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1. INTRODUÇÃO
Em outubro de 2004 a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para Segurança do
Paciente. A iniciativa foi uma resposta à Resolução 55.18 da Assembleia Mundial da Saúde, que recomendou à
OMS e aos Estados-Membros a maior atenção possível ao problema da segurança do paciente. A Aliança
desperta a consciência e o comprometimento político para melhorar a segurança na assistência e apoia os
Estados-Membros no desenvolvimento de políticas públicas e práticas para segurança do paciente.
Periodicamente a Aliança organiza programas que abrangem aspectos sistêmicos e técnicos para melhora da
segurança do paciente pelo mundo, sendo um deles o lançamento de Desafios Globais para a Segurança do
Paciente. O primeiro Desafio teve como foco as infecções relacionadas à assistência à saúde, e o segundo foi
“CIRURGIA SEGURA SALVA VIDAS”.
Aproximadamente 234 milhões de cirurgias maiores são feitas anualmente no mundo, segundo dados de 2008.
Cerca de sete milhões de pacientes apresentam complicações sérias e um milhão morrem durante ou logo após
a cirurgia. O aumento no número de cirurgias foi possível por meio do extraordinário avanço tecnológico e das
práticas médicas, que trouxe benefícios consideráveis para os pacientes. Procedimentos cirúrgicos altamente
complexos se tornaram rotineiros, mas todos estes avanços tornaram o ambiente cirúrgico mais inseguro.
Estima-se uma taxa de eventos adversos de uma em cada 10.000 cirurgias. No trauma ortopédico, tal taxa sobe
para uma complicação para cada 100. Num período de seis meses em um centro cirúrgico nos Estados Unidos
foi evidenciada uma taxa de mortalidade relacionada a erros na assistência de uma para cada 270 (0,4%) e 65%
desses erros foram considerados como evitáveis. A taxa de mortalidade cirúrgica, se comparada à da aviação
civil (inferior a uma por 1.000.000 de exposições), faz com que a Saúde seja considerada mais perigosa.
Somado a esses fatores, ainda há o custo social e financeiro desses erros. De acordo com dados da Litigation
Authority (LA) da National Health System (NHS), sediada na Inglaterra, a maioria das queixas de negligência
clínica vem de especialidades cirúrgicas.
Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, com inúmeras oportunidades para
falhas e enorme potencial de erros que resultam em injúrias aos pacientes. O obstáculo mais crítico para o bom
desempenho de uma equipe cirúrgica é a própria equipe. Os cirurgiões, os anestesiologistas, os enfermeiros e
outros membros devem ter um bom relacionamento e uma comunicação efetiva. Uma equipe que trabalhe unida
para usar seus conhecimentos e suas habilidades em benefício do paciente pode prevenir uma proporção
considerável das complicações que ameaçam a vida. Para tanto, é necessário combinar a precisão técnica com
a segurança do paciente. Nesse contexto, o uso correto de ferramentas como o Protocolo de Cirurgia Segura da
OMS é essencial para a atingir essa meta. Em 2008, o Ministério da Saúde do Brasil aderiu à campanha
Cirurgias Seguras Salvam Vidas, cujo foco é a adoção pelos hospitais de uma lista de verificação padronizada,
preparada por especialistas, para ajudar as equipes cirúrgicas na redução de erros e danos ao paciente.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído pela Portaria Ministerial (MS) nº 529 de
01/04/13 e tem como um dos seus objetivos específicos “produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre
segurança do paciente”. O Ministério da Saúde visando o alcance desse objetivo publicou por intermédio da
Portaria Ministerial n º 1.377, de 9 de julho de 2013, os três primeiros protocolos que tratam das temáticas
“Cirurgia Segura”, “Prática de Higiene das mãos” e “Ulcera por pressão”. Os documentos, construídos a partir de
consenso técnico-científico e considerando as sugestões recebidas por meio de consulta pública, visam
contribuir para o desenvolvimento da gestão de riscos voltada para a qualidade e segurança do paciente nos
serviços de saúde, e estão publicados e acessíveis.
O presente protocolo abrange os tópicos principais e documentos que norteiam as condutas relacionadas às
ações de segurança do paciente cirúrgico no Hospital São Paulo, sendo eles a Lista de Verificação, a Avaliação
Pré-anestésica (APA), o Termo de Consentimento Esclarecido (TCE), a Sistematização da Assistência de
Enfermagem Perioperatória (SAEP), a Demarcação da Lateralidade de Sítio Cirúrgico e o Protocolo de Profilaxia
Antimicrobiana.
2. OBJETIVOS
Determinar e instituir medidas preventivas de ocorrência de incidentes, eventos adversos e mortalidade
cirúrgica, visando aumentar a segurança na realização dos procedimentos cirúrgicos no Hospital São Paulo.
biológico, quando existem, são verificadas, identificadas e encaminhadas. Aspectos críticos do pós-operatório
imediato são discutidos pela equipe.
Sempre que houver divergências ou dúvidas quanto à conferência de compressas, gazes, agulhas e instrumental
cirúrgico, é mandatória a realização de radioscopia ou Raio X, antes do fechamento da ferida operatória do
paciente.
Em cada uma das etapas o coordenador da lista de verificação deve confirmar se a equipe cirúrgica completou
todas as tarefas para aquela etapa, antes de prosseguir para a nova fase.
Ao final do preenchimento do check list, devidamente assinado, este deverá ser anexado no prontuário
do paciente. Uma cópia do check list deverá ser arquivada no respectivo Centro Cirúrgico, a fim de que possa
ser analisado posteriormente.
- O paciente não deverá ser encaminhado para o Centro Cirúrgico ou à Sala de Operação sem o Termo
de Consentimento Esclarecido devidamente preenchido e assinado pelo médico e paciente ou
responsável.
- Nas amputações e transplante de órgãos é necessário outro termo específico, e deve constar a
assinatura de testemunhas.
- O TCE do procedimento cirúrgico deve ser preenchido em duas vias, sendo uma delas arquivada no
prontuário do paciente e a outra entregue ao paciente ou responsável.
- O TCE do procedimento anestésico deve ser feito em uma via, na ficha do APA, que será anexada ao
prontuário do paciente.
- O médico também deverá registrar a realização da orientação/esclarecimento do paciente/responsável,
quanto aos procedimentos cirúrgico e anestésico, seus riscos e o consentimento do mesmo no
prontuário.
Obs.: Verifique os Formulários de TCE: cirúrgico (anexo II) e anestésico (anexo III)
Verifique o POP “Obtenção do Termo de Consentimento Esclarecido (TCE)”
Orientações gerais
- O foco principal é estar centrado no paciente e nas intervenções para atender suas necessidades.
- Respeitar o paciente como indivíduo, protegendo seus direitos e dignidade;
- Reduzir a ansiedade do paciente e de sua família;
- Oferecer assistência individualizada (cada pessoa é diferente e tem suas necessidades);
- Satisfação do paciente, familiares e equipe.
As etapas da SAEP vão desde a admissão do paciente com coleta de dados e avaliação do paciente,
identificação dos diagnósticos de enfermagem, prescrição das intervenções de enfermagem e registro de sua
evolução durante toda a internação com reavaliação diária e em cada situação, assim como as anotações de
todas as ocorrências com o paciente durante esse período, utilizando os impressos apropriados e seguindo os
protocolos de Documentação em Enfermagem.
Para realizar a SAEP são utilizados alguns instrumentos. A coleta de dados (SAE) é preenchida pelo
enfermeiro do setor de internação na admissão no hospital. Além desse instrumento, no momento em que o
paciente é encaminhado ao Centro Cirúrgico, é preenchido um formulário de confirmação de execução do
preparo pré-operatório, que pode ser feito por todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e
auxiliar de enfermagem).
Desde a admissão ao Centro Cirúrgico (CC), até o retorno à unidade de destino (Unidade de
internação ou UTI), os profissionais de enfermagem do CC preenchem o instrumento da SAEP.
Alguns tópicos importantes registrados no SAEP são de fundamental importância para garantir a
segurança no procedimento cirúrgico, sendo eles a recepção, posicionamento do paciente, presença de
acessos vasculares, monitorização, local da placa do bisturi e local da incisão. Além disso, são controladas e
registradas as compressas, gazes, agulhas e instrumental utilizado, assim como as peças para anátomo
patológico.
LATERALIDADE
A demarcação de lateralidade de sítio cirúrgico tem como objetivo demarcar o membro, região, lado
ou nível de localização onde será realizada a cirurgia ou o procedimento terapêutico invasivo.
Observações sobre a demarcação:
- Todo procedimento cirúrgico ou terapêutico invasivo, possível de ter mais do que uma localização
deverá ser demarcado antes do paciente ser encaminhado para o local de realização do procedimento.
- A marcação será realizada pelo cirurgião responsável ou médico que participará do procedimento,
desde que esteja presente durante o procedimento.
- Sempre que possível a demarcação deve ser realizada com a participação ativa do paciente e/ou
responsável.
- A marca padronizada ( - alvo) será feita próxima ao local, de forma a não deixar dúvidas, e
suficientemente permanente para continuar visível após preparação da pele. Marcadores adesivos
não são permitidos.
- Em procedimentos que serão realizados em regiões bilaterais, a demarcação deve ser feita em
ambos os lados.
4. INDICADORES
Coletados através do impresso de Check list e dos dados de cirurgias realizadas nos 3 centros cirúrgicos.
Fórmula:
Número de Check lists realizados x 100
Total de cirurgias eletivas realizadas
Fórmula:
Número de pacientes que receberam corretamente o antibiótico x 100
Total de pacientes com indicação de profilaxia antimicrobiana
Periodicidade: mensal
Realizado pela coordenação do Comitê de Cirurgia Segura
5. NOTIFICAÇÕES
Em caso de ocorrência de não conformidades ou quase erros, de acordo com a lista de verificação das
etapas da cirurgia, as mesmas devem ser notificadas às coordenações do Centro Cirúrgico e do Comitê da
Cirurgia Segura, as quais a encaminharão aos setores e serviços envolvidos (diretoria clínica, diretoria de
enfermagem, diretoria administrativa, engenharia, anestesiologia, farmácia, etc).
Caso ocorra um evento adverso grave (ex: cirurgia em parte errada do corpo ou cirurgia em paciente
errado), o evento deve ser relatado no impresso de Notificação de Eventos Adversos Graves – HSP (anexo
VI) e encaminhado ao Núcleo de Segurança do Paciente/ Grupo de Gestão de Notificações de Eventos
Adversos do HSP.
6. COMITÊ DE ESPECIALISTAS
O Comitê de Cirurgia Segura do HSP possui representantes das seguintes áreas: médicos (cirurgião,
anestesiologista), enfermagem, SCIH, Grupo de Antimicrobianos do SCIH, Diretoria Clínica, Diretoria de
7. REFERÊNCIAS
1. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann
Intern Med. 2005;142(9):756–64.
2. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2008. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas.
Aliança Mundial para Segurança do Paciente. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home.
3. Associação Nacional de Hospitais Privados. Observatório ANAHP. Gestão de risco e segurança
evidenciam governança clínica nos hospitais da ANAHP. Edição 03/2011. p: 12-17.
4. Bohomol E. Boas práticas para promoção de segurança em centro cirúrgico. In: Viana DL. Boas práticas
de enfermagem. Ed Yendis. Cap 12.São Paulo. 2010;261.
5. Calland JF, Adams RB, Benjamin Jr DK. Thirty-day postoperative death rate at an academic medical
center. Ann Surg. 2002;235(5):690–6.
6. Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina – Disponível em: http://www.cremesp.org.br
7. Grigoleto ARL, Gimenes FRE, Avelar MCQ. Segurança do cliente e as ações frente ao procedimento
cirúrgico. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2011 abr/jun;13(2):347-54.
8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system.
Washington: National Academy Press; 2000.
9. No authors listed. NHS: Being open: communicating patient safety incidents with patients, their families,
and cares. Disponível em: wwwnfs.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=65077 [acesso em 21 de marc¸o
de 2013].
10. Protocolo para Cirurgia Segura. Ministério da Saúde/ Anvisa/. Disponível em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/protocolo-de-cirurgia-
segura
11. Vendramini RCR et al. Segurança do paciente em cirurgia oncológica: experiência do Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2010;44(3).
12. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the
global volume of surgery, a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372(9633):139–44.
13. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme, 2008-2009.
Disponível em: www.who.int/patientsafety/en [acesso em 16 de abril de 2013].
14. Zambon LS. Manual de implantação do check list: parte 1 – antes da indução. Disponível em:
www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/2117/manual_de_implementaçãodochecklist
ANEXOS
ELABORAÇÃO:
Versão original – Emissão: 30/04/2014 Validade:30/04/2016
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Leila Blanes - Coren/SP: 68603 Leila Blanes - Coren/SP: 68603 Dra. Rita de Cássia Rodrigues – CRM: 38165.
Coord. Assistencial de Enfermagem. Coord. Assistencial de Enfermagem. Coord. do Comitê de Cirurgia Segura do HSP.
Kalina Petrof Slavi - Coren /SP: 31810 Flávio Trevisani Fakih – Coren/SP: 29226 Dr. Carlos Edval Buchalla – CRM: 44378
Gerente de Enfermagem do CC. Escritório da Qualidade/HSP. Coordenador do CC do HSP.
Juliana Beneduzzi de Deus - Coren/SP: 102757
Coordenadora de Enfermagem do CC.
2ª Versão – Emissão: 15/08/2016 Validade: 15/08/2018
Revisado por: Aprovado por:
Dra. Rita de Cássia Rodrigues – CRM: 38165. Coord. do Comitê de Comitê de Cirurgia Segura do HSP
Cirurgia Segura do HSP.
Flávio Trevisani Fakih – Coren/SP: 29226
Escritório da Qualidade/HSP.