Cetoacidose diabética
Introdução
A
cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação gra-
ve que pode ocorrer durante a evolução do diabetes
mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2).1 Está presente em
cerca de 25% dos casos no momento do diagnóstico do DM1
e é a causa mais comum de morte entre crianças e adolescen-
tes com DM1, além de ser responsável por metade das mortes
nesses pacientes com menos de 24 anos (D).1-6 Em um gran-
de estudo nacional, o Brazilian Type 1 Diabetes Study Group
(BrazDiab1SG), que avaliou 3.591 pacientes com DM1 (56%
do sexo feminino) de instituições de atendimento público, o
diagnóstico de DM1 realizado por meio da CAD foi de 42,3%.7
Um estudo recente demonstrou que os valores elevados
de hemoglobina glicada (HbA1c) são preditores de CAD em
crianças e adolescentes com menos de 18 anos, concluindo
que o controle glicêmico insatisfatório em longo prazo se re-
laciona com o seu diagnóstico independentemente de fatores
demográficos e socioeconômicos.8 Nesse contexto de dados
do BrazDiab1SG com quase metade (47,5%) dos pacientes
com DM1 apresentando (HbA1c) ≥ 9%,9 a CAD acaba tendo
ainda maior importância no Brasil.
A CAD moderada e grave deve ser tratada em Unidade
de Terapia Intensiva e, fundamentalmente, por profissionais
habilitados para esse tipo de complicação. É importante sa-
lientar que, durante muitos anos, considerou-se a CAD uma
complicação específica do DM1. Entretanto, a literatura tem
publicado vários relatos de CAD em indivíduos com DM2,
inclusive em idosos acima de 70 anos.
Antes do advento da insulina, a taxa de mortalidade da
CAD oscilava em torno de 90%. Da década de 1950 em dian-
te, com a evolução de todo o arsenal terapêutico, como anti-
bioticoterapia, a ênfase no processo de hidratação, o controle
eletrolítico e o uso de insulina regular, essa taxa foi reduzida
para aproximadamente 10%(B).7,10 Atualmente, em centros
de excelência no tratamento de CAD, a mortalidade geral
é inferior a 1%, mas podendo ser > 5% em indivíduos mais
velhos e com doenças graves,1 e, quando evolui com ede-
ma cerebral, pode atingir 30% ou mais. As principais cau-
sas de morte por CAD são edema cerebral, hipopotassemia,
hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações intracerebrais,
trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e
pancreatite aguda.11,12
O prognóstico depende das condições de base do pacien-
te, com piora sensível em idosos, gestantes e aqueles com
doenças crônicas.13
Diante do exposto e considerando a gravidade dessas
complicações, este texto destaca os aspectos fisiopatológicos
da CAD, com ênfase no tratamento.
Fatores precipitantes
Os estados infecciosos são a etiologia mais comum da CAD.
Dentre as infecções, as mais frequentes são as do trato respira-
tório superior, as pneumonias e as infecções de vias urinárias.
Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outros fa-
tores importantes, como acidente vascular cerebral (AVC), in-
gestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, infarto agudo do
miocárdio (IAM), traumas e uso de glicocorticoides.14
Dentre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de epi-
sódios recorrentes de CAD em jovens (C). Os distúrbios psi-
quiátricos associados a irregularidades na condução da dieta
ou no uso diário de insulina também podem contribuir para
a CAD. A utilização crescente na prática psiquiátrica de com-
postos denominados antipsicóticos atípicos para o tratamento
do transtorno de humor bipolar e da esquizofrenia (clozapina,
olanzapina, risperidona e quetiapina, por exemplo) é capaz
de aumentar o risco de distúrbios metabólicos, como ganho
de peso, dislipidemia, DM, CAD e pancreatite aguda, sendo
observados riscos maiores com a clozapina e a olanzapina e
menores com a risperidona e a quetiapina (B).15-19
Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infu-
são contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se ob-
servado aumento na incidência de CAD. Tal fato pode ocorrer
em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando
redução aguda de infusão de insulina(C).20,21
Vale lembrar que a descompensação glicêmica costuma
ser mais prolongada e mais grave em pacientes com DM1 re-
cém-diagnosticados e idosos com diabetes associado a pro-
cessos infecciosos ou com limitações no autocontrole físico
ou psíquico.10,22,23
Fisiopatologia
Na CAD, fundamentalmente, o que ocorre é a redução na
concentração efetiva de insulina circulante associada à libe-
ração excessiva de hormônios contrarreguladores, entre os
quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio
de crescimento. A deficiência de insulina pode ser absoluta,
em pacientes com DM1, ou relativa, como observado em pa-
cientes com DM2 na presença de estresse ou doenças inter-
correntes. Em resumo, essas alterações hormonais na CAD
453

desencadeiam o aumento da produção hepática e renal de
glicose e a redução de sua captação pelos tecidos periféricos
sensíveis à insulina, resultando em hiperglicemia e hiperos-
molalidade no espaço extracelular. Portanto, a hiperglicemia
é resultante de três mecanismos: ativação da gliconeogênese e
da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose,
principalmente nos músculos.
A combinação de deficiência de insulina com aumento de
hormônios contrarreguladores provoca a liberação excessiva
de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), os quais,
no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos (ácidos beta-
-hidroxibutírico e acetoacético) em um processo estimulado
sobretudo pelo glucagon e devido ao aumento da relação glu-
cagon/insulina e diminuição da atividade da malonil coenzi-
ma A, responsável por modular o transporte dos ácidos gra-
xos livres para dentro da mitocôndria dos hepatócitos para
oxidação no sistema microssomal. Assim, todo esse processo
culmina em cetonemia e acidose metabólica (C). Finalmente,
na CAD, observam-se desidratação e glicosúria de graus va-
riáveis, diurese osmótica e perda de fluidos e eletrólitos.1,24-26
Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2(SGLT2),
uma nova classe de antidiabéticos orais, cuja função é dimi-
nuir a glicemia plasmática ao inibir a reabsorção tubular renal
de glicose, podem estar associados a CAD em pacientes com
DM1 e DM2.27,28 Uma apresentação atípica de CAD que pode
atrasar o diagnóstico e o início do seu tratamento, sendo des-
crita com o uso de inibidores de SGLT2, é a denominada CAD
“euglicêmica”, em razão de elevações discretas e moderadas na
glicose sanguínea relatadas em alguns casos. Dados de estudos
randomizados com inibidores do SGLT2 relataram baixa inci-
dência de CAD em pacientes com DM2 (cerca de 0,07%),29-31
contudo o risco de CAD em uso inapropriado entre aqueles
com DM1 é elevado (acima de 10%); 5% requerem admissão
hospitalar para o seu tratamento. Os potenciais mecanismos
de CAD com o uso de inibidores de SGLT2 foram relatados,
incluindo o aumento do glucagon, a redução da dose diária
de insulina requerida, a diminuição da supressão da lipólise, a
cetogênese e a diminuição da excreção urinária de cetonas.28
Diagnóstico
História e exame físico
O quadro clínico da CAD representa uma evolução lenta e
progressiva dos sinais e sintomas de DM descompensado. En-
tre eles, citam-se poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas,
vômitos, sonolência, torpor e, finalmente, coma (B).
Ao exame físico, na presença de acidose, podem-se obser-
var hiperpneia e, em situações mais graves, respiração de Kuss-
maul. Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia
dos globos oculares, extremidades frias, agitação, face hipere-
miada, hipotonia muscular, pulso rápido e pressão arterial va-
riando do normal até o choque hipovolêmico (D) podem ocor-
rer. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso
o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, sendo
possível observar defesa muscular abdominal localizada ou ge-
neralizada, com quadro de dor abdominal presente em até 51%
Cetoacidose diabética
dos casos (B). Em alguns casos, são verificadas dilatação, atonia
e estase gástrica, o que agrava o quadro de vômitos. O atraso no
início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir
com choque hipovolêmico e morte.1,32
Achados laboratoriais
A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD
deve incluir a determinação de glicose plasmática, fósforo,
ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, inclusive com o cál-
culo de ânion-gap, análise urinária, cetonúria, gasometria,
hemograma e eletrocardiograma. Quando necessário, solici-
tam-se raios X de tórax e culturas de sangue e urina (B).
A última recomendação da American Diabetes Associa-
tion (ADA), datada de 2009, adota, como critério diagnóstico
da CAD, glicemia sanguínea ≥ 250 mg/dL,1 porém alguns pa-
cientes apresentam aumentos menores nos valores da concen-
tração da glicemia sanguínea após a retenção ou diminuição
da dose da insulina na presença de doenças que diminuem
a ingesta alimentar. Em 1973, Munro e colaboradores relata-
ram 211 episódios de CAD, 16 (7,6%) com glicemia sanguínea
< 200 mg/dL, condição denominada, na época, de CAD euglicê-
mica. Essa apresentação é mais vista em gestantes com diabetes,
pacientes com diminuição da gliconeogênese durante abuso do
álcool e, mais recentemente, em uso de inibidores de SGLT2.30
Recentemente, Dhatariya e Umpierrez sugeriram a neces-
sidade de revisar os posicionamentos de CAD com a mudança
de critério para hiperglicemia ≥ 200 mg/dL. Em concordân-
cia, os critérios bioquímicos atuais revisados para o manejo
da CAD em crianças e adolescentes da International Diabe-
tes Federation (IDF) são: glicemia sanguínea > 200 mg/dL,
sendo que, em casos raros, a glicemia pode ser < 200 mg/dL
(CAD euglicêmica);30 pH de sangue venoso < 7,3 ou bicarbo-
nato sérico < 15 mmol/L, além de cetonemia e cetonúria.1,30
A CAD é definida como grave quando evolui com pH de san-
gue venoso < 7, moderada entre 7 e 7,24 e leve entre 7,25 e 7,3.1
A maioria dos pacientes com CAD apresenta-se com leu-
cocitose, verificada em até 55% dos casos, e pode traduzir
apenas intensa atividade adrenocortical (B). O sódio sérico
mostra-se abaixo do normal em 77% dos casos na CAD devi-
do à transferência osmótica de líquidos do espaço intra para
o extracelular, vômitos e, também, pela perda renal associada
aos corpos cetônicos (B). No diagnóstico, o potássio sérico
pode estar elevado em 37% dos casos, secundário à acidose,
normal em 58% ou baixo em 5% dos casos, dependendo das
reservas prévias nos espaços intra e extracelulares, além de
exigir bastante cuidado durante o tratamento, pelo risco de
arritmias ou até de parada cardíaca (B). Os valores de fosfa-
to plasmático podem encontrar-se normais (54% dos casos)
ou aumentados (38% dos casos) no diagnóstico e tendem a
diminuir com a terapia insulínica (B). A elevação da ureia e
creatinina reflete a depleção de volume intravascular. Outros
achados são hipertrigliceridemia e hiperamilasemia, as quais,
quando acompanhadas de dor abdominal, podem sugerir o
diagnóstico de pancreatite aguda(D).1,6-10 A seguir, o cálculo
bioquímico do ânion-gap:
[Na+ - (Cl- + HCO3-)]; normal = 8 a 10 mEq/L3
454

Diagnóstico diferencial
A cetose de jejum, a cetoacidose alcoólica, a acidose lácti-
ca pelo uso inadequado de fármacos como salicilatos e met-
formina e outras causas de acidose, com ânion-gap elevado,
por exemplo, e insuficiência renal crônica, são facilmente
diagnosticadas pela história clínica e avaliação laboratorial.1,33
Tratamento
As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são:
• Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de
vômitos, indicação de sonda nasogástrica;
• Correção da desidratação;
• Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos;
• Redução da hiperglicemia e da osmolalidade;
• Identificação e tratamento do fator precipitante.
Reposição de líquidos e de eletrólitos
Para a correção da desidratação, na ausência de comprome-
timento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão sa-
lina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a
20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão
periférica (A). A escolha subsequente de fluidos dependerá da
evolução dos eletrólitos séricos e da diurese. Se o paciente evolui
com sódio elevado (≥ 150mEq/L), deve-se prescrever solução sa-
lina hipotônica de NaCl 0,45%, em média, 10 a 14 mL/kg/h. Caso
contrário, pode-se administrar solução isotônica de NaCl 0,9%.26
Durante a reposição volêmica inicial, alguns posicio-
namentos oficiais recomendam o uso de solução coloide a
pacientes hipotensos. No entanto, a hipotensão ocorre por
perda de solução de eletrólitos, então a reposição fisiológica
ocorreria com solução cristaloide. Uma revisão da Cochrane
não mostrou melhores resultados do uso de fluido coloide em
relação à solução cristaloide.34
Com a função renal normal, ou seja, com débito urinário,
inicia-se a infusão de 20 a 30 mEq/L de cloreto de potássio (KCl)
19,1% por hora, com a proposta de manter o potássio sérico entre
4 e 5 mEq/L. É importante comentar que esses pacientes, princi-
palmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal, devem ser
continuamente monitorados, do ponto de vista hemodinâmico,
para prevenir a sobrecarga de líquidos.26 Na prática, a fim de agi-
lizar a reposição de potássio, um ponto ainda em debate é se a sua
dosagem na gasometria venosa pode substituir a do plasma.35,36
Em estudo retrospectivo comparando a acurácia da mensuração
da concentração de potássio feita na gasometria venosa (KGV)
em relação ao potássio plasmático (KP), a diferença entre as
médias foi de 1,13 mmol/L (p = 0,0005). Não houve associação
significativa entre o pH e as glicemias e a diferença das médias
de KGV e KP. Portanto, apesar de a dosagem de potássio na gaso-
metria venosa ser tecnicamente mais rápida e fácil, ela não deve,
na prática, substituir a dosagem plasmática (B).35
Insulinoterapia
Para corrigir a hiperglicemia e a acidose metabólica, inicia-se
a terapia com insulina. Os pontos de debate quanto à insulinote-
Cetoacidose diabética
rapia são a insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápida
se a via de administração for subcutânea (SC), intramuscular
(IM) ou por infusão intravenosa contínua. A insulina somente
deve ser iniciada se o potássio for superior a 3,3mEq/L, devido
ao risco de arritmias associado à hipopotassemia.
Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a infu-
são intravenosa contínua de insulina regular, e a dose, em média,
de 0,1 U/kg/h (A). Em casos leves ou moderados, pode-se utili-
zar insulina regular IM, a cada hora, ou análogos ultrarrápidos
SC, a cada 1 ou 2 horas (A). Apesar de muitos estudos demons-
trarem a mesma eficácia e segurança das vias SC e IM, estas são
recomendadas apenas em casos moderados ou leves.10,32-40
Vários estudos prospectivos e aleatorizados após a década
de 1970 demonstraram que não há vantagens no uso de altas
doses de insulinas se comparadas às baixas doses.10,37,41,42 A uti-
lização de baixas doses na terapia insulínica, associada à reposi-
ção de volemia, à correção de eletrólitos e à administração mo-
nitorada de soro glicosado com diminuição da glicemia, com a
taxa menor que 50 mg/dL/h, têm apresentado excelentes resul-
tados no tratamento de episódios graves de CAD em adultos.41
Em crianças, o uso de baixas doses de insulina (0,1 U/kg/h)
nos protocolos de tratamento da CAD também demonstraram
eficácia em relação às altas doses, com menor potencial de hi-
poglicemia e hipopotassemia.41 A dose de 0,1 U/kg/h vem sen-
do utilizada amplamente em crianças e adolescentes, contudo
um recente estudo demostrou que o uso de doses muito baixas
(0,03 e 0,05 U/kg/h) no tratamento inicial normaliza adequa-
damente os valores do ácido beta-hidroxibutírico.42
Em estudos prospectivos e aleatorizados, nos quais se
compararam a eficácia e a segurança dos análogos lispro e
asparte SC a cada hora ou a cada 2 horas e a glulisina IV,
não houve diferenças significativas entre os grupos, inclu-
sive no que diz respeito a doses totais de análogos utiliza-
dos, ao tempo de internação e de episódios de hipoglicemias
(C).43-45 Uma metanálise avaliou o tratamento de CAD leve e
moderada com análogo de insulina lispro SC de 1 a 2 horas
em comparação ao grupo controle com infusão intravenosa
de insulina regular em um total de 156 pacientes em quatro
estudos. A média de duração para a resolução da hiperglice-
mia, a dose requerida, o número de dias de hospitalização e
a quantidade de episódios de hipoglicemias foram similares,
porém houve redução de 39% nos custos em um estudo que
utilizou a lispro.46
Outro aspecto importante e a favor do uso de baixas do-
ses de insulina é que, com a correção gradual da glicemia e,
portanto, da osmolalidade, pode-se prevenir o edema cerebral
clínico, sobretudo em jovens. Em um estudo com crianças em
média de idade de 11 anos, com DM1, a infusão contínua in-
travenosa de insulina regular na dose padrão de 0,1 UI/kg/h
foi comparada com a dose de 0,05 UI/kg/h. Não houve dife-
renças nas correções de glicemia e de pH sanguíneo entre os
dois grupos nas 6 primeiras horas de admissão.47,48 De acordo
com a ADA, o uso de bolus intravenoso de insulina regular no
início do tratamento é desnecessário e não recomendado para
crianças, em razão do aumento de risco de edema cerebral
(A). Em adultos, há necessidade de mais estudos controlados
e aleatorizados para que esse procedimento seja implementa-
do de rotina (D).49,50
455

Com a evolução do tratamento, quando a concentração de
glicose na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar o soro
glicosado a 5% associado à insulina regular intravenosa contí-
nua ou SC a cada 4 horas até a resolução da CAD. Na prática, os
critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD
incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL, bicarbonato sérico ≥ 15 mE-
q/L e pH ≥ 7,3.1 Assim que o paciente conseguir alimentar-se e
estiver bem controlado dos pontos de vista clínico e laborato-
rial, inicia-se a insulinoterapia basal com insulina humana de
ação intermediária ou com análogos de insulina de longa ação,
associada a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos
de insulina ultrarrápida antes das refeições.
Bicarbonato
A administração de bicarbonato de sódio intravenoso de
rotina não demonstrou melhora clínica na resolução da acido-
se, duração do plano de tratamento e mortalidade em pacientes
com CAD1,51 e geralmente não é recomendada, essencialmente
em crianças. A recomendação do uso de bicarbonato de sódio
se reserva a casos graves de pacientes adultos com acidose com
pH < 6,9. Caso seja indicado, a dose preconizada em adultos
é de 50 a 100 mmol, diluídos em solução isotônica de 400 mL
para reduzir o potencial risco de hipocontratilidade cardíaca e
arritmias.28 Atenta-se para a chance de hipocalemia durante a
administração do bicarbonato de sódio.52
O uso de bicarbonato de sódio com pH > 6,9 não melhora
o prognóstico (A). Os riscos de uso inapropriado são alcalo-
se metabólica, acidose liquórica paradoxal, edema cerebral e
anóxia tecidual.10,53
Fosfato
A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente
assintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada a
reposição de sais de fosfato de rotina, em parte devido ao ris-
co de hipocalcemia, não havendo evidências suficientes que
demonstrem a melhora do prognóstico quando em compa-
ração com o não uso. Em raras situações de extrema deple-
ção de fosfato, que podem evoluir com manifestações clínicas
graves, como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
respiratória aguda e outras condições clínicas associadas à hi-
póxia, a reposição adequada de fosfato torna-se imperiosa e
geralmente evolui com bom prognóstico (A).50,54,55
Quadro 1. Recomendações e conclusões.
Recomendações e conclusões
Grave: o uso de insulina regular intravenosa contínua (bomba de infusão) é o tratamento de escolha
Leve ou moderada: pode-se usar insulina regular IM, a cada hora, ou análogos ultrarrápidos SC, a cada hora, ou a cada 2 horas
O uso de bicarbonato de sódio com pH > 6,9 não melhora o prognóstico
Indica-se o fosfato apenas com hipofosfatemia grave em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em
condições clínicas associadas à hipóxia
Deve-se tratar o edema cerebral prontamente, com infusão intravascular de manitol a 20%
Indica-se solução salina isotônica (NaCl a 0,9%) no tratamento da desidratação
em crianças, não se recomenda insulina regular intravenosa em bolus no início do tratamento
Cetoacidose diabética
Complicações
As complicações mais comuns da CAD são hipoglice-
mia secundária ao uso inapropriado de insulina; hipopo-
tassemia, devida à administração de doses inadequadas
de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia
secundária à interrupção de infusão de insulina sem co-
bertura correta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema
agudo de pulmão e hipercloremia por infusão excessiva
de fluidos. O edema cerebral é uma complicação rara no
adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cere-
bral e parada cardiorrespiratória; portanto, deve ser tra-
tado prontamente com infusão intravascular de manitol a
20% (A). A correção gradual da glicemia e da osmolalida-
de pode prevenir o edema cerebral clínico (B). As doen-
ças agudas rinocerebrais, denominadas de mucormicoses,
também podem ocorrer, principalmente em imunossupri-
midos. Insuficiência renal aguda, rabdomiólise e fenôme-
nos tromboembólicos são incomuns, e, quando presentes,
são secundários a desidratação grave.1,56-62
Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o
edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1%
nesse grupo. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento
durante a CAD são: paciente com DM1 recém-diagnosticado,
bicarbonato baixo, baixa pressão parcial de CO2 e valores au-
mentados de ureia sanguínea. Outras complicações raras em
crianças incluem trombose venosa profunda, trombose veno-
sa cerebral, acidente vascular encefálico, rabdomiólise, pneu-
momediastino, edema pulmonar, pancreatite, sangramento
digestivo alto e complicações cognitivas.63
Conclusão
O diagnóstico correto e o tratamento rápido e eficaz
da CAD são essenciais para diminuir a morbidade e a
mortalidade. Muitos desses episódios podem ser preve-
nidos com o bom controle metabólico do DM por meio
de tratamento adequado com insulinas ou análogos de
insulina, automonitoramento, orientação educacional aos
familiares e ao próprio paciente. A facilidade de comuni-
cação com o especialista ou grupo multidisciplinar que
acompanha o paciente é fundamental para a orientação
precoce e adequada no início de qualquer evento poten-
cialmente precipitante.64
Grau de
recomendação
A
A
A
A
A
A
A
456

Recomendações e conclusões
É prudente usar o bicarbonato de sódio em baixas doses com pH < 6,9
Em adultos, o uso de insulina regular intravenosa em bolus no início do tratamento pode ser benéfico
A correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema cerebral clínico
A: estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; B: estudos experimentais e observacionais de menor consistência; C: relatos de casos – estudos não
controlados; D: opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências bibliográficas
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hypergly-
cemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care.
2009;32(7):1335-43.
2. Usdan LS, Choong KW, McDonnell ME. Type 2 diabetes melli-
tus manifesting with a cerebral vein thrombosis and ketoacido-
sis. Endocr Pract. 2007;13(6):687-90.
3. Valabhji J, Watson M, Cox J, Poulter C, Elwig C, Elkeles RS.
Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in adoles-
cence. Diabet Med. 2003;20(5):416-7.
4. Wang ZH, Kihl-Selstam E, Eriksson JW. Ketoacidosis occurs
in both Type 1 and Type 2 diabetes--a population-based study
from Northern Sweden. Diabet Med. 2008;25(7):867-70.
5. Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos MR. Diabetic ketoacidosis in
the pediatric ICU. Pediatr Clin North Am. 2008;55(3):577-87.
6. Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis; evaluation and treat-
ment. Am Fam Physician. 2013;87(5):337-46.
7. Negrato CA, Cobas RA, Gomes MB; Brazilian Type 1 Diabetes
Study Group. Temporal changes in the diagnosis of type 1 di-
abetes by diabetic ketoacidosis in Brazil: a nationwide survey.
Diabet Med. 2012;29(9):1142-7.
8. Duca LM, Wang B, Rewers M, Rewers A. Diabetic Ketoacidosis
at Diagnosis of Type 1 Diabetes Predicts Poor Long-term Gly-
cemic Control. Diabetes Care. 2017;40(9):1249-1255.
9. Gomes MB, Cobas RA, Matheus AS, Tannus LR, Negrato CA,
Rodacki M, et al. Regional differences in clinical care among
patients with type 1 diabetes in Brazil: Brazilian Type 1 Diabe-
tes Study Group. Diabetol Metab Syndr. 2012;4(1):44.
10. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB.
Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises:
diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J
Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1541-52.
11. Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoac-
idosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute
decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019;365:l1114.
12. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitab-
chi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous
insulin aspart. Diabetes Care. 2004;27(8):1873-8.
13. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TA. Diabetic
ketoacidosis in pregnancy. Postgrad Med J. 2003;79(934):454-7.
14. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type
2 diabetes mellitus: clinical and biochemical differences. Arch
Intern Med. 2004;164(17):1925-31.
15. Jin H, Meyer JM, Jeste DV. Atypical antipsychotics and glucose
dysregulation: a systematic review. Schizophr Res. 2004 Dec
1;71(2-3):195-212.
Cetoacidose diabética
Grau de
recomendação
A
D
B
16. Lu CH, Yan YH. Risperidone-associated newly diagnosed dia-
betes and fatal diabetes ketoacidosis in a young schizophrenic
patient. Diabetes Res Clin Pract. 2009;83(2):e66-7.
17. Makhzoumi ZH, McLean LP, Lee JH, Ibe AI. Diabetic ke-
toacidosis associated with aripiprazole. Pharmacotherapy.
2008;28(9):1198-202.
18. Buchholz S, Morrow AF, Coleman PL. Atypical antipsychot-
ic-induced diabetes mellitus: an update on epidemiology and
postulated mechanisms. Intern Med J. 2008;38(7):602-6.
19. Nyenwe EA, Loganathan RS, Blum S, Ezuteh DO, Erani DM, et al.
Active use of cocaine: an independent risk factor for recurrent dia-
betic ketoacidosis in a city hospital. Endocr Pract. 2007;13(1):22-9.
20. Gin H, Renard E, Melki V, Boivin S, Schaepelynck-Bélicar P,
Guerci B, et al. Combined improvements in implantable pump
technology and insulin stability allow safe and effective long
term intraperitoneal insulin delivery in type 1 diabetic patients:
the EVADIAC experience. Diabetes Metab. 2003;29(6):602-7.
21. Jeandidier N, Riveline JP, Tubiana-Rufi N, Vambergue A,
Catargi B, Melki V, et al. Treatment of diabetes mellitus using
an external insulin pump in clinical practice. Diabetes Metab.
2008;34(4 Pt 2):425-38.
22. Barone B, Rodacki M, Cenci MC, Zajdenverg L, Milech A, Ol-
iveira JE. [Diabetic ketoacidosis in adults--update of an old com-
plication]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(9):1434-47.
23. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A,
et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Di-
abetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.
Pediatr Diabetes. 2018;19 Suppl 27:155-177.
24. Koul PB. Diabetic ketoacidosis: a current appraisal of
pathophysiology and management. Clin Pediatr (Phila).
2009;48(2):135-44.
25. Edwards SL. Pathophysiology of acid base balance: the theory
practice relationship. Intensive Crit Care Nurs. 2008;24(1):28-
38; quiz 38-40.
26. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hy-
perglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus
statement from the American Diabetes Association. Diabetes
Care. 2006;29(12):2739-48.
27. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 Inhibitors May Predispose
to Ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2849-52.
28. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyper-
glycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hy-
perosmolar State. Med Clin North Am. 2017;101(3):587-606.
29. Tang H, Li D, Wang T, Zhai S, Song Y. Effect of Sodium-Glucose
Cotransporter 2 Inhibitors on Diabetic Ketoacidosis Among
Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Randomized
Controlled Trials. Diabetes Care. 2016;39(8):e123-4.
457