HOSPITAL GERAL DE BENGUELA

SERVIÇOS PEDIÁTRICOS

TEMA : MANEJO DA
CETOACIDOSE DIABÉTICA
EM IDADE
PEDIATRICAI+GGHOKLGLLK
Maria WendoOKHFKLKHGLFLKHOOOOOO
C. António
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Introdução:

É a urgência endócrino-metabólica mais comum na infância e a

principal causa de hospitalização e óbito em pacientes diabetes
do tipo 1.

Acomete mundialmente cerca de 65.000 crianças menores de 15

anos por ano.

A prevalência é mais comum em crianças menores de 5 anos,

comparando aos maiores de 14 anos.
 CONTI…

25% das crianças quando diagnosticadas com diabetes mellitus tipo 1

estão em cetoacidoses, sendo que 15% apresentam um quadro grave. Em
pacientes diabéticos conhecidos a cetoacidose diabética ocorre em 0,2 a
8% dos pacientes por ano. Com uma taxa de mortalidade de 1 a 3%.
Principais causa são: infeções, falta de aderência ao tratamento e estresse
emocional.
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Conceito

É a complicação aguda grave do diabetes mellitus tipo 1 com

desequilíbrio metabólico grave, caracterizada por hiperglicemia,
acidose metabólica, desidratação e cetose na vigência de
deficiência profunda de insulina.
 Deficiência de insulina

Aumento dos hormônios

contrarreguladores
Glucagon, Catecolaminas, Cortisol,
GH

Lipolise Glicogenolise

Gliconeogénese Proteólise
síntese proteica

Ácidos graxos livres Hiperglicemia

e glicerol

Glicosúria e cetonúria

Resistência
Acidose
a insulina

Diurese osmótica e perda de eletrólitos

Desidratação
 CLASSIFICAÇÃO
LEVE MOD
CETOACIDOSE DIABETICA ESTADO
HIPERGLICEM
LEVE MODERADA GRAVE ICO
HIPEROSMOL
AR
Glicemia >250 > 250 > 250 > 600
(mg/dL
pH 7,2 – 7,3 7,1 – 7,2 < 7,0 > 7,3
HCO3 (mEq/L) <15 <10 <5 > 18
Corpos
cetónicos + ++ +++ Raro
urinários e/ou
séricos
Osmolaridade Variavel Variavel Variavel > 320mOsm/kg
Ânion gap > 10 > 12 > 12 < 12
Sensorio Alerta Obnubilado Torporoso Torpor/coma
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

FACTORES DESENCADEANTES

Primo descompensação
Infecções virais e bacterianas
Transgressão alimentar
Omissão ocasional de insulina
Estresse emocionais
Sub-doses de insulina ou
diminuição da dose
Omissão de injecções
Abuso de bebidas
alcoólicas associadas
(em adolescentes)
Bulimia, principalmente
em meninas
 QUADRO CLÍNICO

SINAIS: Alteração do nível de consciência, desidratação de grau

variados, hipotensão, respiração de kussmaul, hálito cetónico e
taquicardia
SINTOMAS: Polidipsia, poliúria ,polifagia, perda de peso,
fraqueza, nausia,vomito, dor abdominal e falta de ar
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Critério laboratorial para definir a CAD

-Glicemia venosa ou de ponta de dedo, > 250mg/dl
-Gasometria arterial com acidose metabólica (ph < 7,3 ou
bicarbonato sérico < 15 meq/L)
- presença de cetonúria ou cetonemia>3,0mg/dl
EXMES COMPLEMENTARES FREQUENCIA

Glicemia ( capilar e sérico ) 1 em 1 hora

CETOACIDOSE DIABÉTICA
Gasometrica venosa 2 em 2 horas

Electrolitos: sodio, potassio, cloro

Calcio , fosforo e magnésio 4horas

Cetonemia (beta-hidroxibutirato) 2 em 2 horas

( corpos cetonicos)

Ureia, creatinina

(hemograma, hematocrito
urina II , radiografia de torax
, Hemocultura, unicultura)
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Medidas gerais
-UCI
-S/v 1/1h
-Manter via aeria desobstruída oferecer oxigénio se depressarão
respiratória importante, ventilação mecânica .
-Sonda mesogástrica para aspirar conteúdo gástrico e deixar fluir
livremente.
-Controlar a diurese 1 em 1hora
Control da glicemia 1em1hora
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Repor volume
-Solução fisiológica 0,9%
-20ml/kg/h na 1hora
-10ml/kg/h nas horas subsequentes
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Se choque hipovolemico
-Solução fisiológica 0,9%
-50ml/kg/h na1hora
-20ml/kg/h na 2hora
-10ml/kg/h nas horas subsequente
• Atenção: apos a primeira hora reavaliar a glicemia que
usualmente diminui com a hidratação
 CETOACIDOSE DIABETICA
• Quando a glicemia atingir 250 mg/dl a esse nível acrescenta- se
a solução de glicose a 5% (1/2 a 1/2 ) de forma a oferecer
glicose na VIG de 2,3 a 5mg /kg/mim
• Utiliza –se o seguinte sistema de bolsa :
-Bolsa1 :NaCl a 0,9 + kCl a40mEq/l
-Bolsa2 : soro glucose a 5% + NaCl 20% + kCl 40mEq/l (pode-se
também utilizar SG a 10%)
Sistema de bolsa:
SG5% -500ml
Nacl 0,9 % - 500ml
NaCl 20% - 20,0ml
Kcl 19,1% - 8,0ml
Kcl 19,1% -8,0ml
 CETOACIDOSE DIABETICA

CONT…
• Avaliar o potássio ,se a concentração de potássio estiver abaixo
do desejado mesmo com a reposição a 40mEq/l pode-se
aumentar sua concentração para 60meq/l
• A venoclise devera ser suspendida quando a criança estiver
consciente hidratada sem vómitos e acentuada alimentação
 CETOACIDOSE DIABETICA

Correção de insulina
Infusão continua
Deve se iniciar apartir da segunda hora de reposição hídrica
utiliza-se a insulina humana regular
Na dose de 0,1u/kg/h em veia separada
Preparo:
- solução fisiológica 0.9%: 500ml
- Insulina regular: 50 UI
• Cont…
• A insulina acertada por via IV deve ser deluida em soro
fisiológico 0,9% por exemplo: 25U de insulina regular em 250
ml de soro fisiológico a qual , é infundida na velocidade de
1ml/kg/h, (0,1U/kg/h.) Devido a ligação da insulina ao plástico
destina-se os 50ml iniciais de solução para lavar o equipe.
• Se a redução da glicemia for mais rápida maior que 90mg/dl/h a
infusão de insulina deve ser reduzida para (0,05U/kg/h)
• Se a glicemia manter se em 250 mg/dl neste momento iniciar
infusão de glucose como descrito no sistema de bolsa .
 CONT…

• A infusão de insulina continua deve ser suspendida quando a

acidose for corregida e o paciente estiver em condições para ser
alimentado por via digestiva .
• A insulina subcutânea deve ser iniciada 30min antes de
suspender a infusão continua.
• Dose: 0,1 a 0,2u/kg a cada 4h, por 24h.
• A insulina humana de ação intermediaria, deve ser iniciada na
fase de manutenção.
• Dose: 0,8u/kg/dia, 2/3 pela manhã e 1/3 a noite.
• Reposição do potássio e o fosfato devem ser iniciados
apartir da segunda hora com diurese e K+ sérico < 6,5 mEq/. O
magnésio também pode ser iniciado.
• Dose de KCL a 19,1%: 204 a 40mEq/L de reposição de volume. A
velocidade de infusão não deve ultrapassar 0,5mEq/h.
• Reposição de magnésio (MgSO 10% - 1 mL = o,8 mEq de
Mg): 0,5 mEq/kg/100 kcal.
• A reposição de bicarbonato de sódio esta indicada somente
se o pH < 7,0 mantido apos hidratação a dose é de 1mEq/kg ou
bicarbonato= (15 – bicarbonado encontrado) x o,3 x peso ou
NaHco3=Base Excesso x kg
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Cont…
• A reposição de fosforo deve ser indicado apenas em pacientes
com depressão respiratória e naqueles com nível sérico <
1,0mg/dl
• Dose de 2-3 meE/l
• Monotorizarização e continuidade do tratamento
• No 2 dia de internação iniciar com insulina NPH,
• Em pacientes recem diagnosticado 2/3 pela manhã e 1/3 a noite
• Nos maiores de 4 anos de idade, a dose de 0,5 U/kg/kg/dia de
NPh em dose única pela manhã.
• Doses extras de insulina regular podem se necessárias , de
acordo com a monitoração capilar.
• Nos pacientes sabidamente diabéticos, a insulina NPH deve ser
iniciada na dose habitual anterior a internação, com ajustes
necessário. Doses de regular podem ser associadas, de acordo
com glucoteste, ate que a dose de insulina NPH seja ajustada.
 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Complicações
-Insuficiência renal aguda do tipo pré renal, secundaria a oligúria
-Arritmia cardíaca, secundaria a distúrbios eletrolíticos
-Edema cerebral: É a complicação mais temível da cetoacidose-
Diabética .
 CETOACIDOSE DIABETICA

Na suspeita de edema cerebral (confusão, convulsão e coma)

tratar em primeiro lugar a hipoglicemia ,parar a infusão de
insulina, checar distúrbio do sódio e osmolaridade séricos e em
seguida pode se administrar manitol a 20%.
Dose: 0,5 a 1,0g/kg, IV, em 5 a 10min
Se houver piora do quadro clinico e deterioração neurológica,
deve-se investigar com realização de imagens (TC ou RM do
crânio) e iniciar a terapia especifica para hipertensão
intracraniana.
 BIBLIOGRAFIA

• Manual de normas terapia intensiva pediátrica segunda (2ª)

edição pág.. 459 a 463
• Tratado de pediatria , sociedade brasileira de pediatria 4 edição
• Tratado de Nelson vigésima (20ª) edição
MUITO OBRIGADA…