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Tratamento intra-hospitalar do Diabetes Mellitus

Definição.
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia, geralmente, associada a diversas
complicações decorrentes da neuropatia e vasculopatia (nefropatia, retinopatia,
doença coronarina etc).

Quadro clínico habitual na Urgência.


• Sede excessiva e desidratação, visão turva.
• Aumento do apetite, poliúria, polidipsia e emagrecimento.
• Fadiga, fraqueza, tontura e sensação de boca seca.
• Estupor e coma, hiperventilação, sintomas de sepses, sepses grave e
choque.

Etiologia:
Resulta de defeitos de secreção ou resistência à ação da insulina,
devido a diversas etiologias. Classificam-se em tipo 1 e tipo 2 e outros tipos
específicos.

Diagnóstico:
Categoria Glicemia de jejum Glicemia pós Glicemia ao acaso
(mg %) prandial TTOG* (mg%) (mg%)
Normal < 100 < 140 -
Glicemia de jejum > 100 e < 126 < 140 -
alterada
Tolerância diminuída - > 140 e < 200 -
Diabetes > 126 > 200 > 200 e sintomas
* TTOG: Teste de tolerância oral à glicose após 75 de glicose

Categorias de tolerância à glicose segundo os critérios da: Associação Americana de Diabetes


(AAD); Federação Internacional de Diabetes (FID) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

O diagnóstico deve sempre ser confirmado pela repetição do teste, a menos


que haja hiperglicemia severa, com descompensação metabólica aguda ou
sintomas óbvios de DM.

Avaliação Inicial:
• Identificar doenças associadas: HAS, hiperlipidemias, sobrepeso,
hábitos de vida inadequados, principalmente o tabagismo e o
sedentarismo.
• Identificar lesão de órgãos alvo: relacionado a macro e
microangiopatias (nefropatia, retinopatia, neuropatia): claudicação
intermitente, AVC, doença coronariana, déficit visual, microalbuminúria,
défict de função renal, parestesias em mãos e pés, úlceras de
extremidades e amputações e feridas em tegumento e mucosas.
• Exame físico: atenção especial na busca de aneurisma de aorta, pulsos
periféricos, exames dos pés e dobras cutâneas e identificação de
infecção e sepses.
• Exames Complementares:
o Na urgência: Glicemia, Creatinina, Na, K, Gasometria arterial ou
venosa, Hemograma. Dependendo do quadro clínico, Urocultura,
ECG e Raio-x de tórax.
o Na enfermaria: colesterol total e frações, triglicérides, urina I para
avaliar proteinúria e cetonúria, ECG, Fundo de olho e
microalbuminúria (se proteinúria negativa), TSH, caso não
tenham sido aferidos no último ano.
o Hemoglobina glicada (A1C): deve ser solicitada para se avaliar
e programar o controle ambulatorial.
o
Causas de Descompensação e indicações de internação:
O mecanismo fisiológico básico da descompensação diabética está
relacionado à diminuição da ação da insulina e ao aumento dos hormônios
contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do
crescimento), levando a neoglicogênese, geração de ceto-ácidos, e diminuição
da utilização de glicose pelos tecidos periféricos; assim os sintomas decorrem
principalmente do distúrbio hidreletrolítico e ácido básico.
O fator precipitante mais comum é a infecção, embora outras causas
possam estar presentes:
Parada ou uso incorreto das medicações IAM
Uso de medicações (tiazídicos, corticóides, xaropes AVC
adocicados)
Ingesta excessiva de álcool (mais comumente causa Estresse clínico ou cirúrgico
hipoglicemia)
Desenvolvimento de outras endocrinopatias por hipo Desenvolvimento de insuficiência
ou hiperfunção renal

Critérios para Internação:


Gerais Ceto-acidose Hiperosmolar Hipoglicemia
Complicação Glicemia Alteração do Glicemia < 50 mg/dl
metabólica > 250 mg/dl estado mental + sem melhora imediata
aguda grave osmolaridade elevada do sensório
+ hiperglicemia com a correção
DM recém Com Com Coma, convulsões e
diagnosticado em alteração do
crianças e adolescentes comportamento
(desorientação, ataxia,
disfasia)
Descontrole crônico pH arterial < 7,30 Glicemia Hipoglicemia responsiva
e importante e bicarbonato > 600 mg/dl mas sem um cuidador
< 15 mEq/l para as próximas 12
horas no lar
Necessidade de E E Hipoglicemia causada
tratamento por sulfoniluréia
intensivo ou
comorbidade grave
DM descompensado Cetonúria e/ou Osmolaridade >
na gravidez cetonemia moderada 320 mOms/Kg
Piora do estado do paciente, relacionada às mais variadas complicações clínicas ou cirúrgicas
como por ex.: insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, distúrbios
ácido-básicos, sangramento, instabilidade hemodinâmica e respiratória

Prognóstico:
O prognóstico depende do controle mais ou menos estreito da glicemia,
tempo de evolução da doença, presença ou não de complicações possíveis e
forma de apresentação da descompensação, sendo mais graves nos quadros
infecciosos, coronarianos agudos, vasculares cerebrais e descompensação
metabólica grave.

Avaliação de Gravidade:
Paciente instável: aquele que apresenta >2 das seguintes alterações:
• Membros da equipe de saúde estão preocupados com o estado do
paciente.
• Temperatura > 38º ou < 36ºC.
• FR < 8 ou > 30/min ou pCO2 < 32mmHg.
• SatO2 < 90% apesar da administração de O2.
• FC < 40 ou > 130 / min.
• PA sistólica < 90 mmHg.
• Débito urinário < 50 mL em 4 hr.
• Confusão mental, desorientação não existente previamente, convulsão.
• Dor torácica isquêmica.

Tratamento em enfermaria de DM Descompensado.


Todos necessitarão de Heparina 5.000 UISC de 8 em 8 horas.
Pacientes sem alimentação por via oral:
• Utiliza-se preferencialmente a infusão contínua EV
o Insulina EV = 50 U de insulina em 250 ml de SF 0,9% (5 ml = 1U)
 Insulina 0,1U/Kg/h EV.
o Glicose a 5% com 20 mEq de KCl 19,1% por litro 100 ml /h.
o Avaliar a glicemia capilar a cada 2 horas controlar conforme o
esquema:
 < de 80 mg%, diminuir a insulina para 0,5 U/hora e
administrar 20 ml de glicose 50%.
 Entre 80 e 120 mg%, apenas diminuir a insulina para 0,5
U/hora.
 Entre 120 e 180 mg%, não alterar.
 Entre 180 e 240 mg% aumentar a insulina em 0,5 U/hora.
 Maior que 240 mg% aumentar a insulina em mais 0,5
U/hora e infundir 8 U em bolo.

Pacientes com alimentação por via oral:
 Já usavam insulina SC e estáveis: mantêm-se os esquemas usuais.
Sob estresse podem necessitar o aumento da dose de insulina utilizada

 Não usavam insulina: Iniciar Insulina NPH 0,5 U/Kg/dia.


o A Insulina NPH SC deve ser dada em duas tomadas ao dia: 2/3
pela manhã (7hs) e 1/3 à noite (18hs).
o Ajustar a dose de acordo com a glicemia capilar colhidas em
jejum, 30' antes do almoço e 30' antes jantar.
o Se necessário complementar a dose diária, utilizar insulina de
ação rápida, de acordo os níveis glicêmicos verificados baseado
no esquema a seguir:
Glicemia Insulina
< 200 mg% Não aplicar
201 a 250 mg% 2 unidade
251- 300 mg% 4 unidades
301-350 mg% 6 unidades
351 a 400mg% 8 unidades
> 400 mg% 10 unidades

o No dia seguinte aumenta-se a dosagem da insulina NPH,


utilizando-se a quantidade de insulina equivalente à 1/3 da dose
total de insulina regular necessária no dia anterior.

Diagnósticos da Cetoacidose Diabética (CAD):


 Glicemia > 250mg/dl.
 pH arterial < 7,3.
 Bicarbonato sérico < 15mEq/l.
 Graus variáveis de cetonemia e cetonúria.
 Osmolalidade sérica normal.
 Ânion gap aumentado.
 Cálculos bioquímicos necessários:

• Ânion gap = [Na - (Cl + HCO3)], com valores normais em torno de 7-9mEq/l.
• Osmolalidade total = 2 x [Na (mEq/l)] + glicose (mg/dl) / 18 + uréia (mg/dl)/6, com valores
normais em torno de 285 mOsm / kg H2O.
• Bicarbonato a corrigir = (peso corporal x excesso de base x 0,3) x 0,5.
• Na corrigido = { Na medido + [ 1,6 x (glicemia medida – 100)/100]} .

Diagnósticos da Descompensação Diabética Hiperosmolar (DDH):


 Glicemia geralmente > 600mg/dl.
 Osmolalidade sérica > 330mOsm/kg.
 Ausência de cetoacidose grave.
 pH sérico ≥ 7,3.
 Bicarbonato > 18mEq/l.
 Discretas cetonemia e cetonúria.
 Ânion gap normal.

Tratamento:
Envolve a correção de três aspectos principais: Desidratação, alterações
eletrolíticas (com atenção especial para o potássio) e a hiperglicemia.
Os critérios de controle da CAD são:
 Glicemia < 200 mg%, Bicarbonato > 18 mEq/l e pH > 7,3.
 O bicarbonato só deve ser corrigido se < 5,0 através do cálculo
acima.

As complicações mais comuns no tratamento da CAD e DDH: Hipoglicemias,


Hipocalemia e Edema cerebral, que em casos raros pode evoluir com
herniação cerebral e parada cardio-respiratória.

CETOACIDOS DIABÉTICA (CAD)

DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA HIPEROSMOLAR(DDH)


Avaliação inicial completa (história e exame físico minucioso) e solicitação de Na+ , K+ , Cl-,
hemograma , glicemia, gasometria arterial, RX de tórax, ECG e cetonúria, urina I

Prescrever soro fisiológico: 1 a 15 na primeira hora (15 a 20ml/kg de peso)

Fluídos IV Insulina Potássio

Grau de Hidratação Insulina regular < 3,3 > 5,0


bolus de mEq/l mEq/l
Choque Hipotensão Choque 0,15 U/kg IV
hipovolêmico leve cardiogênico
Não dar Prescrever
Insulina insulina insulina
regular em
bomba de
infusão IV Dê K
Manter UTI e (0,1 (20 a 30
1L/h até cateter de U/kg/h) mEq) IV
estabilizar Swan-Ganz lento,
Glicemia diluído em
capilar 1/1 SF 0,9%
medir K+
Sódio Sódio após
A glicemia
corrigido corrigido deve cair a infusão
> 135 < 135 50 a 70
nEq/l nEq/l mg/h
K+ entre 3,3
e 5,0 mEq/l
Se cair
Soro a Soro a < 50 mg/h,
0,45% 0,9% Dar insulina (se ainda
dobrar a não foi prescrita)
250 a 500 250 a 500 taxa de
ml/h (4-14 ml/h (4-14 infusão da
ml/kg/h) ml/kg/h) insulina IV K+ (20 a 30mEq) em
cada litro de soro
infundido para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia
chegar a 250 mg/dl
Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas

Trocar o soro para NaCl 0,45%com 5%de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento,
pode-se reduzir a dose de insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicose entre 150 a 200 mg/dl

Checar eletrólitos, função renal e glicose de2/2 a 4/4 horas, até que o doente esteja estável.
Após, resolução da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina
regular SC, conforme glicemia
Só desligar a bomba de insulina após 1 a 2 horas da aplicação de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com múltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estável, transferir para enfermaria

Na+ corrigido = { Na + medido + 1.6 x (glicemia medida-200)x100}


Osm Efetiva = 2 Na+ medido (mEq/l) + glicose (mg/dl)/18
Avaliação inicial completa (história e exame físico minucioso) e solicitação de Na+ , K+ , Cl-,
hemograma , glicemia, gasometria arterial, RX de tórax, ECG e cetonúria, urina I

Prescrever soro fisiológico: 1 a 15 na primeira hora (15 a 20ml/kg de peso)

Fluídos IV Insulina Potássio

Grau de Hidratação Insulina regular < 3,3 > 5,0


bolus de mEq/l mEq/l
Choque Hipotensão Choque 0,15 U/kg IV
hipovolêmico leve cardiogênico
Não dar Prescrever
Insulina insulina insulina
regular em
bomba de
infusão IV Dê K
Manter UTI e (0,1 (20 a 30
1L/h até cateter de U/kg/h) mEq) IV
estabilizar Swan-Ganz lento,
Glicemia diluído em
capilar 1/1 SF 0,9%
medir K+
Sódio Sódio após
A glicemia
corrigido corrigido deve cair a infusão
> 135 < 135 50 a 70
nEq/l nEq/l mg/h
K+ entre 3,3
e 5,0 mEq/l
Se cair
Soro a Soro a < 50 mg/h,
0,45% 0,9% Dar insulina (se ainda
dobrar a não foi prescrita)
250 a 500 250 a 500 taxa de
ml/h (4-14 ml/h (4-14 infusão da
ml/kg/h) ml/kg/h) insulina IV K+ (20 a 30mEq) em
cada litro de soro
infundido para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia
chegar a 250 mg/dl
Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas

Trocar o soro para NaCl 0,45%com 5%de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento,
pode-se reduzir a dose de insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicose entre 150 a 200 mg/dl

Checar eletrólitos, função renal e glicose de2/2 a 4/4 horas, até que o doente esteja estável.
Após, resolução da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina
regular SC, conforme glicemia
Só desligar a bomba de insulina após 1 a 2 horas da aplicação de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com múltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estável, transferir para enfermaria

Na+ corrigido = { Na + medido + 1.6 x (glicemia medida-200)x100}


Osm Efetiva = 2 Na+ medido (mEq/l) + glicose (mg/dl)/18
MANEJO DO PACIENTE CIRÚRGICO
Cirurgias eletivas
Em pacientes diabéticos insulino-dependentes, para procedimentos
de pequena duração, ou que não necessitem anestesia geral:
 aplicar no dia da cirurgia 1/3 a 1/2 da dose habitual da insulina basal
utilizada;
 monitorar a glicemia capilar a cada 2 a 4 horas com reposição de
insulina regular SC segundo a tabela abaixo (o ideal seria manter a
glicemia entre 100 e 140 mg%):

Glicemia Insulina
< 200 mg% Não aplicar
201 a 250 mg% 2 unidade
251- 300 mg% 4 unidades
301-350 mg% 6 unidades
351 a 400mg% 8 unidades
> 400 mg% 10 unidades

Em pacientes diabéticos tipo 2 usuários de hipoglicemiantes orais,


 suspendê-los 1 a 2 dias antes da cirurgia, manter a dieta com rigor,
 monitorar a glicemia capilar de acordo com a tabela anterior, e se
necessário utilizar insulina de depósito. No dia da cirurgia, usar 1/3 a
1/2 da dose da insulina basal, caso tenha sido usada previamente.
 No pós-operatório, repor insulina R ou ultra rápida a cada 3 a 4 horas
conforme esquema de monitorização da glicemia.
Cirurgias de emergência:
Algumas medidas rápidas são necessárias: solicitar hemograma, glicemia,
uréia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg), gasometria, urina 1 e ECG; iniciar
hidratação parenteral (s/n acesso venoso profundo); em caso de instabilidade
clínica (particularmente ceto-acidose ou hiperglicemia), se possível, retardar a
cirurgia temporariamente até conseguir a estabilização.
Durante a cirurgia:
 Usar insulina EV para todos pacientes insulino-dependentes ou
instáveis; também em grandes procedimentos ou que necessitem de
anestesia geral.
 Para diabéticos tipo 2, dependendo da estabilidade clínica do paciente,
durante a cirurgia, usar insulina SC ou EV.
O esquema de insulinização EV, poderia ser o mesmo preconizado
anteriormente para pacientes internados sem alimentação oral.
Algumas situações como: obesidade, infecções graves e corticoterapia, podem
necessitar de altas doses de insulina e a glicemia capilar deveria ser realizada
a cada 30 minutos.
Metas gerais e monitoramento do controle glicêmico
 Metas de controle intra-hospitalar para pacientes internados
com descompensação aguda:
Controle da causa precipitante da descompensação.
o Controle do estado hiperosmolar e da cetoacidose, se
presentes.
o Glicemia de jejum < 180.
o Não incidência de hipoglicemia.
o Todo paciente deve deixar a enfermaria com intervenção para
deixar completamente o tabagismo.
o Todo paciente, independente de seu nível de colesterol, deve
estar em uso de uma Estatina. Sinvastatina na prevenção
primária e Atorvastatina na secundária, após a parada do
tabagismo e na alta hospitalar.
o Todo paciente deve receber bloqueador de ECA ou BRA,
ajustado à manutenção de uma PA normal, independente do
estado da pressão arterial sistêmica, na alta hospitalar.
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http://www.fm.usp.br/departamento/clinmed/emerclinica/artigos/hipergli.pdf. Acesso em: 18 jan.
2008.