Machine Translated by Google

HHS Acesso público

Manuscrito do autor
atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Publicado na forma final editada como:
atual Limite Apoio Paliat Care . Março de 2015; 9(1): 14–19. doi:10.1097/SPC.0000000000000110.

Cuidados paliativos e de fim de vida na doença renal crônica

Sara A. Combsa e Sara N. Davisonb

aDepartamento de Medicina, Harborview Medical Center, Universidade de Washington, Seattle,

Washington, EUA

bDivisão de Nefrologia e Imunologia, Departamento de Medicina, Universidade de Alberta,

Edmonton, Alberta, Canadá

Abstrato

Objetivo da revisão - Pacientes com doença renal crônica (DRC) progressiva apresentam alta morbidade,
mortalidade e carga de sintomas. A doença cardiovascular (DCV) e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
geralmente contribuem para esses problemas e devem ser consideradas ao fornecer recomendações de
tratamento. Esta revisão tem como objetivo resumir a literatura recente relevante para o

prestação de cuidados paliativos e de fim de vida para pacientes com DRC progressiva e destaca
especificamente questões relevantes para aqueles com DCV e ICC.

Descobertas recentes – A diálise pode não beneficiar pacientes idosos e frágeis com DRC progressiva,
especialmente aqueles com outras comorbidades. Os pacientes tratados de forma conservadora (ou seja, sem
diálise) podem viver tanto quanto os pacientes que optam por iniciar a diálise, com melhor preservação da
função e qualidade de vida e com menos admissões de cuidados agudos. As decisões sobre o início da diálise
devem ser feitas individualmente, tendo em mente os objetivos de cada paciente, comorbidades e estado
funcional subjacente. O manejo conservador da doença renal progressiva frequentemente não é oferecido, mas é
provável que beneficie muitos pacientes idosos e frágeis com comorbidades como ICC e DCV.

Resumo—Uma abordagem paliativa para o cuidado de muitos pacientes com DRC progressiva é essencial para
garantir que eles recebam cuidados de qualidade apropriados.

Palavras-chave

doença cardiovascular; doença renal crônica; gestão conservadora; tomada de decisão em diálise;
doença renal em estágio final

INTRODUÇÃO

Em todo o mundo, a doença renal crônica (DRC) representa um fardo significativo para a saúde pública.
Nos EUA, a prevalência de DRC e doença renal terminal (ESRD) continua a aumentar anualmente, com os
custos do Medicare ESRD em 2011 subindo para US$ 34,3 bilhões, compreendendo 6,3% do

Correspondência para Sara N. Davison, MD, MHSc, Divisão de Nefrologia e Imunologia, Universidade de Alberta, 11-107 Edifício de
Ciências Clínicas, Edmonton, Alberta T6G 2G3, Canadá. Fax: +1 780 407 7878; sara.davison@ualberta.ca.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.
Machine Translated by Google

Combs e Davison Página 2

Orçamento anual do Medicare [1]. A DRC e a ESRD conferem uma tremenda morbidade e
mortalidade. Os pacientes em diálise têm uma taxa de mortalidade estimada em 6,5 a 7,9 vezes
maior do que a população geral do Medicare, com uma taxa de mortalidade anual não ajustada de 22
a 25%. Em 2011, as taxas de reinternação por todas as causas em 30 dias entre pacientes do Medicare
com e sem insuficiência renal terminal foram de 36 e 17,4%, respectivamente [1]. Além disso, apenas
52% dos pacientes em hemodiálise nos Estados Unidos estavam vivos 3 anos após o início da terapia de
diálise em 2006 [1].

A doença cardiovascular (DCV) e a doença renal estão intrinsecamente conectadas, pois a DCV
continua a ser a causa mais comum de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC e ESRD.
Apesar dos avanços contínuos nas tecnologias de diálise e nas terapias cardiovasculares, a morte
cardíaca devido a arritmia continua a ser a maior causa de morte atribuível em pacientes de diálise
incidentes e prevalentes [1]. Da mesma forma, entre pacientes com insuficiência renal terminal em
hemodiálise, a incidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) continua a aumentar, mais
recentemente para 655,5 por 1.000 pacientes-ano em 2011, e a taxa de infarto agudo do miocárdio atingiu
um platô de 73,1 por 1.000 pacientes-ano [ 1]. Dada a substancial morbidade e mortalidade
dessas doenças interligadas, adaptar uma abordagem paliativa ao atendimento de pacientes com DRC
progressiva e DCV é de extrema importância para garantir que os pacientes tomem decisões
médicas informadas e recebam os cuidados que melhor atendam às suas necessidades.

CUIDADOS PALIATIVOS EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Semelhante à DCV e ICC, a taxa de progressão da DRC é altamente variável e pode seguir qualquer
número de trajetórias [2,3,4ÿ]. Portanto, é importante que o início e a integração dos serviços
de cuidados paliativos – ou seja, o manejo dos sintomas dos pacientes, a discussão das opções de
terapia renal substitutiva, incluindo o manejo dialítico e não dialítico da doença renal terminal, e o
delineamento do fim da vida dos pacientes -preferências de tratamento de vida – começam cedo e
continuam a ser reabordadas ao longo do curso da doença [5,6ÿÿ,7–9]. Basear-se na sobrevida esperada
como um marcador para iniciar essas discussões inevitavelmente resultará na tomada de decisões
urgentes que podem não ser consistentes com as preferências e objetivos de tratamento dos pacientes.

CARGA DE SINTOMAS EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Pacientes com DRC avançada têm uma alta carga de sintomas, semelhante à observada em coortes
de pacientes com ICC, doença pulmonar obstrutiva crônica ou câncer [10-12].
Mais comumente, os pacientes relatam altas taxas de fadiga, dispneia, insônia, dor, ansiedade e
depressão [13,14], os quais se sobrepõem aos sintomas mais prevalentes em pacientes com ICC. Esses
sintomas afetam muito a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) dos pacientes. Em uma
revisão de escopo recentemente publicada da literatura sobre dor na DRC, a prevalência média de dor
crônica em várias coortes mundiais de pacientes prevalentes em hemodiálise foi de 58,6% e, da
mesma forma, a prevalência de dor foi de 53% em uma coorte de pacientes com insuficiência renal
terminal no Reino Unido administrado de forma conservadora sem diálise [15ÿÿ]. Esses sintomas
geralmente não são reconhecidos e subtratados [16]. As barreiras para o reconhecimento e
tratamento desses sintomas são multifatoriais e incluem falta de conhecimento dos sintomas pelo
provedor, percepção do provedor de dificuldade em tratar os sintomas e sentimento dos provedores de que o controle dos sintomas é

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison Página 3

fora do âmbito do seu papel particular no cuidado do paciente [17]. A QVRS relatada pelo paciente
é inversamente proporcional à carga dos sintomas, [13,14,18,19] e o gerenciamento dos sintomas foi
identificado como uma das principais prioridades do paciente com DRC [20ÿ]. A incorporação de
serviços de cuidados paliativos no cuidado de pacientes com ESRD provavelmente diminuirá o sofrimento
do paciente, detectando e tratando esses sintomas e melhorando sua QVRS [13,21].

TOMADA DE DECISÕES PARA PACIENTES QUE SE ABORDAM EM ESTÁGIO FINAL DE RENAL

DOENÇA

Apenas uma pequena fração dos pacientes com DRC progride para ESRD antes da morte [22]. Para
aqueles com DRC progressiva, é importante que os provedores usem uma abordagem individualizada
ao discutir as opções disponíveis e eliciar e incorporar os valores e objetivos de cada paciente ao fazer
recomendações de cuidados [22,23ÿ,24,25,26ÿ,27]. Há evidências crescentes de que nem todos os pacientes
com DRC que evoluem para ESRD se beneficiarão da terapia renal substitutiva (isto é, diálise peritoneal,
hemodiálise ou transplante). Particularmente para pacientes com mais de 75 anos com doença cardíaca
isquêmica, com múltiplas comorbidades e frágeis, iniciar a diálise pode não aumentar a expectativa de vida
e pode colocá-los em maior risco de outras comorbidades. Para esses pacientes, é improvável que a diálise
melhore seus sintomas e possa afetar negativamente sua QVRS e estado funcional [28–30,31,32ÿÿ,33,34].
Em comparação com aqueles tratados clinicamente, os pacientes idosos em diálise passam mais tempo no
hospital e correm maior risco de complicações infecciosas e cardíacas da diálise [28]. Além disso, quando
os pacientes iniciam a diálise, eles podem estar, sem saber, se comprometendo com um ambiente
médico mais “intensivo”, não apenas por causa das complicações inerentes à diálise, mas porque muitos
médicos podem perceber sua terapia de diálise em andamento como um consentimento implícito para
outros procedimentos médicos intensivos. . Um estudo recente demonstrou que, quando comparados
pacientes do Medicare pareados por idade com ICC ou câncer, os pacientes mais velhos em diálise têm
maior probabilidade de serem hospitalizados, receber cuidados na UTI, passar mais dias na UTI e
morrer em um hospital nos últimos 30 dias de sua vida [35]. Essas estatísticas não são consistentes com os
cuidados que os pacientes com ESRD desejam no final da vida; quando pesquisados, a maioria relata
preferir cuidados que se concentram no tratamento de sintomas e na preservação da QVRS e deseja,
sempre que possível, morrer em casa ou em um ambiente de internação hospitalar [36].

Para pacientes com DRC progressiva que também têm ICC, o início da diálise costuma ser
considerado quando a sobrecarga de volume se torna um problema recorrente. Nesse cenário, é importante
considerar as possíveis implicações negativas discutidas acima associadas ao início da diálise,
incluindo a associação com o aumento da morbidade, como hospitalizações mais frequentes,
maior risco de infecção e os efeitos potencialmente negativos na QVRS do paciente e na função física
geral . Há literatura limitada que avalia os riscos e benefícios do início da diálise para pacientes com ICC
e insuficiência renal terminal. Em um estudo retrospectivo de dados do Sistema de Dados Renais dos
Estados Unidos, os autores analisaram as características de pacientes idosos que iniciaram a diálise
precocemente (taxa de filtrado glomerular estimada (eGFR) >10 ml/min/1,73 m2) versus tardia (eGFR
< 10 ml /min/1,73 m2 ). Aqueles que iniciaram a diálise crônica precocemente foram mais propensos a
ter múltiplas internações por ICC. O início precoce foi associado a maior mortalidade por todas as
causas, cardiovascular e infecciosa e a maiores hospitalizações por todas as causas e infecciosas [37]. A
consideração dos efeitos a longo prazo da diálise é muitas vezes

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison Página 4

negligenciados ao iniciar a diálise em pacientes com ICC e DRC progressiva no cenário agudo. Tanto os
profissionais de cardiologia quanto os de nefrologia precisam estar cientes desses riscos e apresentá-los a
seus pacientes ao discutir e tomar decisões sobre o início da diálise.

Muitos especialistas recomendam oferecer um teste de diálise por tempo limitado quando parece incerto
se um paciente pode se beneficiar da diálise. Em um estudo de tempo limitado, o provedor e o paciente
ou seu tomador de decisão identificam metas objetivas (por exemplo, melhora nos sintomas medidos
por uma ferramenta objetiva de triagem de sintomas ou diminuição da necessidade de hospitalização)
e definem uma data específica para reavaliar como o paciente está se saindo na diálise e se o paciente
está atingindo as metas especificadas. Se, na data especificada, o paciente não atingir as metas
predefinidas, o paciente interrompe a diálise e segue o tratamento médico agressivo da doença renal
terminal [27]. No entanto, deve-se enfatizar que o ato de diálise, particularmente a hemodiálise, acelera
dramaticamente a taxa na qual os pacientes perdem sua função renal residual. Portanto, é provável que uma
tentativa de diálise, mesmo por um curto período de tempo, também acelere a taxa de declínio da função
renal e, se a diálise for interrompida, deixe o paciente com função renal residual diminuída que
demonstrou claramente causar aumento da mortalidade. Como tal, um teste de tempo limitado não deve ser
considerado um procedimento inteiramente benigno. A maioria dos pacientes nesses cenários pode
tomar uma decisão informada sobre a diálise sem a necessidade de um teste de tempo limitado se as opções
forem adequadamente e apropriadamente discutidas com médicos astutos. Isso é feito com mais sucesso
quando o clínico e o paciente começam a discutir essas questões no início do curso de sua doença,
continuam a revisitar a decisão e fazem um plano para executar com sucesso a decisão se e quando a
DRC progredir.

MANEJO CONSERVADOR DA DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO FINAL

Muitas vezes, os pacientes percebem que não têm escolha a não ser iniciar a diálise quando a DRC
progride. Múltiplos estudos qualitativos e pesquisas que exploram as percepções dos pacientes e seus
cuidadores sobre a tomada de decisão em diálise revelam que eles se sentem chocados com seu
diagnóstico e se sentem despreparados sobre o que esperar no futuro, que não sabem que têm uma escolha
na terapia renal substitutiva modalidade, que eles têm expectativas irrealistas sobre o que a diálise
vai conseguir para eles, e que a maioria não tem a opção de tratamento não dialítico (conservador ou
médico) de sua DRC [38-41].
Curiosamente, quando pesquisados, os pacientes com DRC em várias clínicas renais metropolitanas e rurais
na Austrália relataram que teriam menos probabilidade de escolher a diálise em vez do tratamento conservador
se fosse necessário um aumento no número de visitas ao hospital ou se houvesse mais restrições em
suas capacidade de viajar. Especificamente, os pacientes estavam dispostos a abrir mão de 7 meses de
expectativa de vida para reduzir o número de visitas hospitalares necessárias ou 15 meses para aumentar
sua capacidade de viajar [42]. Claramente, os provedores de nefrologia têm muito espaço para melhorias na
tarefa de apresentar e comunicar adequadamente todas as opções de tratamento a seus pacientes
(dialíticos e não dialíticos), identificando qual opção é mais consistente com os objetivos de um
determinado paciente e delineando expectativas razoáveis para seu futuro [43ÿÿ].

O manejo renal conservador é um cuidado planejado, abrangente e centrado no paciente para pacientes
com doença renal terminal, que integra princípios de cuidados paliativos [como tratamento avançado

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison Página 5

planejamento (ACP), conclusão de diretivas antecipadas ou ordens médicas para tratamentos de

manutenção da vida, controle de sintomas agressivos e apoio psicossocial e familiar] com intervenções
para retardar a progressão da DRC e minimizar as complicações sem diálise.
Idealmente, isso envolve cuidados por uma equipe multidisciplinar de médicos, enfermeiros, assistentes
sociais e cuidadores. A prestação de cuidados conservadores parece diferente dependendo de onde os
cuidados são prestados, mas é importante que os profissionais, pacientes e seus cuidadores recebam
apoio adequado nessa empreitada. Em países como Reino Unido, Canadá e Austrália, alguns programas
renais incorporaram vias de tratamento conservador em clínicas de DRC, onde equipes dedicadas cuidam
desses pacientes e ajudam a coordenar os cuidados com os serviços de cuidados primários e paliativos
necessários. Independentemente do modelo de prestação de cuidados, os cuidados devem ser centrados no
paciente, na medida em que se baseiam na tomada de decisão compartilhada e respeitam os objetivos e
valores individuais dos pacientes [44].

CUIDADOS DE FIM DE VIDA

Como em outras áreas da medicina [45-47], os pacientes com DRC têm uma compreensão pobre dos
cuidados paliativos e paliativos. Um estudo recente descobriu que apenas 22,2 e 17,9% dos pacientes
pesquisados em um programa de rins universitário em Alberta, Canadá, identificaram corretamente o papel
dos serviços paliativos e de cuidados paliativos, respectivamente, e as percepções foram, em sua
maioria, negativas. No entanto, quando explicados corretamente aos mesmos pacientes, 89,7%
consideraram esses serviços valiosos [48ÿÿ]. Um aspecto dessa desinformação é que poucos provedores
de nefrologia discutem as preferências de cuidados de fim de vida com seus pacientes [9], apesar do fato
de que os pacientes são receptivos a essas discussões [49]. Além disso, e não surpreendentemente,
quando pesquisados, muitos nefrologistas relataram que se sentiam despreparados para ter
discussões sobre o fim da vida com seus pacientes [50]. Na raiz do problema está a educação deficiente
sobre cuidados de fim de vida durante o treinamento médico. Em uma pesquisa recente com pacientes
renais nos EUA, a maioria relatou que recebeu pouca educação em cuidados paliativos e de fim de vida,
mas quase todos pensaram que era importante aprender a fornecer esses cuidados [51ÿ].

Para fornecer cuidados de fim de vida adequados, as preferências do paciente precisam ser discutidas e os
objetivos do cuidado documentados. Embora não existam estudos que demonstrem conclusivamente a
maneira mais eficaz de incorporar o ACP no tratamento da DRC [52], novas ferramentas para ajudar a
facilitar o ACP estão disponíveis com base nas perspectivas dos pacientes com insuficiência renal
terminal sobre os elementos salientes das discussões do ACP [53]. O ACP é um processo dinâmico e fluido,
deve ser discutido no ritmo individual do paciente e deve incluir o tomador de decisão substituto designado pelo paciente.
ACP para pacientes com DRC inclui discussão sobre estados de saúde nos quais os pacientes não
desejariam diálise. Até 73% dos pacientes em diálise têm comprometimento cognitivo moderado ou
grave [54], o que afeta sua capacidade de participar significativamente na tomada de decisão compartilhada.
Trajetórias imprevisíveis da doença e declínio cognitivo progressivo destacam a importância da ACP
precoce na DRC com comunicação contínua e reavaliação ao longo da doença, especialmente com eventos
sentinela como hospitalizações, doença aguda e declínio no estado funcional ou QVRS, para garantir que o
fim da vida crises de vida são evitadas e os cuidados permanecem consistentes com os desejos dos
pacientes [55]. Essas discussões podem ser legalmente documentadas por meio de uma diretriz avançada
ou com um formulário de ordens médicas para tratamentos de suporte à vida. A ACP facilitada na DRC por
meio do fornecimento de informações apropriadas e oportunas pode aumentar a esperança dos pacientes [56].

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison página 6

É importante comunicar aos pacientes em diálise que eles têm a opção de descontinuar a diálise a qualquer
momento do tratamento. Nos EUA, entre os anos de 2008 e 2010, mais de 50.000 pacientes optaram por
interromper a diálise antes da morte [1].
Aproximadamente metade desses pacientes foi internada no hospice no momento da
descontinuação da diálise. Um estudo recente mostrou que naqueles pacientes que descontinuaram a diálise
e se inscreveram em cuidados paliativos, a sobrevida média após a inscrição foi de 7,4 dias (intervalo de 0 a 40 dias) [57].
Os serviços de cuidados paliativos são especialmente recomendados para pacientes que interrompem a
diálise, pois podem ajudar a controlar os sintomas, fornecer apoio emocional e espiritual aos pacientes e seus
entes queridos, oferecer serviços de luto aos sobreviventes após a morte e oferecer serviços médicos
e não médicos adicionais aos pacientes e seus sistemas de apoio.

CONCLUSÃO

ICC e DCV são comuns em pacientes com DRC progressiva. É importante que os provedores reconheçam que
esses pacientes têm altas taxas de morbidade e mortalidade e abordem a tomada de decisão e a prestação
de cuidados com consideração cuidadosa de como cada paciente pode ou não se beneficiar das intervenções
oferecidas. Em particular, a diálise pode não beneficiar pacientes idosos com ICC ou DCV. Uma abordagem
paliativa para cuidar de pacientes com DRC é essencial para garantir que os objetivos do paciente sejam
eliciados e traduzidos no cuidado que melhor atenda às suas necessidades.

Agradecimentos
Nenhum.

Apoio financeiro e patrocínio

Nenhum.

REFERÊNCIAS E LEITURA RECOMENDADA

Documentos de interesse particular, publicados no período anual de revisão, foram destacados como:

ÿ de interesse especial

ÿÿ de juros pendentes

1. Sistema de Dados Renais dos EUA. Relatório anual de dados USRDS 2013: atlas da doença renal crônica e
estágio da doença renal nos Estados Unidos. Bethesda: Institutos Nacionais de Saúde, Instituto Nacional de Diabetes
e Doenças Digestivas e Renais; 2013. http://www.usrds.org/atlas.aspx. Acessado em 25 de novembro de 2014

2. Li L, Astor BC, Lewis J, et al. Trajetória de progressão longitudinal da TFG entre pacientes com
CKD. Am J Kidney Dis. 2012; 59:504–512. [PubMed: 22284441]
3. O'Hare AM, Batten A, Burrows NR, et al. Trajetórias de declínio da função renal nos 2 anos
antes do início da diálise de longa duração. Am J Kidney Dis. 2012; 59:513–522. [PubMed: 22305760]
4 ÿ. Schell JO, O'Hare AM. Trajetórias de adoecimento e sua relevância para o cuidado de adultos com doença
renal. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013; 22:316–324. Esta é uma revisão baseada em casos bem
escrita que detalha como as trajetórias da doença podem ser usadas para ajudar a orientar o cuidado de
pacientes com DRC progressiva. [PubMed: 23518464]
5. Crawford GB, Robinson JA, Baker AE, Crail SM. Doença renal em estágio terminal: um levantamento de
pesquisas recentes para apoiar uma abordagem paliativa. Am J Hosp Palliat Care. 2014; 31:331–337. [PubMed:
23585549]

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison página 7

6ÿÿ. Grubbs V, Moss AH, Cohen LM, et al. Uma abordagem paliativa para cuidados de diálise: uma abordagem centrada no paciente
transição para o fim da vida. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:2203–2209. Esta revisão, escrita por especialistas importantes no
campo da nefrologia paliativa, descreve em detalhes como é uma abordagem paliativa para pacientes com insuficiência renal
terminal e como ela pode ser implementada. [PubMed: 25104274]

7. Kane PM, Vinen K, Murtagh FE. Cuidados paliativos para doença renal avançada: um resumo das evidências e direção
futura. Palliat Med. 2013; 27:817–821. [PubMed: 23765187]

8. O'Hare AM, Armistead N, Schrag WL, et al. Cuidado centrado no paciente: uma oportunidade para atingir os 'três objetivos' da
Estratégia Nacional de Qualidade no Programa ESRD do Medicare. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:2189–2194. [PubMed:
25035275]

9. Davison SN. A ética dos cuidados de fim de vida para pacientes com insuficiência renal terminal. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;
7:2049–2057. [PubMed: 22997341]

10. Janssen DJ, Spruit MA, Wouters EF, Schols JM. Carga diária de sintomas na falência crônica de órgãos em estágio terminal: uma
revisão sistemática. Palliat Med. 2008; 22:938–948. [PubMed: 18801874]

11. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. Uma comparação da prevalência de sintomas em câncer muito avançado, AIDS, doença
cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença renal. J Tratamento de sintomas de dor. 2006; 31:58–69. [PubMed:
16442483]

12. Saini T, Murtagh FE, Dupont PJ, et al. Estudo piloto comparativo de sintomas e qualidade de vida em pacientes com câncer e
pacientes com doença renal terminal. Palliat Med. 2006; 20:631–636.
[PubMed: 17060257]

13. Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. Validação longitudinal de um sistema modificado de avaliação de sintomas de Edmonton
(ESAS) em pacientes em hemodiálise. Nephrol Dial Transplante. 2006; 21:3189–
3195. [PubMed: 16957010]

14. Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. Validade transversal de um sistema modificado de avaliação de sintomas de Edmonton em
pacientes em diálise: uma avaliação simples da carga de sintomas. Rim Int. 2006; 69:1621–1625. [PubMed: 16672923]

15ÿÿ. Davison SN, Koncicki H, Brennan F. Dor na doença renal crônica: uma revisão de escopo. semin
Discar. 2014; 27:188–204. Esta revisão de escopo de todas as pesquisas publicadas relevantes para a dor crônica na DRC
sintetiza dados epidemiológicos, farmacológicos e farmacocinéticos e resume as síndromes de dor específicas da DRC. [PubMed:
24517512]

16. Weisbord SD, Fried LF, Mor MK, et al. Reconhecimento do provedor renal de sintomas em pacientes em hemodiálise de
manutenção. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2:960–967. [PubMed: 17702730]

17. Feldman R, Berman N, Reid MC, et al. Melhorando o gerenciamento de sintomas em pacientes em hemodiálise: identificando
barreiras e direções futuras. J Palliat Med. 2013; 16:1528–1533. [PubMed: 24325593]

18. Kimmel PL, Emont SL, Newmann JM, et al. Qualidade de vida do paciente ESRD: sintomas, crenças espirituais, fatores
psicossociais e etnia. Am J Kidney Dis. 2003; 42:713–721. [PubMed: 14520621]

19. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Prevalência, gravidade e importância dos sintomas físicos e emocionais em pacientes
crônicos em hemodiálise. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:2487–2494.
[PubMed: 15975996]

20ÿ. Manns B, Hemmelgarn B, Lillie E, et al. Definição de prioridades de pesquisa para pacientes em diálise ou próximos a ela.
Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:1813–1821. Esta revisão descreve as descobertas de um painel canadense multidisciplinar
de pacientes e cuidadores afetados por DRC e outros especialistas na área para identificar as dez principais prioridades de
pesquisa para DRC progressiva. [PubMed: 24832095]

21. Davison SN, Jhangri GS. O impacto da dor crônica na depressão, no sono e no desejo de
interromper a diálise em pacientes em hemodiálise. J Tratamento de sintomas de dor. 2005; 30:465–473.
[PubMed: 16310620]

22. Dalrymple LS, Katz R, Kestenbaum B, et al. Doença renal crônica e o risco de doença renal terminal versus morte. J Gen Intern Med.
2011; 26:379–385. [PubMed: 20853156] 23ÿ. Koncicki HM, Swidler MA. Tomada de decisão em pacientes

idosos com doença renal avançada.

Clin Geriatr Med. 2013; 29:641–655. Esta é uma revisão muito cuidadosa e uma ferramenta clínica útil que descreve
abordagens para dilemas de tomada de decisão que afetam pacientes idosos com DRC progressiva. [PubMed: 23849013]

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison página 8

24. Lam DY, O'Hare AM, Vig EK. Decisões sobre o início da diálise em idosos. J Sintoma de dor
Gerenciar. 2013; 46:298–302. [PubMed: 23938186]

25. Treit K, Lam D, O'Hare AM. Momento do início da diálise na população geriátrica: em direção a uma abordagem centrada
no paciente. Semin Dial. 2013; 26:682–689. [PubMed: 24112631] 26ÿ. Vandecasteele SJ, Kurella

Tamura M. Uma visão de cuidado centrada no paciente para ESRD: a diálise como um tratamento intermediário ou como um
destino final? J Am Soc Nephrol. 2014; 25:1647–1651. Um comentário muito ponderado descrevendo uma abordagem
centrada no paciente para fornecer cuidados a pacientes com DRC progressiva, descrevendo pela primeira vez em um
importante periódico de nefrologia como a diálise é frequentemente usada de maneira inadequada como um
destino, em vez de uma terapia intermediária. [PubMed: 24833125]

27. Associação de Médicos Renais. Tomada de decisão compartilhada no início e retirada apropriada da diálise. 2º.
Rockville, MD: Associação de Médicos Renais; 2010. pág. 61

28. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. O manejo conservador máximo é um

opção de tratamento equivalente à diálise para pacientes idosos com doença comórbida significativa? Clin J Am Soc
Nephrol. 2009; 4:1611–1619. [PubMed: 19808244]

29. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, et al. Sobrevida de pacientes idosos com DRC estágio 5: comparação entre
manejo conservador e terapia renal substitutiva. Nephrol Dial Transplante.
2011; 26:1608–1614. [PubMed: 21098012]

30. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, et al. Diálise ou não? Um estudo comparativo de sobrevida de pacientes acima de 75
anos com doença renal crônica estágio 5. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22:1955–1962.
[PubMed: 17412702]

31. Thorsteinsdottir B, Montori VM, Prokop LJ, Murad MH. Ageism vs. o imperativo técnico, aplicando a estrutura GRADE à
evidência sobre hemodiálise em pacientes muito idosos. Clin Interv Envelhecimento. 2013; 8:797–807. [PubMed:
23847412]

32ÿÿ. Swidler M. Considerações ao iniciar um paciente com fragilidade avançada em diálise: biologia complexa encontra
ética desafiadora. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8:1421–1428. Este artigo descreve o fenótipo de fragilidade como
relevante para o cuidado em nefrologia e discute as considerações éticas envolvidas na tomada de decisão de
diálise em pacientes frágeis. [PubMed: 23788617]

[ PubMed ] 33. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, et al. Estado funcional de idosos antes e após o início da diálise. N
Engl J Med. 2009; 361:1539–1547. [PubMed: 19828531]

34. O'Connor NR, Kumar P. Tratamento conservador da doença renal terminal sem diálise: uma
revisão sistemática. J Palliat Med. 2012; 15:228–235. [PubMed: 22313460]

35. Wong SP, Kreuter W, O'Hare AM. Intensidade do tratamento no final da vida em idosos em diálise de longo prazo. Arch
Intern Med. 2012; 172:661–663. discussão 3–4. [PubMed: 22529233]

36. Davison SN. Preferências e necessidades de cuidados no final da vida: percepções de pacientes com doença renal crônica
doença. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5:195–204. [PubMed: 20089488]

37. Crews DC, Scialla JJ, Liu J, et al. Saúde pré-diálise, tempo de diálise e resultados entre adultos mais velhos dos Estados
Unidos. J Am Soc Nephrol. 2014; 25:370–379. [PubMed: 24158988]

38. Morton RL, Tong A, Howard K, et al. As opiniões dos pacientes e cuidadores na decisão do tratamento
fazendo para a doença renal crônica: revisão sistemática e síntese temática de estudos qualitativos.
BMJ. 2010; 340:c112. [PubMed: 20085970]

39. Schell JO, Patel UD, Steinhauser KE, et al. Discussões da trajetória da doença renal por pacientes idosos e nefrologistas: um
estudo qualitativo. Am J Kidney Dis. 2012; 59:495–503. [PubMed: 22221483]

40. Song MK, Lin FC, Gilet CA, et al. Perspectivas do paciente sobre a tomada de decisão informada em torno do início da
diálise. Nephrol Dial Transplante. 2013; 28:2815–2823. [PubMed: 23901048]

41. Stringer S, Baharani J. Por que comecei a diálise? Um estudo qualitativo sobre opiniões e expectativas de uma coorte de
idosos de pacientes com insuficiência renal terminal iniciando hemodiálise no Reino Unido. Int Urol Nefrol. 2012;
44:295–300. [PubMed: 21850412]

42. Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. Fatores que influenciam a escolha do paciente de diálise versus cuidados
conservadores para tratar a doença renal em estágio terminal. CMAJ. 2012; 184:E277–E283. [PubMed: 22311947]

43ÿÿ. Wachterman MW, Marcantonio ER, Davis RB, et al. Relação entre o prognóstico
expectativas de pacientes gravemente enfermos em hemodiálise e seus nefrologistas. JAMA

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison página 9

Interna Med. 2013; 173:1206–1214. Este estudo fascinante ilustra através da discrepância entre os pontos de vista
e as expectativas do provedor de ESRD e dos pacientes sobre o prognóstico e a candidatura ao
transplante, demonstrando como a comunicação paciente-profissional é bastante prejudicada. [PubMed: 23712681]
44. Murtagh FE, Cohen LM, Germain MJ. A opção sem diálise. Adv Doença Renal Crônica. 2011;
18:443–449. [PubMed: 22098664]
45. Casarett D, Crowley R, Stevenson C, et al. Tomando decisões difíceis sobre inscrição em cuidados paliativos: o
que os pacientes e familiares querem saber? J Am Geriatr Soc. 2005; 53:249–254. [PubMed: 15673348]

46. Born W, Greiner KA, Sylvia E, et al. Conhecimento, atitudes e crenças sobre os cuidados de fim de vida entre
os afro-americanos e latinos do centro da cidade. J Palliat Med. 2004; 7:247–256. [PubMed: 15130202]

47. An AR, Lee JK, Yun YH, Heo DS. Pacientes com câncer terminal e seus cuidadores primários
atitudes em relação a cuidados paliativos/hospício e seus efeitos na utilização real: um estudo de coorte prospectivo.
Palliat Med. 2014; 28:976–985. [PubMed: 24781817] 48ÿÿ. Davison SN,
Jhangri GS, Koffman J. Conhecimento e atitudes em relação a cuidados paliativos e serviços de cuidados paliativos
entre pacientes com doença renal crônica avançada. Cuidados paliativos de suporte do BMJ. 2014; [Epub
antes da impressão]. Este é o primeiro estudo na literatura ESRD que ilustra como as perspectivas dos pacientes
de serviços de cuidados paliativos e cuidados paliativos mudam muito quando educados sobre seus
verdadeiros significados. doi: 10.1136/bmjspcare-2013-000610
49. Collins M, Lehane E. Perspectivas sobre morte, morrer e planejamento antecipado de cuidados de pacientes
recebendo hemodiálise. J Cuidados Renais. 2013; 39:5–11.
50. Davison SN, Jhangri GS, Holley JL, Moss AH. A preparação relatada pelos nefrologistas para a tomada de decisões
no final da vida. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:1256–1262. [PubMed: 17699356] 51ÿ. Combs SA, Culp
S, Matlock DD, et al. Atualização sobre o treinamento em cuidados de fim de vida durante a bolsa de nefrologia: uma
pesquisa nacional transversal de bolsistas. Am J Kidney Dis. 2014; #x0005B;Epub antes da
impressão]. Este estudo compara as respostas da pesquisa de bolsistas de nefrologia nos Estados Unidos nos
anos de 2003 e 2013 em relação às suas percepções de cuidados paliativos e de fim de vida recebidos durante o
treinamento. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.07.018
52. Luckett T, Sellars M, Tieman J, et al. Planejamento antecipado de cuidados para adultos com DRC: uma revisão
sistemática integrativa. Am J Kidney Dis. 2014; 63:761–770. [PubMed: 24434187]
53. Davison SN. Facilitando o planejamento antecipado de cuidados para pacientes com doença renal terminal: a
perspectiva do paciente. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:1023–1028. [PubMed: 17699322]
54. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, et al. O comprometimento cognitivo em pacientes em hemodiálise é
comum. Neurologia. 2006; 67:216–223. [PubMed: 16864811]
55. Davison SN. Planejamento antecipado de cuidados em pacientes com doença renal crônica. Semin Dial. 2012;
25:657–663. [PubMed: 23173893]
56. Davison SN, Simpson C. Esperança e planejamento antecipado de cuidados em pacientes com doença renal terminal:
estudo de entrevista qualitativa. BMJ. 2006; 333:886. [PubMed: 16990294]
57. O'Connor NR, Dougherty M, Harris PS, Casarett DJ. Sobrevida após interrupção da diálise e
inscrição em hospício para ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8:2117–2122. [PubMed: 24202133]

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.
Machine Translated by Google

Combs e Davison página 10

Caixa 1

PONTOS CHAVE

•
A importância de cuidados paliativos e de fim de vida adequados em pacientes com DRC é

destacada por sua alta mortalidade, pois os pacientes em diálise têm uma taxa de mortalidade anual

não ajustada de 22 a 25%, sendo a DCV a causa mais comum de morte.

•
Semelhante aos pacientes com ICC, os pacientes com DRC avançada apresentam uma alta

carga de sintomas com altas taxas de dor, fadiga, dispneia, insônia, ansiedade e depressão, mas a

diálise, especialmente em pacientes idosos, pode não melhorar esses sintomas.

•
Para muitos pacientes idosos com DRC progressiva, incluindo aqueles com doença cardíaca isquêmica,

a diálise não traz nenhum benefício e o manejo desses pacientes de forma conservadora (ou

seja, sem diálise) pode na verdade prolongar a sobrevida com melhor preservação da função e

qualidade de vida e menos admissões em cuidados agudos.

•
A consideração dos efeitos a longo prazo da diálise deve ser considerada cuidadosamente

ao iniciar a diálise em pacientes com ICC, especialmente no cenário agudo, pois o início precoce da

diálise para controlar o volume em pacientes com ICC e DRC parece estar associado a taxas aumentadas

de hospitalização e mortalidade.

•
A fim de fornecer cuidados de qualidade centrados no paciente, os médicos e o paciente devem

começar a discutir as opções de diálise no início da trajetória da doença, para que as

preferências individuais do paciente possam ser esclarecidas e as metas de atendimento que melhor

atendam às necessidades dos pacientes possam ser estabelecidas muito antes de uma crise médica aguda. chega.

atual Limite Apoio Paliat Care . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2017 05 de julho.