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CCLÍNICARVER

Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

de Pseudo-Obstrução Intestinal Crônica
Thomas J. Downes, MBBS, MPhil,* Manikandar S. Cheruvu, MBBS,*
Tennekoon B. Karunaratne, MD, PhD,†Roberto De Giorgio, MD,‡
e Adam D. Farmer, PhD, FRCP*§∥

Abstrato:A pseudo-obstrução intestinal crônica (POIC) é um distúrbio raro caracterizado por um comprometimento da atividade

propulsiva coordenada no trato gastrointestinal (GI), que imita clinicamente a obstrução intestinal mecânica. CIPO é a forma mais grave e
C pseudo-obstrução intestinal crônica (CIPO) é um distúrbio raro
caracterizado por motilidade propulsiva prejudicada no trato
gastrointestinal (GI).1O comprometimento da motilidade
debilitante de dismotilidade GI. O CIPO pode ser primário ou secundário à patologia em qualquer nível do eixo cérebro-intestino, bem
gastrointestinal no CIPO é grave o suficiente para produzir
como doença sistêmica. As características clínicas do POIC são pleomórficas e dependem em grande parte do local e extensão do
características clínicas semelhantes à obstrução intestinal mecânica,
segmento do trato GI envolvido. A abordagem diagnóstica inclui a necessidade de investigações para excluir obstrução GI mecânica,
apesar da ausência de uma patologia obstrutiva. CIPO representa um
triagem para causas de POIC secundária e identificação do fenótipo da doença, bem como o reconhecimento e tratamento imediato de

complicações como desnutrição e supercrescimento bacteriano no intestino delgado. No manejo desse distúrbio, é necessária uma
grupo de distúrbios heterogêneos com múltiplas patotiologias. CIPO
abordagem holística e multidisciplinar com uso criterioso de agentes farmacoterapêuticos. Embora atualmente não existam modalidades pode surgir em qualquer parte do trato gastrointestinal, embora o
terapêuticas específicas para CIPO, o tratamento é amplamente direcionado para manter nutrição adequada e equilíbrio eletrolítico e intestino delgado e o cólon sejam os segmentos mais afetados.
melhorar a motilidade GI coordenada. A cirurgia deve ser evitada, a menos que seja aconselhável para pacientes cuidadosamente Como tal, as características clínicas são diversas e os sintomas são
selecionados e pode incluir a formação de um estoma. Esta revisão narrativa fornece uma visão geral concisa da literatura sobre esse marcadamente variáveis de acordo com a localização da doença e
distúrbio raro, grave e complexo e destaca a necessidade e as áreas de pesquisa adicional para melhorar o diagnóstico e a terapêutica. o
carga ao longo do trato GI.2CIPO é a forma mais grave de
tratamento é amplamente direcionado para manter nutrição adequada e equilíbrio eletrolítico e melhorar a motilidade GI coordenada. A
dismotilidade GI e está associada a uma significativa morbidade e
cirurgia deve ser evitada, a menos que seja aconselhável para pacientes cuidadosamente selecionados e pode incluir a formação de um
mortalidade. A CIPO tem curso progressivo, está associada a
estoma. Esta revisão narrativa fornece uma visão geral concisa da literatura sobre esse distúrbio raro, grave e complexo e destaca a
comprometimento gastrointestinal generalizado e tem como
necessidade e as áreas de pesquisa adicional para melhorar o diagnóstico e a terapêutica. o tratamento é amplamente direcionado para

manter nutrição adequada e equilíbrio eletrolítico e melhorar a motilidade GI coordenada. A cirurgia deve ser evitada, a menos que seja
principal complicação a desnutrição.3
aconselhável para pacientes cuidadosamente selecionados e pode incluir a formação de um estoma. Esta revisão narrativa fornece uma Semelhante a outras doenças raras cujos sintomas são pleomórficos
visão geral concisa da literatura sobre esse distúrbio raro, grave e complexo e destaca a necessidade e as áreas de pesquisa adicional para e cujos critérios diagnósticos são mal definidos, o POIC também
melhorar o diagnóstico e a terapêutica. representa um desafio clínico, pois os médicos muitas vezes não
conseguem reconhecê-lo ou confundi-lo com outros distúrbios
gastrointestinais funcionais até seus estágios avançados. Assim, as
estimativas da prevalência de CIPO são difíceis de determinar com
Palavras-chave:pseudo-obstrução intestinal crônica, motilidade
precisão. Pesquisas epidemiológicas em todo o país no Japão estimaram a
gastrointestinal, procinéticos
prevalência populacional de CIPO em 3,7 por milhão em crianças4e 8 a 10
(J Clin Gastroenterol2018;52:477–489) por milhão em todas as idades.5No entanto, é provável que sejam
subestimados da verdadeira prevalência devido ao subdiagnóstico de
POIC, pois há um atraso médio relatado de 8 anos desde o início dos
Do *Departamento de Gastroenterologia, Hospitais Universitários do
sintomas até o diagnóstico de POIC.6CIPO pode se manifestar em
North Midlands, Stoke-on-Trent, Staffordshire; §Centro de Trauma e
Neurociência, Instituto Blizard, Instituto Wingate de qualquer idade, mas o início da doença geralmente ocorre na infância ou
Neurogastroenterologia, Barts e Escola de Medicina e Odontologia de na idade adulta jovem.7Aproximadamente 100 bebês nascem com CIPO
Londres, Universidade Queen Mary de Londres, Londres;∥Instituto de congênito todos os anos nos Estados Unidos.8Estudos investigando a
Ciências Clínicas Aplicadas, Universidade de Keele, Keele, Reino Unido;
história natural do POIC identificaram um prognóstico geralmente ruim;
†Departamento de Ciências Médicas e Cirúrgicas, Hospital St.Orsola-
Malpighi, Universidade de Bolonha, Bolonha; e‡Departamento de com pacientes frequentemente submetidos a múltiplos procedimentos
Ciências Médicas, Nuovo Arcispedale S. Anna, Universidade de Ferrara, cirúrgicos (muitas vezes desnecessários) e que requerem nutrição
Ferrara, Itália. parenteral (NP).6,9As séries de casos relataram altas taxas de mortalidade,
ADF, TJD e MSC: realizaram a pesquisa bibliográfica. ADF,
especialmente em lactentes com POIC, embora os números exatos sejam
TBK e RDG: editaram e revisaram o artigo.
A ADF é apoiada pelo Pseudo-Obstruction Research Trust e pelo difíceis de determinar devido à heterogeneidade nos resultados relatados.
Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento dos Hospitais 6,10,11
Universitários de North Midlands. Nenhum desses financiadores CIPO continua sendo uma condição subdiagnosticada e as
contribuiu com este artigo. O RDG foi financiado por doações da
opções de tratamento atuais são subótimas e amplamente
Telethon Foundation (GGP15171) da Itália e da “Fondazione del Monte
di Bologna e Ravenna”, Bolonha, Itália. TK foi apoiado por uma bolsa favoráveis. O objetivo desta revisão é fornecer uma visão geral
de doutorado da Rede de Treinamento Inicial NeuroGut (607652— concisa da fisiopatologia subjacente, características clínicas,
ITN) parte do FP7 fornecido pela Comunidade Européia. diagnóstico e abordagens de tratamento atualmente disponíveis
ADF relata honorários pessoais de Kiwoya Kirin e Allergan, durante a
para CIPO. Além disso, identificaremos áreas potenciais para
realização do estudo. A RDG relata honorários pessoais da Shire,
Sucampo, Coloplast, Kiowa Kyrin e Takeda, durante a realização pesquisas futuras.
do estudo. Os demais autores declaram não ter nada a divulgar.

Endereço de correspondência para: Adam D. Farmer, PhD, FRCP, Departamento ETIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA
mento de Gastroenterologia, University Hospitals of North Midlands, Em vez de se referir a um processo fisiopatológico singular,
Newcastle Road, Stoke-on-Trent, Staffordshire, ST4 6QG UK (e-mail:
CIPO é um termo que abrange um grupo heterogêneo de pacientes
a.farmer@qmul.ac.uk ).
Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. em que há comprometimento da motilidade gastrointestinal. A
DOI: 10.1097/MCG.0000000000001047 etiologia da POIC pode ser amplamente considerada como primária

J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018 www.jcge.com|477

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Downes e outros
(ou idiopática), secundária ou familiar2,7(Figura 1). Por definição,
o POIC primário não tem causa etiopatológica demonstrável. O
CIPO secundário pode ser decorrente de patologia sistêmica e é
mais comumente observado em pacientes idosos.1Exemplos de
causas secundárias de CIPO incluem distúrbios endócrinos,
como diabetes, hipotireoidismo ou hipoparatireoidismo,
distúrbios do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-
Danlos, esclerose sistêmica, síndromes paraneoplásicas,
doenças autoimunes, como doença celíaca, medicamentos,
como opioides, doença de Chagas e doenças pós-infecciosas.
epifenômeno.12Além disso, o POIC secundário pode resultar de
patologias intrínsecas no sistema nervoso central ou entérico
(SNE), como eventos cerebrovasculares. Foram descritas formas
familiares de CIPO que podem ser autossômicas dominantes,
autossômicas recessivas e ligadas ao cromossomo X e são
amplamente revisadas por Di Nardo et al.13
Interrupções nas células musculares lisas (miopatia), células
intersticiais de Cajal (mesenquimopatia), inervação intestinal intrínseca e/
ou inervações autonômicas extrínsecas (neuropatia) agem isoladamente
ou em conjunto (ou seja, neuromesenquimopatia ou neuromiopatia),
causando dismotilidade grave e sintomas/sinais relacionados em CIP.
Distúrbios sistêmicos, como esclerodermia, amiloidose e distrofias
musculares, que podem resultar em miopatia visceral, podem causar CIPO
em pacientes afetados.14A esclerodermia está associada ao aumento da
proliferação sistêmica de fibroblastos e à perda de músculo liso ao longo
do trato GI devido a um processo inflamatório crônico.15A formação de
placas de amiloidose ao longo da própria muscularis GI, principalmente no
intestino delgado, por proteína de cadeia leve e proteínas amilóides beta
2-microglobulina pode resultar de forma semelhante em pseudo-
obstrução intestinal.16Em contraste, a deposição de proteína amiloide A
está dentro do plexo mioentérico GI, o que resulta em ruptura neuronal e,
portanto, destaca o potencial de uma doença ter múltiplos componentes
afetados. Distúrbios musculares esqueléticos hereditários progressivos,
como distrofia miotônica, distrofia muscular de Duchenne e
oculofargíngea, são exemplos de doenças miopáticas, que também estão
associadas
FIGURA 1.Causa e classificação das síndromes de pseudo-
obstrução intestinal crônica (CIPO).
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com atrofia do músculo liso ao longo do trato GI.15Smith e outros17
identificou inicialmente a ausência de actina alfa dentro da camada
muscular circular do trato GI de um único paciente CIPO, e Knowles et al18
posteriormente reconheceu isso como potencial biomarcador para CIPO
miopática quando 24% dos pacientes do estudo apresentaram deficiência
ou ausência de alfa actina. No entanto, a mutação do gene da actina
também é observada em outros distúrbios, como megacistite microcólon e
síndrome de hiperperistalse intestinal e, portanto, uma correlação
genótipo-fenótipo definitiva não pode ser feita no momento.19A
mesenquimopatia afeta negativamente as células intersticiais de Cajal,
onde aberrações, deficiências ou danos estruturais podem
subsequentemente resultar em comprometimento da regulação da
motilidade intestinal e, portanto, resultar em propulsão ineficaz do
conteúdo GI.20
A neuropatia é considerada uma das causas mais
comuns de desregulação levando a POIC, que pode ser
subdividida em inflamatória ou degenerativa.21
Várias condições podem resultar em neuropatia inflamatória,
incluindo doenças autoimunes e síndromes paraneoplásicas,15,22
doenças neurológicas e infecções, em que extensa infiltração de
linfócitos, eosinofílicos ou mastócitos no compartimento
neuromuscular resulta em ganglionite e/ou leiomiosite
interrompendo a sinalização dentro do SNE.3,14A neuropatia
degenerativa pode ser causada por insultos endógenos e/ou
exógenos, resultando em dano ao SNE mediado em parte por
uma resposta não inflamatória, cujas causas incluem disfunção
mitocondrial23onde a formação de radicais livres leva à perda
neuronal, exposição à radiação e diabetes mellitus.3
Os processos patológicos associados ao CIPO são, portanto,
numerosos e variados, e uma abordagem sistemática é necessária
para identificar uma causa subjacente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As manifestações clínicas da POIC são variadas devido à sua
etiologia heterogênea e diversos efeitos regionais no trato GI. Uma
história e exame abrangentes são, portanto, necessários para avaliar
as características clínicas complexas presentes no POIC. De um modo
geral, as características clínicas podem ser categorizadas como
diretas, indiretas ou como complicações.
As características GI diretas imitam as da obstrução GI
mecânica, onde as características clínicas podem refletir amplamente
a localização e a extensão do envolvimento GI. Em qualquer faixa
etária, os sintomas e sinais mais frequentes são dor abdominal (que
é particularmente intensa durante os episódios agudos) associada a
inchaço e distensão. O envolvimento do trato GI superior pode
causar náuseas, vômitos e perda de peso, enquanto a doença mais
distal pode resultar em dor abdominal difusa, distensão abdominal e
constipação.3O envolvimento esofágico, que geralmente ocorre
associado à esclerose sistêmica progressiva, pode causar sintomas
de refluxo gastroesofágico, disfagia e/ou odinofagia.24O exame
clínico pode revelar um splash de sucussão, uma nota de percussão
hipertimpânica e, ocasionalmente, contrações da alça intestinal
podem ser visíveis na inspeção do abdome.2As características
gastrointestinais diretas que simulam obstrução geralmente se
apresentam como episódios suboclusivos recorrentes caracterizados
por início súbito de dor intensa, cólicas, distensão abdominal,
náuseas e vômitos.25Embora o início dos sintomas possa coincidir
com o primeiro episódio suboclusivo, os pacientes freqüentemente
apresentam sintomas digestivos inespecíficos e com piora
progressiva muitos anos antes do diagnóstico.6CIPO abrange um
amplo espectro de gravidade. Com formas leves, os pacientes podem
apresentar um curso relativamente benigno com episódios
suboclusivos infreqüentes, intervalos assintomáticos entre os
episódios e suplementação nutricional raramente necessária.6,24,26
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J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018 CIPO Revisão Clínica

Pacientes com formas mais graves podem apresentar episódios anos desde o início dos sintomas e os sintomas coexistentes em
suboclusivos dolorosos recorrentes que requerem adultos geralmente se relacionam com a doença à qual a POIC é
hospitalização, sintomas digestivos graves entre os episódios e secundária.1,6,7
requerem suporte nutricional parenteral.6,24,26A gravidade da
progressão sintomática depende de vários fatores, incluindo a PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO
etiologia subjacente.2
CIPO é uma condição pouco frequente e inconsistentemente
Uma variedade de características indiretas (extraintestinais) pode
diagnosticada devido ao seu início insidioso e intermitência de
coexistir em associação com o CIPO. Em primeiro lugar, características
sintomas inespecíficos, falta de conhecimento da condição entre os
indiretas podem fornecer indicação de doença sistêmica subjacente que
médicos e ambiguidade do processo diagnóstico. Após uma
pode resultar em POIC secundária. Por exemplo, fraqueza muscular
avaliação clínica completa, mais investigações são necessárias para
proximal pode indicar polimiosite ou dermatomiosite.1
diagnosticar o POIC. Atualmente, não existe um caminho único para
Em segundo lugar, características indiretas podem representar
orientar os médicos sobre a melhor forma de investigar o POIC. Os 3
patologia coexistente, que compartilha um processo patológico
princípios principais da investigação do CIPO incluem: (i) confirmar a
subjacente semelhante ao CIPO. A disfunção da bexiga urinária, por
ausência de obstrução mecânica gastrointestinal; (ii) identificar as
exemplo, freqüentemente ocorre em associação com POIC
causas subjacentes da CIPO secundária; (iii) identificar o caráter da
miopática, que pode causar esvaziamento incompleto da bexiga e
doença e quaisquer complicações presentes.1É necessária uma
predispor a infecções do trato urinário.11Em terceiro lugar, certas
abordagem investigativa integrada utilizando radiologia, endoscopia,
características indiretas ocorrem especificamente em formas
laboratório, manometria e análise histológica.
sindrômicas de CIPO nas quais predominam as doenças
mitocondriais. Esses pacientes CIPO com distúrbios mitocondriais
(por exemplo, aqueles com encefalomiopatia neurogastrointestinal Radiologia
mitocondrial) podem apresentar manifestações neurológicas, como As investigações radiológicas são fundamentais para investigar
neuropatia periférica com hipoestesia leve a moderada, ataxia uma possível obstrução intestinal. As radiografias simples são
proprioceptiva, oftalmoplegia externa progressiva com ptose e perda simples e baratas de realizar e podem demonstrar o sinal clássico de
auditiva, além de dismotilidade intestinal grave e má nutrição status. alças intestinais dilatadas com níveis hidroaéreos (melhor observado
no filme ereto). No entanto, as radiografias abdominais não podem
As principais complicações do CIPO incluem desnutrição, distinguir definitivamente entre pseudo-obstrução e obstrução
supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), bem como intestinal mecânica verdadeira28(Figura 2).
aquelas associadas a procedimentos cirúrgicos. A desnutrição é uma Posteriormente, a imagem de tomografia computadorizada
complicação frequente da CIPO e está associada a morbidade (TC) do abdome fornece mais informações para excluir uma lesão
significativa.9Este é um aspecto particularmente problemático no extraluminal, da parede intestinal ou intraluminal mecanicamente
manejo da CIPO, principalmente porque o consumo de alimentos obstrutiva. Embora os estudos de acompanhamento de contraste,
pode piorar os sintomas gastrointestinais, resultando na evitação de como a enterografia por TC, possam ser úteis na identificação de
alimentos.1Pacientes com envolvimento esofágico podem ter aberrações da parede intestinal que podem contribuir ou causar uma
ingestão oral reduzida devido a dificuldades de deglutição, e a obstrução, problemas com tolerabilidade e floculação do material de
coexistência de gastroparesia pode causar saciedade precoce, bem contraste limitam seu uso no POIC.28Um emergente
como náuseas e vômitos pós-prandiais.27
No intestino delgado, o trânsito prejudicado e as alças intestinais
cronicamente dilatadas reduzem a absorção de nutrientes.1Além
disso, a estase intestinal pode causar SIBO, resultando em
diarreia e esteatorréia e subsequente má absorção.7
A gravidade da desnutrição no CIPO significa que os pacientes
frequentemente requerem NP.9
A cirurgia é frequentemente realizada em pacientes com
POIC6como parte da investigação de uma obstrução mecânica
ou como parte do tratamento da doença. A formação de
aderências como complicação da cirurgia predispõe os pacientes
à obstrução intestinal mecânica. Pacientes com POIC que
apresentam aderências após a cirurgia podem, portanto,
apresentar obstrução mecânica em um contexto de pseudo-
obstrução, o que inevitavelmente complica o manejo.3
Além das complicações físicas, a depressão e outros
distúrbios psicológicos podem estar presentes devido à
frustração causada pela ineficácia da maioria das intervenções
terapêuticas, bem como ao caráter crônico da doença.3Uma
abordagem holística é, portanto, necessária para avaliar e
gerenciar as diversas características clínicas do CIPO.
Os médicos também devem estar cientes de que as características
clínicas podem diferir entre pacientes pediátricos e adultos com POIC. Em
crianças, o CIPO geralmente tem uma etiologia idiopática, a maioria das
crianças é sintomática aos 12 meses de idade e frequentemente coexistem
envolvimento urinário, vólvulo do cólon/intestino delgado e má rotação
intestinal.7Em contraste, o POIC é secundário a outra doença em FIGURA 2.Uma típica radiografia abdominal plana de um paciente com
aproximadamente metade dos pacientes adultos, o diagnóstico de POIC pseudo-obstrução intestinal crônica. As setas indicam a presença de níveis
geralmente é atrasado por vários hidroaéreos no intestino delgado.

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Downes e outros J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018

e método livre de radiação é a cine-MRI, que se mostrou promissora no Manometria

reconhecimento de baixa contratilidade do intestino delgado e em um
estágio anterior ao observado na imagem de TC.29
Endoscopia
O principal papel da endoscopia no CIPO é excluir
obstrução mecânica no intestino anterior, mas também facilitar
a coleta de biópsia para exclusão de doença celíaca.21
Embora a colonoscopia não seja uma investigação típica necessária para o
diagnóstico de POIC, ela pode ser realizada para descompressão
terapêutica em alguns pacientes.30Mais recentemente, Valli e cols.31
demonstraram a ressecção endoscópica de espessura total como um
procedimento minimamente invasivo para colher uma boa quantidade de
tecido para análise histológica quando houver suspeita de distúrbios
neuromusculares do intestino.
Testes laboratoriais
Uma vez que a obstrução intestinal tenha sido excluída
radiologicamente, exames laboratoriais podem ser usados
para identificar formas secundárias de POIC relacionadas a
doenças potencialmente tratáveis, como endocrinopatias,
que podem estar propagando a POIC.7Em geral, os exames
laboratoriais úteis na avaliação de um paciente com POIC
podem incluir: glicose sérica (para diabetes mellitus);
antitransglutaminase (para doença celíaca); anticorpos
antinucleares (para doenças autoimunes); testes de função
da tireoide (para investigar o envolvimento da tireoide);
anticorpos nucleares antineuronais (ANNA-1 ou, com base
em seu alvo molecular, anti-Hu) (para investigar a síndrome
paraneoplásica); anticorpo antinuclear, anti–DNA de fita
dupla e SCL-70, creatina fosfoquinase, aldolase (para
distúrbios do tecido conjuntivo e do músculo esquelético);
ácido lático sérico (em repouso e durante o exercício),
atividade da timidina fosforilase na camada leucocitária,
desoxirribonucleosídeos timidina e desoxiuridina (para
encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial). Além
disso,
Embora a manometria do intestino delgado não seja
diagnóstica de POIC, ela tem o papel de fornecer uma compreensão
da fisiopatologia subjacente e diferenciar CIPO de obstrução
mecânica.3Em particular, a disfunção neuropática do SNE e a
miopatia podem ser separadas da obstrução mecânica. No período
de jejum da manometria, em pacientes com neuropatia intrínseca,
podem ser observadas contrações sustentadas descoordenadas de
amplitude normal ou aumentada (rajadas) e/ou anormalidades na
frente de atividade de fase III.22Em contraste, padrões coordenados
de baixa amplitude são observados em pacientes com miopatia.22Em
alguns casos, essas contrações de baixa amplitude podem refletir a
incapacidade das alças intestinais dilatadas de registrar a contração
de oclusão do lúmen, em vez de uma verdadeira miopatia. No
entanto, deve-se notar que a manometria do intestino delgado é
invasiva e geralmente realizada em centros especializados, pois
requer um alto grau de interpretação especializada.32Em contraste
com os achados acima, a obstrução mecânica se apresenta com
episódios prolongados de grande amplitude, contrações não
propagadas (clusters) que podem ser uma característica distintiva
útil. Perez de Acre e outros33
relataram recentemente descobertas de um estudo retrospectivo de
64 pacientes chilenos (faixa etária, 13 a 76 anos) com POIC de 1995 a
2014. A manometria do intestino delgado usando um conjunto de
cateter perfundido multilúmen foi realizada em todos os pacientes
por pelo menos 5 horas em jejum, conduzida entre uma crise
suboclusiva. Perez de Acre e colaboradores demonstraram que uma
redução muito acentuada das ondas fásicas prolongadas explicava a
redução da propulsão do conteúdo luminal e que os achados
manométricos estavam associados à mortalidade. De fato, um terço
dos nove pacientes que faleceram apresentava ausência de
contrações e o restante apresentava caráter miopático grave.33
A manometria esofágica de alta resolução é útil no diagnóstico
de POIC relacionada à esclerodermia e a manometria anorretal de
alta resolução para doença de Hirschsprung, que também pode
exigir biópsia retal para confirmação diagnóstica.34
Embora os achados possam ser pleomórficos, as anormalidades
manométricas esofágicas e anorretais típicas são uma hipotensão inferior

FIGURA 3.Fotomicrografias representativas comparando cortes intestinais (íleo) de uma paciente de 42 anos com uma longa história de pseudo-obstrução
intestinal crônica (B) e um caso controle (um caso compatível com a mesma idade operado por doença neoplásica não complicada do cólon direito) (A).
Observe a redução clara e facilmente detectável de gânglios mioentéricos e neurônios marcados com marcador pan-neuronal de enolase específica de
neurônio (NSE) no paciente com pseudo-obstrução intestinal crônica versus controle. As biópsias laparoscópicas jejunais foram processadas para imuno-
histoquímica indireta usando um anticorpo policlonal de coelho anti-NSE específico pronto para uso (referência #PA1-28217, adquirido de Thermo Fisher
Scientific, Rockford, IL). As biópsias teciduais foram fixadas em formalina, embebidas em parafina, cortadas em micrótomo e finalmente processadas pela
técnica ABC-diaminobenzidina.

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esfíncter esofágico com atividade contrátil ausente e
ausência do reflexo inibitório retal-anal, respectivamente.35
Embora a manometria não influencie o manejo, na
população pediátrica ela pode ser útil no prognóstico e
na avaliação da resposta potencial à alimentação enteral.
Histologia
A análise histológica do tecido intestinal pode fornecer informações
úteis para o diagnóstico de POIC (Fig. 3); no entanto, a utilidade precisa e
os métodos de coleta de tecido ainda são debatidos. Com o
estabelecimento da cirurgia de acesso mínimo por meio de laparoscopia,
orifício natural ou cirurgia endoscópica, eles se prestam a um método
menos invasivo de amostragem de tecido com bom perfil de segurança e
alto rendimento diagnóstico.36Argumenta-se também que a laparotomia é
preferível quando ainda há suspeita de obstrução mecânica e subsequente
biópsia de espessura total pode ser obtida.21
Diretrizes foram desenvolvidas para apoiar a aquisição segura de
tecido, técnicas histológicas, relatórios e recomendações de
encaminhamento.37No entanto, permanece uma falta de prática
padronizada em métodos histopatológicos que levam a definições
conflitantes de normalidade que dificultam os esforços na
identificação de padrões patológicos específicos da doença.38
Quando o tecido é adquirido para análise histopatológica, as
principais anormalidades refletem a categoria subjacente do
distúrbio, por exemplo, como uma patologia neuropática, miopática
ou secundária, a última das quais pode ser atribuída a uma causa
identificável, como amiloidose ou esclerose sistêmica.39,40
OPÇÕES TERAPÊUTICAS ATUAIS
A gestão eficaz do CIPO é um desafio e é melhor
realizada em um ambiente multidisciplinar. Atualmente, os
objetivos centrais do tratamento no CIPO são 5 vezes: (a)
educação do paciente, (b) evitar cirurgias desnecessárias, (c)
manter uma ingestão calórica adequada, limitar a
desnutrição e evitar a desidratação, (d) promover motilidade
gastrointestinal e (e) para tratar sintomas e complicações
(por exemplo, dor e SIBO, respectivamente) e, no caso de
forma secundária de CIPO, tratar e controlar a doença
subjacente. Em geral, as abordagens atuais permanecem
longe de serem eficazes e não há tratamento específico.13
Relação profissional de saúde-paciente e
educação do paciente
Central para melhorar os resultados no CIPO é a
relação entre pacientes e profissionais de saúde como
parte de uma equipe multidisciplinar dentro de um
centro experiente e especializado. O desenvolvimento de
uma relação terapêutica e a educação do paciente são
uma faceta central na pedra angular da gestão. A esse
respeito, grupos de apoio de pares, como o Pseudo-
Obstruction Research Trust no Reino Unido,
comunidades online em mídias sociais e outros grupos
semelhantes, têm um papel importante no fornecimento
de suporte de pares para pacientes e suas famílias. Da
mesma forma, as opções de tratamento e sua lógica
subjacente e possíveis efeitos colaterais devem ser
discutidos em detalhes. O clínico e o paciente também
devem concordar e definir metas de tratamento
razoáveis no contexto de revisões ambulatoriais
regulares. Nesse contexto,
Aspectos Nutricionais
O estado nutricional abaixo do ideal é frequentemente visto em pacientes
com POIC em grande parte devido a 3 fatores inter-relacionados,
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CIPO Revisão Clínica
que incluem má absorção, ingestão calórica insuficiente e efeitos
colaterais de medicamentos, principalmente opioides. De um
modo geral, os pacientes com POIC com absorção intestinal
adequada devem ser encorajados a ingerir refeições pequenas,
mas frequentes, e devem evitar, sempre que possível,
componentes dietéticos ricos em gordura e com alto teor de
resíduos. Da mesma forma, os grupos de alimentos que são
preferencialmente fermentados, como os que contêm lactose,
frutanos e frutose, devem ser evitados, pois podem piorar o
inchaço e a distensão e podem contribuir para a SIBO.41
Quando a ingestão é insuficiente, a suplementação com alimentos
líquidos elementares pode ser útil.42Apesar dessas medidas
conservadoras, uma proporção de pacientes com POIC precisará de
suporte adicional com alimentação enteral e um estudo com
alimentação nasogástrica/jejunal pode ser realizado para
suplementar a ingestão calórica. No entanto, tais tubos podem ser
desconfortáveis para o paciente e podem se deslocar. Se for bem-
sucedido em permitir que o paciente melhore seu estado nutricional,
pode-se considerar a colocação de um tubo de alimentação
percutâneo como jejunostomia ou gastrostomia, esta última com ou
sem extensão jejunal. A colocação de uma sonda de alimentação
depende em grande parte da presença ou ausência de esvaziamento
gástrico retardado, com∼35% dos pacientes com CIPO ou distúrbios
gastrointestinais funcionais graves apresentam gastroparesia.43
Quando o esvaziamento gástrico é retardado, a alimentação deve ser
jejunal, que é bem tolerada em pacientes com pequenos complexos
motores migratórios (MMC) demonstráveis manometricamente.13
Quando o estado nutricional fica gravemente comprometido, a NP é
indicada para fornecer hidratação e nutrição adequadas.42,44
Caso os pacientes derivassem sua nutrição exclusivamente de
NP, então eles deveriam receber na ordem de 25 kcal/d, dos
quais 30% deveriam ser lipídios mais proteínas de 1 a 1,5 g/kg/d,
sendo o restante composto por dextrose.45Embora a NP esteja
associada a uma série de complicações, incluindo sepse,
trombose, pancreatite e insuficiência hepática, ela não está
associada a um aumento significativo na morbidade ou
mortalidade em CIPO.9,46
Terapia Farmacológica
Numerosas terapias farmacológicas são usadas no CIPO para
controlar os sintomas, promover a motilidade GI propulsiva e as
complicações da sarna. Os dados disponíveis para o uso de terapias
farmacológicas para tratar pacientes com POIC são limitados a relatos de
casos, pequenas séries e ensaios clínicos randomizados com poucos
participantes em cada braço.7Isso ocorre porque a CIPO é uma doença
rara e o departamento de gastroenterologia de um único centro pode
atender apenas alguns pacientes.47Como tal, faltam evidências claras de
terapias farmacológicas eficazes para o gerenciamento de POIC. Como o
CIPO é um distúrbio de dismotilidade propulsiva, recomenda-se o uso de
medicamentos procinéticos; embora com base em evidências limitadas
específicas do CIPO.42A Tabela 1 fornece um resumo dos estudos que
investigam os medicamentos procinéticos disponíveis para a prática atual
de gerenciamento de CIPO, e a Tabela 2 fornece um resumo das principais
características farmacológicas de cada medicamento. A metoclopramida e
a domperidona são antagonistas dos receptores D2 da dopamina que têm
efeito pró-cinético no trato GI superior e propriedades antieméticas.63
Ambos os antagonistas da dopamina estão associados ao prolongamento
do intervalo QT no eletrocardiograma,64
que requer monitoramento se usado a longo prazo. Além disso, a
metoclopramida está especialmente associada a efeitos colaterais
extrapiramidais (particularmente em crianças, adultos jovens e
idosos) em comparação com a domperidona devido ao fato de
atravessar mais facilmente a barreira hematoencefálica.63De fato, a
Food and Drug Administration (FDA) emitiu metoclopramida com
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Downes e outros
TABELA 1.Um resumo da literatura atual para tratamento farmacológico procinético para CIPO
Tipo de estudo (assunto CIPO Não. Pacientes (CIPO
Referências Demografia) Fenótipo/Etiologia) Dose e duração do tratamento Resultados do estudo Efeitos colaterais relatados

Metoclopramida
Lipton e Knauer48 Ensaio duplo-cego N-de-1 1 (idiopática) Metoclopramida oral 10 mg A metoclopramida não melhorou Nenhum efeito colateral relatado
(mulher de 23 anos) QDS ou placebo quatro ciclos de 28 sintomas ou reduzir
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dias no total tempo de hospitalização em

comparação com placebo
Hirsh e outros49 Série de casos (média de idade, 53 anos; 11 (não especificado) Não especificado Sintomas (incluindo pós-prandial
faixa etária, 27-72 anos) náuseas e vômitos) melhorou em 2
pacientes, mas ineficaz em outros 2
pacientes
domperidona
Turgeon50 Relato de caso (homem de 75 anos) 1 (displasia intestinal neuronal) 10 mg QDS por 2 meses Resolução de recorrência crônica
dor abdominal, diminuição dos
vômitos, ganho de peso de 3 libras e
aumento do apetite
Eritromicina
Berger e outros51 Relato de caso (mulher de 19 anos) 1 (não especificado) Eritromicina começou IV Melhora do abdômen
a 250 mg BD por 48 h distensão
Minami e outros52 Relato de caso (homem de 67 anos) 1 (idiopática) Eritromicina oral na dose Melhora do pós-prandial Dor abdominal
de 900 mg/d por 2 semanas distensão abdominal, náuseas e
vômitos, bem como trânsito
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Emmanuel e outros47 Série de casos (idade mediana, 35 anos; 15 (14 devido a idiopática visceral
faixa etária, 22-67 anos; 53% miopatia, neuropatia ou
feminino) anormalidade histológica não
identificada e 1 secundária a
esclerodermia)
1,5-2 g/d, oral ou IV
intestinal
6 pacientes responderam a Nenhum efeito colateral relatado
eritromicina (diminuição da gravidade
subjetiva dos episódios obstrutivos e
diminuição da frequência dos episódios)
4 desses respondedores tiveram

J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018

Dalgic et al53 Série de casos (média de idade, 12 anos; idade
intervalo, 11-14 anos; 75% feminino)
Octreotida
Soudah e outros54 Ensaio clínico (idade média, 50 anos;
faixa etária, 55-65 anos; feminino
40%)
Perlemuter e outros55 Série de casos (mulher de 19 anos;
52 anos, sexo não especificado;
mulher de 70 anos)
4 (1 com miopatia visceral,
2 idiopática, 1 secundária a
cirurgia cardíaca)
5 (associado à esclerodermia)
3 (síndrome de Sjogren; LES;
e esclerose sistêmica)
Dose não especificada. 3 pacientes
receberam eritromicina por pelo
menos 4 semanas. Duração do
tratamento incerta para 1 paciente
50µg SC todas as noites para
3 semanas
50-400µg SC diariamente de
Acompanhamento de 11 meses a 3 anos
miopatia
Dor e distensão abdominal
resolvido para 3 dos 4 pacientes. O
paciente que não respondeu à
eritromicina respondeu
posteriormente à octreotida
Redução do supercrescimento bacteriano Nenhum efeito colateral relatado
e melhora da dor abdominal e
inchaço
Melhora das dores abdominais, Nenhum efeito colateral relatado
distensão e vômitos e padrões
manométricos. Aumento da dosagem
necessária para controlar a
recorrência dos sintomas
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Referências
Ambartsumyan e outros56
Eritromicina e octreotida
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Verne e outros57
Neostigmina
Calvet e outros58
Menys e outros59
piridostigmina
O'Dea e outros60
prucaloprida
Emmanuel e outros61
BD indica duas vezes ao dia; CIPO, pseudo-obstrução intestinal crônica; IV, intravenoso; QDS, 4 vezes ao dia; SC, subcutâneo; SIBO, supercrescimento bacteriano do intestino delgado; LES, lúpus eritematoso sistêmico; TDS, 3
vezes ao dia; NPT, nutrição parenteral total.
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Tipo de estudo (assunto CIPO
Demografia)
Série de casos (idade mediana, 5 anos;
faixa etária, 1-18 anos; 88%
feminino)
Ensaio clínico (faixa etária,
34-82 anos; 93% feminino)
Relato de caso (homem de 57 anos)
Randomizado duplo-cego
estudo cruzado controlado por
placebo (idade média, 47 anos; faixa,
19-90 anos; 57% feminino)
Série de casos (média de idade, 53 anos; idade
intervalo, 39-62 anos; 100% feminino)
Duplo-cego, placebo-
controlado, cruzado,
tentativa múltipla n-de-1 (idade
mediana, 39 anos; idade, faixa 28-68
anos; 71% feminino)
Não. Pacientes (CIPO
Fenótipo/Etiologia)
16 (5 idiopáticos, 8 secundários
à disfunção mitocondrial, 2
intestino curto e 1
pós-cirúrgico)
14 (5 esclerodermia e
9 idiopática)
1 (paraneoplásica autonômica
neuropatia)
7 (4 idiopática, 3 esclerodermia)
e 11 controles
4 (não especificado)
4 (3 miopatia visceral e 1)
Dose e duração do tratamento
Faixa de dose de octreotida de 0,2-1
µg/kg/d dividido em 2 doses
via cateter venoso central
durante 60 min
Combinação de eritromicina
200 mg TDS oral e octreotida 50µg
SC ao deitar, para seguimento
médio de 20-33 semanas
Neostigmina 2 mg IV a cada 6 h
por 2 meses
Neostigmina IV 0,5 mg em bolus ou
placebo
Dose inicial oral
piridostigmina 10 mg BD,
aumentada até 30 mg se
necessário
Quatro períodos de tratamento de 12 semanas
de prucaloprida oral 2-4 mg
ou placebo diariamente
J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018
Resultados do estudo Efeitos colaterais relatados
Aumento da tolerância a dietas enterais Reação alérgica,
em resposta ao uso de octreotida hiperglicemia,
hipertensão, e
colecistite
5 pacientes (dos quais 4 tinham
esclerodermia) teve melhora das
náuseas e dores abdominais
Melhora do abdômen
distensão e retomada da
dieta enteral
A maioria dos sujeitos CIPO
respondeu à neostigmina, embora uma
resposta reduzida tenha sido observada
para os 3 indivíduos com esclerodermia
Sintomas e sinais melhoraram por 3 Nenhum efeito colateral relatado
pacientes. 1 teve resposta inicial, mas a
recorrência dos sintomas levou a
cirurgia
Dor melhorada em 3 pacientes, náusea Os efeitos colaterais não foram
em 2, vômito em 1, inchaço em 4 e atribuída à medicação
ingestão reduzida de analgésicos em 2. do estudo
Nenhuma alteração substancial na
função intestinal
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MESA 2.Resumo Farmacológico de Procinéticos Investigados para Uso em Pseudo-obstrução Intestinal Crônica62
Localização do efeito
Nome do medicamento Mecanismos de Ação no trato GI Efeitos colaterais+ Parâmetros de monitoramento+

Metoclopramida Antagonista do receptor D2 da dopamina, como
bem como um moderado 5-HT4
agonista e 5-HT3antagonista
domperidona Antagonista do receptor D2 da dopamina
Eritromicina Antibiótico macrólido que estimula
liberação de motilina em doses baixas
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Proximal aumentada
motilidade do trato gastrointestinal
Proximal aumentada
motilidade do trato gastrointestinal
Proximal aumentada
motilidade do trato gastrointestinal
Efeitos colaterais extrapiramidais, incluindo
discinesia tardia, prolongamento do
QTc no ECG e hiperprolactinemia
Efeitos colaterais extrapiramidais, incluindo
discinesia tardia, prolongamento do
intervalo QTc no ECG e hiperprolactinemia*
Dor, diarreia e náuseas e
QTc-prolongamento no ECG
ECG antes de iniciar e monitorar durante
tratamento. Monitoramento clínico de sinais de
discinesia tardia. “Férias de drogas” a ser
considerada
ECG antes de iniciar e monitorar durante
tratamento. Monitoramento clínico de sinais de
discinesia tardia. “Férias de drogas” a ser
considerada
ECG antes de iniciar e monitorar durante
tratamento. A eficácia pode diminuir com o

uso prolongado
Octreotida Análogo da somatostatina de ação prolongada Inibição do estômago A administração a longo prazo está associada Monitoramento dos níveis de glicose plasmática durante
motilidade e com cálculos biliares e hiperglicemia tratamento
estimulação de pequenos
motilidade intestinal
Neostigmina IAChE de ação curta que aumenta Motilidade aumentada Dor abdominal, sialorreia, vómitos, ECG de linha de base e monitore clinicamente para
transmissão sináptica colinérgica no ao longo do e bradicardia efeitos

J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018

sistema nervoso entérico IAChE de ação Trato GI
piridostigmina mais longa que aumenta Motilidade aumentada Dor abdominal, sialorreia, vómitos, ECG de linha de base e monitore clinicamente para
transmissão sináptica colinérgica ao longo do e bradicardia efeitos
no sistema nervoso entérico Trato GI
prucaloprida Um agonista altamente seletivo de 5-HT4 Motilidade aumentada Dor abdominal, diminuição do apetite, Monitore clinicamente os efeitos colaterais
receptores presentes em todo o trato GI. A ao longo do a diarreia ocorre tipicamente no início do
acetilcolina é subsequentemente liberada Trato GI tratamento e geralmente é transitória
pelos neurônios colinérgicos

* Efeitos colaterais centrais menos frequentes do que para a metoclopramida.

5-HT indica serotonina; AChEI, inibidor da anticolinesterase; ECG, eletrocardiograma; GI, gastrointestinal; +, esses efeitos colaterais e parâmetros de monitoramento são apenas indicativos e não exaustivos.
J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018
um aviso de “caixa preta” para discinesia tardia, limitando assim seu uso.65
Até agora, relatos de casos de antagonistas da dopamina em CIPO
demonstraram resultados terapêuticos mistos.48,50Da mesma forma, uma
série de casos de 11 pacientes com CIPO durante um período de 5 anos
identificou que, enquanto 2 pacientes apresentaram resposta sintomática
à metoclopramida (incluindo náuseas e vômitos pós-prandiais), 2 outros
pacientes não responderam.49Portanto, existem poucas evidências para
demonstrar a eficácia dos antagonistas da dopamina no tratamento do
POIC, e seu perfil de efeitos colaterais significa que eles devem ser usados
com cautela, especialmente em longo prazo e em crianças, adultos jovens
e pacientes idosos.65
A eritromicina é um antibiótico macrolídeo que atua nos receptores
de motilina localizados principalmente no trato GI superior,66
aumentando assim a contração antral e promovendo o esvaziamento
gástrico. Como o efeito da eritromicina no intestino delgado e grosso
é menos claro, o papel da eritromicina como agente procinético está
mais estabelecido na gastroparesia do que na POIC.47A eritromicina
pode ser administrada por via oral ou intravenosa usando uma dose
tipicamente menor do que a usada como antibiótico.64
Enquanto os primeiros relatos de casos sugeriram efeito terapêutico
benéfico da eritromicina no POIC,51,52séries de casos mais recentes'
demonstraram uma resposta mista. Uma série investigou 12 adultos (faixa
etária, 22 a 67 anos) com CIPO de várias etiologias que não responderam
com outros procinéticos, incluindo cisaprida, domperidona e
metoclopramida.47Os pacientes começaram com 1,5 a 2 g/d de
eritromicina por via oral ou intravenosa, com alguns pacientes
posteriormente tomando eritromicina conforme necessário.47Dos 12
pacientes, 6 responderam (relataram diminuição da gravidade e
frequência dos episódios obstrutivos) e 9 não. Cinco (83%) dos
respondedores eram do sexo masculino em comparação com 2 (22%) dos
não respondedores, 4 (67%) dos respondedores tinham um diagnóstico de
miopatia visceral em comparação com 3 (33%) que não responderam e os
respondedores foram menos propensos a usar opiáceos a longo prazo.
Em uma série de casos separada de 4 crianças (variando de 11
a 14) com CIPO de etiologia variada,53a eritromicina (dose não
especificada) resultou em dor abdominal e resolução da distensão
em 3 pacientes, enquanto o 1 paciente que não respondeu à
eritromicina posteriormente apresentou resolução dos sintomas com
a terapia com octreotida. A eritromicina demonstrou provocar MMC
fase III prematura em indivíduos normais que se propagam do antro
para o intestino delgado superior,67mas não em crianças com
distúrbios gastrointestinais funcionais crônicos sem MMCs em jejum.
68Além disso, pacientes com POIC neurogênica e dismotilidade GI
grave demonstraram ter resposta de motilidade mínima à
eritromicina.67Os efeitos colaterais não foram relatados em nenhuma
das 2 séries de casos que investigaram a eritromicina.47,53No
entanto, a eritromicina inibe o citocromo P450 e, portanto, interage
com medicamentos metabolizados por esta via, e a eritromicina,
semelhante aos antagonistas dopaminérgicos mencionados,
predispõe ao prolongamento do intervalo QT e risco subsequente,
embora pequeno, de taquiarritmias e morte súbita cardíaca.69,70
Como alternativa potencial, a azitromicina, que é um antibiótico
macrólido com menos efeitos colaterais e não interage com as
enzimas do citocromo P450, demonstrou induzir frentes de atividade
antral mais frequentes seguidas de contrações duodenais em
comparação com a eritromicina em pacientes com dismotilidade
gastrointestinal.69A eficácia a longo prazo da eritromicina é incerta
devido à resposta clínica às administrações orais tipicamente
reduzida após 4 semanas em pacientes com gastroparesia, mas
alguns pacientes podem apresentar benefício contínuo além desse
período.64Embora a eritromicina tenha, portanto, evidências de
benefício para alguns fenótipos CIPO, seu uso a longo prazo é
limitado por sua droga
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CIPO Revisão Clínica
interação, efeitos colaterais cardíacos e efeito primário no trato
gastrointestinal superior com efeito procinético incerto no intestino
delgado.47,69
A octreotida é um análogo da somatostatina de ação
prolongada que induz a fase III da MMC no intestino delgado e está
associada à inibição da motilidade antral.71Como a motilidade
gástrica prejudicada pode induzir ou piorar os sintomas
gastroparéticos, especialmente no período pós-prandial, a
administração noturna de octreotida é recomendada, se usada.72A
diferença no local do efeito procinético entre a octreotida e a
eritromicina levou à investigação da terapia combinada em pacientes
com POIC. Cinco dos 14 pacientes CIPO relataram melhora de
náuseas e dor abdominal ao longo de um acompanhamento médio
de 33 semanas durante uma combinação de octreotida 50µg por via
subcutânea uma vez ao deitar e eritromicina 200 mg por via oral
administrada 3 vezes ao dia.57A octreotida também foi investigada
como terapia única. Em um ensaio clínico de 5 adultos com CIPO e
SIBO associados à esclerodermia, a octreotida demonstrou reduzir a
excreção de hidrogênio respiratório (um substituto para SIBO) e
melhorar os sintomas digestivos.54Uma série de casos de 3 pacientes
(faixa etária, 19 a 70 anos) com POIC secundária a doença do tecido
conjuntivo identificou que, embora a octreotida melhorasse os
sintomas clínicos (dor abdominal, distensão e vômito) e os padrões
manométricos, era necessário aumentar a dose para controlar a
recorrência dos sintomas .55Uma série de casos mais recente de 16
pacientes dependentes de NP CIPO (faixa etária, 1 a 18 anos)
demonstrou que a octreotida em uma faixa de dose de 0,2 a 1µg/kg/
d dividido em 2 doses aumentou a tolerância a dietas enterais.56Os
efeitos colaterais observados em 4 pacientes incluíram reação
alérgica, hiperglicemia, hipertensão e colecistite.56
Os inibidores anticolinesterásicos (AChEI), como a
neostigmina e a piridostigmina, atuam como pró-cinéticos ao
aumentar a transmissão sináptica colinérgica no SNE.60,73A
neostigmina, um IAChE de ação curta, é comumente usada em
pacientes com pseudo-obstrução aguda que não respondem à
terapia conservadora.74Um recente estudo cruzado duplo-cego
randomizado controlado por placebo de 7 pacientes com CIPO e
11 controles demonstrou que, embora a maioria dos pacientes
com CIPO tenha respondido à neostigmina, uma resposta
reduzida foi observada nos 3 pacientes com esclerodermia.59
A piridostigmina, um IAChE de ação mais longa, foi investigada em
uma série de 4 pacientes com POIC (faixa etária de 39 a 62 anos).60
Três dos pacientes melhoraram os sinais e sintomas com
piridostigmina, enquanto 1 paciente teve uma resposta inicial, mas
posteriormente foi operado devido à recorrência dos sintomas.
Embora nenhum efeito colateral tenha sido relatado em pacientes
com POIC investigados com neostigmina e piridostigmina, os efeitos
colaterais da neostigmina frequentemente relatados em pacientes
com POIC incluem dor abdominal, sialorréia, vômito e bradicardia.74
Serotonina 5-HT4receptores estão presentes em todo o trato GI
e 5-HT4os antagonistas mediam principalmente seu efeito procinético
por meio da liberação aumentada de acetilcolina.75Cisaprida, um 5-
HT parcialmente seletivo4agonista, já havia demonstrado eficácia no
gerenciamento de CIPO.76,77No entanto, mortes relatadas por
arritmias cardíacas relacionadas à baixa seletividade da cisaprida
significaram que ela foi retirada do mercado pela FDA em 2000.78
Tegaserod, outro 5-HT parcial4agonistas, demonstraram evidências
de aceleração da motilidade GI79,80mas foi retirado em 2007 pelo FDA
após preocupação com o aumento do risco de eventos isquêmicos
cardiovasculares.81No entanto, um estudo de coorte com mais de
50.000 iniciadores de tegaserod e comparadores correspondentes
não encontrou risco aumentado.81
5-HT altamente seletivo4agonistas têm sido mais recentemente
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investigados para evitar o perfil de efeitos colaterais cardiovasculares
de outros agonistas da serotonina. Prucaloprida, uma serotonina 5-
HT altamente seletiva4agonista capaz de aumentar o trânsito
intestinal total, foi investigado em um estudo múltiplo n-de-1 com 4
pacientes CIPO (3 miopatia visceral e 1 neuropatia visceral).61
Prucaloprida 2 a 4 mg ou placebo diariamente por quatro períodos
de tratamento de 12 semanas melhorou significativamente a dor em
3 pacientes, náusea em 2, vômito em 1, inchaço em 4 e redução da
ingestão de analgésicos em 2 pacientes usando analgesia de resgate
durante o estudo; no entanto, a função intestinal não mudou
substancialmente. Embora 3 indivíduos tenham relatado eventos
adversos, estes não foram atribuídos à prucaloprida.61
A dor abdominal pode ser intensa e frequentemente intratável
no POIC.82Os pacientes podem subsequentemente ser tratados com
opioides6resultando em constipação e, portanto, piora dos sintomas
digestivos.3Os médicos devem, portanto, estar cientes do perfil de
efeitos colaterais dos agentes analgésicos usados e gerenciá-los
adequadamente.
A SIBO está relacionada à dismotilidade GI com 1 estudo
incluindo 80 pacientes com dismotilidade identificando 61 (76%)
pacientes com supercrescimento bacteriano e/ou fúngico no
intestino delgado.83A investigação para SIBO pode incluir aspiração e
cultura do intestino delgado, técnica de teste respiratório ou uma
trilha terapêutica de abordagem antibiótica; no entanto, cada
método está associado a limitações e não existe um “padrão ouro”.84
O tratamento da SIBO com antibióticos visa modificar a disbiose
entérica, com vários regimes antibióticos diferentes recomendados,
apesar da falta de abordagem consensual.84A rifaximina, um
antibiótico de fraca absorção entérica para evitar efeitos adversos
sistêmicos e com atividade antibacteriana de amplo espectro, tem
sido sugerida como eficaz e segura para o tratamento da SBID.85
A terapia imunossupressora com corticosteroides ou
imunossupressores pode desempenhar um papel no tratamento de
formas de POIC nas quais uma neuropatia inflamatória (ganglionite
mioentérica)/miopatia (leiomiosite) foi comprovada histologicamente. No
entanto, o resultado da terapia imunossupressora em neuromiopatias
inflamatórias depende em grande parte do grau de dano neuromuscular
no momento em que a terapia é iniciada.
TERAPIA ENDOSCÓPICA E CIRÚRGICA
O objetivo da terapia endoscópica ou cirúrgica é proporcionar
alívio dos sintomas obstrutivos causados por segmentos GI
dilatados, além de manter o estado nutricional. A descompressão
permite um melhor transporte alimentar, bem como diminuição da
frequência de internações hospitalares e necessidade de cirurgia.86
Sondas nasogástricas, deflação retal e endoscópica fornecem terapia
eficaz para lidar com isso.1,21O uso de enterostomias de “ventilação”
também oferece uma opção de gerenciamento segura e eficaz para
conseguir isso, com a opção adicional de alimentação dependendo
do local do estoma.87–89Em um estudo mais recente, a
gastrojejunostomia endoscópica percutânea demonstrou diminuir a
frequência dos sintomas e melhorar o estado nutricional em
pacientes com POIC, embora claramente esses esforços nutricionais
possam ser limitados em pacientes com motilidade limitada no
intestino anterior e médio.90
Os pacientes CIPO podem passar por vários procedimentos
cirúrgicos ao longo de sua vida, mas os benefícios terapêuticos disso
são altamente controversos. Conforme descrito acima, a cirurgia é
um método útil pelo qual amostras de intestino de espessura total
podem ser adquiridas para histologia; no entanto, seu papel mais
notável é na apresentação aguda de dilatação intestinal acentuada,
isquemia ou perfuração intestinal.7
Quando bem-sucedida, a cirurgia pode proporcionar alívio
sintomático e redução na frequência de internações hospitalares.86
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J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018
Para aqueles com doença progressiva recalcitrantes à medicação, pode
conferir paliação eficaz, manter o estado nutricional do paciente ao lado
da NP e aumentar a qualidade de vida do paciente.91
No entanto, a cirurgia aumenta o risco de formação de
aderências que por si só é responsável por > 40% de todos os casos
de obstrução intestinal,92e pode complicar ainda mais a CIPO. Em 1
estudo, a morbidade cirúrgica foi de 58,2%, levando à reoperação em
17% dos casos, e após a cirurgia inicial, a nova reoperação
relacionada ao CIPO foi de 66% em 5 anos.93Portanto, qualquer
procedimento de ressecção deve ser altamente seletivo, pois o CIPO
pode afetar progressivamente qualquer segmento do trato
gastrointestinal, proporcionando apenas um benefício temporário e,
inversamente, pode causar deterioração clínica devido a fatores de
risco cirúrgico, bem como aumento da desnutrição.94,95
Transplantação
Em pacientes que desenvolvem complicações graves da
NP, como sepse recorrente, insuficiência hepática ou perda de
acesso venoso, o transplante visceral pode ser considerado.
Embora a terminologia ideal seja controversa, o transplante
visceral pode incluir transplante isolado de intestino delgado,
transplante multivisceral modificado (intestino e estômago sem
enxerto de fígado) e transplante multivisceral (intestino mais
estômago e fígado; pâncreas incluído por razões técnicas).96
Embora a remoção do estômago nativo possa ser necessária em
pacientes com POIC devido ao retardo do esvaziamento gástrico, isso
não demonstrou eliminar a dismotilidade gástrica.97,98Até o
momento, os distúrbios de motilidade representam 18% dos
transplantes intestinais em crianças e 11% em adultos.96A sobrevida
do paciente para transplante intestinal desde 2000 foi relatada como
77% em 1 ano, 58% em 5 anos e 47% em 10 anos.96
DIREÇÕES FUTURAS
Diagnóstico
A manometria é invasiva e pode ser mal tolerada. Além disso, a
manometria antroduodenal não é padronizada entre os centros, o
que limita seu uso. A cápsula de motilidade sem fio é uma tecnologia
minimamente invasiva que detecta pH, temperatura e pressão
intraluminal à medida que atravessa o trato GI.99Além disso, existem
valores normais estabelecidos para tempos de trânsito e dados de
contratilidade usando essa tecnologia.100.101No entanto, em
pacientes com POIC há risco de retenção de cápsula, relatado em até
21% em pacientes com obstrução intestinal mecânica.102O uso
potencial de uma cápsula de patência ab initio pode mitigar esse
risco. A ressonância magnética é uma ferramenta não invasiva
emergente no diagnóstico de CIPO. Estudos têm mostrado
resultados promissores na avaliação da dismotilidade e aguarda-se
sua correlação com o padrão atual, a manometria intestinal.
Aguardamos estudos prospectivos para ajudar a esclarecer o uso da
biópsia de espessura total no POIC e se ela auxilia na tomada de
decisão clínica para melhorar os resultados. Em particular, onde
processos patológicos secundários claros já foram estabelecidos, a
investigação invasiva não é necessária, pois a base patológica
neuromuscular do POIC já está bem estabelecida. Além disso,
embora a Classificação de Londres de distúrbios neuromusculares
gastrointestinais tenha melhorado a padronização no relato de
espécimes histológicos, essas classificações precisam ser usadas
mais amplamente.37
Terapia
Em outros distúrbios caracterizados por dor abdominal e
alteração da motilidade gastrointestinal, como síndrome do
intestino irritável, redução do consumo de oligossacarídeos
fermentáveis, dissacarídeos e monossacarídeos e polióis
J Clin Gastroenterol-Volume 52, Número 6, julho de 2018
(FODMAPs) demonstrou melhorar sintomas problemáticos,
como inchaço e gases, além de reduzir a gravidade dos
sintomas.103Se tais intervenções dietéticas seriam úteis na
CIPO, justifica-se uma intervenção objetiva adicional. O ramo
parassimpático do sistema nervoso autônomo, cujo principal
substrato neural é o nervo vago, é responsável por
aumentar a motilidade, mas também tem influência
importante na redução da dor e da náusea, ambos sintomas
cardinais da POIC. O nervo vago pode ser estimulado
usando técnicas de respiração profunda e eletricamente, e
essa área de neuromodulação merece mais exploração.
CONCLUSÕES
O CIPO continua sendo um distúrbio intratável e problemático
da dismotilidade GI. Embora o tratamento atual seja amplamente
favorável, são necessárias medidas diagnósticas e terapêuticas
adicionais com urgência.
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