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Definição.
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia, geralmente, associada a diversas
complicações decorrentes da neuropatia e vasculopatia (nefropatia, retinopatia,
doença coronarina etc).
Etiologia:
Resulta de defeitos de secreção ou resistência à ação da insulina,
devido a diversas etiologias. Classificam-se em tipo 1 e tipo 2 e outros tipos
específicos.
Diagnóstico:
Categoria Glicemia de jejum Glicemia pós Glicemia ao acaso
(mg %) prandial TTOG* (mg%) (mg%)
Normal < 100 < 140 -
Glicemia de jejum > 100 e < 126 < 140 -
alterada
Tolerância diminuída - > 140 e < 200 -
Diabetes > 126 > 200 > 200 e sintomas
* TTOG: Teste de tolerância oral à glicose após 75 de glicose
Avaliação Inicial:
• Identificar doenças associadas: HAS, hiperlipidemias, sobrepeso,
hábitos de vida inadequados, principalmente o tabagismo e o
sedentarismo.
• Identificar lesão de órgãos alvo: relacionado a macro e
microangiopatias (nefropatia, retinopatia, neuropatia): claudicação
intermitente, AVC, doença coronariana, déficit visual, microalbuminúria,
défict de função renal, parestesias em mãos e pés, úlceras de
extremidades e amputações e feridas em tegumento e mucosas.
• Exame físico: atenção especial na busca de aneurisma de aorta, pulsos
periféricos, exames dos pés e dobras cutâneas e identificação de
infecção e sepses.
• Exames Complementares:
o Na urgência: Glicemia, Creatinina, Na, K, Gasometria arterial ou
venosa, Hemograma. Dependendo do quadro clínico, Urocultura,
ECG e Raio-x de tórax.
o Na enfermaria: colesterol total e frações, triglicérides, urina I para
avaliar proteinúria e cetonúria, ECG, Fundo de olho e
microalbuminúria (se proteinúria negativa), TSH, caso não
tenham sido aferidos no último ano.
o Hemoglobina glicada (A1C): deve ser solicitada para se avaliar
e programar o controle ambulatorial.
o
Causas de Descompensação e indicações de internação:
O mecanismo fisiológico básico da descompensação diabética está
relacionado à diminuição da ação da insulina e ao aumento dos hormônios
contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do
crescimento), levando a neoglicogênese, geração de ceto-ácidos, e diminuição
da utilização de glicose pelos tecidos periféricos; assim os sintomas decorrem
principalmente do distúrbio hidreletrolítico e ácido básico.
O fator precipitante mais comum é a infecção, embora outras causas
possam estar presentes:
Parada ou uso incorreto das medicações IAM
Uso de medicações (tiazídicos, corticóides, xaropes AVC
adocicados)
Ingesta excessiva de álcool (mais comumente causa Estresse clínico ou cirúrgico
hipoglicemia)
Desenvolvimento de outras endocrinopatias por hipo Desenvolvimento de insuficiência
ou hiperfunção renal
Prognóstico:
O prognóstico depende do controle mais ou menos estreito da glicemia,
tempo de evolução da doença, presença ou não de complicações possíveis e
forma de apresentação da descompensação, sendo mais graves nos quadros
infecciosos, coronarianos agudos, vasculares cerebrais e descompensação
metabólica grave.
Avaliação de Gravidade:
Paciente instável: aquele que apresenta >2 das seguintes alterações:
• Membros da equipe de saúde estão preocupados com o estado do
paciente.
• Temperatura > 38º ou < 36ºC.
• FR < 8 ou > 30/min ou pCO2 < 32mmHg.
• SatO2 < 90% apesar da administração de O2.
• FC < 40 ou > 130 / min.
• PA sistólica < 90 mmHg.
• Débito urinário < 50 mL em 4 hr.
• Confusão mental, desorientação não existente previamente, convulsão.
• Dor torácica isquêmica.
• Ânion gap = [Na - (Cl + HCO3)], com valores normais em torno de 7-9mEq/l.
• Osmolalidade total = 2 x [Na (mEq/l)] + glicose (mg/dl) / 18 + uréia (mg/dl)/6, com valores
normais em torno de 285 mOsm / kg H2O.
• Bicarbonato a corrigir = (peso corporal x excesso de base x 0,3) x 0,5.
• Na corrigido = { Na medido + [ 1,6 x (glicemia medida – 100)/100]} .
Tratamento:
Envolve a correção de três aspectos principais: Desidratação, alterações
eletrolíticas (com atenção especial para o potássio) e a hiperglicemia.
Os critérios de controle da CAD são:
Glicemia < 200 mg%, Bicarbonato > 18 mEq/l e pH > 7,3.
O bicarbonato só deve ser corrigido se < 5,0 através do cálculo
acima.
Trocar o soro para NaCl 0,45%com 5%de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento,
pode-se reduzir a dose de insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicose entre 150 a 200 mg/dl
Checar eletrólitos, função renal e glicose de2/2 a 4/4 horas, até que o doente esteja estável.
Após, resolução da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina
regular SC, conforme glicemia
Só desligar a bomba de insulina após 1 a 2 horas da aplicação de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com múltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estável, transferir para enfermaria
Trocar o soro para NaCl 0,45%com 5%de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento,
pode-se reduzir a dose de insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicose entre 150 a 200 mg/dl
Checar eletrólitos, função renal e glicose de2/2 a 4/4 horas, até que o doente esteja estável.
Após, resolução da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina
regular SC, conforme glicemia
Só desligar a bomba de insulina após 1 a 2 horas da aplicação de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com múltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estável, transferir para enfermaria
Glicemia Insulina
< 200 mg% Não aplicar
201 a 250 mg% 2 unidade
251- 300 mg% 4 unidades
301-350 mg% 6 unidades
351 a 400mg% 8 unidades
> 400 mg% 10 unidades