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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional nas Doenas Hepticas Crnicas e Insuficincia Heptica

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Colgio Brasileiro de Cirurgies Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: Participantes: 10 de agosto de 2011 Jesus RP, Nunes ALB, Magalhes LP, Buzzini R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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descrio do Mtodo de coleta de evidncia: As palavras-chaves utilizadas para esta reviso bibliogrfica foram: liver disease; liver cirrhosis; advanced cirrhosis; non-alcoholic steatohepatitis (NASH) hepatic failure; nutritional status; metabolism; nutrition; enteral nutrition; parenteral nutrition; branched-chain amino acids; probiotic; simbiotic; pollinsatured fat acid; SAMe. Grau de recoMendao e fora de evidncia: a: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. c: Relatos de casos (estudos no controlados). d: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. oBjetivo: Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da sade uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente portador de doenas hepticas, com base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional. conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo As principais doenas hepticas crnicas (DHC) so: hepatite viral, alcolica ou autoimune, doena heptica gordurosa noalcolica (DHGNA), cirrose heptica e carcinoma hepatocelular. A cirrose, doena difusa do fgado, considerada estgio prprio da evoluo de diversas doenas hepticas crnicas e pode evoluir para insuficincia heptica e carcinoma hepatocelular. A cirrose resulta da inter-relao entre diversos fatores etiolgicos, como necrose, regenerao celular e fibrose. A DHGNA um termo genrico, para denominar anormalidades hepticas relacionadas com a infiltrao de lipdios no citoplasma dos hepatcitos de pacientes com consumo inferior a 20 g de etanol por dia. Nesta categoria esto includas desde esteatose heptica benigna, at esteatohepatite no-alcolica ou NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) com necrose e regenerao nodular. Se no houver tratamento adequado, com mudana no estilo de vida e implementao de alimentao saudvel, a NASH pode evoluir para cirrose e insuficincia heptica1(D). A insuficincia heptica crnica (IHC) definida como falncia global do fgado, relacionada a agresso contnua ao parnquima heptico, ocasionada por vrios agentes etiolgicos, como uso de etanol, infeco viral, acmulo de gordura citoplasmtica ou doena autoimune. Ocorre quando a reduo da capacidade funcional do fgado ultrapassa 80% e, nessa condio de falncia heptica, observa-se alta taxa de mortalidade. Na insuficincia heptica, o transplante de fgado est indicado para a maioria dos acometidos, com possibilidade de boa evoluo em 94% dos pacientes2(B). A insuficincia heptica est associada diretamente com maior risco para desenvolvimento de encefalopatia heptica, que pode ser definida como sndrome neuropsiquitrica, potencialmente reversvel, caracterizada por alteraes na personalidade, no comportamento, na reduo da cognio, da funo motora e no nvel de conscincia3(D). O curso da encefalopatia heptica piora o prognstico e a taxa de mortalidade, que se encontra em torno de 60% aps um ano do incio desta complicao4(D).

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Pacientes com DHC geralmente apresentam ingesto diettica inadequada, alteraes dos indicadores antropomtricos, bioqumicos e clnicos, evidenciando comprometimento nutricional importante. Pacientes com hepatopatia descompensada possuem reteno hdrica, com a presena de ascite e edema perifrico, associada hipoalbuminemia e desnutrio. A desnutrio est presente em 20% dos pacientes com doena heptica compensada e acima de 80% em pacientes com cirrose descompensada. Os distrbios nutricionais so mais prevalentes em pacientes hospitalizados por doena heptica de origem alcolica em relao a no-alcolica5(D). Nos pacientes em lista de transplante heptico, pode-se observar, em 100% dos casos, algum grau de desnutrio6,7(D). Portanto, a terapia nutricional (TN) apresenta-se como importante teraputica para esse grupo de pacientes, contribuindo para a melhora da qualidade de vida, reduo da taxa de complicaes e mortalidade. 1. A
estAdo nutrIcIonAl e o metAbolIsmo? InsufIcIncIA heptIcA InfluencIA o

compensada, a DEP pode ser identificada em 20%, mas a desnutrio pode chegar a 60% naqueles indivduos com doenas hepticas descompensadas; podendo aumentar essa prevalncia quando a composio corporal avaliada por mtodos mais sensveis, como a bioimpedncia eltrica multicompartimental (BIA). Utilizando a BIA foi identificada desnutrio em 60% dos pacientes, sendo 34% com cirrose leve (Child-Pugh A), 69% com cirrose moderada (Child-Pugh B) e 94,4% com cirrose grave (Child-Pugh C)9(B). As hepatopatias crnicas podem induzir alteraes no metabolismo intermedirio dos carboidratos, lipdios, protenas, vitaminas e minerais, relacionadas ao grau de comprometimento funcional do fgado. Estas alteram o equilbrio dos processos anablicos e catablicos, influenciando negativamente o estado nutricional dos pacientes. O gasto energtico de repouso (GER) aumentado, associado ingesto alimentar insuficiente, pode contribuir para a instalao do balano energtico negativo e desnutrio nos pacientes com DHC10(B). Na insuficincia heptica aguda, os pacientes tm menor reserva de glicognio heptico e so mais suscetveis hipoglicemia, observa-se acentuada perda de vitaminas hidrossolveis e h documentao de aumento de at 20% na TMR, caracterizando hipermetabolismo; havendo registro de balano nitrogenado negativo, secundrio ao catabolismo11(D). Em pacientes portadores de cirrose heptica submetidos calorimetria indireta, identificouse hipermetabolismo em 15% dos pacientes, sem correlao com variveis como sexo, depleo

A desnutrio altamente prevalente nos pacientes portadores de DHC, independente da etiologia, mas est correlacionada diretamente com o estgio clnico da doena. Em pacientes com DHC aguardando transplante heptico, a desnutrio foi identificada em 74,7%, sendo que 28% foram diagnosticados com desnutrio grave. O percentual de adequao alimentar em relao s necessidades energticas estava inadequado em 90,7% e, em relao s necessidades proteicas, em 75,7% 8(C). Nos pacientes com a doena

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proteica, ascite, presena de tumor, etiologia e gravidade da doena12(B). Apesar da necessidade de mais estudos para determinar a causa e os mecanismos de ao do hipermetabolismo, evidncias indiretas sugerem que o aumento na atividade do sistema nervoso simptico, possivelmente devido ao desequilbrio na circulao heptica, condiciona ao estado hiperdinmico. Este aspecto poderia explicar 25% dos casos de hipermetabolismo observados nos pacientes com cirrose13(D). Recomendao A desnutrio, a perda de peso corporal e a depleo da massa celular magra (MCM) podem ocorrer em todos os estgios da doena. A DHC est relacionada com hipermetabolismo em apenas 15% dos pacientes, sem correlao com variveis clnicas. 2. o estAdo nutrIcIonAl InfluencIA dhc? A desnutrio energtico-proteica frequentemente associada a deficincias de vitaminas e minerais, sendo uma complicao comum da cirrose heptica, com impacto na morbidade e na mortalidade dos pacientes14(D). Em pacientes submetidos ao transplante heptico, a desnutrio esteve presente em 100% dos casos, sendo que foi importante fator de risco para morbidade e mortalidade aps a operao, independente do fator causal6(D). Verifica-se a instalao de um ciclo vicioso, onde a desnutrio agrava o curso da doena heptica e a doena agrava ainda mais o estado nutricional do paciente8(C). A desnutrio prejudica o sistema imunolgico, aumenta o risco de infeces e de complicaes no ps-operatrio

de transplantes hepticos e outras operaes abdominais15(D). A desnutrio causa grande impacto sobre o risco cirrgico e est associada a maior risco de complicaes infecciosas, menor funcionalidade do enxerto e mortalidade em pacientes submetidos a transplante de fgado. A interveno nutricional adequada pode melhorar esses resultados clnicos16(B)17(D). Recomendao Hepatopatas tm seu estado nutricional comprometido ao longo da evoluo clnica. A desnutrio interfere negativamente na evoluo clnica do hepatopata e est associada ao aumento da morbidade e da mortalidade, com maior suscetibilidade para complicaes infecciosas. 3. QuAIs
pAtA? lIAr o estAdo nutrIcIonAl do hepAtoos melhores mtodos pArA AvA-

O diagnstico nutricional acurado dos pacientes com DHC representa grande desafio, devido reteno hdrica frequentemente encontrada, alm dos efeitos da funo heptica comprometida sobre a sntese de protenas plasmticas. Ainda no existe mtodo de avaliao nutricional considerado padro-ouro para pacientes com DHC. No entanto, a bioimpedncia multicompartimental aumentou significativamente a prevalncia do diagnstico de desnutrio em relao a outros mtodos, como AGS, antropometria e exames bioqumicos, principalmente nos indivduos com doena heptica leve e moderada9(B).

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As medidas antropomtricas, como peso, altura, ndice de massa corporal (IMC), dobras cutneas, circunferncia e rea muscular do brao (CB e AMB) podem fazer parte da avaliao nutricional do paciente com DHC. No entanto, quando houver ascite ou edema perifrico, deve-se mensurar a gordura subcutnea por meio das dobras cutneas (triciptal; biciptal; subescapular) e da massa magra (CB e CMB), indicadores que sofrem menos interferncia da reteno hdrica. Recomenda-se, naqueles pacientes que so acompanhados por perodos mais longos, o uso de medidas seriadas da dobra cutnea do trceps, com estimao da circunferncia muscular do brao (CMB), para monitorizar alteraes da massa muscular e possveis ajustes no plano nutricional18(B)19(C). Em pacientes cirrticos, a avaliao da fora muscular pode ser utilizada como alternativa para avaliao da resposta TN, embora seja considerada pouco especfica para diagnosticar desnutrio, por sofrer interferncia de outros fatores, como neuropatia perifrica e alteraes metablicas19(C). Aps anlise comparativa dos mtodos empregados na prtica clnica, como dobra cutnea tricipital (DCT), circunferncia muscular do brao (CMB) e avaliao global subjetiva (AGS), para diagnstico nutricional de pacientes com cirrose por vrus C, foram validados dois indicadores compostos, possveis de serem aplicados no paciente hospitalizado: 1. O ndice de Maastricht (IM) foi considerado com alta sensibilidade e especificidade, detectando 76,7% de desnutrio nos pacientes avaliados. melhor indicador da fase mais precoce da desnutrio, sendo recomendado

para a utilizao na prtica clnica18(B). Pode ser obtido por meio da equao: IM = 20,68 (2,4 x albumina plasmtica [g/dL]) (0,1921 x pr-albumina [mg/dL]) (0,00186 x linfcitos totais [clulas/mm3]) (4 x [peso atual/peso ideal]) O Peso Ideal (PI) para clculo do percentual de peso ideal foi obtido pela equao: PI = 22 x (altura [m]2). Pontos de corte para o diagnstico de desnutrio: IM > 0 a 3 - Indica que o paciente levemente desnutrido; IM > 3 a 6 - Indica que o paciente moderadamente desnutrido; IM > 6 - Indica que o paciente gravemente desnutrido. 2. O ndice de Risco Nutricional (IRN) foi considerado com mdia sensibilidade e especificidade, detectando 60,5% de desnutrio nos pacientes avaliados. Obtido por meio da equao: IRN = (1,519 x albumina plasmtica [g/ dL]) + 41,7 x (peso atual/ peso usual). O peso usual foi definido como o peso mais estvel do paciente em seis ou mais meses anterior avaliao. Pontos de corte para o diagnstico de desnutrio: IRN > 100 - Indica ausncia de desnutrio, ou seja, o paciente bem nutrido; IRN = 97,5 a 100 - Indica que o paciente levemente desnutrido;

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IRN = 83,5 a 97,4 - Indica que o paciente moderadamente desnutrido; IRN < 83,5 - Indica que o paciente gravemente desnutrido. Recomendao Utilizar os mtodos tradicionais para avaliao do estado nutricional, como exame fsico, AGS, fora muscular, impedncia bioeltrica e antropometria completa, naqueles pacientes sem evidncia clnica de reteno hdrica (edema e ascite). Acrescentar bioimpedncia multicompartimental e indicadores compostos, como o ndice de Maastricht (IM) e o ndice de risco nutricional (IRN), para aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnstico nutricional. 4. QuAIs
so os objetIvos dA

5. QuAndo

tn

est IndIcAdA?

A via de escolha para suplementao nutricional deve ser sempre a oral. A indicao para TN enteral (NE) ou nutrio parenteral (NP) deve considerar a condio clnica individual, os riscos e os benefcios de cada mtodo. Quando no for possvel suprir as necessidades nutricionais por essa via, indica-se o uso da NE, se o sistema digestrio estiver funcionando plenamente. Geralmente indica-se TN quando a ingesto via oral for inferior a 60% e nos casos de desnutrio importante6(D). A nutrio parenteral est indicada na cirrose heptica nos pacientes com desnutrio moderada ou grave que no conseguem ser alimentados por via oral ou enteral; quando o perodo de jejum for maior que 72 horas; no ps-operatrio, se a via oral ou enteral no pode ser usada, e precocemente no ps-operatrio de transplante heptico, como segunda escolha aps a NE, mantendo essas mesmas indicaes nos casos de IHA21(D). Recomendao A TN est indicada nos desnutridos moderados ou graves e nos bem nutridos nos perodos de descompensao da doena. Quando o paciente apresenta significante perda de peso corporal (>5% em trs meses; 10% em seis meses) ou quando a ingesto via oral for inferior a 60%. 6. de Que formA A tn pode ser ImplementAdA? Na condio de anorexia ou de sensao de saciedade precoce, a ingesto adequada de energia e protena pode ser obtida via suplementao oral ou sonda nasoenteral, principalmente se o

tn?

Pacientes com cirrose tm melhor prognstico quando recebem adequada oferta nutricional, pois h melhora do aporte proteico, do estado nutricional e da imunidade. Observa-se, tambm, correlao positiva entre aporte calrico e sobrevida em seis meses de pacientes com hepatite alcolica. Os benefcios da nutrio associam-se reduo do catabolismo proteico, entretanto, sem aumentar o risco de desenvolvimento de encefalopatia heptica20(D). Recomendao Os objetivos da TN so: melhorar a qualidade de vida por meio da melhora funcional heptica, manter ou recuperar o peso adequado, controlar o catabolismo proteico muscular e visceral, manter o balano nitrogenado, a sntese de protenas de fase aguda e a regenerao heptica, sem aumentar o risco de encefalopatia heptica.

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paciente for desnutrido. A introduo de sonda nasoenteral nos pacientes com DHC possibilita adequada TN e reduz o risco de complicaes, como encefalopatia heptica, infeces e tambm o risco de mortalidade ps-operatria. Assim como indicado na diretriz de boas prticas da TN, o uso de sondas nasoenterais de material macio, flexvel e de fino calibre recomendado de forma obrigatria, para reduzir o risco de sangramento da mucosa devido presena de plaquetopenia e coagulopatias nestes pacientes14(D). Quando houver indicao para restrio hdrica, as frmulas enterais podem ser liofilizadas, para garantir maior flexibilidade do volume, desde que manipuladas em ambiente adequado. O uso de frmula com densidade calrica maior que uma caloria por mL est recomendado, pois o volume oferecido menor, o que contribui para melhor tolerncia em pacientes com ascite ou saciedade precoce. Deve-se selecionar frmulas contendo todos os aminocidos essenciais, com teor de sdio menor ou igual a 40 mEq/dia6(D). Recomenda-se o uso de frmulas polimricas com protena intacta, se no houver sinal de mabsoro. As frmulas especializadas, suplementadas com AACR, esto indicadas quando houver intolerncia protena animal. Dieta com elevada quantidade de protena vegetal e hidrolisado proteico base de casena pode ser tolerada mais facilmente que a protena animal6(D). Recomendao A nutrio enteral reduz o risco de complicaes, como encefalopatia heptica, infeces e tambm o risco de mortalidade ps-operatria. H indicao de frmula oligomrica somente quando ocorrer intolerncia s frmulas polimricas. Deve-se selecionar frmula preferen-

cialmente com densidade calrica maior que uma caloria por mL de dieta, contendo todos os aminocidos essenciais, com teor de sdio menor ou igual a 40 mEq/dia. 7. h
contrAIndIcAes

tn

nA

dhc?

A passagem da sonda enteral nos pacientes com doena heptica grave apresenta algum risco, devido maior probabilidade de hemorragia em pacientes com varizes esofgicas, plaquetopenia ou coagulopatia. Ainda no h evidncia convincente a respeito da segurana da indicao de NE para pacientes que apresentam varizes esofgicas. Existe a indicao de NE para pacientes com DHC, mesmo na presena de varizes esofgicas, desde que no haja sangramento ativo. No existe evidncia cientfica na literatura para comprovar que o uso da sonda nasoenteral de fino calibre aumente o risco de sangramento das varizes esofgicas22(A)6(D). No entanto, um trabalho demonstrou presena de complicaes, como sangramento, epistaxe e vmito importante, aps o uso de SNE em pacientes com doena heptica grave com varizes esofgicas em uso de sonda nasoenteral23(D). No entanto, devemos considerar que a segurana do uso de SNE para pacientes portadores de varizes esofgicas ainda no foi devidamente avaliada, por dificuldades relacionadas ao mtodo e aos aspectos ticos. Portanto, a contraindicao de sonda enteral para o hepatopata deve ser discutida pela equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN), considerando-se todos os riscos e benefcios da via de forma individual. Recomendao A passagem de sonda est contraindicada somente nos pacientes com varizes esofgicas ativas ou com risco de sangramento importante.

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8. A restrIo proteIcA est recomendAdA pArA o hepAtopAtA crnIco com encefAlopAtIA heptIcA? Atualmente no h indicao de restrio proteica de forma contnua para os pacientes com insuficincia heptica. Valores inadequados de protena para estes pacientes por perodos muito longos podem contribuir para a perda de peso devido protelise intensa de protenas viscerais e musculares. A restrio de protena inadequada, causa efeito negativo sobre a encefalopatia heptica, o estado nutricional e a evoluo clnica nos pacientes com DHC e, portanto, deve ser evitada24(D). Evidncias cientficas demonstraram que pacientes com cirrose heptica e encefalopatia so beneficiados com a utilizao de dietas normo (30 kcal/kg de peso/dia) ou hiperproteicas (1,2 g de protena/kg de peso/ dia) modificadas, com aumento da ingesto de protenas lcteas (leite, iogurtes, queijos e requeijo cremoso) e protenas vegetais, como soja, feijes e gro-debico; havendo tambm reduo significativa da amnia plasmtica 25,26(B). Dietas com quantidade adequada de protena podem ser administradas com segurana em pacientes cirrticos com encefalopatia heptica. Esto associadas com efeito benfico na reduo do catabolismo proteico, quando comparadas a dietas restritivas em protena. Restrio do teor de protena da dieta no apresenta qualquer efeito benfico para pacientes cirrticos durante episdio de encefalopatia26(B). Recomendao Restrio proteica no est indicada para evitar ou controlar a encefalopatia heptica

(EH), principalmente nos graus mais inferiores da Escala de Wast-Haven. Recomenda-se a seleo e a distribuio equitativa da fonte proteica ao longo das refeies para o paciente com EH graus I, II e III. Restrio do teor de protena da dieta parece no ter qualquer efeito benfico para pacientes cirrticos durante episdio de EH. 9. o
uso de frmulAs especIAlIzAdAs ou

suplementAo com AmInocIdos de cAdeIA rAmIfIcAdA AvAnAdA?

(AAcr)

est reco-

mendAdo pArA InsufIcIncIA heptIcA

Em pacientes desnutridos, a administrao de AACR pode ser fonte de nutriente considerada condicionalmente essencial na presena de cirrose. Trabalhos demonstram que a suplementao oral com AACR para hepatopatas pode ser benfica, por permitir a ingesto adequada de protenas e possibilitar a continuidade da alimentao oral exclusiva27(B). A suplementao com AACR demonstra efeitos benficos, como melhora do perfil metablico de aminocidos, do estado nutricional, da qualidade de vida, reduo do catabolismo proteico, normalizao do quociente respiratrio e melhora clnica da encefalopatia heptica. O impacto clnico da suplementao com AACR foi mais evidente na profilaxia de morbidade em longo prazo e na reduo da mortalidade em pacientes com cirrose, gravemente desnutridos28(D). Na cirrose avanada, a suplementao nutricional oral com AACR til para melhorar a evoluo clnica e retardar a progresso da insuficincia heptica29(A).

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Recomendao Por melhorar o estado nutricional e reduzir a frequncia das complicaes da cirrose, recomenda-se o uso da suplementao oral de AACR como terapia de manuteno. O custo e a palatabilidade desses suplementos podem limitar a aplicabilidade potencial desta modalidade teraputica. Na cirrose avanada, a suplementao nutricional oral com AACR, de forma prolongada, til para prevenir a progresso da insuficincia heptica e melhorar a evoluo clnica destes pacientes. 10. A suplementAo com AAcr reduz o
rIsco de complIcAes e mortAlIdAde pArA o pAcIente hepAtopAtA com encefAlopAtIA heptIcA?

A administrao de AACR estimula a sntese proteica heptica, reduz catabolismo e melhora o estado nutricional24(D). Recomendao Ainda falta evidncia clnica mais conclusiva sobre a indicao de frmulas especializadas suplementadas com AACR para reduzir a mortalidade de paciente com encefalopatia heptica, provavelmente devido a limitaes relacionadas aos aspectos ticos e metodolgicos. O uso de frmulas especializadas est indicado somente naqueles pacientes que cursam com encefalopatia heptica j em uso de TN enteral com frmulas-padro. 11. o
uso de frmulAs especIAlIzAdAs

ou suplementAo com

Em relao s frmulas enterais especializadas, suplementadas com aminocidos de cadeia ramificada, ainda falta evidncia cientfica consolidada a respeito dos efeitos benficos para o tratamento inicial da encefalopatia heptica, em detrimento das frmulas-padro. O uso de frmulas especializadas est indicado naqueles pacientes que cursam com encefalopatia heptica j em uso de TN enteral com frmulaspadro. Vale ressaltar que as frmulas enterais suplementadas com AACR so indicadas para tratar pacientes com encefalopatia grave, com o objetivo de garantir o fornecimento de nitrognio adequado para manter o metabolismo, sem prejudicar o estado mental desses pacientes6(D). O uso de 4 g por dia de AACR diludo em glicose a 5% durante cinco dias pode reduzir a concentrao de aminocidos aromticos, mas no melhora a funo cerebral, nem diminui a mortalidade de pacientes com encefalopatia heptica aguda30(A).

recomendAdo pArA pAcIentes submehepAtocelulAr?

AAcr

est

tIdos A trAtAmento pArA cArcInomA

Pacientes submetidos resseco heptica por carcinoma hepatocelular (CHC) e acompanhados por cerca de 20 meses apresentaram efeitos benficos aps suplementao perioperatria com aminocidos de cadeia ramificada (13 g de AACR, 13 g de gelatina hidrolisada, 1 g de casena, 62,1 g de hidratos de carbono e 7 g de lipdios, perfazendo 420 cal) em relao ao grupo controle sem suplementao com AACR. O tempo de permanncia hospitalar e as complicaes ps-operatrias, como infeco da ferida operatria, ascite e vazamento biliar, foram significativamente menores no grupo suplementado; podendo apresentar efeitos clinicamente benficos na reduo da morbidade associada a complicaes ps-operatrias e na reduo da estadia hospitalar aps resseco heptica por CHC31(B).

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Pacientes submetidos quimioembolizao transarterial para CHC inopervel, que receberam AACR por via oral durante os ciclos de quimioembolizao, apresentaram significativamente menor ndice de morbidade, menor incidncia de ascite, de edema perifrico, maior albumina plasmtica, menores nveis de bilirrubina e melhor qualidade de vida32(B). Recomendao A suplementao perioperatria com dieta suplementada com AACR reduz a morbidade associada a complicaes ps-operatrias e estadia hospitalar, aps resseco heptica por CHC. Suplementao nutricional oral com AACR benfica, aumenta o nvel de albumina plasmtica, reduz a morbidade e melhora a qualidade de vida de pacientes submetidos quimioembolizao para CHC avanado. 12. lAnche noturno melhorA A evoluo clnIcA dos pAcIentes com dhc? Recomenda-se oferecer lanche noturno (ceia) para melhorar o estado catablico de pacientes com cirrose heptica avanada. Esta prtica promove aumento de protena corporal equivalente ao ganho de aproximadamente 2 kg de tecido magro mantido ao longo de 12 meses, favorecendo a evoluo clnica destes pacientes33(B). O uso de lanche noturno base de AACR e outros nutrientes, durante trs meses, melhorou o nvel de albumina plasmtica, balano nitrogenado, quociente respiratrio e metabolismo energtico de pacientes com cirrose em relao alimentao habitual com arroz ou po34(B).

Recomendao Administrao de lanche noturno melhora a quantidade de protena corporal total em pacientes com cirrose. Se o lanche for suplementado com AACR, observa-se melhora da albumina plasmtica, metabolismo energtico e reteno de nitrognio nestes pacientes, mesmo aps realizao de quimioembolizao. 13. A
encefAlopAtIA heptIcA? desnutrIo AumentA o rIsco de

Atualmente, a desnutrio reconhecida como importante fator prognstico, que pode influenciar a evoluo clnica dos pacientes com cirrose, aumentando o risco de complicaes, como a encefalopatia heptica, e pode estar associada com os mecanismos fisiopatolgicos desta complicao35(B). Estes mecanismos so mltiplos, a oferta inadequada de nutrientes, o estado hipermetablico, a reduo da capacidade de sntese heptica e a insuficincia da absoro de nutrientes so comuns na doena heptica avanada e podem justificar a desnutrio nestes pacientes36(D). Ainda permanece controverso se a desnutrio capaz de predizer morbidade independente da mortalidade ou se simplesmente um reflexo da gravidade da insuficincia heptica. Recomendao Sugere-se que a desnutrio seja importante fator prognstico e aumente o risco de encefalopatia heptica em pacientes com cirrose. Contudo, ainda faltam resultados conclusivos para afirmar que a desnutrio fator de risco independente para EH. 14. A tn fAvorece A evoluo clnIcA do pAcIente com dhc?

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Na desnutrio grave, recomenda-se o incio da alimentao enteral com ou sem utilizao de frmulas especiais com aminocidos de cadeia ramificada. Nestes pacientes, a nutrio enteral melhora o estado nutricional, a funo heptica, reduz as complicaes e prolonga a sobrevida livre de eventos clnicos que necessitem internao hospitalar36(D). Estudo realizado com pacientes desnutridos com cirrose, recebendo NE por seis semanas, demonstrou por anlise multivariada que a classificao de Child-Pugh e as complicaes spticas foram negativamente associadas com a sobrevida, enquanto a durao da NE foi positivamente associada com maior sobrevida. Nos pacientes cirrticos desnutridos com baixa ingesto via oral, a NE foi benfica, por melhorar a funo heptica, reduzir a pontuao da classificao de Child-Pugh e favorecer a ingesto calrica e proteica adequada, reduzindo o tempo necessrio para completar a realimentao. Entre os pacientes que receberam TN enteral (ingesto espontnea e por sonda), observou-se correlao positiva entre o maior consumo de energia e protena, com maior sobrevida. Os resultados mostraram que os pacientes que receberam alta hospitalar apresentavam maior consumo energtico total dirio mdio, de 2.170 cal ou 41,1 cal/kg de peso corporal/dia, em relao aos pacientes que morreram, os quais consumiam, em mdia, 1.760 cal e 29,9 cal/kg de peso corporal/dia. O consumo de protena tambm foi maior no grupo de sobreviventes (1,6 g/kg/dia) quando comparado aos pacientes que faleceram, que foi, em mdia, 1,2 g de protena/kg/dia. No entanto, 86% dos pacientes que tinham bilirrubina acima de 74 micromol/L (4,44 mg/dl) na admisso e receberam NE morreram durante a internao hospitalar37(B).

Recomendao Nos pacientes desnutridos, a NE melhora o estado nutricional e a funo heptica, alm de reduzir as complicaes e prolongar sobrevida. 15. QuAl
probItIcos e sImbItIcos no trAtAmento de pAcIentes com A IndIcAo de prebItIcos,

dhc?

A colonizao intestinal com bactrias patognicas e a translocao bacteriana (TB) so importantes aspectos da patognese das complicaes da cirrose como EH. Pacientes com cirrose podem ter vrios graus de desequilbrio na microbiota intestinal, com decrscimo significativo do teor de Bifidobacterium, diretamente relacionados gravidade da disfuno heptica, quando comparados aos controles saudveis. Pacientes com cirrose, recebendo probiticos contendo Bifidobacterium, Lactobacillus acidophilus e Enterococcus, ou outra formulao contendo Bacillus subtilis e Enterococcus faecium por 14 dias, apresentaram aumento significativo do teor de Bifidobacterium no lmen intestinal, com reduo dos nveis de amnia fecal e plasmtica38(B). A encefalopatia heptica mnima ou subclnica (EHM) complicao importante que pode comprometer as atividades dirias e reduzir a qualidade de vida dos pacientes com cirrose. Para avaliar o papel de simbiticos e fibra fermentvel isolada, 58 pacientes foram diagnosticados com EHM e receberam simbitico (Pentoseceus pediacoccus, Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei e Lactobacillus plantarum), com 10 g da fibra fermentvel (beta glucana, inulina, pectina e amido resistente), fibra fermentvel isolada (10 g da fibra fermentvel beta glucana, inulina, pectina e amido resistente) ou placebo (fibra no

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fermentvel derivada do trigo) durante 30 dias. O tratamento com simbitico aumentou significativamente o ndice fecal de bactrias no produtoras de urease (Lactobacillus e Bifidobacterium), reduziu as bactrias patognicas, promoveu reduo significativa dos nveis da amnia plasmtica, reverso de EHM e melhora na classe funcional heptica. A modulao da microbiota intestinal obtida com fibra fermentvel isolada tambm trouxe benefcios em proporo substancial dos pacientes39(A). Aps 90 dias de suplementao com Bifidobacterium longum mais fruto-oligossacardeo (FOS) no tratamento da EHM, os valores plasmticos de amnia, os testes neuropsicolgicos e bioqumicos do grupo tratado com Bifidobacterium longum + FOS foram significativamente melhores em relao aos controles sem simbitico40(A). A suplementao da dieta com iogurte contendo probitico para pacientes com EHM por 60 dias reverteu a encefalopatia, com melhora significativa no teste de conexo numrica (NCTA); no havendo efeito adverso ou alterao nas covariveis bioqumicas analisadas, em relao ao grupo controle41(B). So possveis de serem encontrados efeitos positivos dos probiticos, em pacientes com cirrose heptica compensada, com nveis de amnia acima do normal. Recomendao Prebiticos, probiticos e simbiticos esto indicados na preveno e no tratamento da EH. O uso de simbiticos, inclusive, apresenta resultados mais consistentes. 16. A dhGnA
Aspectos nutrIcIonAIs como obesIdAde, InGesto de GordurA sAturAdA e resIstncIA InsulInA? est relAcIonAdA com

A DHGNA est associada com desordens metablicas, incluindo obesidade central, desequilbrio no metabolismo da insulina, dislipidemia, hipertenso, hiperglicemia, assim como sndrome metablica; sendo assim fator de risco para o desenvolvimento da esteatohepatite no-alcolica (NASH). Os eixos centrais da fisiopatognese da DHGNA esto relacionados com a ingesto de alimentos, a regulao do metabolismo corporal por meio de hormnios, fatores de transcrio e vias metablicas de lipdios. A resistncia perifrica insulina, comum na obesidade, promove liplise da gordura abdominal e maior influxo de cidos graxos livres no fgado, causando desequilbrio entre a oxidao e exportao dos cidos graxos, o que resulta em acmulo de gordura no parnquima heptico42(D). Estudo em pacientes obesos (IMC mdio de 30 kg/m2) demonstrou que os pacientes com NASH tiveram alta ingesto de gordura saturada, em torno de 14% do total de energia quando comparados a indivduos saudveis que consumiam apenas 10% de gordura saturada. Ressalta-se que a alta ingesto de gordura saturada esteve associada com maior predisposio resistncia insulnica e que hbitos dietticos inadequados podem promover diretamente a esteatohepatite, por meio da modulao do acmulo dos triglicerdeos hepticos e peroxidao lipdica, alm do efeito indireto, via resistncia insulina e metabolismo lipdico ps-prandial43(B). Ingesto excessiva de alimentos leva ao acmulo de lipdios no fgado, e os cidos graxos livres comumente associados resistncia insulnica so considerados principais agentes no desenvolvimento da NASH. Portanto, a perda

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de peso reduz no s a quantidade de gordura no fgado, mas tambm pode melhorar a inflamao e a fibrose na NASH44(D). Recomendao A DHGNA est associada com desordens metablicas, como: obesidade central, desequilbrio no metabolismo da insulina, dislipidemia, hipertenso, hiperglicemia e inflamao. Pacientes com NASH podem apresentar alta ingesto de gordura saturada e resistncia insulnica, quando comparados a indivduos saudveis. 17. exIste
com cIdos GrAxos meGA-3 de peIxe) pArA IndIcAo dA suplementAo

18. h IndIcAo de tn especIAlIzAdA nos


pAcIentes com InsufIcIncIA heptIcA AGudA?

dhGnA?

(leo

Pacientes com insuficincia heptica aguda tm menor reserva de glicognio heptico e so mais suscetveis hipoglicemia, observa-se acentuada perda de vitaminas hidrossolveis, especialmente as do complexo B e h documentao de aumento de at 20% na TMR, caracterizando hipermetabolismo. Nestes pacientes, geralmente ocorre balano nitrogenado negativo secundrio ao catabolismo e, portanto, recomenda-se a TN artificial aps controle das alteraes hemodinmicas47(D). Em pacientes com encefalopatia heptica aguda, foi demonstrado que a dieta parenteral suplementada com AACR apresentou efeito significantemente positivo sobre a evoluo clnica da complicao, mas no alterou o percentual de sobrevida48(A). Pacientes com cirrose heptica metabolicamente estveis foram submetidos portografia com multicateterizao, de forma a identificar a cintica proteica no fgado, msculos e rins, aps administrao de infuso intragstrica de soluo de aminocidos, mimetizando a hemoglobina, de forma a simular episdio de hemorragia digestiva. Os pacientes receberam infuso salina ou com isoleucina e todos receberam soluo contendo istopos estveis, para determinar a cintica nos rgos analisados. Os resultados demonstraram que, aps a simulao da hemorragia intestinal, ocorreu hipoleucinemia, que foi mais atenuada no grupo que recebeu a infuso de isoleucina; e o balano positivo de fenilalanina no fgado e nos msculos, mas no nos rins dos pacientes submetidos infuso de

Dados preliminares comprovam o efeito benfico dos cidos graxos mega-3 para pacientes com DHGNA. A suplementao oral com um grama de leo de peixe diariamente em pacientes com DHGNA, por um ano, reduziu significativamente a concentrao plasmtica de triglicerdeos, das enzimas hepticas, da glicemia de jejum e do grau de esteatose heptica. Aumentando a dose da suplementao para dois gramas de leo de peixe ao dia, h reduo dos nveis de TNF-alfa e a regresso da esteatose heptica avaliada pela ultrassonografia, seis meses aps a suplementao45(B). Estes resultados indicam que mega-3 pode melhorar o perfil lipdico e, reduzir a inflamao, a infiltrao gordurosa e o dano hepatocelular46(D). Recomendao cido graxo mega-3 de 1 g/dia reduz a inflamao e a infiltrao gordurosa no fgado. A suplementao com 2 g/dia de mega-3 reduz a concentrao plasmtica de triglicerdeos, os nveis de TNF-alfa, as enzimas hepticas, a glicemia de jejum e o grau de esteatose heptica.

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isoleucina, em relao aos pacientes do grupo controle. Os autores concluram que a sntese proteica heptica e muscular pode ser estimulada por meio da oferta adequada de aminocidos ao sistema digestrio, via infuso intravenosa de isoleucina, em condio de hemorragia digestiva simulada49(B). Crianas com insuficincia heptica aguda que evoluem para a necessidade de transplante heptico poderiam beneficiar-se da TN pr-operatria agressiva, uma vez que a condio de hipercatabolismo e hipermetabolismo est estabelecida. Este benefcio

pode ser ampliado com a suplementao de AACR, que parece potencializar a capacidade de incorporao de protenas neste grupo de pacientes47(D). Recomendao Pacientes com insuficincia heptica aguda tm propenso a hipoglicemia, a perdas de vitaminas, a hipermetabolismo e a hipercatabolismo. Recomenda-se a TN aps controle das alteraes hemodinmicas. Crianas com insuficincia heptica aguda podem ser beneficiadas pela TN agressiva e o uso de AACR parece melhorar os resultados clnicos.

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