Piepoli2010 Europe Trad

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Revista Europeia de Prevenção Cardiovascular

& Reabilitação
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Prevenção secundária por meio da reabilitação cardíaca: do conhecimento à implementação. Um documento de posição da Seção de
Reabilitação Cardíaca da Associação Europeia de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Massimo Francesco Piepoli, Ugo Corrà,
Werner Benzer, Birna Bjarnason-Wehrens, Paul Dendale, Dan Gaita, Hannah McGee, Miguel
Mendes, Josef Niebauer, Ann-Dorthe Olsen Zwisler e Jean-Paul Schmid European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010 17: 1
DOI: 10.1097/HJR.0b013e3283313592
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Sociedade Europeia de Cardiologia
Associação Europeia de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular
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O que é isto?
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Análise
Prevenção secundária por meio da reabilitação cardíaca: do

conhecimento à implementação. Um documento de posição
da Seção de Reabilitação Cardíaca da Associação Europeia de
Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Massimo Francesco Piepoli,
Ugo Corra`, Werner Benzer, Birna Bjarnason-Wehrens, Paul Dendale,
Dan Gaita, Hannah McGee, Miguel Mendes, Josef Niebauer, Ann-
Dorthe Olsen Zwisler e Jean-Paul Schmid
Unidade de Insuficiência Cardíaca, Departamento Cardíaco, Hospital Guglielmo da Saliceto, Piacenza, Itália
Recebido em 19 de janeiro de 2009 Aceito em 13 de julho de 2009
O aumento da conscientização sobre a importância da prevenção cardiovascular ainda não é acompanhado pelos recursos e
ações dos sistemas de saúde. A recente publicação da European Heart Health Charter da Comissão Europeia em 2008 leva a
uma revisão do papel da reabilitação cardíaca (RC) para os resultados de saúde cardiovascular. A prevenção secundária através
da RC baseada em exercício é a intervenção com melhor evidência científica para contribuir para a diminuição da morbilidade e
mortalidade na doença arterial coronária, em particular após enfarte do miocárdio, mas também incorporando intervenções
cardíacas e insuficiência cardíaca crônica estável. O presente documento de posicionamento visa fornecer recomendações
práticas sobre os principais componentes e objetivos da intervenção de RC em diferentes condições cardiovasculares, para
auxiliar na concepção e desenvolvimento dos programas e apoiar os profissionais de saúde, seguradoras, formuladores de
políticas e consumidores no reconhecimento da natureza abrangente da RC. Os responsáveis pela prevenção secundária de
doenças cardiovasculares, seja a nível europeu, nacional ou de centro individual, precisam considerar onde e como os programas
estruturados de RC podem ser entregues a todos os pacientes elegíveis. Assim, foi gerado um novo documento orientado para
a doença, onde todos os componentes da RC para condições cardiovasculares foram revisados, apresentando aspectos bem
estabelecidos e controversos. Uma tabela geral aplicável a todas as condições cardiovasculares e tabelas específicas para cada
doença clínica foram criadas e comentadas. Eur J Cardiovasc Anterior Reabilitação 17:1–17 c 2010 Sociedade Europeia de Cardiologia
Jornal Europeu de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular 2010, 17:1–17
Palavras-chave: pressão arterial, reabilitação cardíaca, dieta/aconselhamento nutricional, treinamento físico, controle lipídico, atividade física, prevenção, controle psicossocial,
tabagismo, controle de peso
Antecedentes e justificativa procedimentos diagnósticos e terapêuticos em doenças

Os últimos anos testemunharam um progresso impressionante em cardiovasculares. Como consequência, um número maior de homens
terapias farmacológicas e em tecnologias sofisticadas baseadas em e mulheres agora sobrevive a eventos agudos, mas com uma carga
mais pesada de condições crônicas para o indivíduo e o sistema de
saúde, elevando as necessidades e os custos dos serviços de saúde.
Correspondência ao Professor Massimo F. Piepoli, MD, PhD, FACC, FESC, Unidade
de Insuficiência Cardíaca, Departamento de Cardiologia, Hospital Guglielmo da Saliceto,
Cantone del Cristo, I-29100 Piacenza, Itália Tel: + 390 523 303217; fax: + 390 523
303220; e-mail m.piepoli@ausl.pc.it Revisores de documentos: Pantaleo Giannuzzi,
Nesse contexto, tanto as autoridades de saúde quanto a população
Hugo Saner, David Wood. em geral começaram a reconhecer que a abordagem atual, baseada
EACPR Committee for Science Guideline: Ugo Corra` (Presidente), Massimo F.
principalmente na cardiologia intervencionista e nos tratamentos
Piepoli, Franc¸ ois Carre´; Peter. Heuschmann; Uwe Hoffmann; Monique Verschuren;
Julian Halcox. farmacológicos, não é eficaz nem
1741-8267 c 2010 A Sociedade Europeia de Cardiologia DOI: 10.1097/HJR.0b013e3283313592
Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
2 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1
sustentável. As doenças cardiovasculares são eminentemente para equipe multidisciplinar, trabalhando em conjunto com a
preveníveis, conforme descrito na recente Carta Europeia de coordenação de um cardiologista, para promover uma série de
Saúde do Coração: 'o fardo das doenças cardiovasculares mudanças de comportamento de saúde, incluindo adesão à
estabelecidas também pode ser reduzido pelo diagnóstico precoce, medicação, que demonstraram reduzir eventos cardiovasculares
manejo adequado da doença, reabilitação e prevenção, incluindo adicionais e aumentar a qualidade de vida dos pacientes.
aconselhamento estruturado sobre estilo de vida.' (Carta Europeia
da Saúde do Coração, artigo 7º) [1]. Objetivo deste
estudo Várias declarações de posição de associações profissionais
Pacientes cardíacos após evento agudo, intervenção ou diagnóstico recentes delinearam os componentes centrais da RC [9–11] que é
de cardiopatia crônica merecem atenção especial para restabelecer útil para equipes de RC que trabalham. Este estudo resume as
sua qualidade de vida, manter ou melhorar a capacidade funcional. principais etapas para fornecer todos os componentes da RC para
Necessitam de aconselhamento para prevenir a recorrência do condições cardíacas e destaca as principais diferenças e exceções
evento, pela adesão a um plano medicamentoso e adoção de um para manifestações cardíacas específicas, por exemplo, ICC ou
estilo de vida saudável. A reabilitação cardíaca (RC) é uma transplante.
intervenção multifacetada e multidisciplinar, que melhora a
capacidade funcional, a recuperação e o bem-estar psicológico [2].
É recomendado (com o mais alto nível de evidência científica Princípios bem estabelecidos de gestão para condições gerais e
classe I) pela European Society of Cardiology, American Heart específicas, bem como áreas que são atualmente controversas ou
Association e American College of Cardiology no tratamento de não resolvidas, são descritos.
pacientes com doença arterial coronariana (DAC) [3-5]. Além disso,
é uma intervenção custo-efetiva após um evento coronariano O estudo está organizado em uma série de tabelas, a primeira
agudo [6] e insuficiência cardíaca crônica (ICC) [7], uma vez que apresentando as atividades de RC de comum acordo aplicáveis a
melhora o prognóstico ao reduzir hospitalizações recorrentes e todas as condições como referência padrão. Complementarmente,
gastos com saúde, enquanto prolonga a vida. Compara-se há uma série de tabelas orientadas a abordar recomendações
favoravelmente em termos de custos por ano de vida salvo com específicas e controvérsias atuais específicas para cada condição
outras intervenções preventivas e terapêuticas bem estabelecidas clínica. Assim, para cada condição, o leitor deve primeiro considerar
no tratamento de DAC e ICC, como medicamentos para baixar o as atividades comuns de RC a serem realizadas, conforme
colesterol, trombólise, angioplastia coronária, cirurgia ou implante apresentado na Tabela 1 ('Componentes essenciais e objetivos
de dispositivo. comuns a todas as condições clínicas'), e depois combiná-las com
as recomendações da tabela específica para a clínica condição do
paciente tratado. Todas as recomendações fornecidas são
Os programas de RC são baseados em modelos de longa data baseadas na evidência científica com os níveis de evidência da
que envolvem programas residenciais ou ambulatoriais, de acordo fonte mais robusta (classe 1) e de referência apresentada.
com as preferências locais e nacionais [8]. Para fornecer essa
abordagem, os programas de RC tornaram-se um ponto de encontro
Tabela 1 Componentes e objetivos centrais da reabilitação cardíaca comuns a todas as condições clínicas
Componentes
Avaliação do paciente
História clínica: rastreamento de fatores de risco cardiovascular, comorbidades e incapacidades
Sintomas: doença cardiovascular (classe NYHA para dispneia e classe CCS para angina)
Adesão: ao regime médico e automonitorização (peso, PA, sintomas)
Exame físico: estado geral de saúde, sinais de insuficiência cardíaca, sopros cardíacos e carotídeos, controle da PA, extremidades para presença de pulsos arteriais e patologia ortopédica, acidentes
cardiovasculares com/sem sequelas neurológicas
ECG: frequência cardíaca, ritmo, repolarização
Imagens cardíacas (ecocardiografia bidimensional e Doppler): em particular funções ventriculares e doenças cardíacas valvares, quando apropriado
Exames de sangue: ensaio bioquímico de rotina, glicemia de jejum (HbA1C se a glicemia de jejum estiver elevada), colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicerídeos
Nível de atividade física: necessidades domésticas, ocupacionais e recreativas, atividades relevantes para a idade, sexo e vida diária, prontidão para mudar o comportamento, autoconfiança, barreiras para
o aumento da atividade física e apoio social para fazer mudanças positivas
Capacidade máxima de exercício: teste de esforço limitado por sintomas, seja em bicicleta ergométrica ou em esteira
Educação: informações claras e compreensíveis sobre o objetivo básico do programa CR e o papel de cada componente
Resultados esperados
Formulação de objetivos 'sob medida', específicos do paciente, do programa CR
Aconselhamento de atividade física
Um mínimo de 30-60 min/sessão de atividade aeróbica moderadamente intensa, de preferência diariamente, ou pelo menos 3-4/semana
Enfatize: estilo de vida sedentário como fator de risco e benefícios da atividade física: qualquer aumento na atividade tem um benefício positivo para a saúde
Recomendar: aumentos graduais nas atividades diárias do estilo de vida ao longo do tempo e como incorporá-lo à rotina diária
Aconselhar: individualizar a atividade física de acordo com a idade do paciente, hábitos passados, comorbidades, preferências e objetivos
Tranquilizar: quanto à segurança do protocolo recomendado
Incentivar: envolvimento em atividades de lazer que sejam prazerosas e em programa de exercícios em grupo, pois os pacientes tendem a reverter aos hábitos sedentários anteriores
hora extra
Reabilitação cardíaca Piepoli et al. 3
Tabela 1 (continuação)
Componentes
Prevenir: os pacientes precisam ser avisados sobre o risco de recaídas: assim, a educação deve enfatizar como os benefícios podem ser alcançados e a necessidade de sua manutenção ao longo da vida
continuação. Se a interrupção da atividade física ocorreu, as barreiras físicas, sociais e psicológicas ao atendimento devem ser exploradas e abordagens alternativas sugeridas [12]
Maior participação em atividades domésticas, ocupacionais e recreativas
Melhor bem-estar psicossocial, prevenção de deficiências e aumento de oportunidades para autocuidado independente
Melhora do condicionamento aeróbico
Melhor prognóstico
Treinamento físico (TE)
A TE deve ser prescrita de forma individualizada após avaliação clínica cuidadosa, incluindo estratificação de risco, características comportamentais, objetivos pessoais e
preferências de exercício. Como conselho geral, recomendo: Z 150 min/
semana (duas horas e meia); idealmente 3–4 h/semana Treinamento de
resistência submáximo, ou seja, começando com 50% da carga máxima de trabalho ou VO2 max se disponível e aumentando gradualmente até 70% Consumo de energia: 1000–
2000 kcal/semana Expandir a atividade física para incluir peso/semana treinamento de resistência 2 vezes/semana [14]
Durante as fases iniciais supervisionadas, o programa de TE intra-hospitalar pode ser recomendado, principalmente, para verificar as respostas individuais e tolerabilidade, estabilidade clínica e identificar prontamente sinais
e sintomas que indiquem a modificação ou término do programa. A supervisão deve incluir exame físico, monitorização da FC, PA e ritmo antes, durante e após o TE. O período supervisionado deve ser prolongado em
pacientes com novos sintomas, sinais, anormalidades da PA e aumento da ectopia supraventricular ou ventricular durante o exercício Resultados esperados
Aumento da aptidão cardiorrespiratória e maior flexibilidade, resistência muscular e força

Redução de sintomas, respostas fisiológicas atenuadas a desafios físicos e melhoria do bem-estar psicossocial
Aconselhamento dietético/nutricional
Avaliação: ingestão calórica diária e conteúdo dietético de gordura, gordura saturada, sódio e outros nutrientes. Avaliar hábitos alimentares Educação: do paciente (e
familiares) quanto às metas alimentares e como atingi-las; teor de sal, lipídios e água dos alimentos comuns Escolhas alimentares saudáveis: Grande variedade de alimentos; alimentos com
baixo teor de sal; Dieta mediterrânea: frutas, legumes, cereais integrais e pão, peixe (especialmente oleoso), carne magra, laticínios com baixo teor de gordura ) e
fontes marinhas para reduzir a gordura total para menos de 30% da energia, das quais menos de 1 de 3 é saturada
Evitar: excesso de peso, principalmente bebidas e alimentos com adição de açúcares e alimentos salgados
Integrar: modelos de mudança de comportamento e estratégias de adesão em sessões de aconselhamento
Resultado esperado
Perda de 5-10% do peso corporal e modificação dos fatores de risco associados
Gerenciamento de controle de peso
Avaliação: análise de hábitos alimentares, ingestão de calorias e atividade física
Educação: fornecer aconselhamento comportamental e nutricional com acompanhamento para monitorar o progresso no alcance das metas
Redução de peso: é recomendada em pacientes obesos (IMC Z 30, ou circunferência da cintura Z 102 cm nos homens ou Z 88 cm nas mulheres), e deve ser considerada em pacientes com sobrepeso (IMC Z 25, ou
circunferência da cintura Z 94 cm nos homens ou Z 80 cm em mulheres), particularmente se associado a múltiplos fatores de risco (como hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo e resistência à insulina ou diabetes)
Elaboração de estratégia individualizada para redução de 5 a 10% do peso corporal e modificação dos fatores de risco associados
Quando a meta não for alcançada, considere encaminhar o paciente para uma clínica especializada em obesidade
Gerenciamento de lipídios
Avaliação: perfil lipídico. Modificar dieta, atividade física e terapia medicamentosa se apropriado Resultados esperados
Objetivo primário: nível de LDL-C < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) com opção de < 80 mg/dl (2,0 mmol/l) se viável, particularmente se associado a múltiplos fatores de risco [12]
Metas secundárias: nível de HDL-C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) em homens e > 45 mg/dl (1,2 mmol/l) em mulheres; nível de colesterol total inferior a 175 mg/dl com opção de
< 155 mg/dl se possível; nível de triglicerídeos em jejum inferior a 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
Monitoramento da pressão arterial
Avaliação: PA frequentemente em repouso. Durante o exercício, a PA deve ser monitorada quando houver suspeita de hipertensão ao esforço Educação: se a PA
sistólica em repouso for 130-139 mmHg ou a PA diastólica for 85-89 mmHg, recomendar modificações no estilo de vida, exercícios, controle de peso, sódio
restrição e moderação da ingestão de álcool (isto é, < 30 g/dia em homens e < 15 g/dia em mulheres) de acordo com a dieta DASH [15]; se o paciente tiver diabetes ou doença renal crônica ou cardiovascular, considerar
terapia medicamentosa
Se a PA sistólica em repouso for Z 140 mmHg ou a PA diastólica for Z 90 mmHg, iniciar terapia medicamentosa [16]
PA < 140/90 mmHg (ou < 130/80 mmHg se o paciente tiver diabetes ou insuficiência cardíaca ou renal crônica); PA < 120/80 mmHg em pacientes com
disfunção
Parar de fumar
Todos os fumantes devem ser incentivados profissionalmente a parar de fumar permanentemente todas as formas de tabaco. Acompanhamento, encaminhamento para programas especiais e/ou
farmacoterapia (incluindo reposição de nicotina) são recomendadas, como uma estratégia gradual para a cessação do tabagismo. Abordagens estruturadas a serem usadas, por exemplo, 5As: Perguntar,
Aconselhar, Avaliar, Assistir, Organizar Perguntar ao paciente sobre seu status de fumante e uso de outros produtos do tabaco. Especifique a quantidade de fumo (cigarros por dia) e a duração do fumo (número
de anos)
Determinar a prontidão para mudar; se estiver pronto, escolha uma data para parar Avaliar
os fatores psicossociais que podem impedir o sucesso Intervenção: fornecer
acompanhamento estruturado. Oferecer aconselhamento comportamental e aconselhamento em grupo ou individual Oferecer terapia de
reposição de nicotina, bupropiona, vareniclina ou ambos Resultado esperado Abstinência de longo prazo do tabagismo Gerenciamento
psicossocial
Avaliação: triagem para sofrimento psicológico conforme indicado por níveis clinicamente significativos de depressão, ansiedade, raiva ou hostilidade, isolamento social, sofrimento conjugal/familiar, disfunção/ajuste
sexual e abuso de álcool e/ou outros agentes psicotrópicos. Use entrevista e/ou outras ferramentas de medição padronizadas
Componentes
Intervenção: oferecer educação e aconselhamento individual e/ou em pequenos grupos sobre adaptação a doenças cardíacas, gerenciamento de estresse e mudança de estilo de vida relacionada à
saúde (profissão, direção de carro e retomada de atividades sexuais)
Sempre que possível, induza cônjuges e outros membros da família, parceiros domésticos e/ou pessoas importantes em tais sessões. Ensinar e apoiar estratégias de auto-ajuda e capacidade de obter
apoio social eficaz. Fornecer aconselhamento vocacional em caso de estresse relacionado ao trabalho
Resultado esperado
Ausência de problemas psicossociais clinicamente significativos e aquisição de habilidades de gerenciamento de estresse
PA, pressão arterial; IMC, índice de massa corporal; CCS, pontuação de classe canadense; RC, reabilitação cardíaca; DASH, abordagens dietéticas para parar a hipertensão; TE, treinamento físico; HDL-C,
colesterol de lipoproteína de alta densidade; FC, frequência cardíaca; LDL, colesterol de lipoproteína de baixa densidade; NYHA, New York Heart Association.
Componentes centrais e objetivos comuns a todas as monitorização da pressão arterial (PA), cessação do tabagismo,
condições clínicas Cada indivíduo afetado por doença gestão psicossocial] com as questões comuns a todas as
cardiovascular pode se beneficiar de um programa de RC interna condições clínicas sendo apresentadas [10-12]. Os resultados
ou ambulatorial. Os primeiros componentes da RC devem iniciar esperados de todas as intervenções de RC são melhor
o mais rápido possível após a admissão hospitalar. A RC de estabilidade clínica e controle dos sintomas; risco cardiovascular
acompanhamento é um componente necessário para atingir e global reduzido; maior adesão ao aconselhamento farmacológico;
manter as metas de RC a médio e longo prazo. Em alguns melhor perfil de comportamento de saúde, todos levando a uma
países, isso é fornecido como um serviço ambulatorial, enquanto qualidade de vida superior e melhor prognóstico.
em outros, principalmente por razões históricas de organização
do serviço, é fornecido em ambientes de internação. Mesmo nos Como as evidências estão constantemente informando novos
casos em que a maioria dos programas de RC de acompanhamento alvos e métodos de intervenção, os detalhes específicos de
são realizados em regime ambulatorial, deve-se considerar algumas diretrizes estão em constante modificação de acordo
alguma provisão de um programa de RC estruturado para com o progresso do conhecimento e podem ser substituídos
pacientes internados (residenciais), em um grande centro de RC, muito rapidamente. Uma ilustração disso são os alvos para a
de preferência por eficiência, para pacientes de alto risco para circunferência da cintura. Nas quatro diretrizes da Joint Societies
promover condições clínicas estáveis e uma rápida recuperação funcional.
Task Force, elas são inferiores a 102 cm para homens e inferiores
Esses pacientes de alto risco podem incluir: a 88 cm para mulheres [12]. Outras recomendações da Federação
Internacional de Diabetes são menos de 94 cm para homens
(1) pacientes com complicações hospitalares graves após europeus e menos de 80 cm para mulheres europeias [13]. Neste
síndrome coronariana aguda (SCA), cirurgia cardíaca ou estudo de posição da EACPR, relatamos a quarta recomendação
intervenção coronária percutânea (ICP); (2) pacientes com da Joint Societies Task Force como as diretrizes de especialistas
instabilidade clínica persistente ou complicações após o evento da EACPR e da ESC, sabendo que esta diretriz está em constante
agudo, ou doenças concomitantes graves com alto risco de revisão e atualização (Tabela 1).
eventos cardiovasculares; (3) pacientes clinicamente
instáveis com ICC avançada (classe III e IV da NYHA) e/ou
necessitando de infusão intermitente ou contínua de
medicamentos e/ou suporte mecânico; Componentes centrais e objetivos em condições clínicas
(4) pacientes após transplante cardíaco recente; (5) específicas Pós-síndrome coronariana aguda e pós-angioplastia
pacientes com alta precoce após o evento agudo, mesmo sem coronária primária Embora ICP, durante as primeiras horas de
complicações, se forem mais velhos, mulheres ou com maior SCA com supradesnivelamento de ST [17] (definida como ICP
risco de progressão da DAC; (6) pacientes impossibilitados primária) e em SCA sem supradesnivelamento de ST com
de comparecer a um programa formal de RC ambulatorial por característica de risco intermediário a alto [18], tornou-se a opção
quaisquer razões logísticas. terapêutica preferida, a RC com avaliação e manejo dos fatores
de risco é crucial para o prognóstico do paciente.
Os pacientes devem ser apoiados para adotar estratégias
apropriadas à sua condição e estado atual, abordando os
componentes centrais da RC. Isso pode incluir sessões de
pacientes em grupo e também sessões envolvendo membros da Após um procedimento descomplicado, o gerenciamento de
família para fornecer educação e orientação eficientes aos fatores de risco e o aconselhamento de atividade física podem
pacientes em um ambiente de apoio com outros pacientes e começar no dia seguinte, e esses pacientes podem estar andando
familiares engajados. A Tabela 1 descreve os componentes pelo apartamento e subindo as escadas em poucos dias. Após
principais para RC [avaliação do paciente, aconselhamento de um dano miocárdico grande e/ou complicado, a RC deve ser
atividade física, treinamento de exercícios (TE), aconselhamento iniciada após a estabilização clínica, e a atividade física deve ser
dietético/nutricional, controle de peso, controle de lipídios, aumentada lentamente, de acordo com os sintomas.
Tabela 2 Componentes centrais da reabilitação cardíaca em pós-síndrome coronária aguda (SCA) e pós-intervenção coronária percutânea primária (ICP)
Classe Questões que

Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) exigem mais evidências
Avaliação do paciente História clínica: rever o curso clínico da SCA I A)

Exame físico: inspecionar o local da punção da ICP e extremidades
quanto à presença de pulsos arteriais
Capacidade de exercício e limiar isquêmico: submáximo IIa (C) [19]
teste de esforço por bicicleta ergométrica ou teste de esforço máximo
em esteira (teste de esforço cardiopulmonar, se disponível) dentro de 4
semanas após eventos agudos, enquanto um teste máximo em 4-7 semanas
Aconselhamento de atividade física Guia de teste ergométrico: na presença de capacidade de exercício superior a Eu (B) [20] Caso a resistência física
cinco METs sem sintomas, o paciente pode retomar a atividade física de rotina; atividade 2 dias por semana ser
caso contrário, os pacientes devem retomar a atividade física a 50% da incentivada? [classe de evidência
capacidade máxima de exercício e aumentar gradualmente atual II b (C)] [21]
Atividade física: aumento lento, gradual e progressivo de

atividade aeróbica de intensidade moderada, como caminhar, subir escadas e
andar de bicicleta, complementada por um aumento nas atividades diárias
(como jardinagem ou trabalho doméstico)
Treino de exercícios O programa deve incluir treinamento supervisionado de exercícios aeróbicos I (B) [19,20] Quando o programa de
prescritos por médicos: treinamento deve começar?
Pacientes de baixo risco: pelo menos três sessões de Após o teste de esforço?
30–60 min/semana de exercício aeróbico a 55–70% da carga
máxima de trabalho (METs) ou FC no início dos sintomas
Z 1500 kcal/semana a ser gasto por pacientes de baixo risco

Pacientes de moderado a alto risco: semelhante ao grupo de baixo risco,
mas começando com menos de 50% da carga máxima de trabalho (METs)
Exercício resistido: pelo menos 1 h/semana com intensidade de 10 a
15 repetições por série até fadiga moderada
Aconselhamento dietético/nutricional A ingestão calórica deve ser equilibrada pelo gasto de energia Eu (C) [22]
(atividade física) para evitar ganho de peso (ver
Gerenciamento de controle de peso Tabela 1) I (B) [19,23]
Gerenciamento de lipídios Dieta mediterrânea com baixos níveis de colesterol e I (B) [9,22]
gordura saturada
Alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3

Estatinas para todos os pacientes, intensificadas para perfil lipídico de colesterol
< 175 mg/dl ou < 155 mg/dl em pacientes de alto risco, LDL-C < 100 mg/dl ou
< 80 mg/dl em pacientes de alto risco; triglicerídeos < 150 mg/dl
Monitoramento da pressão arterial (consulte a Tabela 1) I (B) [19,16]

Parar de fumar (consulte a Tabela 1) Eu (B) [19]
Gestão psicossocial (consulte a Tabela 1) Eu (B) [24]
SCA, síndrome coronariana aguda; RC, reabilitação cardíaca; TE, treinamento físico; FC, frequência cardíaca; LDL-C, lipoproteína de baixa densidade; METs, tarefas metabólicas equivalentes.
Após a alta hospitalar, a RC estruturada deve continuar, terapias médicas devem ser iniciadas para a prevenção
dependendo das instalações locais. A RC intra-hospitalar por 4 secundária da aterosclerose antes que o paciente deixe o
semanas pode ser útil em pacientes com disfunção ventricular hospital. Uma importante contribuição deve vir do cardiologista
esquerda grave ou comorbidade relevante. Todos os outros intervencionista que deve enfatizar a importância dessas
pacientes podem seguir um programa ambulatorial de RC (Tabela 2). medidas diretamente ao paciente, pois a não realização pode
sugerir que as terapias de prevenção secundária não são
Doença arterial coronária estável e angioplastia coronária necessárias. O cardiologista intervencionista deve interagir com
eletiva Medidas de prevenção secundária e RC baseada o médico da atenção primária e os médicos responsáveis pelo
em exercícios são uma parte essencial da terapia de longo programa de RC para garantir que as terapias de prevenção
prazo porque reduzem a morbidade e mortalidade futuras secundária necessárias iniciadas durante a internação sejam
associadas ao processo aterosclerótico [6]. mantidas após a alta hospitalar.
Assim, as indicações para RC na angina de peito crônica estável

e após ICP eletiva foram destacadas em diretrizes recentes Permanecem incertezas para aspectos importantes como o
[25-27]. programa de TE ou a melhor forma de aumentar a adesão e
adesão a um estilo de vida saudável. Outras controvérsias
Todos os pacientes devem ser instruídos sobre o comportamento gerais incluem o que fazer com a angina pectoris de Prinzmetal
necessário e a modificação dos fatores de risco, e a ou angina pectoris microvascular (Tabela 3).
Tabela 3 Componentes centrais da reabilitação cardíaca na doença arterial coronariana estável e após cirurgia eletiva percutânea
intervenção [25-27]
Aula Problemas que exigem mais

Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) evidência
Avaliação do paciente Estratificação de risco Eu (B)
Exames de sangue (hemograma completo, creatinina, glicose, perfil lipídico, PCR)

OGTT IIa (B)
Arritmias por ECG com monitoramento ambulatorial de ECG, se necessário
Função do VE por exame de imagem cardíaca
Nível de atividade física por histórico
Capacidade de exercício e limiar de isquemia por teste de esforço (3-6 meses após
PCI)
Exercício ou técnica de imagem farmacológica em pacientes com ECG não interpretável
Problemas no local de acesso vascular
Aconselhamento de atividade física Plano de atividades: 30-60 min, 7 dias/semana (mínimo 5 dias/semana) de intensidade moderada Eu (B) As melhores formas de aumentar
atividade aeróbica adesão/conformidade
Consulte também a Tabela 2
Treino de exercícios Supervisão médica: programas de treinamento de exercícios supervisionados recomendados, particularmente Eu (B) Necessidade de ECG contínuo
para pacientes com múltiplos fatores de risco e com risco moderado a alto (ou seja, monitoramento para quem?
revascularização, insuficiência cardíaca)
Treinamento de resistência: expandir a atividade física para incluir treinamento de resistência em 2 dias/semana Treinamento acima do
Consulte também a Tabela 2 limiar isquêmico?
Medicação: nitroglicerina profilática pode ser tomada no início do treinamento físico
sessão
Aconselhamento dietético/nutricional Atividade física diária e controle de peso são recomendados para todos os pacientes Eu (B) Suplementos vitamínicos
Dieta: dieta mediterrânea em todos os pacientes (< 7% do total de calorias como gordura saturada e
< 200 mg/dia de colesterol)
Suplementos: adicionar estanol/esteróis vegetais (2 g por dia) e/ou fibra viscosa (> 10 g por dia)
Ômega-3: estimular o consumo de ácidos graxos ômega-3 na forma de peixe ou em cápsula IIb (B)
forma (1 g por dia) para redução de risco
Consulte também a Tabela 2
Controle de peso O IMC e a circunferência da cintura devem ser avaliados regularmente Eu (B) Controle do excesso de peso na
Gerenciar o IMC: em cada visita do paciente, é útil incentivar consistentemente o peso idosos e crônicos
manutenção/redução através de um equilíbrio adequado de atividade física, pacientes com doenças
ingestão e programas comportamentais formais quando indicado para alcançar e manter
IMC saudável (18,5–24,9 kg/m2 )
Gerenciar a circunferência da cintura: se a circunferência da cintura for Z 89 cm em mulheres ou Z 103 cm
nos homens, é benéfico iniciar mudanças no estilo de vida e considerar estratégias de tratamento para
síndrome metabólica conforme indicado. Alguns pacientes do sexo masculino podem desenvolver múltiplas
fatores de risco quando a circunferência da cintura é apenas marginalmente aumentada (por exemplo, 94-
102cm). Eles podem ter uma forte contribuição genética para a resistência à insulina e podem
beneficiam de mudanças nos hábitos de vida, semelhantes aos homens com aumentos categóricos na cintura
circunferência
Objetivo: o objetivo inicial da terapia para perda de peso deve ser reduzir gradualmente o peso corporal
aproximadamente 10% da linha de base. Com sucesso, a perda de peso adicional pode ser tentada se
indicado através de uma avaliação adicional
Gerenciamento de lipídios Avaliar o perfil lipídico em jejum em todos os pacientes, de preferência dentro de 24 h de um evento agudo. Iniciar Estatinas em altas doses para todos
medicação hipolipemiante conforme recomendado abaixo o mais rápido possível:
Terapia com estatinas para todos os pacientes I A) O que em colesterol baixo e/ou
Triglicerídeos: se Z150 mg/dl ou HDL-C < 40 mg/dl enfatizar controle de peso e atividade física, abstenção de álcool, HDL baixo
cessação do tabagismo
Se triglicerídeos 200–499 mg/dl, considerar a adição de fibrato e niacina Eu (B) Monitoramento regular do fígado
função e creatina
quinase é necessária com terapia
combinada de
estatina e fibrato
Se triglicerídeo Z 500 mg/dl, considere adicionar ácidos graxos ômega-3 Eu (C)
Monitoramento da pressão arterial Alvo: PA menor que 130/80 mmHg Eu (B)
Abordagem do estilo de vida: os pacientes devem iniciar e/ou manter modificações no estilo de vida – peso Eu (B)
ao controle; aumento da atividade física; moderação do consumo de álcool; sal limitado

ingestão; manutenção de uma dieta rica em frutas frescas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura
Medicação: para pacientes hipertensos com DAC bem estabelecida, é útil adicionar PA Eu (C)
medicação conforme tolerada, tratando inicialmente com b-bloqueadores e/ou inibidores da ECA, com
adição de outros medicamentos conforme necessário para atingir a pressão arterial alvo
Parar de fumar Cessação do tabagismo e prevenção da exposição à fumaça ambiental do tabaco no trabalho Eu (B)
e casa é recomendado
Gestão psicossocial Papel da personalidade tipo D?

Uso de farmacoterapia em
depressão?
Efeito das estratégias de redução do
estresse nos resultados? [28]
PA, pressão arterial; IMC, índice de massa corporal; DAC, doença arterial coronariana; hemograma completo, hemograma completo; TE, treinamento físico; HDL-C, colesterol de lipoproteína de alta densidade;
FC, frequência cardíaca; OGTT, teste oral de tolerância à glicose; ICP, intervenção coronária percutânea.
Reabilitação cardíaca após cirurgia cardíaca: cirurgia cardíaca de Insuficiência cardíaca

artéria coronária ou valvar Os programas de RC devem estar crônica Todos os pacientes com ICC estabelecida, com ou sem
disponíveis para todos os pacientes submetidos a cirurgia de cardioversor desfibrilador implantável e com ou sem terapia de
artéria coronária [29,30] e cirurgia de válvula [31,32]. Para ressincronização cardíaca, necessitam de uma abordagem
pacientes cirúrgicos, a estratégia preventiva e de reabilitação multifatorial de RC [33–36]. A reabilitação hospitalar deve começar
também deve focar no efeito potencial da reabilitação pré- o mais rápido possível após a admissão hospitalar. À medida que
operatória. Da mesma forma que outros subgrupos de pacientes, o tempo de internação para descompensação aguda e
a RC deve ser adaptada de acordo com o perfil de risco individual, procedimentos de intervenção continua a diminuir, a RC
estado físico, psicológico e social avaliado como parte da história ambulatorial estruturada é crucial para o desenvolvimento de uma
e exame médico perioperatório (Tabela 1). abordagem de prevenção ao longo da vida. Isso pode ser fornecido
em uma ampla variedade de ambientes, como clínicas de ICC,
Além disso, deve-se considerar que a condição clínica e as ambientes não clínicos (centros de saúde comunitários e práticas
preocupações dos pacientes cirúrgicos muitas vezes estão médicas gerais) ou uma combinação destes. A RC ambulatorial
relacionadas ao próprio procedimento cirúrgico. Abordar e resolver também pode ser fornecida individualmente em casa, incluindo
essas questões, além de entender as condições clínicas uma combinação de visitas domiciliares, suporte telefônico,
subjacentes, deve fazer parte da RC abrangente (Tabela 4). telemedicina ou materiais de autoeducação especialmente
desenvolvidos (Tabela 5).
Tabela 4 Componentes centrais da reabilitação cardíaca após cirurgia cardíaca – cirurgia de artéria coronária ou valvar
Componentes Problemas estabelecidos/acordados
Avaliação do paciente Avaliar: cicatrização de feridas, comorbidades, complicações e deficiências

Ecocardiografia: derrame pericárdico, função protética e doença em outros sítios valvares, quando
apropriado
Capacidade de exercício para orientar a prescrição de exercícios
Teste de esforço submáximo o mais rápido possível
Um teste de esforço máximo cerca de 4 semanas após a cirurgia
Educação do paciente: sobre anticoagulação, incluindo interações medicamentosas e autogestão, se apropriado; conhecimento
aprofundado sobre profilaxia endocárdica
Aconselhamento de atividade física Aconselhamento de atividade física (Tabela 1) deve ser oferecido a todos os pacientes levando em consideração a ferida
capacidade de cura e exercício (Tabela 2)
Treino de exercícios O treinamento físico pode ser iniciado na fase inicial do hospital
Programas de TE para pacientes internados e/ou ambulatoriais imediatamente após a alta com duração de 8 a 12 semanas são
aconselhável
O treinamento da parte superior do corpo pode começar quando o tórax estiver estável, ou seja, geralmente após 6 semanas.
O TE deve ser adaptado individualmente de acordo com a condição clínica, capacidade basal de exercício,
função ventricular (Tabela 2) e diferentes cirurgias valvares:
Após a cirurgia valvar, a tolerância ao exercício levará um tempo significativo para se recuperar
Após a troca da valva mitral, a tolerância ao exercício é muito menor do que após a troca da valva aórtica, principalmente
se houver hipertensão pulmonar residual
Aconselhamento dietético/nutricional Observe a interação entre anticoagulação e alimentos ricos em vitamina K e outras drogas, em particular
amiodarona
Cessação do tabaco O risco de complicações depende de quanto tempo antes da cirurgia o hábito de fumar foi alterado,
se o tabagismo foi reduzido ou parado completamente
Gestão psicossocial Distúrbios do sono, ansiedade, depressão e qualidade de vida prejudicada podem ocorrer após a cirurgia
Tabela 5 Componentes centrais da reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica
Classe
Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) Questões que exigem mais provas
Avaliação do paciente Estado hemodinâmico e fluido: sinais de congestão, edema periférico e Eu (C)
central
Sinais de caquexia: redução da massa muscular,
força e resistência
Exame de sangue: eletrólitos séricos, creatinina, BUN e BNP
Capacidade máxima de exercício: máximo limitado por sintomas

cardiopulmonar com troca gasosa metabólica. Para o protocolo de
teste, são indicados pequenos incrementos de 5 a 10 W por minuto
em bicicleta ergométrica ou protocolos modificados de Bruce ou
Naughton.
tolerância ao exercício
Outros exames: angiografia coronária, medidas hemodinâmicas, IIa (C)

biópsia endomiocárdica, teste do sono
Classe
são necessários para pacientes selecionados ou candidatos a

transplante cardíaco
Aconselhamento de atividade física Pelo menos 30 min/dia de atividade física de intensidade moderada Eu (B)
a ser aumentada gradualmente para 60 min/dia

Treino de exercícios Progressão do TE aeróbico para pacientes estáveis: I A) Informações limitadas sobre aeróbica e força combinadas
Estágio inicial: a intensidade deve ser mantida em um nível baixo (40 treinamento, intervalo, resistência e TE respiratório está disponível Treinamento
a 50% do VO2 de pico), aumentando a duração de 15 a 30 min, 2 de resistência: fases de estresse curtas (máximo de 10 repetições) com CVM < 60%,
a 3 vezes/semana de acordo com os sintomas percebidos e o interrompidas por fases de relaxamento muscular [14]
estado clínico nas primeiras 1 a 2 semanas
Estágio de melhora: um aumento gradual da intensidade (50, 60, Treinamento respiratório: 20-30 min/dia em 3-5 dias/semana para um
70-80% do VO2 pico, se tolerado) é o objetivo principal. O mínimo de 8 semanas, começando com 30–35% da pressão inspiratória máxima e
prolongamento da sessão de exercícios é um objetivo secundário O reajustando a cada 7–10 dias
programa de treinamento supervisionado em ambiente hospitalar
pode ser Monitoramento da intensidade do exercício: a FC pode ser usada para prescrição
recomendado, especialmente durante as fases iniciais, para verificar de exercícios, mas sua aplicabilidade é limitada em pacientes com IC avançada
as respostas individuais e tolerabilidade, estabilidade clínica e (incompetência cronotrópica), naqueles tratados com b-bloqueadores e quando a
identificar prontamente sinais e sintomas que indiquem a modificação fibrilação atrial é coexistente
ou encerramento do programa
Treinamento físico e pacientes com CDI: experiências limitadas estão disponíveis. ET
parece viável e seguro. Supervisão por pessoal qualificado e vigilância constante
durante a atividade de exercício são fortemente recomendados. Intensidade do
exercício: limiar de FC pré-determinado = taxa de detecção do CDI menos 20-30
batimentos/min
Aconselhamento dietético/nutricional Prescrever modificações dietéticas específicas: Eu (C) Recomendações dietéticas particulares: Como
Ingestão de líquidos: menos de 1,5 l/dia (ou 2 litros em clima recuperar o peso: com episódios de IC aguda, o apetite é muito reduzido e pode
quente) ocorrer perda de peso. Após estabilização clínica, a recuperação do apetite leva ao
lento reganho do peso A ingestão liberalizada de gordura é permitida para manutenção
Ingestão de sódio: restrição severa geralmente deve ser do peso e ingestão calórica adequada em pacientes com ICC mal nutridos, com
considerado na IC grave níveis normais ou baixos de colesterol total e LDL-C O papel da suplementação
crônica de sódio na pacientes graves tratados com altas doses de diuréticos com
equilíbrio hídrico, mas invariável baixa natriemia é desconhecida Aumentos

combinados na ingestão de gordura saturada e peso, e aumento da resistência à
insulina e pressão arterial, podem levar a novos episódios de infarto do miocárdio ou
isquemia com graves consequências adversas
Gerenciamento de controle de peso Monitoramento do peso: os pacientes devem ser instruídos a se pesarem Eu (C) Perda de peso não intencional: desnutrição clínica ou subclínica é
diariamente. O ganho de peso é comumente devido à retenção de comum em HF. A caquexia cardíaca é uma complicação grave e está associada a
líquidos, que precede o aparecimento de congestão pulmonar ou um mau prognóstico. Embora a definição de caquexia cardíaca permaneça arbitrária,
sistêmica sintomática. Um ganho > 1,5 kg em 24 h ou > 2,0 kg em 2 sua prevalência está aumentando. O mecanismo de transição de ICC para caquexia
dias sugere o desenvolvimento de retenção de líquidos cardíaca é complexo e não completamente conhecido. Os efeitos do tratamento
médico, da dieta e da atividade física ainda são pouco avaliados
Redução de peso: Na IC moderada-severa, o peso IIa (C)

a redução não é recomendada, pois a perda de peso não intencional
e a anorexia são complicações comuns. Pode ocorrer por perda de

apetite, induzida por disfunção renal e hepática, congestão hepática,
ou pode ser marcador de depressão psicológica
Gerenciamento de lipídios As estatinas devem ser consideradas apenas em pacientes com I A)

doença aterosclerótica estabelecida
Cessação do tabaco I (C) O tabagismo é fator de risco para doenças cardiovasculares, mas nenhum estudo avaliou o
efeito da cessação do tabagismo em coortes com IC
Gestão psicossocial A depressão é comum na IC. O reconhecimento e o manejo da IIa (C) A depressão geralmente não é diagnosticada:
depressão podem ser aprimorados por meio do uso de equipes Relutância do paciente em revelar sofrimento emocional por medo de ser
multidisciplinares ou programas de gerenciamento de doenças estigmatizado com o rótulo de doença mental
O tratamento da depressão é um importante Os médicos podem não abordar a depressão porque não foram treinados
estratégia, pois essa condição está associada a internações adequadamente
hospitalares mais frequentes, declínio nas atividades de vida diária,
pior classificação funcional da NYHA e aumento dos custos médicos
BNP, peptídeo natriurético cerebral; PA, pressão arterial; BUN, azoto ureico no sangue; ICC, insuficiência cardíaca crônica; TE, treinamento físico; FC, frequência cardíaca; CDI, cardioversor desfibrilador implantável; CVM,
contração voluntária máxima; NYHA, New York Heart Association.
Tabela 6 Componentes centrais da reabilitação cardíaca em transplante cardíaco
Questões que exigem mais

Componentes Problemas estabelecidos/acordados evidências
Avaliação do paciente (e Clínico: cicatrização de feridas

autoavaliação)
Ecocardiografia: derrame pericárdico
Capacidade de exercício: teste de esforço cardiopulmonar 4 semanas após a cirurgia para orientar
recomendações de exercícios. Para protocolos de teste, pequenos incrementos de 10 W por minuto em bicicleta ergométrica,
ou protocolos de Bruce modificados ou protocolos de Naughton em esteira são apropriados. resposta, metabolismo, osteoporose)
Risco de rejeição aguda: é necessário um tratamento rápido e adequado. Os pacientes devem ser instruídos a
Pratique o automonitoramento: uma pressão arterial anormalmente baixa, uma mudança de FC, ganho de peso inexplicável ou
fadiga podem ser sinais precoces de rejeição, mesmo na ausência de sintomas importantes
Pacientes e fisioterapeutas devem ser instruídos a aderir às recomendações sobre
higiene pessoal e medidas gerais para reduzir o risco de infecção (Tabela 7)
Aconselhamento de atividade física Exercícios crônicos dinâmicos e de resistência previnem os efeitos colaterais da terapia imunossupressora A intensidade do exercício
depende mais da percepção do esforço do que de uma FC específica. Escala de Borg: pontuações de
12-14 para conseguir. Por exemplo: instrua os pacientes a começarem a caminhar 1,5 ou 2 km cinco vezes por semana em um
ritmo que resulte em uma percepção de esforço de 12 a 14 na escala de Borg. O ritmo deve ser aumentado lentamente ao longo do
tempo para caminhada nórdica
Treino de exercícios O programa de treinamento precoce pode ser benéfico no período pós-operatório imediato, bem como a longo prazo.
teoricamente atrasaria ou impediria
a progressão da DAC no coração
transplantado, isso ainda precisa ser
estudado
Antes da alta hospitalar, recomenda-se cinesioterapia respiratória, mobilização ativa e sistemática dos membros superiores e inferiores.
O exercício de resistência deve ser adicionado após 6 a 8 semanas
Regime: pelo menos 30-40 min/dia de exercícios de resistência combinados (força muscular) e treinamento aeróbico (caminhada)
em nível moderado, aquecimento progressivo lentamente, atividades resistidas em cadeia fechada (por exemplo, ponte, meio
agachamento, elevação dos dedos dos pés , uso de bandas terapêuticas) e caminhada/caminhada nórdica/ciclismo
Treinamento de resistência: 2–3 séries com 10–12 repetições por série a 40–70% MVC com recuperação completa
período (> 1 min) entre cada série. O objetivo é conseguir fazer cinco séries de 10 repetições a 70% da CVM
Treinamento aeróbico: a intensidade do treinamento deve ser definida de acordo com o VO2 pico ( < 50% ou 10%
abaixo do limiar anaeróbico) ou carga de trabalho de pico ( < 50%)
Aconselhamento dietético/nutricional Profilaxia de infecção alimentar – alimentos a serem evitados: Há boas razões para
Carne crua seguir uma dieta de estilo
Frutos do mar crus mediterrâneo, embora estudos
Leite não pasteurizado controlados nesses pacientes para
Queijo de leite não pasteurizado avaliar a influência da nutrição na
Queijo mofado DVC ou na sobrevida não tenham

Ovos crus sido publicados
Gelo mole
Controle de peso A prevenção do excesso de peso é obrigatória para equilibrar os efeitos colaterais dos imunossupressores, para limitar a
fatores de risco cardiovascular clássicos
A obesidade aumenta o risco de vasculopatia do enxerto cardíaco. Deve ser controlado por exercícios diários
e alimentação saudável
Gerenciamento de lipídios A hiperlipidemia aumenta o risco de CAV. Deve ser controlado por estatinas, exercício diário e saudável As estatinas agora fazem parte da terapia padrão, mas a
dieta miopatia e a miólise
relacionadas à dose devido à
interação com a ciclosporina devem
ser consideradas
As estatinas (pravastatina, sinvastatina) não só reduziram os níveis de LDL-C, mas também diminuíram a incidência de
CAV e sobrevida significativamente melhorada A PA
Monitoramento da pressão arterial alvo é 130/80 mmHg A hipertensão está ligada à terapia
imunossupressora e à desnervação dos receptores de volume cardíaco É sensível a uma dieta com baixo teor de sódio. O tratamento
com diltiazem e inibidores da ECA são de primeira escolha, geralmente complementados com diuréticos. Os betabloqueadores são
contra-indicados, pois dificultam a já tardia resposta cronotrópica do coração desnervado A cessação do tabagismo é um pré-
requisito para o transplante na maioria dos centros. O apoio psicológico pode
Cessação do tabaco
ser necessário para que o paciente não volte a fumar após o transplante
Gestão psicossocial Informações médicas claras e conselhos sobre a vida após o transplante são necessários para gerenciar desafios como culpa do
paciente ou problemas com altos níveis de ansiedade e apreensão
É necessária uma apresentação cuidadosa das recomendações, deixando a escolha ao paciente e oferecendo todo suporte
possível que ele possa precisar para ajustar
ECA, enzima conversora de angiotensina; PA, pressão arterial; DAC, doença arterial coronariana; CAV, vasculopatia do enxerto cardíaco; TE, treinamento físico; FC, frequência cardíaca; LDL-C, colesterol de lipoproteína de
baixa densidade; CVM, contração voluntária máxima.
Transplante cardíaco Diabetes mellitus

É difícil imaginar um grupo de pacientes mais obviamente em Tolerância à glicose prejudicada é uma das mais fortes
necessidade de reabilitação do que os receptores de transplante cardíaco, prognósticos após infarto agudo do miocárdio (IAM).
devido aos problemas físicos e mentais multifacetados encontrados no Além disso, em todo o mundo vemos uma epidemia de diabetes
pré e pós-operatório mellitus (DM), que está associada a um risco aumentado
[37]. De todos os pacientes que sobrevivem ao primeiro ano, 50% viverão de DAC e prognóstico prejudicado após IAM. No entanto, uma proporção
mais de 12 anos. Como a sobrevivência a curto prazo não é mais o substancial de adultos que
questão-chave para os receptores de transplante cardíaco, um retorno critérios de DM não são identificados como pacientes com DM.
estilo de vida funcional com boa qualidade de vida torna-se o Como o diagnóstico e o tratamento adequados estão associados
resultado desejado [38] (Tabelas 6 e 7). com melhor sobrevida, triagem para glicose diminuída
Tabela 7 Medidas gerais para reduzir o risco de infecção após transplante cardíaco
Boa higiene dental, sem escova de dentes com mais de 4 semanas

Lavagem frequente das mãos com sabonete líquido
Evitar contato próximo com pessoas com doenças infecciosas (sarampo, varicela, caxumba, mononucleose, resfriado comum, gripe)
Evitar contato com pessoas que receberam vacinação oral contra a poliomielite por 8 semanas
Se indispensável, animais de estimação na casa apenas sob estritas precauções e com contato limitado com o paciente
Sem jardinagem sem luvas
Nenhum contato com plantas em decomposição, frutas, legumes
Não fique perto de obras de construção e pilhas de compostagem
Sem mofo dentro de casa
Hidrocultura (hidroponia) melhor do que adubo em casa
Evitar nadar em banhos públicos
Tabela 8 Componentes centrais da reabilitação cardíaca no diabetes mellitus
Aula
Avaliação do paciente DM tipo 2 previsto: combinação de ferramentas de pontuação de risco (por exemplo, I A) TOTG: muitas vezes falta de tempo durante o hospital
FINDRISK) e OGTT (nível de glicose plasmática pós-carga de 2 h) fica; assim, a recomendação para OGTT em
Pacientes com DAC e DM desconhecido: OGTT Eu (B) nota de alta para GP ou CR?
Capacidade funcional e isquemia induzida pelo exercício por Teste de esforço cardiopulmonar como adjuvante
teste de esforço ergométrico com sintomas limitados fazer teste de exercício?
Aconselhamento de atividade física Caminhada diária por mais de 30 minutos I A)
Três horas por semana de intensidade moderada (isto é, caminhada rápida em um
inclinação leve [aproximadamente 3%], 5-7 dias/semana) ou
Uma hora por semana de exercício de intensidade vigorosa (ou seja, corrida para
20 min, 3 dias/semana)
Treino de exercícios Z 150 min/semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada I A) Benefícios relativos do treinamento de resistência (por exemplo,
(Z 4,5 METs) e/ou 90 min/semana de exercício aeróbico vigoroso oito grupos musculares, duas séries por músculo
(Z 7,5 METs) grupo, 8-12 repetições, 70-80% de
A atividade física deve ser distribuída pelo menos 30 min em pelo menos máximo de repetição) versus
5 dias/semana Treinamento de resistência (por exemplo, 8 grupos musculares,
Treinamento de resistência três vezes por semana, visando todos os principais músculos 2 séries por grupo muscular, 25-30
grupos, 2-4 séries de 7-40 repetições repetições, 40-55% de repetição
Aconselhamento dietético/nutricional Em caso de excesso de peso, restrição calórica para aprox. 1500 kcal/dia Dieta I A) máximo)
antiaterogênica: baixo teor de gordura, ou seja, 30-35% da ingestão diária de energia
(10% para ácidos graxos monoinsaturados, por exemplo, azeite); evitar
Gorduras Trans; alto teor de fibra, ou seja, 30 g/dia; baixo teor de açúcares industrializados;
cinco porções de frutas/legumes por dia
A dieta é mais eficaz quando combinada com exercícios físicos (ver
acima de)
Gerenciamento de controle de peso Controle de peso normal Medicamentos para emagrecer

Gerenciamento de lipídios Estatinas para todos visando LDL < 80 mg/dl I A) Necessidade de mortalidade e custo-benefício
Iniciar a terapia independentemente dos níveis basais de LDL; Eu (B) evidência para Ezetimibe
Se a monoterapia com uma estatina não for suficiente, pode ser combinada com IIb (B)
Ezetimibe
objetivo: LDL < 70 mg/dl; Eu (B)
Monitoramento da pressão arterial Apontar para BP < 130/80 Eu (B)
Os inibidores da ECA ou BRA são a terapia de primeira escolha I A)

Geralmente é necessária terapia combinada; escolha de acordo com I A)
diagnósticos concomitantes
A terapia anti-hipertensiva é mais importante que o controle da glicose
Cessação do tabaco
Gestão psicossocial Em pacientes selecionados
ECA, enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador do receptor de angiotensina; PA, pressão arterial; RC, reabilitação cardíaca; DAC, doença arterial coronariana; DM, diabetes
melito; TE, treinamento físico; METs, tarefas metabólicas equivalentes; OGTT, teste oral de tolerância à glicose.
Tabela 9 Componentes centrais da reabilitação cardíaca na doença arterial periférica
Classe
Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) Questões que exigem mais evidências
Avaliação do paciente Clínica: qualquer limitação de esforço dos músculos da extremidade inferior ou qualquer histórico de
deficiência na marcha, ou seja, fadiga, dor, dormência ou dor
Local(is) primário(s) de desconforto: nádega, coxa, panturrilha ou pé

Quaisquer feridas mal curadas nas pernas ou pés
Qualquer dor em repouso localizada na parte inferior da perna ou pé e sua associação com
as posições eretas ou deitadas Redução da
massa muscular, força e resistência PA de braço bilateral:
palpação das artérias periféricas e da aorta abdominal com anotação de quaisquer sopros e
inspeção dos pés quanto a defeitos tróficos Medida do índice tornozelo-braquial: valores 0,5–
0,95: faixa de claudicação;
0,20–0,49: dor em repouso; menos de 0,20: necrose tecidual
Capacidade funcional: marcadamente prejudicada. O pico de consumo de O2 é 50% do valor
previsto Dificuldade em caminhar distâncias curtas, mesmo em baixa velocidade, associada a
prejuízo no desempenho das atividades da vida diária Para excluir DAC oculta, realizar teste
ergométrico em esteira ou bicicleta para monitorar sintomas, ST– Alterações da onda T,
arritmias, limiares de claudicação, respostas de FC e PA, úteis para prescrição de exercícios
Aconselhamento de Atividades de exercício, como caminhada, com duração superior a 30 min, Z 3

atividade física vezes/semana, até dor quase máxima
Treino de exercícios O programa de TE supervisionado em hospitais ou clínicas garante que I A) Utilidade de programas ET não supervisionados
pacientes estão recebendo um estímulo de exercício padronizado em um ambiente [IIb, (B)]
seguro, é eficaz e recomendado como modalidade de tratamento inicial para todos os
pacientes
Exercício-descanso-exercício: cada sessão de treinamento consiste em curtos períodos de Curso de tempo da resposta a um ET
caminhada em esteira intercalados com descanso ao longo de uma sessão de exercício de 60 programa (os benefícios clínicos foram observados
minutos, três vezes por semana tão cedo quanto 4 semanas após o início e podem
Exercício em esteira: mais eficaz. A carga de trabalho inicial é definida para uma velocidade e continuar a acumular após 6 meses de reabilitação TE
grau que provocam sintomas de claudicação dentro de 3 a 5 minutos. Os pacientes são supervisionada três vezes/semana e foram mantidos quando
solicitados a continuar a caminhar nessa carga de trabalho até atingirem claudicação de continuados por mais 12 meses)
gravidade moderada. Isto é seguido por um breve período de descanso para permitir que os
sintomas desapareçam. O ciclo exercício-repouso-exercício é repetido várias vezes durante a
hora de supervisão. (Tabela 10)
Treinamento de resistência: prescrito adequadamente, geralmente é recomendado Para atingir
Aconselhamento uma concentração sérica de LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Eu (B)
dietético/nutricional
Tratamento com estatina para atingir uma meta de LDL < 80 mg/dl (1,8 mmol/l) em IIa (B)
pacientes de alto risco
Uma estatina deve ser administrada como terapia inicial, mas a niacina e os fibratos podem IIa (C)
desempenhar um papel importante em pacientes com HDL sérico baixo ou altas concentrações
séricas de triglicerídeos (> 150 mg/dl ou 1,7 mmol/l)
Monitoramento da Terapia anti-hipertensiva para atingir uma meta < 140 mmHg sistólica acima de 90 mmHg I A) O tratamento altera a progressão da doença ou o risco de
pressão arterial diastólica (não diabéticos) ou < 130 mmHg sistólica acima de 80 mmHg diastólica (diabéticos claudicação? (os medicamentos anti-hipertensivos
e indivíduos com doença renal crônica) podem diminuir a pressão de perfusão do membro e
potencialmente exacerbar os sintomas de claudicação ou
O uso de inibidores da ECA em pacientes com DAP pode conferir proteção IIa (C) isquemia crítica do membro, embora a maioria dos
contra eventos cardiovasculares além do esperado da redução da PA pacientes tolere o tratamento anti-hipertensivo.
Parar de fumar Parar de fumar é excepcionalmente importante na DAP, programas de cessação do tabagismo Eu (B)
envolvendo terapia de reposição de nicotina e o uso de medicamentos como bupropiona ou Acredita-se que as drogas antagonistas beta-adrenérgicas
vareniclina devem ser incentivados tenham efeitos desfavoráveis sobre os sintomas. No entanto,
Gestão psicossocial revisões críticas concluíram que os antagonistas beta-

adrenérgicos são seguros, exceto nos pacientes mais
gravemente afetados [I (A)])
ECA, enzima conversora de angiotensina; PA, pressão arterial; DAC, doença arterial coronariana; TE, treinamento físico; HDL, lipoproteína de alta densidade; FC, frequência cardíaca; LDL, lipoproteína de baixa densidade; DAP,
doença arterial periférica.
tolerância e DM tem que ser melhorado. A participação em um pacientes do sexo feminino. Entre os pacientes com DAC ou
programa de RC oferece oportunidades tardias, mas ótimas doença cerebrovascular, 32% dos homens e 25% das mulheres
para triagem [39–41] (Tabela 8). têm também envolvimento arterial periférico, que é duas a três
vezes a prevalência nos respectivos grupos de controle. O
Doenças arteriais periféricas paciente com DAP deve, portanto, ser considerado como um
A doença arterial periférica (DAP) faz parte da apresentação paciente polivascular real ou potencial e uma abordagem
multissítio da aterosclerose. No momento do diagnóstico de integrada para prevenção e tratamento da aterotrombose
DAP, uma história de IAM ou AVC ou cirurgia relacionada como um todo é altamente justificada [42]
pode ser esperada em aproximadamente 30% dos homens e 20% dos(Tabelas 9 e 10).
Tabela 10 Elementos-chave de um programa terapêutico de treinamento físico para reabilitação de doença arterial periférica em pacientes com claudicação [43]
Diretrizes de exercícios para claudicação

Períodos de aquecimento e desaquecimento de 5 a 10 minutos cada
Tipos de exercício
A esteira e a caminhada em pista são as mais eficazes
O treinamento resistido traz benefícios para pacientes com outras formas de doença cardiovascular e seu uso, conforme tolerado, para condicionamento físico geral é complementar à caminhada, mas não a substitui
Intensidade
A carga de trabalho inicial da esteira é definida para uma velocidade e inclinação que provocam sintomas de claudicação dentro de 3 a 5 minutos
Os pacientes caminham com essa carga de trabalho até que ocorra claudicação de gravidade moderada, depois descansam em pé ou sentados por um breve período para permitir que os sintomas diminuam
Duração
O padrão exercício-descanso-exercício deve ser repetido durante toda a sessão de exercício
A sessão inicial geralmente inclui 35 minutos de caminhada intermitente; a caminhada é aumentada em 5 minutos a cada sessão até que 50 minutos de caminhada intermitente possam ser realizados
Frequência
Caminhada em esteira ou pista de 3 a 5 vezes por semana
Papel da supervisão direta
À medida que a capacidade de caminhada do paciente melhora, a carga de trabalho do exercício deve ser aumentada, modificando o grau ou a velocidade da esteira (ou ambos) para garantir que o estímulo da dor claudicante
sempre ocorra durante o treino. é a possibilidade de aparecimento de sinais e sintomas cardíacos. Esses sintomas devem ser adequadamente diagnosticados e tratados
FC, frequência cardíaca.
Tabela 11 Reabilitação cardíaca em pacientes idosos
Avaliação do paciente História clínica: doença cardiovascular (por exemplo, DAC, IC, fibrilação arterial, DAP, insuficiência renal) e fatores de risco, bem como
doenças concomitantes (por exemplo, acidente vascular cerebral, disfunção neurológica, DPOC, deficiência visual/auditiva, artrite, osteoporose, incontinência urinária,
deficiência cognitiva, demência)
Educação: levar em consideração o fato de que os pacientes mais velhos geralmente têm deficiências visuais, auditivas e cognitivas
Resultados esperados: formulação de um regime terapêutico com alto nível de atendimento e suporte individual
Aconselhamento de atividade física Enfatize a participação em atividades de grupo supervisionadas para promover a integração social e o apoio social
Treino de exercícios Recomendações de exercícios sob medida: as prescrições para um determinado paciente devem:
Dependem das comorbidades existentes e do nível inicial de capacidade física, bem como da limitação de atividade existente
Incluir atividades para desenvolver resistência, força, flexibilidade, coordenação (habilidades de equilíbrio) e consciência corporal
Comece em um nível muito baixo e progrida gradualmente para uma meta de atividade moderada
Fragilidade: para pacientes frágeis, o ciclismo estacionário pode fornecer um maior grau de estabilidade e menos risco de lesões do que o exercício de caminhada
Intensidade recomendada para exercícios de resistência < 30-60% de uma repetição máxima (RM)
Selecionar exercícios apropriados às condições musculoesqueléticas em pacientes idosos
Evitar exercícios que exijam variações posturais rápidas para risco de hipotensão ortostática
Maiores benefícios de uma única sessão de exercício mais curta com duração prolongada dos programas de CR/ET
Gerenciamento de controle de peso Menos propensos a serem gravemente obesos do que pacientes mais jovens, especialmente aqueles com IC que têm maior risco de desenvolver doenças cardíacas
caquexia
IMC 28–29 kg/m2 é o valor alvo
Gerenciamento de lipídios Beneficie-se de medicamentos hipolipemiantes (estatinas) como para outros pacientes
Monitoramento de PA A PA alvo em idosos é r 130/89 mmHg, r 120/80 em pacientes com diabetes, IC, DAC ou insuficiência renal
Um manejo cuidadoso da hipertensão em pacientes idosos é obrigatório, incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas (redução de peso, exercícios e baixa
ingestão de sal)
Parar de fumar
Gestão psicossocial O tratamento deve se concentrar na identificação e redução da depressão e ansiedade, melhorando também a adaptação social e a reintegração
como qualidade de vida geral
PA, pressão arterial; IMC, índice de massa corporal; DAC, doença arterial coronariana; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; IC, insuficiência cardíaca; DAP, doença arterial periférica.
Componentes e objetivos centrais em populações Pacientes idosos

desafiadoras É importante enfatizar que Pacientes cardíacos idosos são frequentemente excluídos dos
normalmente há mais variedade dentro de grupos, como programas de RC [44]. No entanto, benefícios da RC e TE na
idosos e mulheres, do que entre eles e grupos de comparação capacidade de exercício, na capacidade funcional, nas características
– neste caso, jovens e homens. No entanto, é importante comportamentais (depressão, ansiedade, somatização e hostilidade)
sinalizar algumas questões, que serão mais proeminentes em e na qualidade de vida geral, modificação dos fatores de risco
grupos que estiveram menos envolvidos em programas de RC cardiovascular, cessação do tabagismo, terapia anti-hipertensiva e
até o momento. medicação hipolipemiante foi documentado também em pacientes
Cinco desses grupos são identificados aqui. Esses grupos são idosos, mesmo naqueles com quadro clínico grave e condição de
pacientes idosos e do sexo feminino e pacientes com comorbidade múltiplas comorbidades [45]. O planejamento e implementação da
específica, ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral, RC em grupos de idosos requer um alto nível de cuidado individual e
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência renal suporte com uma avaliação clínica criteriosa além da cardiovascular
crônica (IRC). Claro que muitos outros também poderiam ser identificados.
função, incluindo avaliação psicossocial e avaliação de comorbidades. História de ataque isquêmico transitório/AVC Devido
Assim, o CR residencial pode ser uma opção adequada. Os principais aos fatores de risco subjacentes comuns, os pacientes admitidos para
objetivos da RC no paciente idoso são a preservação da mobilidade, RC podem, às vezes, ter um histórico de ataque isquêmico transitório
independência e função mental, prevenção/tratamento da ansiedade ou acidente vascular cerebral, que deve, portanto, ser rastreado.
e depressão, melhoria da qualidade de vida, incentivo à adaptação e Dependendo da localização do AVC, déficits neurológicos residuais
reintegração social e permitir que o paciente retorne ao mesmo estilo podem influenciar o processo de RC [47] (Tabela 13).
de vida de antes o evento agudo (Tabela 11).
História de doença pulmonar obstrutiva crônica

Fumantes de longa data frequentemente desenvolvem DPOC,
portanto sua prevalência é alta em pacientes internados em RC. A
Mulheres
DPOC (estágios II, III e VI) tem efeitos extrapulmonares significativos,
As mulheres se beneficiam de RC abrangente tanto quanto os homens
incluindo redução da capacidade de exercício, perda de peso e
[46]. Isso também é verdade para as mulheres mais velhas. O
disfunção muscular esquelética semelhantes aos conhecidos em
planejamento e implementação da RC em mulheres precisa considerar
pacientes com IC. Todos os pacientes com DPOC se beneficiarão de
que as mulheres são mais propensas a serem mais velhas, ter
programas de RC baseados em exercícios, melhorando a tolerância
hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, obesidade e IC, além de
ao exercício e os sintomas de dispneia e fadiga [48]
menor capacidade de exercício e capacidade funcional em comparação
(Tabela 14).
aos pacientes do sexo masculino, podendo, portanto, apresentar
maior risco cardíaco como uma população de RC. Além do impacto
da doença cardíaca, as mulheres mais velhas, em particular, são História de insuficiência renal crônica (IRC)
mais propensas a apresentar limitações de atividade e outras Em pacientes com IRC, a doença cardiovascular é a principal causa
comorbidades limitantes ao exercício, como artrite, osteoporose e de morbidade e mortalidade [49]. A prevalência de IRC em pacientes
incontinência urinária. No recrutamento para a RC, as mulheres internados em RC é, portanto, alta e deve ser considerada por uma
geralmente apresentam pontuação mais baixa em qualidade de vida triagem abrangente de comorbidades cardiovasculares nesses
relacionada à saúde e são mais propensas a serem diagnosticadas pacientes. Dependendo da duração e classificação da insuficiência
renal, uma
com transtornos depressivos e pontuações mais altas de ansiedade (Tabela 12).
Tabela 12 Reabilitação cardíaca em mulheres
Classe
Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível)
Avaliação do paciente História clínica: (ver também Tabela 11)

Educação do paciente: fundamental para fornecer informações abrangentes sobre o conteúdo e o objetivo básico do
Programa de CR para melhorar a adesão e reduzir possíveis barreiras
Aconselhamento de atividade física Aconselhe e incentive a realização de atividades físicas regulares (por exemplo, caminhar ou andar de bicicleta > 30 min 5–7 dias por semana) Eu (B)
As mulheres que precisam perder peso ou manter a perda de peso devem acumular um mínimo de 60 a 90 minutos de atividade física de Eu (C)
intensidade moderada (por exemplo, caminhada rápida) na maioria, e preferencialmente em todos os dias da semana
Enfatize a participação em atividades de grupo supervisionadas para promover a integração e o apoio social
Treino de exercícios Recomendações e prescrições de exercícios (veja também a Tabela 11): I A)
Incorporar preferências individuais que podem ser diferentes daquelas de pacientes do sexo masculino
Incluir programa combinado de resistência (bicicleta, caminhada, caminhada nórdica) e exercícios de resistência (grandes
muscular funcional, postural e pélvica)
Inclua exercícios calistênicos para desenvolver flexibilidade, coordenação (habilidades de equilíbrio) e consciência corporal
Inclua atividades e jogos que melhorem a comunicação e a integração social Uma dieta rica em frutas e vegetais, alimentos
Aconselhamento dietético/nutricional integrais e ricos em fibras; peixes, especialmente peixes oleosos, Z duas vezes por semana; Limitar a ingestão de gordura saturada a menos de Eu (B)
10% da energia (< 7% se possível), colesterol a menos de 300 mg/dia, ingestão de álcool a r 1 bebida/dia, ingestão de sódio a menos de 2,3 g/dia
(aproximadamente 1 colher de chá de sal). O consumo de ácidos graxos trans deve ser o mais baixo possível (< 1% de energia)
Gerenciamento de controle de peso Manter/atingir um IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 e circunferência da cintura < 88 cm Em mulheres obesas, a redução e Eu (B)
manutenção do peso é obrigatória por meio de ingestão calórica adequada,

atividades e exercícios, bem como programas comportamentais
Mulheres idosas com ICC e outras doenças crônicas correm risco de desenvolver caquexia cardíaca
Gerenciamento de lipídios Incentivar o controle ótimo de lipídios por meio de abordagens de estilo de vida e medicamentos hipolipemiantes (terapia com estatinas, Eu (B)
a menos que contraindicado)
Usar terapia medicamentosa redutora de LDL-C simultaneamente com terapia de estilo de vida em mulheres com DAC I A)
Monitoramento da pressão arterial O manejo da hipertensão deve incluir intervenções não farmacológicas (redução de peso, exercícios e Eu (B)
baixa ingestão de sal) e terapia anti-hipertensiva A PA alvo é

r 130/80 A farmacoterapia é indicada quando a pressão arterial
é > 140/90 mmHg ou em uma pressão arterial ainda mais baixa no cenário de doença renal crônica ou diabetes (> 130/80 mmHg). Os diuréticos I A)
tiazídicos devem fazer parte do regime medicamentoso para a maioria dos pacientes, a menos que sejam contraindicados
Parar de fumar Eu (B)
Gestão psicossocial Foco na identificação e tratamento da ansiedade e depressão, melhoria na adaptação social e reintegração como IIa (B)
bem como a qualidade de vida geral
PA, pressão arterial; IMC, índice de massa corporal; DAC, doença arterial coronariana; ICC, insuficiência cardíaca crônica; RC, reabilitação cardíaca; colher de chá, colher de chá.
Tabela 13 Reabilitação cardíaca em pacientes com história de AIT/AVC
Componentes Questões estabelecidas/geralmente acordadas
Avaliação do paciente Fatores de risco e (história de) sintomas e déficits neurológicos (por exemplo, amaurose fugaz, imagens diplópicas, afasia, hemiparesia, parestesia, demência, vertigem)
Capacidade de marcha, equilíbrio sentado, equilíbrio em pé e mobilidade funcional [por exemplo, Berg Balance Scale (www.strokecenter.org)], Clínica
Escala de Variáveis de Resultado (www.rehab.onca/irrd/covs)
Déficits neurológicos residuais, especialmente aqueles que podem afetar a capacidade do paciente de participar do programa de RC (por exemplo, paresia, déficits
motores, déficits de movimento, sensibilidade prejudicada, déficits cognitivos e/ou sintomas neuropsicológicos, como déficits de atenção, apraxia, afasia)
Em pacientes com déficits residuais e graves, considerar se a participação no programa educacional habitual pode ser benéfica
Treino de exercícios Desde que não haja contraindicações, todos os pacientes cardíacos com histórico de AIT ou AVC devem ser incentivados a participar de
RC baseado em exercício
Quando possível, o paciente deve participar do programa normal de exercícios de RC. No entanto, as prescrições de TE para um determinado
o paciente deve depender do nível basal de capacidade física, bem como de déficits e/ou deficiências neurológicas limitantes ao exercício existentes
Na presença de comprometimento do equilíbrio sentado ou em pé e da capacidade de marcha, bem como na dependência de apoios ou mobilidade
dispositivos, o programa de exercícios deve ser modificado para atender às necessidades especiais do paciente. Em caso de redução da capacidade de sentar, deve-
se considerar o ciclismo de equilíbrio na posição supina ou com outro suporte disponível para sentar. Em caso de redução da capacidade em pé, o programa de
ginástica de equilíbrio para melhorar a flexibilidade, coordenação e força (intensidade baixa a moderada) deve ser realizado na posição sentada. Na presença de
capacidade de marcha reduzida, fisioterapia individual, por exemplo, treinamento especial de marcha na esteira deve ser considerada
A implementação do treinamento de relaxamento também deve levar em conta possíveis déficits motores e considerar se a participação em
a posição sentada pode se encaixar melhor
Na presença de paresia espástica, déficits motores e função sensório-motora prejudicada, a fisioterapia individual está indicada. atividade
Parar de fumar
Gestão psicossocial
RC, reabilitação cardíaca; TE, treinamento físico; AIT, ataque isquêmico transitório.
Tabela 14 Reabilitação cardíaca em pacientes com DPOC
Avaliação do paciente Fatores de risco e sintomas (dispneia, tosse crônica, produção crônica de expectoração)
Espirometria (para classificação da gravidade da DPOC; pontos de corte específicos, por exemplo, relação VEF1/CVF pós-broncodilatador ou VEF1)
Capacidade de exercício por teste de esforço cardiopulmonar e/ou teste de caminhada de 6
minutos Ecocardiografia (exclusão/diagnóstico de hipertensão pulmonar; cor pumonale)
Aconselhamento de atividade física A introdução de prescrições de TE de autogestão baseada em
Treino de exercícios fluxo de pico deve depender do nível basal de capacidade física e da gravidade da DPOC. O programa deve
incluem resistência (treinamento intervalado), exercícios de resistência (especialmente exercícios da parte inferior do corpo), exercícios respiratórios e instrução em
posturas para ajudar a mudar e tossir o catarro
Pacientes com obstrução mensurável devem ser aconselhados a usar um medicamento broncodilatador antes de iniciar o exercício. Em caso de VEF1 pós-broncodilatador:
Mais de 75%, o paciente pode ser integrado ao regime regular de treinamento de exercícios de RC Menos de 75% > 50% o nível de exercício de resistência deve ser
reduzido em 10–15% Menos de 50%, Aconselha-se a participação em treino de resistência de baixa dose/intervalo em cicloergómetro, bem como ginástica (valor r 5
da escala de Borg-Dispneia, frequência respiratória r 20/min) Menos de 30%, a saturação de O2 não deve exceder valores inferiores a 90%
Programa educacional
Gerenciamento de controle de peso Pacientes com DPOC grave correm o risco de desenvolver caquexia
Parar de fumar Parar de fumar é uma intervenção particularmente importante e todas as formas de programa de tratamento devem ser oferecidas
DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; RC, reabilitação cardíaca; ET, treinamento físico.
a redução grave da capacidade física pode ser Desafios futuros Apesar

assumida, gerada por anemia renal, miopatia urêmica e do corpo de recomendações profissionais sobre prevenção de
polineuropatia, distúrbios no estado do volume, equilíbrio doenças cardiovasculares, a integração de estratégias de
eletrolítico e/ou metabolismo ácido-base, inatividade prevenção na prática diária ainda é inadequada. Na Europa,
física, bem como terapia imunossupressora em pacientes apenas cerca de um terço dos pacientes com DAC recebem
após transplante renal (Tabela 15 ). qualquer forma de RC, com variação considerável entre as regiões europeias
Tabela 15 Reabilitação cardíaca em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)
Avaliação do paciente Fatores de risco (hipertensão, diabetes, história familiar de doença renal) e sintomas de IRC (por exemplo, proteinúria)
A taxa de filtração glomerular pela modificação da dieta na equação da doença renal (http://www.nephron.com) é essencial
Treino de exercícios O programa deve incluir uma combinação de exercícios de resistência e resistência (especialmente exercícios para membros inferiores) e
atividades para desenvolver flexibilidade, coordenação e consciência corporal
Para um determinado paciente, o TE deve depender do nível basal de capacidade física e da gravidade da IRC. No estágio I-III, o CRF
geralmente não afeta o programa de exercícios que deve ser deduzido pela doença cardíaca
Recomendações especiais para pacientes em hemodiálise (estágio V):
Para evitar lesão da fístula arteriovenosa e dor no braço de derivação: a área da punção deve ser protegida com curativo durante o exercício
Os pacientes não devem usar relógios de pulso ou pulseiras

A PA não deve ser medida no lado do braço de derivação
A FC pode ser medida mais facilmente no lado do braço de derivação
Evite exercícios (ginástica e exercícios de resistência) que incluam pressionar os braços e/ou manter os braços na posição de cabeça erguida
O TE deve ser realizado no dia entre os tratamentos de hemodiálise

Conselhos especiais para pacientes após transplante renal
Considerar a vulnerabilidade do transplante renal na fossa ilíaca diretamente abaixo da parede abdominal, a perfusão reduzida do transplante e os efeitos adversos da
terapia imunossupressora
Evite exercícios realizados na posição de bruços e exercícios extremos de alongamento para a parte superior do corpo
Programa educacional
Aconselhamento dietético/nutricional Em pacientes com IRC em estágio mais alto (FRC estágio Z IV), hiperfosfatemia e
hipocalcemia devem ser consideradas e a ingestão de alimentos ricos em fosfato (por exemplo, produtos lácteos,
ovos e carne) deve ser reduzido, enquanto a suplementação de cálcio é recomendada A ingestão de alimentos ricos em
potássio (por exemplo, frutas frescas, nozes, suco de frutas) deve ser reduzida A suplementação de um análogo da vitamina
D (calcitol, afacitol ou paracitol) deve ser considerado No estágio V CRF, a suplementação de vitaminas hidrossolúveis deve ser
considerada
Parar de fumar
PA, pressão arterial; TE, treinamento físico; FC, frequência cardíaca; FR, insuficiência renal.
A descontinuação da medicação após eventos agudos é frequente e foi avaliado em um estudo controlado randomizado em cluster em 24
ocorre precocemente após a alta hospitalar. Pacientes com outras hospitais e centros de clínica geral em oito países [52]. Pacientes com
manifestações clínicas de doença cardiovascular aterosclerótica recebem doença coronariana no hospital e indivíduos com alto risco de desenvolver
pouco ou nenhum cuidado preventivo e de reabilitação formal. Os doença cardiovascular na atenção primária foram randomizados para uma
resultados das auditorias EUROASPIRE de cuidados preventivos de intervenção abrangente de estilo de vida familiar com controle da pressão
pacientes coronarianos nos últimos 12 anos mostram tendências adversas arterial e lipídios ou para os cuidados habituais. O programa EuroAction
de estilo de vida; aumento da prevalência de tabagismo entre pacientes reduziu o risco de doenças cardiovasculares em comparação com os
mais jovens (< 50 anos), especialmente mulheres, e aumento da cuidados habituais por meio de mudanças no estilo de vida das famílias,
obesidade, obesidade central e diabetes. O controle da PA permanece que juntas fizeram escolhas alimentares mais saudáveis e se tornaram
inalterado nesse período, com mais da metade de todos os pacientes mais ativas fisicamente ao longo de 1 ano. Essas mudanças no estilo de
ainda acima do alvo terapêutico, apesar do aumento do uso de vida levaram a uma modesta perda de peso em ambos os grupos de
medicamentos anti-hipertensivos. Apenas o controle lipídico melhorou com pacientes e, para pacientes de alto risco, houve também uma redução
o uso de estatinas [51]. Além disso, mesmo quando implementados, a significativa na obesidade central.
maioria dos programas de RC depende principalmente de intervenções de
curto prazo e não são implementados adequadamente no longo prazo. As O controle da PA melhorou significativamente em ambos os grupos de
abordagens de curto prazo são, de fato, improváveis de produzir benefícios pacientes, e para aqueles com DAC isso foi alcançado sem o uso de
de longo prazo, impactar a qualidade de vida ou diminuir a morbidade e drogas anti-hipertensivas adicionais.
mortalidade. Algumas lições e otimismo podem ter sido fornecidos por O controle das concentrações de colesterol no sangue melhorou em
estudos recentes sobre prevenção e RC, especificamente voltados para a ambos os grupos de pacientes e significativamente em pacientes de alto
manutenção de mudanças benéficas de vida a longo prazo e melhoria do risco devido ao aumento do uso de estatinas. Em geral, o uso de todos os
prognóstico em pacientes cardíacos, por exemplo, os estudos EuroAction medicamentos cardioprotetores foi substancialmente maior no hospital em
e Global Secondary Prevention to Limit. comparação com o programa de atenção primária, embora para pacientes
de alto risco, os inibidores da ECA e as estatinas tenham sido prescritos
com mais frequência em comparação com os cuidados habituais. O
EuroAction é um modelo de cuidados preventivos, implementado com
O projeto de demonstração EuroAction em cardiologia preventiva foi um sucesso e avaliado de forma objetiva, que mostra que os padrões de
programa de gerenciamento terapêutico, multidisciplinar, de estilo de vida, cuidados podem ser elevados na prática clínica de rotina.
fator de risco e gerenciamento terapêutico gerenciado por enfermeiros. Isto
O estudo Global Secondary Prevention strategiEs to Limit event Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar.
Circulação 2007; 115:2675–2682.
recorrência após infarto do miocárdio foi um estudo multicêntrico,
10 Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, et al. Prevenção
randomizado e controlado de 3 anos comparando uma secundária através da reabilitação cardíaca: documento de posicionamento do grupo de
intervenção educacional e comportamental multifatorial reforçada trabalho sobre reabilitação cardíaca e fisiologia do exercício da sociedade europeia de
cardiologia Eur. Coração J 2003; 24: 1273-1278.
de longo prazo coordenada por um cardiologista versus cuidados
usuais após um teste padrão Programa CR após MI [53]. Aos 3 11 Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, et al.
anos, a intervenção provou ser eficaz no combate aos fatores Atividade física para prevenção primária e secundária. Documento de posicionamento do
grupo de trabalho em reabilitação cardíaca e fisiologia do exercício da sociedade europeia
de risco e aumento da adesão à medicação ao longo do tempo,
de cardiologia. Eur J Cardiovasc Pré Reabilitação 2003; 10:319-327.
com melhora significativa nos hábitos de vida (ou seja, exercício,
dieta, estresse psicossocial, controle do peso corporal). Em 12 Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.
Quarta Força-Tarefa Conjunta da Sociedade Europeia de Cardiologia e outras sociedades
harmonia com esses resultados, todos os desfechos clínicos
sobre prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica. Eur J Cardiovasc Pré
foram reduzidos pela intervenção intensiva: mortalidade Reabilitação 2007; 14 (Suplemento 2):S1-113.
cardiovascular, IAM não fatal e acidente vascular cerebral em 13 Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. Federação Internacional de Diabetes: a
consenso sobre a prevenção do diabetes tipo 2. Dia Med 2007; 24:451-463.
33% e morte cardíaca mais IAM não fatal em 36%, acidente
14 Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K,
vascular cerebral total em 32% e mortalidade total em 21% [54 ]. Hambrecht R, Gielen S. Recomendações para exercícios resistidos em reabilitação
Essas experiências preliminares, mas encorajadoras, devem cardíaca. Recomendações da Federação Alemã de Prevenção e Reabilitação
Cardiovascular. Eur J Cardiovasc Pré Reabilitação 2004; 11:352-361.
promover estratégias para ajudar os pacientes a manterem as
conquistas da RC a médio e longo prazo. 15 DASH-Sodium Collaborative Research Group, Sacks FM, Svetkey LP,
Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Efeitos sobre a pressão arterial de sódio
dietético reduzido e as abordagens dietéticas para parar a dieta da hipertensão (DASH). N
Em conclusão, há agora um grande e personalizado corpo de
Engl J Med 2001; 344:3-10.
evidências abordando a generalidade dos benefícios da RC para 16 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Diretrizes
todos os pacientes, mas também aumentando a evidência de para o Manejo da Hipertensão Arterial: Grupo de Trabalho para o Manejo da Hipertensão
Arterial da Sociedade Européia de Hipertensão (ESH) e da Sociedade Européia de
modalidades específicas para abordar a variedade de
Cardiologia (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
necessidades clínicas, funcionais, dietéticas e psicossociais de
grupos específicos de pacientes. Este relatório fornece um 17 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al.
Tratamento do infarto agudo do miocárdio em pacientes com supradesnivelamento
resumo das melhores evidências disponíveis para promover a
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Revista Europeia de Prevenção Cardiovascular

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Associação Europeia de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular

Alertas de e-mail: http://cpr.sagepub.com/cgi/alerts

>> Versão do Registro - 1º de fevereiro de 2010

Prevenção secundária por meio da reabilitação cardíaca: do

Jornal Europeu de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular 2010, 17:1–17

Antecedentes e justificativa procedimentos diagnósticos e terapêuticos em doenças

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

2 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

Reabilitação cardíaca Piepoli et al. 3

Aumento da aptidão cardiorrespiratória e maior flexibilidade, resistência muscular e força

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

4 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

Reabilitação cardíaca Piepoli et al. 5

Classe Questões que

Avaliação do paciente História clínica: rever o curso clínico da SCA I A)

Atividade física: aumento lento, gradual e progressivo de

Z 1500 kcal/semana a ser gasto por pacientes de baixo risco

Alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3

Monitoramento da pressão arterial (consulte a Tabela 1) I (B) [19,16]

Assim, as indicações para RC na angina de peito crônica estável

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6 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1

Aula Problemas que exigem mais

Avaliação do paciente Estratificação de risco Eu (B)

Exames de sangue (hemograma completo, creatinina, glicose, perfil lipídico, PCR)

Se triglicerídeo Z 500 mg/dl, considere adicionar ácidos graxos ômega-3 Eu (C)

Monitoramento da pressão arterial Alvo: PA menor que 130/80 mmHg Eu (B)

ao controle; aumento da atividade física; moderação do consumo de álcool; sal limitado

Gestão psicossocial Papel da personalidade tipo D?

estresse nos resultados? [28]

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

Reabilitação cardíaca Piepoli et al. 7

Reabilitação cardíaca após cirurgia cardíaca: cirurgia cardíaca de Insuficiência cardíaca

Componentes Problemas estabelecidos/acordados

Avaliação do paciente Avaliar: cicatrização de feridas, comorbidades, complicações e deficiências

Tabela 5 Componentes centrais da reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica

Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) Questões que exigem mais provas

Capacidade máxima de exercício: máximo limitado por sintomas

Outros exames: angiografia coronária, medidas hemodinâmicas, IIa (C)

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8 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1

Componentes Problemas estabelecidos/acordados (nível) Questões que exigem mais provas

são necessários para pacientes selecionados ou candidatos a

a ser aumentada gradualmente para 60 min/dia

equilíbrio hídrico, mas invariável baixa natriemia é desconhecida Aumentos

médico, da dieta e da atividade física ainda são pouco avaliados

Redução de peso: Na IC moderada-severa, o peso IIa (C)

e a anorexia são complicações comuns. Pode ocorrer por perda de

Gerenciamento de lipídios As estatinas devem ser consideradas apenas em pacientes com I A)

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

Reabilitação cardíaca Piepoli et al. 9

Tabela 6 Componentes centrais da reabilitação cardíaca em transplante cardíaco

Questões que exigem mais

Avaliação do paciente (e Clínico: cicatrização de feridas

Queijo mofado DVC ou na sobrevida não tenham

Transferido de cpr.sagepub.com na Biblioteca da Universidade de Sussex em 28 de outubro de 2014

10 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, Vol 17 No 1

Transplante cardíaco Diabetes mellitus