APOSTILA

Anestesia no transplante
hepático e pancreático

2017
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 PRINCIPAIS CONCEITOS

• O paciente hepatopata terminal, independente da causa da insuficiência hepática, é

um paciente extremamente grave e sua anestesia é um grande desafio.

• A insuficiência hepática provoca alterações hemodinâmicas, respiratórias, renais,

cerebrais e no metabolismo das drogas, promovendo uma maior dificuldade no
manuseio anestésico.

• Sedativos e opióides podem ter efeitos exagerados em pacientes com doença

hepática avançada e podem tanto induzir como piorar a encefalopatia hepática.
Propofol têm um perfil de cinética de eliminação em indivíduos cirróticos que é
semelhante a pacientes normais, tanto após administração de um único bolus de
propofol como na infusão de propofol.

• Em pacientes com doença de fígado em fase terminal, relaxantes musculares que

são submetidos a eliminação independente de órgão, tais como atracúrio (hidrólise
do éster não específica) e cisatracúrio (eliminação de Hoffman), têm meias-vidas de
eliminação e durações de ação semelhantes aos dos doentes normais.

• O sistema de grupo sanguíneo ABO é a barreira imunológica primária para

transplante e este sistema de classificação é o mais importante para o transplante
de fígado.

• Devido a insuficiências dos escores Child Pugh e limitações posteriores na alocação

de órgãos, o modelo para doença hepática terminal (MELD) foi introduzida para
adultos nos Estados Unidos.

• Os tempos do transplante hepático são divididos em fase de dissecção, fase

anepática e de reperfusão ou neohepática.

• A principal diferença entre o transplante de pâncreas e outros transplantes, é a

atenção ao controle da glicemia para proteger as células beta recentemente
transplantadas contra os efeitos hiperglicêmicos lesivos.

Introdução

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 Uma das maiores intervenções cirúrgicas, o transplante hepático evoluiu de
forma intensa e rápida nos últimos tempos e tem proporcionado cada vez melhores
resultados e maiores taxas de sobrevivência.
O hepatopata apresenta alterações relacionadas ao sistema hepático, mas que
repercutem praticamente em todos os sistemas. O conhecimento dessas alterações
é obrigatório para a anestesia no hepatopata tanto para cirurgias de rotina, quanto
para o transplante hepático.
Na última parte do capítulo abordaremos o transplante de pâncreas que tem
sido feito mais frequentemente de forma associada ao transplante renal.

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Compatibilidade
O sistema de grupo sanguíneo ABO é a barreira imunológica primária para
transplante e este sistema de classificação é o mais importante para o transplante de
fígado. Os quatro grupos ABO não são distribuídos proporcionalmente entre os
doadores cadáveres e possíveis candidatos beneficiários. A estratégia de
correspondência entre o doador e o receptor possível é crucial na alocação de fígado.
Correspondência idêntica geralmente é preferida porque paciente e sobrevida
do enxerto é superior com órgãos compatíveis. Em casos selecionados, tais como
insuficiência hepática aguda ou deterioração aguda da doença crônica do fígado,
órgãos incompatíveis podem ser transplantados. A sobrevida do enxerto é menor
nos pacientes que receberam órgãos incompatíveis em comparação com pacientes
que receberam correspondência idêntica. Aceitável sobrevivência do paciente pode
ser conseguida por novos transplantes, no entanto.

Indicações e critérios
O número de doenças passíveis de tratamento com transplante de fígado tem
aumentado constantemente nos últimos anos. Embora exista uma variação regional,
a causa mais importante de doença hepática terminal é a hepatite C crônica, o que é
responsável por quase 40% de todos os transplantes de fígado, especialmente nos
Estados Unidos. Causas da doença crônica em adultos podem ser classificados da
seguinte forma: não-colestática (álcool, hepatite A, hepatite B, hepatite C),
colestática (por exemplo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária),
doenças metabólicas (doença de Wilson), e casos selecionados de carcinoma
hepatocelular, muitas vezes associados a hepatite B ou C e insuficiência hepática
fulminante induzida por fármacos (acetaminofeno, paracetamol), causada pela
ingestão de cogumelos ou ervas ou secundária a hepatite viral aguda.
O transplante de fígado é um procedimento extremamente estressante para
os pacientes. Coronariopatia significativa, disfunção cardíaca e hipertensão
pulmonar moderada a grave são consideradas contraindicações para o transplante
de fígado. Infecção não controlada ou sepse também exclui um paciente de
transplante. Um teste de HIV positivo, sem evidência de síndrome da
imunodeficiência adquirida, já não é uma contraindicação. Série de casos recentes
têm relatado bons resultados em pacientes infectados pelo HIV submetidos a
transplante de fígado ou rim. Doença hepática ou maligna avançada é geralmente
considerado para ser um contraindicados, quando a pressão intracraniana elevada
está descontrolada. Os fatores psicossociais, tais como o abuso de álcool ou a falta
de um bom sistema de apoio social, pode impedir um paciente de ser um candidato
para o transplante. A idade avançada por si só não é um motivo para negar o

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transplante de fígado. Pacientes com mais de 65 anos, são cada vez mais submetidos
a transplante.
No passado, o critério de Child Phug de classificação tinha sido amplamente
utilizado como um índice da gravidade da doença de pacientes com doença de fígado
em fase terminal. Esta classificação, em conjunto com o estudo da ONU em saúde,
foi o fator determinante para a atribuição de órgãos nos Estados Unidos até o início
de 2002.

Indicadores 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Albumina (g%) > 3,5 3,0 – 3,5 < 3,0
Bilirrubinas (mg%) < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0
Ascite Ausente Discreta Tensa
Encefalopatia Ausente Leve Grave
Tempo Protrombina > 75% 50 – 74% < 50%

Classe Pontuação
A 5a6
B 7a9
C 10 a 15

Devido a insuficiências dos escores Child Pugh e limitações posteriores na

alocação de órgãos, o modelo para doença hepática terminal (MELD) foi introduzida
para adultos nos Estados Unidos. Este modelo resultou de uma crescente percepção
de que o sistema de pontuação anterior, que foi baseado na pontuação Child da
gravidade da doença de fígado mais a quantidade de tempo em lista de espera, nem
sempre assegurava que os órgãos fossem alocados para os pacientes mais graves e
com a maior risco de mortalidade.
O escore de risco MELD é uma fórmula matemática baseada nos seguintes
fatores:
• Creatinina - para pacientes adultos submetidos à diálise duas vezes por
semana na última semana, o valor de creatinina seria automaticamente
definido para 4 mg / dL;
• A bilirrubina (mg / dl);
• INR.

MELD = 3,78 [LogBilirrubina ] + 11,2 [LogINR] + 9,57 [LogCreatinina] + 6,43

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 MELD calcula um único valor numérico de uma fórmula que dá a cada um valor
de ponderação particular. A maioria dos pacientes em lista de transplante de fígado
tem uma pontuação MELD entre 11 e 20. MELD mostrou-se superior à pontuação
Child Pugh na previsão de sobrevivência.
Vários ajustes no novo sistema foram introduzidos para torná-lo tão equitativa
quanto possível. O carcinoma hepatocelular restrito ao fígado pode evoluir para
lesões inoperáveis antes de manifestar mudanças nos critérios MELD. Alguns
estudos têm sugerido que o sódio deve ser adicionado ao MELD para melhorar a
precisão dos índices de sobrevivência. Os relatórios indicam que o uso dos critérios
MELD tem sido associado com melhores índices de sobrevivência em 1 ano em
pacientes receptores de transplante de fígado do que o anterior estatuto da ONU.

Hepatopata terminal
Embora as causas para o estágio final da doença hepática possam variar
significativamente, fisiopatologia semelhante tende a se desenvolver em pacientes
com doença hepática avançada. Praticamente todos os sistemas orgânicos podem
ser afetados pela fase final da doença hepática. Consequentemente, uma avaliação
global que inclui a consideração de todos os sistemas é de grande importância.
Um número significativo das complicações em pacientes com doença hepática
terminal são o resultado de hipertensão portal que pode ser definida como a pressão
venosa portal maior do que 10 a 12 mm Hg. A patogênese da hipertensão portal é o
aumento da resistência hepática ao fluxo, como resultado da cirrose no fígado e um
estado circulatório hiperdinâmico secundária à vasodilatação sistêmica e a expansão
do volume.
Há alguma controvérsia se os pacientes com estágio final da doença de fígado
têm um volume intravascular excessivamente grande ou não. Na doença avançada,
anormalidades na regulação do líquido extracelular e equilíbrio eletrolítico são
frequentemente manifestadas como ascite, derrame pleural e edema. Mudanças
subsequentes na circulação esplâncnica e renal podem levar à retenção de sódio e
água. Anormalidades nos níveis de sódio são frequentemente observadas e estão
muitas vezes relacionados com o estado do volume e retenção de sódio; essas
anormalidades podem resultar em hiponatremia ou hipernatremia. Da mesma
forma, disfunção renal e uso de diuréticos pode causar ou hipercalemia ou
hipocalemia juntamente com hipomagnesemia.
Alterações do SNC em doenças hepáticas crônicas são muitas vezes
manifestadas como encefalopatia hepática, mas o grau de encefalopatia pode variar
significativamente entre os pacientes. Os níveis de amônia são frequentemente
monitorizados, mas não parece correlacionar-se bem com o grau de encefalopatia
hepática. Aumento da pressão intracraniana (PIC) pode se desenvolver em pacientes

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com insuficiência hepática aguda, principalmente por causa do edema cerebral. A
avaliação precisa da gravidade da PIC e função neurológica é de suma importância
porque PIC elevada intratável é uma importante razão para excluir um paciente de
transplante. Existe uma considerável controvérsia, no entanto, se os benefícios
potenciais de monitorização invasiva para PIC elevada superam o risco de potencial
sangramento durante a colocação de pinos subdurais. O grupo de Estudo dos EUA
de Insuficiência Hepática Aguda recomenda uma abordagem escalonada para o
manejo da PIC elevada. Quando o PIC é maior do que 25 mm Hg, a terapia osmótica
deve ser iniciada e o sódio deve ser mantido dentro dos limites normais. Solução
salina hipertônica pode ser considerada uma alternativa ao manitol. Tratamento
adicional que pode ser considerado é a hipotermia moderada, antibióticos de amplo
espectro e coma barbitúrico. Evidência científica para essas intervenções são
insuficientes, no entanto.
Em adição ao tratamento padrão da PIC elevada, os primeiros estudos têm
demonstrado que o sistema de recirculação adsorventes moleculares (MARS – diálise
hepática) pode ser capaz de diminuir o PIC e melhorar a pressão de perfusão cerebral.
Concebido como um dispositivo de suporte do fígado para pacientes em insuficiência
hepática fulminante ou em descompensação aguda de insuficiência crônica, MARS
tem sido capaz de melhorar a resistência vascular sistêmica e pressão arterial média.
Presumivelmente, essas melhorias na função do órgão podem contribuir para a
redução da mortalidade. Uma clara vantagem de sobrevivência para os pacientes
tratados com MARS não foi mostrada, no entanto. MARS é baseado em diálise
através de uma membrana impregnada de albumina que remove as toxinas do
plasma ligadas à albumina. O dialisado é subsequentemente limpo por carvão
ativado e resina de permuta de ânions.

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 Diálise hepática é a terapia de substituição hepática no que concerne à
desintoxicação. A hemofiltração tradicional é insuficiente para remover toxinas
ligadas à albumina presentes em quadros de insuficiência hepática. Até o momento
existem duas marcas comerciais que prestam este tipo de suporte. Os dois sistemas
podem remover toxinas ligadas à albumina e toxinas hidrossolúveis. O sistema
MARS - Molecular Adsorbents Recirculating System - opera no princípio de diálise
por albumina no qual estabelece um elevado gradiente entre o lado dialisado e o
plasma. O sistema Prometheus® (Fresenius Medical Care) opera por princípio de
separação do plasma fracionado. A indicação de diálise hepática se dá nos casos de
insuficiência hepática aguda, síndrome hepatorrenal nos pacientes agudizados a
espera de transplante hepático. Veja figura abaixo do sistema MARS.
O sistema cardiovascular é submetido a profundas alterações em pacientes
com doença hepática avançada que resultam em um estado hiperdinâmico.

Geralmente, a resistência vascular sistêmica é baixa, a frequência cardíaca é elevada

e a pressão arterial é normal ou ligeiramente diminuída. Essas alterações
hemodinâmicas resultam em débito cardíaco supranormal em pacientes no estágio
final da doença hepática, a menos que o paciente esteja tomando um β-bloqueador
para a prevenção de hemorragia digestiva alta. Ocasionalmente, a função cardíaca
relativamente deprimida pode ser associada com cardiomiopatia cirrótica,
cardiomiopatia alcoólica ou comprometimento cardíaco pela hemocromatose.
Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo parece ser mais comum do que se
pensava anteriormente. Um estudo mais recente em candidatos a transplante
mostrou uma alta prevalência de fatores de risco para aterosclerose e uma

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prevalência de 26% de doença arterial coronariana moderada a grave. Insuficiência
coronariana grave foi encontrada em homens idosos com fatores de risco, como
hipertensão e diabetes. Os resultados refletem a prática atual de aceitar candidatos
mais velhos com morbidades a transplante de fígado. No geral, mais pacientes com
doença cardíaca e uma história de intervenções como a colocação de um stent
arterial coronariano deverão ser submetidos a transplante de fígado.
O sistema pulmonar em pacientes com estágio final da doença hepática pode
sofrer alterações e duas síndromes fisiopatológicas distintas que podem ser
reconhecidas são a síndrome hepatopulmonar e síndrome portopulmonar. O
principal achado na síndrome hepatopulmonar é a redução da oxigenação (PaO2 <
70 mmHg em ar ambiente) associada à dilatação vascular intrapulmonar. Uma
característica desta síndrome é o desvio intrapulmonar. Pacientes com síndrome
hepatopulmonar podem mostrar alterações na saturação de oxigênio ao mudar de
posição supina para ereta.
A síndrome hepatopulmonar é um fator de risco independente para a
mortalidade e uma indicação para o transplante de fígado. Frequentemente, mas
não sempre, síndrome hepatopulmonar se resolve espontaneamente meses após o
transplante de fígado. Após o transplante, a sobrevida a longo prazo dos pacientes
com a síndrome hepatopulmonar é favorável, embora um pequeno estudo sugere
que a mortalidade pós-operatória possa ser maior.
Tal resolução não é o que ocorre com hipertensão portopulmonar, uma
complicação bastante rara da hipertensão portal, e que pode piorar após o
transplante de fígado. Os pacientes com doença hepática têm um aumento da
prevalência de doenças vasculares pulmonares em comparação com os cirróticos.
Hipertensão portal parece ser o único fator consistente predispondo ao
desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Os pacientes são considerados como
tendo hipertensão portopulmonar se cumprirem os três critérios: pressão arterial
pulmonar média superior a 25 mm Hg, resistência vascular pulmonar maior que 240
seg/cm e pressão capilar pulmonar inferior a 15 mm Hg no cenário da hipertensão
portal. Embora estes critérios sejam razoáveis, o cuidado de diagnóstico deve ser
exercido porque a interpretação dos valores hemodinâmicos medidos pode ser
obscurecida pela circulação hiperdinâmica que ocorre em pacientes com hipertensão
portal. Síndrome portopulmonar pode progredir rapidamente e produz alta
morbidade e mortalidade perioperatória. Os agentes terapêuticos usados para tratar
a hipertensão pulmonar primária não associadas com doença hepática também
foram administradas a pacientes com esta condição com resultados mistos.
A disfunção renal também se desenvolve em muitos pacientes com doença
hepática terminal. A taxa de filtração glomerular tende a superestimar a taxa de
filtração glomerular real em pacientes com doença hepática terminal. A disfunção
renal é geralmente o resultado de doença primária renal, necrose tubular aguda ou
síndrome hepatorrenal. Síndrome hepatorrenal se desenvolve no contexto de

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doença grave do fígado e na ausência de outras causas, como hipovolemia,
toxicidade de drogas ou doença renal intrínseca subjacente. Existem dois tipos de
síndrome hepatorrenal. Tipo I desenvolve-se rapidamente ao longo de semanas e é
progressiva e associada a uma elevada mortalidade. A função renal pode recuperar
espontaneamente quando melhora a função hepática ou o paciente recebe um
transplante de fígado. É mais frequente em pacientes com insuficiência hepática
aguda, hepatite alcoólica, ou descompensação aguda da doença hepática crônica.
Tipo II segue um curso menos agudo e é visto principalmente em pacientes que se
tornam resistentes à terapia diurética.
Pacientes que tem peritonite bacteriana espontânea estão em maior risco de
desenvolver insuficiência renal. A peritonite bacteriana é considerada a causa mais
frequente de insuficiência renal em pacientes com cirrose. O grau de disfunção renal
pré-operatória se correlaciona com o aumento da mortalidade dos pacientes no pós-
operatório. Esta correlação é observada principalmente em doentes submetidos a
transplante de fígado somente a partir de um dador morto, mas não em pacientes
submetidos a transplante de rim e fígado combinado.
Várias anormalidades hemostáticas são encontradas em pacientes com
doença hepática terminal que se apresentam para o transplante de fígado. Estas
alterações podem ser causadas por distúrbios da coagulação pré-operatórios ou
podem estar relacionadas com o próprio procedimento. Níveis de fatores pró-
coagulantes (II, V, VII, IX, X) e fatores anticoagulantes (proteína C e S, antitrombina
III) são frequentemente diminuídos em pacientes com doença hepática terminal.
Trombocitopenia como resultado de hiperesplenismo, disfunção plaquetária
qualitativa e distúrbios do sistema fibrinolítico são frequentemente encontrados
durante o período perioperatório (diminuição dos níveis de plasminogênio, anti
plasmina α2 e fator XIII e aumento dos níveis do ativador do plasminogênio tecidual).
Embora o estágio final da doença hepática muitas vezes aumenta o risco de
hemorragia, complicações trombóticas, como trombose da veia porta, também são
vistos nesta população de pacientes. Vários relatos de casos e séries de casos têm
demonstrado a formação de trombos intraoperatório no sistema cardiopulmonar.
Frequentemente, a formação de trombos foi associada com a administração de
antifibrinolíticos, como a aprotinina ou ácido aminocapróico. Uma declaração
conclusiva que diz respeito à formação de trombos e antifibrinolíticos não pode ser
feita devido à falta de dados suficientes e a ausência de grandes estudos clínicos
controlados.

Alterações farmacocinéticas no hepatopata

Hepatopatia crônica, principalmente a terminal, pode ter um impacto
significativo sobre o metabolismo e farmacocinética das drogas, como resultado de

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alterações na proteína, redução dos níveis de albumina e outras proteínas de ligação,
alteração do volume de distribuição por causa da ascite e reduzido metabolismo
secundário a função de hepatócitos anormal. Além disso, sedativos e opióides
podem ter efeitos exagerados em pacientes com doença hepática avançada e podem
tanto induzir como piorar a encefalopatia hepática. O impacto da ingestão de álcool
crônico na indução enzimática hepática também pode influenciar o efeito final das
drogas em pacientes com cirrose.
O impacto de doenças hepáticas na disponibilidade da droga depende não só
das vias de eliminação, mas também da gravidade da disfunção hepática subjacente.
A eficiência da remoção da droga pelo fígado é determinada por vários fatores,
incluindo o fluxo sanguíneo hepático, a atividade e eficiência das enzimas hepáticas,
da extensão de ligação as proteínas do plasma e a presença de derivações porto-
sistêmicas que excluem certos medicamentos de eliminação pelo fígado doente.
Além disso, a influência da doença do fígado na eliminação da droga difere para
drogas enteral e parenteral. Em geral, a doença hepática grave previsivelmente
altera o metabolismo de fármacos com altos índices de extração, como a lidocaína e
a meperidina, em que a depuração é principalmente dependente do fluxo sanguíneo
hepático. Por outro lado, o metabolismo de drogas com baixo índice de extração, tais
como os benzodiazepínicos, é influenciado principalmente pela ligação as proteínas,
onde a droga não ligada é disponível para a eliminação e metabolismo, que é
reduzido em conformidade com a gravidade da disfunção hepatocelular. No entanto,
um aumento da fração livre de um fármaco por causa da redução dos níveis de
proteínas do plasma pode contrariar o impacto do metabolismo hepático reduzido e
levar a mudanças modestas no efeito final da droga.

Opióides
O metabolismo significativamente reduzido de morfina em pacientes com
cirrose avançada leva a uma meia-vida de eliminação prolongada, marcadamente
aumentando a biodisponibilidade de morfina administrada por via oral, diminuição
da ligação às proteínas plasmáticas e, potencialmente, efeitos sedativos e
depressores do drive respiratório. Embora o metabolismo extra-hepático possa
contribuir para a depuração da morfina em pacientes com cirrose, o intervalo de
administração provavelmente deve ser aumentado de 1,5 a 2 vezes nestes doentes e
a dose oral da droga deve ser reduzida devido ao aumento da biodisponibilidade.
Alterações similares ocorrem com meperidina, para a qual há uma redução de 50%
na depuração e uma duplicação da meia vida. Além disso, a depuração de
normeperidina é reduzida e pacientes com doença hepática grave podem
experimentar neurotoxicidade, com convulsões e efeitos no SNC.
Em contraste com estes medicamentos, o fentanil é um opióide sintético
altamente lipossolúvel que tem uma curta duração da ação após uma dose única
devido a redistribuição. Com a administração repetida ou infusões contínuas, o

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acúmulo pode ocorrer e levar a efeitos prolongados. Como o fentanil é quase
completamente metabolizado no fígado, a sua eliminação deve ser previsivelmente
prolongada em doentes com doença hepática avançada. No entanto, sua eliminação
não é sensivelmente alterada em pacientes com cirrose.
Sufentanil, mais potente, mas semelhante opióide lipofílico sintético, também
é extensivamente metabolizado pelo fígado e é altamente ligado às proteínas. A
farmacocinética de dose única não é significativamente alterada em pacientes com
cirrose, embora o impacto de infusões contínuas nos pacientes com proteína
reduzida é tão mal definido como para fentanil.
O alfentanil tem curta duração de ação, é menos potente do que o fentanil,
também é metabolizado exclusivamente pelo fígado e é altamente ligado às
proteínas. No entanto, ao contrário de fentanil ou sufentanil, a meia-vida de
alfentanil é quase o dobro em pacientes com cirrose e frações mais elevadas de droga
são observadas, o que pode potencialmente levar a uma ação de duração prolongada
e efeitos maiores.
O remifentanil é um opióide sintético com uma ligação éster que permite a
rápida hidrólise por esterases sanguíneas e teciduais; tal hidrólise leva à alta
depuração, eliminação rápida e recuperação que é quase independente da dose ou a
duração das infusões. Previsivelmente, seu clearance não deve ser afetado pela
disfunção hepática e os dados disponíveis indicam que eliminação remifentanil é de
fato inalterada em pacientes com doença hepática grave ou naqueles submetidos a
transplante hepático.

Hipnóticos
Tiopental tem uma baixa taxa de extração hepática, e portanto, o seu
metabolismo e clearance devem ser adversamente afetados em pacientes com
doença hepática. No entanto, a sua meia-vida de eliminação é inalterada em
pacientes cirróticos, possivelmente por causa de um grande volume de distribuição.
Um efeito prolongado de doses padrão de tiopental parece improvável nesta
população de pacientes, portanto.
Em contraste, outros anestésicos intravenosos, incluindo metoexital,
cetamina, etomidato, propofol que são altamente lipossolúveis, são metabolizados
pelo fígado, têm uma alta taxa de extração hepática e seria de esperar que tenham
uma diminuição da depuração na presença de doença hepática avançada.
Apesar deste perfil farmacocinético, clearance do etomidato é inalterado em
pacientes cirróticos, apesar de um maior volume de distribuição poder prolongar a
meia-vida de eliminação e resultar em tempos de recuperação imprevisíveis.
Propofol também têm um perfil de cinética de eliminação em indivíduos
cirróticos que é semelhante a pacientes normais, tanto após administração de um

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único bolus de propofol como na infusão de propofol. No entanto, o tempo médio de
recuperação clínica pode ser maior após a descontinuação da infusão de propofol em
pacientes cirróticos.
A redução na depuração do midazolam em pacientes com doença hepática
terminal produz eliminação prolongada e maior meia-vida. Em conjunto com a
diminuição da ligação às proteínas e aumento da fração livre de midazolam, uma
duração de ação prolongada e um efeito sedativo maior deverá ser esperado em
pacientes com doença hepática grave, especialmente depois de doses múltiplas ou
infusões prolongadas. Mudanças similares foram também observados com
diazepam.
A dexmedetomidina, um agonista α2-adrenérgico com propriedades
sedativas e analgésicas, é principalmente metabolizada no fígado com depuração
renal mínima. Geralmente, os pacientes com insuficiência hepática de gravidade
variável apresentam uma reduzida depuração, meias-vidas prolongadas e menores
valores BIS do que em pacientes com função hepática normal. Ajustes de dose são,
portanto, indicadas quando a dexmedetomidina é usado em pacientes com
disfunção hepática significativa.
Em resumo, apesar do metabolismo hepático substancial da maioria dos
anestésicos intravenosos, a cirrose causa um impacto mínimo sobre o perfil
farmacocinético de hipnóticos. Dado que o efeito clínico e duração de ação de
benzodiazepínicos são mais pronunciados na presença de doença hepática grave,
estas drogas devem ser dadas com cuidado ou evitar doses repetidas infusões
contínuas, tanto na sala de cirurgia como na unidade de cuidados intensivos, onde o
acúmulo de drogas, prolongamento de efeitos e aumento do risco de encefalopatia
hepática podem ocorrer.

Relaxantes neuromusculares
Vecurônio é um relaxante muscular esteroide que sofre eliminação hepática e
diminuiu de metabolização, com a meia-vida de eliminação prolongada e bloqueio
neuromuscular prolongado em pacientes com cirrose. O impacto da doença hepática
alcoólica é menos definido, com clearance e a meia-vida de eliminação normalmente
inalterada.
O rocurônio, outro relaxante muscular esteroide com um início de ação mais
rápido do que o vecurônio, também sofre metabolismo e eliminação hepático. A
disfunção hepática pode aumentar o volume de distribuição de rocurônio,
prolongando assim a sua meia vida e apresentando um perfil de recuperação clínica
mais longa. Ocorre uma diminuição de 24% no requerimento de infusão rocurônio
em pacientes durante a fase anepática do transplante de fígado. Embora a
recuperação clínica inicial da função neuromuscular não seja afetada pela doença
hepática, doses iniciais maiores ou administração repetida normalmente prolongam

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o efeito do rocurônio na presença de disfunção hepática significativa. O aumento do
volume de distribuição de algumas drogas observados em pacientes com cirrose
hepática pode também prolongar a meia-vida de eliminação da pancurônio.
Em pacientes com doença de fígado em fase terminal, relaxantes musculares
que são submetidos a eliminação independente de órgão, tais como atracúrio
(hidrólise do éster não específica) e cisatracúrio (eliminação de Hoffman), têm meias-
vidas de eliminação e durações de ação semelhantes aos dos doentes normais.
Laudanosina, um metabólito do atracúrio e do cisatracúrio, é eliminada
principalmente pelo fígado e embora a sua concentração possa aumentar em
pacientes submetidos a transplante de fígado, não tem sido relatado
neurotoxicidade clinicamente relevante.
A eliminação única de mivacúrio por colinesterase no plasma é, no entanto,
alterada por cirrose. Taxas de infusão de mivacúrio devem ser ajustadas em
pacientes com doença hepática avançada. As alterações observadas com mivacúrio
são previsivelmente esperadas com succinilcolina se os níveis de colinesterase
plasmática diminuírem por causa de doença hepática avançada. Colinesterase
diminuída foi observada nesses indivíduos e podem prolongar o efeito da
succinilcolina.
Em resumo, cirrose e outras formas de doença hepática avançada
previsivelmente reduzem a eliminação de vecurônio, rocurônio e mivacúrio e
prolongam a duração do bloqueio neuromuscular, especialmente depois de doses
repetidas ou o uso de infusões prolongadas. O atracúrio e cisatracúrio não são
dependentes de eliminação hepática e podem ser usados sem modificação da
dosagem em doentes com doença de fígado em fase terminal.

Fixando Conhecimento
No paciente com cirrose hepática, a meia-vida de eliminação do(a):
A) pancurônio é aumentada;
B) atracúrio é aumentada
C) vecurônio é diminuída;
D) d-tubocurarina é diminuída;
E) galamina é aumentada.
Resposta: A
Comentário - No paciente com cirrose hepática, a meia-vida de eliminação (T 1⁄2 ß) dos
bloqueadores neuromusculares, que são dependentes da excreção biliar para a sua eliminação,
como d-tubocurarina, pancurônio e vecurônio, é aumentada, resul- tando em maior duração do
bloqueio. Já a meia-vida de eliminação dos bloqueado- res neuromusculares que dependem do rim

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 para sua eliminação, com a galamina, ou que não dependem nem do rim ou do fígado para a sua
metabolização, como o atracúrio, apresentam pouca ou nenhuma alteração deste parâmetro e são
os blo- queadores indicados nesta situação clínica.
Referências: Miller RD & Savarese JJ - Farmacologia de relaxantes musculares e seus antagonistas.
Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2a Ed, São Paulo, Manole, 1989:921-22.
Braz JRC & Vianna PTG - Farmacocinética dos bloqueadores neuromusculares. Rev Bras Anestesiol,
1988; 38:19-20.

Tempos cirúrgicos
O transplante de fígado pode ser geralmente dividido em três fases:
• Fase de dissecção e mobilização hepática
• Fase anepática – hepatectomia e implantação do fígado doador;
• Fase de reperfusão (neohepática) - envolve a realização de diversas
anastomoses, hemostasia e fechamento.

Considerações pré-operatórias
Os pacientes que são candidatos a transplante de fígado devem passar por
uma avaliação pré-operatória rigorosa. Avaliação do paciente geralmente é realizada
em diversas fases e pode levar semanas ou meses para ser concluído. Alterações
fisiopatológicas descritas anteriormente devem ser identificadas e tratadas. Uma
crescente proporção dos pacientes é admitida para transplante de fígado a partir de
casa, o que muitas vezes resulta em um intervalo significativo entre a última
avaliação ou teste de diagnóstico e internação para o transplante de fígado. Todos
os casos devem ser considerados casos de emergência (com a exceção de
destinatários doador vivo).
É importante realizar um exame médico e físico detalhado, com uma forte
ênfase sobre as mudanças que ocorreram desde a última avaliação. De grande
importância é o intervalo de tempo entre a realização do teste de diagnóstico e o
transplante hepático antecipados. Os pacientes podem esperar vários anos para
transplante de fígado e os testes realizados no início do processo de avaliação podem
não refletir a progressão ou aparecimento de doença específica. Simultaneamente,
todos os testes de diagnóstico (ecocardiograma, cateterismo cardíaco, testes de
função pulmonar, testes de função renal) realizados durante a propedêutica para o
transplante de fígado e todas as notas recentes da equipe principal deve ser avaliada.
No caso da hipertensão pulmonar, ecocardiografia bidimensional demonstrou ser
um instrumento sensível para a detecção de hipertensão portopulmonar. Como a
ecocardiografia tem um valor preditivo positivo pobre, no entanto, a cateterização

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do lado direito do coração é recomendada para confirmar hipertensão
portopulmonar.
A maioria dos testes são susceptíveis de demonstrar que tanto o paciente está
apto para a cirurgia sem qualquer tratamento médico ou tratamento médico é
necessário antes do transplante, como o tratamento da hipertensão pulmonar
moderada antes do transplante. Conhecimento e documentação de exames pré-
operatórios são essenciais porque os resultados de tais testes ditam o manuseio
perioperatório do paciente. A evidência de hipertensão pulmonar moderada em
ecocardiografia de paciente sem cateterismo cardíaco pode justificar a colocação
perioperatório de cateter de artéria pulmonar com medidas de pressão antes da
incisão. Idealmente, a colocação do cateter de artéria pulmonar deve ser feita na UTI
antes de levar o paciente à sala de cirurgia. Por outro lado, o cateterismo cardíaco
direito pré-operatório imediato, sem evidências de hipertensão pulmonar pode
tornar a colocação de um cateter de artéria pulmonar perioperatória para efeitos de
controle desnecessário.
Disfunção renal pré-operatória tem sido demonstrado ser um fator de risco
independente para morbidade pós-operatória e mortalidade em pacientes
submetidos a transplante de fígado. Avaliação longitudinal é fundamental, porque a
função renal limítrofe previamente diagnosticada pode ter evoluindo para
insuficiência renal com necessidade de intervenções intraoperatórias, como a diálise,
ou mesmo um transplante de fígado-rim combinado. Triagem para quaisquer novas
infecções no dia da cirurgia também é crucial porque novos casos ou infecções em
curso podem requerer o adiamento da cirurgia.

Anestesia
A monitorização hemodinâmica pode incluir um cateter de artéria pulmonar,
ETE ou monitoramento simples da PVC. O tipo de equipamento de alto volume de
infusão difere entre os centros de transplante, assim como o uso de derivação
venovenosa durante a fase de anepática. A tendência para a diminuição do uso de
cateter de artéria pulmonar e bypass venovenoso foi mostrado com o aumento do
número de casos. Recomendações no que se diz respeito ao uso dos recursos são
difíceis de fazer e depende de vários fatores. Mais recentemente, a ETE tem sido
muito utilizada para a gestão de fluidoterapia, monitorização da função cardíaca e
identificação de complicações como embolia pulmonar.
Protocolos padrão devem ser instituídos para transfusão dos hemoderivados.
Produtos derivados de sangue podem incluir 10 U de glóbulos vermelhos e 10 U de
plasma fresco congelado e plaquetas e devem estar disponíveis na sala de cirurgia. A
frequência de coleta de sangue para análise laboratorial é ditada pelo estado de
saúde do paciente, progresso do procedimento e a experiência da equipe de
transplante.

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 A maioria dos pacientes já têm acesso intravenoso na chegada à sala de
operação que pode ser usado durante a indução. O uso de cateter peridural é
desencorajado neste procedimento porque uma coagulopatia perioperatória
significativamente prolongada pode persistir. A colocação de uma linha arterial para
monitorar a pressão arterial ou um cateter de artéria pulmonar antes da indução não
é essencial. Muitos pacientes de transplante de fígado podem receber β-bloqueio
para profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta (varizes esofágicas). Estes
pacientes tendem a ser estáveis durante a indução.
A maioria dos pacientes têm bem preservada a função cardíaca e não tem
significativa hipertensão pulmonar. A indução pode ser conseguida com um
anestésico intravenoso, como propofol, tiopental ou etomidato, opióides e agentes
bloqueadores neuromusculares de curta ou intermediária ação.
Estágio final da doença hepática resulta em mudanças no fluxo sanguíneo
hepático, diminuição da capacidade de metabolizar certas drogas, hipoalbuminemia
e volume de distribuição alterado. Estudos em pacientes com doença hepática
terminal mostraram alterações na farmacocinética e farmacodinâmica de drogas
comumente usadas em anestesia, incluindo relaxantes musculares não-
despolarizante e benzodiazepínicos. A extrapolação desta informação para a gestão
do intraoperatório é difícil, no entanto, tendo em vista a natureza dinâmica do
processo (fase anepática, grande perda de sangue, hipotermia). Mais importante
ainda, um fígado funcionando e implantado em um determinado momento, faz com
que a farmacocinética e a farmacodinâmica voltem a funcionar. A maioria dos
estudos têm focado em um aspecto particular do transplante, tais como o impacto
da fase anepática ou preservação hipotérmica no metabolismo dos medicamentos.
Tais estudos sugerem que as drogas tais como o sufentanil e propofol podem ter
algum grau de metabolismo extra-hepático.
Com base no conhecimento existente, é razoável escolher cisatracúrio ou
atracúrio sobre vecurônio como relaxante muscular de escolha para o transplante de
fígado. A farmacocinética e farmacodinâmica de vecurônio estão alteradas pela
doença do fígado, enquanto que cisatracúrio e atracúrio são apurados de forma
independente do funcionamento do fígado. Os relaxantes musculares têm sido
utilizados como uma forma de avaliar a função do fígado recém implantado. No
entanto, todos os agentes não despolarizantes têm sido utilizados com sucesso no
transplante de fígado, se monitorização neuromuscular adequada for executada.
Da mesma forma, diferentes opióides, como o fentanil, sufentanil, alfentanil e
remifentanil, têm sido utilizados durante o transplante. A sequência rápida muitas
vezes é justificada, pois os pacientes frequentemente têm ascite significativa ou
esvaziamento gástrico retardado. Hipotensão pós-indução pode ocorrer como um
resultado de resistência vascular sistêmica baixa e hipovolemia relativa desses
pacientes. Geralmente pode ser tratada com pequenas quantidades de
vasoconstritores (fenilefrina). Com a exceção de halotano, todos os anestésicos

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voláteis são adequados para o transplante de fígado. O isoflurano, sevoflurano e
desflurano são os mais utilizados.
Correção de coagulopatia grave antes de colocação de linha venosa pode ser
considerada, bem como a utilização do ultrassom pode facilitar a punção venosa
central, mas não há diretrizes geralmente aceitas. Monitorização da pressão arterial
invasiva e 2 a 3 cateteres intravenosos de grande porte, de preferência incluindo um
cateter de infusão rápida (9G). A escolha de monitorização hemodinâmica é
determinada pela prática institucional. Quando a hipertensão pulmonar é suspeita
ou conhecida, um cateter de artéria pulmonar deve ser colocado e pressão arterial
pulmonar deve ser determinado antes da indução ou incisão. Hipertensão pulmonar
moderada a grave recente deve ser considerada uma razão para cancelar o
procedimento. Esses pacientes podem ser recolocados para o transplante após a
terapia médica e resolução do quadro. O diagnóstico por si só, não implica que o
paciente seja excluído do transplante necessário.
Uma sonda nasogástrica ou orogástrica é colocada para descomprimir o
estômago e melhorar a exposição cirúrgica. Isto é importante durante a fase de
esvaziamento, e ainda mais durante a fase anepática quando as anastomoses
vasculares são realizadas. Os pacientes frequentemente apresentam coagulopatia e
a colocação de uma sonda nasogástrica pode resultar em sangramento significativo.
Raramente, os pacientes submetidos a transplante de fígado podem ter hemorragia
digestiva alta não controlada durante a cirurgia e poderão necessitar de colocação
de um tubo de Minnesota ou Sengstaken-Blakemore. Antes da incisão, deve ser
assegurada cobertura adequada de antibióticos e imunossupressores.
O paciente deve ser mantido durante toda a operação normotérmico. Um
grande campo cirúrgico exposto combinado com prolongados tempos de exposição,
grandes mudanças de fluidos e a implantação de um órgão frio torna o paciente
suscetível à hipotermia significativa, o que pode piorar a coagulopatia e metabolismo
de drogas. Também pode impedir extubação do paciente no final do procedimento.
Todos os fluidos administrados devem ser aquecidos e cobertores de aquecimento
de ar forçado devem ser aplicados aos pacientes.
Nenhuma técnica anestésica ótima foi estabelecida para a manutenção da
anestesia. Uma técnica equilibrada usando anestésicos voláteis em uma mistura de
oxigênio/ar e opióides mantém hemodinâmica intraoperatória. Uma combinação de
opióides, benzodiazepínicos e anestesia venosa total com propofol também têm sido
utilizada para o transplante de fígado. O óxido nitroso não deve ser utilizado para
evitar a distensão intestinal, e porque, nos casos selecionados uma
coledocojejunostomia é feita no final do procedimento.
Coagulopatia significativa, perda de sangue e eletrólitos e distúrbios
metabólicos requerem testes laboratoriais intraoperatórios frequentes. Medição de
gases no sangue arterial, glicemia, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio ionizado) e

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hematócrito é rotina na maioria dos centros de transplante. Monitoramento de
gasometria arterial permite avaliar a oxigenação, déficits de base e níveis de lactato.
A correção do déficit de base e redução dos níveis de lactato podem ser indicadores
indiretos que o fígado doador está funcionando adequadamente.
O controle da glicemia é prejudicado com frequência em pacientes com
doença hepática terminal. Em contraste com os pacientes com insuficiência hepática
aguda que podem ter hipoglicemia, o metabolismo da glicose pode piorar durante o
transplante de fígado e hiperglicemia progressiva pode ocorrer, especialmente na
fase de reperfusão. Vários mecanismos têm sido implicados, incluindo o aumento da
glicogenólise pelo fígado doador, diminuição da utilização da glicose e resistência à
insulina.
Uma observação atenta de eletrólitos é essencial. Hipercalemia e hipocalemia
podem estar presentes como resultado de disfunção renal, transfusão maciça ou
diuréticos. Hiponatremia frequentemente é encontrada em estágio final da doença
hepática, mas a correção rápida durante a fase perioperatória deve ser evitada por
causa do associado risco de mielinólise pontina central. Níveis de cálcio ionizado são
muitas vezes significativamente diminuído durante o transplante de fígado, em
especial durante a dissecção e a fase anepática. Uma carga de citrato exógena dos
hemoderivados transfundidos e a diminuição da capacidade do fígado doente de
metabolizar citrato são responsáveis pela queda dos níveis de cálcio ionizado e
infusões de cálcio são frequentemente exigidas. Tratamento pode ser realizado de
forma semelhante com cloreto ou gluconato de cálcio. Após reperfusão, e com o
início da função do fígado enxertado, a hemostasia do cálcio é muitas vezes corrigida
e a suplementação de cálcio é geralmente desnecessária.
O tempo de protrombina, INR, tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio
e plaquetas são medidos pela maioria dos programas. Tromboelastografia é usada
em cerca de 33% dos centros de transplante de fígado e o tempo de coagulação
ativada é usado em cerca de 18%. Coagulopatia grave e perda de sangue
intraoperatório permanecem os problemas mais significativos encontrados em
pacientes de transplante de fígado. Hemostasia prejudicada, especialmente depois
de receber um fígado, geralmente é multifatorial e inclui hiperfibrinólise,
esgotamento dos fatores de coagulação, trombocitopenia e disfunção de plaquetas.
Para correção da hemostasia, protocolos variam significativamente entre as
instituições e dependem, em parte, das preferências de transfusão institucionais e
do método de monitoramento da coagulação.
A administração de plasma fresco congelado, células vermelhas do sangue,
plaquetas e crioprecipitado continua a ser a base da terapia para a reposição de
sangue e coagulopatia durante o transplante hepático. Utilização global de produtos
derivados do sangue durante o transplante hepático foi significativamente reduzida
nos últimos anos por causa da técnica cirúrgica aprimorada, manejo intraoperatório
e seleção dos pacientes. Esta é uma conquista importante, pois os resultados de

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transfusão de sangue em imunomodulação parece afetar o resultado a longo prazo
negativamente.
Agentes farmacológicos conhecidos por alterar a hemostasia também têm
sido investigados como terapias farmacológicas. A aprotinina, ácido aminocapróico,
ácido tranexâmico e estrogênio conjugado foram estudados neste contexto; um
estudo mostrou melhora na hemodinâmica com a administração de aprotinina. Estes
estudos têm produzido resultados conflitantes, no entanto, em parte por causa do
projeto do estudo. Em uma metanálise de 1043 pacientes, foi demonstrado que a
aprotinina, aparentemente é segura e resulta apenas em disfunção renal transitória.
A aprotinina foi retirada do mercado no final de 2007, no entanto, com base em taxas
de complicações na população de cirurgia cardíaca. Uma dosagem máxima que
reduz a perda de sangue e as necessidades de transfusão durante o transplante de
fígado pode também aumentar o risco de trombose da artéria hepática ou veia porta.
Não é de se estranhar que não há consenso sobre a utilização de qualquer um destes
agentes hemostáticos em centros de transplante de fígado em todo o mundo, apesar
de estudos promissores.
Outra droga, o fator VIIa recombinante, tem atraído a atenção significativa
para melhorar a coagulopatia e reduzir a perda de sangue intraoperatória. Fator VIIa
recombinante foi desenvolvido inicialmente para pacientes com hemofilia e
particularmente para pacientes incapazes de receber a terapia convencional por
causa de anticorpos contra os fatores VIII e IX. Fator VIIa recombinante aumenta a
geração de trombina em conjunto com as plaquetas ativadas. Vários relatos de casos,
séries de casos e estudos não controlados têm demonstrado a utilidade potencial do
fator VIIa recombinante no transplante de fígado. Em vista do elevado custo do
medicamento e ad falta de dados científicos, pode ser indicado apenas para uso em
situações extremas.
Conforme descrito anteriormente, o transplante de fígado pode ser dividido
em três etapas: a dissecação, anepática e reperfusão (neohepática). Os objetivos
cirúrgicos da fase de dissecção são para mobilizar as estruturas vasculares ao redor
do fígado e isolar o ducto biliar comum. Frequentemente, as adesões entre o fígado,
diafragma e áreas retroperitoneais devem ser dissecadas para permitir a mobilização
completa do fígado dentro do quadrante superior direito. A manipulação do fígado
pode impedir o retorno venoso e resultar em hipotensão. Da mesma forma, a
descompressão aguda de ascite pode resultar em hipotensão. Durante esta fase, a
reposição adequada de líquidos é fundamental e coloides são frequentemente
usados.
A diurese deve ser estimulada numa fase inicial durante o procedimento para
facilitar a gestão de fluido, e pode produzir uma certa proteção renal em antecipação
da isquemia renal relativa durante o período de anepática. Drogas comumente
usadas para manter a boa produção de urina são diuréticos de alça, dopamina,
manitol, e, mais recentemente, fenoldopam. Ainda não foi estabelecido que regime,

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se for o caso, é o mais protetor durante o transplante de fígado. Assim como em
relação a dopamina, dados científicos sólidos sobre o efeito benéfico do fenoldopam
estão em estudo na população transplante de fígado. Em um artigo de revisão sobre
fenoldopam, apenas dois pequenos estudos foram citados e que mostraram
propriedades potenciais de proteção renal durante o transplante hepático. O custo
elevado provavelmente exclui fenoldopam como uma droga de primeira linha para a
proteção renal em transplante de fígado de rotina. No entanto, as intervenções
frequentemente utilizadas para a proteção renal perioperatória ou são sem efeito
benéfico ou são possivelmente prejudiciais na população não-cardíaca do paciente.
Durante o final da fase de retirada, o órgão do doador, que é armazenado em
solução de conservação, é perfundido com cristaloide ou coloide. Durante a fase de
anepática, o novo fígado é implantado principalmente por qualquer interposição
infracaval ou técnica piggyback. A escolha da técnica cirúrgica tem implicações
anestésicas importantes.
Durante interposição infracaval, completa oclusão vascular é estabelecida pelo
clampeamento da artéria hepática, veia porta, veia cava suprahepática e
infrahepática. Como a veia cava inferior é ocluída, a pré-carga cardíaca torna-se
dependente de fluxo colateral e a hipotensão grave pode ocorrer. O débito cardíaco
geralmente diminui significativamente com o aumento da frequência cardíaca
tentando compensar. Se bypass venenoso (VVBP) não é usado, uma carga de volume
para manter PVC de 10 a 20 mm Hg e, ocasionalmente, pequenas infusões de
vasopressores (fenilefrina) são necessários antes do pinçamento das veias para a fase
anepática. Em um estudo retrospectivo, Schroeder e seus colegas sugerem que a
PVC baixa durante o transplante de fígado pode diminuir a taxa de transfusão
sanguínea mas aumenta insuficiência renal pós-operatória e mortalidade em 30 dias.
Os resultados devem ser interpretados com cautela, no entanto, devido às
deficiências significativas no desenho do estudo. Massicotte e associados mostraram
em um estudo prospectivo que a redução do PVC reduz a perda de sangue, mas não
resulta em efeitos adversos aumentados.
Como a resposta à oclusão da veia cava pode ser diferente entre os pacientes,
uma oclusão temporária na veia cava inferior pode ajudar a gestão de guia antes de
pinças vasculares serem permanentemente colocadas para a fase anepática.
Alternativamente, BPVV pode ser instituído antes de exclusão vascular do fígado.
Bypass é geralmente realizado por punção das veias femoral e da porta com desvio
para a veia cava supra-hepática através da axilar, subclávia ou veia jugular.
Vantagens de BPVV incluem a melhoria da estabilidade hemodinâmica,
melhor perfusão dos órgãos durante a fase anepática, diminuição de glóbulos
vermelhos e os requisitos de fluidos, descompressão esplâncnica, menor
comprometimento renal, insuficiência metabólica limitada e uma redução da
incidência de edema pulmonar. Várias desvantagens também foram relatadas,
sendo que complicações relacionadas à colocação de cânula é o mais significativo.

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Linfocele, hematoma, lesão vascular importante, lesão do nervo, embolia pulmonar
e morte têm sido associados com BPVV.
Mesmo centros que não usam rotineiramente BPVV pode considerá-lo para
pacientes selecionados, tais como pacientes com doença cardíaca significativa
preexistente, hipertensão pulmonar grave e instabilidade hemodinâmica
significativa.
Como alternativa, uma técnica de piggyback pode ser utilizado. Durante esta
abordagem, a veia cava é parcialmente ou totalmente ocluído durante a fase de
anepática. Embora a hemodinâmica melhorada tenha sido demonstrada (com
oclusão parcial) com esta técnica, ela é considerada mais difícil cirurgicamente do
que a interposição da veia cava e pode conduzir a maiores complicações técnicas.
A fase anepática começa com a excisão do fígado nativo e controle da
hemorragia. O fígado do doador é colocado no campo cirúrgico. As anastomoses das
veias supra-hepáticas, infra-hepáticas e da porta são concluídas nessa ordem. A
anastomose da artéria hepática pode ser realizada antes ou depois da reperfusão e
restauração do fluxo sanguíneo. Acidose profunda e hipocalcemia se desenvolve
frequentemente durante a fase anepática e parâmetros laboratoriais devem ser
monitorados de perto. Gerenciamento de fluido pode ser um desafio durante esta
fase e a reposição de volume significativo quando os clampes são liberados ao
término das anastomoses vasculares deve ser antecipado. Grandes quantidades de
fluido para manter a pressão arterial adequada durante a fase de anepática pode
resultar em sobrecarga de fluidos com possível comprometimento cardiopulmonar,
edema hepático e intestinal. Fígado e intestinos inchados podem representar um
desafio técnico significativo para o cirurgião durante a fase de reperfusão,
especialmente ao realizar uma coledocojejunostomia.
No final da fase de anepática, os grampos vasculares são removidos de forma
seriada e cada anastomose é inspecionada para detecção de sangramento. O retorno
da pré-carga gera pressão normal ou supranormal de enchimento na cava.
A eliminação do grampo da veia porta permite que o fluxo de sangue a partir
da circulação esplâncnica para o fígado doador e constitui o início da fase de
reperfusão. A parte mais crítica da fase de reperfusão é o período imediatamente
após os clampes vasculares serem removidos do enxerto de fígado. Instabilidade
hemodinâmica significativa e parada cardíaca pode ocorrer dentro de segundos a
minutos após o despinçamento, particularmente após desclampeamento da veia
portal. Redução da contratilidade cardíaca, arritmias, bradicardia grave, hipotensão
profunda e parada hipercalêmica foram relatados, e manuseio anestésico é dirigido
a manutenção ou a recuperação da estabilidade cardiovascular. Esta meta pode
exigir intervenção farmacológica imediata, como a administração de adrenalina,
atropina, cálcio ou bicarbonato de sódio. O azul de metileno tem sido demonstrado
em um pequeno estudo para atenuar alterações hemodinâmicas da síndrome de

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reperfusão. Colocação pré-operatória de pás externas para desfibrilação pode ser útil
para parada cardíaca pós-reperfusão hepática.
As perturbações fisiológicas observadas na fase de reperfusão imediata são
frequentemente descritos como síndrome de reperfusão. O mecanismo exato é
desconhecido e permanece indefinido. Vários fatores isoladamente ou em
combinação são postulados para produzir esta instabilidade hemodinâmica,
incluindo elevados níveis de potássio na solução conservante (solução UW), a técnica
cirúrgica e diminuição da resistência vascular sistêmica. Menos bem estabelecida, e
em parte controversa, fatores tais como hipotermia, acidose metabólica, peptídeos
vasoativos endógenos do intestino e fibrilação súbita em resposta ao
desclampeamento e reperfusão, são alguns mecanismos que têm sido postuladas
para promover a alteração hemodinâmica observada.
Após a fase inicial de reperfusão, a anastomose da artéria hepática é
completada, a vesícula biliar (em enxertos de fígado de dadores falecidos) é
removida e o canal biliar é reconstruída. Atenção deve ser dada ao diagnóstico e
tratamento de coagulopatias significativas (diluição e consumo de fatores de
coagulação, consumo de plaquetas, substâncias heparinóides endógenas, fibrinólise
primária) e resultante sangramento na fase de reperfusão. A análise laboratorial e
evidência clínica de sangramento cirúrgico deve orientar a gestão da coagulopatia.
A função imediata do fígado recentemente transplantado pode ser avaliada
através da monitorização de parâmetros obtidos na sala de operações. Parâmetros
intraoperatórias como bile intraoperatória e produção de urina associadas à
quantidade de transfusão, complicações técnicas e tempo de operação total
fornecem uma previsão do resultado do transplante de fígado. A falta de produção
de bile, a necessidade de transfusão de plaquetas e diminuição da produção de urina
parece estar associada com um aumento significativo de internação hospitalar e UTI.
Quando hemostasia adequada é estabelecida, o abdômen é fechado. A
hipertensão pode se desenvolver ao final do procedimento, em alguns pacientes, e o
tratamento deve ser iniciado antes de deixar a sala de cirurgia.

Pós-operatório
Intubação traqueal no pós-operatório não é mais obrigatório se
comprometimento respiratório significativo ou preocupação com a proteção das vias
aéreas estão ausentes e os critérios para extubação sejam atendidos. Extubação no
pós-operatório imediato de pacientes submetidos a transplante de fígado ainda na
sala de cirurgia foi relatado em 1997, em um estudo cooperativo entre a Universidade
do Colorado e da Universidade da Califórnia em San Francisco. Estudo multicêntrico

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confirma que a extubação precoce em pacientes submetidos a transplante de fígado
é segura quando diretrizes rígidas são seguidas.
Déficits de volume ou perda de sangue por si só não devem ser considerados
uma indicação para intubação pós-operatória. Os critérios padrão para a extubação,
além de algumas considerações específicas do paciente (encefalopatia hepática pré-
operatória significativa, insuficiência hepática fulminante) são suficientes para
ajudar a determinar se um paciente deve ser considerado candidato a extubação. No
entanto, independentemente de o paciente ser extubado na sala de cirurgia, a
maioria dos centros admitem pacientes na UTI para fins de acompanhamento.
Controle da dor pós-cirúrgica, geralmente não é um problema. Vários estudos
têm mostrado que os requisitos de analgésicos em pacientes com doença hepática
terminal submetidos a transplante hepático diminuem significativamente em
comparação com outras grandes cirurgias abdominais.
O pós-operatório de pacientes que foram submetidos a transplante de fígado
é ditada principalmente pelo grau de função hepática e imediata recuperação de
órgãos que foram comprometidos antes do transplante (síndrome hepatorrenal,
síndrome hepatopulmonar).
A recuperação pode variar desde simples a extremamente complexa. A
avaliação frequente de função cardíaca e pulmonar, glicose e eletrólitos, função renal
e hepática e coagulação e o hemograma é crucial. Na maioria dos casos, a terapia é
de suporte e segue as diretrizes estabelecidas para todos os pacientes internados na
UTI. Certos aspectos requerem uma atenção especial, no entanto. Os pacientes
ocasionalmente precisam de terapia com plasma fresco congelado no pós-
operatório para compensar uma função inicialmente baixa do fígado doado.
Requisitos de plasma fresco congelado também são considerados uma medida
indireta da função hepática pós-operatória. A necessidade de administração de
plaquetas ou crioprecipitado no pós-operatório é baixo e essa administração é
reservada para casos selecionados. Os pacientes que têm a função adequada do
fígado pós-operatório e receberam esteroides tendem a ser hiperglicêmicos, o que
pode justificar uma infusão de insulina.

Fixando Conhecimento
Durante a fase anepática de um transplante de fígado, os parâmetros
hemodinâmicos são: índice cardíaco = 2,4 L/min/m 2; resistência vascular
sistêmica = 1.481 din/s.cm-5; pressão arterial média = 50 mmHg; pressão

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 capilar pulmonar = 13 mmHg; pressão venosa central = 10 cmH 2O; pH = 7,36.
Deve ser iniciado o tratamento com:
A) dopamina;
B) vasopressores;
C) volume;
D) cloreto de cálcio a 10%;
E) inotrópicos + vasodilatadores

Resposta: D
Comentário - O transplante de fígado necessita de grandes transfusões de sangue durante a fase de
dissecção. Na fase seguinte, pode ocorrer intoxicação pelo citrato que deixou de ser metabolizado
devido a ausência do fígado, caracterizada por de- pressão miocárdica ( ̄ IC ̄ IS), manutenção das
pressões de enchimento (PVC, PCP) e da resistência vascular sistêmica. O tratamento consiste na
utilização de cloreto de cálcio a 10% em doses de 10-15 ml.kg-1.
Referências: Beer A, Rocha JA - Fígado e Anestesia, em Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP - Atualização
em Anestesia. São Paulo, Atheneu, 1992; 479- 490.
Marquez JM, Martin D - Citrate Intoxication During Hepatic Transplantation, em Winter PM, Kang
YG - Hepatic Transplantation. Anesthesia and Perioperative Management. Praeger, New York, 1986;
110-119.

Anestesia para pacientes transplantados

Receptores de transplantes de fígado ocasionalmente retornam à sala de
cirurgia logo após o procedimento de laparotomia exploradora. Razões para
exploração incluem sangramento, vazamento biliar, obstrução intestinal e formação
de abscesso. A função hepática pode não ter retornado à linha de base no período
pós-transplante imediato e estresse cirúrgico adicional pode resultar em piora
significativa da função hepática. Os estudos de coagulação devem ser monitorados
cuidadosamente em todo o caso e plasma fresco congelado deve ser feito se
necessário.
A razão mais comum para operar após transplante de fígado é a reconstrução
das vias biliares. Neste ponto, a função hepática é geralmente normal e
considerações técnicas anestésicas (incluindo regionais, tais como cateteres
epidurais) são semelhantes aquelas para qualquer procedimento abdominal. Estes
pacientes recebem terapia imunossupressora potente, no entanto, o que leva a um
aumento do risco de complicações infecciosas, de drogas e interação de drogas. A
colocação de quaisquer cateteres intravenosos ou epidural deve ser feito sob
rigorosas condições estéreis com a máxima proteção de barreira. O historial médico
e exame físico feito deverá incluir o rastreio para os efeitos adversos de drogas

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imunossupressoras, incluindo, mas não limitado a neurotoxicidade e toxicidade
renal.

Anestesia para transplante de pâncreas

A maioria dos transplantes de pâncreas (cerca de 75%) são feitas como
transplantes simultâneos de pâncreas e rim de um único doador falecido.
Transplantes pancreáticos independentes são normalmente realizados para os
pacientes com diabetes tipo 1 que têm complicações metabólicas frequentes
(hipoglicemia) mas a função renal está preservada. Com a seleção de doadores e
atenção agressiva para a cobertura antibiótica orientada, foram recentemente
relatadas melhores taxas de sobrevivência após transplante isolado de pâncreas.
A avaliação pré-operatória dos receptores de transplante de pâncreas enfoca
as complicações de órgãos-alvo da diabetes tipo 1. Monitorização dependerá do
estado cardíaco, mas geralmente os pacientes não necessitam de cateteres de PAM
e são avaliadas para a doença cardíaca como parte da avaliação para transplante. No
entanto, a doença cardiovascular está presente em muitos pacientes submetidos a
transplante de pâncreas, embora eles sejam mais jovens do que os receptores de
transplante de fígado.
A principal diferença entre o transplante de pâncreas e outros processos é que
a atenção ao controle da glicemia para proteger as células beta transplantadas
recentemente contra danos hiperglicêmicos. Nenhuma fórmula para controlar
glicose surgiu como um padrão de manejo intraoperatório. Em geral, se os pacientes
adultos chegam com glicemia > 250 mg/dL, 10 U de insulina pode ser administrada
por via intravenosa, seguida de uma infusão contínua de insulina. A taxa de infusão
varia, dependendo do nível inicial de glicose no sangue. Uma vez que os níveis de
glicose no sangue são controlados (<150 mg/dL), dextrose 5% por via intravenosa
(cerca de 100 mL/h) deve também ser infundida. A questão mais importante é
verificar a resposta à insulina com frequência e ajustar as infusões como necessário.
Transplantes de ilhotas foram revisados pelo protocolo Edmonton, publicado
em 2000. As principais alterações incluem um esquema de imunossupressão livre de
glicocorticoides e o transplante imediatamente após o isolamento das ilhotas.
Ilhotas são geralmente infundidas na circulação portal; hipertensão portal aguda
pode resultar dessa infusão.

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Bibliografia Recomendada
1. Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical
Anesthesia, 7a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
2. Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th
Ed, Philadelphia, 2006.
3. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL –
Miller’s Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2015.
4. Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia
SAESP. 7a Ed. São Paulo, Atheneu, 2011

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