Doenças Cardiovasculares, Distúrbios Renais e Diálise Pulmonar

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Doenças Cardiovasculares, Distúrbios Renais e Diálise Pulmonar
Responsável pelo Conteúdo:

Prof. Me. Jefferson Comin
Revisão Textual:
Prof. Me. Luciano Vieira Francisco
Doenças Cardiovasculares, Distúrbios Renais e
Diálise Pulmonar
Nesta unidade, trabalharemos os seguintes tópicos
Fonte: Getty Images

• Introdução;
• Doenças Cardiovasculares;
• Doenças Pulmonares;
• Asma;
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
• Fibrose Cística (FC);
• Câncer de Pulmão;
• Distúrbios Renais.
Objetivos
• Entender a conduta nutricional adequada a ser adotada de maneira preventiva ou terapêu-
tica em pacientes com ou sem o acometimento do sistema cardiovascular, pulmonar e renal;
• Discutir de maneira sucinta a fisiopatologia e ocorrência de doenças cardiovasculares,
pulmonares e renais;
• Demonstrar as abordagens nutricionais que devem ser adotadas em pacientes com esses
sistemas comprometidos e/ou até mesmo como o profissional, no âmbito da nutrição,
deverá atuar de maneira a prevenir o desenvolvimento de doenças relacionadas.
Caro Aluno(a)!
Normalmente, com a correria do dia a dia, não nos organizamos e deixamos para
o último momento o acesso ao estudo, o que implicará o não aprofundamento no
material trabalhado ou, ainda, a perda dos prazos para o lançamento das atividades
solicitadas.
Assim, organize seus estudos de maneira que entrem na sua rotina. Por exemplo,
você poderá escolher um dia ao longo da semana ou um determinado horário todos
ou alguns dias e determinar como o seu “momento do estudo”.
No material de cada Unidade, há videoaulas e leituras indicadas, assim como
sugestões de materiais complementares, elementos didáticos que ampliarão sua in-
terpretação e auxiliarão o pleno entendimento dos temas abordados.
Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em
fóruns de discussão, pois estes ajudarão a verificar o quanto você absorveu do con-
teúdo, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta
como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem.
Bons Estudos!
UNIDADE
Contextualização
No dia a dia de um hospital é comum que profissionais tenham contato com pacien-
tes que apresentam as mais variadas queixas, tendo, então, o prosseguimento para o
atendimento hospitalar, onde o paciente será diagnosticado pela equipe competente.
Dentro desse âmbito é fundamental a atuação do profissional nutricionista que

seja capaz de compreender a injúria e que tenha embasamento técnico-científico
suficiente para elaborar condutas práticas que corroborem para a evolução do prog-
nóstico do paciente.
Não obstante, a atuação do profissional não pode se limitar ao tratamento tera-

pêutico após a instalação da doença, ou seja, é fundamental a adoção de práticas
preventivas com o intuito de preservar a saúde e qualidade de vida humana.
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Introdução
A Doença Cardiovascular (DCV) constitui um grupo de enfermidades inter-
-relacionadas, tais como Doença Arterial Coronariana (DAC), aterosclerose, hi-
pertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, doença cardiovascular periférica e
Insuficiência Cardíaca (IC), sendo que comumente essas doenças coexistem em um
mesmo paciente.
No caso da DCV, é a principal causa de morte no Brasil e mundo, determinando
o aumento da morbidade e a incapacidade ajustada pelos anos de vida.
Uma boa notícia é que algumas políticas de saúde pública que foram imple-
mentadas no Brasil têm surtido bons resultados, pois, as taxas de mortalidade e
Disability-Adjusted Life Year (Daly) padronizadas por idade estão diminuindo.
Em contrapartida, o número total de mortes vem aumentando, o que nos leva a
crer que esse aumento pode estar relacionado ao envelhecimento da população
(PIEPOLI et al., 2016).
É importante avaliar a presença dos fatores de risco, tais como hipertensão,
dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes e histórico familiar;
pois estão relacionados ao aumento da probabilidade pré-teste de DCV, princi-
palmente para a DAC. Através desse tipo de avaliação podemos nos basear para
uma possível prevenção.
Além da importância das políticas públicas a serem utilizadas de maneira a prevenir
o desenvolvimento desse tipo de doença, existem fatores étnicos, culturais, dietéticos
e comportamentais que podem explicar as diferenças nas cargas de DCV entre as
populações e suas tendências ao longo das décadas. Dessa forma, é fundamental a im-
plementação de medidas e estímulo a hábitos saudáveis de vida (PIEPOLI et al., 2016).
Figura 1
Fonte: Getty Images
Ao que concerne à prevenção e ao tratamento da aterosclerose, um evento corona-

riano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica de aproximadamente
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UNIDADE
metade das pessoas que apresentam essa complicação. Logo, é fundamental a identi-
ficação de pacientes assintomáticos com maior predisposição. O desenvolvimento de
DCV também pode sofrer influência das dislipidemias, sendo que lipoproteína de baixa
densidade de colesterol (LDL-c) é o mais relevante fator de risco modificável para DAC.
Veja como é a avaliação de risco para aterosclerose no site com as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia, disponível em: https://bit.ly/30iplLp
Tratando-se dos rins, são responsáveis pela manutenção do equilíbrio hidroeletro-

lítico e de solutos orgânicos, controlando as flutuações quantitativas de sódio, água
e solutos. A função renal está intimamente relacionada à sua capacidade de realizar
a filtração contínua do sangue, com alterações na secreção e até mesmo reabsorção
dos líquidos filtrados.
O rim recebe cerca de 20% do débito cardíaco, filtrando aproximadamente 1.600
L/dia de sangue e produzindo 180 litros de fluido ultrafiltrado. Por meio de proces-
sos ativos de reabsorção de certos componentes e secreção de outros, a composição
desse ultrafiltrado costuma ser alterada em 1,5 L de urina excretada em 1 dia em
média (M AHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
O corpo humano tem diferentes meios para controlar as variações nas concentrações
de íons H+, entre as quais o controle e a integração entre os sistemas renal e pulmonar.
A mais evidente função do sistema respiratório é a oxigenação do sangue, cha-
mada de hematose, e a concomitante eliminação de dióxido de carbono (CO2).
Contudo, as trocas gasosas realizadas pelo sistema respiratório são extremamente
importantes para o controle das concentrações de íons H+, ou seja, a capacidade
ventilatória do corpo humano está diretamente relacionada ao controle do equilíbrio
ácido/base dos sistemas orgânicos (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Veja como os sistemas renal e pulmonar conseguem trabalhar como vias de tam-
ponamento sanguíneo:
Remoção Adição
de H+ de H+
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- Reserva de bicarbonato
Aumento na Redução na
frequência frequência
respiratória respiratória Outros
sistemas
tampão
Rins
Pulmão
Figura 2
Fonte: Adaptado de RAWN, 1991 | Getty Images
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Levando em consideração a importância da saúde renal, sabemos ainda que as
manifestações das doenças renais são significativas e que podem ser ordenadas de
acordo com a extensão da gravidade, tais como cálculos renais, lesão renal aguda,
doença renal crônica e doença renal de estágio terminal.
Ao longo desta Unidade discutiremos de maneira sucinta os aspectos fisiopa-
tológicos relacionados a doenças cardiovasculares, pulmonares e renais, e de ma-
neira aprofundada sobre o manejo dietoterápico para o tratamento de pessoas sob
essas condições.
Doenças Cardiovasculares
Um dos maiores problemas da saúde cardiovascular no estilo de vida moderno é
a aterosclerose.
A aterogênese é promovida através de um processo inflamatório crônico, enquanto
altas concentrações de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) costumam estar associa-
das ao comprometimento da parede de artérias. Logo, há formação de lesões e possível
progressão para eventual ruptura da placa que, por sua vez, desencadeia um processo
inflamatório mediado por compostos como o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α),
interleucina 6, proteína C reativa, entre outros (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Figura 3
Fonte: Adaptado de MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013, p. 1.315
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UNIDADE
A formação de uma camada protetora de fibrina entre os depósitos de gordura e

o revestimento da artéria formam o que conhecemos como ateroma, implicando no
remodelamento do vaso sanguíneo, de maneira que esses ateromas podem romper
ou sofrer ruptura, formando um trombo que atrai placas no sangue e ativa o sistema
de coagulação do corpo. Fatalmente, essa resposta pode resultar no bloqueio e na
diminuição do fluxo sanguíneo.
Como já citado, a aterosclerose é uma doença “silenciosa” porque inúmeras pes-

soas são assintomáticaté o primeiro – e às vezes fatal – Infarto do Miocárdio (IM) –
veja a seguinte ilustração:
Figura 4
A evolução clínica da função arterial diminuída decorrente da aterosclerose de-

pende da localização de sua formação.
Nas artérias coronárias, a aterosclerose provoca angina ou dor no peito, IM e

morte súbita; nas artérias cerebrais, provoca acidentes vasculares encefálicos e ata-
ques isquêmicos transitórios; e na circulação periférica, provoca claudicação intermi-
tente, isquemia e gangrena. Logo, trata-se de um mecanismo fisiopatológico capaz
de desencadear diferentes acometimentos.
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Figura 5
Lipoproteínas
Já que os lipídios não são solúveis em água, precisamos providenciar uma forma
de transportá-los no sangue porque, como sabemos, no sangue temos água. Para
isso temos partículas complexas, chamadas coletivamente de lipoproteínas, que
variam na sua composição, densidade e no seu tamanho.
As lipoproteínas mensuradas na prática clínica são os quilomícrons, as lipoprote-

ínas de excessiva baixa densidade (VLDL), lipoproteínas de baixa densidade (LDL),
e lipoproteínas de alta densidade (HDL). Cada qual é composta por uma quantidade
variada de triglicerídeos, colesterol, fosfolipídios e proteínas, de maneira que a pro-
porção de proteína em relação à gordura determina a densidade da lipoproteína
(PIEPOLI et al., 2016).
Colesterol Total
A mensuração do colesterol total capta o colesterol contido em todas as lipopro-
teínas, de maneira que de 60 até 70% são transportados no LDL, de 20 até 30% no
HDL e de 10 até 15% no VLDL.
Não se esqueça de que alta concentração sérica de colesterol, especificamente o colesterol

LDL alto, é uma das principais causas de doenças das coronárias, acidente vascular encefá-
lico e mortalidade (PIEPOLI et al., 2016).
Triglicerídeos
As lipoproteínas ricas em triglicerídeos correspondem ao VLDL e aos quilomí-
crons remanescentes, e ambos possuem a “fama” de serem aterogênicos porque
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UNIDADE
ativam plaquetas, a cascata de coagulação e a formação de coágulos (MAHAN;

ESCOTT-STUMP, 2013).
Hiperlipidemias genéticas: sabemos da existência de genes que são respon-

sáveis pelas formas hereditárias de hiperlipidemia, de modo que teríamos as
seguintes situações:
• Defeitos no gene receptor de LDL causam hipercolesterolemia familiar – já
foram identificadas oitocentas mutações relacionadas. Sabe-se que esse tipo de
hipercolestolemia familiar é um distúrbio monogênico encontrado no mundo,
estimando-se que afete 10 milhões de pessoas e que seja um fator de risco im-
portante para a doença coronária;
• Hipercolesterolemia familiar poligênica: é o resultado de vários “defeitos”
genéticos, com o consequente comprometimento de apolipoproteínas que com-
põem as lipoproteínas – sobretudo a apo E-4, intimamente relacionada ao LDL;
• Hiperlipidemia combinada familiar: é um distúrbio no qual dois ou mais
membros da família apresentam concentrações séricas de colesterol LDL ou
triglicerídeos acima do normal;
• Disbetalipoproteinemia familiar: é um tipo incomum que compromete o catabo-
lismo de quilomícrons e VLDL através de anomalias em algumas apolipoproteínas.
Prevenção e Manejo dos Fatores de Risco

Veja, no seguinte quadro, os fatores de risco que devem ser levados em considera-
ção para a identificação da aterosclerose, doença arterial coronariana e do acidente
vascular encefálico:
Quadro 1 – Fatores de risco para a doença cardiovascular
Hipertensão arterial sistêmica:
· Idade – superior a 45 anos para homens
e 55 para mulheres;
· Diabetes melito;
Principais fatores de risco · Taxa de filtração glomerular < 60 mL/min;
· Microalbuminúria;
· História familiar de doenças cardiovasculares prematuras –
homens com menos de 55 anos de idade, ou mulheres com
menos de 65 anos.
Perfil de lipoproteínas:
· Colesterol de lipoproteína de baixa densidade, elevado;
· Triglicerídeos totais, elevados;
Fatores modificáveis de · Colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL),
riscos cardiovasculares reduzido;
· Marcadores inflamatórios;
· Fibrinogênio;
· Proteína C reativa.
· Tabagismo, particularmente cigarros;
· Sedentarismo;
Fatores de risco de estilo · Dieta pobre;
de vida · Estresse;
· Sono insuficiente;
· Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
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Hipertensão arterial sistêmica:
· Obesidade (índice de massa corporal > 30 kg/m2);
Condições relacionadas · Síndrome metabólica (incluindo concentrações reduzidas
de HDL e de triglicerídeos elevadas, obesidade abdominal).
Fonte: Adaptada de MAHAN; ESCOTT-STUMP (2013, p. 1.341)
Tratamento Nutricional para Doenças Cardiovasculares

Sabemos da importância da alimentação adequada para a manutenção da saúde
e qualidade de vida. Não obstante, em indivíduos obesos em normotensão ou pré-
-hipertensão, adequações dietéticas costumam ser eficientes para reduzir ou prevenir a
hipertensão arterial. Dessa forma, é de consenso mundial que nesses casos deve-se pre-
conizar a redução no consumo de sódio e manter adequado o consumo de frutas fres-
cas, hortaliças e produtos lácteos com baixo teor de gordura (PRECOMA et al., 2019).
Na diretriz de 2019 da Sociedade Brasileira de Cardiologia podemos ver a suges-

tão de alguns métodos dietéticos para serem utilizados na intervenção de pacientes
sob essas condições – veja o seguinte quadro:
Quadro 2 – Modalidade e características de intervenções dietéticas

propostas para a prevenção e o controle da hipertensão arterial
Alta ingestão de hortaliças e frutas, laticínios com baixo teor
Dash de gordura, grãos inteiros e baixo teor de sódio.
Alto consumo de frutas, legumes, azeite, leguminosas, cereais,
Mediterrânea peixe e ingestão moderada de vinho tinto durante as refeições.
25% de carboidratos da ingestão total de energia; alta
Baixo Carboidrato ingestão de proteína animal e/ou vegetal; muitas vezes alta
ingestão de gordura.
Carne magra, peixe, fruta, vegetais folhosos e crucíferos,
tubérculos, ovos e nozes, excluindo produtos lácteos, grãos
Paleolítica de cereais, feijão e gorduras refinadas, açúcar, refrigerantes,
cerveja e adição extra de sal.
Moderada em De 25 a 45% de carboidratos do total de energia ingerida; de
carboidratos 10 a 20% de ingestão proteica.
> 20% de ingestão proteica de energia total ingerida; alta

Hiperproteica ingestão de proteína animal e/ou vegetal; < 35% de gordura.
Produtos integrais, uso abundante de frutas e hortaliças, três
Nórdica refeições de peixe por semana, produtos lácteos com baixo
teor de gordura, sem produtos açucarados.
Alimentos ricos em proteínas e vitaminas – preferencialmente
Tibetana alimentos cozidos e quentes.
< 30% de gordura na ingestão total de energia; alta ingestão
Baixo teor de gordura de cereais e grãos; de 10 a 15% de proteína.
Baixo índice glicêmico Baixa carga glicêmica.
Sem carne e peixe na primeira, sem produtos de origem
Vegetariana/vegana animal na segunda.
Hipossódica Menos de 2 g de sódio/dia.
Fonte: Adaptado de PRECOMA (2019, p. 50)
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UNIDADE
Já as diretrizes europeias de prevenção e cuidados para as doenças cardiovascu-

lares preconizam que as abordagens dietéticas devem ter as seguintes características:
• O consumo energético total deve ser limitado à manutenção da massa corporal
em estado de eutrofia (IMC entre 20 e 25 kg/m2);
• Não há necessidade de utilização de suplementos dietéticos, dado que a alimen-
tação saudável é suficiente para proporcionar os nutrientes necessários.
Mas o que é uma dieta saudável? Veja a seguinte lista:

• Consumo < 10% do valor energético total referente às gorduras saturadas, ao consumo
de ácidos graxos poli-insaturados;
• Consumir a menor quantidade possível de ácidos graxos transaturados, prefe-

rencialmente < 1% do valor energético total;
• < 5 g de sal por dia;
• De 30 a 40 g de fibras, preferencialmente oriunda de grãos inteiros;
• Consumir, pelo menos, 200 g de frutas por dia (de 2 a 3 porções);
• Consumir, pelo menos, 200 g de vegetais por dia (de 2 até 3 porções);
• Consumir de uma até duas porções de peixes por semana;
• 30 gramas de nozes (sem sal) por dia;
• O consumo de bebidas alcoólicas deve ser limitado a 2 copos por dia (20 g/dia
de álcool) para homens e 1 copo (10 g/dia de álcool) para mulheres;
• Desencorajar o consumo de bebidas açucaradas (refrigerantes e sucos industria-
lizados), além de bebidas alcoólicas (Adaptado de PIEPOLI, 2016, p. 33).
Embora você possa estar pensando que há discrepâncias entre as recomendações

demonstradas, devemos considerar que através do tratamento dietoterápico, exercí-
cio físico e da redução de massa corporal é plausível atingir as metas de concentra-
ções de lipídios séricos e até mesmo reduzir a inflamação do corpo. A complexidade
e o número de mudanças, assim como a motivação do paciente ditarão quantas con-
sultas serão necessárias para garantir que a adesão do paciente seja bem-sucedida.
Dessa forma, recomenda-se uma consulta inicial de 45 até 90 minutos, seguida

por duas a seis consultas de 30 até 60 minutos com o nutricionista.
Vejamos algumas recomendações nutricionais que são próximas ao que devemos

considerar como “saudável” e que podem ser aplicadas na maioria dos casos:
Tabela 1 – Padrão de dieta e mudanças terapêuticas no estilo de vida

Nutriente Ingestão recomendada
Gordura total De 25 até 35% do total de calorias.
Ácidos graxos saturados Menos de 7% do total de calorias.
Ácidos graxos trans Zero ou tão baixo quanto.
Ácidos graxos poli-
Até 10% do total de calorias.
insaturados
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Nutriente Ingestão recomendada
Ácidos graxos
Até 20% do total de calorias.
monoinsaturados
De 50 a 60% do total de calorias, especialmente de grãos
Carboidratos
integrais, frutas e vegetais.
De 25 a 30 g/dia (de 10 a 25 g de formas solúveis, tal como
Fibras
psyllium).
Esteróis vegetais 2 g/dia.
Proteínas Aproximadamente 15% do total de calorias.
Colesterol Menos de 200 mg/dia.
Equilíbrio entre a ingestão e o gasto energético para manter
o peso corporal desejado/prevenir o ganho de peso. O gasto
Total de calorias (energia)
energético diário deve incluir, no mínimo, atividade física mo-
derada com gasto energético mínimo de 200 Kcal/dia.
Tratando-se do consumo de ácidos graxos, veja algumas orientações acerca des-

ses nutrientes:
• Ácidos graxos saturados: fonte predominante corresponde a alimentos de origem
animal (carne e produtos lácteos). Recomenda-se o consumo inferior a 7% do valor
energético total, pois o seu consumo está diretamente relacionado ao aumento de
LDLc – fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares;
• Ácidos graxos trans: o consumo de ácidos graxos trans ocorre em virtude do
uso de óleos vegetais parcialmente hidrogenados. Esses ácidos graxos são res-
tringidos porque aumentam o colesterol LDL. Não mais que 1% das calorias (de
1 a 3 g/dia) deve ser proveniente dessas gorduras;
• Ácidos graxos monoinsaturados: o ácido oleico (C18:1) costuma ser o ácido
graxo monoinsaturado mais prevalente nas dietas, podendo ser recomendado
o consumo de > 15% de calorias totais. Acredita-se ainda que esse ácido graxo
tenha efeitos anti-inflamatórios;
• Ácidos graxos poli-insaturados: nesta classe, o mais consumido é o ácido li-
noleico. Embora seja um ácido graxo com conhecidos efeitos benéficos à saúde,
o seu consumo em excesso pode reduzir as concentrações séricas de HDL. Já o
consumo elevado de n-6 pode exercer efeitos adversos sobre a função do endo-
télio vascular, ou estimular a produção de citocinas pró-inflamatórias;
• Ácidos graxos n-3: as principais formas são o ácido Eicosapentaenoico (EPA)
e o ácido Docosahesaenoico (DHA), que são abundantes em óleos de peixe,
cápsulas de óleo de peixe e peixes de água salgada. Pode ser recomendado o
consumo de 1 g de EPA e DHA combinados e provenientes de peixes, se pos-
sível – se não for possível, pode ser a partir de suplementos.
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UNIDADE
Doenças Pulmonares
A mais evidente função dos pulmões concerne na troca de gases, havendo a
obtenção de oxigênio do meio ambiente e consequente eliminação de dióxido de
carbono oriundo do metabolismo energético dos tecidos. Devemos lembrar que o sis-
tema respiratório é composto por várias estruturas, incluindo nariz, faringe, laringe,
traqueia, brônquios, bronquíolos, ductos alveolares e alvéolos.
É interessante saber que o sistema respiratório cresce e se desenvolve durante

a gestação, infância; e que nenhum novo alvéolo é produzido depois de aproxima-
damente os 20 anos de idade. Não obstante, com o avanço da idade há perda de
capilares pulmonares, além da redução da elasticidade pulmonar.
Como sabemos, os pulmões exercem função tamponante no corpo humano,

através do controle ácido-base. Os pulmões são capazes de converter angiotensina I
em angiotensina II através da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) encontrada
principalmente nos leitos capilares dos pulmões (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Mas se formos pensar, o ar que respiramos não pode conter patógenos? Claro
que sim.
Os pulmões e as suas estruturas são importantes partes do sistema imunológico

do corpo porque o ar inspirado é carregado de partículas e microrganismos. O muco
mantém as vias respiratórias hidratadas e aprisiona as partículas e os microrganis-
mos do ar inspirado.
Tratando-se das doenças capazes de acometer o sistema pulmonar, podemos
classificá-las como primárias, tais como a Tuberculose (TB), asma brônquica e o
câncer de pulmão; ou secundárias, quando associadas a doenças cardiovasculares,
obesidade, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), anemia falciforme
e escoliose. Essas condições patológicas podem ser agudas ou crônicas. Exemplos
de condições agudas incluem pneumonia por aspiração, dieta enteral, obstrução das
vias respiratórias por alimentos sólidos – tal como amendoim – e anafilaxia alérgica
pelo consumo de crustáceos; já no caso das crônicas, são a Fibrose Cística (FC) e o
câncer de pulmão.
Tratamento Nutricional Clínico para Doenças Pulmonares

Como em toda situação, a avaliação nutricional individualizada deve ser feita com
o objetivo de obter informações relativas ao diagnóstico nutricional e que possam
embasar estratégias para a intervenção nutricional.
É importante considerarmos a avaliação do sistema respiratório concomitante aos

sistemas cardiovascular, renal, neurológico e hematológico; e o motivo é simples,
na verdade, é plausível que qualquer acometimento desses sistemas possa promover
complicações capazes de afetar a anatomia pulmonar e de parâmetros bioquímicos
relacionados aos pulmões.
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A terapia nutricional clínica deve considerar o tratamento ao qual o paciente é
submetido, levando em consideração a possibilidade de controlar a má digestão e má
absorção, fornecendo nutrientes adequados para promover o crescimento ideal ou
manter o peso apropriado para a altura e função pulmonar, a fim de prevenir defici-
ências nutricionais (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013). Veja os efeitos adversos da
doença pulmonar sobre o estado nutricional:
Quadro 3
Esforço respiratório aumentado;
Gasto energético Infecção crônica;
aumentado Tratamentos médicos (por exemplo, broncodilatadores,
fisioterapia torácica).
Restrição de líquidos;
Falta de ar;
Ingestão reduzida Saturação de oxigênio diminuída enquanto o paciente come;
Anorexia resultante de doença crônica;
Estresse gastrointestinal e vômitos.
Dificuldade de preparar as refeições devido à fadiga;
Falta de recursos financeiros;
Outras limitações Manejo débil na alimentação (para lactentes e crianças);
Metabolismo alterado;
Interação entre alimentos e fármacos.
Fonte: Adaptado de MAHAN; ESCOTT-STUMP (2013, p. 1.386)
Devemos tomar cuidado com a possibilidade de broncoaspiração que envolve o movimento

de alimentos ou líquidos em direção aos pulmões, o que pode resultar em pneumonia ou
até mesmo em morte. Além de líquidos, alimentos com forma arredondada, tais como cas-
tanhas, pipocas, pedações de salsicha de cachorro-quente, ou pedaços de alimentos mas-
tigados de maneira inadequada, tais como carnes ou vegetais crus, podem ser mais facil-
mente aspirados. Quanto ao grupo populacional, lactentes e infantes, assim como adultos
mais idosos e pessoas com alterações orais, de trato gastrointestinal alto, neurológicas ou
musculares apresentam maior probabilidade de broncoaspiração.
Asma
Variáveis genéticas, exposição ambiental e a interação entre gene e ambiente
influenciam na incidência de asma.
Alimentos e nutrientes individuais possivelmente desempenham papéis no trata-

mento da asma. Exemplos incluem a soja, os ácidos graxos (ω-3 e ω-6), nutrientes
antioxidantes, a vitamina D e os broncodilatadores de metilxantina, como a cafeína.
Não se esqueça de verificar os medicamentos que são administrados no paciente, de-

vido à possível interação entre drogas e nutrientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
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UNIDADE
Doença Pulmonar Crônica da

Prematuridade e Displasia Broncopulmonar
Nos recém-nascidos, os pulmões parecem ser incapazes de responder a situações
adversas, sendo que os pulmões imaturos são incapazes de sintetizar surfactante que
permita a insuflação dos alvéolos para a troca gasosa.
Levando em consideração a fragilidade dos lactentes acometidos, é importante

o acompanhamento nutricional de maneira minuciosa. O crescimento dos lacten-
tes é um parâmetro fundamental para avaliarmos os resultados do estado clínico
e nutricional. Não se esqueça que o tamanho do pulmão é dependente da estatura
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Ademais, veja alguns componentes da avaliação nutricional para lactentes com

esse tipo de acometimento:
Quadro 4
Peso ao nascimento;
Idade gestacional;
Histórico Histórico clínico;
Histórico nutricional;
Padrão de crescimento anterior.
Condição respiratória;
Saturação de oxigênio;
Uso de medicações;
Condição clínica Padrão das fezes;
Descarga de urina;
Gravidade específica da urina;
Dependência de ventilador.
Dados antropométricos;
Peso;
Comprimento;
Percentis de crescimento;
Medidas nutricionais- Circunferência da cabeça;
bioquímicas Dados bioquímicos;
Hemoglobina;
Hematócrito;
Eletrólitos séricos;
Proteína C reativa.
Volume de ingestão;
Frequência de alimentação;
Comportamento durante a alimentação;
Composição da fórmula;
Histórico de alimentação Uso de alimentos sólidos;
Marcos desenvolvimentais da alimentação;
Dificuldade de deglutição;
Refluxo gastresofagiano.
Interação entre os pais e a criança;
Instalações domésticas;
Acesso a suprimentos seguros de alimentos;
Preocupações ambientais Recursos comunitários;
Recursos financeiros;
Acesso a alimentos e nutrientes.
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Energia
Lactentes sob essas condições têm taxa metabólica basal de 25 até 50% maior
do que lactentes não acometidos por esse tipo de doença (MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2013).
Na fase aguda, em um ambiente com controle térmico, esses pacientes são ali-
mentados por vias parenterais e permanecem relativamente inativos, e não crescem
ou crescem de forma relativamente lenta, de modo que as necessidades energéticas
podem ser de 50 a 85 kcal/kg por dia. Em contrapartida, durante a fase de con-
valescença, em que os pacientes são alimentados por via oral e, então, regularão a
temperatura corporal de maneira “independente”, pode-se recomendar o consumo
de 120 a 130 kcal/kg ou mais por dia (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Macronutrientes
As proteínas devem corresponder a, pelo menos, 7% do consumo energético diário.
Adições de gordura ou carboidratos só devem ser feitas à fórmula depois que esta
tiver sido concentrada a 24 kcal/28,35 gramas, a fim de que possamos manter as
quantidades de proteína em um nível aceitável (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Líquidos
É possível que esse tipo de paciente possa necessitar da restrição de líquidos
e sódio, além do tratamento com diuréticos. De qualquer forma, é prudente o
acompanhamento da ingestão de líquidos e o débito urinário (MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2013).
Vitaminas e Minerais
A recomendação de vitaminas e minerais deve ser seguida de acordo com o pre-
conizado para lactentes sem doença pulmonar crônica da prematuridade e displasia
broncopulmonar. Contudo, devemos nos ater às possíveis perdas de minerais em
função da doença e utilização de medicamentos (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Imagine quando chegou a este mundo, não sabendo o que acontecia, muito menos como
as coisas funcionam. Ainda para piorar tudo, você acabou de passar por experiências orais
desagradáveis como, por exemplo, intubação, aspiração frequente pelas vias respiratórias
e vômitos recorrentes. Deu para imaginar como deve ser desagradável? Pois é, não é à toa
que esses pacientes podem apresentar anorexia, e até mesmo se cansarem facilmente du-
rante a amamentação (no peito ou na mamadeira). Logo, é fundamental tentarmos pro-
porcionar um ambiente calmo e agradável durante as refeições, realizar estímulos orais
durante a alimentação com sonda, além de utilizar técnicas de alimentação consistentes e
apropriadas para introduzir gradualmente as mudanças progressivas de texturas e sabores.
19
19
UNIDADE
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A DPOC é caracterizada por uma obstrução lenta e progressiva das vias respirató-
rias, podendo ser dividida em enfisema (tipo I), e bronquite crônica (tipo II). O consu-
mo de tabaco ou o contato contínuo com fumantes são os principais fatores causais.
Poluição do ar (inclusive cozinhar em local fechado, não ventilado) e a suscetibilidade
genética são outros possíveis fatores causais (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Energia
A abordagem nutricional é fundamental para manter o equilíbrio entre a massa
magra e massa gorda desses pacientes, de maneira que satisfazer às necessidades
de energia pode ser difícil. Os pacientes podem ou não participar de programas de
reabilitação pulmonar, o que influenciará a demanda energética dessas pessoas.
Devemos dar preferência para métodos como a calorimetria indireta, que deter-
minará as quilocalorias suficientes. Mas se o profissional optar em utilizar equações
de energia, podemos acrescentar calorias em função da possível demanda energética
decorrente do estresse fisiológico (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Macronutrientes
Podemos recomendar a ingestão de 1,2 até 1,7 g/Kg/dia de proteínas para man-
ter ou restaurar os pulmões e a força muscular.
Contudo, é importante prestarmos atenção para a manutenção do equilíbrio entre

os macronutrientes, proporcionando de 15 até 20% do valor energético total em
proteínas, de 30 até 45% em gorduras e de 40 até 55% em carboidratos (MAHAN;
É plausível a necessidade de suplementação de vitamina C, pois, pessoas que
fumam um maço de cigarro por dia podem necessitar de mais 16 mg de ácido
ascórbico quando comparadas a não fumantes; já indivíduos que fumam 2 maços
por dia podem precisar de 32 mg a mais dessa vitamina (MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2013).
Outro ponto importante, que devemos prestar atenção é sobre os minerais, sobre-
tudo o magnésio e cálcio, que desempenham papéis fundamentais na contração e
no relaxamento musculares. Logo, é importante que a pessoa consuma, pelo menos,
as quantidades preconizadas pelas DRI (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
20
Fibrose Cística (FC)
A FC é um distúrbio que acomete vários sistemas e que é herdado de forma
autossômica recessiva. A expressão do gene FC é altamente restrita às células
epiteliais, provocando complicações pulmonares que incluem bronquite aguda
e crônica, bronquiectasias, pneumonia, atelectasias e cicatrizes peribrônquicas,
sendo comum a infecção por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Energia
Levando em consideração as inúmeras manifestações e complicações clínicas,
as necessidades nutricionais e os cuidados devem ser determinados de maneira in-
dividual para cada paciente. Sob esse âmbito a terapia nutricional deverá contornar
e controlar problemas relacionados à má digestão e absorção de nutrientes, para
promover o crescimento ideal ou manter um peso apropriado para a altura e fun-
ção pulmonar, além de prevenir deficiências nutricionais. Uma forma de contornar
possíveis e prováveis anomalias relacionadas à digestão e absorção dos nutrientes
é a adoção de uma terapia de substituição da enzima pancreática (Pert) (MAHAN;
ESCOTT-STUMP, 2013; GRANDO; PALUDO; MARCADENTI, 2014).
Para entender melhor, leia o artigo disponível em: https://bit.ly/3jjyfjg
As necessidades energéticas variam amplamente de indivíduo para indivíduo, in-

clusive no mesmo indivíduo durante as diferentes fases da vida, com base no gênero,
metabolismo basal, na atividade física, infecção respiratória, gravidade da doença
pulmonar e gravidade de má absorção.
Quando não houver métodos laboratoriais para a determinação das necessidades

energéticas, é conveniente que sejam utilizadas equações para o cálculo das reco-
mendações calóricas. Tratando-se do consumo de proteínas, podemos considerar de
15 a 20% do total de calorias; já para as gorduras, de 35 a 40% ou mais do total de
calorias, contemplando a tolerância.
Tratar dos carboidratos é mais complexo; na verdade, a maioria dos pacientes

apresenta determinado nível de intolerância à lactose. Outro ponto importante é o
envolvimento do pâncreas endócrino no metabolismo desses nutrientes. Logo, reco-
menda-se parcimônia quanto ao fornecimento de carboidratos, considerando ajustes
nas quantidades de acordo com a responsividade e os sinais do paciente (MAHAN;
Teoricamente, com a substituição da enzima pancreática as vitaminas hidrosso-
lúveis devem ser absorvidas normalmente, mas vale o alerta para que os sinais e
21
21
UNIDADE
sintomas de carências nutricionais sejam constantemente avaliados. Em condições

normais, as necessidades podem ser atingidas através da alimentação em associação
com um suplemento multivitamínico para a idade.
Contudo, mesmo com a utilização de enzimas pancreáticas, há prejuízo na ab-

sorção de vitaminas lipossolúveis. Um fato curioso é que normalmente as reservas
hepáticas de vitamina A desses pacientes aparentam estar normais, sugerindo que
esses indivíduos apresentam dificuldades na mobilização e utilização desse micronu-
triente (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Câncer de Pulmão
O câncer de pulmão comumente acomete primeiro os brônquios, podendo haver
metástase para outros órgãos, tais como ossos, encéfalo, fígado e até mesmo a pele.
Comumente esse tipo de doença está associado ao consumo persistente de tabaco

durante anos, mas outros poluentes também podem influenciar no desenvolvimento
da doença (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Terapia Nutricional
Pode ser difícil ao paciente ter que se deslocar para comprar e até mesmo prepa-
rar os alimentos, tudo isso devido à dor, às dispneias e dispepsias graves decorrentes
da doença. Somado a esses fatores, a pessoa pode apresentar perda de peso, em
associação à diminuição de outros indicadores antropométricos e laboratoriais de
má nutrição relacionados ao câncer. Logo, é importante avaliar minuciosamente
os alimentos que serão ofertados ao paciente, bem como a utilização de bebidas e
suplementos nutricionais. Podemos ponderar até a utilização de suplementos hiper-
calóricos junto às medicações, sendo uma forma viável de fornecer nutrientes para a
pessoa (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Insuficiência Respiratória (IR)

A IR pode ocorrer pelos mais variados motivos, podendo ser por causas traumá-
ticas, cirúrgicas ou clínicas. A síndrome do desconforto respiratório agudo é uma
complicação comum de doenças críticas. De qualquer forma, os pacientes com IR
costumam receber oxigênio através de uma cânula nasal ou pelo suporte de um ven-
tilador mecânico, por períodos variáveis com diversos níveis de oxigênio (MAHAN;
Energia
É importante que esse tipo de paciente seja avaliado constantemente, pois,
as necessidades energéticas flutuam em razão do seu hipercatabolismo e
22
hipermetabolismo. Logo, é fundamental o fornecimento de energia o suficiente para
manter as reservas corporais de proteína e gordura (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Macronutrientes
Há diferentes recomendações quanto às quantidades de carboidratos, proteínas
e lipídios. Dessa forma, podemos adotar a recomendação de 1,5 a 2 g/Kg/dia de
proteínas; já os carboidratos e lipídios podem ser divididos de maneira igual. Não se
esqueça de acompanhar de perto esses indivíduos, pois as suas necessidades podem
variar de acordo com o estágio da doença ou prognóstico do paciente (MAHAN;
É extremamente importante fornecer vitaminas e minerais para todos os
pacientes, sobretudo para aqueles que porventura tenham algum comprometimento
do sistema imune. Pacientes com IR podem estar mais expostos a agentes pato-
gênicos, logo, o recomendado é que os micronutrientes atinjam as DRI (MAHAN;
Distúrbios Renais
Os rins são fundamentais para a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e de
solutos orgânicos, sendo capazes de controlar as flutuações de sódio, água e solutos.
Sabemos que essas funções são realizadas através da filtração contínua do sangue
com alterações na secreção e reabsorção desse líquido filtrado (MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2013).
Figura 6
Fonte: Getty Images
23
23
UNIDADE
As manifestações renais são significativas e podem ser ordenadas em função da

sua extensão de gravidade, por exemplo:
• Cálculos renais;
• Lesão Renal Aguda (LRA);
• Doença Renal Crônica (DRC).
Cálculos Renais
Atribuímos o termo nefrolitíase à presença de cálculos renais, sendo que o surgi-
mento costuma ocorrer entre os 30 e 50 anos de idade.
É complexa a origem da formação de cálculos renais, podendo ser devido à sa-

turação, supersaturação, nucleação, ao crescimento de cristais ou à agregação, re-
tenção de cristais, formação de cálculo na presença de promotores, inibidores e
complexos na urina (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013).
Quadro 5 – Causas e composição dos cálculos renais

· Hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria
ou hipocitratúria
· Hiperparatireoidismo primário
· Cistinúria
Causas patogênicas · Infecção
· potencial Hidrogeniônico (pH) urinário ácido
· Hiperuricosúria
· Acidose tubular renal
· pH urinário alcalino
· Oxalato de cálcio
· Oxalato de cálcio
· Cistina
· Estruvita
Composição do cálculo · Ácido úrico
· Ácido úrico
· Fosfato de cálcio
· Fosfato de cálcio
Tratamento Nutricional Clínico

Veja um resumo das características da dieta a ser utilizada em pacientes sob
tais condições:
Tabela 2 – Recomendações para a dieta e o monitoramento

urinário de 24 horas em doenças de cálculo renal
Recomendação de
Componente da dieta Urina de 24 horas
ingestão
Ingestão normal:
Proteína Monitorar a ureia na urina
evitar excesso
24
Recomendação de
Componente da dieta Urina de 24 horas
ingestão
Ingestão normal: 1.000 mg
se idade < 50 anos; 1.200
Cálcio < 150 mg/L
Cálcio mg se idade > 50 anos;
(< 3,75 mmol/L)
dividir a ingestão em três ou
mais refeições
Inicialmente, evitar alimentos
com teor de oxalato Oxalato < 20 mg/L
Oxalato
moderado a alto; depois, (< 220 μmol/L)
restringir se necessário
2,5 L ou mais; avaliar o
Líquidos tipo de líquido consumido; Volume > 2 L/dia
fornecer orientações
Evitar a ingestão excessiva
de proteína; evitar Ácido úrico < 2 mmol/L (<
Purinas
alimentos específicos com 336 mg/L)
alto teor de purina
Vitamina C < 500 mg/dia Monitorar o oxalato na urina
Vitamina D; óleo de fígado Suplementos não
de bacalhau recomendados
40 mg ou mais por dia
Vitamina B6
reduzem o risco
Sódio < 100 mmol/dia Monitorar o sódio na urina
Lesão Renal Aguda (LRA)

A LRA, anteriormente Insuficiência Renal Aguda (IRA), é caracterizada por uma
súbita redução da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), ou seja, na quantidade de
filtrado por unidade nos nefrons e na alteração da capacidade de o rim eliminar a
carga diária de excreção metabólica (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2013). Veja as
causas de LRA:
Quadro 6
Desidratação grave.
Perfusão renal inadequada pré-renal Colapso circulatório.
Necrose tubular aguda:
· Trauma, cirurgia;
· Septicemia.
Necrose tubular aguda isquêmica.
Nefrotoxicidade: antibióticos, agentes de
Doenças intrínsecas no parênquima contraste e outros medicamentos.
Reação local a medicamentos.
renal Problemas vasculares:
· Infarto renal bilateral;
· Glomerulonefrite aguda de
qualquer causa;
· Infecção pós-estreptocócica;
· Lúpus eritematoso sistêmico.
25
25
UNIDADE
Hipertrofia prostática benigna com

retenção urinária.
Carcinoma da bexiga ou próstata.
Obstrução do trato urinário pós-renal Câncer retroperitoneal ou pélvico.
Cálculos ureterais bilaterais e obstrução.
Rabdomiólise.
Tratamento Nutricional Clínico

Veja um resumo do tratamento nutricional clínico para a lesão renal aguda:
Tabela 3
Nutrientes Quantidades
0,8-1 g/kg PCI, aumentando conforme a TFG volta ao normal;
Proteína
60% devem ser proteína AVB
Energia 30-40 kcal/kg de peso corporal
30-50 mEq/dia na fase oligúrica (dependendo do débito
Potássio urinário, da diálise e do nível de K+ sérico); repor perdas na
fase diurética
20-40 mEq/dia na fase oligúrica (dependendo do débito
Sódio urinário, edema, da diálise e do nível de Na+ sérico); repor
perdas na fase diurética
Repor o débito do dia anterior (vômito, diarreia, urina) mais
Líquidos
500 mL
Fósforo Limitar conforme necessário
Legenda: TFG = Taxa de Filtração Glomerular; AVB = Alto Valor Biológico; PCI = Peso Corporal Ideal; K+ = potássio; Na+ = sódio.
Doença Renal Crônica (DRC)

A doença renal crônica pode ocorrer por uma variedade de lesões renais e ca-
racteriza-se pelo declínio lento e estável da função renal, sendo que alguns pacien-
tes permanecem relativamente estáveis sob essas condições (MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2013).
Tabela 4 – Estágios da doença renal crônica

Estágio TFGe Descrição
Dano renal, mas normalmente à função
1 90-130 mL/min
renal aumentada
2 60-89 mL/min Redução leve da função renal
3 30-59 mL/min Redução moderada da função renal
4 15-29 mL/min Redução grave da função renal
Insuficiência renal com tratamento necessário;
5 Menos de 15 mL/min
definida como doença renal em estágio terminal
Legenda: TFGe = Taxa de Filtração Glomerular estimada.

26
Terapia Nutricional Clínica
Veja a seguinte Tabela, com o tratamento nutricional clínico para pacientes com
DRC fundamentado no tipo de terapia aplicada ao paciente:
É fundamental que você verifique o tipo de terapia ao qual o seu paciente é submetido para
que, então, possa adotar a melhor conduta nutricional possível; não se esqueça de avaliar
constantemente o seu paciente.
Tabela 5
Terapia Energia Proteína Líquidos Sódio Potássio Fósforo
Variável,
geralmente à
vontade, ou
Função renal 30-35 kcal/ Variável, 2-3 0,8-1,2 g/dia ou
0,6-1,0 g/kg PCI À vontade aumentada
comprometida kg PCI g/dia 8-12 mg/kg PCI
para repor as
perdas com
diuréticos
750-1.000 mL/ 0,8-1,2 g/dia
2-3 g/dia ou 40
Hemodiálise 35 kcal/kg PCI 1,2 g/kg PCI dia de débito 2-3 g/dia ou < 17 mg/
mg/kg PCI
urinário kg PCI
À vontade
Diálise
30-35 kcal/ (mínimo de
peritoneal 1,2-1,5 g/kg PC 2-4 g/dia 3-4 g/dia 0,8-1,2 g/dia
kg PCI 2.000 mL/dia
(DPAC) (DPCC)
débito urinário)
Variável; pode
Cálcio 1,2 g/
requerer
Transplante dia (sem a
30-35 kcal/ restrição com
(4-6 semanas 1,3-2 g/kg PCI À vontade 2-3 g/dia necessidade
kg PCI hipercalemia
após) de limitar o
induzida por
fósforo)
ciclosporina
Atingir/manter
PCI:
Limitar
carboidrato Cálcio 1,2 g/
6 semanas ou simples; dia (sem a
mais após o Gordura < 1 g/kg PC À vontade 2-3 g/dia Variável necessidade
transplante 35%/cal; de limitar o
Colesterol < fósforo)
400 mg/dia;
Relação Pufa/
SFA > 1.
Legenda: DPAC = Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua; DPCC = Diálise Peritoneal Cíclica Contínua; PCI = Peso
Corporal Ideal; AGPI = Ácido Graxo Poli-Insaturado; AGS = Ácido Graxo Saturado.
Fonte: Adaptada de National Kidney Foundation (2000) e WIGGINS (2002)
27
27
UNIDADE
Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
Sites
Sociedade Brasileira de Nefrologia
https://bit.ly/3l0y78U
Sociedade Brasikeira de Cardiologia
https://bit.ly/3l0ygcs
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
https://bit.ly/3l6neCm
Vídeos
Eu Nutricionista
Veja e reveja temas relacionados à nutrição no canal do YouTube Eu, Nutricionista.
https://bit.ly/34dyhTM
28
Referências
GRANDO, T.; PALUDO, J.; MARCADENTI, A. Tratamento com enzimas pancreáticas
e absorção de nutrientes na fibrose cística. Revista Brasileira de Nutrição Clínica,
Lajeado, RS, v. 3, n. 29, p. 251-255, 23 set. 2014.
MAHAN, K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed.

São Paulo: Saunders; Elsevier, 2013.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Doqi clinical practice guidelines for nutrition in

chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis., v. 35, suppl. 2, 2000.
PIEPOLI, M. F. et al. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

practice: the sixth joint task force of the European Society of Cardiology and
other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted
by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the
special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention
& Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal, Brussels, p. 2.315-2.381.
Jan. 2016.
PRECOMA, D. B. et al. Updated cardiovascular prevention guideline of the Brazilian

Society of Cardiology – 2019. Arq. Bras. Cardiol., v. 113, n. 4, p. 787-891, 2019.
RAWN, D. Bioquímica. 2. ed. Madrid: McGraw Hill, 1991.
WIGGINS, K. Guidelines for nutrition care of renal patients. 3. ed. Chicago, USA:
American Dietetic Association, 2002.
29
29

Doenças Cardiovasculares, Distúrbios Renais e Diálise Pulmonar

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Fonte: Adaptado de MAHAN; ESCOTT-STUMP (2013, p. 1.415)

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