30/01/2024, 18:42 Recuperação após doença crítica e lesão renal aguda: Clinical Journal of the American Society of Nephrology

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Recuperação após doença crítica e lesão renal aguda

Vijayan, Anitha; Abdel-Rahman, Emaad M.; Liu, Kathleen D.; Goldstein, Stuart L.; Agarwal,
Anupam; Okusa, Mark D.; Cerda, Jorge para o Comitê Diretor do AKI!NOW

Informação sobre o autor

1 Division of Nephrology, Department of Medicine, Washington University in St. Louis, St. Louis,
Missouri
2 Division of Nephrology and Center for Immunity, Inflammation, and Regenerative Medicine,
University of Virginia, Charlottesville, Virginia
3 Division of Nephrology, Department of Medicine and Critical Care Medicine, Department of
Anesthesia, University of California, San Francisco, San Francisco, California

4 Division of Nephrologyand Hypertension, University of Cincinnati College of Medicine and

Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
5 Division of Nephrology, Nephrology Research and Training Center, University of Alabama at
Birmingham, Birmingham, Alabama
6 Department of Medicine, Albany Medical College, Albany, New York

Correspondence: Dr. Anitha Vijayan, Division of Nephrology, Washington University in St. Louis,
St. Louis, MO 63110. E-mail: avijayan@wustl.edu

CJASN 16(10):p 1601-1609, outubro de 2021. | DOI: 10.2215/CJN.19601220

Livre

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Abstrato
A LRA é uma complicação comum em pacientes hospitalizados e gravemente enfermos. Sua
incidência aumentou constantemente na última década. Quer seja transitória ou prolongada, a LRA
é um fator de risco independente associado a maus resultados a curto e longo prazo, mesmo que os
pacientes não necessitem de KRT. A maioria dos pacientes com LRA precoce melhora com
tratamento conservador; no entanto, alguns necessitarão de diálise por alguns dias, algumas
semanas ou até meses. Aproximadamente 10% a 30% dos sobreviventes de LRA ainda podem
precisar de diálise após a alta hospitalar. Esses pacientes apresentam maior risco associado de
morte, reinternação, LRA recorrente e DRC, além de menor qualidade de vida. Os sobreviventes de
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doenças críticas também podem sofrer de disfunção cognitiva, fraqueza muscular, dependência
prolongada do ventilador, desnutrição, infecções, dor crónica e má cicatrização de feridas. A
colaboração e a comunicação entre nefrologistas, médicos de cuidados primários, prestadores de
reabilitação, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e outros membros da equipa
de saúde são essenciais para criar um plano de cuidados holístico e centrado no paciente para a
recuperação global. A integração do paciente e dos familiares nas decisões sobre cuidados de saúde e
a educação contínua ao longo de todo o processo são vitais para melhorar o bem-estar do paciente.
Do ponto de vista do nefrologista, avaliar e promover a recuperação da função renal e proporcionar
um acompanhamento adequado a curto e longo prazo são cruciais para prevenir reinternações e
reduzir complicações. O retorno ao estado funcional basal é o objetivo final para a maioria dos
pacientes, e a independência da diálise é uma parte importante desse objetivo. Nesta revisão,
procuramos destacar os diversos aspectos e estágios da recuperação da LRA que complica a doença
crítica e propor estratégias viáveis ​para promover a recuperação da função renal e a independência
da diálise. Enfatizamos também a necessidade de investigação contínua e colaboração
multidisciplinar para melhorar os resultados nesta população vulnerável.

Introdução
A LRA é uma complicação importante entre pacientes hospitalizados, especialmente em unidades de
terapia intensiva (UTI). Aproximadamente 50% dos pacientes gravemente enfermos podem
desenvolver LRA ( 1 ). A LRA está associada a morbidade e mortalidade significativas, e a gravidade
da lesão renal é um determinante dos resultados de curto e longo prazo ( 2 , 3 ). Após a alta
hospitalar, os sobreviventes de doenças críticas e IRA ainda enfrentam desafios significativos à
medida que recuperam lentamente o bem-estar mental, emocional e físico. As consequências a longo
prazo da LRA incluem disfunção renal persistente e maior probabilidade de DRC e insuficiência renal
( 4 5–6 ). Mesmo LRA leve está associada a risco significativo de deterioração persistente da função
renal em 90 dias ( 7 ). Pacientes com LRA que necessitam de diálise no momento da alta são um
grupo particularmente vulnerável ( 8 ). Além de suas múltiplas comorbidades, os pacientes com
LRA dependentes de diálise devem lidar com os desafios de serem submetidos à KRT em
instalações ambulatoriais de diálise que normalmente atendem pacientes com insuficiência renal.
Tais instalações podem ainda não estar bem preparadas para cuidar de pacientes com boas chances
de recuperação funcional ( 9 ).

Recuperação de doença crítica

Pacientes com LRA geralmente estão se recuperando de uma permanência prolongada na UTI,
complicada por falência de múltiplos órgãos, complicações cirúrgicas e sepse. A síndrome pós-
cuidados intensivos é uma entidade bem reconhecida que afeta uma percentagem significativa dos
sobreviventes de doenças críticas ( 10 ). A síndrome pós-UTI pode ser resultado da condição médica
subjacente, delírio associado à UTI e miopatia e fraqueza adquiridas na UTI ( 11 ). Uma
permanência prolongada na UTI está associada a debilitação significativa após a hospitalização e tem
um efeito negativo nos resultados a longo prazo. Um estudo que avaliou 109 sobreviventes da
síndrome do desconforto respiratório agudo revelou que esses pacientes apresentam limitação
funcional significativa mesmo 1 ano após a hospitalização, principalmente por danos
musculoesqueléticos e complicações pulmonares ( 12 ). A mobilização precoce na UTI pode diminuir
significativamente a gravidade da fraqueza muscular e pode ajudar a reduzir o tempo de
permanência na UTI ( 13 , 14 ). No momento da alta, os sobreviventes de doenças críticas beneficiam
do envolvimento da família e dos cuidados centrados no paciente, quer recebam alta para casa ou
para um centro de reabilitação ( 15 ). Medidas ativas para prevenir novas lesões renais e promover
a recuperação da função renal são vitais, uma vez que a dependência da diálise na alta hospitalar
representa desafios significativos para a vida diária dos pacientes e é uma barreira para uma terapia
de reabilitação física e psicológica adequada e para interações familiares e sociais significativas. As

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medidas para promover a recuperação da função renal incluem: evitar nefrotoxinas, otimização da
hemodinâmica, ultrafiltração criteriosa e evitar hipotensão, especialmente durante KRT.

Recuperação da função renal

Não existe uma definição consensual única para a recuperação da função renal após LRA. A
recuperação pode ser amplamente definida como parcial ou completa, dependendo do grau de
melhoria da função renal ( 16 ). Foi sugerido que “recuperação completa” denota melhora na TFGe
dentro de 90% do valor basal ( 17 , 18 ). Este grau de recuperação da função renal provavelmente
ocorre apenas numa minoria de pacientes, geralmente aqueles com formas mais leves de LRA ( 17 ).
Os pacientes que recuperam a função renal tendem a ser mais jovens e apresentam maior função
renal e menos comorbidades no início do estudo ( 19 , 20 ). Por exemplo, um homem de 25 anos com
função renal previamente normal que teve rabdomiólise e IRA após um acidente automobilístico,
mas não necessitou de KRT, tem maior probabilidade de ter recuperação completa da função renal
do que um homem de 75 anos com DRC subjacente no mesmo cenário ( 20 ). Pacientes que
progridem de LRA para doença renal aguda após 7 dias de não recuperação podem ter recuperação
parcial ou completa da função renal nos 90 dias subsequentes ( 21 ). Após 90 dias, os pacientes com
função renal persistente são considerados portadores de DRC, e aqueles que permanecem
dependentes de diálise após 90 dias são considerados portadores de insuficiência renal. Alcançar a
independência da diálise após 90 dias é extremamente raro ( 22 ).

O momento da recuperação, no que se refere ao início da LRA, também tem implicações

prognósticas significativas ( 23 , 24 ). A recuperação precoce da função renal pode ocorrer alguns dias
após o início da LRA, geralmente no próprio hospital, e a recuperação tardia da função renal pode
ocorrer semanas ou até meses depois. A recuperação precoce da função renal está associada a um
excelente prognóstico a longo prazo, em comparação com aqueles que nunca recuperam a função
renal ( 23 , 25 ). Em um estudo com 16.968 pacientes com IRA em estágio 2 ou 3, os pacientes em
recuperação precoce tiveram uma sobrevida de 90,2% em 1 ano, em comparação com aqueles que
nunca recuperaram a função renal (39,2% de sobrevida em 1 ano) ou que tiveram recidiva da IRA
(41,9%). Sobrevida em 1 ano) ( 25 ). Num estudo recente com >47.000 pacientes, a recuperação da
função renal dentro de 4 dias após LRA foi associada a menor risco de disfunção renal persistente
quando comparada com períodos de recuperação mais longos ( 23 ).

A previsão da recuperação da LRA tem implicações importantes em relação a decisões como a

frequência das sessões de diálise ou a interrupção da diálise ( 26 ). Biomarcadores funcionais
(creatinina sérica [SCr] ou cistatina C) e/ou biomarcadores de dano (molécula-1 de lesão renal,
lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos, interleucina-18, inibidor tecidual de metaloprotease-
2/proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina-7 , etc. ) foram investigados na
previsão da recuperação da função renal e/ou risco de LRA persistente ( 27 ). Existem
complexidades e variáveis ​confusas associadas a esses estudos (definição de recuperação, tempo de
internação na UTI, gravidade da LRA e DRC preexistente) que limitam evidências conclusivas de
sua utilidade como preditores de recuperação da LRA ( 28 ). A perda de massa muscular durante
uma doença crítica pode tornar a CrS ainda menos sensível como marcador da função renal. A
depuração de creatinina não é realizada rotineiramente em pacientes gravemente enfermos, mesmo
nos estágios iniciais da recuperação renal. Embora alguns estudos tenham mostrado uma associação
significativa entre biomarcadores, como lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) ( 29
), proencefalina-A plasmática ( 30 ) e ligante de quimiocina com motivo CC urinário 14 ( 31 ) e
recuperação da função renal, estes mostram taxas variáveis ​de falsa positividade e valor limitado
em relação aos marcadores usuais, escore clínico ou alteração cinética nas concentrações de SCr ( 28
). Conforme recomendado pelos grupos de trabalho 16 e 23 da Acute Disease Quality Initiative
(ADQI), serão necessários estudos adicionais em ensaios clínicos bem concebidos que avaliem o
valor das pontuações de risco clínico, biomarcadores, imagens e estudos funcionais para determinar
a utilidade destas ferramentas ( 21 , 27 ).
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Cuidados pós-hospitalização de pacientes com LRA

No manejo pós-hospitalização de um paciente após doença crítica e/ou LRA, vários fatores devem
ser considerados, incluindo: momento do acompanhamento; se o acompanhamento deve ser feito
com um nefrologista, um médico de cuidados primários ou ambos; coordenação de cuidados entre
diversos serviços médicos; comunicação com médicos ambulatoriais; manejo de pacientes com IRA
dependentes de diálise em ambulatórios; e perspectiva do paciente e implicações sociais. O
momento apropriado de acompanhamento após a alta hospitalar depende de vários aspectos, como
gravidade da LRA, presença de comorbidades, dependência de diálise na alta e se os pacientes
recebem alta para casa ou para instalações intermediárias, como enfermarias qualificadas e centros
de tratamento agudo de longa duração. hospitais de atendimento. Pacientes com disfunção renal
significativa podem precisar ser atendidos 1 a 2 semanas após a alta hospitalar, enquanto aqueles
com LRA menos grave podem não precisar de acompanhamento por até 12 semanas após a alta ( 17
). Uma consulta de nefrologia hospitalar, o envolvimento do nefrologista no planejamento da alta e a
medição da SCr e da proteinúria no momento da alta hospitalar serão úteis para decidir o momento
do acompanhamento ambulatorial. Uma clínica dedicada ao acompanhamento de pacientes com LRA
foi estabelecida em alguns centros, mas são necessários mais dados antes que isto possa ser
amplamente recomendado ( 32 ).

Como afirmado anteriormente, os pacientes com LRA seguem diferentes trajetórias, variando desde
LRA leve com recuperação precoce no decorrer da hospitalização, até dependência de diálise que
requer diálise ambulatorial na alta ( Figura 1 ). A coordenação interdisciplinar dos cuidados e a
comunicação na alta são cruciais para garantir o acompanhamento nefrológico pós-alta adequado,
porque os pacientes recebem frequentemente alta para instalações intermediárias (instalações de
enfermagem qualificadas, hospitais de cuidados agudos de longa permanência) e podem perder o
acompanhamento. A presença de uma complicação grave, como LRA, é frequentemente omitida nos
resumos de alta e, portanto, o médico que cuida do paciente após a alta não saberá que ela ocorreu e
não poderá garantir o acompanhamento adequado pós-LRA. Greer e colegas auditaram a
documentação de LRA na alta hospitalar em 75 pacientes selecionados aleatoriamente e observaram
que apenas 44% dos resumos de alta médica documentaram um diagnóstico de LRA e um número
ainda menor listou a causa da LRA (43%) e seu curso (31%) . Ainda mais preocupante, apenas 13%
documentaram instruções específicas para pacientes com LRA e apenas 6% tinham planos de
tratamento de acompanhamento ( 33 ). Projetos de melhoria da qualidade demonstraram que a
documentação de informações específicas sobre IRA em resumos pós-visita pode ser melhorada por
meio de uma iniciativa educacional sistemática. Em uma iniciativa de melhoria da qualidade
realizada em um único centro no Reino Unido, a conformidade da documentação com informações
específicas da LRA melhorou de 22% para 92% ao final de um período de 12 meses e foi sustentada
por até 14 meses após a conclusão do projeto ( 34 ). Este projecto de melhoria da qualidade foi
conduzido apenas numa pequena amostra representativa, pelo que não está claro se a melhoria na
documentação se traduziu numa melhoria geral dos cuidados pós-alta ao paciente.

Figura 1.:
Evolução clínica de pacientes que desenvolvem LRA no hospital. Pacientes
que desenvolvem LRA no hospital podem ter recuperação total ou parcial da função
renal no hospital ou após a alta. Aqueles pacientes que não recuperam a função renal no
hospital podem precisar de KRT contínua em uma instalação intermediária ou em um
centro de diálise ambulatorial. Pacientes com LRA correm risco de progressão para DRC
e readmissão hospitalar.

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Pacientes com LRA apresentam alto risco de readmissão por todas as causas dentro de 30 dias após
a alta ( 35 ). Uma grande análise de banco de dados de cuidados de saúde com aproximadamente
150.000 pacientes de 197 hospitais no Canadá revelou que aproximadamente 20% dos pacientes
necessitaram de readmissão e cerca de 10% foram atendidos na sala de emergência dentro de 30
dias após a alta ( 35 ). Pacientes com LRA tiveram maior probabilidade de readmissão em
comparação com aqueles sem LRA (taxa de risco [HR] 1,53; intervalo de confiança de 95% [IC
95%], 1,50 a 1,57). Este estudo sugere que o acompanhamento precoce de pacientes com LRA pode
ser benéfico na prevenção de readmissões ou visitas ao pronto-socorro. Para pacientes que
alcançaram independência da diálise no momento da alta ou que nunca necessitaram de KRT,
Vanmassenhove e colegas desenvolveram um algoritmo de acompanhamento pós-alta ( 36 ). Eles
propuseram que os pacientes que tiveram recuperação completa da função renal (retorno da TFGe
dentro de 90% do valor basal) antes da alta deveriam ser atendidos em aproximadamente 3 meses,
enquanto aqueles com recuperação incompleta da função renal deveriam ser atendidos dentro de 3
semanas após a alta. Harel e colegas demonstraram que aqueles que tiveram LRA grave que
necessitava de KRT intra-hospitalar temporária e que tiveram avaliação nefrológica dentro de 90
dias após a alta tiveram menor mortalidade em 2 anos em comparação com aqueles que não tiveram
acompanhamento nefrológico (15,5% versus 18,9%; HR 0,76; IC 95%, 0,62 a 0,93) ( 37 ). Pacientes
com LRA durante a hospitalização apresentam alto risco de LRA recorrente, necessitando de
reinternação ( 38 ). A LRA recorrente geralmente ocorre em pacientes com outras comorbidades –
malignidade, doença hepática ou insuficiência cardíaca. É plausível que o acompanhamento e o
manejo rigorosos de pacientes com LRA após a hospitalização inicial possam diminuir o risco de LRA
recorrente.

A declaração de consenso da ADQI recomenda que os sistemas de saúde desenvolvam uma

estrutura e um processo para acompanhamento de pacientes com LRA, instituindo medidas de
monitoramento apropriadas para avaliar a recuperação e prevenir novas lesões renais ( 39 ). No
mínimo, recomendamos que durante cada consulta ambulatorial seja obtido um painel metabólico
básico e uma relação albumina/creatinina na urina para avaliar a função renal e o grau de
proteinúria, respectivamente. A frequência das consultas ambulatoriais dependerá da gravidade da
LRA, da DRC subjacente e de outras comorbidades, pois pacientes com doenças mais graves e
complexas precisarão ser avaliados com mais frequência. O estudo Assessment, Serial Evaluation,
and Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury, que combinou 769 pacientes que tiveram LRA no
hospital com aqueles que não tiveram LRA, documentou uma maior proporção de
albumina/creatinina na urina na consulta pós-hospitalização de 3 meses foi associado a um risco
significativo de progressão da doença renal ( 40 ). Com base na SCr, uma estimativa da TFG usando
a fórmula Modification of Diet in Renal Disease ou Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration pode ser realizada se a SCr estiver em estado estacionário. Essas equações não são
confiáveis ​no cenário de LRA com flutuações frequentes da CrS. Também deve-se ter cuidado ao
usar essas equações com extremos de idade, índice de massa corporal e massa muscular. Uma
revisão dos medicamentos deve ser realizada em cada visita para garantir a dosagem adequada dos
medicamentos no contexto de disfunção renal e para descontinuar aqueles que são potencialmente
nefrotóxicos, por exemplo , medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Deve-se realizar
avaliação da pressão arterial e da volemia, com uso criterioso de bloqueadores do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) e diuréticos. A combinação de medicamentos antiinflamatórios
não esteróides, diuréticos (incluindo diuréticos poupadores de potássio) e bloqueadores do SRAA
está associada a maior risco de LRA, assim como a combinação sacubitril/valsartana ( 41 , 42 ). A
meta de PA para pacientes dentro da janela de 90 dias após LRA não é clara, mas a hipotensão com
hipoperfusão renal resultante deve ser evitada. Se a função renal permanecer estável, a
reinicialização ou início de novo dos bloqueadores do SRAA deve ser considerada, mas o momento
exato de início desses medicamentos permanece controverso. Um grande estudo de coorte
retrospectivo demonstrou que a prescrição de inibidor da enzima conversora de angiotensina ou
bloqueador do receptor de angiotensina dentro de 180 dias após a alta após LRA foi associada a
menor mortalidade (39,2% versus 50,6%; HR ajustado 0,85; IC 95%, 0,81 a 0,89 ). No entanto,
também foi associado a maior risco de hospitalização por LRA, sobrecarga de volume e hipercalemia
(5,8% versus 5,2%; HR 1,31; IC 95%, 1,15 a 1,49) ( 43 ). Outros grandes estudos de coorte
retrospectivos não demonstraram um risco maior de hospitalizações com reinício ou continuação de
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bloqueadores do SRAA após LRA ( 44 , 45 ), e um deles até sugeriu melhor sobrevida entre
pacientes que iniciaram uso de bloqueadores do SRAA versus não usuários ( 46 ). Um grande estudo
intervencionista prospectivo é necessário para confirmar ou refutar o benefício potencial, e o
momento apropriado, de iniciar o inibidor da enzima conversora de angiotensina e o bloqueador do
receptor de angiotensina após hospitalização complicada por LRA. Até então, estes medicamentos
devem ser prescritos com base em fatores de risco cardiovascular e outras indicações.

Há um debate considerável sobre se os pacientes com LRA no hospital necessitam de

acompanhamento com nefrologistas ou médicos de clínica geral. Isto provavelmente depende da
gravidade da LRA e de outras comorbidades. Como afirmado anteriormente, os pacientes com LRA
dependente de diálise que têm apenas uma breve duração de KRT no hospital apresentam melhores
resultados do que aqueles com um curso mais prolongado de LRA ( 23 ). Em um estudo
retrospectivo, Stoumpos demonstrou que de 396 pacientes com LRA que recuperaram a função
renal em 1 ano, apenas 8,8% dos pacientes progrediram para DRC após uma mediana de 5,3 anos.
Os fatores de risco para progressão para DRC foram idade avançada e presença de diabetes mellitus
e doença vascular ( 47 ). Este estudo implica que os pacientes que alcançam recuperação quase
completa da função renal dentro de 1 ano podem não precisar de acompanhamento nefrológico por
um período prolongado.

Pacientes com LRA que permanecem dependentes de diálise na alta recebem tratamentos de
hemodiálise intermitente em uma unidade central ou em um local intermediário, como um hospital
de reabilitação. O cuidado do paciente com LRA dependente de diálise é fundamentalmente
diferente daquele de um paciente com insuficiência renal, e é imperativo que essa distinção seja
refletida no manejo dos pacientes em ambiente ambulatorial. Abdel-Rahman e colegas adotaram um
protocolo para atendimento de pacientes dependentes de diálise com LRA no ambulatório de
hemodiálise. Pacientes com LRA dependente de diálise foram atendidos por um nefrologista em
cada sessão de diálise, e a taxa de ultrafiltração e a pressão arterial e o status do volume foram
monitorados de perto. Os medicamentos foram revisados ​quanto ao seu potencial nefrotóxico e
efeitos adversos. Avaliações da função renal usando depuração combinada de creatinina e uréia de
24 horas foram obtidas semanalmente. A diálise foi interrompida após a manutenção de depuração
média de uréia e creatinina >15 ml/min, enquanto a transição para um diagnóstico de insuficiência
renal foi feita se nenhum sinal de recuperação da função renal fosse observado dentro de 90 dias.
Usando este protocolo, 42% dos pacientes tornaram-se independentes da diálise em 90 dias ( 48 ).
Um acompanhamento mais longo revelou que 75% daqueles que recuperaram a função renal
permaneceram vivos ou independentes da diálise numa mediana de 2,4 anos ( 49 ). Episódios
hipotensivos durante a hemodiálise intermitente estão associados ao atraso na recuperação da
função renal ( 50 51–52 ). É imperativo que as taxas de ultrafiltração sejam ajustadas a cada sessão
para pacientes com LRA com base no status hemodinâmico e volêmico, em vez de usar um peso alvo
designado que é considerado tratamento de rotina para pacientes com insuficiência renal.

Cuidado e educação centrados no paciente

Os pacientes que se recuperam de doenças críticas enfrentam múltiplas comorbidades, e sua
compreensão da LRA e do potencial de recuperação da função renal pode ser insuficiente para lidar
com a doença ( 53 ). Muitos pacientes que apresentam LRA durante a hospitalização podem não
estar cientes de seu significado e de suas implicações prognósticas, e alguns podem nem perceber
que sofreram lesão renal durante a hospitalização ( 53 ). Pacientes e cuidadores podem priorizar
outros aspectos de sua doença geral que considerem mais importantes do que a LRA. A educação
intensa e a conscientização sobre a LRA e suas consequências na comunidade são vitais para
prevenir a LRA recorrente e para promover a função renal e a recuperação geral. Um estudo
unicêntrico demonstrou que uma abordagem multifacetada para a compreensão do paciente sobre a
LRA durante a primeira consulta de acompanhamento pode influenciar significativamente a
compreensão do paciente sobre a gravidade da LRA e suas consequências ( 54 ). Pacientes,
familiares e outros cuidadores estão sob estresse considerável à medida que os pacientes se
recuperam de doenças críticas e LRA. É importante lembrar que a educação e a sensibilização
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precisam de ser multidimensionais e devem ser dirigidas a todos os profissionais de saúde e ao

público. Pacientes que se recuperaram de doenças críticas e LRA foram ouvidos recentemente em
reuniões nacionais discutindo suas experiências angustiantes com atendimento ambulatorial ( 55 ).
Médicos, assistentes sociais, enfermeiros, pessoal de reabilitação e outros devem compreender e
reconhecer as dificuldades dos pacientes enquanto tentam recuperar a normalidade e a sua
qualidade de vida anterior ( Figura 2 ). Os nefrologistas e a equipe de diálise que cuidam de
pacientes com LRA dependentes de diálise em ambiente ambulatorial podem não estar cientes das
complexidades do manejo de um paciente com LRA com potencial de recuperação da função renal e,
portanto, educação e mudança de cultura são necessárias a esse respeito, pois bem. A falta de
interoperabilidade entre os sistemas de registros médicos eletrônicos (EMR), especialmente entre
instalações de diálise ambulatorial e hospitais, resulta em silos de informações e cuidados
fragmentados, levando a erros na prescrição de medicamentos e hemodiálise e à falta de
comunicação entre os centros de diálise e outras unidades de saúde ( 56 57 –58 ). A comunicação
adequada entre pares e interdisciplinar continua vital na coordenação do cuidado de pacientes com
LRA após a alta.

Figura 2.:
Coordenação do atendimento a pacientes com doença crítica e LRA após
alta. O cuidado multidisciplinar e a coordenação entre múltiplas especialidades, com
envolvimento próximo do paciente e da família, são essenciais para a recuperação do
paciente após hospitalização prolongada complicada por LRA.

Cuidados ao Paciente Pediátrico

Crianças hospitalizadas também correm risco de desenvolver LRA, tanto na UTI quanto nas
enfermarias. Tal como acontece com os adultos, a internação na UTI, a sepse, a cirurgia cardíaca e a
exposição a medicamentos nefrotóxicos representam as causas mais comuns de LRA em crianças.
Um quarto dos neonatos e crianças internados em uma UTI desenvolvem IRA, e a IRA de estágio 2
ou 3 da Doença Renal Melhorando os Resultados Globais está independentemente associada à
mortalidade ( 59 , 60 ). Trinta a 40 por cento das crianças desenvolvem IRA após cirurgia cardíaca (
61 ) e, mais uma vez, a IRA está independentemente associada a maus resultados nestas crianças.
Tal como acontece com os adultos, a necessidade de KRT está associada a um maior risco de
mortalidade.

Pode-se argumentar que o acompanhamento de crianças que sobrevivem a um episódio de LRA

implica um imperativo maior, dada a sua expectativa de vida projetada mais longa em comparação
com os adultos. Como mencionado acima, assim como em adultos, o acompanhamento não tem sido
realizado de forma sistemática para sobreviventes pediátricos de LRA. No entanto, numerosos
estudos pediátricos demonstraram uma alta prevalência de DRC após um episódio de LRA,
independentemente da causa da LRA. Por exemplo, Garg e colegas demonstraram numa revisão
sistemática que 25% das crianças que apresentaram síndrome hemolítico-urêmica associada à
diarreia tinham DRC ou proteinúria/hipertensão 4 anos após o episódio ( 62 ). Menon e colegas
mostraram que >50% das crianças que sofreram LRA associada a medicamentos nefrotóxicos
tinham evidência de DRC ou proteinúria 6 meses após o episódio de LRA ( 63 ). É importante

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ressaltar que nenhuma dessas crianças apresentou qualquer evidência de lesão renal antes do
episódio de LRA. Mammen e colegas descobriram que >50% das crianças que sobreviveram à IRA
em uma UTI pediátrica apresentavam evidência de DRC ou lesão renal 1 ano depois ( 64 ).
Finalmente, as crianças que sofrem LRA após cirurgia cardíaca apresentam maior risco de DRC 5
anos depois, como evidenciado pela diminuição da TFG ou pela persistência de concentrações
urinárias elevadas de novos biomarcadores ( 65 , 66 ). Estes estudos são confundidos por um viés de
apuração, na medida em que os dados estavam disponíveis de pacientes que tiveram avaliação da
função renal como parte do tratamento clínico, e não de forma sistemática e prospectiva. Como
resultado, uma clínica de sobreviventes de IRA foi desenvolvida em dois centros para acompanhar
prospectivamente os sobreviventes de IRA ( 67 ). Este programa também educou os pacientes e
seus cuidadores sobre como evitar medicamentos nefrotóxicos e discutiu seu histórico de LRA
durante a avaliação para futuros procedimentos cirúrgicos.

Recuperação de doença crítica e IRA secundária à

doença por coronavírus 2019
A LRA associada à doença por coronavírus 2019 (COVID-19) chegou à vanguarda das questões de
nefrologia em 2020, e vários artigos descreveram a fisiopatologia, o curso da doença e a recuperação
após a LRA. Um estudo realizado em Nova York documentou uma mortalidade hospitalar de 50%
entre 1.825 pacientes com LRA e, dos sobreviventes, 35% apresentavam doença renal aguda
persistente na alta ( 68 ). Dados semelhantes mostrando taxas muito baixas de recuperação da
função renal após LRA associada à COVID-19 foram relatados em outros centros ( 69 , 7 0 ). A
menor taxa de recuperação da função renal após a COVID-19 provavelmente reflete a gravidade
geral da LRA e comorbidades subjacentes, como diabetes mellitus, hipertensão e obesidade,
juntamente com o possível envolvimento renal direto do próprio vírus da síndrome respiratória
aguda grave, o coronavírus 2 ( 7 1 ). Os prognósticos de longo prazo, como progressão para DRC
avançada e insuficiência renal entre pacientes com LRA associada à COVID-19, permanecem
cautelosos. Um estudo de coorte de 1.612 pacientes com LRA observou que a TFG diminuiu 11,3
2
ml/min por 1,73 m mais rapidamente em pacientes com LRA associada à COVID-19 em
comparação com LRA por outras causas, mesmo após ajuste para outras comorbidades basais e
gravidade da LRA ( 7 2 ). Os pacientes com COVID-19 também necessitam de cuidados abrangentes
após a alta, pois apresentam distúrbios significativos de saúde física e mental durante várias
semanas após a hospitalização (H. Weerahandi et al. , observações não publicadas).

Resumo
Em resumo, a recuperação de doenças críticas e LRA segue um curso prolongado e tortuoso e impõe
um custo significativo aos pacientes e cuidadores. É necessária uma abordagem interdisciplinar, bem
estabelecida e colaborativa para melhorar os cuidados e as experiências dos pacientes com LRA após
a alta hospitalar. Nossas recomendações sobre o acompanhamento adequado de pacientes com LRA
após a alta estão descritas na Tabela 1 . Pacientes com LRA em diálise em unidades de diálise
ambulatorial devem ter monitoramento mais próximo e específico para LRA para avaliar e
promover a recuperação da função renal. A coleta prospectiva de dados sobre o manejo de pacientes
dependentes de diálise com LRA em unidades ambulatoriais de diálise nos ajudará a compreender e
delinear as melhores práticas necessárias para cuidar dessa população. O National Institutes of
Health colocou ênfase na pesquisa nesta área, especificamente para testar intervenções para reduzir
complicações e morbidade pós-hospitalização em pacientes com IRA em estágio 2 e 3 ( 55 ). A
solicitação de propostas para o Atendimento de Pacientes Ambulatoriais após Lesão Renal Aguda foi
anunciada recentemente ( https://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-DK-20-012.html ).
Pesquisas focadas em uma melhor definição da recuperação da função renal, preditores precisos de
resultados, perspectivas do paciente e do cuidador, intervenções oportunas e cuidados pós-alta
ideais terão um efeito positivo no cuidado de pacientes com LRA.

https://journals.lw w .com/cjasn/Fulltext/2021/10000/Recovery_after_Critical_Illness_ and_Acute_Kidney.23.aspx 9/23

30/01/2024, 18:42 Recuperação após doença crítica e lesão renal aguda: Clinical Journal of the American Society of Nephrology

Tabela 1. - Recomendações para avaliação pós-hospitalização de pacientes com LRA

Pacientes que recuperam a função Pacientes Dependentes de Diálise na
renal no hospital Alta
Coordenar os cuidados com o
Coordenar o planejamento de alta
nefrologista aceitante e com a equipe
com a equipe primária
do centro de diálise
Garantir o acompanhamento
Comunicar com o nefrologista
Planejamento e adequado com o PCP e outros
ambulatorial sobre o prognóstico
comunicação de alta especialistas, conforme necessário
para a recuperação da função renal
Educar o paciente e a família sobre a
Educar o paciente e a família sobre a
LRA e suas implicações atuais e
LRA e suas implicações atuais e
futuras
futuras
Acompanhamento para diálise
ambulatorial em uma unidade de
Acompanhamento nefrológico dentro diálise de acordo com o cronograma
Acompanhamento de 4 semanas após a alta, de diálise
ambulatorial dependendo da gravidade da LRA e De preferência, alocar em uma
das doenças comórbidas unidade ambulatorial de recuperação
de LRA dedicada a promover a
recuperação
Avaliar a pressão arterial e o status
Avaliar a recuperação da função renal
do volume, SCr, TFGe e proteinúria
em intervalos semanais, por exemplo
na consulta
, diminuição das tendências de SCr,
Revisar medicamentos e iniciar ou
aumento no débito urinário
reiniciar diuréticos, IECA, BRA e
Evitar ultrafiltração agressiva para
Parâmetros clínicos e inibidores de SGLT-2 com base em
prevenir episódios hipotensivos
laboratoriais no comorbidades e indicações
Evitar estabelecer um peso alvo
acompanhamento Coordenar com outras especialidades
Revisar os medicamentos
em relação à dosagem de mediação
regularmente para prevenir mais
de outros agentes, por exemplo ,
nefrotoxicidade e evitar efeitos
medicamentos quimioterápicos,
colaterais de medicamentos
agentes imunossupressores e
eliminados por via renal
antibióticos
Determinar o risco de progressão
Determinar o risco de progressão
para DRC e insuficiência renal e
para DRC e insuficiência renal e
planejar diálise de longo prazo ou
providenciar acompanhamento
encaminhar para transplante se o
Prognóstico para subsequente
prognóstico for ruim para
progressão para DRC Se recuperação completa da função
recuperação da função renal
e insuficiência renal renal e ausência de proteinúria na
Se o paciente recuperar a função
avaliação inicial, considerar alta para
renal o suficiente para interromper a
médico de atenção primária para
diálise, estabelecer acompanhamento
acompanhamento adicional
clínico nefrológico
PCP, médico de cuidados primários; CrS, creatinina sérica; IECA, inibidor da enzima conversora de
angiotensina; BRA, bloqueador dos receptores da angiotensina; SGLT-2, cotransportador sódio-
glicose 2.

Divulgações
https://journals.lw w .com/cjasn/Fulltext/2021/10000/Recovery_after_Critical_Illness_ and_Acute_Kidney.23.aspx 10/23
30/01/2024, 18:42 Recuperação após doença crítica e lesão renal aguda: Clinical Journal of the American Society of Nephrology

EM Abdel-Rahman relata ter recebido financiamento para pesquisa da Covance e atuar como
membro da Kidney Health Initiative. A. Agarwal relata acordos de consultoria com Akebia
Therapeutics (atuando em um painel de especialistas para revisar novas terapêuticas com base na
via do fator induzível por hipóxia para LRA), Dynamed (revisando conteúdo relacionado à LRA para
Dynamed e revisando materiais atualizados preparados pelo editorial Dynamed equipe para tópicos
de IRA) e Reata Pharmaceuticals; participação acionária na Goldilocks Therapeutics, Inc.; receber
financiamento para pesquisa através do Genzyme/Sanofi Fabry Fellowship Award; recebendo
honorários da Akebia Therapeutics, Emory, University of Southern California e Vanderbilt; atuando
nos conselhos editoriais do American Journal of Physiology – Renal Physiology , Kidney
International e Lab Investigation ; atuando no conselho consultivo da Goldilocks Therapeutics, uma
empresa com sede em Nova York que investiga a administração de medicamentos nos rins usando
nanotecnologia para doenças renais agudas e crônicas; atuar no painel de avaliação externa do
Programa de Medicina de Precisão Renal; e atuando no Conselho Consultivo da Angion e Alpha
Young, LLC. Além disso, a esposa de A. Agarwal será Presidente Eleita para Mulheres em Nefrologia
(2018–2019). J. Cerda relata emprego na Capital District Renal Physicians, Albany Medical College,
St Peter's Health Partners; ser acionista da Capital District Renal Physicians; receber financiamento
de pesquisa da Universidade do Alabama/Universidade da Califórnia, San Diego O'Brien Research
Center on AKI – National Institutes of Health (NIH); e atuando como copresidente do Comitê AKI
da Sociedade Internacional de Nefrologia da Iniciativa 0by25, Presidente da Iniciativa AKI!Now da
Sociedade Americana de Nefrologia, Copresidente do Comitê Consultivo da Sociedade Internacional
de Nefrologia, membro da ASN Online Comunidade AKI e Diretor Associado da Iniciativa 0by25 da
Sociedade Internacional de Nefrologia. SL Goldstein relata acordos de consultoria com Baxter
Healthcare, Bioporto, Inc., CHF Solutions, Fresenius, Kaneka, Inc., La Jolla Pharmaceuticals,
MediBeacon, Medtronic, Otsuka, Reata e Renibus; participação acionária na MediBeacon; receber
financiamento de pesquisa da Baxter Healthcare, Bioporto e CHF Solutions; receber honorários da
Baxter Healthcare e Fresenius; patentes e invenções com Vigilanz; atuar como consultor científico
ou membro da MediBeacon; e atuando no escritório de palestrantes da Baxter Healthcare e
Fresenius. KD Liu relata acordos de consultoria com Astute e BOA Medical; deter ações da Amgen;
receber honorários da Sociedade Americana de Nefrologia; e atuando nos conselhos editoriais do
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , do American Journal of Kidney
Diseases e do CJASN. MD Okusa relata ter recebido uma bolsa de pesquisa do NIH e financiamento
de pesquisa da AM Pharma/Pfizer; receber honorários do UpToDate; patentes e invenções com o
Escritório de Patentes da Universidade da Virgínia; atuar como consultor científico ou membro da
AM Pharma, Janssen e Pfizer; e outros interesses/relacionamentos com a Fundação John Bower. A.
Vijayan relata acordos de consultoria com Boehringer Ingelheim, NxStage e Sanofi; recebendo
financiamento de pesquisa da Astellas e Spectral; recebimento de honorários da Astute e da Sanofi;
atuar como consultor científico ou membro do NxStage; e servindo como membro da National
Kidney Foundation.

Financiamento
Nenhum.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a dedicação e o apoio dos seguintes membros da equipe da
Sociedade Americana de Nefrologia (ASN), que foram cruciais para a missão e o sucesso da
Iniciativa AKI!NOW: Sra. Susan Stark, Vice-Presidente Interina, Excelência em Atendimento ao
Paciente ; Sra. Bonnie Freshly, Especialista em Projetos; Sra. Kerry Leigh, Especialista em Projetos;
e Sra. Darlene Rodgers, Enfermeira Consultora Clínica. A ASN recebeu uma bolsa educacional
irrestrita da Baxter Healthcare Corporation para apoiar a iniciativa AKI!Now ASN.

Publicado on-line antes da impressão. Data de publicação disponível em www.cjasn.org .

Referências
https://journals.lw w .com/cjasn/Fulltext/2021/10000/Recovery_after_Critical_Illness_ and_Acute_Kidney.23.aspx 11/23