SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM-ES, 2021

 SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
2. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS DOENÇAS (CID) – Doenças Renais
Crônicas
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
4. DAS DOENÇAS BASES OBJETO DO PROTOCOLO
5. TRATAMENTO
6. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
6.1. Benefícios esperados
7. FLUXO DE ATENDIMENTO
7.1. Cadastro
7.2. Receituários Médicos
7.3. Entrega
8. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
9. REFERÊNCIAS
APRESENTAÇÃO

Este documento visa estabelecer as diretrizes terapêuticas para os

tratamentos das doenças bases da renal crônica, especialmente no âmbito da Atenção
Primária em Saúde (APS) e da assistência farmacêutica do município. É um
documento de caráter complementar às Diretrizes Clínicas para o Cuidado do Paciente
com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde, editado pelo Ministério
da Saúde (1) e deve ser utilizados pelas unidades de saúde vinculadas à Secretaria
Municipal de Saúde de Cachoeiro de Itapemirim, bem como pelas instituições
credenciadas ou conveniadas ao Sistema Único de Saúde inseridas no território deste
município.

O presente documento não contempla as ações e serviços de saúde de

competência da atenção especializada, já que se limita exclusivamente ao serviço da
assistência farmacêutica com o objetivo de melhorar e facilitar o acesso do paciente
renal crônico ao elenco de fármacos utilizados especialmente para o tratamento das
doenças bases da doença renal crônica.
1 – INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma patologia com incidência e

prevalência crescente no Brasil e no mundo, causada principalmente pelo Diabetes
Mellitus e hipertensão arterial associada a várias comorbidades clínicas.

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por

cerca de 60% das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhões de
pessoas por ano e, para a próxima década, espera-se que haja um aumento de 17%
na mortalidade causada pelas DCNT. Dentre os principais tipos de DCNT, a doença
cardiovascular (DCV) é a que tem o maior impacto epidemiológico, sendo responsável
por cerca de 30% de todas as mortes no mundo (2). A DCV tem aumentado
progressivamente, por conta do acúmulo de fatores de risco tradicionais como
hipertensão e diabetes (3), bem como pelo envelhecimento e aumento da expectativa
de vida, decorrentes da transição demográfica observada nas últimas décadas (4).
Além desses fatores de riscos tradicionais, a doença renal crônica (DRC),
caracterizada pela alteração da função renal, tem sido descrita como um dos principais
determinantes de risco de eventos cardiovasculares (5).

Grandes estudos epidemiológicos realizados com milhares de pacientes

demonstraram uma relação inversa entre a filtração glomerular, marcador de função
renal e o risco de morrer por todas as causas, de morrer por DCV, de morbidade
cardiovascular e de hospitalização nessa população (5-7). Se por um lado a DRC está
associada à DCV, e pode ser um importante fator de prognóstico, a morbidade e a
mortalidade cardiovascular entre os pacientes com DRC é bastante elevada (8). Diante
do exposto, justifica-se considerar a DRC como parte do grupo de DCV, dentro do
contexto das DCNT, como doenças renocardiovasculares (DRCV).

Atualmente, a DRC tem sido considerada um problema de saúde pública.

Análise do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstrou
que cerca de 13% da população adulta nos EUA apresenta algum grau de perda de
função renal (9). Um importante estudo realizado na cidade de Bambuí, no estado de
Minas Gerais, onde mais de 2 mil indivíduos foram avaliados, detectou-se alteração na
creatinina sérica, um marcador de DRC, variando de 0,48% a 8,19%, sendo mais
frequente em indivíduos idosos (10). Além da DCV, outro desfecho temido da DRC é a
perda continuada da função renal, processo patológico conhecido como progressão,
que pode levar muitos desses pacientes para a DRC terminal (DRCT) (11). Pacientes
que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de terapia renal substitutiva (TRS),
sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante
renal. No início da década passada, estimava-se que haveria cerca de 2 milhões de
pessoas em TRS em todo o mundo em 2010 (12), sendo que esse número tem
aumentado de forma expressiva nos países em desenvolvimento (13).
Aproximadamente 90% dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo são
provenientes dos países em desenvolvimento (14). A taxa de prevalência de pacientes
em TRS é de 1.000 pacientes por milhão de pessoas (pmp) em países da Europa, no
Chile e Uruguai, e de 1.750 pacientes pmp nos EUA (15). De acordo com o Censo
Brasileiro de Diálise publicado em 2012, o número de pacientes com DRCT no Brasil
praticamente duplicou na última década, passando de 42.695 em 2000 para 91.314 em
2011 (16-17), com uma taxa de 475 pmp, com mais de 28.000 novos pacientes ao ano
iniciando TRS. A despeito desse aumento considerável, a prevalência de pacientes em
TRS no Brasil está abaixo de nações com perfil semelhante, apontando para a
necessidade de identificação e tratamento adequado dos pacientes com fatores de
risco para a DRC, bem como seu diagnóstico precoce e tratamento, visando o cuidado
integral desses pacientes, tendo como principais objetivos a redução de desfechos
desfavoráveis, como a mortalidade cardiovascular e a progressão para DRCT.

2 - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS DOENÇAS (CID) – Doenças Renais

Crônicas

- N 18.0 Doença renal em estádio final

- N18.8 Outra insuficiência renal crônica

3 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo os pacientes de ambos os sexos que

apresentarem o diagnóstico de DRC nos estágios 3 a 5 (filtração glomerular estimada
inferior a 60 mL/min/1,73 m2).
4 - DAS DOENÇAS BASES OBJETO DO PROTOCOLO

O presente protocolo tem por escopo o tratamento dos pacientes renais

crônicos no contexto da Atenção Primária de competência da Gestão Municipal do
SUS. Importante delimitar a essa atribuição porquanto o tratamento da doença renal
crônica envolve serviços de alta e médica complexidade normalmente prestada na rede
hospitalar.

Assim, a elaboração deste documento considerou que o Município de

Cachoeiro de Itapemirim não possui a gestão plena da saúde em seu território, não
possuindo hospital próprio que viabilizasse, por exemplo, Terapia Renal Substitutiva.
Dessa forma, o objetivo do protocolo assegurar o tratamento farmacológico das
doenças bases da doença renal crônica (DRC), mais precisamente, a Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS) e o diabetes.

A Hipertensão Arterial Sistêmica e o diabetes são as principais causas de

doença renal crônica, responsáveis por 65% das doenças bases em pacientes renais
dialíticos. A taxa de mortalidade bruta de 19,5% ao ano, sendo doenças
cardiovasculares as maiores responsáveis.

Para um melhor tratamento e qualidade de vida dos pacientes é

imprescindível o tratamento das causas bases como prevenção de evolução da doença
renal dialítica e também a fim de reduzir a taxa de mortalidade anual destes pacientes.

A Doença Renal Crônica é dividia em 5 estágios/graus, conforme sua taxa

de filtração glomerular e a partir do estágio 3 (filtração glomerular menor que
60ml/min/1,73m²) os pacientes devem ser encaminhados ao Nefrologista para um
melhor acompanhamento e prevenção da progressão da Doença Renal (17).

Tratamento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no paciente portador

de Doença Renal Crônica (DRC).

- O primeiro passo para o tratamento da HAS deve ser mudança dos

hábitos de vida: atividade física regular (pelo menos 150minutos por
semana), redução do consumo de sódio (Máximo 2g/dia);
 - O alvo pressórico para HAS nos pacientes portadores de DRC deve
ser uma pressão sistólica inferior a 120 mmHg conforme tolerância do
paciente.

5 - TRATAMENTO

Pacientes com albuminúria, estágios G1 a G4, iniciar IECA ou BRA

(Enalapril ou Losartana). Não utilizar combinação dos dois no mesmo paciente.
Considerar reduzir ou descontinuar medicação caso paciente apresente hipotensão ou
hipercalemia.

Caso paciente não apresente bom controle pressórico, associar outras

classes de anti-hipertensivos conforme necessidade, a fim de alcançar alvo terapêutico
(18):

- Bloqueador de canal de cálcio (Nifedipino ou Anlodipino). Avaliar

suspensão ou redução da dose caso edema pré tibial;
- Diurético de alça (Furosemida) caso paciente apresente débito
urinário superior a 600ml ao dia.
- Beta-bloqueador (Atenolol ou Carverdilol), suspender caso
bradicardia.
- Agonista Alfa adrenérgico (Clonidina)
- Vasodilatador (Hidralazina)
Alguns pacientes mantêm quadro de HAS não controlada a despeito de
todas medicações associadas em dose máxima. Nesses casos, utilizar medicações
mais potentes para um melhor controle pressórico, reduzindo assim risco de
internações e efeitos cardiovasculares.

Segundo Uptodate (19), a medicação a qual recomendada é o Minoxidil,

um potente vasodilatador de ação direta.

Assim, deve-se iniciar na dose de 5mg uma vez ao dia e aumentar

gradativamente, com intervalos superiores a 3 dias, chegando a dose máxima de
100mg por dia, dividido em 03 doses. Sua dose de ação habitual gira em torno de 20 a
40mg divididos em 03 doses.
 Para avaliar melhor posologia, o médico assistente deverá aferir pressão
arterial em posição supina, caso pressão reduza mais que 30 mmHg, é preferível
administrar a medicação em mais vezes.

Os efeitos colaterais são hipertricose, retenção hídrica, ascite, edema

pulmonar, entre outros (20).

6 - OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Manter a pressão arterial estabilizada em igual ou inferior 120 mmHg.

6.1. Benefícios esperados

Melhora na capacidade funcional, qualidade de vida e redução da

morbimortabilidade pela Doença Renal Crônica (DRC).

7 - FLUXO DE ATENDIMENTO

A organização do serviço de assistência farmacêutica é imprescindível

para a manutenção do presente protocolo, de modo que é preciso qualificar os
pacientes como renais crônicos e residentes neste município, bem como compreender
quais medicamentos são utilizados por cada paciente. De igual modo, é importante
quantificar esses pacientes e os medicamentos por eles utilizados, o que qualificará o
processo de compra, evitará o desperdício de recursos públicos e otimizará o serviço.

7.1. Cadastro

O paciente ou seu representante legal deverá comparecer à Farmácia

Municipal e realizar o cadastro, apresentando os seguintes documentos e informações:

1) Carteira de Identidade;

2) Comprovante de Residência

3) Cartão Nacional do SUS;

4) Indicar o hospital onde realiza a diálise (no caso de paciente

dialítico);
 5) Indicar até 03 (três) pessoas autorizadas para recebimento de
medicamento (Nome completo, telefone, CPF/RG).

Após concluído o cadastro será emitido pela Farmácia Municipal o Cartão

de Identificação do paciente renal crônico. A apresentação do Cartão é obrigatória para
o recebimento dos medicamentos.

A paciente ou seu representante deverão comunicar a Farmácia Municipal

eventual mudança de endereço.

7.2. Receituários Médicos

A dispensação de medicamento ao paciente renal crônico fica

condicionado à apresentação de receituário médico válido, contendo, quando couber,
as posologias recomendadas.

Os receituários médicos poderão ser enviados ou entregues à Farmácia

Municipal presencial ou eletronicamente.

Fica a critério do paciente escolher qual opção abaixo indicada para

entrega do receituário médico:

- presencialmente ou por terceiros previamente cadastrados;

- e-mail farmacia.gerencia@cachoeiro.es.gov.br;

- por meio do motorista que realiza seu transporte;

O paciente fica inteiramente responsável pela indicação de

representantes para procederem a retirada ou recebimento da medicação na farmácia,
bem como pela apresentação da receita.

7.3 Entrega

A Farmácia Municipal, a critério do paciente, poderá realizar a entrega em

poderá realizar a entrega em sua sede ou a domicílio. Após a entrega do receituário, a
Farmácia Municipal disponibilizará a medicação ao paciente no prazo máximo de 02
(dois) dias úteis.
 Com a dispensação da medicação ao paciente renal crônico, a Farmácia
Municipal providenciará os pertinentes registros no Sistema Hórus ou outro que venha
substituí-lo.

No ato da entrega o paciente ou representante legal assinará o recibo de

entrega.

8 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Sugere-se que o médico assistente informe ao paciente ou seu

representante legal sobre os potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos
relacionados ao uso dos medicamentos previstos neste protocolo.
9 - REFERÊNCIAS

1 Diretrizes Clínicas para o Cuidado do Paciente com Doença Renal Crônica – DRC
no Sistema Único de Saúde. Disponível em
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/24/diretriz-cl—nica-drc-
versao-final.pdf
2. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the
Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. WHO Global Report, 2005.
3. Vigitel Brasil 2011. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas
por inquérito telefônico. Ministério da Saúde, 2012.
4. IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050.
Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças
crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011.
5. Go S et al. Chronic Kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and
hospitalizations. N Engl J Med 2004; 351: 1296 – 1305.
6. Grassmann A, Giogerge S, Moeller S, Brown G. ESRD patients in 2004: global
overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol Dial
Transplant. 2005; 20(12): 2587-93.
7. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM et al. Longitudinal follow-up and outcomes among
a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Int
Med 2004; 164: 659-663.
8. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney
disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Kidney Int 2011; 80(6): 572-586.
9. Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. Prevalence of CKD in the United States: A
Sensitivity Analysis Using the National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis 2006; 53:218-228. 29
10. Passos VMA, Barreto SM, Lima-Costa MFF. Detection of renal dysfunction based
on serum creatinine levels in a Brazilian community. The Bambuí Health and Ageing
Study. Braz J Med Biol Res 2003; 36:393-401.
11. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1-
S266.
12. Xue JL, Ma JZ, Luis TA, Collins AJ. Forecast of the number of patients with end-
stage renal disease in the US to year 2010. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2753-2758.
13. Hamer RA, EL Nahas AM. The burden of chronic Kidney Disease is rising rapidly
worldwide. BMJ, 2006; 332:563-564.
14. Nwankwo, Bello, El Nahas M. Chronic Kidney Disease: Stemming the Global Tide.
Am J Kidney Dis 2005; 45:201-208.
15. U.S.Renal Data System. 2010 USRDS Annual Data Report. National Institutes of
Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda,
MD, 2010.
16. Sesso R. Diálise Crônica no Brasil- Relatório do Censo Brasileiro de Diálise, 2011.
17. Oliveira MB, Romão Jr JE, Zatz R. End-stage renal disease in Brazil: Epidemiology,
prevention, and treatment. Kidney Int Suppl. 2005;(97):82-86.
18. NEVES, Precil Diego Miranda de Menezes; SESSO, Ricardo de Castro Cintra;
THOMÉ, Fernando Saldanha; LUGON, Jocemir Ronaldo; NASICMENTO, Marcelo
Mazza. Censo Brasileiro de Diálise: análise de dados da década 2009-2018. Braz. J.
Nephrol., v. 42, n. 2, p. 191-200, maio. 2020.
19. Kidney Disease: Improving. Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group.
KDIGO clinical practice guideline for the . diagnosis, evaluation, prevention, and
treatment of chronic kidney disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Blood Pressure Work Group. VOL 99 | ISSUE 3S | MARCH 2021
20. BROOK R.D. E TOWNSEND R.R. (2021). Treatment of resistant hypertension.
Uptodate. 20/09/2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-
resistant-hypertension?csi=fc9ecd7b-966b-4d97-844a-
99bbd8c06e6c&source=contentShare
 ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA USO DE MINOXIDIL

Eu,_____________________________________________________ (nome do(a)

paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos e principais
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento minoxidil, indicado para o tratamento de
hipertensão arterial sistêmica associada a doença renal crônica.

Os termos médicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas

pelo médico ______________________________________________ (nome do médico que
prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a
receber pode trazer os seguintes benefícios:

- controle da Hipertensão Arterial Sistêmica;

- melhora sintomática e da qualidade de vida;
- redução no número de hospitalizações; e
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes potenciais efeitos adversos e
riscos:
- os efeitos adversos são hipertricose, retenção hídrica, ascite, edema pulmonar
- o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que esse medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-
me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido.
Sei também que continuarei a ser atendido, inclusive se desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Hospital e a Secretaria Municipal de Saúde a fazerem uso de informações

relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não
Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico responsável: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:___________________