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com
nutrientes
Análise
Lipídios dietéticos e dislipidemia na doença renal crônica
Zdzislaw Kochan1, Natalia Szupryczynska1, Sylwia Malgorzewicz2,3e Joanna Karbowska4,*
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Citação:Kochan, Z.; Szupryczynska, N.;
Malgorzewicz, S.; Karbowska, J.
Lipídios Dietéticos e Dislipidemia na
Doença Renal Crônica.Nutrientes 2021,
13, 3138. https://doi.org/10.3390/
nu13093138
Editor Acadêmico: Pietro
Manuel Ferraro
Recebido: 9 de agosto de 2021
Aceito: 7 de setembro de 2021
Publicado: 9 de setembro de 2021
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4.0/).
Nutri entes2021,13, 3138. https://doi.org/10.3390/nu13093138
1 Laboratório de Bioquímica Nutricional, Departamento de Nutrição Clínica, Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade Médica de Gdansk, 80-210 Gdansk, Polónia; zdzislaw.kochan@gumed.edu.pl (ZK);
natalia.szupryczynska@gumed.edu.pl (NS)
2 Departamento de Nutrição Clínica, Divisão de Nutrição Clínica e Dietética, Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade Médica de Gdansk, 80-210 Gdansk, Polónia; sylwia.malgorzewicz@gumed.edu.pl Departamento de
3 Nefrologia, Transplantologia e Medicina Interna, Faculdade de Medicina,
Universidade Médica de Gdansk, 80-210 Gdansk, Polônia
4 Departamento de Bioquímica, Faculdade de Medicina, Universidade Médica de Gdansk, 80-210 Gdansk, Polônia
* Correspondência: joanna.karbowska@gumed.edu.pl
Abstrato:A progressão da doença renal crônica (DRC) leva à alteração do metabolismo lipídico. Pacientes com DRC
apresentam níveis elevados de triglicerídeos (TG) no sangue, concentrações e funcionalidade reduzidas de lipoproteínas
de alta densidade (HDL) e níveis elevados de lipoproteínas aterogênicas pequenas, densas e de baixa densidade
(sdLDL). Distúrbios do metabolismo lipídico e outros distúrbios metabólicos colocam os pacientes com DRC em alto
risco de doença cardiovascular (DCV). Extensas evidências apoiam os efeitos cardioprotetores dos ácidos graxos
insaturados, incluindo seu efeito benéfico sobre o colesterol sérico e os níveis de TG. Os lipídios dietéticos podem,
portanto, ser especialmente importantes no manejo nutricional da DRC. Revisamos as recomendações dietéticas atuais
para a ingestão de gordura por pacientes com DRC e sugerimos potenciais intervenções nutricionais, enfatizando os
lipídios dietéticos que podem melhorar o perfil lipídico no sangue e reduzir o risco cardiovascular na DRC.
Palavras-chave:doença renal crônica; dislipidemia; triglicerídeos; nutrição; padrões alimentares; PUFA
ômega-3; consumo de peixe
1. Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma perda gradual da função renal, levando a eventuais
danos e insuficiência renal, o que reduz significativamente a expectativa de vida.1,2]. Pacientes
com DRC avançada apresentam anormalidades metabólicas que incluem hiperfosfatemia,
hiperparatireoidismo secundário, hipocalcemia e dislipidemia.1,3]. Juntamente com a inflamação
crónica, o aumento do stress oxidativo e a desnutrição associados à DRC, estas anomalias elevam
o risco cardiovascular.4,5]. A proporção de pacientes com DRC que morrem de doença
cardiovascular (DCV) aumenta à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui e a
doença renal progride da categoria G1 para G5 da TFG.6]. A DCV é a principal causa de morte em
pessoas com TFG estimada (TFGe) < 60 mL/min por 1,73 m2[6]. Pacientes com doença renal em
estágio terminal (DRT) morrem de doenças cardiovasculares em uma taxa 10 a 30 vezes maior que
a da população em geral.2].
As anormalidades lipídicas características da DRC incluem hipertrigliceridemia e baixos níveis de
colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C); ambas as condições são importantes fatores de
risco para DCV [2]. Pacientes com DRC exibem um perfil específico de ácidos graxos com concentrações
séricas elevadas de ácidos graxos monoinsaturados (MUFA) e concentrações diminuídas de ácidos
graxos poliinsaturados (PUFA) [7]. A depleção de PUFAs associada à DRC também pode aumentar o risco
de DCV [8]. A dislipidemia geralmente ocorre nos estágios iniciais da DRC e piora à medida que a doença
progride.1]. O tratamento de diálise faz pouco para melhorar esses distúrbios lipídicos. Embora a
hemodiálise crônica (HD) possa reduzir ligeiramente os níveis de triglicerídeos (TG), a diálise peritoneal
(DP) contribui para a hipertrigliceridemia devido à sobrecarga de glicose.9]. O
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o risco de complicações cardiovasculares cai após o transplante renal em comparação com a diálise [5],
mas o perfil de ácidos graxos permanece alterado em receptores renais [7].
Estudos indicam que os PUFAs dietéticos podem retardar o início da DRC e aliviar as DCV à medida
que a doença renal progride.10–13]. Níveis plasmáticos mais elevados de PUFA foram associados a um
menor risco de DRC em um estudo de acompanhamento de três anos com idosos.10]. A análise
multivariada mostrou que um aumento na ingestão dietética de PUFAs por pacientes com diabetes tipo 2
estava associado a uma menor prevalência de DRC.11]. A suplementação com PUFAs ω-3 durante cinco
anos, no entanto, não retardou o declínio da TFGe em pacientes diabéticos em um estudo longitudinal
controlado por placebo [14]. Em outro ensaio clínico, os PUFAs ω-3 suplementados por três meses não
modificaram a excreção urinária de albumina em pacientes com DRC, mas reduziram significativamente
os níveis séricos de TG, melhoraram a rigidez arterial e reduziram a pressão arterial sistólica.13]. Em
pacientes com DRC em HD crônica, o tratamento com suplementos de PUFA ω-3 reduziu
significativamente o número de infartos do miocárdio (IM), mas não teve efeito no número de eventos
cardiovasculares [12]. As recomendações mais recentes da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI) da National Kidney Foundation aconselham a suplementação de PUFA em pacientes com DRC,
mas nenhuma autoridade principal emitiu ainda diretrizes dietéticas destinadas a aumentar a ingestão
de PUFA [15].

2. Dislipidemia na doença renal crônica

Os distúrbios lipídicos associados à DRC estão principalmente relacionados ao metabolismo
prejudicado das lipoproteínas ricas em TG (TRL) circulantes: lipoproteínas de densidade muito baixa
(VLDL), lipoproteínas de densidade intermediária (IDL) e, em menor extensão, quilomícrons. Esses
distúrbios também estão ligados à disfunção das lipoproteínas de alta densidade (HDL) [16,17]. A
hipertrigliceridemia se desenvolve em pacientes com DRC porque a atividade das enzimas envolvidas no
metabolismo dos LRT é alterada de forma a atrasar a depuração dos LRT do plasma. A atividade da
lipoproteína lipase (LPL, a enzima que hidrolisa a maior parte dos TG no LRT) e a subsequente captação
de remanescentes do LRT pelo fígado são inibidas pela apolipoproteína C-III (apoC-III), cujos níveis
plasmáticos são significativamente elevados em pacientes com DRC [17]. A excreção renal prejudicada de
apoC-III leva a um aumento na apoC-III circulante, o que retarda a depuração de TG plasmático
dependente de LPL [17]. Outro obstáculo ao metabolismo eficaz das TRL na LPL é o conteúdo
invulgarmente elevado de ésteres de colesterol destas lipoproteínas em detrimento dos TG.17]. Isto
pode resultar da atividade da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP), que facilita a
transferência de ésteres de colesterol em troca de TG entre lipoproteínas e, assim, aumenta a
quantidade de ésteres de colesterol em VLDL, IDL e quilomícrons, ao mesmo tempo que reduz o
conteúdo de TG nestes. partículas [18]. A atividade da CETP não aumenta na DRC [16], mas uma meia-
vida prolongada de LRT pode promover a remodelação de lipoproteínas mediada por CETP. Níveis
elevados de TG no sangue também podem resultar do aumento da lipogênese hepática e da secreção de
VLDL em resposta a altas concentrações de glicose, especialmente em pacientes em DP, uma vez que as
soluções padrão de DP contêm altos níveis de glicose.9].
À medida que a doença renal progride, a dislipidemia associada à DRC torna-se mais grave porque os
níveis plasmáticos de HDL caem.16,17,19,20]. Isto é principalmente uma consequência de um declínio gradual
na atividade da lecitina:colesterol aciltransferase (LCAT), que é mais evidente na doença renal terminal.16,19]. A
redução da atividade de LCAT prejudica a maturação dos precursores pobres em lipídios de HDL (pré-β HDL) em
partículas esféricas de HDL [19]. Além disso, os HDL urêmicos são enriquecidos em TG e depletados de ésteres
de colesterol, como mostrado em pacientes com DRT submetidos a diálise [16]. Um aumento no conteúdo de
TG com uma diminuição concomitante na quantidade de ésteres de colesterol, muito provavelmente catalisado
por CETP, desestabiliza as partículas de HDL produzindo pré-β HDL. Níveis plasmáticos elevados de pré-β HDL
caracterizam DRC avançada e DRT [19,21]. Os HDL pré-β são degradados e eliminados mais rapidamente pelos
rins do que os HDL maduros, o que reduz os níveis circulantes de apolipoproteína AI (apoA-I), a principal
proteína estrutural do HDL.19,20,22]. Partículas de HDL em pacientes em diálise contêm quantidades
significativamente menores de apoA-I do que HDL funcional, uma vez que são substituídas por amiloide A sérica
pró-inflamatória (SAA) [16,23]. Tanto o HDL urêmico depletado de apoA-I quanto o HDL pré-β são menos
eficientes do que o HDL totalmente funcional na promoção do efluxo de colesterol de macrófagos e periféricos.
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tecidos [16,24–26]. Juntamente com uma redução significativa nos níveis de HDL, o efluxo limitado
prejudica o transporte reverso do colesterol em pacientes com DRC em estágios avançados.17,18]. A DRT
também está associada a outras alterações desfavoráveis no proteoma do HDL; por exemplo, as
partículas de HDL adquirem toxinas urêmicas, como a dimetilarginina simétrica (SDMA), mas o conteúdo
e a atividade de paraoxonase (PON) diminuem [16,27]. Juntamente com a alteração da composição
lipídica, essas alterações contribuem para que o HDL perca suas propriedades antioxidantes, anti-
inflamatórias e vasoprotetoras.16,22,25–27].
A dislipidemia na DRC também se manifesta como um aumento nos níveis plasmáticos de LDL
pequeno e denso (sdLDL), a fração particularmente perigosa e mais aterogênica das lipoproteínas de
baixa densidade (LDL) [28]. A carga aterogênica em pacientes com DRC em estágio avançado ou DRT é
agravada por níveis mais elevados de lipoproteína(a) (Lp(a)) [20,22]. Em pacientes em diálise, isso
provavelmente é causado pela diminuição do catabolismo da Lp(a). Níveis elevados de Lp(a) são um
poderoso fator de risco independente para DCV aterosclerótica e infarto do miocárdio em pacientes com
DRC [29].

3. Digestão, Absorção e Papel Regulador dos Lipídios Dietéticos

Os lipídios representam mais de 30% da ingestão total de energia na dieta ocidental.30]. Os lipídios
dietéticos mais abundantes são os triglicerídeos, que consistem em três ácidos graxos ligados a uma
molécula de glicerol. Os TGs ingeridos são hidrolisados no trato digestivo, ressintetizados nos
enterócitos e incorporados aos quilomícrons. Como parte dos quilomícrons, os TGs são então
transportados no sangue para os tecidos do corpo, onde os ácidos graxos são liberados pela LPL e
absorvidos. Os ácidos graxos dietéticos não servem apenas como fonte de energia para o corpo, mas
alguns também regulam o metabolismo. Os PUFAs, por exemplo, influenciam a atividade de fatores de
transcrição envolvidos no controle do metabolismo lipídico, como a proteína 1 de ligação ao elemento
regulador de esterol (SREBP-1), o receptor α ativado por proliferador de peroxissoma (PPARα) e o X do
fígado. receptor α (LXRα) [31–34].
SREBP-1c, a isoforma predominante de SREBP-1 em tecidos metabólicos, está principalmente
envolvida na indução de genes associados à síntese de ácidos graxos e TG [35]. O promotor do
SREBP-1c é estimulado pela insulina e pelo LXR [36]. PUFAs de cadeia longa da série ω-3, como o
ácido eicosapentaenóico (EPA, C20:5 n-3), podem modular a quantidade de SREBP-1 liberada no
núcleo, inibindo a clivagem proteolítica de um precursor inativo de SREBP-1 localizado na
membrana do RE [31]. Assim, os níveis da forma ativa deste fator de transcrição são reduzidos na
presença de EPA [31]. Em contraste com os ácidos graxos saturados, os ácidos graxos insaturados
podem atuar como antagonistas competitivos do LXRα que prejudicam a ligação deste receptor
nuclear ao DNA e reduzem a expressão dos genes alvo do LXR, incluindo o gene que codifica o
SREBP-1c.33,34]. Estudos in vitro demonstraram que o ácido araquidônico (AA, C20:4 n-6), EPA e
ácido docosahexaenóico (DHA, C22:6 n-3) são potentes supressores da expressão de SREBP-1c,
mas o efeito médio é observado após a administração de ácido linoléico (LA, C18:2 n-6) ou ácido
oleico (OA, C18:1 n-9) [33,34]. Experimentos in vivo demonstraram que a deficiência de PUFA induz
a expressão hepática de SREBP-1c e seus genes alvo, como o gene que codifica a glicerol-3-fosfato
aciltransferase 1 (GPAT1), a enzima que inicia a síntese de TG [37]. Isto leva a um aumento na
secreção de VLDL e subsequente hipertrigliceridemia.37]. Mais importante ainda, estudos
demonstraram que a suplementação dietética de PUFAs ω-3 e ω-6 (DHA e AA) normaliza os níveis
plasmáticos de triglicerídeos [37].

Os PUFAs de cadeia longa, especialmente EPA e DHA, também são ligantes naturais potentes para
o PPARα e são capazes de induzir um aumento significativo na transcrição de genes regulados por este
receptor nuclear.32]. O PPARα é o subtipo de PPAR predominante nos tecidos oxidativos e, como fator
de transcrição, medeia os efeitos dos ácidos graxos na expressão de vários genes associados
principalmente à oxidação dos ácidos graxos [38]. O PPARα hepático, um regulador mestre do
catabolismo de ácidos graxos no fígado, é ativado por ácidos graxos dietéticos que entram no fígado
como parte de triglicerídeos e fosfolipídios em remanescentes de quilomícrons, mas não por ácidos
graxos livres liberados pela lipólise do tecido adiposo.39]. Aumento da ingestão dietética de
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Os PUFAs podem, portanto, aumentar a partição de ácidos graxos para as vias oxidativas no
fígado e alterar a renovação hepática dos triglicerídeos (Figura1).

Figura 1.Mecanismos moleculares envolvidos na regulação da expressão gênica por PUFAs (ácidos graxos poliinsaturados). Os
PUFAs interferem na ligação do LXRα (receptor α do fígado) ao DNA e diminuem a expressão dos genes alvo do LXRα, incluindo o
SREBF1gene que codifica SREBP-1c (proteína 1c de ligação ao elemento regulador de esterol). Além disso, os PUFAs inibem a
liberação proteolítica da forma ativa do SREBP-1c (bHLH, hélice-alça-hélice básica) das membranas do retículo endoplasmático,
evitando assim a translocação desse fator de transcrição para o núcleo. A expressão de genes ativados por SREBP-1c, como
SREBF1,e os genes associados à síntese de ácidos graxos e TGs (triglicerídeos), estão, portanto, diminuídos. Os PUFAs também
atuam como ligantes naturais que ativam o PPARα (receptor α ativado por proliferador de peroxissoma), que por sua vez induz a
expressão de seus genes-alvo, como aqueles que codificam as enzimas envolvidas na oxidação hepática de ácidos graxos. JK/
2020: Assinatura do autor.

4. Abordagem dietética para dislipidemia em pacientes com DRC

Diretrizes para o tratamento de pacientes com DRC, incluindo recomendações dietéticas, são
desenvolvidas por associações internacionais como Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) e Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation [15,
40]. As recomendações para uma dieta renal adequada variam dependendo do estágio da DRC e
do tratamento adicional – incluindo HD ou DP. Os elementos mais importantes da dieta são uma
ingestão energética adequada de cerca de 25-35 kcal/kg/d, ajustada para manter o estado
nutricional normal; conteúdo de proteína na dieta, que deve diminuir para 0,55–0,6 g/kg/d com a
perda da função renal, mas deve aumentar para 1,0–1,2 g/kg/d assim que a diálise for iniciada; e a
restrição de sódio, fosfato e potássio na dieta [15]. A atualização de 2020 das diretrizes KDOQI,
direcionada à nutrição em doenças renais, mencionou apenas a suplementação com PUFAs ω-3 de
cadeia longa entre suas recomendações para ingestão de gordura no tratamento da dislipidemia
na DRC [15], mas não forneceu orientação sobre a ingestão alimentar desses ácidos graxos. KDIGO
publicou suas diretrizes anteriores para o manejo lipídico na DRC em 2013 [40] mas recomendou
apenas tratamento farmacológico hipolipemiante [41]. Atualizações subsequentes não forneceram
recomendações dietéticas específicas sobre gordura [42]. Portanto, continuam faltando diretrizes
abrangentes para a ingestão de lipídios em pacientes com DRC. A sugestão mais frequente é que a
gordura dietética
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a ingestão nesses pacientes deve ser a mesma recomendada para a população em geral ou para
pacientes com outras doenças associadas à DRC [15,28,40].
As recomendações gerais para a ingestão de gordura na dieta em pacientes com distúrbios
lipídicos mudaram insignificantemente nos últimos anos e são consistentes com as diretrizes
dietéticas da American Heart Association (AHA), da Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade
Europeia de Aterosclerose (ESC/EAS) e o Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol,
Mudanças Terapêuticas no Estilo de Vida (NCEP TLC) dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA,
também conhecido como Painel de Tratamento de Adultos III (ATP III) [43–45]. Eles recomendam
que a ingestão total de gordura forneça 25-35% da energia diária, com ácidos graxos saturados
(SFA) restritos a não mais que 7%, ácidos graxos trans (AGT) a menos de 1%, MUFAs até 20%, e
PUFAs até 10% da energia da dieta. As quantidades de diferentes ácidos graxos na dieta e sua
relação entre si são importantes para gerar a melhor relação LDL/HDL.46]. Estudos clínicos e
epidemiológicos examinaram a importância da proporção de ácidos graxos ω-6 para ω-3 e da
proporção PUFA: MUFA: SFA (proporção PMS) no metabolismo lipídico, controle da inflamação e
prevenção de doenças cardiovasculares [46,47]. Esses estudos recomendam uma ingestão de
ácidos graxos na proporção de PUFAs ω-6:ω-3 de cerca de 5:1 e uma proporção de TPM variando
de 1:1:1 a 1:1,3:1 [46,47]. Adultos hipercolesterolêmicos devem limitar a ingestão diária de
colesterol a 200 mg [43]. Esses valores também foram aceitos como base para o tratamento
dietético de pacientes com DRC e dislipidemia.15,40,43,48].
À medida que a DRC progride, a composição de ácidos graxos do lipidoma sanguíneo muda:
pacientes com DRC nos estágios 4–5, em HD ou DP, ou após transplante renal, apresentam níveis séricos
elevados de MUFA e níveis reduzidos de ω-3 e ω- de cadeia longa. 6 PUFAs [7,8,49–51]. Análises fatoriais
de ácidos graxos séricos usados como indicadores da qualidade da gordura dietética em duas
pesquisas suecas independentes de base populacional de idosos com DRC em estágio 3-4 mostraram
que baixos níveis séricos de LA e altos níveis de SFA estão fortemente associados à síndrome metabólica,
resistência à insulina e inflamação [52]. Em outro estudo, os níveis de AL nos fosfolipídios plasmáticos de
pacientes em hemodiálise foram inversamente associados a marcadores de inflamação e ao risco de
mortalidade geral.53]. Esses achados sugerem que uma intervenção nutricional deve ser planejada para
alterar a ingestão alimentar de ácidos graxos. Em alguns casos, especialmente em pacientes com DRC e
dislipidemia grave, a suplementação de PUFA ω-3 também deve ser considerada [15,54]. A dieta dos
pacientes com DRC pode ser deficiente ou inadequadamente balanceada devido a comorbidades como
doenças gastrointestinais, depressão ou demência; diminuição do apetite; ou circunstâncias
socioeconómicas. Todos podem levar à desnutrição e ao desperdício de proteína-energia (PEW) [2,15,54,
55]. A intervenção nutricional personalizada deve melhorar a educação e o estado nutricional de cada
paciente, ajustando a dieta às necessidades individuais.
No manejo dietético da dislipidemia, os pacientes com DRC podem se beneficiar mais com padrões
alimentares bem balanceados do que com o direcionamento de constituintes individuais, devido aos
efeitos sinérgicos de diferentes alimentos e nutrientes. Padrões alimentares saudáveis, ricos em grãos
integrais, vegetais, frutas, legumes, nozes e peixes estão associados a uma menor incidência de DRC,
como mostrado em uma meta-análise recente de 18 estudos de coorte prospectivos [56]. Outro estudo
encontrou uma associação consistente entre padrões alimentares saudáveis e menor mortalidade em
pacientes com DRC.57]. Padrões dietéticos saudáveis enfatizam alimentos ricos em nutrientes com um
valor nutricional mais elevado do que aqueles em dietas renais padrão com restrição de potássio e
fosfato. Pacientes com DRC devem, portanto, modificar a dieta renal, mas tomar cuidado para evitar
fontes ocultas de potássio e fósforo e usar métodos de preparação de alimentos que reduzam o teor de
potássio e fósforo, como fervura dupla ou fervura em grande volume de água.58–60]. As evidências
sugerem que certos tipos de dieta são mais eficazes do que outros nos distúrbios lipídicos associados à
DRC: por exemplo, a dieta mediterrânea, as abordagens dietéticas para parar a hipertensão (DASH) e as
dietas vegetarianas demonstraram melhorar o perfil lipídico desses pacientes [15,61–64]. Todas essas
dietas são ricas em vegetais, legumes, frutas, grãos e gorduras insaturadas. A dieta mediterrânea é
baseada em vegetais frescos e sazonais, frutas, produtos de trigo integral, azeite, aves e peixes [65].
DASH enfatiza vegetais, frutas, laticínios sem ou com baixo teor de gordura, grãos integrais, nozes e
legumes, mas restringe o consumo de sódio, colesterol, gordura saturada, vermelha e processada
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carne, doces e açúcares adicionados [66]. Vegetais crus, frutas e grãos integrais fornecem fibras solúveis
e insolúveis e nutrientes como vitaminas, antioxidantes e oligoelementos. Legumes e frutas também
fornecem uma carga alcalina – alimentos ricos em potássio, magnésio e cálcio aumentam a produção de
precursores alcalinos.58]. Uma abordagem dietética baseada em vegetais para o estágio 3 da DRC
mostrou grandes reduções nos níveis sanguíneos de TG em um estudo de caso [64]. Comer mais frutas e
vegetais melhorou a acidose metabólica, retardou o declínio da TFGe e reduziu a pressão arterial em
pacientes com DRC estágio 3 em um estudo de intervenção de três anos [67]. Outro estudo recente de
pacientes com DRC descobriu que o magnésio modificou a interação entre lipídios sanguíneos e DCV
aterosclerótica: a hipertrigliceridemia aumentou a espessura íntima-média da carótida (cIMT) quando os
níveis de magnésio estavam baixos [68]. O aumento da ingestão dietética de magnésio pode, assim,
contribuir para os efeitos ateroprotetores das dietas à base de plantas em pacientes com dislipidemia
associada à DRC. Pacientes com DRC avançada e em diálise devem, entretanto, restringir o potássio
dietético a menos de 3 g/dia [58]. Esses pacientes devem ser orientados sobre como ajustar a dieta
mediterrânea, DASH ou dieta vegetariana para reduzir a carga de potássio. A restrição dietética de
fósforo também é altamente recomendada na DRC para prevenir a retenção de minerais e a
hiperfosfatemia associada a distúrbios minerais ósseos e calcificação vascular.15]. A carga de fósforo dos
alimentos pode ser estimada aproximadamente usando a relação fósforo-proteína (PPR), que ajudaria os
pacientes a selecionar alimentos ricos em proteínas, mas com baixo teor de fósforo [59]. Isto é
especialmente importante para pacientes em HD e DP, que necessitam de uma dieta rica em proteínas
(1,0-1,2 g de proteína/kg/d) enquanto limitam o fósforo.15]. A taxa de absorção gastrointestinal de
fosfato de alimentos ricos em proteínas, como carne, peixe, laticínios e ovos, que contêm fósforo
orgânico, é de 40-60% [59,69]. Em alimentos vegetais, como legumes, nozes e grãos integrais, a maior
parte do fósforo orgânico está ligada ao fitato. Os humanos carecem de fitase, então o fósforo vegetal é
menos absorvível, com uma biodisponibilidade de 20–50% [69]. O fósforo inorgânico adicionado aos
alimentos processados como conservantes, estabilizantes e intensificadores de sabor tem a maior
biodisponibilidade de 90-100% [59,69]. Um ensaio cruzado demonstrou claramente como a
biodisponibilidade afeta a absorção de fósforo dos alimentos. Pacientes com DRC estágio 3–4 receberam
uma dieta à base de carne e laticínios (dieta de carne/laticínios) ou uma dieta à base de grãos e soja
(dieta vegetariana). Após uma semana, os pacientes na dieta de carne/laticínios apresentavam níveis
significativamente mais elevados de fósforo sérico e fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23), mas
níveis mais baixos de hormônio da paratireóide (PTH), do que os pacientes na dieta vegetariana, embora
ambas as dietas contivessem quantidades semelhantes de fósforo [70].

Gordura insaturada rica em PUFA ω-3 também pode melhorar a dislipidemia na DRC [13,15]. Peixes
oleosos, óleos vegetais, nozes, linhaça e sementes de chia são fontes particularmente valiosas de PUFAs
ω-3 e devem ser considerados como parte de uma dieta saudável para pacientes com DRC.71]. Duas
análises fatoriais exploratórias que avaliaram o consumo alimentar e derivaram padrões alimentares a
posteriori em uma população com DRC colocaram os peixes no padrão descrito como “misto” [72] ou
“não saudável” [73], juntamente com carnes vermelhas e aves, provavelmente devido ao alto teor de
proteínas desses alimentos. Uma revisão sistemática e meta-análise mais recente de 17 estudos
observacionais envolvendo 149.958 participantes que avaliaram a associação entre padrões alimentares
comuns e DRC, entretanto, descobriu que um padrão alimentar saudável associado a um menor risco de
DRC era caracterizado por uma alta ingestão de vegetais , frutas, peixe, leite desnatado e grãos integrais
[74].

5. Fontes alimentares de ácidos graxos para pacientes com DRC

A gordura é um dos principais macronutrientes e fornece mais energia por grama do que qualquer
outro nutriente. As gorduras dietéticas podem ser provenientes de animais e plantas. Os lipídios animais
e vegetais são misturas em diferentes proporções de ésteres de glicerol de muitos ácidos graxos
diferentes – saturados e insaturados.71]. As gorduras vegetais, especialmente os óleos vegetais, contêm
ácidos graxos insaturados essenciais, principalmente LA.71]. Alimentos vegetais ricos em PUFAs ω-6,
como óleo de milho ou óleo de girassol e sementes, são, portanto, geralmente recomendados para
pacientes com doenças renais. Outro ácido graxo essencial derivado de plantas, o ácido α-linolênico
(ALA, C18:3 n-3), pertence à série ω-3 de PUFAs. Vários estudos encontraram evidências de
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os benefícios cardioprotetores dos PUFAs ω-3 [75,76]. As melhores fontes vegetais de ALA incluem
linhaça, sementes de perilla, sementes de chia, nozes e soja (Tabela1) [71,77]. As dietas ocidentais típicas
contêm quantidades muito maiores de PUFAs ω-6 do que de PUFAs ω-3 [78]. Os pacientes são, portanto,
aconselhados a aumentar a ingestão de PUFAs ω-3 e a usar óleos ricos em ALA, como perilla ou óleo de
linhaça, em vez de óleo de milho ou girassol.79,80]. O óleo de linhaça tem a vantagem adicional de não
conter potássio, ao contrário da linhaça [71]. Muitas vezes, uma melhor gama de ácidos graxos pode ser
obtida quando diferentes óleos vegetais são misturados, por exemplo, farelo de arroz ou óleo de
girassol com mostarda ou óleo de amendoim.81]. O óleo de canola e o azeite também são bem
equilibrados [82], mas o óleo de coco, o leite de coco e outros produtos que contêm gordura de coco
devem ser restringidos devido ao seu alto teor de SFA [81]. Produtos vegetais, como óleos vegetais
parcialmente hidrogenados e margarinas duras, bem como alimentos como produtos de panificação
doce, batatas fritas e fast food, contêm muitos AGT diferentes, que afetam adversamente os lipídios e
lipoproteínas plasmáticas.83]. Os AGT também podem aumentar o risco de doença cardíaca coronária,
portanto os alimentos que contêm AGT devem ser excluídos da dieta [44,81,82].

Tabela 1.Composição nutricional de nozes, sementes e óleos vegetais.

produtos1 Energia Gordura total SFA Mufa PUFA ALA K P Proteína PPR Porções
Nozes e sementes

Sementes de linhaça 534 42,2 3.7 7,5 28,7 22h80 813 642 18.3 35.1 0,4
Sementes de chia 486 30,7 3.3 2.3 23,7 17h80 407 860 16,5 52,0 0,4
Nozes 654 65,2 6.1 8,9 47,2 9.08 441 346 15.2 21.3 0,9
Sementes de cânhamo 553 48,8 4.6 5.4 38,1 8,68 1200 1650 31,6 52.2 0,9
Nozes pecan 691 72,0 6.2 40,8 21.6 0,99 410 277 9.2 30.2 8.1
Pistache 560 45,3 5.9 23.3 14.4 0,29 1020 490 20.2 24.3 27,7
Macadâmia
718 75,8 12.1 58,9 1,5 0,21 368 188 7,9 23,8 38,8
nozes
Sementes de abóbora 559 49,1 8.7 16.2 21,0 0,12 809 1230 30.2 39,3 66,7
Pinhões 673 68,4 4.9 18,8 34.1 0,11 597 575 13.7 42,0 71,4
Avelãs 628 60,8 4,5 45,7 7,9 0,09 680 290 15,0 19.4 92,0
Castanha de caju 553 43,9 7,8 23,8 7,8 0,06 660 593 18.2 32,5 –
Amendoim 563 48,8 6.4 25,6 14,9 0,02 690 380 25.2 15.1 –
castanha-do-pará 659 67,1 16.1 23,9 24,4 0,02 659 725 14.3 50,6 –
Amêndoas 579 49,9 3.8 31,6 12.3 0,00 733 481 21.2 22,7 –
Óleos

Óleo de linhaça 884 100 9,0 18.4 67,8 53,37 0 1 0,11 – 0,3
óleo de noz 884 100 9.1 22,8 63,3 10h40 0 0 0 0 1.4
Óleo de canola 884 100 7.4 63,3 28.1 9.14 0 0 0 0 1.6
Óleo de soja 884 100 15,7 22,8 57,7 6,79 0 0 0 0 2.2
Óleo de mostarda 884 100 11.6 59,2 21.2 5,90 0 0 0 0 2,5
Óleo de farelo de arroz 884 100 19,7 39,3 35,0 1,60 0 0 0 0 9.3
Óleo de milho 900 100 12,9 27,6 54,7 1.16 0 0 0 0 12,8
Óleo de abacate 884 100 11.6 70,6 13,5 0,96 0 0 0 0 15,5
Azeite 884 100 13,8 73,0 10,5 0,76 1 0 0 0 19,5
Óleo de gergelim 884 100 14.2 39,7 41,7 0h30 0 0 0 0 49,4
Óleo de algodão 884 100 25,9 17,8 51,9 0,20 0 0 0 0 74,1
Óleo de cártamo 884 100 7,5 75,2 12,8 0,10 0 0 0 0 –
Óleo de côco 892 99,1 82,5 6.3 1.7 0,02 0 0 0 0 –
Óleo de girassol 884 100 10.3 19,5 65,7 0,00 0 0 0 0 –
Óleo de amendoim 884 100 16,9 46,2 32,0 0,00 0 0 0 0 –
1Com base em dados do FoodData Central [71]. Energia [kcal/100 g]; Gordura total [g/100 g]; SFA, ácidos graxos saturados [g/100 g]; MUFA, ácidos
graxos monoinsaturados [g/100 g]; PUFA, ácidos graxos poliinsaturados [g/100 g]; ALA, ácido α-linolênico [mg/100 g]; K, potássio [mg/100 g]; P,
fósforo [mg/100 g]; Proteína [g/100g]; PPR, relação fósforo/proteína [mg/g]; Porções, o número de porções de 25 g de nozes e sementes ou o
número de colheres de sopa (13,5 g) de óleo para fornecer 2 g de PUFA ω-3 (ALA).

Produtos de origem animal, como banha, bacon, carne vermelha gordurosa e laticínios com alto teor de gordura
– incluindo manteiga, creme, leite integral e a maioria dos tipos de queijo – são ricos em SFA e colesterol:
Nutrientes2021,13, 3138 8 de 18

alta ingestão aumenta o risco cardiovascular, portanto seu consumo deve ser limitado [84]. Os alimentos
de origem animal variam no seu teor e composição de gordura e, portanto, afetam a função renal de
maneira diferente. Em contraste com os produtos lácteos com alto teor de gordura, o consumo de
laticínios com baixo teor de gordura, como leite sem ou com baixo teor de gordura e iogurte desnatado,
está associado a um menor risco de DRC.85]. Uma razão para isso poderia ser o baixo teor de SFA nesses
produtos [71]. Uma revisão sistemática recente de 21 estudos de coorte prospectivos com pelo menos
três anos de acompanhamento não encontrou associações significativas com a função renal e o
consumo de aves, mas o consumo de carne vermelha ou processada foi associado a um maior risco de
DRC.63]. As aves têm uma proporção maior de ácidos graxos insaturados em relação aos SFAs do que a
carne vermelha e, portanto, têm uma composição de ácidos graxos mais favorável.71]. Os ovos são outro
alimento animal que contém quantidades consideráveis de gordura insaturada, mas os investigadores
continuam preocupados com o seu efeito potencial sobre os lípidos do sangue e o risco de DCV devido
ao elevado teor de colesterol da gema (1080 mg/100 g; 184 mg de colesterol por 1 grande (17 g) gema
de ovo [71]) [86]. As diretrizes da ESC/EAS de 2019 para o tratamento da dislipidemia defendem a
limitação do colesterol dietético a menos de 300 mg por dia, particularmente para indivíduos com níveis
elevados de colesterol plasmático [44]. ATP III recomenda não mais que 200 mg/dia de colesterol
dietético para adultos com hipercolesterolemia [43]. Pacientes com DRC, entretanto, são
hipertrigliceridêmicos, e não hipercolesterolêmicos – especialmente em estágios mais avançados, uma
vez que os níveis plasmáticos de colesterol total, colesterol LDL (LDL-C) e HDL-C diminuem à medida que
a doença renal progride.19,68]. Poucos estudos examinaram os efeitos dos ovos no perfil lipídico em
pacientes urêmicos e seus resultados são inconclusivos.87,88]. As diretrizes atuais do KDOQI não
fornecem recomendações sobre o consumo de ovos [15], mas os ovos são um dos alimentos mais ricos
em nutrientes, são naturalmente pobres em sódio e são uma fonte rica em proteínas de alta qualidade [
71], portanto não devem ser excluídos da dieta dos pacientes com DRC.
O peixe oleoso é a principal fonte alimentar de PUFAs ω-3 de cadeia longa, promotores da saúde, sendo
espécies marinhas como o arenque, a cavala, o salmão e a sardinha particularmente ricas em EPA e DHA (Tabela
2). Grandes quantidades de PUFA ω-3 de cadeia longa (geralmente mais de 20 g/100 g) também são
encontradas em óleos extraídos de corpos ou fígados de peixes. O óleo de fígado de peixe, entretanto, é rico
em retinol: 100 g de óleo de fígado de bacalhau contém 30.000μg de vitamina A pré-formada [71]. Pacientes
com DRC devem monitorar cuidadosamente a ingestão de vitamina A pré-formada, devido ao risco de acúmulo
patológico de retinol resultante de níveis elevados de proteína sérica de ligação ao retinol 4 (RBP4) na
insuficiência renal [89,90]. O EPA e o DHA também estão presentes em concentrações relativamente altas, não
inferiores a 0,5 g/100 g na truta arco-íris, no atum, no espadarte, no pampo e em certos crustáceos e mariscos.
71]. A maioria dos peixes e outros frutos do mar são uma fonte rica em PUFA ω-3 de cadeia longa, mas também
são naturalmente baixos em colesterol, com menor teor de colesterol do que aves e carne vermelha.71].

Mesa 2.Composição nutricional de peixes, moluscos, crustáceos e óleos de peixe.

produtos1 Energia Gordura total SFA MUFA PUFA EPA DHA CH K P Proteína PPR Porções
Peixe

Cavala, Atlântico 205 13,9 3.26 5,46 3,35 0,90 1,40 70 314 217 18,6 11.7 2,0
Anchovas 210 9.7 2.20 3,77 2,56 0,76 1,29 85 544 252 28,9 8.7 2.3
Salmão, Atlântico, de viveiro 208 13.4 3.05 3,77 3,89 0,86 1.10 55 363 240 20.4 11.8 2.4
Arenque, Atlântico 158 9,0 2.04 3,74 2.13 0,71 0,86 60 327 236 18,0 13.1 3,0
Salmão, Atlântico, selvagem 142 6.3 0,98 2.10 2,54 0,32 1.12 55 490 200 19,8 10.1 3.2
Sardinhas 185 10.4 2,68 4,82 2.11 0,53 0,86 61 341 366 20,9 17,5 3.3
Atum, atum rabilho 144 4.9 1,26 1,60 1,43 0,28 0,89 38 252 254 23.3 10.9 4,0
Atum, branco 128 3,0 0,79 0,78 1.11 0,23 0,63 42 237 217 23,6 9.2 5.4
Peixe-espada 144 6.7 1,61 3h00 1,15 0,11 0,65 66 418 255 19,7 13,0 6.2
Truta, arco-íris, cultivada 141 6.2 1,38 1,98 1,51 0,22 0,52 59 377 226 19,9 11.3 6.4
Robalo, água doce 114 3.7 0,78 1,43 1.06 0,24 0,36 68 356 200 18,9 10.6 7,8
Truta, arco-íris, selvagem 119 3.5 0,72 1.13 1,24 0,17 0,42 59 481 271 20,5 13.2 8,0
Pompano 164 9,5 3.51 2,59 1.14 0,18 0,39 50 381 195 18,5 10.6 8.2
Tambor, água doce 119 4.9 1.12 2.19 1,15 0,23 0,29 64 275 180 17,5 10.3 9,0
Nutrientes2021,13, 3138 9 de 18

Mesa 2.Cont.

produtos1 Energia Gordura total SFA MUFA PUFA EPA DHA CH K P Proteína PPR Porções
Pollock, Atlântico 92 1,0 0,14 0,11 0,48 0,07 0,35 71 356 221 19.4 11.4 11.1
Bagre, canal, selvagem 95 2.8 0,72 0,84 0,87 0,13 0,23 58 358 209 16.4 12,8 12,8
Carpa 127 5.6 1.08 2,33 1,43 0,24 0,11 66 333 415 17,8 23.3 13.3
Peixe chato (solha e
70 1,9 0,44 0,54 0,37 0,14 0,11 45 160 252 12.4 20.3 19,0
único)
Pollock, Alasca 76 0,8 0,15 0,10 0,26 0,08 0,16 61 331 190 17.2 11.1 19,9
Linguado 91 1.3 0,29 0,47 0,29 0,07 0,13 49 435 236 18,6 12,7 24.1
Bacalhau, Atlântico 82 0,7 0,13 0,09 0,23 0,06 0,12 43 413 203 17,8 11.4 25,4
Pique, norte 88 0,7 0,12 0,16 0,20 0,03 0,07 39 259 220 19.3 11.4 43,6
Tilápia 96 1.7 0,59 0,50 0,36 0,01 0,09 50 302 170 20.1 8,5 51.3
Bagre, canal, criado 119 5.9 1.31 2,57 1,12 0,02 0,06 55 302 204 15.2 13.4 63,1
Moluscos e crustáceos
Lula 92 1.4 0,36 0,11 0,52 0,15 0,34 233 246 221 15.6 14.2 9.6
Caranguejo, azul 87 1.1 0,22 0,19 0,39 0,17 0,15 78 329 229 18.1 12,7 14.6
Moluscos, moluscos 86 1,0 0,19 0,12 0,19 0,04 0,06 30 46 198 14,7 13,5 43,6
Camarões 85 0,5 0,10 0,09 0,15 0,03 0,03 161 264 214 20.1 10.6 76,5
Óleos de peixe

óleo de fígado de bacalhau# 902 100 22.6 46,7 22,0 6,90 11,00 570 0 0 0 0 0,8 *
Óleo de peixe 902 100 21.3 56,6 15.6 6,27 4,21 766 0 0 0 0 1,4*
1Com base em dados do FoodData Central [71]. Energia [kcal/100 g]; Gordura total [g/100 g]; SFA, ácidos graxos saturados [g/100 g]; MUFA, ácidos
graxos monoinsaturados [g/100 g]; PUFA, ácidos graxos poliinsaturados [g/100 g]; EPA, ácido eicosapentaenóico [mg/100 g]; DHA, ácido
docosahexaenóico [mg/100 g]; CH, colesterol [mg/100 g]; K, potássio [mg/100 g]; P, fósforo [mg/100 g]; Proteína [g/100g]; PPR, relação fósforo/
proteína [mg/g]; Porções, o número de porções de 150 g de peixes, moluscos ou crustáceos por semana para fornecer uma média de 1 g/dia de
PUFAs ω-3 marinhos (EPA + DHA); * o número de colheres de sopa (13,5 g) de óleo para fornecer 2 g de PUFAs ω-3 marinhos (EPA + DHA);#O óleo
de fígado de bacalhau não é recomendado para pacientes com DRC devido ao seu alto teor de retinol (vitamina A pré-formada).

6. PUFA ômega-3 na DRC

As vantagens dos PUFA ω-3 na dieta no combate à DRC foram demonstradas quando
associações negativas significativas foram encontradas entre o consumo de peixe, ALA ou outros
PUFAs de cadeia longa da série ω-3 e a incidência de DRC [91,92]. Os níveis séricos de PUFA ω-3 de
cadeia longa de fosfolipídios também estão inversamente relacionados ao risco de morte cardíaca
súbita no primeiro ano de HD [8]. O Instituto de Medicina recomenda a mesma ingestão dietética
de PUFA ω-3 para pacientes em HD sem dislipidemia que a ingestão recomendada de ALA para a
população em geral: Uma ingestão adequada (IA) de ALA é de 1,6 g/d para homens e 1,1 g/d para
mulheres [47]. Até 10% do IA do ALA pode ser consumido como EPA ou DHA [47].
A suplementação de PUFA ω-3 em pacientes submetidos a HD pode reduzir a mortalidade
cardiovascular, embora pareça que uma dose de pelo menos 3 g/d seja necessária para alcançar o efeito
benéfico [93]. Um estudo de intervenção randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de dois
anos descobriu que a suplementação diária com 1,7 g de PUFA ω-3 não afetou a mortalidade por todas
as causas ou o número de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC-HD com DCV estabelecida,
mas reduziu significativamente a incidência de IM nesses pacientes [12]. Uma recente revisão sistemática
e meta-análise de 60 ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram o efeito da suplementação de
PUFA ω-3 na mortalidade cardiovascular e por todas as causas em pacientes com DRC encontrou
evidências de baixa qualidade de que a suplementação com ~3 g de ω- 3 Os PUFA diários podem reduzir
o risco de mortalidade cardiovascular em pacientes em HD e transplantados renais, mas não
encontraram diferenças significativas na mortalidade por todas as causas para pacientes nos estágios 1–
5 da DRC, em diálise ou após o transplante [93]. Nenhum dos estudos nesta meta-análise examinou os
efeitos da modificação dietética, como o aumento da ingestão de alimentos ricos em PUFA ω-3, mas o
benefício cardiovascular da suplementação com PUFA ω-3 foi maior em pacientes em HD do que no
geral. população [93]. Isto é especialmente importante porque as terapias hipolipemiantes dificilmente
reduzem o risco cardiovascular em pacientes com doença renal terminal, uma vez iniciada a diálise.94,95
]. A terapia com estatinas foi associada a taxas mais altas de eventos cardíacos e cerebrovasculares
adversos maiores (MACCEs) e a infarto agudo do miocárdio em pacientes adultos jovens com doença
renal terminal em diálise.95]. Num outro estudo, a rosuvastatina não conseguiu reduzir as taxas de
enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte por
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causas cardiovasculares em pacientes com DRT de meia-idade e idosos submetidos à HD de manutenção

[94]. As estatinas são menos eficazes na redução do risco de DCV em pacientes em diálise,
provavelmente devido à inflamação crónica e aos níveis desequilibrados de cálcio e fosfato. Estas são
comorbidades comuns na DRC avançada que levam a resultados adversos. Os PUFAs de cadeia longa da
série ω-3 exibem propriedades antiinflamatórias. O aumento dos níveis de PUFA ω-3 no sangue pela
suplementação de óleo de peixe reduziu significativamente os níveis de proteína C reativa (PCR) em
pacientes em HD em um estudo piloto [96]. Um estudo prospectivo duplo-cego randomizado mais
recente em pacientes com DRC submetidos a HD descobriu que a suplementação com 2,4 g/d de PUFA
ω-3 por 12 semanas reduziu significativamente os níveis de marcadores inflamatórios, como PCR,
interleucina-6 (IL-6), e fator de necrose tumoral α (TNFα) [97]. O efeito antiinflamatório dos PUFA ω-3 foi
confirmado para DRT em uma revisão sistemática e meta-análise de 13 ECRs que mostraram que o óleo
de peixe diminuiu significativamente a PCR sérica e reduziu eventos cardiovasculares em pacientes em
HD de manutenção [98].
A suplementação com PUFA ω-3 de cadeia longa deve ser considerada para pacientes com DRC que
sofrem de distúrbios lipídicos. Sugere-se que PUFA ω-3 de cadeia longa na dose de ~2 g/d reduza os
níveis de TG no sangue em pacientes com DRC nos estágios 3–5, mas para pacientes em DP ou HD, uma
dose de 1,3–4 g/d é recomendada. recomendado para reduzir TG e LDL-C e aumentar os níveis de HDL-C
no sangue [15,99]. Ensaios recentes de suplementação de PUFA ω-3, no entanto, produziram resultados
discordantes. Em um estudo cruzado randomizado, duplo-cego, a co-suplementação de PUFA ω-3 e α-
tocoferol (920 mg de EPA, 760 mg de DHA e 8 mg de α-tocoferol diariamente) durante quatro semanas
não afetou os perfis lipídicos em 22 pacientes em tratamento. DH crônica [100]. Da mesma forma, um
ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de 12 semanas, de suplementação de
PUFA ω-3 (1,25 g/d de PUFAs ω-3 contendo 600 mg de EPA, 300 mg de DHA e 350 mg de outros PUFAs
ω-3) e a suplementação combinada de PUFA ω-3 e vitamina E em dois grupos de 30 pacientes em HD
crônica não mostrou influência no perfil lipídico sérico [101]. Um estudo sobre a suplementação com
cápsulas de óleo de peixe (1,28 g/d de PUFAs ω-3, EPA + DHA) durante 12 semanas aumentou o HDL-C,
mas não conseguiu melhorar a hipertrigliceridemia em pacientes em HD [102]. No entanto, uma revisão
sistemática e meta-análise de 13 ECRs mostraram que a suplementação de óleo de peixe melhorou a
hipertrigliceridemia em pacientes em HD de manutenção: O óleo de peixe reduziu significativamente os
níveis séricos de TG sem alterações substanciais nos níveis séricos de colesterol total e LDL-C [98]. Em
outra revisão sistemática e meta-análise de 13 ECRs, uma redução no TG sérico e no colesterol total, com
um aumento concomitante nos níveis de HDL-C, foi alcançada em pacientes em HD e DP por quatro
semanas a 12 meses de suplementação diária com óleo de peixe que continha de 0,9 ga 3 g de PUFA ω-3
[99]. O óleo de peixe, no entanto, não mostrou efeito significativo nos níveis de LDL-C.99]. A ingestão
sugerida de óleo de peixe para reduzir os níveis séricos de TG para pacientes em diálise foi estimada em
mais de 1 g por dia.99]. Em outro estudo randomizado duplo-cego controlado em pacientes em HD, o
consumo diário de 6 g de óleo de linhaça rico em ALA durante oito semanas reduziu significativamente
os níveis séricos de TG [79]. Um recente ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por
placebo em pacientes com DRC pré-diálise descobriu que a suplementação com 3,7 g/d de PUFAs ω-3
(EPA + DHA) por 12 semanas reduziu os níveis séricos de TG de 163,5 mg/ dl para 117,5 mg/dl [13]. Da
mesma forma, uma diminuição significativa no TG sérico de 1,97±0,98 mmol/l no início do estudo para
1,65±0,76 mmol/l foi observado em pacientes com DCV sem jejum tratados com HD crônica por pelo
menos seis meses após três meses de suplementação com PUFA ω-3 (1,7 g de PUFAs ω-3 diariamente,
45% de EPA e 37,5% de DHA), embora o colesterol total, LDL-C e HDL-C não tenham sido afetados [103].
Os efeitos do consumo de peixe nestes doentes de Huntington foram mais promissores: o elevado
consumo de peixe – duas a três refeições por semana ou refeições diárias – aumentou
significativamente os níveis de EPA e DHA nos fosfolípidos séricos e aumentou os níveis plasmáticos de
HDL-C [103]. Além disso, o TG sérico diminuiu de 1,99±1,1 mmol/l a 1,56±0,61 mmol/l aumentando a
ingestão de peixe [103]. O aumento do consumo de PUFA ω-3 pode, portanto, melhorar o perfil lipídico
em pacientes em diálise. Em pacientes com DRC tratados com HD ou DP, 14 semanas de dieta de diálise
modificada de acordo com as diretrizes dietéticas para dislipidemia, principalmente pela manutenção de
uma relação TPM o mais próximo possível de 1:1:1, níveis normalizados de colesterol total e LDL-C [104].
Nutrientes2021,13, 3138 11 de 18

Os efeitos benéficos da intervenção dietética foram mais pronunciados nos pacientes em HD; o
principal problema para alcançar um perfil lipídico melhorado foi a adesão à dieta [104].

7. Inclusão de Peixe na Dieta de Pacientes com DRC Avançada

Estudos na população em geral demonstraram que a ingestão baixa ou moderada de peixe – 30-60 g/dia
ou uma a duas porções por semana – protege contra o risco de DCV.105,106]. O consumo moderado de peixe
oleoso foi associado a um risco reduzido de insuficiência cardíaca (IC) em mulheres de meia-idade e mais
velhas: aquelas que consumiram duas porções de peixe oleoso por semana tiveram uma taxa 30% menor de
eventos de IC do que aquelas que não consumiram [107]. Um grande estudo prospectivo realizado no Japão,
onde mais de 90% dos adultos comem peixe pelo menos uma vez por semana, demonstrou que uma maior
ingestão de peixe de 8 vezes por semana ou 180 g/d estava associada a um risco substancialmente reduzido de
doença cardíaca coronária. (CHD), principalmente eventos coronários não fatais, entre mulheres e homens de
meia-idade [108]. A meta-análise mais recente que avaliou o efeito do consumo de peixe na incidência de
doença coronariana e na mortalidade na população adulta em geral descobriu que comer 20 g/dia a mais de
peixe estava associado a uma redução de 4% na prevalência e na taxa de mortalidade por doença coronariana.
106]. Uma ingestão de 60 g de peixe por dia foi proposta como ideal para diminuir a taxa de mortalidade por
doença coronariana.106].
Muitos estudos associaram o consumo de peixe a uma redução do risco cardiovascular na população em
geral, mas a quantidade de peixe necessária para melhorar a dislipidemia e reduzir eventos cardiovasculares e
mortalidade em pacientes com DRC ainda não foi estabelecida. No estudo Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC), com um acompanhamento médio de 23 anos, o maior consumo de peixe e marisco foi
significativamente associado a um menor risco de incidente de DRC quando testado para esta tendência [85].
No entanto, um estudo sobre o consumo habitual de peixe numa coorte de doentes americanos em HD
descobriu que quase 70% dos doentes em HD consumiam muito menos do que a AHA recomenda para
indivíduos com elevado risco cardiovascular: Comer≤1 porção/semana em vez de pelo menos uma ou duas
porções por semana [109,110]. O estudo DIET-HD (DIETary Ingestão, Morte e Hospitalização em Adultos com
Doença Renal em Estágio Final Tratados com HemoDiálise), um estudo de coorte prospectivo multinacional de
8.110 pacientes em HD, também descobriu que 31% dos participantes não consumiam nenhum peixe
semanalmente. base, 46% consumiram≤1 porção por semana e 23%≥2 porções por semana [111]. A ingestão
média de PUFA ω-3 foi, portanto, de 1,2 (0,3–2,4) g/semana [111], que é muito inferior ao valor mínimo
recomendado para prevenir riscos cardiovasculares. Evidências consistentes indicam que o consumo de ~250
mg/d ou 1,75 g/semana de PUFAs ω-3 marinhos, EPA + DHA, equivalente a ~1–2 porções/semana de peixes
oleosos, é necessário para reduzir o risco de mortalidade cardíaca [112]. Consequentemente, nenhuma
associação entre a ingestão dietética de PUFAs ω-3 e mortalidade cardiovascular e por todas as causas foi
detectada em pacientes em HD em um acompanhamento médio de 2,7 anos [111]. Os pacientes em HD
apresentam alto risco de DCV e estima-se que eles necessitam de uma ingestão maior de PUFA ω-3 marinho de
pelo menos 1 g/dia ou 7 g/semana para reduzir esse risco [99]. Assim, é razoável supor que uma quantidade
adequada de PUFAs ω-3 para pacientes com DRC avançada pode ser obtida comendo 2–3 porções/semana de
peixes oleosos, como arenque, cavala, salmão ou sardinha, ou 3–6 porções/semana de peixes oleosos, como
arenque, cavala, salmão ou sardinha. porções/semana de robalo, tambor, pompano, truta arco-íris, peixe-
espada ou atum (Tabela2). Uma porção equivale a 150 g de filé de peixe. Os benefícios da ingestão dietética de
peixe na DRC avançada foram demonstrados em um estudo prospectivo sobre o consumo relatado de peixe e o
risco de mortalidade que acompanhou uma coorte de pacientes em HD e DP por três anos. O estudo
demonstrou que aqueles que comeram peixe tiveram uma taxa de mortalidade cerca de 50% menor do que os
pacientes que não comeram [113]. Além disso, níveis mais elevados de DHA nos glóbulos vermelhos, que são
determinados principalmente pelo consumo dietético de peixes oleosos, têm sido associados a uma menor
mortalidade por todas as causas em pacientes japoneses em HD que foram acompanhados durante 10 anos.
114]. O peixe é uma fonte importante de PUFAs ω-3 e proteínas, mas também é rico em fósforo, e os peixes de
viveiro alimentados com proteínas de origem animal contêm maiores quantidades de fósforo do que os peixes
selvagens.71]. Portanto, peixes com menor PPR devem ser selecionados para consumo, como o salmão
selvagem do Atlântico ou o pampo [71]. Os ossos também devem ser removidos para reduzir a ingestão de
fósforo. Alguns peixes contêm grandes quantidades de mercúrio (Hg), por isso espécies grandes e de vida
longa, como o peixe-espada, o tubarão, o espadim e o peixe-azulejo, devem ser
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evitado ou comido com menos frequência [112,115]. Mesa2mostra a composição dos peixes comuns para
ajudar a fazer as escolhas certas.
Os benefícios para a saúde também podem ser afetados pela forma como o peixe é cozinhado. A
maioria das preocupações está relacionada com a fritura, que pode alterar a composição de ácidos
graxos do peixe pela adição de óleos ou outras gorduras [116]. Peixe frito, especialmente em massa,
contém grandes quantidades de gordura e tem uma alta proporção de PUFA ω-6:ω-3 [116]. As
associações entre a ingestão habitual de peixe na dieta e a estrutura, função e hemodinâmica cardíaca
foram investigadas entre 5.073 mulheres e homens mais velhos no Cardiovascular Health Study (CHS) [
117]. Constatou-se que a ingestão de atum ou outro peixe grelhado ou assado estava associada à
melhoria da hemodinâmica cardíaca, mas o peixe frito estava associado a anomalias estruturais do
ventrículo esquerdo, indicando disfunção sistólica e provável aterosclerose coronária.117]. Da mesma
forma, o consumo de mais de uma porção por semana de peixe grelhado ou assado foi associado a um
menor risco de incidência de IC em uma coorte de 84.493 mulheres na pós-menopausa acompanhadas
por 10 anos, mas o consumo de peixe frito foi associado a um risco aumentado de IC.118]. Um estudo de
coorte prospectivo multicêntrico publicado recentemente com acompanhamento de 25 anos relatou
uma associação inversa marginalmente significativa entre o consumo de peixe não frito e a incidência de
DRC em jovens adultos americanos, o que implica que o consumo de peixe não frito pode ser benéfico
na prevenção primária de DRC [92]. Mais estudos são necessários para elucidar como os métodos de
preparação do peixe influenciam os efeitos do consumo alimentar de peixe na saúde, mas as evidências
atuais sugerem fortemente que assar ou grelhar são os métodos mais saudáveis de cozinhar peixe e
que a fritura deve ser evitada.

8. Resumo e Conclusões
A disfunção renal está associada a alterações nos níveis e na composição dos lipídios e
lipoproteínas circulantes que levam a um perfil lipídico mais aterogênico. Os PUFAs ω-3 de cadeia longa
são potentes reguladores do metabolismo lipídico, portanto, os ácidos graxos da dieta podem influenciar
o risco e a progressão da doença cardiovascular em pacientes com DRC. Ensaios clínicos demonstraram
que uma ingestão diária de pelo menos 1 g de EPA + DHA pode melhorar a dislipidemia em pacientes em
diálise, enfatizando a importância de comer alimentos ricos em PUFAs ω-3 de cadeia longa. Estudos
prospectivos demonstraram o efeito protetor do consumo de peixe na sobrevivência de pacientes em
diálise. Além dos PUFAs ω-3 de cadeia longa, elementos como vitamina D, vitaminas B e selênio podem
aumentar os efeitos benéficos do consumo de peixe. Peixes oleosos e óleos de peixe merecem
consideração especial no manejo dietético da dislipidemia associada à DRC. Estudos observacionais
demonstraram que a maioria dos pacientes em diálise não consome peixe semanalmente ou consome
menos do que o necessário para obter PUFAs ω-3 suficientes para prevenir doenças cardiovasculares. Os
pacientes com DRC devem, portanto, ser encorajados a aumentar o consumo de peixe. A educação
nutricional de pacientes com DRC por profissionais é aconselhada a individualizar a dieta e melhorar as
escolhas alimentares dos pacientes para favorecer gorduras insaturadas, especialmente PUFAs ω-3 de
cadeia longa de espécies cuidadosamente escolhidas de peixes oleosos, em vez de gorduras saturadas
de peixes vermelhos e processados. carne. Pacientes com DRC avançada correm um risco substancial de
desnutrição, portanto, provavelmente se beneficiarão de padrões alimentares saudáveis e bem
balanceados, como a dieta mediterrânea, DASH ou dietas à base de vegetais, que demonstraram
melhorar o perfil lipídico e reduzir a mortalidade em pessoas com doença renal, que podem assim
complementar as terapias farmacológicas hipolipemiantes.

Contribuições do autor:Conceituação, JK e ZK; redação – preparação do rascunho original, JK, ZK e

NS; redação – revisão e edição, JK, ZK e SM; visualização, JK, ZK e NS; aquisição de financiamento,
ZK e NS Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento:Esta pesquisa foi financiada pela Universidade Médica de Gdansk, bolsa número 02-0132/07/316.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional:Não aplicável.

Declaração de consentimento informado:Não aplicável.

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Declaração de disponibilidade de dados:Não aplicável.

Conflitos de interesse:Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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