INTRADERMOTERAPIA PARA GORDURA LOCALIZADA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Descrição do Procedimento:
A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica,
realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou
soro fisiológico diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou
por via intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão celulite,
gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, queda capilar, dependendo dos ativos escolhidos
para a aplicação. Podendo ser associado com outros tratamentos estéticos corporais/faciais para
potencializar os resultados.

1. Pelo presente termo, informado (a), autorizo o (a) Dra. Camila Gomes de Almeida, CRF-PA 8125,
quanto ao tratamento estético de intradermoterapia.
2. A profissional informou que apesar da segurança e longas experiencias do uso de intradermoterapia,
alguns efeitos adversos ou secundários, imediatos ou tardios podem vir a ocorrer após a aplicação,
como, discreta vermelhidão que normalmente desaparece em poucos minutos, sensação de ardência,
equimoses/hematomas que desaparecem em 2-3 semanas após cada aplicação, a exposição da região
ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o
tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 (minimo), de 3 em 3 horas,
durante todo o tratamento e enquanto houver hematoma.
3. Comprometo-me em reportar a farmacêutica responsável qualquer reação não prevista que ocorra na
área tratada durante o tratamento. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados e tive
a oportunidade de fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva.
4. Mesmo com objetivos estéticos, a intradermoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta
prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças
prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
5. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as
orientações e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas
porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se
alimente de forma saudável. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física
por 24 horas.
6. Dou o meu consentimento para ser fotografado a) e filmado, antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional interventor a utilizar estas imagens, de forma gratuita, para fins de
documentação, em revistas cientificas, congressos farmacêuticos e estéticos, e publicidade em geral,
com propósito de demonstração do tratamento.
7. Sendo assim, estou consciente de que esta terapia não é uma ciência exata e reconheço que apesar
da farmacêutica haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir
os objetivos do tratamento, acredito que não se pode afirmar que os resultados são garantidos, mesmo
porque trata-se de uma resposta individual de cada pessoa.

Asseguro que li e compreendi todas as informações acima prestadas.

Uruará, ______ de ____________________ de 20________

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Assinatura do paciente

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Dra. Camila Gomes de Almeida