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Nutrição Clínica 39 (2020) 612e631

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Clínica Nutrição
Pág i n a i n i c i a l da revista: http:// www.
elsevier.com/locate/clnu

Directriz ESPEN

Directrizes da ESPEN sobre nutrição clínica em pancreatite aguda e crónica

Marianna Arvanitakis a, *, Johann Ockenga b, Mihailo Bezmarevic c, Luca Gianotti d, Zˇ
eljko Krznari'c e, Dileep N. Lobo f, g, Christian Lo€ser h, Christian Madl i, Remy Meier j, Mary
Phillips k, Henrik Højgaard Rasmussen l, Jeanin E. Van Hooft m, Stephan C. Bischoff n
a Departamento de Gastroenterologia, Hospital Universitário Erasme ULB, Bruxelas, Bélgica
b Departamento de Gastroenterologia, Endocrinologia e Nutrição Clínica, Klinikum Bremen Mitte, Bremen, Alemanha
c Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática, Clínica de Cirurgia Geral, Academia Médica Militar , Universidade de Defesa, Belgrado, Sérvia

d Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade de Milano-Bicocca e Departamento de Cirurgia, Hospital San Gerardo, Monza, Itália

e Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição, Centro Hospitalar Clínico & Escola de Medicina, Zagreb, Croácia

f Cirurgia Gastrointestinal, Centro de Doenças Digestivas de Nottingham, Instituto Nacional de Saúde Investigação. (NIHR) Centro de Investigação Biomédica de Nottingham,

Nottingham University Hospitals NHS Trust, Universidade de Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham, NG7 2UH, Reino Unido
g MRC Versus Arthritis Centre for Musculoskeletal Ageing Research, School of Life Sciences, University of Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7

2UH, Reino Unido

h Clínica Médica, DRK-Kliniken Nordhessen, Kassel, Alemanha

i Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Kr ankenanstaltenverbund Wien (KAV), Viena, Áustria

j AMB-Praxis-MagenDarm Basel, Basileia, Suíça

k Departamento de Nutrição e Dietética, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation T rust, Guildford, Reino Unido

l Centro de Nutrição e Doenças Intestinais, Departamento de Gastroenterologia, Universidade de Aalborg Hospital, Faculdade de Saúde, Universidade de Aalborg, Aalborg,

Dinamarca
m Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Amsterdam Gastroenterology and Metabolism, Amsterdam UMC, Universidade de Amesterdão,

Amesterdão, Países Baixos

n Instituto de Medicina Nutricional, Universidade de Hohenheim, Estugarda, Alemanha

ARTICLEINFO SUMARIA

História do artigo: Tanto a pancreatite aguda como a crónica são doenças frequentes do pâncreas que, apesar de serem de
Recebido a 29 de Dezembro de natureza benigna, estão relacionadas com um risco significativo de desnutrição e podem necessitar de
2019 apoio nutricional. A pancreatite necrosante aguda ocorre em 20% dos doentes com pancreatite aguda,
Aceite em 8 de Janeiro de 2020 está associada a um aumento da morbilidade e da mortalidade e pode exigir nutrição artificial por via
entérica ou parentérica, bem como intervenções endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas adicionais. A
pancreatite crónica representa uma inflamação crónica da glândula pancreática com desenvolvimento
K eywords:
de fibrose. A dor abdominal que leva à diminuição da ingestão oral, bem como a insuficiência endócrina
Pancreatite aguda e xócrina são complicações frequentes da doença.
Pancreatite crónica
Todos estes factores representam factores de risco relacionados com a malnutrição. Por conseguinte, os
Doenças
pancreáticas
doentes com pancreatite crónica devem ser considerados em risco, rastreados e suplementados em
Nutrição Apoio conformidade. Além disso, a osteoporose e o aumento do risco de fractura devem ser reconhecidos nos
nutricional Nutrição doentes com pancreatite crónica e devem ser consideradas medidas preventivas.
médica © 2020 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.

1. Introdução pedras angulares da gestão [3]. Uma quantidade significativa de

investigação demonstrou a superioridade da nutrição entérica
sobre a parentérica em ANP, criando uma mudança de paradigma
A pancreatite aguda (PA) é a doença gastrointestinal aguda
há uma década e modificando a
mais comum que requer internamento hospitalar [1], sendo o
estratégia de gestão [3]. No entanto, outras questões relacionadas
resultado favorável na maioria dos casos (80%) [2]. No entanto, a
com o momento, a via e o tipo de nutrição entérica (NE), bem
pancreatite necrosante aguda (PNA) pode desenvolver-se em até
como o lugar da realimentação oral, continuam a ser objecto de
20% dos doentes e é
investigações clínicas.
associada a taxas significativas de falência precoce de órgãos (38%),
A pancreatite crónica (PC) é uma doença em que episódios
necessidade
inflamatórios recorrentes levam à substituição do pâncreas por
para intervenção (38%), e morte (15%) [2]. O catabolismo é muito tecido conjuntivo fibroso [4]. A principal consequência
elevado da PC é a perda de funções pancreáticas exócrinas e endócrinas
em este contexto; por conseguinte, o apoio nutricional é uma das
* Autor correspondente.
Endereço electrónico: Marianna.arvanitaki@erasme.ulb.ac.be (M. Arvanitakis).
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004
0261-5614/© 2020 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 613

Abreviaturas MUST Ferramenta Universal de Rastreio da

Desnutrição NAFLD Doença hepática gorda não
SCA Síndrome do Compartimento alcoólica ONS Suplementos nutricionais
Abdominal ANP Pancreatite aguda orais
necrotizante PEG-J Gastrostomia Endoscópica Percutânea com
AP Pancreatite aguda Extensão Jejunal
IMC Índice de Massa Corporal PEI Insuficiência exócrina pancreática
PC Pancreatite crónica PERT Terapia de substituição de enzimas pancreáticas
DPEJ Jejunostomia Endoscópica Percutânea PN Nutrição Parentérica
Directa DXA Absorciometria de raios X de dupla energia PPI Inibidor da bomba de protões
PT Nutrição entérica ECR Ensaio Controlado Aleatório
HIA Hipertensão intra-abdominal SIBO Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado
PIA Pressão intra-abdominal VARD Desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo
MCT Triglicéridos de cadeia média

O tecido pancreático é um dos principais responsáveis pela por "deve", o nível B por "deveria" e o nível 0 por "pode/pode". O
insuficiência pancreática, resultando assim em insuficiência bom
exócrina e endócrina [4]. A dor é também frequentemente
encontrada em doentes com PC e parece estar relacionada com
uma multiplicidade de factores, como a insuficiência pancreática
remodelação neural e neuropatia, aumento da pressão intraductal
e parenquimatosa, isquemia pancreática e inflamação aguda
durante uma recaída aguda [5]. Tanto a dor como a perda de
A função da cadeira de rodas pode levar à desnutrição em
pacientes com PC [4]. Além disso, outras consequências a longo
prazo, como a osteoporose, são frequentemente ignoradas, apesar
do seu potencial impacto na qualidade de vida dos doentes com
PC. Por conseguinte, o rastreio da desnutrição e o apoio
nutricional desempenham um papel crucial na gestão multimodal
necessária neste contexto.
Embora tenham sido publicadas directrizes recentes para a PA
[2] e a PC [4], não existe um consenso específico sobre o suporte
nutricional nas doenças pancreáticas.

2. Métodos

As presentes directrizes foram elaboradas de acordo com o

procedimento operacional normalizado das directrizes ESPEN [6].
As directrizes foram elaboradas por um grupo de peritos composto
por 13 autores de onze países europeus.

2.1. Metodologia de elaboração das directrizes

Com base nos procedimentos operacionais padrão para os

guias e documentos de consenso da ESPEN, o primeiro passo do
desenvolvimento das directrizes foi a formulação das chamadas
perguntas PICO, que abordam grupos ou problemas específicos de
doentes, intervenções, comparam diferentes terapêuticas e estão
relacionadas com os resultados [6]. No total,
Foram criadas 31 perguntas PICO e divididas em dois capítulos
principais, "Pancreatite aguda" e "Pancreatite crónica". Para
responder a estas perguntas PICO, foi efectuada uma pesquisa
bibliográfica para identificar os estudos adequados.
meta-análises capazes, revisões sistemáticas e estudos primários,
publicados desde 1977 até Dezembro de 2018. As perguntas PICO
foram atribuídas a subgrupos/especialistas para os diferentes
assuntos que criaram 42 recomendações e sete declarações. Para
classificar a literatura, foi utilizado o sistema de classificação da
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [7]. A afectação
dos estudos aos diferentes níveis de evidência é apresentada na
Tabela 1. Para apoiar as recomendações, o grupo de trabalho
acrescentou comentários às recomendações, nos quais são
explicadas as bases das recomendações.
As recomendações foram classificadas de acordo com os níveis
de evidência atribuídos (Tabela 2). A redacção das recomendações
reflecte os graus de recomendação, sendo indicado o nível A
614 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
O ponto de prática (GPP) baseia-se na opinião de peritos devido à
falta de estudos, pelo que a redacção pode ser escolhida
deliberadamente.
A votação em linha sobre as recomendações foi efectuada na
plataforma guideline-services.com. Todos os membros da ESPEN
foram convidados a concordar ou discordar das recomendações e
a comentar
os. Um primeiro projecto de directrizes foi igualmente
disponibilizado aos
participantes; nessa ocasião, 36 recomendações e todos os sete
As recomendações com um grau de concordância >90%, seis
recomendações com um grau de concordância 75e90% e
nenhuma recomendação com um grau de concordância <75%. As
recomendações com uma concordância de
>90%, o que significa um forte consenso (quadro 3) foram
aprovadas directamente; todas as outras foram revistas de
acordo com os comentários e votadas novamente durante uma
conferência de consenso, que teve lugar em 29 de Abril de 2019.
Todas as recomendações receberam um acordo de
>90%. Durante a conferência de consenso, uma das
recomendações originais foi considerada redundante e uma
afirmação foi transformada em recomendação. Por conseguinte,
a directriz inclui 42 recomendações e seis afirmações. Para apoiar
as recomendações e os graus de recomendação atribuídos, a
O gabinete de orientações da ESPEN criou tabelas de evidências de
meta-dados relevantes.
análises, revisões sistemáticas e ensaios controlados aleatórios
(RCTs). Estas tabelas de evidência estão disponíveis online como
material suplementar a esta directriz.

2.2. Estratégia de pesquisa

Foi efectuada uma pesquisa bibliográfica exaustiva, incluindo

revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados e estudos de
coorte, com as palavras-chave e os filtros apresentados no
Quadro 4. Inicialmente
pesquisámos no Pubmed, na Biblioteca Cochrane e na EMBASE,
revisões sistemáticas e meta-análises rigorosas que
respondessem às nossas questões clínicas. Na ausência destes,
procurámos estudos comparativos, randomizados ou não. As
frases de pesquisa incluíram os seguintes termos: (acute
pancreatitis OR acute necro- tizing pancreatitis OR chronic
pancreatitis OR pancreatitis OR hypertriglyceridemic pancreatitis
OR hyperlipidemic pancreatitis) AND (nutritional status OR
nutritional assessment OR nutritional screening OR malnutrition
OR oral feeding OR enteral nutrition OR tube feeding OR
parenteral nutrition OR intravenous nutrition OR timing OR
formula OR formulation OR nasogastric tube OR naso- sonda
jejunal OU intolerância digestiva OU necrosectomia OU mini-
invasiva OU aumento da pressão intra-abdominal OU síndrome
do compartimento abdominal OU abdómen aberto OU imu-
nutrição OU glutamina OU antioxidantes OU probióticos OU
suplementação enzimática OU terapia de substituição enzimática
OU micronutrientes OU macronutrientes OU deficiência de
nutrientes OU dieta OU gordura OU azoto OU proteínas
alimentares OU hidratos de carbono oral
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 615

Quadro 1
Níveis de evidência.

1++ Meta-análises de elevada qualidade, revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatórios ou

ensaios clínicos aleatórios com um risco muito baixo de enviesamento 1+ Meta-análises, revisões sistemáticas
ou ensaios clínicos aleatórios bem conduzidos e com baixo risco de enviesamento
1- Meta-análises, revisões sistemáticas ou ensaios clínicos aleatórios com um elevado risco de enviesamento
2++ Revisões sistemáticas de alta qualidade de estudos de caso-controlo ou de coortes. Estudos de controlo de casos ou de
coortes de elevada qualidade com um risco muito baixo de confusão ou enviesamento e uma elevada probabilidade de
a relação ser causal
2+ Estudos de caso-controlo ou de coorte bem conduzidos com um baixo risco de confusão ou de enviesamento e uma probabilidade moderada
de que a relação seja causal 2- Estudos de caso-controlo ou de coorte com um risco elevado de confusão ou de enviesamento e um risco significativo de que a relação
não seja causal
3 Estudos não analíticos, por exemplo, relatórios de casos, séries de casos
4 Opinião de peritos

De acordo com o sistema de classificação da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Fonte: SIGN 50: Manual do criador de directrizes. Guia de referência
rápida, Outubro de 2014 [SIGN 50]. RCT = ensaio controlado aleatório.

Quadro 2
Graus de recomendação [6].

A Pelo menos uma meta-análise, revisão sistemática ou RCT classificado como 1++, e directamente aplicável ao objectivo
ou Um conjunto de provas constituído principalmente por estudos classificados como 1+, directamente aplicáveis à população-alvo,
e demonstrar a coerência global dos resultados
B Um conjunto de provas que inclui estudos classificados como 2++, directamente aplicáveis à população-alvo; ou Um
conjunto de provas que inclui estudos classificados como 2+, directamente aplicáveis à população-alvo e que
demonstram consistência global
de resultados; ou Provas extrapoladas de estudos classificados como 1++ ou 1+
0 Nível de evidência 3 ou 4; ou Evidência extrapolada de estudos classificados como 2++ ou 2+
BPC Pontos de boas práticas/consenso de peritos: Melhores práticas recomendadas com base na experiência clínica do grupo de

desenvolvimento das directrizes RCT = ensaio controlado aleatório.

Quadro 3
Recomendação 1
Classificação da força do consenso.

Forte consenso Acordo de >90% dos participantes

Consenso Acordo de >75e90% dos participantes
Acordo por maioria Acordo de 50e75% dos participantes
Sem consenso Acordo de <50% dos participantes Todos os doentes com previsão de PA ligeira a moderada
devem ser rastreados utilizando métodos de rastreio
De acordo com a metodologia AWMF (Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medi- zinischen Fachgesellschaften, Associação das validados, como o Nutritional Risk Screening e 2002 (NRS-
Sociedades Médicas Científicas da Alemanha) [8]. 2002); no entanto, os doentes com previsão de PA grave
devem ser sempre considerados em risco nutricional.
Quadro 4 Grau de Recomendação B e Forte consenso (100% de
Critérios de pesquisa sistemática da literatura e bases de dados, filtros e palavras- concordância).
chave.

Data de publicação De 1977 a Dezembro de 2018

Língua Inglês
Bases de dados Pubmed, EMBASE, Biblioteca Cochrane Comentário
Filtros humano
Tipo de publicação Estudo de coorte, ensaio controlado, revisão
Felizmente, a maioria dos doentes com PA tem formas
sistemática Palavras-chave Pancreatite aguda, pancreatite crónica, nutrição
previsivelmente ligeiras ou moderadamente graves da doença que
são autolimitadas, com recuperação total em menos de uma
semana, nos quais a alimentação oral pode ser iniciada poucos dias
suplementação OR triglicéridos de cadeia média OR osteopo- rosis após o início da PA [9]. A disfunção da barreira intestinal pode
OR osteopenia). ocorrer em até 60% dos doentes com PA, sobretudo na PA grave, e
Por fim, foram seleccionados 88 artigos para o capítulo AP e 111 pensa-se que conduz à translocação bacteriana e à infecção por
artigos para o capítulo CP. necrose [10]. Juntamente com o aumento do estado catabólico
relacionado com a doença, os doentes com PA grave prevista são
3. Resultados considerados em risco nutricional [11]. No entanto, os doentes
desnutridos também devem ser considerados em risco nutricional,
3.1. Pancreatite aguda mesmo que tenham PA ligeira prevista, devido à sua condição pré-
existente. Da mesma forma, os pacientes com consumo elevado de
1. Que doentes com PA são considerados em risco álcool são frequentemente desnutridos [12]. Os sistemas de
nutricional? Declaração 1 pontuação, como a NRS 2002 [13], podem ser úteis na
identificação destes doentes [14e17]. Esses escores foram
validados em pacientes hospitalizados, bem como em pacientes
críticos.
Os doentes com PA devem ser considerados em risco doentes com doença renal. No entanto, nenhum estudo validou
nutricional moderado a elevado, devido à natureza estes sistemas de pontuação numa população específica de
catabólica da doença e ao impacto do estado nutricional doentes com PA [18].
no desenvolvimento da doença. Um índice de massa corporal (IMC) baixo pode também identificar
os doentes que são
Forte consenso (97% de concordância). em risco nutricional. No entanto, a obesidade é um factor de risco
conhecido para a PA grave e é, portanto, um risco nutricional
relacionado
616 com a gravidade da doença [19]. M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

2. A alimentação oral precoce é viável em doentes com PA ligeira

prevista?
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 617

Recomendação 2 Recomendação 4

A alimentação oral deve ser oferecida logo que Nos doentes com PA e incapacidade de se alimentarem
clinicamente tolerada e independentemente das por via oral, a EN deve ser preferida à nutrição parentérica
concentrações séricas de lipase em doentes com PA (NP).
ligeira prevista.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (97% de
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de concordância).
concordância).

de
de uma estatina se estiver presente hipercolesterolemia, para além
Recomendação 3
de
hipertrigliceridemia [28].

3. Se necessário, que tipo de nutrição médica (enteral ou paren-

Deve ser utilizada uma dieta oral mole com baixo teor de teral) é preferível em doentes com PA?
gordura ao reiniciar a alimentação oral em doentes com
PA ligeira.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).

Comentário

A maioria dos doentes com PA sofre de uma doença de

gravidade ligeira a moderada, do tipo não necrotizante, com uma
evolução clínica sem complicações. Quatro ensaios clínicos
randomizados demonstraram que os doentes com PA ligeira a
moderada podem tolerar a alimentação oral precoce e que esta
estratégia está relacionada com um menor tempo de
internamento em comparação com a alimentação oral
convencional (introduzida após a diminuição das enzimas,
resolução da dor e movimentos intestinais) [9,20e23]. Para além
disso, um destes ensaios revelou que a ingestão de alimentos por
via oral é segura e bem tolerada, independentemente da evolução
e da
normalização da lipase sérica [20]. A alimentação oral imediata com
uma dieta mole parece ser mais benéfica em relação à ingestão
calórica e igualmente tolerada em comparação com dietas líquidas
transparentes [23e25]. Uma meta-análise confirmou que a
alimentação oral precoce era viável em doentes com PA ligeira
prevista e reduziu o tempo de internamento [26]. Uma meta-análise
recente, incluindo 17 estudos, identificou que 16,3% dos doentes
com PA terão subsequentemente intolerância à alimentação oral
[27]. Factores preditivos
incluíam a presença de derrames pleurais e/ou colecções e a
gravidade (pontuações mais elevadas de Ranson/Glasgow e
Balthazar).
A hiperlipidemia é a terceira causa mais comum de PA e
corresponde a 4-10% dos casos [28]. Foi relatado que a hiperlipidemia
está associada a um pior prognóstico da PA do que outros factores
etiológicos [28e30]. O tratamento inicial da PA hiperlipidémica é o
mesmo que para todas as outras causas da doença, mas o
tratamento subsequente em
Para além das medidas de apoio generalizadas, podem incluir-se
terapias orientadas para a etiologia específica. Estas incluem,
inicialmente, a administração de um regime oral nulo durante
24e48 h, modificações dietéticas subsequentes, tratamento
médico com as diferentes classes de medicamentos antigripais e a
utilização de medicamentos de acção imediata.
agentes hiperlipidémicos, tratamento farmacológico intra-
hospitalar com insulina e/ou heparina e plasmaferese. Embora
estas medidas sejam eficazes na redução das concentrações de
triglicéridos, não parecem afectar o resultado da PA [28,29]. No
entanto, verificou-se que uma regulação rigorosa da concentração de
triglicéridos após a apresentação da PA reduz o risco de recorrência.
Estes incluem uma dieta com baixo teor de gordura, incentivo à
de perda de peso e tratamento com um fibrato, com o acréscimo
618 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
Comentário

Supõe-se que a EN preserva a integridade da mucosa

intestinal, estimula a motilidade intestinal, previne o crescimento
bacteriano excessivo e aumenta o fluxo sanguíneo esplâncnico
[10]. Actualmente, existem doze
RCTs e onze revisões sistemáticas/meta-análises, incluindo um
Meta-análise padrão Cochrane que prova claramente que, em
pacientes com PA grave, a EN é segura e bem tolerada, com
reduções significativas nas taxas de complicações, falência de
múltiplos órgãos e mortalidade,
em comparação com a PN [31e41]. A meta-análise de Al-Omran
et al. foi efectuada de acordo com as normas Cochrane com base
em oito ensaios clínicos aleatórios com 348 doentes e mostra
claramente que a EN precoce, quando comparada com
com PN total inicial, diminui significativamente a mortalidade
em 50% (OR
0,50 [IC 95% 0,28 a 0,91]), taxa de infecção (OR 0,39 [IC 95% 0,23 a
0,65]), falência de múltiplos órgãos (0,55 [IC 95% 0,37 a 0,81]),
bem como a necessidade de operação (OR 0,44 [IC 95% 0,29 a
0,67]) [35]. Além disso, se apenas os doentes com PA grave
fossem incluídos nesta meta-análise, a mortalidade diminuía
ainda mais em mais de 80% [0,18
[IC 95% 0,006 a 0,58]) [35]. Estes resultados foram confirmados
por mais
meta-análises recentes, incluindo uma publicação mais recente
que incluía apenas
pacientes criticamente doentes com PA [39]. Em comparação
com a NP, a EN foi associada a uma redução significativa da
mortalidade geral (RR 0,36, IC 95% 0,20 a 0,65, p = 0,001) e da
taxa de falência de múltiplos órgãos (RR 0,39, IC 95% 0,21 a
0,73, p = 0,003).

4. Qual é o momento ideal para iniciar a EN em doentes com

PA? Recomendação 5

A EN deve ser iniciada precocemente, no prazo de 24 a 72

horas após a admissão, em caso de intolerância à
Comentário
alimentação oral.
Várias meta-análises investigaram os efeitos clínicos e a Grau de Recomendação B e Forte consenso (92% de
tolerância da EN precoce em pacientes com PA, dentro de 24 concordância).
horas [42e44] ou 48 horas [45e47] da admissão. Todas essas
meta-análises revelam claramente
que a EN precoce é exequível, segura e bem tolerada e está
associada a benefícios clínicos substanciais em termos de
mortalidade, falência de órgãos e complicações infecciosas em
ambos os pontos temporais, em comparação com a EN tardia. No
entanto, um potencial viés pode ser o facto de cinco destas
meta-análises terem incluído estudos em que os doentes
receberam NP em
os seus grupos de controlo [42e46]. Uma meta-análise comparou
a nutrição enteral precoce (dentro de 24 h) com a nutrição
enteral tardia (após 72 h), mas não foi feita nenhuma
comparação entre 24 e 48 h [44].
Em contraste com estes dados das meta-análises
supramencionadas que forneceram fortes evidências para a EN
precoce no âmbito da
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
24e48 h, um RCT multicêntrico (208 doentes com PA grave
prevista) não encontrou qualquer diferença na taxa de infecção
grave ou morte entre a EN precoce, iniciada nas 24 h após a
admissão, e uma dieta oral iniciada 72 h após a admissão [48]. Um
segundo ECR (214
pacientes com PA) confirmaram estes resultados, não mostrando
redução da insuficiência orgânica persistente e da mortalidade
em doentes
que receberam EN precoce em comparação com os doentes
que não receberam qualquer apoio nutricional [49]. Uma
explicação plausível pode ser o facto de estes ensaios incluírem
sobretudo doentes com PA ligeira ou moderada (no ensaio de
Bakker, apenas 63% dos casos eram de PA necrosante
[48]); por conseguinte, o efeito benéfico da EN precoce poderia ser
menor
pronunciado.
Finalmente, um estudo de coorte prospectivo que incluiu 105
doentes com PA concluiu que o terceiro dia após a admissão
hospitalar era o melhor momento de corte para a EN precoce (com
uma área sob a curva de 0,744), reduzindo o risco de infecção
secundária e melhorando o estado nutricional dos doentes, com
uma melhor tolerância [50].
5. Que tipo de EN é indicado?
Recomendação 6
Nos doentes com PA, deve ser utilizada uma dieta polimérica
padrão.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (97% de
concordância).
Comentário
A maioria dos estudos que avaliaram os benefícios clínicos da
EN precoce em comparação com a PN total utilizaram fórmulas
semi-elementares, enquanto os estudos mais recentes foram
efectuados com fórmulas poliméricas. Em todos os
Em estudos de investigação, ambos os tipos de fórmulas
demonstraram ser viáveis, seguros e bem tolerados. Um pequeno
ensaio clínico randomizado em 30 doentes concluiu que ambas as
fórmulas eram seguras e bem toleradas (com base numa escala
visual analógica
e número de fezes por dia) com alguns benefícios clínicos para
dietas semi-elementares, incluindo a duração do internamento (23
± 2 vs. 27 ± 1 dias, p = 0,006) e a manutenção do peso [51]. Por
outro lado, uma meta-análise ajustada indirecta de Petrov et al.
sobre 428 pacientes
utilizando a NP como tratamento de referência, não revelou
diferenças em termos de tolerância, taxa de infecção e
mortalidade entre as duas fórmulas [52]. Finalmente, uma
segunda meta-análise, mais recente, incluindo 15
ensaios clínicos (1376 participantes), não mostraram evidência
para apoiar um
fórmula enteral [53]. No entanto, um subgrupo de doentes com
A PA grave pode ter má absorção e, por conseguinte, as dietas
semi-elementares podem ser interessantes.
6. Que via deve ser utilizada para a EN em doentes com PA?
Recomendação 7
619
Comentário
Três ensaios clínicos randomizados compararam a via de
suporte nasojejunal com a via de suporte nasogástrica em doentes
com PA grave [54e56] e não revelaram diferenças em termos de
tolerância, taxas de complicações e mortalidade. Quatro meta-
análises [57e60] concluíram que a alimentação por sonda
nasogástrica é exequível, segura e bem tolerada e, em comparação
com a alimentação por sonda nasojejunal, não aumenta a taxa de
complicações, a mortalidade, a recorrência de dor por
realimentação nem prolonga o tempo de internamento em
doentes com PA grave. Em comparação com as sondas
nasojejunais, as sondas nasogástricas são muito mais fáceis de
colocar, mais cómodas e mais baratas. No entanto, cerca de 15%
dos doentes apresentam intolerância digestiva, principalmente
devido ao atraso no esvaziamento gástrico e à síndrome do
desfiladeiro gástrico [57,58] e, nesta situação, é necessária a
alimentação por sonda nasojejunal. Para além disso, o potencial
enviesamento decorre do pequeno número de doentes incluídos
nos ensaios supracitados e da utilização de diferentes
critérios para definir PA grave.
7. Em doentes com PA, quando deve ser iniciada a NP?
Recomendação 8
A NP deve ser administrada em doentes com PA que não
tolerem a EN ou que sejam incapazes de tolerar as
necessidades nutricionais específicas, ou se existirem
contra-indicações para a EN.
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (97% de
concordância).
Comentário
A via nutricional primária em todos os doentes com PA grave
deve ser entérica, uma vez que esta via demonstrou ter benefícios
em relação a outros regimes. No entanto, a NP está indicada em
doentes com
A PA grave que não tolera a EN ou que é incapaz de tolerar os
requisitos específicos, ou se existir uma contra-indicação para a EN
em geral. As complicações da PA grave, que podem ocorrer e
representam uma contra-indicação para a EN, incluem obstrução
intestinal, síndrome do compartimento abdominal, íleo paralítico
prolongado e isquemia mesentérica [61]. Semelhante a pacientes
críticos com outras doenças, aproximadamente 20% dos pacientes
com PA grave têm complicações, que estão associadas a contra-
indicações absolutas ou relativas para EN (Fig. 1) [17].
8. Como deve ser fornecida a nutrição médica em caso de necrose
(endoscópica ou por cirurgia minimamente invasiva) em
doentes com PA grave?
Recomendação 9
620 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
A ingestão oral de alimentos em doentes submetidos a
Se a EN for necessária em doentes com PA, deve ser necrosectomia minimamente invasiva é segura e viável e
administrada através de uma sonda nasogástrica. A deve ser iniciada nas primeiras 24 horas após o
administração por sonda nasoje- junal deve ser preferida procedimento, se o estado clínico (estabilidade
em caso de intolerância digestiva. hemodinâmica, parâmetros sépticos, esvaziamento
gástrico) do doente o permitir.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (95% de
concordância). Grau de recomendação GPP e Forte consenso (95% de
concordância).
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 617

Recomendação 10 O regime de alimentação foi relatado, mas sem especificar o

Nos doentes submetidos a necrosectomia minimamente
invasiva que não podem ser alimentados por via oral, a EN
é indicada por via naso-jejunal como via preferencial.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (91% de
concordância).
momento do início e as razões para a mudança da nutrição oral
para EN ou PN [67]. Quarenta pacientes em
Os doentes que foram alimentados por sonda nasojejunal nesse
estudo foram a via preferida quando tolerada; caso contrário, foi
administrada NP [67]. Por conseguinte, com base em pequenas
séries, a alimentação por sonda nasojejunal parece ser segura em
doentes com
submetidos a necrosectomia minimamente invasiva. No entanto, a
defini-
faltam dados activos.

9. Como deve ser fornecida a nutrição médica (EN e PN) em

Recomendação 11
doentes críticos com PA grave (hipertensão intra-abdominal
(IAH), síndrome do compartimento abdominal (ACS) com
necessidade de abrir o abdómen)?
Recomendação 12

A NP é indicada em doentes submetidos a

necrosectomia minimamente invasiva que não toleram a
EN ou que são incapazes de tolerar requisitos
nutricionais específicos, ou se existirem contra-
indicações para a EN.
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (94% de
concordância).
Nos doentes com PA grave e pressão intra-abdominal
(PIA) < 15 mmHg, a EN deve ser iniciada precocemente
por via nasojejunal, como via preferencial, ou por sonda
nasogástrica. A PIA e o estado clínico dos doentes
durante a EN devem ser monitorizados continuamente.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (91% de
concordância).

Comentário alimentação a pedido, p = 0,53; e três necrosectomias cirúrgicas

no grupo EN precoce vs. sete no grupo de alimentação a pedido,
Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com PA p = 0,49). Neste ensaio, a NP não foi utilizada, uma vez que não
foi mencionada no protocolo de alimentação do estudo. Em um
desenvolverão necrose do pâncreas e/ou tecido peripancreático
Numa série retrospectiva de 37 doentes submetidos a
(ANP) [1,2]. Estes doentes com ANP têm formas moderadas ou
necrosectomia gástrica trans laparoscópica, a ingestão de
graves de PA, e uma
alimentos por via oral 24e48 horas após o procedimento foi
maior risco de desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos,
infecção secundária da necrose e morte [62]. Depois de viável e segura [66]. Num estudo prospectivo sobre
comprovados os benefícios do "step-up" (abordagem
minimamente invasiva) sobre a abordagem aberta para o
tratamento da ANP [63], as técnicas minimamente invasivas de
tratamento da ANP foram alargadas para o tratamento da doença.
As técnicas endoscópicas têm sido amplamente utilizadas [64].
Além disso, o Grupo Holandês de Estudo da Pancreatite
demonstrou recentemente uma taxa mais baixa de fístula
pancreática e melhores benefícios em termos de custos do
tratamento endoscópico em relação ao tratamento cirúrgico
abordagem para a pancreatite necrotizante infectada [65].
Infelizmente,
Até à data não existem dados publicados sobre o suporte
nutricional em doentes com PA tratados pela abordagem
minimamente invasiva. No ensaio acima mencionado [65], todos
os doentes receberam nutrição oral, se tolerada. Se esta não fosse
tolerada, era utilizada uma sonda nasojejunal para alimentação
introduzida e foi iniciada a EN. Se a alimentação gastrointestinal
fosse contra-indicada, o doente recebia NP. Não foram
comunicados dados específicos sobre os resultados relacionados
com a nutrição.
No RCT de Bakker et al. [48], não se verificou superioridade da
alimentação precoce (primeiras 24 horas) por sonda nasojejunal
quando comparada com uma dieta oral após 72 horas na redução
da taxa de infecção ou morte em doentes
com previsão de PA grave. Neste ensaio, os procedimentos de
intervenção devido a pancreatite necrosante incluíram drenagem
percutânea por cateter, drenagem endoscópica transgástrica ou
necrosectomia e necrosectomia cirúrgica (sem informação sobre o
tipo de cirurgia
realizada por abordagem minimamente invasiva ou aberta). Os
autores não encontraram qualquer diferença no número de
doentes submetidos a intervenções entre os grupos (24 drenagens
percutâneas no grupo EN precoce vs. 46 no grupo de alimentação
a pedido, p = 0,13; oito drenagens transgástricas endoscópicas ou
necrosectomia no grupo EN precoce vs. seis no grupo de
618 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

Recomendação 13

Recomendação 14 Em pacientes com PA grave e PIA > 15 mmHg, a EN deve

ser iniciada por via nasojejunal, começando com 20
mL/h, aumentando a taxa de acordo com a tolerância. A
redução temporária ou a interrupção da EN deve ser
Em doentes quando
considerada com PAosgrave
valorese da
PIAPIA
> 20 mmHg ou
aumentam na
ainda
presença
mais com de SCA, a EN deve ser (temporariamente)
a EN.
Recomendação 15 interrompida e a PN deve ser iniciada.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (94% de
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (94% de
concordância).
concordância).

Em doentes com PA grave e abdómen aberto, deve ser

administrada PT, pelo menos numa pequena quantidade.
Se for necessário para atingir as necessidades
nutricionais, deve ser adicionada NP suplementar ou total.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (97% de
concordância).
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 617

Fig. 1. Algoritmo que sugere o tratamento nutricional na pancreatite aguda. HTG: hipertrigliceridemia; EN: nutrição enteral; PN: nutrição parenteral. Adaptado de Adiamah et al.
[28].
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 619
[82,83]. Na análise multicêntrica efectuada por Burlew et al.
Comentário Em pacientes com abdómen aberto, a EN foi iniciada com sucesso em
39% [81]. Para os 307 pacientes sem lesão intestinal, a regressão
A mortalidade dos pacientes com PA grave que desenvolvem logística
IAH/ACS durante o curso da doença aumenta de 25% para 66% indicou que a EN estava associada a taxas de fechamento fascial mais
[68,69]. O gasto energético em pacientes com PA é aumentado em altas (OR 5,3; p < 0,01), taxas de complicações mais baixas (OR, 0,46;
1,49 p = 0,02) e mortalidade mais baixa (OR 0,30; p = 0,01) [81].
(1,08e1,78) × o gasto energético de repouso previsto; 58% dos
os doentes com PA grave têm um aumento do gasto energético,
As perdas líquidas aproximadas de azoto são de 20 a 40 g por dia,
e a proteólise pode ser aumentada em 80% [70,71]. Não há dados
disponíveis sobre as necessidades energéticas em pacientes com
PA e HIA/ SCA, no entanto, o gasto energético nesses pacientes
pode ser
aumentou devido a várias razões (diminuição do fluxo sanguíneo
esplâncnico,
acidose e translocação bacteriana) [17,72].
Foi claramente demonstrado que a EN em pacientes com PA
grave reduz a mortalidade e as complicações infecciosas, diminui a
taxa de falência de órgãos e de intervenção cirúrgica, tem uma
tendência para a redução do tempo de internação hospitalar e é
mais segura e eficaz do que a PN [17]. No entanto, tem sido
relatado que a EN pode aumentar a pressão intra-luminal com
subsequente elevação da PIA e desenvolvimento de complicações
graves [73,74]. Portanto, recomenda-se que a EN seja
administrada com cautela quando a PIA atingir 15 mmHg ou mais
[74]. Em um estudo observacional, 274 pacientes
com PA tiveram HIA e 103 desenvolveram SCA. A intolerância à EN
foi mais frequente em pacientes com HIA grau III e IV (n = 105) e
62/105 (59%) necessitaram de PN [75]. Em apenas um ECR que
incluiu 60 pa-
Em um estudo realizado em pacientes com AIH e PA grave,
comparando a EN precoce com a EN tardia, verificou-se que a EN
precoce teve benefícios em pacientes com PIA <15 mmHg,
prevenindo o desenvolvimento de AIH. Em pacientes com
A PIA superior a 15 mmHg de distensão abdominal foi mais
frequente no grupo da EN precoce. O grupo de pacientes com EN
precoce apresentou intolerância alimentar com mais frequência do
que os pacientes do grupo com EN tardia. No entanto, a EN
precoce não aumentou a PIA e foi capaz de melhorar a evolução
clínica da doença [76]. Uma vez que a maioria dos doentes com
HIA apresenta sintomas e sinais gastrointestinais (ausência de
movimentos intestinais, distensão abdominal, volume residual
gástrico elevado, etc.), a EN deve ser iniciada por sonda
nasojejunal [77]. Do ponto de vista prático, em pacientes com PA
grave e HIA, o início da EN deve ser de 20 mL/h, aumentando a
taxa de acordo com a tolerância. A redução da EN de taxas mais
altas para 20 mL/h deve ser considerada quando a PIA aumenta
entre 15 e 20 mmHg. Em pacientes com PIA acima de 20 mmHg ou
na presença de SCA, a EN deve ser interrompida
(temporariamente) [74]. Quando for impossível atingir os
objectivos nutricionais apenas com a EN, deve ser considerada a
NP suplementar ou total.
Uma laparotomia descompressiva (laparostomia) pode ser
necessária em até 74% dos pacientes que desenvolvem SCA
durante o curso da PA [72]. Os doentes com abdómen aberto
encontram-se num estado hipercatabólico com elevadas perdas de
azoto e balanço de azoto negativo. Estima-se que estes doentes
tenham uma perda de azoto de quase 2 g/L de
O débito de fluidos abdominais e, por conseguinte, a terapia
nutricional em pacientes com
pacientes com o abdómen aberto é essencial [78]. Vários estudos de
coorte
relataram que a iniciação e alimentação por EN era viável e segura,
apesar de uma taxa relativamente alta de intolerância digestiva,
variando de 48 a 67% [78e83]. Dois estudos concluíram que a EN
precoce em doentes com abdómen aberto resultou em taxas de
encerramento fascial mais elevadas, menor
taxas de fístula, redução das infecções nosocomiais e redução dos
custos hospitalares
620 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

10. Existe algum papel para a imunonutrição (glutamina, anti-

oxidantes) na PA grave?
Recomendação 16

Quando a EN não é viável ou está contra-indicada e a PN

está indicada, a glutamina parentérica deve ser
Comentário suplementada a
0,20 g/kg por dia de L-glutamina. Caso contrário, não há papel
Uma meta-análise inicial que incluiu onze ensaios clínicos
para a imunonutrição na PA grave.
randomizados avaliou o efeito dos antioxidantes (cinco ensaios
clínicos randomizados sobre a glutamina e seis sobre vários Grau de Recomendação B e Forte consenso (94% de
outros antioxidantes) na evolução dos doentes com PA [84]. concordância).
Entre os
Nos doentes com PA, a terapêutica antioxidante resultou numa
redução significativa do tempo de internamento hospitalar
(diferença média de 1,74; IC 95% 3,56 a 0,08), numa diminuição
significativa das complicações (RR 0,66; IC 95% 0,46 a 0,95) e
numa diminuição não significativa da taxa de mortalidade (RR
0,66; IC 95% 0,30 a 1,46). No entanto, estes resultados foram
maioritariamente
atribuída ao efeito da glutamina. Recentemente, uma revisão
Cochrane avaliou os efeitos de diferentes intervenções
farmacológicas, incluindo antioxidantes, em doentes com PA
[85]. Evidências de qualidade muito baixa sugeriram que nenhum
dos tratamentos farmacológicos diminuiu a mortalidade a curto
prazo em pacientes com PA.
Relativamente à glutamina, foram publicadas quatro meta-
análises. Uma meta-análise de dez ensaios clínicos randomizados,
incluindo 433 pacientes com PA grave, revelou uma diminuição
significativa na incidência de complicações infecciosas.
plicações e mortalidade no grupo de doentes com glutamina-
nutrição enriquecida [86]. Outra meta-análise de doze ensaios
clínicos randomizados (incluindo 505 doentes) demonstrou uma
redução significativa da taxa de infecção e da mortalidade após a
suplementação com glutamina em
pacientes com PA [87]. Nas análises de subgrupo, apenas os
pacientes que receberam PN total demonstraram um benefício
significativo em termos dos resultados do estudo. Duas meta-
análises publicadas recentemente mostraram efeitos benéficos
da suplementação com glutamina em pacientes com PA em
termos de elevação das concentrações de albumina sérica,
diminuição das concentrações séricas de proteína C-reactiva e
reduções das complicações infecciosas, da mortalidade e do
internamento hospitalar [84,88]. No entanto, o risco de
enviesamento dos estudos incluídos é importante devido a
muitas razões: (i) pequena dimensão da amostra na maioria dos
estudos, (ii) possível heterogeneidade na gravidade da doença e
(iii) factores de confusão, como outras intervenções que podem
alterar o resultado (drenagem, desbridamento ou cirurgia).

11. Existe algum papel para a utilização de

probióticos na PA grave? Recomendação 17

Os probióticos não podem ser recomendados em doentes

com PA grave.
Grau de Recomendação 0 e Consenso (89% de
concordância).
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
Comentário
Uma meta-análise de seis ensaios clínicos aleatórios que
incluíram 536 doentes não revelou qualquer benefício significativo
dos probióticos na taxa de infecção pancreática, na taxa global de
infecção, na taxa de cirurgia, na duração do internamento
hospitalar e na mortalidade [89]. Foi observada uma
heterogeneidade significativa no tipo, na dose e na duração do
tratamento com probióticos nestes ensaios. Em
Num destes ensaios clínicos aleatórios, o grupo de doentes que
recebeu uma combinação específica de estirpes probióticas
apresentou uma taxa de infecção pancreática semelhante, mas
aumentou a mortalidade quando comparado com o grupo do
placebo [90].
12. Existe algum papel para a utilização de suplementos orais de
enzimas na PA?
Recomendação 18
As enzimas pancreáticas não devem ser suplementadas
em geral, excepto em doentes com insuficiência
pancreática exócrina (IPE) óbvia.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (97% de
concordância).
Comentário
Existem apenas dois RCTs com um total de 78 pacientes
randomizados para suplementação de enzimas pancreáticas ou
placebo [91,92]. No estudo de Kahl et al. 20 dos 56 pacientes
apresentaram valores baixos de elastase fecal indicando PEI.
Embora a enzima pancreática
O grupo do suplemento mostrou uma tendência para melhores
resultados, mas não atingiu significância estatística [91]. No
segundo pequeno estudo de Patankar et al. também não houve
diferença significativa nos resultados laboratoriais ou clínicos [92].
Por conseguinte, não se pode concluir
mas a suplementação enzimática deve ser considerada em
doentes com insuficiência exócrina comprovada ou óbvia e má
absorção com esteatorreia.
3.2. Pancreatite crónica
13. Quais são os riscos de desenvolver desnutrição em doentes
com PC?
Declaração 2
O risco de desnutrição na PC é elevado e a desnutrição é
comum em doentes com PC.
Forte consenso (100% de concordância).
Comentário
A PC é uma doença com alterações inflamatórias progressivas e
irreversíveis no pâncreas que resultam em danos estruturais
permanentes com fibrose, o que pode levar a dores abdominais e
a um comprometimento da função exócrina (insuficiência
pancreática) e, frequentemente, da função endócrina
[4,93e95].
621
A malnutrição é frequentemente uma manifestação tardia, mas
importante, no decurso da PC e depende da intensidade e da
duração da doença subjacente. Existem diferenças no início da
doença pancreática
insuficiência e desnutrição entre doentes com PC alcoólica e
idiopática. A latência entre o aparecimento dos primeiros sintomas
e sinais de PC, incluindo dor e má absorção/desnutrição, é de cerca
de
entre cinco a dez anos na pancreatite alcoólica, mas mais tarde na
pancreatite não alcoólica [94].
Apesar da inconsistência dos dados, existe um risco evidente de
desnutrição em doentes com PC [95e97]. De acordo com um
estudo recente, 31,5% dos doentes apresentavam um risco médio
ou elevado de desnutrição com base na pontuação de um ou mais
na Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) [98]. Do mesmo
modo, 26% dos doentes com baixo peso
com risco nutricional foram identificados num estudo de doentes
ambulatórios com
CP [99].
Ao mesmo tempo, um recente estudo de coorte prospectivo
em 62 pacientes com PC e 66 controlos mostrou que mais de
metade dos pacientes com PC tinham excesso de peso ou eram
obesos [100]. No entanto, a
foram demonstradas diferenças na força de preensão manual em
doentes com PC
em comparação com os controlos.
Nos doentes com PC com perda de peso moderada a grave, a
diminuição da massa corporal magra e a sarcopenia podem levar a
uma diminuição da capacidade funcional, o que pode ter um
impacto na qualidade de vida
[101,102]. Além disso, a IEP leva ao aumento do risco de
desenvolver perda óssea significativa e osteoporose grave
[103,104]. Um estudo prospectivo recente [102] que incluiu 182
pacientes com PC
mostraram que a sarcopenia estava presente em 17% (74% dos
doentes com PC tinham um IMC > 18,5 kg/m2 ). Durante o
seguimento, a sarcopénia foi associada a um risco acrescido de
hospitalização (OR 2,2; 95%
IC 0,9 a 5,0; p = 0,07), aumento do número de dias de internamento
(p < 0,001), e redução da sobrevivência (HR 6,7; IC 95% 1,8 a 25,0;
p = 0.005).
14. Quais são as causas da desnutrição em pacientes com PC?
Afirmação 3
A insuficiência pancreática, a dor abdominal, o abuso de
álcool, a menor ingestão de alimentos, a diabetes mellitus
e o tabagismo são as principais causas de desnutrição na
PC.
Forte consenso (97% de concordância).
Comentário
Nos doentes com PC coexistem múltiplos factores de risco para
o desenvolvimento de deficiências de nutrientes e desnutrição. Em
primeiro lugar, a insuficiência pancreática (exócrina, mas também
frequentemente endócrina) pode levar a má digestão e má
absorção. Os sinais clínicos da IPE incluem esteator-
rhea, dor abdominal, perda de peso e malnutrição [4]. Dados
recentes mostraram insuficiência endócrina e/ou esteatorréia
clínica em 41% e 36% de 809 pacientes [93]. Além disso, o
aumento da energia de repouso
O gasto de energia pode ser observado em até 50% dos pacientes
com PC, levando assim a um balanço energético negativo e
desnutrição [105]. Além disso, a dor abdominal, que é frequente
em doentes com PC, pode levar a uma ingestão alimentar
subóptima e também contribuir para a desnutrição [4].
O tabaco é um factor de risco independente para a PC e pode
622 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
também ser um modificador da doença, actuando em sinergia
com a ingestão de álcool e, por conseguinte, soma-se aos
factores de risco nutricionais [93].
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 623

15. Que testes de diagnóstico são preferidos para avaliar o 16. Qual é a frequência do rastreio de deficiências de micro e
estado nutricional em doentes com PC? macro nutrientes em doentes com PC?
Recomendação 19 Recomendação 20

Os doentes devem ser submetidos a um rastreio das

O estado nutricional deve ser avaliado de acordo com
os sintomas, funções orgânicas, antropometria e valores
bioquímicos. O IMC não deve ser utilizado isoladamente,
pois não regista sarcopenia no doente obeso com PC.
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (97% de
concordância).
deficiências de micro e macro nutrientes pelo menos de
doze em doze meses; o rastreio pode ter de ser mais
frequente nos doentes com doença grave ou má absorção
não controlada.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).

Comentário

Comentário Os doentes com PC correm um risco elevado de desnutrição,

Os estudos de avaliação da malnutrição identificaram muitos
factores bioquímicos que estão associados à malnutrição [106,107]
e os estudos de prevalência mostram uma apresentação
diversificada de
desnutrição. Olesen et al. identificaram que 26% dos doentes com
PC tinham peso a menos num estudo transversal de 166 doentes
com PC [99], enquanto Duggan et al. salientaram que mais de
metade dos doentes no seu estudo de coorte prospectivo
controlado (n = 128) se enquadravam na categoria de excesso de
peso/obesidade utilizando o IMC
[100]. No entanto, os doentes tinham reservas musculares mais
baixas e
estado funcional avaliado através da força de preensão manual do
que os controlos saudáveis. Consequentemente, o IMC por si só
não é considerado um método adequado de avaliação do estado
nutricional. A percentagem de perda de peso é considerada um
indicador mais fiável do início da desnutrição e está associada a
um risco acrescido no contexto cirúrgico [108].
Consequentemente, a avaliação nutricional deve permitir a
detecção de desnutrição simples, sarcopenia e deficiências de
micronutrientes, para além de identificar sintomas que possam
predispor os doentes
para o agravamento da subnutrição (Quadro 5).
tanto em termos de peso corporal como de alteração da
composição corporal [100]. Este facto tem um impacto na
qualidade de vida [99] e na sobrevivência após a cirurgia [109,110].
A intervenção nutricional pode melhorar os marcadores nutricionais
e está associada a
A insuficiência exócrina é uma doença que reduz a dor [111] e, por
conseguinte, deve ser efectuado um rastreio de rotina para
desencadear uma intervenção nutricional. As deficiências de
micronutrientes (vitamina B12, ácido fólico, vitamina A, D e E,
zinco, selénio, ferro) estão bem documentadas em doentes com
insuficiência exócrina, e a sua apresentação é diversa, com alguns
estudos a relatarem deficiências bioquímicas [100,103,112] e
relatos de casos a documentarem manifestações clínicas, incluindo
cegueira nocturna [113,114]. No entanto,
não existem dados que recomendem a frequência da avaliação ou o
momento provável de progressão para deficiência de
micronutrientes. Como a manifestação clínica da deficiência
representa uma apresentação tardia, deve ser implementado um
rastreio de rotina para detectar sinais precoces de deficiência.
17. Que recomendações relativas à dieta e à ingestão de
gorduras, hidratos de carbono e proteínas devem ser dadas
aos doentes com PC?
Declaração 4

Os doentes com PC não precisam de seguir uma dieta

restritiva. Forte consenso (94% de concordância).
Quadro 5
Avaliação nutricional do doente com pancreatite crónica.
Recomendação 21
Avaliação Avaliação Avaliação dos Composição
antropométrica bioquímica sintomas corporal

● Alteração do ● Vitaminas ● Alteração da ● Imagiologi

peso corporal lipossolúvei ingestão a por
● Avaliação s (A, alimentar TC/US de
D, E, K) ● Apetite reservas Os doentes com PC com um estado nutricional normal
funcional:
Dinamometria ● Saúde óssea ● Presença de musculares devem aderir a uma dieta bem equilibrada.
da força de (hormona sintomas que (massa
paratiroideia) afectam a muscular) Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (94% de
preensão
manual/testes ● Oligoele ingestão oral ● DXA concordância).
mentos (náuseas/ scanning
de caminhada
(magnésio, dor/indigestão/ (densidade
de 6
selénio, saciedade mineral
minutos/testes
zinco) precoce) óssea)
de sentar e
levantar. ● Anemia ● Presença de Recomendação 22
rastreio disfunção
● Dobra cutânea
(estudos do exócrina/endócri
espessura,
ferro, B12, na
perímetro da
folato,
cintura e
ferritina e
perímetro
PCR)
Os doentes malnutridos com PC devem ser
muscular do aconselhados a consumir alimentos ricos em proteínas e
braço. ● Glicémico
controlo: em energia em cinco a seis pequenas refeições por dia.
● Presença de
HbA1c e
ascite/edema
glicose Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (94% de
aleatória concordância).
PCR = proteína C-reactiva, HbA1c = hemoglobina A1c, TC = tomografia
computorizada, US = ultra-sons, DXA = absorciometria de raios X de dupla
624energia. M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
Recomendação 23
Em doentes com PC, devem ser evitadas dietas muito ricas
em fibras.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (91% de
concordância).
Declaração 5
Em pacientes com PC, não há necessidade de restrição de
gordura na dieta, a menos que os sintomas de esteatorréia
não possam ser controlados.
Forte consenso (100% de concordância).
Comentário
Existem muito poucos dados que sugiram a gestão dietética
ideal para doentes com PC. Historicamente, os doentes eram
encorajados a ter uma dieta com baixo teor de gordura, e estudos
efectuados nos Países Baixos sugerem que 48 a 58% dos doentes
ainda restringem a gordura na dieta [104,115]. As directrizes
internacionais são consistentes na sua recomendação de que os
doentes devem ter uma dieta equilibrada e evitar a restrição de
gorduras [4,116e119].
O papel das gorduras alimentares foi examinado em pequenos
estudos, que sugerem uma melhoria dos sintomas dispépticos em
doentes com doença pancreática muito ligeira que não consumiam
álcool regularmente, quando era seguida uma dieta muito pobre
em gorduras (<20 g de gordura por dia)
[120] e pensava-se que os doentes que consumiam uma dieta mais
rica em gordura eram diagnosticados numa idade mais jovem e
tinham uma maior probabilidade de dor abdominal contínua [121],
o que sugere um papel potencial no desenvolvimento inicial da PC.
No entanto, uma vez diagnosticada a PC, não houve diferença na
gravidade ou nas complicações da doença. Um RCT que comparou
aconselhamento dietético e suplementos nutricionais numa coorte
de 60 doentes desnutridos com PC concluiu que a intervenção
nutricional em que 33% da energia era derivada da gordura foi
bem tolerada [111]. Foram observadas melhorias no estado
nutricional e no controlo da dor nos doentes que receberam a
intervenção nutricional e os autores não relataram quaisquer
eventos adversos [111].
Os doentes que consomem dietas muito ricas em fibra
relataram um aumento da flatulência e observou-se um aumento
do peso fecal e das perdas de gordura num pequeno ensaio (n =
12) em doentes com PC. Este estudo sugeriu que as dietas muito
ricas em fibras podem inibir a terapia de substituição das enzimas
pancreáticas, resultando assim em má absorção. Assim, as dietas
muito ricas em fibra não são recomendadas neste grupo de
doentes [122].
18. Os suplementos orais, com ou sem tri-glicéridos de cadeia
média (TCM), estão indicados em doentes com PC?
Recomendação 24
Os suplementos nutricionais orais (SNO) só devem ser
prescritos a doentes subnutridos se a alimentação oral for
insuficiente para atingir os objectivos calóricos e proteicos.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
625
Recomendação 25
Se a suplementação enzimática adequada e a exclusão
do crescimento bacteriano excessivo não conduzirem
ao alívio da má absorção e dos sintomas que a
acompanham, pode ser administrada uma SNO com
MCT.
Grau de Recomendação 0 e Forte consenso (97% de
concordância).
Comentário
Muito poucos estudos investigaram o benefício da SNO em
doentes com PC. Oitenta por cento dos doentes podem ser
tratados com dieta e suplementação enzimática, os restantes
necessitam de suplementos orais.
tação [96].
Os SNO podem ser benéficos em doentes subnutridos com PC,
especialmente se os objectivos calóricos e proteicos não puderem
ser atingidos com refeições normais e aconselhamento. Os SNO
são uma forma simples de melhorar a alimentação oral
mas o cumprimento a longo prazo pode ser um problema.
Não existem ensaios clínicos randomizados que investiguem a
eficácia relativa de diferentes fórmulas (por exemplo, padrão ou à
base de péptidos com MCT). No entanto, na presença de PEI, as
fórmulas enterais que consistem em alimentos pré-digeridos
e uma mistura de ácidos gordos de cadeia longa e MCT pareceria,
teoricamente, ter vantagens potenciais. Os MCT são menos
dependentes da actividade da lipase para a sua absorção [123].
Uma redução da ingestão de gordura oral ou a substituição da
gordura alimentar por MCT corre o risco de uma redução da
ingestão de energia e, por conseguinte, de um balanço energético
negativo. Os MCT têm um sabor desagradável e estão associados a
efeitos adversos como cãibras, náuseas e diarreia.
Até à data, os estudos não demonstraram qualquer benefício claro dos
MCT em relação
triglicéridos de cadeia longa padrão quando utilizados em
combinação com
suplementação enzimática [123,124]. Um ECR investigou a eficácia
da SNO em pacientes com PC e desnutrição grave [111]. O
aconselhamento dietético obteve resultados iguais em
comparação com o uso de
um suplemento comercial enriquecido com MCTs. Ambos os
grupos receberam também um suplemento enzimático, pelo que
não é possível explicar o ganho adicional com os MCTs da dieta em
relação ao suplemento enzimático.
Se os MCTs estiverem a ser considerados, a sua dose deve ser
aumentada lentamente, dependendo da tolerância do doente.
19. Quando é que a suplementação com micronutrientes está
indicada em doentes com PC (não incluindo a prevenção da
osteoporose)?
Recomendação 26
As vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e hidrossolúveis
(vitamina B12, ácido fólico, tiamina), bem como minerais
como magnésio, ferro, selénio e zinco devem ser
monitorizados (se disponíveis) e administrados se forem
detectadas concentrações baixas ou se ocorrerem sinais
clínicos de deficiência. A suplementação deve ser proposta
a doentes com má absorção conhecida.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (95% de
concordância).
626 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
Comentário
A prevalência registada de deficiência de vitaminas
lipossolúveis é de 3e14,5% para a deficiência de vitamina A
[100,103,125], 58e77,9% para a deficiência de vitamina D
[100,103,125,126], 9e24% para a deficiência de vitamina E
[100,103,106,125,126] e 13e63% para a deficiência de vitamina K
[100,103,125,126]. Num estudo de coorte prospectivo e
controlado de 128 indivíduos e 66 controlos da mesma idade/sexo,
14,5% e 24,2% eram deficientes em vitaminas A e E,
respectivamente, com uma significativa
diferença em relação aos controlos. Dezanove por cento dos
doentes
tinham concentrações séricas excessivas de vitamina A [100]. Este
facto deve ser tido em conta e não é aconselhada uma
suplementação cega de todas as vitaminas lipossolúveis para todos
os doentes com PC.
As deficiências de vitaminas hidrossolúveis em doentes com PC
são
menos frequentes. Um estudo recente com 301 pacientes com PC
e 266 controlos mostrou que os pacientes com PC tinham
concentrações significativamente mais baixas de vitaminas A, D e
E, mas não havia diferença em relação a
vitamina B12 [103]. Da mesma forma, outro estudo de coorte de
114 pacientes com PC (33% com insuficiência exócrina) não
mostrou quaisquer deficiências significativas de vitamina B12 (0%)
e ácido fólico (2,2%) [127].
A deficiência de tiamina secundária a alcoolismo concomitante
deve
ser considerados [106].
Em alguns estudos de caso-controlo, foram relatadas
deficiências de minerais e oligoelementos em doentes com PC. Os
resultados são contraditórios. Foram observadas concentrações
mais baixas de zinco, selénio [106] e magnésio [127]. Para além
disso, foram observadas baixas concentrações de magnésio
parecem estar correlacionadas com a insuficiência exócrina [127].
Quatro séries retrospectivas demonstraram os benefícios da EN em pa-
pacientes com PC em relação ao ganho de peso e ao controlo da dor
20. Quando é que a EN está indicada em doentes com PC e
como deve ser administrada?
Recomendação 27
A EN deve ser administrada em doentes com desnutrição
que não estejam a responder ao suporte nutricional oral.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
Recomendação 28
A EN deve ser administrada por via nasojejunal em
doentes com dor, atraso no esvaziamento gástrico,
náuseas ou vómitos persistentes e síndrome do
desfiladeiro gástrico.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
Recomendação 29
Recomendação 30
As fórmulas semi-elementares com triglicéridos de
cadeia média podem ser utilizadas se as fórmulas
normais não forem toleradas.
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (94% de
concordância).
Recomendação 31
As enzimas pancreáticas devem ser suplementadas nos
doentes que necessitam de EN, caso se manifestem sinais
de insuficiência exócrina.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
Comentário
O suporte nutricional oral com aconselhamento dietético é
geralmente suficiente para melhorar o estado nutricional em
doentes com PC [111]. A EN é indicada em aproximadamente 5%
dos pacientes com PC [97]. Relativamente a
indicações e resultados da EN nestes doentes, as provas baseiam-
se em poucos estudos de coorte e, de um modo geral, não existem
ensaios clínicos aleatórios [4].
[128e131].
Dois deles incluíram 58 [129] e 50 doentes [131], respectivamente,
nos quais foi colocada uma sonda naso-jejunal. O acesso de longa
duração com PEG-J ou DPEJ foi utilizado em 57 [128] e 58
pacientes [130]. Todos os estudos demonstraram que este tipo de
suporte nutricional era seguro e eficaz em doentes com PC,
mesmo em caso de síndrome do desfiladeiro gástrico [130,131].
Existem poucas provas de alta qualidade sobre a composição
das fórmulas enterais em doentes com PC. No entanto, existe uma
lógica de que as fórmulas enterais semi-elementares com MCTs
são mais adaptadas à nutrição jejunal, em comparação com as
fórmulas poliméricas [132]. Em dois dos estudos acima
mencionados [129,131], foram utilizadas fórmulas semi-
elementares com boa tolerância digestiva. No entanto, o custo
destes alimentos é mais elevado e faltam também dados sobre a
relação custo-eficácia.
Nos doentes com insuficiência exócrina, que não melhoram
com as fórmulas semi-elementares, podem ser administradas
enzimas pancreáticas com a fórmula [133]. Isto implica abrir as
cápsulas e
suspensão das microesferas enzimáticas num líquido ácido
espessado (como o sumo de fruta ligeiramente espessado ou
"espesso como um néctar" utilizado para a disfagia) para
administração através do tubo de alimentação.
21. Quando é que a NP é indicada em doentes com PC e como
deve ser administrada?
Recomendação 32
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
O acesso para jejunostomia de longa duração
(gastrostomia endoscópica percutânea com extensão
jejunal (PEG-J) ou jejunostomia endoscópica percutânea
directa (DPEJ) ou jejunostomia cirúrgica) pode ser
utilizado nas pessoas que necessitem de EN durante mais
de 30 dias.
Grau de Recomendação GPP e Forte consenso (97% de
concordância).
627
A NP pode ser indicada em doentes com obstrução da
saída do estômago e naqueles com doença fistulosa
complexa, ou em caso de intolerância à EN.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
628 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

Recomendação 33 do que <10% do normal). No entanto, a ausência de esteatorréia

Para a PN, a via preferível é o acesso venoso central.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de
concordância).
Comentário
A NP é usada com pouca frequência em pacientes com PC
[4,97]. A EN preserva a função imunitária e a arquitectura da
mucosa e diminui a possibilidade de hiperglicemia, enquanto a PN
aumenta o risco de infecções relacionadas com o cateter e
complicações sépticas [96,119]. A NP é, portanto, indicada apenas
quando não é possível utilizar a EN (por exemplo, presença de
obstrução da saída gástrica, necessidade de descompressão
gástrica, quando é impossível introduzir um tubo no
jejuno, ou se estiver presente uma fístula complicada) ou se os
requisitos forem
só parcialmente alcançada pela EN. A PN é principalmente
administrada durante um curto período de tempo.
A longo prazo, faltam estudos de longo prazo. Neste caso, deve ser
administrada uma solução nutricional padrão através de um
acesso venoso central, como um cateter central de inserção
periférica. As contra-indicações à NP não diferem das contra-
indicações gerais à nutrição médica.
22. Quais são os indicadores para iniciar a terapêutica de
substituição enzimática pancreática (PERT) em doentes com
PC?
Recomendação 34
Quando a IEP é diagnosticada através de sinais e
sintomas clínicos e/ou testes laboratoriais de má
absorção, deve ser iniciada a PERT. Uma avaliação
nutricional precisa é obrigatória para detectar sinais de
má absorção.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).
evidente nem sempre é um indicador de absorção adequada e
estado nutricional. A PEI está consistentemente associada a sinais
bioquímicos e clínicos de desnutrição [148]. O tratamento da PEI
envolve a substituição das enzimas pancreáticas inadequadas, que
devem ser usadas para manter o peso e melhorar os sintomas de má
digestão [149]. O conhecimento da IPE entre muitos médicos é fraco
fora dos centros de referência e especialmente entre os médicos
dos cuidados primários [115]. Consequentemente, os doentes que
apresentam sintomas de IPE podem ser ignorados ou aconselhados
a adoptar uma dieta inadequada.
na tentativa de controlar os sintomas. Um estudo identificou que a
principal necessidade não satisfeita dos doentes era a dificuldade
em gerir os sintomas gastrointestinais, a dieta e a digestão; de
facto, muitos dos
Estes doentes e prestadores de cuidados referiram atrasos na
avaliação dietética e no início da PERT, causando angústia adicional
que poderia ter sido evitada [150]. A IPE não tratada tem também
um impacto negativo na qualidade de vida dos doentes [151]. Uma
vez que a medição quantitativa da gordura fecal é frequentemente
omitida, recomenda-se que a reposição enzimática seja iniciada
quando estão presentes sinais clínicos de má absorção, ou sinais
antropométricos e/ou bioquímicos de desnutrição
[96,127,152e154]. Os sintomas incluem perda de peso, alteração
dos compartimentos corporais na análise de bioimpedância e
marcadores nutricionais baixos (albumina, colinesterase, pré-
albumina, proteína de ligação ao retinol e magnésio) [127]. Apesar
de se assumir que a esteatorreia é a manifestação clínica mais
importante da IPE, vários estudos têm demonstrado redução da
absorção de vitaminas lipossolúveis mesmo em doentes com IPE
ligeira a moderada [155e158].
A doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD) é também uma
complicação pouco reconhecida da PEI. Os mecanismos
subjacentes à NAFLD na PEI são diferentes da NAFLD associada à
síndrome metabólica, porque se deve principalmente à má
absorção de aminoácidos essenciais, como a colina, que leva a
uma diminuição das concentrações plasmáticas de apoproteína B
[159], um componente importante da lipoproteína de muito baixa
densidade.
23. Quais são as preparações enzimáticas de eleição para o
PERT? Recomendação 35

seja grave ou descompensada (ou seja, quando a secreção de lipase

Comentário pancreática é inferior a

A IPE é definida como uma secreção insuficiente de enzimas

pancreáticas (função acinar) e/ou bicarbonato de sódio (função
ductal) [4]. O diagnóstico de IPE pode ser um desafio na prática
porque a função pancreática
A função e a secreção de PEI não dependem apenas da quantidade
ou da qualidade do tecido pancreático [134], mas também de
mecanismos complexos de estimulação pancreática [135]. Além
disso, na literatura actual têm sido utilizados diferentes
biomarcadores de PEI e os seus valores-limite [136]. Por estas
razões, foi relatada uma ampla gama (de 22% a 94%) de taxas de
prevalência de PEI entre pacientes com PC [98,106,137e146].
O sinal clínico mais frequente da IPE é a esteatorreia [147],
definida como a presença de gordura nas fezes e associada
geralmente a flatulência, inchaço, dispepsia, urgência em defecar e
cãibras.
dor abdominal. Numa revisão sistemática recente, que incluiu 14
Nos estudos sobre a suplementação com enzimas pancreáticas em
pacientes com PC, os critérios para o diagnóstico de IPE foram a
medição do coeficiente de absorção de gordura com um limiar
<80% ou a gordura fecal
absorção de menos de 7e15 g de gordura por dia [136].
A esteatorreia manifesta não é esperada, a não ser que a IEP
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 629
Para o tratamento da PEI, devem ser utilizadas
preparações de substituição de enzimas pancreáticas em
microesferas com revestimento entérico, sensíveis ao pH.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).

Comentário

Existem várias preparações de substituição de enzimas

pancreáticas que estão actualmente licenciadas em todo o
mundo. Todas são de origem suína e contêm, com
concentrações e misturas variáveis, lipase pancreática, amilase,
protease e outras enzimas derivadas do pâncreas
proteínas e ácidos nucleicos. Vários factores afectam a eficácia dos
suplementação com enzimas pancreáticas: a) mistura com a
refeição; b)
esvaziamento gástrico com a refeição; (c) mistura com o quimo
e os ácidos biliares e libertação rápida de enzimas no duodeno
[160].
Actualmente, a maioria das preparações de enzimas
pancreáticas são formuladas como cápsulas sensíveis ao pH,
com revestimento entérico, contendo microesferas ou
comprimidos que protegem as enzimas da acidez gástrica e
permitem a sua rápida desintegração a um pH > 5,5 no
630 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
duodeno [160,161]. As formulações convencionais em pó ou
comprimidos sem revestimento entérico foram abandonadas
porque são menos eficazes no tratamento da PEI, uma vez que as
enzimas pancreáticas são parcialmente inactivas pela pepsina e
pela acidez gástrica [162].
A eficácia destas formulações mais recentes tem sido
demonstrada em vários estudos recentes [163e166] e numa meta-
análise recente [136]. Uma revisão Cochrane sobre a eficácia das
preparações de enzimas pancreáticas em doentes com
insuficiência pancreática demonstrou uma maior eficácia das
microesferas com revestimento entérico
em comparação com os comprimidos com revestimento entérico
[167]. As mini-microesferas com 1,0e1,2 mm de diâmetro parecem
estar associadas a uma maior eficácia terapêutica em comparação
com as microesferas de 1,8e2,0 mm que ainda
têm uma acção terapêutica óptima [168]. Outro ensaio comparou
duas preparações de enzimas pancreáticas com revestimento
entérico. Uma resistente à humidade, formulada para conter entre
90% e 110% do teor de lipase rotulado durante o prazo de validade
do produto e a outra potencialmente instável na presença de
humidade e degradável ao longo do tempo. As características da
formulação resistente à humidade deveriam ter permitido uma
dosagem mais precisa, fornecendo mais
efeitos terapêuticos previsíveis e reduzindo o risco de
sobredosagem, que é assumido como um potencial factor de risco
para a colonopatia fibrosante. Os resultados sugerem uma eficácia
e segurança comparáveis em doentes com fibrose quística para o
tratamento da PEI [169].
24. Como deve ser administrado o suplemento enzimático?
Recomendação 36
As enzimas pancreáticas orais devem ser distribuídas
juntamente com as refeições e os lanches.
Grau de Recomendação B e Forte consenso (100% de
concordância).
Comentário
A eficácia dos suplementos de enzimas pancreáticas pressupõe
a mistura das enzimas e do quimo [161]. Embora um estudo que
avaliou o impacto do horário de administração de PERT na gordura
sugeriu que o momento ideal de administração era durante ou
após as refeições, não foi observada qualquer diferença
significativa quando os doentes tomaram PERT imediatamente
antes das refeições [170]. Na prática,
Embora muitos doentes prefiram tomar PERT no início das
refeições, devem ser encorajados a distribuir as cápsulas ao longo
da refeição quando utilizam cápsulas múltiplas ou com refeições
maiores [162,170]. Se o doente estiver a tomar as preparações
mais antigas de pó de pâncreas, deve tomar cerca de um terço da
dose imediatamente antes, um terço durante e um terço
imediatamente após a refeição. Isto aplica-se apenas a refeições e
lanches que contenham gordura (por exemplo, não à fruta).
25. Qual é a dosagem ideal de suplementação enzimática?
Recomendação 37
A posologia visa as necessidades individuais e depende
da gravidade da doença e da composição da refeição. Na
prática, uma dose mínima de lipase de 20.000e50.000 PhU
(com base na preparação) deve ser tomada juntamente
com as refeições principais, e metade dessa dose com os
lanches.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).
Comentário
A dosagem recomendada depende da resposta clínica do
doente, mas a dosagem e a posologia terão de ser
cuidadosamente monitorizadas, bem como alteradas, dependendo
da ingestão alimentar/padrão alimentar do doente, do método de
confecção, do tamanho das doses e da evolução da doença.
Para a digestão de uma refeição normal, é necessária uma
actividade mínima de 30 000 UI de lipase pancreática segregada
naturalmente. A dose inicial recomendada é de cerca de 10% da
dose de lipase segregada fisiologicamente após uma refeição
normal [171]. Uma vez que 1 UI de lipase secretada naturalmente
equivale a 3 PhU em preparações comerciais, a quantidade mínima
de lipase necessária para a digestão de uma refeição normal é de
90.000 PhU (lipase endógena mais lipase administrada oralmente).
Os resultados de vários ensaios clínicos randomizados comprovaram a
eficácia do tratamento com
terapia de substituição enzimática com mini-micro-
esferas numa dose que varia entre 40 000 e 80 000 PhU de lipase
por refeição principal e meia dose por lanche
[165,166,170,172e174]. Os estudos que avaliaram as microesferas
com revestimento entérico mostraram uma eficácia semelhante.
para doses que variam entre 10 000 e 40 000 PhU de lipase por
refeição,
indicando a ausência de uma relação dose-resposta com estas
preparações [175,176].
O aumento da dose pode ser justificado de acordo com a
resposta. Nos adultos, não existe um limite máximo para a
dosagem, uma vez que não há risco de sobredosagem porque as
enzimas pancreáticas que excedem as necessidades são eliminadas
através das fezes. Deve ter-se cuidado com a dosagem em crianças
nas quais foram descritas estenoses do cólon após doses elevadas
de preparações com revestimento entérico de libertação retardada
[177].
26. Como deve ser avaliada a eficácia da toma de suplementos
enzimáticos?
A eficácia do PERT deve ser avaliada pelo alívio dos
sintomas gastrointestinais e pela melhoria dos
parâmetros nutricionais (antropométricos e bioquímicos).
Nos doentes que não respondem, a avaliação deve ser
alargada a testes de função pancreática (excreção fecal de
gordura ou13 C-MTG-breath test).
Grau de Recomendação B e Forte consenso (97% de
concordância).
Recomendação 38
Comentário
A meta-análise recente acima referida, que inclui 14 ensaios
clínicos aleatórios
[136] mostraram que o PERT aumentou o coeficiente de absorção
de gordura, bem como melhorou os sintomas gastrointestinais, em
comparação com
ou placebo. Duas extensões abertas até um ano de ensaios clínicos
randomizados incluídos na meta-análise demonstraram melhorias
significativas nos parâmetros nutricionais e no peso [164,178]. A
A revisão dos dados relatados [106], bem como as recentes
directrizes sobre a terapia da PC [4], apoiam a utilização de
parâmetros nutricionais como uma forma óptima de avaliar a
eficácia do PERT. A ingestão alimentar e
O estado nutricional deve ser monitorizado regularmente para
maximizar a saúde do paciente.
A adesão dos doentes e a procura de uma avaliação
M. Arvanitakisdietética
et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 631
especializada em doentes com desnutrição subjacente [179].
632 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

Nos doentes que não respondem, os testes da função

A intervenção cirúrgica é eficaz em doentes cuidadosamente
pancreática [136] durante o tratamento com PERT podem
seleccionados. As indicações comuns para a intervenção cirúrgica na
monitorizar a eficácia. 13O teste respiratório C-MTG é um método
PC incluem
útil que pode substituir os testes de excreção fecal de gordura,
algo incómodos, e pode ser utilizado em doentes em PERT [180].

27. O que fazer em caso de resposta clínica insatisfatória?

Recomendação 39

Em caso de resposta clínica insatisfatória, a dose de PERT

deve ser aumentada ou deve ser adicionado um inibidor
da bomba de proteínas (IBP). Se estes métodos falharem,
devem ser excluídas outras causas de má absorção, como
o crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado
(SIBO).
Grau de Recomendação B e Forte consenso (97% de
concordância).

Comentário

A dose recomendada de 20.000 a 50.000 PhU com as refeições

principais demonstrou melhorar os sintomas em mais de metade
dos doentes [136]. O aumento da dose pode ser justificado de
acordo com a resposta. Nos adultos, não existe um limite máximo
para a dosagem, uma vez que não há risco de sobredosagem
porque as enzimas pancreáticas que excedem as necessidades são
eliminadas nas fezes. Deve ter-se cuidado com as doses elevadas
de PERT nas crianças, nas quais foram descritas estenoses do cólon
após doses elevadas de preparações com revestimento entérico de
libertação retardada [177].
A inibição da secreção de ácido gástrico pelos IBP pode levar a
uma melhoria significativa e mesmo à normalização da digestão
das gorduras em doentes com uma resposta incompleta à PERT,
como demonstrado num estudo de caso.
Um estudo de coorte espectivo de 21 pacientes com PC (43%
tiveram uma resposta inicial incompleta ao PERT, e 29%
normalizaram sua função após a adição de um IBP) [181]. No
entanto, uma revisão que incluiu 34
os ensaios clínicos não demonstraram uma melhoria da eficácia do
PERT
com IBP ou antagonistas dos receptores da histamina-2 [182]. É de
salientar que
que as populações incluídas e os esquemas terapêuticos eram
muito heterogéneos, sugerindo, portanto, um viés significativo.
A SIBO também pode explicar os sintomas persistentes. Um
estudo prospectivo recente
Um estudo de caso-controlo revelou que a SIBO estava presente
em 15% dos doentes com PC, enquanto que nenhum controlo
saudável apresentou resultados positivos através de um teste
respiratório de hidrogénio com glicose em jejum [183].

28. A técnica cirúrgica para tratar a PC afecta o PERT e o estado

nutricional?
Recomendação 40

O PERT a longo prazo e o estado nutricional são

afectados de forma semelhante por todos os
procedimentos cirúrgicos. Devem ser preferidos os
procedimentos de preservação dos tecidos.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).

Comentário
 representa
M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition controlos
do mesmo sexo e idade para a avaliação de 633
39 (2020) 612e631
dor controlada, obstrução duodenal, biliar e do ducto
osteoporose secundária, são normalmente utilizados em mulheres
pancreático, e suspeita de cancro [184].
na pré-menopausa, homens com menos de 50 anos e em crianças
A cirurgia para PC pode ser amplamente classificada em três [195].
categorias:
procedimentos de drenagem, ressecção pancreática parcial,
incluindo ou não
duodeno, e pancreatectomia total. Recentemente, Kamper et
al. [185] analisaram em pormenor todas as técnicas
disponíveis. Nos procedimentos de drenagem, um ducto
pancreático dilatado é aberto e anastomosado ao jejuno
proximal. Os procedimentos de drenagem mais comuns
são o procedimento Puestow modificado, também conhecido como
procedimento lateral
pancreatico-jejunostomia, e o procedimento de Frey, que, além
disso, é um procedimento de
A cirurgia de substituição da cabeça do pâncreas por uma
pancreato-jejunostomia inclui a extração de fragmentos da
cabeça do pâncreas. Em doentes com inflamação persistente
da cabeça do pâncreas sem dilatação ductal a montante, uma
cirurgia de ressecção como a
como uma pancreaticoduodenectomia clássica ou uma
ressecção da cabeça com preservação do duodeno
(procedimento de Beger).
Teoricamente, o tipo de procedimento pode afectar
profundamente os resultados nutricionais a curto e longo
prazo, uma vez que a extensão da ressecção do parênquima,
bem como a preservação do trânsito natural do duodeno e da
bílis, e a secreção pancreática podem representar factores
chave para as funções endócrinas e exócrinas [186,187].
Meta-análises mostraram melhor alívio da dor pós-
operatória e melhor qualidade de vida com o procedimento de
Beger em comparação com a pancreaticoduodenectomia
convencional [188,189]. No entanto, a
Os estudos incluídos tinham um elevado grau de
heterogeneidade e um grande RCT prospectivo recente não
mostrou diferenças significativas entre os procedimentos no
estado nutricional a longo prazo e na qualidade de vida,
e preservação da função pancreática exócrina [190].
Uma meta-análise de 2015 de 23 estudos comparou os
resultados do procedimento de Frey com a
pancreaticoduodenectomia e o procedimento de Berger [191].
A qualidade de vida a curto prazo e os resultados da função
pancreática foram mais favoráveis nos doentes submetidos ao
procedimento de Frey do que naqueles submetidos a
pancreaticoduodenectomia. Dados de seguimento a longo
prazo de um RCT comparando o procedimento de Frey e Berger
procedimentos para PC não mostraram diferença significativa
na insuficiência endócrina ou exócrina mais de uma década
após a cirurgia [192].

29. Qual é o risco de desenvolver osteoporose ou

osteopenia em doentes com PC?
Declaração 6

Os doentes com PC estão em risco de osteoporose (quase

Comentário um em cada quatro) e em risco elevado (cerca de dois em
cada três) de osteopatia (osteoporose ou osteopenia).
A osteoporose é caracterizada pela deterioração estrutural Forte consenso (97% de concordância).
do tecido ósseo e pela baixa massa óssea, levando à fragilidade
óssea e ao aumento do risco de fractura [193]. A osteoporose e
a osteopenia são definidas por
a Organização Mundial de Saúde, de acordo com as pontuações T
(uma pontuação T entre -1,0 e -2,5 desvios-padrão é definida
como osteopenia; uma pontuação T inferior a 2,5 desvios-padrão
é definida como osteopenia).
oporose), as pontuações T comparam os valores de densidade
óssea com os de
adultos jovens (pico de massa óssea) [194]. A osteoporose e a
osteopenia também podem ser definidas de acordo com o
escore Z (escore Z < -1 definido como osteopenia, escore Z < -2
definido como osteoporose). Os valores de Z-score
634 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631

CP. No entanto, existem recomendações da Associação Americana

Uma revisão sistemática e uma meta-análise que incluíram dez
estudos aplicaram a definição de acordo com as pontuações T em de Gastroenterologia sobre a detecção da osteoporose noutras
oito e as pontuações Z em dois estudos. Revelou que, com base na doenças gastrointestinais: recomenda-se que os doentes com pelo
análise aleatória de menos um factor de risco adicional para a osteoporose não sejam
O modelo de efeitos de um estudo de caso, do total de 513 submetidos a uma análise de risco.
doentes com PC incluídos, revelou uma taxa de prevalência dergo, o rastreio inicial com DXA [201]. Esta recomendação foi feita
combinada de osteoporose de 24,3% (95% CI 16,6e32,0%) e especificamente para a doença inflamatória intestinal, doença
osteopatia (quer osteoporose quer osteopenia) de 65% (95% CI celíaca e doentes pós-gastrectomia. O estudo recentemente
publicado HaPanEU
54,7e74,0%) [196]. Dois dos estudos incluídos revelaram uma taxa
de osteoporose para os controlos de 8,6 e 10,2%,
respectivamente. Todos os estudos incluídos tinham amostras
relativamente pequenas (<100) e uma heterogeneidade
considerável; por conseguinte, não foram efectuadas análises de
subgrupos.
No entanto, alguns padrões foram evidentes nos estudos incluídos,
como uma associação entre a insuficiência de enzimas
pancreáticas e uma menor densidade mineral óssea. Pelo
contrário, os dados disponíveis
não mostraram associações directas entre as concentrações
séricas de vitamina D e a baixa densidade mineral óssea. Estes
dados sugerem que a deficiência de vitamina D não é a única causa
da desmineralização óssea,
outros factores que podem ser importantes para o
desenvolvimento ósseo prematuro
desmineralização no PC são o tabagismo pesado, a baixa
actividade física e a inflamação crónica [197].
O ponto final clínico importante da osteoporose é a fractura
óssea.
Dois grandes estudos retrospectivos lançam luz sobre isso em
relação a pacientes com PC. O primeiro é um estudo de base de
dados de coorte, examinando pacientes com PC num único centro
de cuidados terciários. Um total de 3192 pacientes
com PC e 1.436.699 controlos foram incluídos no estudo. A
prevalência de fracturas (doentes com fracturas por total de
doentes) foi de 1,1% nos controlos (16 208/1 436 699) e 4,8% nos
doentes com PC (154/3192); em comparação, a doença de Crohn
revelou um risco de 3,0% (182/6057); a cirrose hepática 4,8%
(805/16 658) e a doença celíaca 5,0% (74/1480) [198].
O segundo, um estudo de coorte retrospectivo dinamarquês
que incluiu 2594 doentes com PC, revelou um rácio de risco
ajustado para qualquer fractura de 1,7 (IC 95% 1,6 a 1,8) [199]. Os
pacientes com PC que receberam PERT para má absorção de gordura
tiveram um risco menor de fracturas do que outros pacientes com
PC (HR 0,8; 95% CI 0,7 a 0,9).

30. Que métodos devem ser utilizados para identificar os

doentes que estão em risco?
Recomendação 41

A absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) deve

ser utilizada para identificar os doentes com PC com
osteopatia.
Grau de Recomendação A e Forte consenso (100% de
concordância).

Comentário

O Colégio Americano de Radiologia tem como objectivo

classificar a adequação de várias modalidades radiológicas para
populações específicas de doentes. Embora não mencionem
explicitamente a PC, eles
afirmam que, em mulheres e homens na pré-menopausa com
idades compreendidas entre os 20 e os 50 anos com má absorção,
a DXA da coluna lombar e da(s) anca(s) ou
O teste de medição do antebraço distal é geralmente uma
modalidade de diagnóstico adequada para identificar uma baixa
densidade mineral óssea [200]. Ainda não está bem definido
quando e a quem estes testes devem ser oferecidos em doentes
com
 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631 635
As directrizes sobre PC defendem que o teste de densidade óssea
por DXA deve ser alargado a doentes com PC com um risco
adicional: mulheres pós-menopáusicas, doentes com fracturas
anteriores de baixo trauma, homens com mais de 50 anos e
doentes com má absorção [4]. Afirmaram ainda que,
considerando a morbilidade e o custo associados às fracturas
ósseas quando a prevenção está dentro dos limites [202], pode
valer a pena considerar uma avaliação da densidade óssea de
base para todos os doentes com PC.

31. Qual é a conduta recomendada para a prevenção e o

tratamento destas doenças?
Recomendação 42

Devem ser aconselhadas medidas preventivas básicas a

todos os doentes com PC, incluindo a ingestão adequada
Comentário de cálcio/vitamina D e, se indicado, suplementação com
enzimas pancreáticas, exercício físico regular com peso e
As razões para a osteopatia na PC são multifactoriais; (i) evitar o tabaco e o álcool. O tratamento farmacológico
baixas concentrações séricas de vitamina D devido a uma adicional deve ser reservado para os doentes com
absorção deficiente da vitamina D lipossolúvel, a uma ingestão osteopatia e, em particular, osteoporose.
alimentar deficiente (incluindo cálcio) e/ou à exposição solar,
(ii) tabagismo e ingestão de álcool, (iii) Grau de recomendação GPP e Forte consenso (97% de
baixa actividade física, e (iv) inflamação crónica, todos concordância).
contribuir. Por conseguinte, devem ser adoptadas medidas
preventivas básicas
aconselhados a todos os doentes com PC, incluindo a ingestão
adequada de cálcio/vitamina D e PERT, se indicado, exercício
regular com peso e evitar o tabaco e o álcool [4]. A investigação
sobre a suplementação farmacêutica de vitamina D e cálcio em
doentes com osteopenia e a adição de bifosfonatos na
osteoporose foi realizada principalmente em mulheres pós-
menopáusicas
e pacientes idosos. Com base nestes resultados, e tendo em conta
que o custo e os efeitos secundários são limitados, poder-se-ia
considerar a hipótese de
Os doentes com osteopatia devem tomar diariamente um
suplemento de vitamina D (800 UI) e cálcio (500e1000 mg) [149].
Em doentes com osteopenia, recomenda-se a repetição da DXA
de dois em dois anos, sendo que em
doentes com osteoporose não existem recomendações específicas
além de medicação adequada, despistagem de outras causas e/ou
encaminhamento para um especialista em ossos [4].

Declaração de financiamento

Esta directriz foi financiada exclusivamente pela ESPEN, a

Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo.

Contribuições dos autores

Todos os autores contribuíram: pesquisa bibliográfica,

questões PICO e redacção da recomendação e comentários
correspondentes; MA:
redacção e edição global do manuscrito; DNL e SCB: revisão
crítica do manuscrito final; todos os autores aprovaram a versão
final submetida do manuscrito.
636 M. Arvanitakis et al. / Clinical Nutrition 39 (2020) 612e631
Conflito de interesses
Os membros peritos do grupo de trabalho foram acreditados
pelo Grupo de Directrizes da ESPEN, pelo Comité de Educação e
Prática Clínica da ESPEN e pelo executivo da ESPEN. Todos os
membros peritos
declararam os seus conflitos de interesses individuais de acordo
com a
regras do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE). Se fossem indicados potenciais conflitos, estes eram
analisados pelos responsáveis pelas directrizes da ESPEN e, em
caso de dúvida, pelo executivo da ESPEN. Nenhum dos membros
do painel de peritos teve de ser excluído de
do grupo de trabalho ou da co-autoria devido a conflitos graves.
Os formulários de conflito de interesses estão guardados na sede
da ESPEN e podem ser revistos por membros da ESPEN com
interesses legítimos, mediante pedido ao director da ESPEN.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao gabinete das directrizes da ESPEN o
trabalho de secretariado e a preparação das tabelas de evidência.
Apêndice A. Dados suplementares
Os dados suplementares a este artigo podem ser encontrados
online em https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004.
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