TERMO DE CONSENTIMENTO – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL PARA MICROVASOS

(PEIM)

Eu, _______________________________________________________________, portador do

RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em
realizar o Procedimento Esté�co Injetável para Microvasos – PEIM.

1- Pelo presente termo autorizo a Dr.ª ___________________, biomédica, inscrita pelo

CRBM 2 sob o nº ____________, a realizar o procedimento denominado como
Procedimento Esté�co Injetável para Microvasos.

2- Fui devidamente esclarecido que as causas dos vasos, varizes e telangiectasias são
principalmente gené�cas e que este tratamento não previne o surgimento de futuros
vasos. A concentração de glicose é definida a critério biomédico. A técnica consiste em
aplicar de forma intravascular uma substância esclerosante, através de uma agulha
ultrafina. Essa agulha é introduzida no local desejado, produzindo desidratação do
vasinho por osmose, contribuindo com o desaparecimento do vaso.

3- Entendo que a resposta ao tratamento é individual, podendo levar até semanas para
completar o resultado do tratamento, mas com melhora imediata.

4- Em alguns casos, pode-se observar hematomas no local da aplicação ou até mesmo

pequenas lesões (feridas/casquinhas), que desaparecerão normalmente. Deve-se evitar
o sol nesses locais e aplicar o protetor solar até o seu total desaparecimento.

5- Paciente do sexo feminino: Declaro não estar grávida ou amamentando.

6- Autorizo registros (foto, slides, imagem...) do (s) procedimento(s), por compreender que
tal sistemá�ca, além de ser uma exigência legal, representa uma alterna�va importante
de esclarecimento das informações prestadas necessárias ao meu atendimento crí�co
das condutas propostas.

7- Tive oportunidade de esclarecer dúvidas rela�vas ao procedimento, principalmente

com relação aos efeitos indesejados. No mais, informo que voluntariamente irei me
submeter ao tratamento, tendo lido e compreendido as informações desse documento
antes da minha assinatura.

8- Comprometo-me a seguir as recomendações da ficha de “pós-tratamento do PEIM” que

recebi. E tenho ciência de que o grau de resultado não pode ser previsto ou
garan�do pelo profissional.

________________________________________________

Assinatura do(a) paciente

RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO PROCEDIMENTO ESTÉTICO PARA MICROVASOS (PEIM)

1- Manter o cura�vo durante o primeiro dia após o procedimento, para melhor resultado.
2- É normal aparecer um inchaço local, para evitar o inchaço deve-se manter as pernas
elevadas com 2 travesseiros. Faça isso por uma hora pela manhã e uma hora à tarde. Se
o inchaço não desaparecer durante os três primeiros dias, deve-se entrar em contato
como profissional.
3- Se hematomas e marcas aparecerem na área de aplicação, aplique uma pequena
quan�dade de TROMBOFOB, VENTALOT ou HIRUDOID, 3 vezes ao dia, com movimentos
circulares suaves na pele, por duas semanas.
4- Evitar a exposição solar durante o primeiro mês após o procedimento. Se possível, você
deve usar um fator FPS 30 ou maior antes de se expor ao sol.
5- Evite a�vidades de impacto ou que carregue grandes pesos nas primeiras 24h após cada
sessão;
6- Não tome banho muito quente durante o tratamento;
7- Depilação, massagem ou a�vidade �sica intensa está autorizado após 3 dias do
procedimento;
8- A meia elás�ca, se recomendada pelo profissional, pode ser u�lizada todos os dias,
principalmente no dia seguinte após sessão;
9- O retorno deve ser agendado em 15 dias após a sessão realizada, pois é necessário
realizar o acompanhamento da evolução do seu tratamento;
10- Se você �ver sintomas como inchaço ao redor do membro inferior, vermelhidão, calor
ou ardor no local de aplicação ou alguma dúvida, entre em contato com o profissional.

Dicas:
-Procure usar sempre a meia elás�ca de compressão;
-Além do fator gené�co, outros fatores podem desencadear o surgimento de
novos vasinhos, como: uso constante de salto alto, tabagismo, uso de
an�concepcional, sedentarismo e influencia natura dos hormônios femininos;
-Não use cintas abdominais apertadas;
-Procure fazer uma alimentação equilibrada, se possível acompanhada por um
nutricionista;
-Procure fazer exercícios �sicos para melhorar a circulação sanguínea.