PROTOCOLO ASSISTENCIAL MULTIPROFISSIONAL

PROTOCOLO DE CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO

HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

DANNIEL ANDRADE DA ROCHA NASCIMENTO

Médico residente de Clínica Médica

TERESINA
2024
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 3
2 FISIOPATOLOGIA
4
3 QUADRO CLÍNICO
6
4 AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUANTO A GRAVIDADE DA CAD
7
5 TRATAMENTO
8
6 CONCLUSÃO
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REFERENCIA
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1 INTRODUÇÃO

Cetoacidose diabética (CAD) é definida como uma complicação aguda que

tipicamente se manifesta no diabetes tipo 1 (DM1), embora também possa ocorrer
em indivíduos com diabetes tipo 2 (DM2). Ela é caracterizada pela presença
simultânea de hiperglicemia, acidose metabólica e cetose (Kitabchi et al., 2009).
Quando se trata em critérios diagnósticos segundo Kitabchi (2009) deve ser
considerado pela tríade Glicemia maior que 200mg/dL, na presença de acidose
metabólica (pH menor que 7,3 e Bicarbonato sérico menor que 15 mEq/L) e cetose,
com cetonemia maior ou igual à 3mmol/L e cetonuria maior ou igual a duas cruzes
nas tiras reagentes.
A CAD, portanto, resulta da redução dos níveis de insulina no plasma,
acompanhada do aumento de hormônios contrarreguladores, como as
catecolaminas, o glucagon, o cortisol e o hormônio do crescimento. Isso
desencadeia o catabolismo hepático e renal, levando a um aumento na produção de
glicose (Evans, 2019).
A CAD pode surgir como o primeiro sinal do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou
pode ocorrer quando há falta de aderência à terapia com insulina em pacientes já
diagnosticados com DM1 ou DM2 de forma insulinodependente (Kempegowda et al.,
2019).
Segundo Santomauro, Santomauro Junior e Raduan (2013), a cetoacidose
diabética euglicêmica (CAD-E) é uma condição pouco comum que pode ocorrer em
pessoas com DM1, DM2, ou mesmo em pessoas sem diabetes, como gestantes,
pessoas com restrição na ingestão de carboidratos ou em jejum prolongado, uso
abusivo de álcool, dentre outros
Desde a década de 1950, com avanços no tratamento, como o uso de
antibióticos, foco na hidratação, controle dos níveis de eletrólitos e administração de
insulina regular, a taxa de mortalidade da cetoacidose diabética diminuiu
significativamente, atingindo aproximadamente 10% (Van den berghe et al, 2008).
Quando a cetoacidose diabética evolui para edema cerebral, a taxa de
mortalidade pode chegar a 30% ou até mais entre os pacientes afetados. A
incidência dessa complicação varia, ocorrendo em aproximadamente 4 a 8 episódios
por 1.000 pessoas com diabetes mellitus (Wang, 2008).
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Ademais, é de grande valia estar atento aos diagnósticos diferenciais dessa

condição clínica. Os diagnósticos diferenciais da CAD abrangem crises
hiperglicêmicas, outras condições que podem causar cetose, acidose,
hiperosmolalidade e coma. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão a
cetoacidose alcoólica, a cetoacidose de jejum e acidoses com elevado anion gap.
Nesse sentido, tem-se como objetivo um estudo de revisão de literatura a fim
de revisar as diretrizes e protocolos atuais com foco na CAD, avaliando a eficácia da
terapia com insulina, intervenções de suporte. Destarte, realizar uma revisão de
literatura abrangente sobre o tratamento da CAD, abordando os principais protocolos
terapêuticos, intervenções clínicas, abordagens farmacológicas e avanços
tecnológicos, com o objetivo de fornecer uma visão atualizada e abrangente do
manejo clínico dessa condição.

2 FISIOPATOLOGIA

Nos pacientes diabéticos, um dos fatores que mais contribui para o

estabelecimento da CAD é a relação insulina/glucagon, que na maioria delas estará
diminuída, com maior impacto nessa relação no período pós-prandial. Embora a
hiperglucagonemia tenha sido apontada como eixo principal na fisiopatologia do DM,
esse fator não adquire mais tal influência no desenvolvimento da CAD e a
hipoinsulinemia passa a ser o principal agente predisponente para tal condição.
Esse modelo se ajusta à evolução do DM tipo 1, porém, em certos casos de DM tipo
2 em estágios iniciais desenvolvem CAD mesmo sem insulinopenia. Esses casos
são conhecidos como DM tipo 2 com tendência à cetose, mais comum em afro-
americanos obesos (Somagutta, 2021).
Devido à redução nos níveis de insulina e ao aumento dos hormônios
contrarreguladores, a lipase é ativada, o que estimula a produção de triglicerídeos e
ácidos graxos livres. Esses ácidos graxos livres são posteriormente captados pelo
fígado. Após a entrada nas mitocôndrias dos hepatócitos, esses ácidos graxos livres
passam por um processo de oxidação para formar duas moléculas de acetil CoA,
que subsequente se combinam para formar o acetoacetil CoA. Em seguida, o
acetoacetil CoA se liga a uma molécula de acetil CoA para criar o HMGCoA, que,
quando separado pela enzima HMGCL, resulta na formação do acetoacetato.
Finalmente, o acetoacetato produzido pode seguir dois caminhos: ser reduzido a ß-
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hidroxibutirato (ß-HB) ou passar por uma descarboxilação espontânea para se

converter em acetona (Eshkoli, 2022).
Assim como o acetoacetato o ß-HB, em condições normais do corpo, passam
por uma dissociação completa, resultando em um aumento do número de íons
hidrogênio. Quando esses íons hidrogênio se ligam ao bicarbonato, isso leva a uma
redução do pH no sangue, resultando em acidose metabólica, que se manifesta pelo
aumento característico no ânion gap na cetoacidose diabética (Eshkoli, 2022).
Muitos dos sintomas da cetoacidose diabética estão relacionados à própria
hiperglicemia, que resulta em diurese osmótica e uma perda significativa de líquidos.
Em um quadro de CAD, pode ocorrer uma perda de até cinco a sete litros de líquido
devido a essa diurese, o que resulta em uma diminuição na taxa de filtração
glomerular. Em casos de hiperglicemia grave, acima de 800 mg/dl, essa taxa de
filtração glomerular pode ser reduzida em até 50% devido à desidratação severa
(Bereda, 2022).
Além desses fatores, é possível observar um desequilíbrio eletrolítico devido à
diurese osmótica, bem como náuseas e vômitos induzidos pela presença de cetonas
e pela acidose presente na CAD. Inicialmente, há um déficit de sódio que varia de 5
a 13 mmol/kg. Esse déficit ocorre devido à hiperglicemia, que inicialmente está
predominantemente no espaço extracelular, levando à entrada de água e,
consequentemente, diluindo as concentrações de sódio no líquido extracelular (LEC)
(Bereda, 2022). A diurese osmótica contribui para essa perda de água e sódio, e há
também uma diminuição na reabsorção de sódio no túbulo distal, embora a perda de
água seja maior do que a de sódio nesse processo.
Em um segundo aspecto, a CAD está associada a uma redução nos níveis
séricos de potássio, que pode variar de 3 a 15 mmol/kg, devido à perda secundária à
diurese osmótica e ao aumento da secreção de aldosterona em resposta à
desidratação. Inicialmente, pode ocorrer um aumento temporário nos níveis de
potássio devido a uma mudança na sua distribuição do compartimento intracelular
para o extracelular, induzida pela acidose, proteólise e hipoinsulinemia
(Besen ,2023).

3 QUADRO CLÍNICO
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Certamente, os quatro sintomas clássicos da doença diabética podem ser

lembrados pela mnemônica dos "4 P's", que incluem polifagia: aumento anormal da
fome e da ingestão de alimentos. Poliúria: produção excessiva de urina, levando a
uma frequência urinária aumentada. Polidipsia: sede intensa e aumento na ingestão
de líquidos. Perda de peso: perda de peso inexplicada, muitas vezes devido à
quebra de gordura e músculos devido à falta de insulina ou resistência à insulina
(Dhatariya, 2019).
Desse modo, o quadro clínico da CAD pode apresentar sintomas e sinais
característicos incluindo poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, dor abdominal
e vômitos. A condição progride rapidamente, levando a sonolência, torpor e,
eventualmente, coma. Durante o exame físico, devido aos diferentes graus de
acidose, pode ser observada hiperpneia (respiração de Kussmaul), desidratação
com pele seca e fria, língua seca, relaxamento dos músculos dos olhos,
extremidades frias, agitação, vermelhidão no rosto, fraqueza muscular, pulso rápido
e pressão arterial variando desde valores normais até choque hipovolêmico. Em
algumas situações, pode ocorrer dilatação, atonia e estagnação do conteúdo
gástrico, o que aumenta a incidência de vômitos. O atraso no início do tratamento da
acidose e da desidratação pode evoluir para choque hipovolêmico e, em casos
graves, pode resultar em óbito (Dhatariya, 2019).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2023), as situações
desencadeadoras mais comuns incluem infecções, geralmente pneumonia ou
infecções do trato urinário, interrupção do tratamento com insulina e mau
funcionamento dos dispositivos de infusão subcutânea contínua de insulina.
Outras condições menos frequentes englobam o consumo de álcool, traumas,
embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e o uso de medicamentos que afetam
o metabolismo dos carboidratos, como glicocorticoides, altas doses de diuréticos
tiazídicos, agentes simpaticomiméticos (como dobutamina e terbutalina), e
antipsicóticos "atípicos" como clozapina, olanzapina, risperidona e quetiapina
(Dhatariya, 2019).
Além disso, drogas ilícitas como a cocaína também podem desencadear a
CAD. Problemas de natureza psiquiátrica e comportamental, incluindo transtornos
alimentares, omissão intencional da insulina e problemas no uso ou funcionamento
de dispositivos de infusão contínua de insulina subcutânea, desempenham um papel
significativo, especialmente em jovens (Dhatariya, 2019).
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4 AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUANTO A GRAVIDADE DA CAD

A CAD pode ser categorizada em termos de gravidade, classificando-a como

leve, moderada ou grave com base no pH do sangue venoso. Além disso, outras
características clínicas e resultados de testes laboratoriais também podem indicar a
gravidade da CAD (Nyenwe et al., 2011).
No que se refere ao pH é considerada leve a CAD de pH entre 7,2 e 7,3,
moderada entre 7,1 e 7,2 e grave menor que 7,0. No entanto outros fatores
influenciam na gravidade desses quadros, podendo-se destacar: Cetonemia > 6
mmol/L Bicarbonato < 5 mmol/L; pH venoso/arterial < 7,1; Hipocalemia na admissão
(<3,5 mmol/L); Glasgow < 12; Saturação de O2 < 92% (ar ambiente) (com função
respiratória basal normal); PA sistólica < 90mmHg; Frequência cardíaca > 100 ou <
60 batimentos por minuto; Ânion gap > 16 (Nyenwe et al., 2011).
. É importante observar que a CAD grave está associada a diversas
complicações e pode ter várias causas, e estas são as principais responsáveis por
casos fatais dessa condição: hipoglicemia secundário ao uso inapropriado de
insulina, hipopotassemia, hiperglicemia pela interrupção da infusão intravenosa e
não iniciar insulina subcutânea, hipoxemia, edema agudo de pulmão, hipercloremia
por infusão excessiva de fluidos, edema cerebral, doenças infecciosas agudas,
como por exemplo a mucormicose de acometimento rinocerebral, principalmente em
individuo imunossuprimidos, insuficiência renal aguda, rabdomiólise e ainda
fenômenos tromboembólicos (Nyenwe et al., 2011)..
Podemos, nesse sentido, ressaltar as principais causas de morte por CAD:
edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, trombose venosa
periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda (Nyenwe et al., 2011).

5 TRATAMENTO

Devido sua gravidade o tratamento deve ser iniciado imediatamente após o

diagnóstico da CAD, com a busca pela consecução das metas terapêuticas o mais
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prontamente possível. O objetivo principal é estabilizar o paciente e reduzir sua

morbimortalidade. A CAD é uma condição grave e potencialmente letal, e qualquer
atraso no início do tratamento pode resultar em desfechos desfavoráveis. Isso inclui
a admissão de pacientes com pH sanguíneo mais baixo, uma maior depleção de
fluidos e eletrólitos, bem como um aumento na incidência de complicações graves,
como insuficiência respiratória e edema cerebral (Varadarajan et al., 2015).
As metas do tratamento da CAD são manutenção das vias aéreas, reposição
de fluido a fim de corrigir a desidratação, correção dos distúrbios eletrolíticos e de
acidobásicos, controle da hiperglicemia e do estado hiperosmolar, além de identificar
e corrigir o fator desencadeante (Castellanos, 2020).
Os objetivos da reposição de volume incluem restabelecer o déficit de água
(geralmente estimado em cerca de 100 mL por quilograma de peso), manter a
pressão arterial, aprimorar a perfusão dos tecidos e dos rins, e reduzir os níveis de
glicose no sangue. Para tratar a desidratação, na ausência de disfunção cardíaca ou
renal, recomenda-se a administração intravenosa de solução salina isotônica de
cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, com uma média de 15 a 20 mL por quilograma
durante a primeira hora, com o objetivo de restaurar a perfusão periférica. A escolha
dos fluidos subsequentes dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da
produção de urina (Jayashree et al., 2019).
Para fim de avaliar os níveis de potássio deve ser sempre realizada antes da
administração de insulina. Se a função renal estiver normal, ou seja, se houver
produção de urina, pode-se iniciar a infusão de cloreto de potássio (KCl) a 19,1%, na
faixa de 10 a 30 mEq/L por hora, com o objetivo de manter os níveis séricos de
potássio entre 4 e 5 mEq/L (Rewers, 2021).
Além disso, a administração de bicarbonato de sódio intravenoso como
procedimento de rotina não demonstrou melhorias significativas em termos de
resolução da acidose, duração do plano de tratamento e taxa de mortalidade em
pacientes com cetoacidose diabética. Portanto, seu uso não é geralmente
recomendado, especialmente em crianças. A utilização de bicarbonato de sódio é
reservada para situações graves em pacientes adultos que apresentam acidose com
pH abaixo de 6,9. Caso seja indicado, a dose recomendada para adultos é de 50 a
100 mmol, diluídos em uma solução isotônica de 200 a 400 mL, com o objetivo de
reduzir o potencial risco de complicações cardíacas, como a hipocontratilidade
cardíaca e arritmias (Barski, 2023).
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A hipofosfatemia leve é um achado frequente durante o tratamento da

cetoacidose diabética (CAD) e geralmente não causa sintomas significativos. Não é
recomendada a reposição de fosfato de rotina, principalmente devido ao risco de
hipocalcemia, e não há evidências sólidas que comprovem melhorias no prognóstico
em comparação com a não reposição. No entanto, em casos raros de esgotamento
extremo de fosfato, que podem resultar em manifestações clínicas graves, como
insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória aguda, anemia hemolítica
e outras condições relacionadas à falta de oxigênio, a reposição adequada do
eletrólito torna-se necessária. Isso pode ser feito com fosfato de potássio ou
glicerofosfato, geralmente na quantidade de 20 a 30 mEq por litro de fluido
intravenoso, e geralmente leva a bons resultados (van der Vaart, 2021).
O tratamento inicial deve começar com uma baixa dose de insulina regular
administrada por via intravenosa em todos os pacientes que apresentem
cetoacidose diabética de moderada a grave e cujos níveis séricos de potássio sejam
iguais ou maiores que 3,3 mEq/L. A única situação em que é apropriado adiar o
início da terapia com insulina é quando os níveis de potássio no sangue estão
abaixo de 3,3 mEq/L, pois a administração de insulina nesse cenário pode agravar a
hipocalemia, uma vez que a insulina direciona o potássio para o interior das células
(Eledrisi, 2020).
A princípio, pode iniciar com uma infusão de forma contínua de insulina
regular na taxa de 0,1 unidades por quilograma por hora. Com essa dose, é
esperada uma redução na concentração de glicose no sangue de cerca de 50 a 70
mg/dL por hora. Qualquer variação nos níveis de glicose fora dessa faixa indica a
necessidade de ajustes da taxa de infusão da medicação (Almazrouei, 2022).
À medida que o tratamento da cetoacidose diabética (CAD) progride e os
níveis de glicose no sangue se aproximam da faixa de 200 a 250 mg/dL, é
apropriado iniciar a administração de soro glicosado a 5% em conjunto com insulina
regular por via intravenosa. Nesse ponto, a taxa de infusão da insulina intravenosa
deve ser reduzida para evitar a ocorrência de hipoglicemia durante o tratamento da
CAD (Almazrouei, 2022).
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6 CONCLUSÃO

A cetoacidose diabética representa uma condição de alta morbimortalidade

entre os indivíduos com diabetes, impondo uma carga significativa tanto para os
pacientes quanto para o sistema de saúde como um todo. É uma condição que
todos os profissionais de saúde, sobretudo o profissional médico, devem estar aptos
a reconhecer, diagnosticar e tratar, independentemente do estágio em que o
paciente seja identificado. Devido à sua complexidade e à série de distúrbios
metabólicos e eletrolíticos associados, a intervenção precoce e a gestão adequada
da CAD podem ter um impacto substancial na condição do paciente, possibilitando a
prevenção de complicações graves ou mesmo a mortalidade.
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