Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Dra.

Ana Laura Guimarães Oliveira

Skinbooster

Pelo presente termo, eu declaro estar informado(a) e autorizo o profissional a realizar

os procedimentos de Skinbooster tendo sido informado (a) de sua natureza e seus
efeitos.

Os seguintes pontos foram esclarecidos:

-Apesar da segurança, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após o

procedimento:

-Na região tratada podem ocorrer marcas transitórias, hematoma, edemas e nódulos.

-O paciente não poderá ser submetido aos procedimentos em Caso de gravidez,

lactação, infecção ou enfermidades.

-Os resultados se mostram após o fim do edema, sendo que esse pode durar por até 7
dias.

-Estou ciente que o resultado é dependente de no mínimo 3 aplicações com intervalos

máximo de 30 dias entre 1 e outra.

-O paciente está consciente das possibilidades absolutas e relativas de atingir os

objetivos, e aceita que não pode se afirmar que os resultados são garantidos.

-O paciente da fé de não haver omitido ou alterado dados sobre seus antecedentes

clínicos. O paciente afirma que leu detalhadamente este consentimento e o entendeu
totalmente, autorizando o profissional a realizar o procedimento previamente
explicado.

-O paciente foi orientado aos cuidados pós-operatórios e está levando consigo folha
com as orientações.

Divinópolis, ________ de__________ de __________.

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Assinatura do paciente Assinatura do profissional