S2P1: Complicações agudas da DM:

 Estudar a fisiopatologia das complicações agudas da DM;

 Entender como se dá as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento destas patologias;
 Compreender os métodos de prevenção das complicações da DM

INTRODUÇÃO:
Nas últimas décadas, a epidemia mundial de diabetes melito tem representado um desafio para os sistemas de saúde.
Estimativas recentes indicaram que 11,9 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos de idade tinham diabetes no Brasil,
tornando o país o quarto em número de casos de diabetes no mundo. As complicações agudas do diabetes melito
incluem a cetoacidose diabética, o estado hiperglicêmico hiperosmolar e a hipoglicemia. Os episódios de estado
hiperglicêmico hiperosmolar e os de cetoacidose apresentam elevada letalidade, cerca de 15 e 5% respectivamente.
Esses episódios são acompanhados de importante sintomatologia, como perda de peso, coma e desidratação, e seu
manejo gera altos custos para os pacientes e para a sociedade.

A grande maioria dos episódios de complicações agudas poderia ser evitada, na medida em que decorre de
dificuldades no acesso aos serviços de saúde, incluindo o pronto atendimento a essas complicações, inadequada
distribuição de insulina, omissão de dose de insulina e infecções agudas.

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD):

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) representam 4 a 9% das internações
hospitalares em pacientes com Diabetes Mellitus. Na CAD, além da alteração da glicemia temos também alteração do
metabolismo lipídico com produção de cetoácidos e consumo de bicarbonato. É mais comum em crianças e jovens,
sendo, muitas vezes, a primeira manifestação do DM tipo 1. Cerca de 30% dos pacientes com DM tipo 1 desenvolvem CAD
devido à descontinuação da medicação. Também pode ocorrer por doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares.

FISIOPATOLOGIA:

Cetoacidose pode ser a manifestação clínica inicial do DM tipo 1 ou pode resultar do aumento da necessidade de insulina
precipitado por infecções, traumatismo grave, infarto do miocárdio ou procedimento cirúrgico; pode resultar também de
adesão insuficiente ao tratamento. A ausência de insulina, associada a níveis elevados dos hormônios contrarreguladores,
acompanha-se de drástica redução na utilização periférica da glicose e de aumento da gliconeogênese, o que agrava a
hiperglicemia, a qual costuma atingir 500 a 700 mg/dL. Em consequência da hiperglicemia acentuada, ocorrem diurese
osmótica e desidratação. Por outro lado, ativação da lipase lipoproteica promove quebra das reservas adiposas e
aumento dos níveis de ácidos graxos livres circulantes que, atingindo o fígado, são esterificados em acil-coenzima A. Nas
mitocôndrias, a oxidação da acil-coenzima A produz os chamados corpos cetônicos (ácido acetoacético e ácido β-
hidroxibutírico) em ritmo que excede a capacidade dos tecidos de utilizá-los como fonte de energia; como resultado,
desenvolvem-se cetonemia e cetonúria. Como a desidratação dificulta a excreção urinária dos corpos cetônicos
(insuficiência pré-renal), desenvolve-se acidose metabólica, acompanhada de anion gap aumentado (em geral acima de
12 mEq). A liberação de aminoácidos cetogênicos pelo aumento do catabolismo proteico agrava o desarranjo metabólico;
além disso, a acidose metabólica pode acentuar-se pela má perfusão tecidual decorrente do colapso circulatório. A
frequência respiratória aumenta, as incursões respiratórias tornam-se mais profundas (configurando a chamada
respiração de Kussmaul) e o hálito adquire o odor característico de acetona; com a progressiva deterioração do quadro
clínico, sobrevém estado de torpor seguido de coma.

RESUMO:

 Hiperglicemia: o paciente com DM tem dificuldade para transportar a glicose para o meio intracelular devido à
diminuição ou resistência à insulina, gerando um estado de glicopenia intracelular. Isso causa liberação de
hormônios contrarreguladores como o hormônio do crescimento, cortisol e catecolaminas que levam ao aumento
do glucagon e lipólise, que irão estimular a gliconeogênese, glicogenólise e lipólise com mais liberação de glicose
no sangue. A CAD ocorre com a deficiência de insulina, por isso o quadro é mais comum em DM tipo 1.
 Acidose: ocorre devido a alteração do metabolismo lipídico, em que há aumento da carnitina-palmitil-transferase
que faz transporte de ácidos graxos para os hepatócitos. Dessa forma, há produção de energia usando como
substrato os lipídeos e consequente liberação de ácido aceto acético, ácido beta-hidroxibutírico e acetona,
estabelecendo o quadro de cetoacidose. Há consumo da reserva alcalina e diminuição posterior do ph sanguíneo.
 Glicosúria: glicemias acima de 180 mg/dl ultrapassam a capacidade de reabsorção de glicose renal e ocorre
glicosúria com desidratação e perda de eletrólitos, com aumento da osmolaridade e lesão renal aguda por
desidratação.

ACHADOS CLÍNICOS:

Em geral os pacientes apresentam pródromos com duração de dias, como poliúria, polidpsia, polifagia e mal-estar. O
paciente apresentará sinais clássicos de descompensação:
DIAGNÓSTICO:

Clínica + Exames complementares:

O diagnóstico é baseado em critérios laboratoriais. É necessário a coleta dos seguintes exames:

 Glicemia;

 Gasometria arterial;

 Corpos cetônicos;

 Cetonemia ou cetonúria;

 Dosar beta-hidroxibutirato;

 Sódio, potássio, fosforo e cloro;

 Hemograma;

 Sumário de urina;

 ECG;

 Raio-X de tórax

A hiperglicemia pode falsear o resultado do sódio, por isso o ideal é usar a formula do sódio corrigido para calcular a
osmolaridade:

Na+ corrigido = Na+ medido + 1,6 x glicemia medida – 100

TRATAMENTO DAS HIPERGLICEMIAS:

O tratamento é baseado na hidratação, insulinoterapia e correção dos fatores precipitantes.

Hidratação:

A hidratação é o primeiro tratamento instituído no manejo inicial das emergências hiperglicêmicas.  Deve ser iniciada com
1000 a 1500 mL de solução NaCl a 0,9% na primeira hora (repetir se o paciente permanecer hipotenso). Na segunda fase
de hidratação mantém 250-500 ml (4ml/kg) por hora.

 Pacientes com Na < 135, manter SF a 0,9%. Caso o sódio esteja aumentado ou normal, deve-se utilizar o SF 0,45
(“soro ao meio”).

 Quando a glicemia estiver em 250-300 a hidratação continua, mas associando a glicose a 5 ou 10% com SF.
 Insulinoterapia:

Deve ser iniciada junto com a hidratação, exceto se o paciente apresentar hipocalemia (K < 3,3) e hipotensão
arterial, em que se deve aguardar a reposição de K+ e hidratação para administrar a insulina.

A insulina deve ser administrada na dose de 0,1 U/kg, em bomba de infusão continua endovenosa em bolus. Depois inicia-
se com infusão da bomba de 0,1/U/kg/hora.

A bomba de infusão deve ser

desligada quando:

 Ph > 7,3
 Anion gap ≤ 12 (formado por substâncias como sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos (incluindo lactato) e
albumina)
 Bicarbonato ≥ 15

Reposição de potássio:

Repor 25 mEq/L quando for menor que 3,3 mEq/L. So inicia a insulinoterapia quando K > 3,3. Pacientes com K > 5 só
devem iniciar  reposição de K quando os valores forem < 5.

Reposição de bicarbonato:

A reposição de bicarbonato não demonstrou benefícios nos estudos. Só está indicada quando pH < 6,9 com reposição de
100 mEq EV de bicarbonato em 2 horas.

Reposição de fósforo:

Só é indicada (25 mEq de fosfato de potássio) nas seguintes condições:

 Disfunção cardíaca grave

 Fraqueza muscular
 Rabdomiólise e anemia significativa
 Concentração sérica < 1 mEq/L

Estado hiperosmolar hiperglicêmico:

O estado hiperglicêmico hiperosmolar é uma complicação metabólica do diabetes mellitus caracterizada por
hiperglicemia grave, desidrataçãoextrema, hiperosmolaridade do plasma e alteração do nível de consciência. Com mais
frequência, ocorre em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, geralmente por ocasião de um estresse fisiológico. O
diagnóstico de hiperosmolar hiperglicêmico é por hiperglicemia grave e hiperosmolaridade plasmática e ausência de
cetose significativa. O tratamento se faz com solução fisiológica e insulina IV. As complicações incluem coma, convulsões
e morte.

FISIOPATOLOGIA:
O estado hiperglicêmico hiperosmolar [anteriormente chamado coma não cetótico hiperglicêmico hiperosmolar (CNHH) e
síndrome hiperosmolar não cetótica (SHNC)] é uma complicação do diabetes mellitus tipo 2 e o número de óbitos
estimado é de até 20%, que é significativamente mais alta do que o número de óbitos por cetoacidose diabética
(atualmente < 1%). Desenvolve-se, geralmente, após um período de hiperglicemia sintomática no qual a ingestão de
líquidos é inadequada para evitar a desidratação extrema decorrente da diurese osmótica induzida pela hiperglicemia. Os
fatores precipitantes incluem:

 Infecções graves e outras condições médicas

 Fármacos que prejudicam a tolerância à glicose (glicocorticoides) ou aumentem a perda de líquidos (diuréticos)
 Não adesão ao tratamento do diabetes

As cetonas séricas não estão presentes, pois a quantidade de insulina na maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo
2 é adequada para suprimir a cetogênese. Como não há sintomas de acidose, a maioria dos pacientes tolera um período
signitivamente mais prolongado de desidratação osmótica antes da apresentação; assim, a glicose plasmática (> 600
mg/dL [> 33,3 mmol/L]) e a osmolaridade (> 320 mOsm/l) são tipicamente muito mais elevadas que na cetoacidose
diabética.

Sinais e sintomas do estado hiperglicêmico hiperosmolar;

O sintoma primário do estado hiperglicêmico hiperosmolar é a alteração do nível de consciência variando de confusão ou
desorientação a coma, geralmente resultante de desidratação extrema com ou sem azotemia pré-renal, hiperglicemia e
hiperosmolalidade. Ao contrário da cetoacidose diabética, pode haver convulsões focais ou generalizadas e hemiplegia
transitória.

Diagnóstico do estado hiperglicêmico hiperosmolar:

 Glicemia sanguínea
 Osmolaridade sérica

Em geral, a suspeita inicial de estado hiperglicêmico hiperosmolar ocorre ao identificar um aumento muito grande da
glicemia em uma amostra de glicemia capilar obtida na avaliação de uma alteração do estado mental. Se ainda não
tiverem sido obtidas, devem ser realizadas medidas dos eletrólitos séricos, ureia e creatinina, glicose, cetonas e
osmolaridade plasmática. Deve-se testar na urina a presença de cetonas. As concentrações de potássio costumam ser
normais, mas as de sódio podem estar aumentadas ou diminuídas, dependendo do deficit de volume. A hiperglicemia
pode causar hiponatremia dilucional; assim, a dosagem do sódio sérico é corrigida acrescentando 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L)
para cada 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de elevação da glicemia acima de 100 mg/dL (5,6 mmol/L). Ureia e creatinina séricas
são, geralmente, muito elevadas. O pH arterial costuma estar > 7,3, mas ocasionalmente ocorre acidose metabólica leve
em decorrência do acúmulo de lactato.

O deficit de líquidos pode ultrapassar 10 L e o colapso circulatório agudo é uma causa comum de morte. Trombose
disseminada é um achado frequente na necropsia e, em alguns casos, pode haver sangramento em consequência de
coagulação intravascular disseminada. Outras complicações incluem pneumonia aspirativa, insuficiência renal aguda e
síndrome de desconforto respiratório agudo.
TRATAMENTO DO ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR:
 Solução fisiológica a 0,9% IV
 Correção de qualquer hipopotassemia
 Insulina IV (se o potássio sérico for ≥ 3,3 mEq/L [≥ 3,3 mmol/L])
 O tratamento é feito com soro fisiológico IV correção da hipopotassemia e insulina IV.

O tratamento é feito com soro fisiológico a 0,9% (isotônico) 15 a 20 mL/kg/h, durante as primeiras horas. Depois disso,
deve-se calcular o sódio corrigido. Se o sódio corrigido estiver < 135 mEq/L (< 135 mmol/L), então continuar o soro
fisiológico isotônico 250 a 500 mL/h. Se o sódio corrigido estiver normal ou elevado, usar soro fisiológico a 0,45% (metade
do normal).

Deve-se acrescentar soro glicosado quando o nível de glicose alcançar 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L). A
velocidade de infusão de líquidos IV deve ser ajustada de acordo com a pressão arterial, o estado cardíaco e o equilíbrio
entre entrada e eliminação de líquidos.

Administra-se insulina IV em bolus, em 0,1 U/kg, seguida por infusão de 0,1 U/kg/h após a infusão do primeiro litro de
soro fisiológico. Às vezes, a hidratação pode, isoladamente, precipitar a redução da glicemia plasmática, de forma que a
dose de insulina tenha de ser reduzida. Uma redução muito rápida da osmolalidade pode causar edema cerebral.
Pacientes ocasionais com diabetes mellitus tipo 2 resistente à insulina e estado hiperglicêmico hiperosmolar exigem
doses mais altas de insulina. Depois que a glicose plasmática alcança 300 mg/dL (16,7 mmol/L), a infusão de insulina deve
ser reduzida para níveis basais (1 a 2 U/h) até que se conclua a reidratação e o paciente consiga se alimentar.

A glicemia alvo está entre 250 e 300 mg/dL (13.9 to 16.7 mmol/L). Após a recuperação do episódio agudo, os pacientes
começam a receber doses ajustadas de insulina por via subcutânea.

A reposição de potássio é semelhante à da cetoacidose diabética: 40 mEq/h para potássio sérico < 3,3 mEq/L (< 3,3
mmol/L); 20 a 30 mEq/h para potássio sérico entre 3,3 e 4,9 mEq/L (3,3 e 4,9 mmol/L); e nada para potássio sérico ≥ 5
mEq/L (≥ 5 mmol/L).

HIPOGLICEMIA:
Definição:

Em pacientes com DM, a hipoglicemia é definida como todo episódio de concentração de glicose plasmática
anormalmente baixa, com ou sem sintomas, que exponha o indivíduo a dano. Recomenda-se que diabéticos estejam
cientes da possibilidade de hipoglicemia quando a glicemia capilar demonstrar valor ≤ 70 mg/dL5
Manifestações Clínicas:

Os sinais e sintomas da hipoglicemia são inespecíficos. Podem ser caracterizados como sintomas
neurogênicos/autonômicos (tremores, palpitações, sudorese, fome, parestesia) e neuroglicopênicos (alteração do
sensório, distúrbios do comportamento, anormalidades psicomotoras, convulsão e coma). Em pacientes saudáveis os
sintomas ocorrem com níveis glicêmicos de aproximadamente 55 mg/dL. Pacientes com DM mal controlada podem
apresentar sintomas com glicemias mais elevadas, ao passo que pacientes com controle intensivo da DM podem
apresentar hipoglicemias assintomáticas.

Investigação na Emergência:

Fármacos (sobretudo a insulina) representam a etiologia mais comum de hipoglicemia. Frequentemente ocorre em
decorrência da insulinoterapia no DM1, e mais raramente, do uso de insulina e secretagogos de insulina (sulfoniluréias e
metiglinidas) na DM2. Metformina, inibidores da alfaglucosidase (acarbose), tiazolidinedionas (rosiglitazona) e agonistas
do receptor do GLP-1 (exenatide, liraglutida) não são causadoras de hipoglicemia, porém o risco aumenta quando usadas
em conjunto com insulina ou secretagogos.

Outras drogas potencialmente causadoras de hipoglicemia são álcool, quinolonas, beta-bloqueadores e inibidores da
enzima conversora de angiotensina. Hipoglicemia também pode ocorrer em decorrência de doenças graves, como sepse,
insuficiência renal, cardíaca e hepática, inanição, e mais raramente em neoplasias como insulinoma e tumores de células
não-beta.

Em pacientes diabéticos que se apresentam com hipoglicemia na emergência o principal enfoque é o manejo da mesma
e, após estabilização do quadro, ajuste ambulatorial da terapêutica de forma a prevenir recorrência. Caso o paciente não
seja diabético deve-se investigar a etiologia da hipoglicemia tendo em mente as possíveis causas. Os seguintes exames
laboratoriais podem ser úteis na investigação: glicemia, insulina, peptídeo-C, beta-hidroxibutirato, pró-insulina, dosagem
sérica de sulfoniluréia e meglitinida. Mais exames podem ser indicados conforme a suspeita diagnóstica.

Condutas:

O tratamento da hipoglicemia na emergência visa restaurar os níveis de glicose sérica, aliviando os sintomas clínicos e
prevenindo complicações. O paciente diabético, principalmente em insulinoterapia ou em uso de sulfoniluréia, deve ser
orientado sobre o risco de hipoglicemia, como reconhecer os sintomas e como proceder na crise. Ao perceber os
primeiros sintomas de hipoglicemia o paciente deverá ingerir um carboidrato de ação rápida (tablete de 15-20g de
glicose, balas ou suco de frutas açucarado). Caso o paciente esteja assintomático, mas com HGT ≤70 mg/dL ele deverá
considerar repetir o teste em curto período e ingerir carboidratos. O paciente em hipoglicemia grave costuma estar
inconsciente ou sem condições de ingerir carboidratos, necessitando auxílio para sua recuperação. Na emergência, as
opções de tratamento incluem:

 Glucagon 0,5 a 1mg em injeção subcutânea ou intramuscular, geralmente levando a recuperação da consciência
em cerca de quinze minutos.
 Solução EV de glicose hipertônica: 25g de glicose (dextrose) a 50%, seguida de uma infusão contínua de SG 5%
 No paciente não-diabético, além de restaurar os níveis glicêmicos, deve-se investigar e tratar a doença de base.
Dependendo da etiologia, o tratamento consiste em suspensão do fármaco indutor da hipoglicemia, mudanças
alimentares e tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico.

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DA DM:

Podemos usar medidas não medicamentosas e/ou medicamentosas. As primeiras incluem mudança nos hábitos
alimentares e exercícios físicos, com consequente perda de peso. Além disso, pode-se utilizar medicamentos. Atualmente,
existem evidências de que metformina, acarbose, troglitazona, rosiglitazona1 e pioglitazona e orlistat poderiam prevenir
ou atrasar o aparecimento do DM2.