Manual ONA - Seção 02

MANUAL PARA ORGANIZAÇÕES
PRESTADORAS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE - OPSS
VERSÃO 2022 —2025
ON A
Orgareação New, ai de Acrechtayi.,
São Paulo- SP
Coleção Manual Brasileiro de Acreditação
Editora: Organização Nacional de Acreditação
Seção 1— Gestão Organizacional

Seção 2 —Atenção ao Paciente
Seção 3— Diagnóstico e Terapêutica
Seção 4 — Gestão de Apoio
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIF')

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS :

versão 202-2026.-- São Paulo : Organização Nacional de Acreditação,
2021.-- (Coleção manual brasileiro de acreditação)
Vários colaboradores.
ISBN 978-65-991430-4-5
1. Serviços de saúde- Administração- Brasil I. Série.
21-85950 CDD-362.1068
Índices para catálogo sistemático:

1. Serviços de saúde : Gestão administrativa e financeira 362.1068
Aline Graziele Benitez- Bibliotecária- CRB-1/3129
ISBN. 978-65-991430-4-5
9 7 6599 43045
ONA
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L
IEEA I
International Society
for Quality in Health Caro
External Evaluation Association
Nossa metodologia é reconhecida pela

ISQua (International Society for Quality in
Health Care), associação parceira da OMS
(Organização Mundial de Saúde) e que conta
com representantes de instituições acadêmicas e
organizações de saúde de mais de 100 países.
A ISQua é a única sociedade internacional para
qualidade em cuidados de saúde que certifica
mundialmente organizações acreditadoras e
constata que a ONA está entre as melhores em
nível mundial.
CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ONA
ENTIDADES FUNDADORAS
cr.-• 4
4 CNSaúde eib n»
FEDERAÇÃO BRASILEIRA
DE HOSPITAIS
FenaSaúde
Fe deracao Nac.onal
ele Sayde Suplem,Ital
ENTIDADES ASSOCIADAS
CMB
iniái~k.OA Laus asts
, SBAC
eN
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
Unimed
E HOSPITAIS ,
11,AN1ROPiCO5
SU VÁRIO
PADRÕES E REQUISITOS
SEÇÃO 2 —ATENÇÃO AO PACIENTE
Subseção 2.1 — Internação 11

Padrão Nível 1 11
Padrão Nível 2 15
Subseção 2.2 — Atendimento Ambulatorial 17
Padrão Nível 1 17
Padrão Nível 2 20
Subseção 2.3 —Atendimento Emergencial 23
Padrão Nível 1 23
Padrão Nível 2 26
Subseção 2.4 — Atendimento Cirúrgico 29
Padrão Nível 1 29
Padrão Nível 2 J 35
Subseção 2.5 —Atendimento Obstétrico 38
Padrão Nível 1 38
Padrão Nível 2 46
Subseção 2.6 —Atendimento Neonatal 50
Padrão Nível 1 50
Padrão Nível 2 55
Subseção 2.7 —Cuidados Intensivos 58
Padrão Nível 1 58
Padrão Nível 2 63
Subseção 2.8 —Assistência Hemoterápica 65
Padrão Nível 1 65
Padrão Nível 2 71
Subseção 2.9 — Assistência Nefrológica e Dialitica 74
Padrão Nível 1 74
Padrão Nível 2 81
Subseção 2.10 — Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica 84
Padrão Nível 1 84
Padrão Nível 2 91
©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 5

Sumário
Subseção 2.11 — Radioterapia 95

Padrão Nível 1 95
Padrão Nível 2 101
Subseção 2.12 — Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica 104

Padrão Nivel 2 107
Subseção 2.13 —Assistência Farmacêutica 110

Subseção 2.14 —Assistência Nutricional 118

Subseção 2.15 —Atendimento Oftalmológico 128

Subseção 2.16 — Atendimento Pré-Hospitalar e Remoção Inter-Hospitalar 136

Subseção 2.17 — Odontologia 144

Subseção 2.18 —Telemedicina 154

Subseção 2.19 —Atenção Primária à Saúde (APS) 160

Padrão Nivel 2 170
Subseção 2.20 —Atenção Domiciliar 173

Nível 3 — Excelência em Gestão 181
6 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

I n' s t- - •
Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 21
Internação
N9 Requisito Orientação Sugestão de Evidencia
29 Estabelece protocolo de A unidade define protocolo de identificação, preven- A equipe demonstra conhecimento
identificação, prevenção e ção e acompanhamento de risco para suicídio. aplicação do fluxo de identificação
acompanhamento de risco procedimentos para o acompanha-
para suicídio. mento do protocolo de risco para
suicídio, tais como uso de ferramenta
para identificação do risco, proporcio-
na ambiente seguro para os pacientes
identificados, definição de monitora-
mento do paciente (presença de acom-
panhante, local de fácil vigilância).
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos, sustentando
a continuidade do cuidado.
N9 Requisito final Orientação Sugestão evidência
1 Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pro-
ração entre os processos, inter-relacionadas ou interativas que transformam cesso. Apresenta a formalização des-
clientes e fornecedores, con- entradas (insumos) em um resultado (produto) pre- ta interação, identificando os clientes
templando direitos e deve- tendido, o qual assegure o atendimento das neces- internos e externos, os produtos e os
res entre as partes e apoia sidades e expectativas dos clientes e de outras par- requisitos (tempo, quantidade, entre
a implantação de melhorias. tes interessadas. A organização define método de outros, de acordo com a cadeia de
identificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia valor estabelecida; Equipe demons-
de valor define e utiliza critérios para identificar e tra conhecimento sobre as interações
hierarquizar os processos organizacionais (Exem- existentes entre os diversos processos.
plos: matriz de priorização), as relações e interações Apresentação dos resultados dos pro-
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de cessos e suas interações. Monitora-
interações críticas), A descrição das interações pode mento dos acordos críticos (exemplo
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou os que subsidiam tomada de decisão
contratos formalizados com terceiros, contemplan- como os acordos com as unidades de
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e apoio tais como suprimentos, banco de
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- sangue).
mática para o gerenciamento das interações entre Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
os processos e apoia a implantação de melhorias. mo, melhoria dos indicadores de tem-
O gerenciamento das interações possibilita a aná- pos de atendimento, resolutividade
lise da interface com os clientes do processo e a assistencial e melhoria da experiência
identificação de oportunidades de melhorias. Pode do paciente.
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
2 Gerencia e avalia o desem- A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re- desempenho pode ser verificado
penho do processo, promo- sultado do processo e promove ações de melhoria. através da análise do histórico dos re-
vendo ações de melhoria. sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode as-
sociar a análise crítica multidisciplinar
e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações
corretivas, preventivas e de melhoria
como redução do tempo de permanên-
cia, reinternação, entre outros.

.5-11
„./ Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subseçõo 2.1
Internação
N2 Requisito final Orientação sugestão evidência
3 Gerencia a efetividade das A unidade gerencia os riscos dos processos, apoian- Demonstra o acompanhamento e aná-
ações de prevenção, definido as ações para mitigação e eliminação incluindo as lise periódica multidisciplinar da ges-
das frente aos riscos assis- melhorias necessárias, tão dos riscos promovendo a efetivida-
tenciais e define melhorias, de das ações de prevenção tais como,
redução do nível de risco e ou eventos
decorrentes de avaliações proativas e
implementação de barreiras.
4 Acompanha e avalia a efeti- A unidade acompanha a implementação dos proto- Sistemática de análise crítica multidis-
vidade dos protocolos assis- colos, considerando o perfil epidemiológico, crité- ciplinar e interfaces entre os processos,
tenciais, promovendo ações rios de elegibilidade, quando necessária a participa- considerando as ferramentas estabele-
de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- cidas pelo Sistema de Gestão da Quali-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos. dade para proposição de ações de me-
Promove ações de melhoria de forma sistemática lhoria tais como relatórios assistenciais
conforme os resultados dos protocolos, apresentando a efetividade do tempo
de tomada de decisão dos principais
protocolos de atendimentos, entre ou-
tros.
5 Acompanha e avalia a efeti- A unidade gerencia a efetividade do Plano Terapêuti- Demonstra o acompanhamento mul-
vidade do Plano Terapêutico, co promovendo ações de melhoria. tiprofissional e estabelece correlação
promovendo ações de me- entre as decisões e alcance das me-
lhoria. tas com o desfecho clínico. Promove
ações de melhoria tais como, redução
do tempo de internação, redução de
riscos e eventos, redução de reinterna-
ção, entre outros.
6 Utiliza as informações e as A unidade gerencia sistemática de análise das mani- Evidencia a análise critica decorrente
manifestações dos pacien- festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan- das manifestações dos pacientes/clien-
tes/clientes, dos acompa- tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do tes e da equipe multiprofissional tais
nhantes e da equipe multi- processo. como as provenientes de auditorias,
profissional para a melhoria pesquisas, manifestações via ouvido-
do processo. ria, encontros com a alta gestão, entre
outros; A equipe tem conhecimento e
aplica o fluxo das manifestações dos
pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a
melhoria do processo; Apresenta ciclos
de melhorias decorrentes dessas anali-
ses, tais como, diminuição dos tempos
de atendimento, aumento do percen-
tual do cumprimento de requisitos de
auditorias, aumento da satisfação/ex-
periência, melhoria do clima organiza-
cional, entre outros.
7 Demonstra as melhorias im- Sistemática para realização de auditorias alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
plementadas a partir dos re- a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de a utilização dos resultados para a im-
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- plementação de melhorias.
zadas. jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
8 Utiliza os resultados das aná- Os resultados das análises de investigações dos Demonstra sistemática para o geren-
lises de investigações dos eventos e não conformidades devem ser utilizados ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos e não conformida- para implementar ações para melhorar a qualidade eventos. Demonstra análise crítica das
des e seus impactos para e segurança, evitando assim a reincidência dos mes- causas e a promoção de melhoria no
melhoria dos processos. mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa- processo.
dos.
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Seção 2— Atenção ao Paciente ,.
Subseção 2.2
Atendimento Ambulatorial
Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento eletivo e de assistência aos pacientes/
clientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla ações preventivas,
de diagnóstico, terapêuticas e de reabilitação ofertado com padrões de qualidade adequados à
redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Nig Requisito Orientação Sugestão evidencia
1 Identifica o perfil assistencial. Identifica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de Perfil epidemiológico atualizado da uni-
demanda e das necessidades de clientes atendidos dade mapeado (patologia prevalente,
para definir o modelo assistencial. complexidade, faixa etária, risco, ori-
gem dos pacientes, outras informações
importantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).
2 Dimensiona recursos huma- Recursos humanos dimensionado (quantidade, dis- Apresenta o método de dimensiona-
nos, tecnológicos e insumos ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o mento das equipes multidisciplinares
de acordo com a necessida- perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos dl- (assistencial e administrativo), de-
de do serviço. mensionados (quantidade, disponibilidade, especifi- monstra a padronização e dimensio-
cação) conforme o perfil e a complexidade; Insumos namento de materiais e equipamentos
para a execução das atividades de atenção dimen- conforme perfil da unidade.
sionados (quantidade, disponibilidade, especifica-
ção) conforme o perfil e a complexidade.
3 Dispõe de profissionais com Recursos humanos selecionado conforme o cargo Apresenta coerência entre a descrição
competências e capacitação ocupado apto a função exercida conforme definido de cargos e habilitações especificas.
compatíveis com a necessi- pela Política de Gestão de Pessoas. São observáveis diplomas de gradua-
dade do serviço. ção, registro ativo no respectivo con-
selho referente a profissão e títulos de
capacitações especificas exigidos pelo
cargo.
4 Identifica necessidade de A gestão da unidade identifica as necessidades de Apresenta evidências da identificação

treinamentos e capacita fren- treinamento e promove a capacitação frente às de- dos treinamentos conforme perfil de
te às demandas assistenciais, mandas assistenciais, necessidades tais como levantamento
de necessidades de treinamentos em
função de notificação de incidentes,
novos equipamentos, materiais entre
outros.
5 Planeja as atividades, ava- A gestão da unidade avalia periodicamente as con- Apresenta evidência de avaliação de
liando as condições opera- dições operacionais e de infraestrutura viabilizando condições operacionais e de infraes-
cionais e de infraestrutura, execução dos processos de trabalho de forma segu- trutura conforme a complexidade, tais
viabilizando a execução dos ra. como: iluminação, sinalização, gases,
processos de trabalho de for- estrutura predial, equipamentos, insu-
ma segura. mos, etc.
6 Monitora a manutenção pre- A gestão da unidade acompanha a periodicidade da Apresenta evidência de acompanha-
ventiva e corretiva das insta- manutenção preventiva e corretiva das instalações e mento como por exemplo, comuni-
lações e dos equipamentos, dos equipamentos. cação formal com os responsáveis do
incluindo a calibração. processo, de manutenção preventiva,
segurança elétrica, corretiva e calibra-
ção, quando aplicável.
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Subseção 2.2
Ni? Requisito Orientação Sugestão evidência
7 Estabelece método para A unidade estabelece metodologia para o agenda- Apresenta evidência de normas, pro-
agendamento e acompanhamento e acompanhamento da demanda. cedimentos e ferramentas para a exe-
mento a demanda. cução dos agendamentos. Apresenta
evidências do acompanhamento da
demanda tais como demandas repre-
sadas, especialidades ociosas, absen-
teísmo, entre outros
8 Estabelece protocolos assis- Protocolos definidos e implantados baseados no co- Demonstra Protocolos clínicos/as-
tenciais/clinicos alinhados nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi- sistencial de acordo com o perfil da
ao perfil epidemiológico. co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base unidade tais como diretrizes de and-
em diretrizes e evidências científicas, coagulação, manejo da doença cardio-
vascular e distúrbios metabólicos entre
outros.
9 Cumpre com as diretrizes A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se- Demonstra a adesão dos Protocolos
dos protocolos de segurança gurança do paciente definidos na Política de Segu- de segurança do paciente e prevenção
do paciente, alinhados a po- rança do Paciente baseados no conhecimento cien- infecções relacionadas a assistência a
lírica Institucional. tifico atual e no perfil epidemiológico da instituição, saúde definidos e implantados.
10 Identifica os riscos assisten- A unidade identifica os riscos assistenciais do pa- Demonstra o conhecimento dos riscos
ciais do paciente/cliente e ciente/cliente definindo e implementando ações e assistenciais e ações para redução des-
estabelece ações de preven- barreiras para mitigação do risco. tes, como por exemplo abandono de
ção, para a redução da pro- tratamento, queda, indisponibilidade
babilidade de incidentes, de vaga/retorno para pacientes com
maior gravidade, entre outros.
11 Cumpre os protocolos de Adere os protocolos de prevenção e controle de in- Demonstra evidência de cumprimento
prevenção e controle de in- fecções relacionadas a assistência à saúde e biosse- dos protocolos estabelecidos.
fecção e biossegurança. gurança, tais como infecções relacionadas a corrente
sanguínea, infecção do trato urinário, higienização
das mãos, dentre outros.
12 Cumpre diretrizes de trens- A unidade adere as diretrizes de comunicação efe- Apresenta registro da comunicação
missão de informação na tiva nos momentos de transição do cuidado e nas efetiva tais como informações im-
transição de cuidado, bem transferências internas e externas portantes relacionados ao cuidado
como nas transferências in- do paciente, registro de passagem de
ternas e externas, plantão, relatórios das condições clíni-
cas nas transferências externas, entre
outros.
13 Estabelece critérios para a A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio- Apresenta padronização dos procedi-
prática segura de transporte nadas ao procedimento de transporte intra e inter- mentos definidos para a prática segura
intra e inter-hospitalar dos -hospitalar. de transporte intra e inter-hospitalar.
pacientes/clientes. Demonstra conhecimento e aplicação
das práticas definidas.
14 Identifica evolução desfavo- A equipe assistencial identifica os pacientes que Demonstra a identificação do paciente
rável e cumpre diretrizes de apresentam evolução desfavorável e adere as dire- com evolução desfavorável com a in-
atendimento destes pacien- trizes de atendimento. clusão do mesmo nos fluxos de atendi-
tes/clientes. mentos específicos.
15 Estabelece protocolo de Estabelece e cumpre metodologia/ferramenta para Apresenta e demonstra procedimento

identificação e atendimento a identificação de pacientes/clientes críticos e fluxo e fluxo para a identificação de urgên-
de urgências e emergências, de atendimento as urgências e emergências. cias/emergências baseado em evidên-
com base em diretrizes e evi- cias cientificas.
dências cientificas.
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Subseção 2.2
N2 Requisito Orientação Sugestão evidência
16 Considera as características A equipe multidisciplinar, quando aplicável, conside- Apresenta o registro da utilização de
individuais dos pacientes/ ra as características individuais dos pacientes/clien- características individuais no plano in-
clientes e acompanhantes, tes e acompanhantes, respeitando suas tradições terdisciplinar tais como nome social,
respeitando suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e respeito a restrição alimentar por mo-
culturais, crenças, diversida- privacidade para o planejamento do cuidado. tivos religiosos, culturais, alterações
des, valores pessoais e priva- imunológicas, entre outros.
cidade para o planejamento
do cuidado.
17 Dispõe de prontuário com A equipe multidisciplinar quando aplicável mantem Apresenta prontuários organizados e
registros multidisciplinares registros atualizados, considerando diagnósticos, atualizados tais como com profissio-
atualizados, considerando procedimentos e morbidades, sobre a evolução do nais identificados, identificação do
diagnósticos, procedimentos paciente/cliente, que promova a continuidade da paciente/cliente, respeitando a ordem
e morbidades, sobre a evolu- assistência. cronológica e demonstrando integra-
ção do paciente/cliente, que ção entre os profissionais.
promova a continuidade da
assistência.
18 Estabelece o plano terapêu- A equipe assistencial estabelece todas as fases do Apresenta o registro do planejamen-
tico individualizado conside- plano terapêutico individualizado. to da assistência em prontuário, tais
rando diagnósticos, procedi- como plano de condutas definidas,
mentos e morbidades. metas, necessidade de avaliações de
outras especialidades, exames, proce-
dimentos e orientação de alta.
19 Dispõe de plano interdisci- A equipe multidisciplinar, quando aplicável, realiza o Apresenta o registro e seguimento do
plinar da assistência consi- plano de cuidados individualizado, alinhado ao pla- plano interdisciplinar em prontuário
derando as características do no terapêutico. conforme os riscos e necessidades do
paciente/cliente. paciente.
20 Dispõe de plano de alta mul- A equipe assistencial estabelece plano de alta com Demonstra o registro de plano de alta
tidisciplinar de conhecimen- a participação de equipe multidisciplinar (quando multidisciplinar (quando aplicável) e
to do paciente/cliente e/ou aplicável) para a continuidade do cuidado, evidencia a participação do paciente/
acompanhantes para a con- cliente tais como orientações de cui-
tinuidade do cuidado extra- dados, tratamento farmacológico, re-
-ambulatorial considerando gistro de referência e contra referência.
diagnósticos, procedimentos
e morbidades.
21 Cumpre protocolo multidis- A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca- Apresenta evidências de aplicação do
ciplinar para a segurança da deia Medicamentosa. Protocolo de Segurança Medicamento-
cadeia medicamentosa. sa, tais como, rastreabilidade, controle
de dispensação, controle de estoque,
boas práticas de infusão/administra-
ção, acompanhamento farmacotera-
pêutico (quando aplicável).
22 Registra, compartilha e pro- A equipe multidisciplinar registra e compartilha as A equipe multidisciplinar demonstra
move o envolvimento do decisões importantes relacionadas ao cuidado. comunicação entre a equipe de pro-
paciente/cliente e/ou acorri- fissionais e pacientes/clientes e/ou
panhante a respeito dos acompanhantes sobre as decisões im-
seus procedimentos, riscos e portantes relacionados ao cuidado tais
piano terapêutico — conside- como registros em prontuários, docu-
rando diagnósticos, procedimentos informativos, conhecimento
mentos e morbidades. do paciente/acompanhante a respeito
do tratamento.
23 Cumpre as diretrizes de noti- Cumpre a prática de notificações de incidentes, cir- Apresentar o fluxo de notificação des-
ficação de incidentes e even- cunstáncia de risco, quase erros, eventos sem danos, crito e disseminado; Relatório das na-
tos adversos. eventos adversos, reações adversas e não conformi- hficações; Reconhecimento da equipe
dades. sobre o fluxo e tratativas, evidenciado
em entrevista com a equipe.

.57 Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.2
24 Cumpre as diretrizes de no- A unidade adere as diretrizes de notificação de he- Demonstra conhecimento e aplicação
tificação de hemovigilância, movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e das diretrizes de notificação, tais como
farmacovigilância, tecnovigi- biovigilância. ferramentas de notificação, registro
Iância e biovigilância. nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca ativa.
25 Cumpre os critérios e proce- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados à
dimentos de segurança para utilização dos equipamentos. utilização dos equipamentos; Demons-
a utilização de equipamentos. tra conhecimento e aplicação na utili-
zação dos equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, cate-
teres entre outros.
26 Cumpre os critérios e proce- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados
dimentos de segurança para utilização de materiais críticos, à utilização de materiais críticos. De-
a utilização de materiais cri- monstra conhecimento e aplicação
ticos. na utilização de materiais críticos, tais
como: cateteres, linhas hemodiálise,
entre outros.
27 Desenvolve atividades volta- A gestão da unidade promove ações de promoção à Demonstra ações de promoção à saú-
das para a promoção à saúde saúde de acordo com o perfil epidemiológico. de tais como palestras, leves, acesso a
de acordo com o perfil epi- redes sociais, cursos, campanhas, en-
demiológico. tre outros.
28 Aplica termo de consenti- A unidade aplica termo de consentimento para pro- Apresenta, junto ao prontuário, o ter-
mento para procedimentos cedimentos invasivos e anestesia conforme Política mo de consentimento aplicado e assi-
invasivos e anestesia. institucional, quando aplicável, nado para procedimentos invasivos e
anestesia; O paciente/acompanhante
demonstra conhecimentos sobre o
procedimento a ser realizado.
29 Cumpre com as determina- A organização deve garantir a segregação, retirada Observar o descarte correto dos resi-
ções do plano de gerencia- e descarte dos resíduos gerados conforme estabe- duos lixeiras, caixa de perfurocortan-
mento de resíduos. lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos. tes, entre outros. Relatórios de audi-
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar torias, notificação de Não Conformida-
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e des, registro de retiradas e adequação
risco de resíduos gerados, especificando como cada dos abrigos.
tipo de resíduo será classificado.
30 Estabelece protocolo de A unidade adere ao protocolo estabelecido. Apresenta o protocolo de identifica-
identificação, prevenção e ção, prevenção e acompanhamento de
acompanhamento de risco risco para suicídio e demonstra o co-
para suicídio. nhecimento da aplicação deste.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pro-
templando direitos e deve- tendido, o qual assegure o atendimento das necessi- internos e externos, os produtos e os
res entre as partes e apoia dades e expectativas dos clientes e de outras partes requisitos (tempo, quantidade, entre
a implantação de melhorias. interessadas. A organização define método de iden- outros, de acordo com a cadeia de
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de valor estabelecida; Equipe demons-
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar tra conhecimento sobre as interações
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem- existentes entre os diversos proces-
plos: matriz de priorização), as relações e interações sos; Apresentação dos resultados dos
20 1 02022 Organizaçãb Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Seção 2 — Atenção ao Paciente .15:19
Subseçõo 2.2
N9 Requisito Orientação Sugestão evidencia
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de processos e suas interações; Monito-
interações críticas). A descrição das interações pode ramento dos acordos críticos (exemplo
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- sangue); Apresenta ciclos de melhoria,
mática para o gerenciamento das interações entre tais como, melhoria dos indicadores de
os processos e apoia a implantação de melhorias, tempos de atendimento, resolutivida-
O gerenciamento das Interações possibilita a aná- de assistencial e melhoria da experiên-
lise da interface com os clientes do processo e a cia do paciente.
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
2 Gerencia e avalia o desem- A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re- O desempenho pode ser verificado
penho do processo, promo- sultado do processo e promove ações de melhoria, através da análise do histórico dos re-
sociar a análise critica multidisciplinar
como redução do tempo de espera pa-
ra agendamento, atendimento, absen-
teísmo, entre outros).
3 Gerencia a efetividade das A unidade monitora o gerenciamento dos riscos dos Demonstrar o acompanhamento e
ações de prevenção, defini- processos, apoiando as ações para mitigação e elimi- analise periódica da gestão dos riscos
das frente aos riscos assis- nação incluindo as melhorias necessárias, promovendo a efetividade das ações
tenciais e define melhorias, de prevenção tais como, redução da
escala de risco e ou eventos decorren-
tes de avalições proativas e implemen-
tação de barreiras.
4 Acompanha e avalia a efeti- A unidade acompanha a implementação dos proto- Sistemática de análise critica multidis-
de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos. !idade para proposição de ações de
Promove ações de melhoria de forma sistemática melhoria tais como relatórios assisten-
conforme os resultados dos protocolos. ciais apresentando a efetividade da li-
nha de cuidado redução de internação
relacionado a doenças crônicas não
transmissíveis, redução das complica-
ções relacionados a doença de bases,
aumento da proporção de diagnóstico
precoce em determinada patologia,
entre outros.
5 Estabelece relações entre A unidade gerencia as diferentes necessidades e ní- Evidencia por meio de registro em
profissionais e serviços, in- veis de cuidado do paciente. prontuário, relatórios, entre outros,
ternos e externos, a fim de os diferentes encaminhamentos para
promover a integralidade do o atendimento das necessidades nos
cuidado ao paciente/cliente, diversos níveis de cuidados internos e
externos. Apresenta relação de servi-
ços externos para encaminhamento.

Seção 2 — Atenção ao Paciente
Subseçdo 2.2
N2 Requisito orientação sugestão evidência
6 Gerencia o agendamento e a A unidade gerencia o agendamento e a demanda, Demonstra metodologia para o geren-
demanda, promovendo ações promovendo ações de melhoria. ciamento do agendamento tais como
de melhoria, tempos de atendimento (espera para
agendamento, espera da recepção, es-
pera para a consulta, tempo previsto x
realizado para o atendimento) número
de atendimentos por especialidade,
confirmação prévia, controle de absen-
teísmo, entre outros. Apresenta ciclos
de melhoria decorrentes da análise
dessas informações.
7 Avalia a eficácia dos progra- A unidade utiliza sistemática para gerenciar a afica- A unidade apresenta a sistemática uti-
mas de promoção à saúde. cia dos programas de promoção à saúde. lizada para avaliação dos programas de
promoção a saúde tais como, adesão
ao tratamento proposto, nível de en-
volvimento no tratamento (paciente e
acompanhante), alcance de metas te-
rapêuticas propostas, entre outros.
8 Utiliza as informações e as A unidade gerencia sistemática de análise das mani- Evidencia a análise crítica decorrente
do processo. ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas análises, tais co-
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da satisfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
zadas. jam elas auditorias de processos, clinicas, externas,
dentre outras.
eventos e não conformidades para implementar ações para melhorar a qualidade eventos. Demonstra análise crítica das
e seus impactos para malho- e segurança, evitando assim a reincidência dos mes- causas e a promoção de melhoria no
ria dos processos. mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa- processo.
dos.

Subseção 2.3
Atendimento Emergencial
Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes externos,
sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), ofertado com
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes
externos em situação de urgência e emergência, atendendo a padrões de qualidade adequados à
segurança do paciente/cliente.

1 Identifica o perfil assistencial. Identifica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de Perfil epidemiológico atualizado da
demanda e das necessidades de clientes atendidos unidade mapeado (patologia prevalen-
para definir o modelo assistencial. te, complexidade, faixa etária, origem
dos pacientes, outras informações im-
portantes para a tomada de decisão
pe, disponibilizaçâo de recursos).
nos, tecnológicos e insumos ponibilidade, habilitação e capacitação) conforme o mento das equipes multidisciplinares,
de acordo com a necessida- perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di- demonstra a padronização e dimensio-
de do serviço. mensionados (quantidade, disponibilidade, especifi- namento de materiais e equipamentos
cação) conforme o perfil e a complexidade; insumos conforme perfil da unidade.
para a execução das atividades de atenção dimen-
competências e capacitação ocupado apto a função exercida conforme definido de cargos e habilitações especificas.
cargo.
4 Identifica necessidade de trei- A gestão da unidade identifica as necessidades de Apresenta evidências da identificação
namentos e capacitação fren- treinamento e promove a capacitação frente às de- da necessidade e da realização dos
te às demandas assistenciais. mandas assistenciais. treinamentos conforme perfil de ne-
cessidades tais como levantamento de
necessidades de treinamentos em fun-
ção de notificação de incidentes, novos
equipamentos, materiais entre outros.
6 Monitora a manutenção pre- A gestão da unidade acompanha a periodicidade da Apresenta evidência de acompanha-
ventiva e corretiva das insta- manutenção preventiva e corretiva das instalações e mento como por exemplo, comuni-
lações e dos equipamentos, dos equipamentos. cação formal com os responsáveis do
incluindo a calibração. processo, de manutenção preventiva,
segurança elétrica, corretiva e calibra-
ção quando aplicável.

Subseção 2.3
7 Estabelece protocolos assis- Protocolos definidos e implantados baseados no co- Apresenta Protocolos de segurança
tenciais/clínicos alinhados nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi- do paciente/de prevenção. Protocolos
ao perfil epidemiológico. co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base clínicos/assistencial de acordo com o
em diretrizes e evidências científicas. perfil da organização. A unidade mini-
mamente deve estar inserida nos pro-
tocolos institucionais (Ex.: AVC; Sepse;
Dor torácica, TEV) de acordo com o seu
perfil assistencial.
8 Estabelece diretrizes de aco- Esclarece que uni processo de acolhimento e classi- Apresenta metodologia para avaliação
lhimento e protocolo para ficação de risco reconhecido é utilizado no atendi- de pacientes que procuram o servi-
classificação de risco. mento de pacientes que buscam o serviço de atendi- ço para identificar suas necessidades
mento emergencial. de saúde. Aqueles com necessidades
emergentes, urgentes ou imediatas
são priorizados para avaliação e trata-
mento.
9 Estabelece protocolos e pro- Protocolos e procedimentos de atendimento para Demonstra conhecimento e aplicação
cedimentos para atendimen- atenção de pacientes classificados como urgência de Protocolos e procedimentos para
to ao paciente/cliente de e emergência baseado nas diretrizes e evidências atendimento aos pacientes classifica-
urgência e emergência, com cientificas, dos como urgência e emergência ba-
base em diretrizes e evidên- seado nas diretrizes e evidências cien-
cias científicas. titicas.
10 Cumpre com as diretrizes A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se- Demonstra a adesão dos Protocolos
dos protocolos de segurança gurança do paciente definidos na Política de Segu- de segurança do paciente e prevenção
do paciente, alinhados a po- rança do Paciente baseados no conhecimento cien- infecções relacionadas a assistência à
litica Institucional. tifico atual e no perfil epidemiológico da instituição, saúde definidos e implantados.
11 Identifica os riscos assisten- A unidade identifica os riscos assistenciais do pa- Apresenta metodologia de identifica-
ciais do paciente/cliente e ciente/cliente conforme as Políticas de Gestão Qua- ção dos riscos assistenciais do pacien-
estabelece ações de preven- lidade, Gestão de Risco e Segurança do Paciente, te/cliente estabelecendo ações de pre-
ção, para a redução da pro- venção e redução conforme as Políticas
babilidade de incidentes. de Gestão Qualidade, Gestão de Risco
e Segurança do Paciente.
12 Cumpre os protocolos de Adere os protocolos de prevenção e controle de in- Demonstra evidência de cumprimento
prevenção e controle de in- fecções relacionadas a assistência à saúde e biosse- dos protocolos estabelecidos.
fecção e biossegurança. gurança, tais como infecções relacionadas a corrente
sanguínea, infecção do trato urinário, higienização
das mãos, dentre outros.
13 Cumpre diretrizes de trans- A unidade adere as diretrizes de comunicação efe- Apresenta registro da comunicação
missão de informação na fiva nos momentos de transição do cuidado e nas efetiva para tomada de decisão clíni-
transição de cuidado, bem transferências internas e externas. ca e outras informações importantes
como nas transferências in- relacionadas ao fluxo do paciente tais
ternas e externas, como registro de passagem de plantão,
relatórios das condições clínicas nas
transferências internas e externas, in-
formes clínicos e resultados críticos de
exames/pareceres entre outros.
14 Identifica sinais de deteriora- A equipe assistencial identifica os pacientes com Demonstra a identificação do paciente
ção clínica e cumpre o proto- sinais clínicos de evolução desfavorável e adere as com sinais clínicos de evolução desta-
colo de atendimento destes diretrizes de atendimento. vorável com a inclusão dele nos fluxos
pacientes/clientes, de atendimentos específicos.
15 Estabelece critérios para a A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio- Apresenta padronização dos procedi-
prática segura de transporte nadas ao procedimento de transporte intra e inter- mentos definidos para a prática segura
intra e inter-hospitalar dos -hospitalar. de transporte intra e inter-hospitalar.
pacientes/clientes. Demonstra conhecimento e aplicação
das práticas definidas.
24 1 ©2022 Organização Nacional de Aereditação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.3
N.2 Requisito Orientação Sugestão evidência
16 Registra e compartilha com A equipe assistencial registra e compartilha as deci- A unidade demonstra comunicação
os pacientes/clientes e/ou sões importantes relacionadas ao cuidado. entre a equipe de profissionais e pa-
acompanhantes as decisões cientes/clientes e/ou acompanhantes
relacionadas ao tratamento. sobre as decisões importantes relacio-
nados ao cuidado. Apresenta registros
das decisões em prontuários.
ficação de incidentes e even- cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos, crito e disseminado; Relatório de even-
tos adversos. eventos adversos, reações adversas e não conformi- tos notificados;
dades. Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e tratativas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
lância e biovigilância. nos órgãos competentes, análise de
19 Cumpre os critérios e proce- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados a
teres entre outros.
20 Cumpre os critérios e pro- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados
cedimentos de segurança utilização de materiais críticos. a utilização de materiais críticos; De-
para a utilização de mate- monstra conhecimento e aplicação na
riais críticos, utilização de materiais críticos.
21 Cumpre protocolo mulfidis- A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca- Apresenta evidências de aplicação do
ciplinar para a segurança da dela Medicamentosa. Protocolo de Segurança Medicamen-
cadeia medicamentosa. tosa, tais como, armazenamento, ras-
treabilidade, controle de dispensação,
controle de estoque, boas práticas de
infusão/administração, validação de
prescrição externa, acompanhamento
farmacoterapêutico, controle do carri-
nho de emergência, controle de amos-
tra grátis e doações de medicamentos.
respeitando suas tradições culturais, crenças, diversidades, valores pessoais e respeito a restrição a procedimentos
culturais, crenças, diversida- privacidade para o planejamento do cuidado. por motivos religiosos ou por desejo
des, valores pessoais e priva- pessoal previamente declarado, cul-
cidade para o planejamento turais, alterações imunológicas, entre
do cuidado. outros.
registros multidisciplinares registros atualizados, considerando diagnósticos, atualizados tais como com profissionais
atualizados, considerando procedimentos e morbidades, sobre a evolução do identificados, identificação do pacien-
diagnósticos, procedimentos paciente/cliente, que promova a continuidade da te/cliente, considerando as avaliações
e morbidades, sobre a evolu- assistência, e reavaliações, registros dos procedi-
ção do paciente/cliente, que mentos realizados, registro de decisão
promova a continuidade da clínica (necessidade da complexidade
assistência, do leito de destino, internação, trans-
ferência, alta) e demonstrando integra-
ção entre os profissionais.
02022 Organização Nacional de gcrediurção. Todos os direitos reservados. 1 25

Subseçõo 2.3
N° Requisito Orientação Sugestão evidência
24 Cumpre sistemática de iden- A equipe multidisciplinar ou profissional capacita- Demonstra sistemática de comunica-
tificação e mobilização de do, executa os procedimentos relacionados com a ção com a CIHDOTT, ou órgão equiva-
doadores de órgãos, tecidos identificação e mobilização de doadores de órgãos, lente, em casos de potencial doador.
e células, tecidos e células.
25 Cumpre a política institucio- A unidade aplica termo de consentimento para pro- Apresenta, junto ao prontuário, o ter-
nal de consentimento infor- cedimentos invasivos e anestesia conforme Política mo de consentimento aplicado e assi-
mado e esclarecido, institucional, nado para procedimentos invasivos e
anestesia. O paciente/acompanhante
demonstra conhecimentos sobre o
procedimento a ser realizado.
26 Cumpre com as determina- A organização deve garantir a segregação, retirada Observar o descarte correto dos resí-
ções do plano de gerencia- e descarte dos resíduos gerados conforme estabe- duos lixeiras, caixa de perfurocortan-
27 Estabelece protocolo de iden- A unidade estabelece protocolo de identificação, pre- A equipe demonstra conhecimento e
tificação, prevenção e acom- venção e acompanhamento de risco para suicídio. aplicação do fluxo de identificação e
panhamento de risco para procedimentos para o acompanhamen-
suicídio. to do protocolo de risco para suicídio,
tais como uso de ferramenta para iden-
tificação do risco (identifica caracterís-
ticas regionais para o risco), proporcio-
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Requisito Orientação Sugestão evidência
ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam en- cesso. Apresenta a formalização des-
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em um resultado (produto) preten- ta interação, identificando os clientes
templando direitos e deve- dido, o qual assegure o atendimento das necessida- internos e externos, os produtos e os
res entre as partes e apoia des e expectativas dos clientes e de outras partes requisitos (tempo, quantidade, entre
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem- existentes entre os diversos processos.
interações críticas). A descrição das interações pode mento dos acordos críticos (exemplo
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
os processos e apoia a implantação de melhorias. tempos de atendimento, resolutivida-
O gerenciamento das interações possibilita a aná- de assistencial e melhoria da experiên-

Seção 2— Atenção ao Paciente •V
Subseção 2.3
N" Requisito Orientação Sugestão evidência
como redução do tempo de espera pa-
ra agendamento, atendimento, absen-
teísmo, entre outros).
ações de prevenção, defini- processos, apoiando as ações para mitigação e elimi- análise periódica da gestão dos riscos
tes de avaliçôes proativas e implemen-
vidade dos protocolos assis- colos, considerando o perfil epidemiológico, crite- ciplinar e interfaces entre os proces-
tenciais/clinicos promoven- rios de elegibilidade, quando necessária a participa- sos, considerando as ferramentas es-
do ações de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
trizes do protocolo e analise dos desfechos clínicos. Qualidade para proposição de ações
Promove ações de melhoria de forma sistemática de melhoria tais como relatórios as-
conforme os resultados dos protocolos sistenciais apresentando a efetividade
do tempo de tomada de decisão dos
principais protocolos de atendimen-
tos, entre outros.
5 Acompanha e avalia a efeti- A unidade analisa a adesão e acompanha os resulta- Sistemática de análise crítica conside-
vidade do protocolo de das- dos das ferramentas estabelecidas para classificação rando as ferramentas estabelecidas pe-
sificação de risco para priori- de risco e priorização do atendimento, promovendo la unidade para proposição de ações de
zação do atendimento, pro- ações de melhoria, melhoria tais como, acompanhamento
movendo ações de melhoria, da reavaliação do risco, assertividade
da classificação, auditorias concorren-
tes ou retrospectivas.
6 Estabelece relações entre A unidade gerencia as diferentes necessidades e ni- Evidencia por meio de registro em
profissionais e serviços, in- veis de cuidado do paciente. prontuário, relatórios, entre outros,
ternos e externos, a fim de os diferentes encaminhamentos para
promover a integralidade do o atendimento das necessidades nos
cuidado ao paciente/cliente, diversos níveis de cuidados internos e
externos. Apresenta relação de servi-
ços externos para encaminhamento.
7 Gerencia a demanda de A unidade gerencia a demanda, promovendo ações Demonstra metodologia para o geren-
atendimento, promovendo de melhoria. ciamento da demanda tais como moni-
ações de melhoria. toramento de tempos de atendimento
(espera para primeiro atendimento,
atendimento de especialistas/SADT,
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SubseçCio 2.3
número de atendimento por especia-
lidade); Apresenta monitoramento da
eficácia de sistemática de referência e
contra referência; Apresenta ciclos de
melhoria decorrentes da análise dessas
informações.
9 Demonstra as malharias im- Sistemática para realização de auditorias alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
dentre outras.
10 Utiliza os resultados das Os resultados das análises de investigações dos even- Demonstra sistemática para o geren-
análises de investigações tos e não conformidades devem ser utilizados para ciamento e avaliação dos impactos dos
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos. Demonstra análise critica das
dadas e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos causas e a promoção de melhoria no
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. processo.
28 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditaçào. Todos os direitos reservados.

11 _
Seção 2— Atenção ao Paciente 'T
Subseção 2.4
Atendimento Cirúrgico
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento multidisciplinar da assistência cirúrgica,
sistematizados de acordo com o grau de complexidade e perfil da organização, atendendo a padrões
de qualidade adequados a segurança do paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para a
segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos assistenciais.
1 Identifica o perfil assistencial. Analisar o perfil cirúrgico e anestésico do atendi- Relatório que demonstre a análise do
mento para planejamento da assistência, conside- perfil, consistente para a tomada de
rendo a atividade e as características dos pacientes: decisão. Evidência de reconhecimento
perfil etário, comorbidades, fatores de risco, da equipe sobre o perfil epidemiológi-
co em entrevista com os colaboradores.
2 Dimensiona recursos huma- Dimensionar recursos humanos, tecnológicos, equi- Recursos humanos dimensionado
nos, tecnológicos e insumos pamentos e insumos, levando em consideração (quantidade e disponibilidade) confor-
de acordo com a necessida- quantidade, disponibilidade, qualificação e especi- me o perfil e a complexidade; Escalas
de do serviço. ficações necessários para atender integralmente as dos profissionais da assistência cirúr-
necessidades assistenciais, considerando as varia- gica (centro cirúrgico, Sala de Recupe-
ções na demanda (planos de contingência). ração Anestésica, enfermaria, Central
de Material Esterilizado, Hospital dia
quando aplicável, entre outros); Re-
cursos tecnológicos dimensionados
(quantidade, disponibilidade, especi-
ficação) conforme o perfil e a comple-
xidade; Insumos para a execução das
atividades de atenção dimensionados.
3 Dispõe de profissionais com Dimensionar recursos humanos levando em consi- Recursos humanos dimensionado (quali-
competências e capacitação deração qualificação e especificações necessários ficação e habilitação) com competências
compatíveis com a necessi- para atender integralmente às necessidades assis- compatíveis com a estrutura e complexi-
dade do serviço. tendeis, considerando as variações na demanda in- dade. (Ex.: especialidades cirúrgicas com
cluindo planos de contingência. título de especialista correspondente,
anestesista, Perfusionistas com titulação
apropriada, equipe envolvida no proces-
so de sedação, entre outros).
4 Planeja as atividades, ava- Analisa e planeja a assistência programada, certifi- Demonstrar as ferramentas e sistema-
liando as condições opera- cando-se de que todos os recursos necessários esta- tica utilizadas para o planejamento e
cionais e de infraestrutura, rão disponíveis e são compatíveis com a demanda, a execução da assistência programada.
viabilizando a execução dos complexidade. Prever contingências. Apresentar estrutura física adequada
processos de trabalho de for- a demanda/perfil. Exemplos: tamanho
ma segura. de sala cirúrgica, número de leitos de
RPA, número de equipamentos em
sala, entre outros. Conhecimento da
equipe do processo através da verifi-
cação das instalações e equipamentos
previamente ao uso, evidenciado em
entrevista com a equipe. Apresentar os
planos de contingência estabelecidos.
Conhecimento das equipes sobre os
planos de contingência demonstrada
através de entrevista com a equipe.
5 Participa e monitora do Acompanhar ativamente o controle das manuten- Apresentar o cronograma de manuten-
controle das manutenções ções preventivas e corretivas das instalações e equi- ção preventiva de instalações e equipa-
preventivas e corretivas das pamentos, incluindo testes de calibração, testes de mentos; Demonstrar como acompanha
instalações e equipamentos. segurança elétrica, entre outros, o projetado x realizado; Reconheci-
mento da equipe na participação no

Ç'",
Subseção 2.4
processo através da verificação dos
equipamentos previamente ao uso, evi-
denciado em entrevista com a equipe.
6 Estabelece sistemática/pro- Detalha o processo de agendamento cirúrgico con- Apresentar o processo de agendamen-
cesso de agendamento cirúr- templando as demandas, capacidade instalada, in- to incluindo os critérios de priorização
gico e acompanha a deman- terface com as áreas envolvidas (banco de sangue, e logística estabelecida para o atendi-
da e as priorizações. materiais especiais, laboratório, patologia, entre mento eletivo e de urgência. Apresen-
outros.) e as necessidades de priorização dos pa- tar evidência de interface com os for-
cientes. necedores tais como o banco de san-
gue, materiais especiais, laboratório,
patologia, entre outros.
7 Estabelece e implanta pro- Protocolos definidos e implantados baseados no co- Apresentar os protocolos descritos
tocolos de atendimento das nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi- e disseminados. Conhecimento da
condições de maior preva- co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base equipe sobre o seu papel e responsa-
lência, com base no perfil em diretrizes e evidências científicas. bilidade, considerando seu escopo de
cirúrgico identificado e em atuação profissional, evidenciado em
diretrizes e evidências cien- entrevista com a equipe.
tíficas.
8 Estabelece e implanta proce- Formalizar os procedimentos para atendimento ao Apresentar os protocolos e procedi-
dimentos para atendimento paciente/cliente cirúrgico, em todo o seu processo, mentos descritos e demonstrar como
ao paciente/cliente cirúrgi- com base em diretrizes e evidências científicas. Foco foram disseminados. Reconhecimento
co, em todo o seu processo, no processo assistencial, da equipe sobre os papéis e respon-
com base em diretrizes e evi- sabilidades de cada membro conside-
dências científicas. rando seu escopo de atuação profissio-
nal, evidenciado em entrevista com a
equipe. Exemplos: instrumento de sis-
tematização assistencial considerando
pré-operatório, protocolo de jejum,
posicionamento do paciente, uso de
bisturi elétrico, entre outros.
9 Estabelece protocolo para Descrever protocolo para atendimento de procedi- Apresentar o protocolo descrito e dis-
atendimento de cirurgias de mentos de urgência e emergência, considerando o seminado; Inter-relação formalizada
urgência e emergência. papel e responsabilidades de cada membro da equi- com as áreas que participam do proto-
pe no protocolo e as interfaces de áreas de apoio. colo. Reconhecimento da equipe sobre
papel e responsabilidade de cada
membro da equipe considerando seu
escopo de atuação profissional.
10 identifica os pacientes/clien- Estabelece método/protocolo para atendimento das Apresenta os fluxos estabelecidos de
tes críticos e cumpre o fluxo urgências e emergências. atendimento às urgências e emer-
de atendimento às urgências gências tais como, parada cardiorres-
e emergências. piratória, convulsões, entre outros.
Evidência da prática em prontuário;
Reconhecimento da equipe quanto aos
papéis e responsabilidades no atendi-
mento, evidenciado em entrevista com
a equipe.
11 Identifica os riscos assisten- Implementa sistemática para identificação dos riscos Apresentar os riscos assistenciais iden-
ciais do paciente/cliente e assistenciais do paciente, com definição de ações e bficados e as barreiras implementadas
estabelece ações de preven- barreiras para prevenção de incidentes, para prevenção de incidentes; Evidên-
ção, para a redução da pro- cia em prontuário através do registro
babilidade de incidentes, da prática; Reconhecimento da equipe
sobre os riscos assistenciais e barreiras,
evidenciado em entrevista.

Subseção 2.4
NP. Requrs,to Orientação Sugestão evidência
12 Avalia e acompanha e ade- Estabelece todas as fases do plano terapêutico indi- Apresenta o registro do planejamento
qua o plano terapêutico in- vidualizado. da assistência em prontuário tais como
dividualizado para procedi- plano de condutas definidas, metas,
mentos eletivos, necessidade de avaliações de outras
especialidades, exames e procedimen-
tos, previsão de alta.
13 Considera as características Planejamento da assistência com base nas diretrizes Apresentar o registro de consideração
individuais dos pacientes/ organizacionais em relação ao respeito das diferen- das características individuais no plano
clientes e acompanhantes, ças culturais, de diversidades, de valores e de cren- interdisciplinar tais como nome social,
respeitando suas tradições ças, entre outros, respeito a restrição a procedimentos
culturais, crenças, gênero, por motivos religiosos ou por desejo
diversidades, valores pes- pessoal, entre outros.
soais e privacidade para o
planejamento do cuidado.
14 Estabelece plano de cuidado Estabelece plano de cuidado interdisciplinar da as- Plano descrito com papéis, responsa-
interdisciplinar da assistên- sistência considerando a complexidade do procedi- bilidades e metas definidas; Evidência
cia, com base no plano de mento eletivo, assim como seus riscos, demandas em prontuário da prática; Reconhe-
cuidado definido, conside- de cuidado e visando a alta no momento planejado. cimento da equipe multidisciplinar
rando o grau de complexi- do papel e responsabilidade de cada
dade e dependência, para membro para cumprimento do plano
procedimentos eletivos, evidenciado em entrevista.
15 Promove o envolvimento do Compartilha com o paciente/cliente e seus acompa- Evidência do registro da comunicação
paciente/cliente e/ou acom- nhantes e familiares as possibilidades de tratamen- com o paciente em prontuário; Apre-
panhante a respeito dos seus to/procedimento em busca de envolvê-los no pro- sentar a política de termo de consen-
procedimentos, riscos e pla- cesso de decisão. timento descrita e disseminada; Entre-
no terapêutico. vista com o paciente a fim de entender
sua participação nas decisões e conheci-
mento sobre a proposta de tratamento.
16 Cumpre diretrizes de trans- Implementa método/protocolo para promover a Apresenta o método/protocolo para
missão de informação na continuidade das informações nas transições de cui- promover a continuidade das informa-
transição de cuidado, bem dado dos pacientes, transições de turno entre equi- ções nas transições de cuidado dos pa-
como nas transferências in- pes, transferências internas e externas. cientes; Evidencia em prontuário atra-
ternas e externas. vés do registro da prática; Reconhe-
cimento da equipe sobre o método/
protocolo, evidenciado em entrevista.
17 Cumpre os critérios e proce- Estabelece e implementa critérios e procedimentos Apresenta documento com descrição
dimentos de segurança para para o uso seguro de materiais, insumos incluindo dos critérios de segurança (descritivo,
a utilização de materiais, materiais especiais, considerando as orientações do especificação do material), assim como
fabricante, a utilização e risco para o paciente ou critério de recebimento processamen-
profissional, assim como a capacitação das pessoas to, e observação do cumprimento dos
para utilizar e notificar desvios (tecnovigilância). critérios de segurança, evidenciado em
entrevista com a equipe.
18 Cumpre os critérios e pro- Implementa critérios e procedimentos para o uso se- Apresenta documento com descrição
cedimentos de segurança guro de equipamentos, considerando as orientações dos critérios de segurança dos equipa-
para a utilização de equipa- do fabricante, utilização, risco para o paciente ou mentos, assim como critério de utiliza-
mentos. profissional, assim como a capacitação das pessoas ção. Observação do cumprimento dos
para utilizar e notificar desvios (tecnovigilância). critérios de segurança, evidenciado em
entrevista com a equipe.
19 Cumpre o primeiro momen- Cumprimento de todas as etapas do primeiro mo- Apresentar Protocolo Cirurgia Segu-
to do protocolo de cirurgia mento do protocolo de cirurgia segura (Confirmação ra checklist de cirurgia segura preen-
segura — antes da indução da identidade, do sítio cirúrgico, do procedimento chido adequadamente; Observar a
anestésica, e do consentimento; verificação se o sitio cirúrgico prática e realizar entrevista com equi-
está demarcado; confirmação se a conexão do mo- pe e paciente para evidenciar que a
nitor multiparâmetro e seu funcionamento estão prática está instituída, assim como o
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados, 1 31

„. Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseçõo 2.4
Ng Requisito Orientação Sugestão evidência
adequados; revisão verbal com o anestesiologista papel e responsabilidade de cada
sobre o risco de perda sanguínea do paciente, difi- membro da equipe.
culdades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica
e se a verificação completa de segurança anestésica
foi concluída), levando em consideração os papéis e
responsabilidades de cada membro da equipe den-
tro do seu escopo de atuação profissional.
20 Estabelece protocolos para Descrever os protocolos que assegurem a prática Apresentar os protocolos descritos e
a segurança da prática anes- anestésica, levando em consideração os riscos em disseminados (administração de anes-
tésica. todas as etapas: pré-anestésica, intra e pós (avalia- tésicos, intubação difícil, hipertermia
ção pré-anestésica, administração de anestésicos, maligna, troca de cal sodada, entre ou-
intubação difícil, hipertermia maligna, troca de cal tros); Evidencia em prontuário através
sodada, entre outros). do registro da prática; Reconhecimen-
to da equipe do papel e responsabili-
dade de cada membro considerando
seu escopo de atuação profissional,
evidenciado em entrevista.
21 Estabelece protocolos para a Descrever os protocolos que assegurem a prática de Apresentar os protocolos descritos e
segurança da prática de se- sedação e analgesia (técnica de administração de disseminados (níveis de sedação, ad-
dação e analgesia. sedativos ou agentes dissociativos com ou sem anal- ministração de sedativos e analgésicos,
gésicos para induzir um estado alterado de consciên- manejo de via aérea, entre outros);
cia, que permite ao paciente tolerar procedimentos Evidencia em prontuário através do re-
dolorosos ou desagradáveis enquanto preserva a gistro da prática; Reconhecimento da
função cardiorrespiratória), levando em conside- equipe do papel e responsabilidade de
ração os riscos em todas as etapas : pré-sedação e cada membro considerando seu esco-
analgesia, intra e pós.(avaliação pré-sedação e anal- po de atuação profissional, evidencia-
gesia, administração de sedativos e analgésicos, mado em entrevista.
nejo de via aérea, entre outros). Este requisito inclui
os procedimentos de sedação e analgesia realizados
fora do centro cirúrgico.
22 Cumpre o segundo momen- Cumprimento de todas as etapas do segundo mo- Apresentar Protocolo Cirurgia Segura,
to do protocolo de cirurgia mento do protocolo de cirurgia segura: confirmação o checklist de cirurgia segura preenchi-
segura — antes da incisão cida identificação do paciente, sitio cirúrgico e proce- do adequadamente; Demonstrar evi-
rúrgica. dimento; eventos críticos previstos como perda san- dência em prontuário da checagem do
guínea ou especificidades do procedimento, revisão antibiótico profilático e sua adequação
de materiais e equipamentos disponíveis adequa- (droga, dose, hora certa, necessidade
damente incluindo validade de esterilização e resul- de repic, continuidade ou suspensão
tado de indicadores; antibioticoprofilazia (quando conforme protocolo estabelecido). Ob-
aplicável), levando em consideração os papéis e res- servação da prática e entrevista com
ponsabilidades de cada membro da equipe dentro membro da equipe para evidenciar
do seu escopo de atuação profissional. que a prática está instituída, assim co-
mo o papel e responsabilidade de cada
membro da equipe.
23 Cumpre o terceiro momento Cumprimento de todas as etapas do terceiro mo- Apresentar o Apresentar Protocolo
do protocolo de cirurgia se- mento do protocolo de cirurgia segura: registro Cirurgia Segura, checklist de cirurgia
gura — antes da sair da sala completo do procedimento intraoperatório; conta- segura preenchido adequadamente;
cirúrgica. gem de compressas, gazes, instrumentais e agulhas; Apresentar evidência em prontuário
identificação e encaminhamento da amostra de aná- do registro do procedimento, assim
tomo patológico e plano de cuidado para o pós ope- como intercorrências e proposta de
ratório imediato, levando em consideração os pa- cuidado e manejo de pós-operatório
péis e responsabilidades de cada membro da equipe imediato. Observação da prática e en-
dentro do seu escopo de atuação profissional. trevista com membro da equipe para
evidenciar que a prática está instituída,
assim como o papel e responsabilidade
de cada membro da equipe.
32 1 02022 Organização Nacional de Acreditacão. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.4
24 Cumpre protocolo multidis- Cumprimento do protocolo de segurança da cadeia Apresentar as evidências de armaze-
ciplinar para a segurança da medicamentosa. namento adequado, rastreabilidade,
cadeia medicamentosa. dispensação, identificação e prescrição
adequada dos medicamentos, além do
cumprimento dos certos para a admi-
nistração, boas práticas de infusão, en-
tre outros.
25 Cumpre os protocolos de Cumprimento dos protocolos de prevenção e con- Protocolos descritos e validados jun-
prevenção e controle de in- trole de infecções estabelecidos pela instituição. to ao serviço de controle de infecção;
fecção. Evidência de treinamento das equipes
técnicas; Evidência da prática em pron-
tuário; Reconhecimento da equipe dos
papéis e responsabilidades de cada um
na execução dos protocolos evidencia-
do em entrevista. Reconhecimento da
equipe quanto aos protocolos e dispo-
nibilidade dos equipamentos de prote-
ção para prática segura.
26 Cumpre os protocolos para Realiza a identificação dos pacientes com risco de Evidência em prontuário da avaliação
prevenção de quedas e pre- queda e lesão por pressão através de instrumento dos pacientes quanto ao risco de que-
venção da lesão de pressão. validado que considere o perfil do paciente, condi- das e lesão por pressão, assim como
ções prévias, risco do procedimento cirúrgico, entre plano de cuidado que contemple as
outros e institui barreira para prevenir eventos. barreiras de prevenção; Entrevista com
membro da equipe para evidenciar o
conhecimento dos protocolos, assim
como seus papéis e responsabilidades.
Ex.: protocolo de posicionamento, es-
cores de avaliação de risco.
27 Identifica os sinais de dete- Estabelece e implanta protocolo de identificação e Apresentar o protocolo descrito e
rioração clínica e cumpre o atendimento aos pacientes com sinais de instabili- implantado. Evidência da prática em
protocolo de atendimento dade/deterioração clínica em todas as unidades da prontuário; Reconhecimento da equi-
destes pacientes/clientes, assistência cirúrgica (Sala de Recuperação Anestési- pe técnica sobre o protocolo, papéis e
ca, Enfermaria, Hospital dia). responsabilidades da equipe eviden-
ciado em entrevista.
28 Estabelece e cumpre crité- Estabelece e cumpre critérios de alta do paciente Apresenta a metodologia adotada pe-
rios de alta após recupera- após a recuperação anestésica, formalizado por pro- Ia instituição com os critérios de alta
ção anestésica. fissional habilitado e disseminados para todos os definidos. Registro em prontuário da
envolvidos, avaliação do paciente, conforme os cri-
térios definidos. Alta médica formaliza-
da, identificando o destino do paciente
(sala de recuperação anestésica, unida-
de de internação, unidade de terapia
intensiva, entre outros).
29 Estabelece e cumpre crité- Estabelece e cumpre critérios de alta hospitalar/am- Apresenta a metodologia adotada pe-
rios de alta hospitalar. bulatorial do paciente, formalizado por profissional la instituição com os critérios de alta
habilitado e disseminados para todos os envolvidos. definidos. Registro em prontuário da
avaliação do paciente, conforme os
critérios definidos para alta hospitalar/
ambulatorial. Alta médica formalizada,
identificando o destino do paciente
(atenção primária, domicílio, outro
hospital, entre outros).
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 33

Subseção 2.4
N" Requisito Orientação Sugestão evidência
30 Dispõe de plano de alta Planeja e oferece plano educacional para o pacien- Apresentar evidência em prontuário
multidisciplinar de conheci- te/cliente e acompanhante para desospitalização a do planejamento multidisciplinar de
mento do paciente/cliente fim de promover a continuidade do cuidado e evitar alta com definição de metas e prazos
e/ou acompanhantes para reinternações não planejadas. antecipando as necessidades da alta
a continuidade do cuidado do paciente com as devidas orienta-
extra-hospitalar consideran- ções/informações prestadas, tais co-
do diagnósticos, procedi- mo: treinamento de cuidador/familiar,
mentos e comorbidades, analgesia, necessidade e periodicidade
quando aplicável, de acompanhamento, referência para
intercorrências. Oferece registro sobre
os cuidados que o paciente/acompa-
nhante deverá utilizar para continuida-
de na alta; Oferece resumo de alta.
31 Cumpre os critérios para a Realiza os transportes intra e inter-hospitalar levan- Método de transporte descrito; Evi-
prática segura de transporte do em consideração a complexidade e estabilidade dência em prontuário do registro do
intra e inter-hospitalar dos do paciente/cliente e os recursos compatíveis para transporte do paciente, conforme es-
pacientes/clientes, prática segura. tabelecido. Reconhecimento da equipe
sobre o procedimento e papel de cada
membro, além dos recursos necessá-
rios, evidenciado em entrevista com a
equipe.
ficação de incidentes e even- cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos, oito e disseminado; Relatório de even-
dades.
Reconhecimento da equipe sobre o
33 Cumpre as diretrizes de no- Cumpre a prática de notificações de hemovigilância, Apresentar o fluxo de notificações des-
tificação de hemovigilância, farmacovigilância, biovigilância e tecnovigilância. critos e disseminados; Relatório de no-
farmacovigilância, tecnovigi- tificação de hemovigilância, farmacovi-
lância e biovigilância. gilância, biovigilância e tecnovigilância.
34 Dispõe de critérios para o Definição de critérios para o processamento e libe- Apresentar o documento das práti-
processamento e a liberação ração dos materiais biológicos humanos, como por cas de processamento e liberação dos
dos diferentes tipos de ma- exemplo: órgãos para transplante, amostra de san- materiais biológicos humanos, estan-
terial biológico humano. gue para prova de coagulação, biópsia de congelação. do em conformidade com os critérios
definidos. Entrevista com as equipes
para evidenciar o conhecimento das
práticas.
35 Cumpre com os critérios e Cumprimento dos critérios e procedimentos de acei- Apresentar o documento com os crité-
procedimentos de aceita- tação, restrição e rejeição de células, tecidos e or.- rios de aceitação, restrição e rejeição
ção, restrição e rejeição de gãos, incluindo componentes sanguíneos. de células, tecidos e órgãos, incluindo
células, tecidos e órgãos, componentes sanguíneos tais como,
incluindo componentes san- tempo de isquemia fria, condições de
guíneos. armazenamento, entre outros. Entre-
vista com as equipes para evidenciar o
conhecimento das práticas.
36 Dispõe de mecanismos e Cumprimento dos procedimentos para o armaze- Apresentar o documento com os cri-
procedimentos para o ar- namento, conservação, transporte, rastreabilidade térios para o armazenamento, conser-
mazenamento, conservação, e disposição apropriada da amostra e do material vação, transporte, rastreabilidade e
transporte, rastreabilidade biológico humano, visando a sua integridade e pre- disposição apropriada da amostra e do
e disposição apropriada da servação. material biológico humano tais como

..Ç"N
Subseção 2.4
N" Requisito Orientação Sugestão evidencia
amostra e do material bioló- identificação de amostra cirúrgica,

gico humano, visando a sua peça anatômica, registro de fluxo do
integridade e preservação, material para rastreabinclade, entre
outros. Demonstrar as condições ade-
quadas de conservação tais como local
adequado, exaustão, controle de tem-
peratura e humidade, prazo e validade
de materiais, soluções de conservação
em volume adequada, entre outros.
Entrevista com as equipes para eviden-
ciar o conhecimento das práticas.
37 Dispõe de prontuário com Prontuários com registros completos de toda a equi- Apresenta prontuários organizados e
registros multidisciplinares pe multidisciplinar, quando aplicável, para todo o atualizados com informações tais como
atualizados sobre a evolu- Peri operatório, envolvendo os cuidados para a con- profissionais identificados, identifica-
ção do paciente/cliente, que tinuidade da assistência. ção do paciente/cliente, considerando
promova a continuidade da as avaliações e reavaliações, registros
assistência. dos procedimentos realizados, regis-
tro de decisão clínica e demonstrando
integração entre os profissionais, evi-
denciando o plano terapêutico multi-
disciplinar.
38 Cumpre com as determina- Cumprimento do descarte adequado dos resíduos, Apresenta o documento com as orien-
ções do plano de gerencia- conforme definido no programa de gerenciamento tações do plano e gerenciamento de
mento de resíduos. de resíduos. resíduos. Demonstra se os resíduos
estão acondicionados/descartados de
forma adequada. Conhecimento das
equipes quanto as práticas de descarte
adequadas, evidenciado em entrevista.
39 Cumpre com o protocolo de Cumpre os protocolos de biossegurança visando a Apresenta as orientações de uso dos
biossegurança. prevenção, proteção do trabalhador e \ ou paciente, equipamento de proteção individual,
minimizando os riscos inerentes às atividades ope- equipamentos de proteção coletiva,
racionais, controle de vacinação, diretrizes sobre
uso de adornos, entre outros.
40 Identifica necessidade de Identifica as necessidades de treinamento conside- Demonstra como identificou a neces-
treinamentos e capacitação rando as estratégias, demandas assistenciais, riscos sidade do treinamento. Apresenta
frente às demandas assis- e desvios, realizando as capacitações de acordo com cronograma de treinamentos; Apre-
tendeis, riscos e estratégias, as priorizações e planejamento. senta o cronograma planejado x exe-
cumprindo o planejamento. cutado; Conhecimento das equipes
quanto aos treinamentos evidencia-
dos em entrevista.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
N" Ri '1 Li sito Orientição Sugestão evidência
valor etc), define e utiliza critérios para identificar e tra conhecimento sobre as interações
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Subseção 2.4
ni2 Requisito orientação Sugestão evidencia
hierarquizar os processos organizacionais (Exem- existentes entre os diversos proces-
plos: matriz de priorização), as relações e interações sos. Apresentação dos resultados dos
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de processos e suas interações; Monito-
interações críticas). A descrição das interações pode ramento dos acordos críticos (exemplo
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- sangue);
2 Gerencia e avalia o desem- Define sistemática para monitorar o resultado do Resultado do processo definido, de-
penho do processo, promo- processo, por meio de métricas que forneçam in- monstração de métricas que retratem
vendo ações de melhoria, formação para tomada de decisão e promoção de desempenho e qualidade do resulta-
melhorias, do com análise de incidência, tendên-
cia, causas, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos
processos, dentre outros; Pode asso-
ciar a análise crítica e periódica dos
resultados ao contexto organizacional
para definição de ações corretivas, pre-
ventivas e de melhoria como redução
do tempo de espera para agendamen-
to, da adesão ao protocolo de cirurgia
segura, reinternação, entre outros).
Conhecimento da equipe sobre os
principais resultados evidenciado em
entrevista com os colaboradores.
3 Gerencia e avalia a efetivida- Monitoramento da efetividade das ações de pre- Demonstra a gestão dos riscos identifi-
de das ações de prevenção, venção dos riscos assistenciais identificados, com cados e as barreiras implantadas assim
definidas frente aos riscos do promoção de ações de melhoria, voltadas à diminui- como métricas de prevenção; Evidên-
processo e define melhorias. ção/mitigação desses riscos. cia em prontuário de barreiras, ações
de prevenção aos riscos identificados;
Conhecimento da equipe sobre as
ações de prevenção para os principais
riscos identificados na população assis-
tida, assim como os resultados.
4 Gerencia e avalia a efetivida- Acompanha e avalia a aplicabilidade dos protocolos Demonstração dos resultados dos pro-
de dos protocolos assisten- assistenciais, levando em conta o Impacto, o perfil tocolos correlacionando os mesmos
ciais/clínicos, promovendo epidemiológico, a compatibilidade com as metas com as metas estabelecidas; Monitora-
ações de melhoria, almejadas e realiza os ajustes necessários, conside- mento dos protocolos com análise de
rando critérios de elegibilidade, quando necessária a tendência, desvios e ajustes; Apresenta
participação do paciente, a adesão dos profissionais sistemática de analise crítica multidis-
as diretrizes do protocolo e análise dos desfechos ciplinar e interfaces entre os proces-
clínicos. sos considerando as ferramentas, tais
como Ishikawa, protocolo de Londres,
5 porquês, gráficos para análise de
tendência, Brainstorming, Big Data,
Inteligência artificial, dentre outros,
36 1 ©2022 Organização Nacional de Acrecidação. Todos os direitos reservados.

Subseç Cio 2.4

NP Requisito Orientação Sugestão evidência
estabelecidas pelo Sistema de Gestão
da Qualidade para proposição de ações
de melhoria. Conhecimento da equipe
assistencial sobre os resultados dos
protocolos, evidenciado em entrevista.
5 Gerencia a efetividade do Acompanha e avalia a aplicabilidade de cada etapa Monstra os resultados da adesão às
protocolo de cirurgia segura, do protocolo de cirurgia segura, considerando o per- diferentes etapas do protocolo com
promovendo ações de me- fil epidemiológico, compatibilidade com os resulta- análise de tendência, desvios e ajustes;
lhoria. dos previstos e realiza os ajustes necessários. Conhecimento da equipe assistencial
sobre os resultados do protocolo, as-
sim como seus desafios evidenciado
em entrevista.
6 Gerencia o agendamento e Monitora o agendamento considerando a demanda, Evidência do acompanhamento do

a demanda, promovendo priorizações, urgências e realiza ações de melhoria agendamento cirúrgico, por meio de
ações de melhoria, frente aos desvios ou oportunidades identificadas. documento físico, sistema informati-
zado, entre outros, com identificação,
inclusive, das prioridades, urgências,
emergências. Demonstra o gerencia-
mento de indicadores relacionados ao
acompanhamento da demanda cirúr-
gica, contemplando a promoção das
ações para a melhoria do processo ci-
rúrgico.
7 Utiliza as informações e as Considera as manifestações dos pacientes/clientes, Sistemática de análise das manifesta-
manifestações dos pacien- acompanhantes e equipe para Implantar melhorias ções. Demonstra o acompanhamen-
tes/clientes, dos acompa- no processo. to das manifestações dos pacientes/
nhantes e da equipe multi- acompanhantes/equipes e as ações de
profissional para a melhoria melhoria implementadas.
do processo.
8 Demonstra as melhorias im- Sistemática de auditoria dos processos, consideran- Análise dos resultados das auditorias.
plementadas a partir dos re- do os críticos e não críticos. Critérios para auditoria Demonstração das melhorias.
sultados das auditorias reali- clínica. Método para implantação de melhoria.
zadas.
9 Utiliza os resultados das aná- Os resultados das análises de investigações dos even- Demonstra sistemática para o geren-
lises de investigações dos tos e não conformidades devem ser utilizados para ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos e não conformida- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos e não conformidades, tais co-
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos mo as reabordagens cirúrgicas, even-
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. tos anestésicos, troca de lateralidade,
dentre outros. Demonstra análise críti-
ca das causas e a promoção de melho-
ria no processo cirúrgico.

Subseção 2.5
Atendimento Obstétrico
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades de assistência ao pré-natal,
à gestante, ao parto e ao puerpério, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da
organização ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, respeitosa, integral e individualizada, com propostas
terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um
processo constante de identificação e prevenção de risco assistencial.
IV Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Identifica o perfil assistencial. Levantar o perfil de pacientes considerando caracte- Perfil epidemiológico atualizado da
rísticas como faixa etária, diagnóstico, realização de unidade mapeado (patologia prevalen-
pré-natal, procedência do paciente (p.ex.: ambulató- te, complexidade, faixa etária, origem
rio/consultório particular), dos pacientes, outras informações im-
2 Dimensiona recursos tec- Analisa as particularidades e especificidades dos A organização pode por exemplo apre-
nológicos, insumos e profis- serviços prestados considerando a equipe multipro- sentar escalas das equipes profissio-
sionais com competências e fissional, equipamentos, materiais e medicamentos, nais, contratos com equipes terceiras,
capacitação de acordo com a etc., necessários para prover os cuidados necessá- planejamento de suprimentos e logís-
necessidade do serviço, rios aos pacientes. tica, inventário do parque tecnológico
ou contratos de locação, etc. que ga-
rantem a assistência aos pacientes nos
programas de atenção dentro da área
de abrangência definida.
3 Dispõe de profissionais com Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Regularidade dos profissionais junto
competências e capacitação vidas e que caracterizam a função desempenhada. É ao conselho de classe que permita o
compatíveis com a necessi- necessário identificar os profissionais com habilida- mesmo atuar no mercado de trabalho
dade do serviço. des e competências para exercer a função conforme em conformidade com as leis vigen-
legislação vigente, bem como a comprovação de ca- tes. Certificados e/ou declarações que
pacitação/treinamentos compatíveis com a advida- comprovem a execução dos treina-
de desenvolvida. mentos e sua efetividade
4 Planeja as atividades, ava- Padroniza, formaliza, revisa e utiliza critérios de se- A instituição demonstra dimensiona-
liando as condições opera- gurança para o atendimento, voltados para estrutu- mento das equipes multiprofissionais
cionais e de infraestrutura, ra física, acesso, segurança patrimonial e segurança de acordo com a estrutura física, aqui-
viabilizando a execução dos pessoal dos colaboradores, fornecimento de energia pamentos necessários de acordo com
processos de trabalho de elétrica, na avaliação do serviço para implantação da perfil do serviço (ex.: cama gases
forma segura. assistência, medicinais, equipamentos, estrutura
física), fluxo para o controle de acesso
à unidade.
5 Monitora a manutenção pre- O gestor do serviço deve acompanhar o cronograma O gestor do serviço pode demonstrar
ventiva e corretiva das insta- de manutenções e calibrações com periodicidade e cronograma de manutenção e cali-
lações e dos equipamentos, rastreabilidade definida, e garantir que os prazos se- bração, relatórios de manutenção e/ou
incluindo a calibração. jam cumpridos. É recomendável também dispor de calibração, plano de acompanhamento
um processo de controle dos registros das manuten- do parque tecnológico. O sistema de
ções/calibrações realizadas, com data de realização controle das manutenções e calibrações
e de próxima manutenção/calibração, disponível pa- pode ser uma planilha, rótulos ou ati-
ra acompanhamento da equipe. quetas nos próprios equipamentos, etc.
6 Define e implanta os proto- Protocolos assistenciais definidos e implantados, Informação documentada que con-
colos assistenciais relaciona- baseados em evidências cientificas das doenças de temple: Protocolos de segurança do
dos ao pré-natal, à gestante, maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao paciente/de prevenção; Protocolos

Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subseçdo 2.5
NP' Requisito Orientação Sugestão evidência
ao parto e ao puerpério, de perfil epidemiologico e com base em diretrizes e evi- clínicos/assistenciais de acordo com
maneira segura e respeito- dências cientificas. perfil organizacional; Respeitando
sa, conforme perfil da orga- diretrizes clínicas, melhores práticas e
nização. evidência científica.
7 Cumpre protocolos para par- Estabelece, dissemina e cumpre todas as etapas do Informação documental: Descrição do
to seguro. protocolo do parto seguro (na admissão, antes da protocolo e métodos de desenvolvi-
expulsão (ou cesariana), logo após o parto, antes mento da equipe frente a esse proto-
da alta). colo. Partograma, lista de verificação
(checklist), registro em prontuário da
equipe multiprofissional.
8 Cumpre protocolos para Protocolos para atendimento a emergência obste- Informação documentado que contem-
atendimento de emergência tricas definidos e implantados baseados no perfil pie: Protocolos de emergência obstétri-
obstétrica. epidemiologico, gravidade ou risco dos pacientes ca de acordo com o perfil organizacio-
atendidos, respeitando diretrizes clínicas, melhores nal; Respeitando diretrizes clínicas, me-
práticas e evidência científica. lhores práticas e evidência científica.
9 Cumpre protocolo de assis- Estabelece, dissemina e cumpre o protocolo de as- Informação documental: Programação
tência pré-natal. sistência pré-natal, envolvendo a equipe multipro- das consultas; Exames laboratoriais e
fissional. de imagem; Ações educativas; Plano
de parto; Encaminhamentos e trans-
ferências; Referência para urgências e
emergências; Imunização.
10 Cumpre protocolo de cirur- Descrever e disseminar o protocolo de cirurgia segu- Informação documental: Protocolo Ci-
gia segura. ra, envolvendo a equipe assistencial na implantação rurgia Segura; Apresentar checklist de
da lista de verificação contemplando minimamente, cirurgia segura preenchido adequada-
confirmação da identidade, do sitio cirúrgico, do mente; Observar a prática e realizar
procedimento e do consentimento; verificação se entrevista com equipe e paciente para
sítio cirúrgico está demarcado; confirmação se a evidenciar que a prática está instituída,
conexão do monitor multiparâmetro e seu funcio- assim como o papel e responsabilidade
namento estão adequados; revisão verbal com o de cada membro da equipe.
anestesiologista sobre o risco de perda sanguínea do
paciente, dificuldades nas vias aéreas, histórico de
reação alérgica, eventos críticos previstos, revisão
de materiais e equipamentos disponíveis adequada-
mente; antibioticoprofilaxia (quando aplicável), re-
gistro completo do procedimento intra-operatório;
contagem de compressas, gazes, instrumentais e
agulhas, levando em consideração os papéis e res-
ponsabilidades de cada membro da equipe.
11 Estabelece protocolos de se- Descreve e dissemina o protocolo de utilização de Informação documental: Protocolo
gurança para administração anestésicos: Contendo minimamente, indicação, descrito; Fluxo de notificações e inves-
de anestésicos. tipo de anestesia/analgesia, avaliação do paciente, tigação de reações adversas,
interação anestesista com equipe multiprofissional
(obstetrícia, enfermagem, farmácia, entre outros).
Fluxo para notificação de eventos adversos e rea-
ções adversas.
12 Estabelece práticas para a Descreve o protocolo de movimentação segura do Diretrizes formalizadas (em normas,
movimentação segura do bi- binômio (mãe e filho (s). Considerando as diretrizes fluxos, políticas ou procedimentos pa-
nômio mãe-filho(s). para a identificação segura. Contendo minimamen- drão), considerando as condições clini-
te: comunicação pré transporte e liberação do RN, cas e de transporte/movimentação. Es-
critérios de segurança, composição da equipe que tabelecimento de uma ferramenta pa-
realiza o transporte, fluxo para movimenta na alta ra verificação dos critérios e registro da
do neonato (quem acompanha, quem autoriza, che- atividade realizada e ações definidas a
cagem da identificação). partir desta avaliação. A organização
deve também contemplar o registro

SubseçCio 2.5
clínico do neonato (avaliação, sinais
vitais, impressão clínica) no início e ao
final do transporte/movimentação.
13 Estabelece sistemática e es- Define um sistema em que o recém-nascido sadio, infraestrutura para o alojamento con-
timula o alojamento conjun- após o nascimento, permaneça ao lado de sua mãe junto, acompanhante em todas as fa-
to e o envolvimento materno durante o tempo necessário, no mesmo ambiente, ses do parto (pré, intra e pós). Registro
e do núcleo familiar nos cui- até a alta hospitalar. Disponibiliza infraestrutura pa- de reuniões e orientações, entrega de
dados com o recém-nascido. ra o alojamento conjunto. Estimula a participação materiais impressos.
do pai e da família no cuidado da criança. Realiza
orientações para as mães e pai sobre a saúde e os
cuidados de seus filhos. Incentiva a lactação e o alei-
tamento materno, favorecendo o relacionamento
mãe-filho. A organização deve permitir a presença
de acompanhante de livre escolha da mulher no
acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato e garantir a adoção de alojamento conjun-
to desde o nascimento até a alta. Adicionalmente,
deve promover uma ambiência acolhedora.
14 Cumpre com as diretrizes A equipe aplica os protocolos de segurança pertinen- Identificação dos riscos individuais do
dos protocolos de segurança tes, conforme os riscos identificados na assistência paciente em prontuário, implantação
do paciente, de cada paciente, alinhados à política institucional, das ações preventivas (conforme as di-
retrizes estabelecidas pela organização).
15 Cumpre sistemática de agen- Estabelece estratégia para busca ativa de gestan- Ficha de acompanhamento pré-natal
damento de pré-natal e tes na comunidade. Define fluxo para atendimento — possibilita o registro dos dados rele-
acompanha a demanda, da mulher no serviço de saúde básica até o parto. vantes da gestação com uma visão am-
Define procedimento formal de agendamento com pilada do curso da gravidez, do parto e
critérios estabelecidos. Acompanhar a demanda e do puerpério, incluindo dados do con-
monitorar o absenteísmo das gestantes no pré-na- capto; permite ainda homogeneizar as
tal. Estabelece planos de contingências. Estabelece informações e serve de resumo com a
estratégias para gestão do cuidado. perspectiva da atenção em perinatolo-
gia. Mapa de atendimento diário — re-
sumo da atividade do dia, contendo as
informações essenciais de cada consul-
ta prestada, como número do registro
na unidade, nome da gestante, idade
gestacional; eventuais intercorrências
e principais condutas adotadas. Cartão
da gestante — deve ser completamente
preenchido, com as informações prin-
cipais sobre o curso da gravidez, ano-
tando-se os riscos, quando existirem.
Trata-se de um instrumento dinâmico
que deve ser atualizado a cada con-
sulta, servindo de elo de comunicação
entre as consultas e os atendimentos
posteriores, particularmente o hospi-
talar. Para tanto, a gestante deve ser
orientada a estar sempre portando seu
cartão. Relatório de encaminhamento
— deve conter todos os dados relevan-
tes, como motivo do encaminhamen-
to, um resumo da história clínica, com
hipóteses diagnosticas, evolução e
tratamentos, especificando os medica-
mentos prescritos e outras orientações
40 1 4)2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.5
N2 Reckisito Orientação Sugestão evidência
especificas. O texto deve ser legível,
sem abreviaturas ou códigos, contendo
nome do profissional que encaminha,
seu número de registro profissional e
assinatura. A identificação da unidade
de referência deve conter endereço,
telefone e o nome da pessoa que foi
contatada, quando for o caso. Estabe-
lecer articulação entre todas as unida-
des da rede regional de atenção à saú-
de para garantir atendimento continuo
e de qualidade em situações eletivas
ou de emergência durante o pré-natal,
o parto, o puerpério e para o recém-
-nascido, com garantia de atendimento
especializado, quando indicado; Meca-
nismos adequados de regulação da as-
sistência; Garantia de acesso a exames
complementares e de fornecimento de
medicações essenciais; Segurança no
eventual transporte de pacientes.
16 Identifica os riscos assisten- Identifica os riscos do paciente em cada etapa dos Utilização de scores para identificação
ciais do paciente/cliente e processos assistenciais. dos riscos (exemplo: risco de queda,
estabelece ações de preven- Identifica as possíveis barreiras de segurança para alergia, flebite, extubação acidental);
ção, para a redução da pro- eliminar ou mitigar cada risco. Implanta as medidas Estabelecimento de medidas preven-
babilidade de incidentes, de segurança proporcionais ao grau potencial do tivas. Estabelecimento medidas cor-
risco, de modo que os resultados não intencionais rehvas no caso de eventos adversos,
sejam evitados ou minimizados. Considera os proto- como reinstalar sonda, no caso da
colos de segurança do paciente como diretrizes para perda dela. Definição de fluxo de noti-
nortear a redução a um mínimo aceitável, de risco ficação (ferramenta, papel ou eletrôni-
do dano desnecessário associado à atenção à saúde. co, quem pode notificar, quem analisa
Utiliza as ferramentas definidas pela instituição para e trata, como é realizada a devolutiva
a identificação dos riscos do paciente. aos notificadores. Disseminação aos
colaboradores, incluindo equipe médi-
ca o fluxo de notificação.
17 Cumpre os protocolos de A equipe aplica os protocolos de segurança peai- Orientações de higienização das mãos,
prevenção e controle de in- nentes, conforme os riscos identificados na assistên- do leito e do ambiente, conforme pro-
fecção e biossegurança. cia de cada paciente. Os protocolos devem conside- tocolo estabelecido pela organização.
rar as particularidades do cuidado hospitalar. Todos Orientações para Isolamento/Precau-
os procedimentos devem ser validados pelo Serviço ção de contato, Preparo, estabilidade
de Controle e Prevenção de Infecção, pós preparo e administração de me-
dicamentos. Protocolo de Antibiotico-
profilaxia e Antibioticoterapia. Moni-
toramento pela equipe das medidas
de prevenção. Registro de trocas dos
dispositivos invasivos e materiais res-
piratórios.
18 Cumpre as diretrizes institu- Define diretrizes para transição de cuidados de saú- Procedimento documentado trazendo
cionais de transição do cui- de em qualquer momento da prestação em que se as diretrizes institucionais de transição
dado, com troca de informa- verifique a transferência de responsabilidade de do cuidado. Registros em prontuário
ção para a continuidade da cuidados e de informação entre prestadores, que ou documento afim, como por exem-
assistência. tem como missão a continuidade e segurança deles. pio: Gerenciamento dos exames solici-
Definir estratégias para o estabelecimento de uma tados (tempo, resultados etc.); Oferta
boa comunicação. Atentando à linguagem empre- de informações completas e detalha-
gada; Realizar registros em prontuário. Estabelecer das sobre os cuidados; Comunicação
" Todos os dados resenrados. 1 41

1)2022 Organização Naoartal de 40Efiltilçá0
: Seção 2— Atenção ao Paciente
eçai
Subseçõo 2.5
comunicação segura entre laboratório (valores críti- entre todos os membros da equipe de
cos) e serviços de imagem (achados críticos). Estabe- informações objetivas relacionadas à
lecer comunicação com paciente e família (orienta- gestão da unidade e à assistência co-
ções, informações sobre o caso do paciente). Regis- mo subsídios para o planejamento do
tro da abertura dos protocolos institucionais para as trabalho e tomada de decisão; Troca de
unidades que darão continuidade ao cuidado. turnos com comunicação estruturada
entre os membros da equipe multidis-
ciplinar: identificação de pacientes sob
cuidados, diagnósticos, intercorrên-
cias, plano terapêutico, dados clínicos
e laboratoriais; Organização do traba-
lho com responsabilidade partilhada
por todos os membros da equipe, di-
minuindo a distância entre os níveis
hierárquicos e valorizando as diversas
competências. Capacitar os profissio-
nais para a utilização das ferramentas.
19 Identifica sinais de deteriora- Define escala/critério/sinais de piora clínica, esta- Informação documental: Fluxo de acio-
ção clínica e cumpre o proto- belecer fluxo para acionamento, atendimento apro- namento; Parâmetros para acionamen-
colo de urgências e emergên- priado, estabilização e encaminhamento à unidade to (scores, alteração de sinais vitais);
cias, com base em diretrizes com complexidade apropriada (quando necessário). Responsáveis pelo atendimento; Fluxo
e evidências científicas. de atendimento, com base em diretri-
zes e evidência científica.
20 Estabelece plano terapêuti- Deve ser elaborado a partir de uma avaliação indivi- Registro em prontuário do diagnósti-
co individualizado, dual, utilizando a discussão de caso clínico com um co, a definição de metas, a divisão de
olhar prospectivo, contemplando as necessidades responsabilidade entre os membros da
clinicas do paciente, o tempo de duração da assis- equipe de referência e a reavaliação.
tência, a programação de alta, além de estabelecer Registro do momento em que o médi-
as competências entre a equipe multiprofissional e co compactua com o paciente o plano
a reavaliação. terapêutico proposto.
21 Estabelece plano interdis- Deve ser realizado com base no plano terapêutico Registro em prontuário do plano/pro-
ciplinar da assistência, com elaborado pelo médico, com foco nas metas tera- jeto podendo conter: relato do pro-
base no plano terapêutico pêuticas definidas. Mama (quem é o paciente e qual seu
definido, considerando o diagnóstico, sinais e sintomas apresen-
grau de complexidade e de- tados), objetivo da terapêutica (qual a
pendência. meta do tratamento), elegibilidade do
paciente, metas terapêuticas a serem
trabalhadas para a alta do paciente.
22 Cumpre plano individual de A equipe multidisciplinar deve garantir a participa- Demonstra registros em prontuário do
parto. ção da gestante em seu plano de parto acordando a plano de parto individualizado acorda-
melhor prática para a saúde do binômio mãe e filho, do com a gestantes e familiares consi-
derando os riscos, tais como os detec-
tados em consultas e exames de pré-
-natal, dados de avaliação clínica prévia
e entre outros.
23 Fornece orientações a raspei- Capacita a equipe para realizar orientações defini- Registros em prontuários. Materiais de
to do aleitamento materno. das. Realiza orientações verbais, Cartilhas/folders. orientação/educativo para a paciente.
Atentar para observação x orientações específicas.
Registra em prontuário as orientações realizadas.
24 Cumpre os critérios para a Assegura as remoções seguras considerando o cum- Diretrizes formalizadas (em normas,
prática segura de transporte primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de fluxos, políticas ou procedimentos pa-
intra e inter-hospitalar dos segurança contemplam a avaliação da condição clí- drão), considerando as condições chi-
pacientes/clientes, nica do paciente, tipo de transporte (veículo), equi- cas e de transporte. Estabelecimento
pe envolvida e equipamentos disponíveis, tempo do de uma ferramenta para verificação

Seção 2 —Atenção ao Paciente .15j
Subseção 2.5
deslocamento entre outros que são definidos con- dos critérios e registro da atividade
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da realizada e ações definidas a partir
segurança durante o transporte o acompanhamento desta avaliação. A organização deve
da condição clínica do paciente ao início, durante e também contemplar o registro clinico
ao final do deslocamento. É recomendado quando do paciente (avaliação, sinais vitais, im-
são utilizados serviços terceirizados, considerar es- pressão clinica) no início, durante e ao
tes critérios de segurança inclusive no contrato en- final do transporte, equipe responsável
tre as partes. e qualquer intervenção clínica realiza-
da durante o transporte.
25 Cumpre as diretrizes de tran- Demonstra a transferência de informações sobre o Evidência do registro em prontuário,
sição de cuidado, bem como estado de saúde do paciente para os profissionais como por exemplo: formulários, ano-
nas transferências internas e envolvidos na assistência e durante o transporte tações de enfermagem, documentos
externas, do paciente para outros setores ou outras unidades de transferência externa, entre outros.
hospitalares.
26 Registra e compartilha com Definição de diretrizes para a comunicação efetiva Evidências de discussões, esclareci-
os pacientes/clientes e/ou com o paciente/acompanhante. Define o papel e mentos e consensos para tomada de
acompanhantes as decisões responsabilidades claros no cuidado, as decisões decisão registrados em prontuário.
relacionadas ao tratamento, de tratamento devem ser compartilhadas com os Plano de Parto definido e registrado
pacientes e familiares. Toda comunicação deve ser em prontuário/formulário.
registrada em prontuário. Garante a participação do Plano educacional. Termo de Consen-
paciente e família. timento Informado, onde se definem
quais são os procedimentos considera-
dos invasivos/de risco.
27 Cumpre as diretrizes de noti- Fluxo institucional para que todos possam notificar Sistemática para notificação, investiga-
ficação de incidentes e even- os incidentes e eventos adversos. Utilização de um ção, classificação, análise e tratamento
tos adversos. sistema (eletrônico, ou papel). Importante assegurar de: circunstância de risco, quase erros,
uma sistemática onde qualquer colaborador possa eventos sem danos, eventos adversos,
notificar. A notificação preferencialmente deve ser reações adversas , queixas técnicas
anônima, seguir a critérios de classificação do even- e não conformidades. Tabulação dos
to, responsabilidades para análise e tratamento e dados da unidade: Gráficos, reuniões,
devolutiva para os notificadores. análises. Disseminar uma cultura edu-
cativa (e não punitiva) de notificação.
Aprendizado com os erros (Melhorias).
Registro das melhorias implantadas e
sedimentadas.
28 Cumpre as diretrizes de no- Definição de diretrizes referente a notificação de he- Acesso aos sistemas, como por exem-
tificação de hemovigilância, movigilância, farmacovigilância e tecnovigilância. De- pio NOTIVISA. Quem realiza e acom-
farmacovigilância, tecnovigi- finir fluxo com os responsáveis para as notificações. panha. Comunicação interna. Ata de
Iância e biovigilância. reuniões, comissões, NSP.
29 Cumpre os critérios e proce- Deve-se contemplar rol de equipamentos utilizados Relação de equipamentos relacionados
dimentos de segurança para na assistência bem como definição dos critérios de ao setor;
a utilização de equipamentos, segurança para sua utilização. Programação de manutenção preventi-
va; Controle de manutenção corretiva;
Disponibilização do manual de orienta-
ções de uso do fabricante; Treinamen-
to para uso seguro de equipamentos.
30 Cumpre os critérios e pro- Deve se relacionar materiais utilizados na assistência Relação de materiais utilizados na as-
cedimentos de segurança bem como definição dos critérios de segurança para sistência; Controle de prazo de valida-
para a utilização de mate- sua utilização, de desses materiais; Disponibilização
riais críticos, das orientações de uso do fabricante;
Recomendações de uso de EPIs espe-
cifico para sua manipulação e/ou uso;
Treinamento para uso seguro de mate-
riais e disponibilização de FISPQs quan-
do se aplicar.

Subseção 2.5
N'2 Requisito Orientação Sugestão evidência
31 Dispõe de critérios para o Descrever manual de coleta e conservação do labo- Observar o transporte do material bio-
processamento e a liberação ratório, contendo os critérios de aceitação e rejeição lógico humano, que deve obedecer às
dos diferentes tipos de ma- de amostras, assim como a realização de exames em normas de biossegurança e de saúde
terial biológico humano, amostras com restrições, que devem estar definidos do trabalhador, de forma a prevenir
em instruções escritas. Os critérios devem ser defini- riscos de exposição direta dos profis-
dos em conjunto com o laboratório e validados pelo sionais envolvidos, dos transportado-
Serviço de Infecção Hospitalar. res, da população e do ambiente ao
material biológico humano. Controle
e conferência dos dados referentes ao
pedido médico, frascos e fragmentos
quanto as informações da amostra e
do paciente. Controle de tempo de
armazenamento e para o encaminha-
mento. Local de armazenamento
32 Cumpre protocolo multidis- Participa da elaboração/construção do protocolo. Prescrição médica e checagem, dispo-
ciplinar para a segurança da Demonstra práticas seguras de aquisição, padroniza- nibilidade da lista de medicamentos
cadeia medicamentosa. ção, armazenamento, segurança na prescrição, dis- padronizados e medicamentos de Alto
pensação, administração, rastreabilidade e descarte Risco/Alta Vigilância, tabelas/manual/
dos medicamentos. Devem ser consideradas a iden- protocolo de diluição, registro de Tas-
tificação, sinalização e orientação para medicamen- treabilidade, controles de temperatura
tos de alta vigilância e controlados, diretrizes para e umidade de ambientes, e condições
reconciliação medicamentosa, medicamento de uso de armazenamento incluindo termo
próprio do paciente, pedido de medicamento não lábeis, controle de estoque (validade/
padronizado. lote/quantidade), controle de devolu-
Recomenda-se conter: ção e registro de descarte.
Informações técnicas (ex.: posologia, dose máxi-

ma etc.);
Orientações de preparo;
Tabelas de diluição;
Orientações de conservação;
Alertas para alergias;
Relação de medicamentos de Alto Risco/Alta Vi-
gilância e os cuidados a seguir para estes medica-
mentos.
33 Dispõe de prontuário com Deve constar os registros que contemplem todas as Prontuário único (papel ou informatiza-
registros multidisciplinares intervenções realizadas pelos profissionais envolvido), com registros da equipe multipro-
atualizados sobre a evolu- dos na assistência. Os registros devem estar assina- fissional, de forma legível e atualizada;
ção do paciente/cliente, que dos e datados no prontuário do paciente, de forma Prescrições e evoluções da equipe mui-
promova a continuidade da legível e contendo o número de registro no respec- tiprofissional, de acordo com necessi-
assistência. tivo conselho de classe profissional. Constar todos dade do cuidado. Um salário e outras
os documentos que envolvem o paciente: Termos de diretrizes da Comissão de Prontuário.
Consentimentos, Declarações (Nascimento/óbito), Formulários com os campos preen-
laudo de exames, entre outros. Definição de siglário. chidos. Documentos que envolvem o
paciente: Termos de Consentimentos,
Declarações (Nascimento/óbito), lau-
do de exames, entre outros.
34 Dispõe de plano de alta mui- Deve conter orientações específicas, relacionadas Registro em prontuário do plano de
tidisciplinar segura e pós- à condição do paciente, tais como prematuridade, alta, registro das informações/orien-
-parto de conhecimento do aleitamento, exames pós alta, entre outros. Dever rações/ações educativas realizadas.
paciente/cliente e acompa- iniciar antes da alta efetiva. Estar registrado em Materiais entregues à mãe sobre as
nhante para a continuidade prontuário. Ter caráter multiprofissional (médico, orientações/ações educativas.
do cuidado extra-hospitalar. enfermeiro, assistente social, farmacêutico, fonoau-
diálogo, nutricionista, etc.).
44 MO22 Organizaced Nacional de Acredita o. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.5
Ni? Requisito Orientação Sugestão evidência
35 Considera as características Respeito às tradições culturais, crenças, diversida- Código de conduta, em documento de
individuais dos pacientes/ des, valores pessoais e privacidade. Importante res- direitos e deveres do paciente/cliente,
clientes e acompanhantes, saltar este respeito às características individuais do fichas de avaliação inicial que contem-
respeitando suas tradições paciente/cliente e cuidador/familiar não pode ferir piem estes aspectos. Processos de aco-
culturais, crenças, diversida- os direitos constitucionais e humanos do profissio- Ihimento para os diferentes formatos
des, valores pessoais e priva- nal prestador do cuidado, e nem colocar em risco a familiares.
cidade para o planejamento segurança do paciente.
do cuidado.
36 Aplica termo de consenti- O Termo de Consentimento Informado consiste no Termo de Consentimento preenchido,
mento para procedimentos ato de decisão, concordância e aprovação do pa- assinado pelo paciente/responsável e
invasivos e anestesia. ciente ou de seu representante, após a necessária o médico, datado. Contendo informa-
informação e explicações, sob a responsabilidade do ções claras referentes os riscos e bene-
médico, a respeito dos procedimentos anestésicos, tidos dos procedimentos anestésicos,
diagnósticos ou terapêuticos que lhe são indicados; diagnósticos ou terapêuticos.
Deve conter informações e esclarecimentos acerca
das técnicas de anestesia e procedimentos, com as
vantagens e desvantagens e riscos associados, utili-
zando uma linguagem clara e acessível aos pacientes.
37 Identifica necessidade de A identificação de treinamentos necessários podem Esta identificação pode ser demons-
treinamentos e capacitação surgir em vários momentos, tais como: planos de de- trada na matriz de desenvolvimento,
frente às demandas assis- senvolvimento individuais; identificação de lacunas no levantamento das necessidades de
tenciais. de desenvolvimento para alguma competência ou treinamento, listas de treinamentos
habilidade definida no perfil do colaborador; análise realizados. Treinamentos formais, re-
de notificações de incidentes e falhas de processo; conhecidos, específicos de capacitação
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa- para atendimento de emergências, tais
cientes/clientes ou cuidadores/familiares; auditorias como: ACL5/1313/ATLS, considerando
assistenciais; reuniões clinicas; introdução de novas porte e atuação do serviço.
tecnologias e implementação de novos protocolos,
entre outros.
ções do plano de gerencia- e descarte dos resíduos gerados conforme estabe- duos, lixeiras, caixa de perfurocortan-
39 Cumpre protocolo para he- Analisar o perfil e quando for aplicável, conter dire- Registro de conferência das bolsas de
motransfusão, com base em trizes para reserva e ou prescrição de hemocompo- hemotransfusão. Processo para a re-
diretrizes e evidências cien- nentes. Diretrizes para transporte, armazenamento, serva cirúrgica das bolsas na agência
tificas. controle de temperatura, infusão. Procedimentos transfusional. (Formulário, sistema
para rejeição e devolução. Uso racional de hemo- informatizado, fluxo definido, proto-
componentes. Os critérios de indicação de transfu- colos). Formulário com requisição, da-
são definidos pelo comitê transfusional e validado dos da hemotransfusão (identificação
pelo corpo clínico. O protocolo deve ser validado do paciente, volume infundido, bolsas
pelo comitê transfusional ou definidos pelo comitê. devolvidas/rejeitadas, intercorrências).
40 Dispõe de mecanismos e Definir critérios para o processamento e a liberação Procedimento com as diretrizes para
procedimentos para segu- dos diferentes tipos de material biológico humano. aceitação, restrição e rejeição de célu-
rança no processo de ma- Critérios para aceitação, restrição e rejeição de cé- las e tecidos. Registros com os contro-
nejo da amostra de material lulas e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. les de aceitação e rejeição. Observar o
biológico humano. Definir mecanismos e procedimentos para o arma- transporte do material biológico hu-
zenamento, conservação, transporte, rastreabilida- mano, que deve obedecer às normas
de e descarte apropriado da amostra e material bio- de biossegurança e de saúde do tra-
lógico humano, visando a sua integridade e preser- balhador, de forma a prevenir riscos
vação. Definir mecanismos de validação do processo de exposição direta dos profissionais
de rastreabilidade dos dados, relativos à amostra e a envolvidos, dos transportadores, da
material biológico humano. população e do ambiente ao material
©2022 organizaçao Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 45

Çs',
Subseção 2.5
NI 2 Requisito orientação Sugestão evidência
biológico humano. Controle e confe-
rência dos dados referentes ao pedido
médico, frascos e fragmentos quanto
as informações da amostra e do pa-
ciente. Controle de tempo de armaze-
namento e para o encaminhamento.
Local de armazenamento. Controles
das peças, manipulação com formal
(quando há), utilização de EP1s, iden-
tificação dos frascos. Fluxo de entrega
de material ao paciente, como registro
das orientações entregues ao pacien-
te/acompanhante.
41 Planeja e oferece plano edu- O plano educacional deve ser elaborado baseado Registro em prontuário do plano edu-
cacional para puérpera quan- nas necessidades do paciente. Deve ser multipro- cacional, registro das informações/
to ao autocuidado e cuida- fissional. Garantir a efetividade do plano, conside- orientações/ações educativas realiza-
dos ao(s) recém-nascido(s). rando os aspectos cognitivos, linguagem utilizada das. Materiais entregues à mãe sobre
e condições sociais. Pode utilizar formulário para as orientações/ações educativas.
acompanhamento do plano educacional, avaliando
a efetividade da educação fornecida. Alguns itens
que podem fazer parte do plano educacional: Con-
sultas de seguimento, Aquecimento, Sono, Carinho,
Proteção contra infecção, Banho do recém-nascido,
Imunizações, Amamentação, Medicamentos e Vita-
mina A. Proteção e segurança, Sinais de perigo para
recém-nascido, entre outros.
42 Estabelece protocolo de Descrever protocolo de identificação de depressão Protocolos descrito, Capacitação das
identificação, prevenção e pós-parto e prevenção de suicídio, como por exem- equipes, definição de fluxo para trata-
acompanhamento de risco plo, Protocolo de Violência Obstétrica. Exemplo de tiva dos casos identificados.
para suicídio, alinhada a dl- violências obstétricas: Violência exercida com gritos;
retrir institucional. Os procedimentos dolorosos sem consentimento ou
informação, e a falta de analgesia e negligência; recu-
sa à admissão ao hospital; Impedimento de entrada
de acompanhante, Violência psicológica (tratamento
agressivo, discriminatório, grosseiro, zombeteiro, in-
clusive em razão de sua cor, etnia, raça, religião, es-
tado civil, orientação sexual e número de filhos); Im-
pedimento de contato com o bebê; O impedimento
ao aleitamento materno; A cesariana desnecessária
e sem consentimento; A realização de episiotomia
de modo indiscriminado; O uso de ocitocina sem
consentimento da mulher; A manobra de kristeller
(pressão sobre a barriga da gestante para empurrar
bebê); A proibição de a mulher se alimentar ou de
se hidratar. Obrigar a mulher a permanecer deitada.
N2 Requisito Orientação ugestão evidência

clientes e fornecedores, con- entradas (insumos) em um resultado (produto) ta interação, identificando os clientes
templando direitos e deveres pretendido, o qual assegure o atendimento das internos e externos, os produtos e os

Subseção 2.5
entre as partes e apoia a im- necessidades e expectativas dos clientes e de ou- requisitos (tempo, quantidade, entre
plantação de melhorias. tras partes interessadas. A organização define me- outros, de acordo com a cadeia de
todo de identificação da cadeia produtiva (Exemplo; valor estabelecida; Equipe demons-
cadeia de valor, etc.), define e utiliza critérios para tra conhecimento sobre as interações
identificar e hierarquizar os processos organizacio- existentes entre os diversos processos.
nais (Exemplos: matriz de priorização), as relações e Apresentação dos resultados dos pro-
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden- cessos e suas interações. Monitora-
tificação de interações críticas). A descrição das in- mento dos acordos críticos (exemplo
tenções pode ser formalizada através das diretrizes os que subsidiam tomada de decisão
internas e/ou contratos formalizados com terceiros, como os acordos com as unidades de
contemplando direitos e deveres, tempo de res- apoio tais como suprimentos, banco de
posta, entrega e responsabilidades entre as partes. sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
Estabelece sistemática para o gerenciamento das tais como, melhoria dos indicadores de
interações entre os processos e apoia a implanta- tempos de atendimento, resoluhvida-
ção de melhorias. O gerenciamento das interações de assistencial e melhoria da experiên-
possibilita a análise da interface com os clientes do cia do paciente.
processo e a identificação de oportunidades de me-
lhorias. Pode contemplar fontes ativas (pesquisas
de satisfação, auditorias) e reativas (notificação de
não conformidades) para mensurar a satisfação dos
clientes com os resultados dos processos.
2 Gerencia e avalia o desem- A unidade acompanha e avalia o desempenho e ore- O desempenho pode ser verificado
como redução do tempo de permanên-
cia, reintegração, entre outros.
tendeis e define melhorias, de das ações de prevenção tais como,
vidade dos protocolos assis- colos, considerando o perfil epidemiológico, crité- ciplinar e interfaces entre os proces-
tenciais, promovendo ações rios de elegibilidade, quando necessária a participa- sos, considerando as ferramentas es-
de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos. Qualidade para proposição de ações
conforme os resultados dos protocolos. sistencials apresentando a efetividade
tos, entre outros.
5 Acompanha e avalia a efeti- A unidade acompanha a implementação dos pro- Sistemática de análise crítica multidis-
vidade dos protocolos para tocolos para parto seguro, considerando o perfil ciplinar e interfaces entre os processos,
parto seguro, promovendo epidemiológico, critérios de elegibilidade, quando considerando as ferramentas estabele-
ações de melhoria, necessária, a participação do paciente, a adesão dos cidas pelo Sistema de Gestão da Quali-
profissionais às diretrizes do protocolo e análise dos dade para proposição de ações de me-
desfechos clínicos. !horta tais como relatórios assistenciais
02022 Organização Nacional de Acredltação. Todos os direitos reservados. 1 47

Subseção 2.5
N P: Reqursito Orientação Sugestão evidencia
Promove ações de melhoria de forma sistemática apresentando a efetividade do tempo
conforme os resultados dos protocolos, de tomada de decisão dos protocolos
de parto seguro.
6 Gerencia o agendamento e A unidade define indicadores a serem acompanha- A unidade demonstra o acompanha-
a demanda, promovendo dos. Estabelece tabulações e controles para asse- mento e análise critica periódica da
ações de melhoria. gurar a acessibilidade das pacientes. Estabelece gestão do agendamento e da deman-
estrutura e equipes adequadas. Promove ações de da. A unidade apresenta planos de
melhoria de forma sistêmica conforme. ação e ciclos de melhorias decorrentes
das análises críticas.
7 Gerencia a eficácia dos treina- A unidade monitora a eficácia dos treinamentos, e A unidade demonstra a aplicação da
mentos, promovendo ações avalia melhorias resultantes destes. sistemática de avaliação de eficácia
de melhoria, de treinamentos tais como simulações
realísticas, testes, entrevistas, observa-
ção do trabalho, análise de indicadores
e eventos. Promove melhorias tais co-
mo, alcance de metas definidas, redu-
ção de riscos e de eventos, experiência
do paciente, entre outros.
8 Acompanha e analisa as cau- A unidade acompanha e analisa as causas das reope- A unidade demonstra a análise das
sas de reoperações não pia- rações não planejadas. compleições e eventos adversos pós-
nejadas. -partos. Apresenta ações de melhorias
decorrente das analises das causas.
9 Acompanha e avalia a efeti- A unidade gerencia a efetividade do Plano Terapêuti- Demonstra o acompanhamento mul-
vidade do Plano Terapêutico, co promovendo ações de melhoria. tiprofissional e estabelece correlação
promovendo ações de me- entre as decisões e alcance das me-
lhoria. tas com o desfecho clinico. Promove
11 Demonstra as melhorias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Análise dos resultados das auditorias;
implementadas a partir dos a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de Demonstração das melhorias.
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
realizadas jam elas auditorias de processos, clinicas, externas,
dentre outras.

Subseção 2.5
N Requisito Orientação Sugestão evidência
eventos e não conformida- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra analise crítica das causas e
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. a promoção de melhoria no processo.

Subseção 2.6
Atendimento Neonatal
Descrição: Processos voltados para a atenção ao recém-nascido, sistematizados de acordo com o grau
de complexidade da organização, ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um
mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, respeitando o grau de de-
pendência do recém-nascido com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado
para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e prevenção de risco.

1 Identifica o perfil assistencial. Levanta o perfil de pacientes considerando caracte- Perfil epidemiológico atualizado da
rísticas como peso, idade gestacional, complicações unidade mapeado (patologia prevalen-
perinatais, histórico pré-natal, malformação congê- te, complexidade, faixa etária, origem
nitas, procedência. dos pacientes, outras informações im-
2 Dimensiona recursos huma- Analisa as particularidades e especificidades dos A organização pode p.ex. apresen-
nos, tecnológicos e insumos serviços prestados considerando a equipe multipro- tar escalas das equipes profissionais,
de acordo com a necessida- fissional, equipamentos, materiais e medicamentos contratos com equipes terceiras, pia-
dedo serviço, necessários para prover os cuidados aos pacientes. nejamento de suprimentos e logística,
inventário do parque tecnológico ou
contratos de locação, que garantem
a assistência aos pacientes nos pro-
gramas de atenção dentro da área de
abrangência definida.
3 Dispõe de profissionais com Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Regularidade dos profissionais junto
competências e capacitação vidas e que caracterizam a função desempenhada. ao conselho de classe que permita o
compatíveis com a necessi- Realização de treinamentos específicos de acordo mesmo atuar no mercado de trabalho
dade do serviço, com o perfil assistencial, como por exemplo, pas- em conformidade com as leis vigentes.
sagem de PICC, reanimação neonatal, aleitamento Listas de treinamentos, certificados de
materno, entre outros, cursos, cronogramas, listas de presen-
ça, entre outros.
4 Planeja as atividades, ava- Utiliza os critérios de segurança para o atendimento A instituição demonstra dimensio-
liando as condições opera- na avaliação do serviço para implantação da assis- namento das equipes multiprofissio-
cionais e de infraestrutura, tência, tais como estrutura física, acesso, segurança nais de acordo com a estrutura física,
viabilizando a execução dos patrimonial e segurança pessoal dos colaboradores, equipamentos necessários de acordo
processos de trabalho de fornecimento de energia elétrica, parque tecnológi- com o perfil do serviço (ex.: berços e
forma segura. co, entre outros. incubadoras, gases medicinais, equipa-
mentos, estrutura física), fluxo para o
controle de acesso a unidade.
5 Monitora a manutenção pre- O gestor do serviço deve acompanhar o cronograma O gestor do serviço pode demonstrar
ventiva e corretiva das insta- de manutenções e calibrações com periodicidade e cronograma de manutenção e cali-
!ações e dos equipamentos, rastreabilidade definida, e garantir que os prazos se- bração, relatórios de manutenção e/ou
incluindo a calibração. jam cumpridos. É recomendável também dispor de calibração, plano de acompanhamento
um processo de controle dos registros das manuten- do parque tecnológico. O sistema de
ções/calibrações realizadas, com data de realização controle das manutenções e calibrações
e de próxima manutenção/calibração, disponível pa- pode ser uma planilha, rótulos ou eti-
ra acompanhamento da equipe. quetas nos próprios equipamentos, etc.
6 Estabelece protocolos assis- Protocolos assistenciais definidos e implantados, Informação documentada que con-
tencials/clinicos alinhados baseados em evidências cientificas das doenças de temple: Protocolos de segurança do
ao perfil epidemiológico. maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao paciente/de prevenção; Protocolos
perfil epidemiológico e com base em diretrizes e evi- clínicos/assistenciais de acordo com
dências científicas, perfil organizacional; Respeitando
diretrizes clínicas, melhores práticas e
evidência científica.
50 102022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.6
7 Estabelece práticas para a Descrever o protocolo de transferência segura do Diretrizes formalizadas (em normas,
transferência segura do bi- binômio (mãe e filho(s). Considerando as diretrizes fluxos, políticas ou procedimentos pa-
nômio mãe-filho(s). para a identificação segura. Contendo minimamen- drão), considerando as condições clíni-
te: comunicação pré-transporte e liberação do RN, tas e de transporte/movimentação. Es-
critérios de segurança, composição da equipe que tabelecimento de uma ferramenta pa-
realiza o transporte, fluxo para movimenta na alta ra verificação dos critérios e registro da
do neonato (quem acompanha, quem autoriza, che- atividade realizada e ações definidas a
cagem da identificação). partir desta avaliação. A organização
deve também contemplar o registro
clínico do neonato (avaliação, sinais
vitais, impressão clínica) no início e ao
final do transporte/movimentação.
8 Cumpre protocolos de assis- Estabelece, dissemina e cumpre protocolos (assis- Informação documentado que con-
tência neonatal. tenciais/clinicos, de segurança do paciente/de pre- temple: Protocolos de segurança do
venção — vide definições no glossário) definidos e paciente/de prevenção; Protocolos
implantados baseados no conhecimento cientifico clínicos/assistenciais de acordo com
atual e no perfil epidemiológico, gravidade, risco ou o perfil organizacional; Respeitando
custo dos pacientes atendidos. diretrizes clínicas, melhores práticas e
evidência cientifica.
9 Utiliza metodologia para Na Unidade de Cuidados Intensivos, utilizar um sco- Demonstra o acompanhamento dos
classificação da gravidade re ou índice de gravidade/mortalidade, correlacio- scares/índices de gravidade/mortali-
do paciente/cliente, relacionando com a mortalidade obtida na unidade. Con- dade em prontuário e/ou sistema, ana-
nando a taxa de mortalidade siderar a validação da gravidade da doença e risco lisando a relação entre a mortalidade
predita e ocorrida, de mortalidade neonatal, realizada nas primeiras 24 predita e ocorrida.
horas de vida. A avaliação pode ser realizada por es-
tratificação de peso e idade gestacional.
10 Identifica os riscos assisten- Identificar os riscos do paciente em cada etapa dos Utilização de scores para identificação
ciais do paciente/cliente e processos assistenciais. Identificar possíveis barrei- dos riscos (exemplo: Risco de Queda,
estabelece ações de preven- ras de segurança para eliminar ou mitigar cada risco. Alergia, flebite, extubação acidental).
ção, para a redução da pro- Implantar medidas de segurança proporcionais ao Estabelecimento de medidas preven-
babilidade de incidentes, grau potencial do risco, de modo que os resultados tivas. Estabelecimento medidas cor-
não intencionais sejam evitados ou minimizados. retivas no caso de eventos adversos,
Considerar os protocolos de segurança do paciente como reinstalar sonda, no caso da
como diretrizes para nortear a redução a um mínimo perda dela. Definição de fluxo de noti-
aceitável, de risco do dano desnecessário associado ficação (ferramenta, papel ou eletrôni-
à atenção à saúde. Utilizar as ferramentas definidas co, quem pode notificar, quem analisa
pela Instituição para a identificação dos riscos do pa- e trata, como é realizada a devolutiva
ciente, aos notificadores. Disseminação aos
colaboradores, incluindo equipe médi-
ca o fluxo de notificação.
11 Cumpre com as diretrizes Realiza auditorias para avaliar adesão aos protoco- Através da identificação dos riscos in-
dos protocolos de segurança los/barreiras, acompanha as notificações de eventos dividuais do paciente em prontuário.
do paciente. adversos/incidentes/mear miss, dissemina os proto- Implantação das ações preventivas de
colos relacionados as metas de segura do paciente e acordo com diretrizes estabelecidas
aos riscos específicos da unidade, alinhados à políti- nos protocolos. Demonstrar adesão
ca institucional, ao protocolo através de por exemplo,
relatórios de auditoria clinica/tracer/
interna e ou observacional, notifica-
ções de eventos adversos/incidentes/
near miss.
12 Cumpre os protocolos de Aplicar os protocolos de prevenção e controle de Orientações de higienização das mãos,
prevenção e controle de in- infecção e biossegurança pertinentes, conforme os do leito e do ambiente, conforme pro-
facção e biossegurança. riscos identificados na assistência de cada paciente. tocolo estabelecido pela organização.
Os protocolos devem considerar as particularidades Orientações para isolamento/Precau-
do cuidado hospitalar. ção de contato, Preparo, estabilidade
02022 Organização Nacional de Acreditado. Todos os direitos reservados. 1 Si

.57.9 Seção 2—Atenção ao Paciente
Subseção 2.6
Todos os procedimentos devem ser validados pelo pós preparo e administração de me-
Serviço de Controle e Prevenção de Infecção. dicamentos. Protocolo de Antibiotico-
profilaxia e Antibioticoterapia. Moni-
toramento pela equipe das medidas
de prevenção. Registro de trocas dos
dispositivos invasivos e materiais res-
piratórios.
13 Cumpre as diretrizes institu- Definir diretrizes para transição de cuidados de saú- Gerenciamento dos exames solicitados
cionais de transição do cui- de em qualquer momento da prestação em que se (tempo, resultados, etc.). Oferta de
dado, com troca de informa- verifique a transferência de responsabilidade de informações completas e detalhadas
ção para a continuidade da cuidados e de informação entre prestadores, que sobre os cuidados; Comunicação entre
assistência, tem como missão a continuidade e segurança dos todos os membros da equipe de infor-
mesmos. Definir estratégias para o estabelecimento mações objetivas relacionadas à gestão
de uma boa comunicação. Atentando à linguagem da unidade e à assistência como subsi-
empregada; Realizar registros em prontuário. Esta- dios para o planejamento do trabalho
belecer comunicação segura entre laboratório (valo- e tomada de decisão; Troca de turnos
res críticos) e serviços de imagem (achados críticos). com comunicação estruturada entre os
Estabelecer comunicação com paciente e família membros da equipe multidisciplinar:
(orientações, informações sobre o caso do pacien- identificação de pacientes sob cuida-
te). Registro da abertura dos protocolos institucio- dos, diagnósticos, intercorrências, pla-
nais para as unidades que darão continuidade ao no terapêutico, dados clínicos e labo-
cuidado. Capacitar os profissionais para a utilização ratoriais; Organização do trabalho com
das ferramentas. responsabilidade partilhada por todos
os membros da equipe, diminuindo a
distância entre os níveis hierárquicos e
valorizando as diversas competências.
Utilização das ferramentas de comuni-
cação entre os profissionais.
14 Identifica evolução desfavo- Definir escala/critério/sinais de piora clínica, esta- Informação documental: Fluxo de acio-
rável e cumpre diretrizes de belecer fluxo para acionamento, atendimento apro- namento. Parâmetros para acionamen-
atendimento destes pacien- priado, estabilização e encaminhamento à unidade to (scores, alteração de sinais vitais).
tes/clientes. com complexidade apropriada, quando necessário. Responsáveis pelo atendimento. Fluxo
Observação: os critérios de deterioração clínica de atendimento, com base em diretri-
aplicam-se apenas as unidades de cuidados não In- zes e evidência científica.
tensivos.
15 Estabelece plano terapêuti- Deve ser elaborado a partir de uma avaliação indivi- Registro em prontuário do diagnosti-
co individualizado, dual, utilizando a discussão de caso clínico com um co; a definição de metas, a divisão de
olhar prospectivo, contemplando as necessidades responsabilidade entre os membros da
clínicas do paciente, o tempo de duração da assis- equipe de referência e a reavaliação.
tência, a programação de alta, além de estabelecer Registro do momento em que o médi-
as competências entre a equipe multiprofissional e co compactua com a família/responsá-
a reavaliação. vel o plano terapêutico proposto.
16 Estabelece plano interdis- Deve ser realizado com base no plano terapêutico Registro em prontuário do plano po-
ciplinar da assistência, com elaborado pelo médico, com foco nas metas teia- dendo conter: relato do problema
base no plano terapêutico pêuticas definidas. (quem é o paciente e qual seu diagnós-
definido, considerando o tico, sinais e sintomas apresentados),
grau de complexidade e de- objetivo da terapêutica (qual a meta do
pendência. tratamento), elegibilidade do paciente,
metas terapêuticas a serem trabalha-
das para a alta do paciente.
17 Cumpre os critérios para a Assegura as remoções seguras considerando o cum- Diretrizes formalizadas (em normas,
intra e extra-hospitalar dos segurança contemplam a avaliação da condição cif- drão), considerando as condições clíni-
pacientes/dentes, nica do paciente, tipo de transporte (veículo), equi- cas e de transporte. Estabelecimento

gç—'s
Subseção 2.6
segurança durante o transporte o acompanhamento desta avaliação. A organização deve
da condição clinica do paciente ao inicio, durante e também contemplar o registro clinico
ao final do deslocamento. É recomendado quando do paciente (avaliação, sinais vitais, im-
são utilizados serviços terceirizados, considerar es- pressão clinica) no inicio, durante e ao
tes critérios de segurança inclusive no contrato en- final do transporte, equipe responsável
tre as partes. e qualquer intervenção clinica realiza-
da durante o transporte.
18 Cumpre diretrizes de transi- Demonstra a transferência de informações sobre o Evidência do registro em prontuário,
ção de cuidado, bem como estado de saúde do paciente para os profissionais como por exemplo: formulários, ano-
hospitalares
19 Registra e compartilha com Definição de diretrizes para a comunicação efetiva Evidências de discussões, esclareci-
os familiares e/ou responsa- com os familiares e/ou responsáveis. Definir o papel mentos e consensos para tomada de
veis as decisões relacionadas e responsabilidades claros no cuidado, as decisões decisão registrados em prontuário. Ter-
ao tratamento. de tratamento devem ser compartilhadas com os fa- mo de Consentimento Informado, onde
miliares e/ou responsáveis. Toda comunicação deve se definem quais são os procedimentos
ser registrada em prontuário. Garantir a participação considerados invasivos/de risco.
dos familiares e/ou responsáveis.
20 Cumpre as diretrizes de noti- Descreve o fluxo institucional para que todos pos- Sistemática para notificação; Tabula-
ficação de incidentes e even- sam notificar os incidentes e eventos adversos. Utili- ção dos dados da unidade: Gráficos,
tos adversos. zar de um sistema (eletrônico, ou papel). Importante reuniões, análises. Disseminação da
assegurar uma sistemática onde qualquer colabora- cultura educativa (e não punitiva) de
dor possa notificar. A notificação preferencialmente notificação.
deve ser anônima; Seguir a critérios de classificação Aprendizado com os erros (Melhorias).
do evento; Responsabilidades para análise e trata- Registro das melhorias implantadas e
mento; Divulga as melhorias implantadas. sedimentadas.
Entrevista com o colaborador.
21 Cumpre as diretrizes de no- Definição de diretrizes referente a notificação de he- Acesso ao sistema NOTIVISA, quem
tificação de hemovigilância, movigilância, farmacovigilância e tecnovigilância. De- realiza e acompanha. Comunicação
farmacovigilância, tecnovigi- finir fluxo com os responsáveis para as notificações. interna. Ata de reuniões comissões e
Iância e biovigilância. Núcleos.
22 Cumpre os critérios e proce- Deve-se contemplar rol de equipamentos utilizados Relação de equipamentos relacionados
dimentos de segurança para na assistência bem como definição dos critérios de ao setor; Programação de manutenção
a utilização de equipamentos. segurança para sua utilização. preventiva; Controle de manutenção
corretiva; Disponibffização do manual
de orientações de uso do fabricante;
Treinamento para uso seguro de equi-
pamentos.
23 Cumpre os critérios e proce- Deve se relacionar materiais utilizados na assistência Relação de materiais utilizados na as-
dimentos de segurança para bem como definição dos critérios de segurança para sistência; Controle de prazo de valida-
a utilização de materiais, sua utilização, de desses materiais; Disponibilização
das orientações de uso do fabricante;
Recomendações de uso de equipamen-
tos de proteção individual especifico
para sua manipulação e/ou uso; Trei-
namento para uso seguro de materiais.
24 Cumpre protocolo multidis- Participa da elaboração/construção do protocolo. Prescrição médica e checagem, dispo-
ciplinar para a segurança da Demonstra práticas seguras de aquisição, padroni- nibilidade da lista de medicamentos
cadeia medicamentosa. zação, armazenamento, segurança na prescrição, padronizados e medicamentos de AI-
dispensação, administração, rastreabilidade e des- to Risco/Alta Vigilância, tabelas/ma-
carte dos medicamentos. Devem ser consideradas a nual/ protocolo de diluição, registro de
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.5, Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.6
identificação, sinalização e orientação para medica- rastreabilidade, controles de tempera-
mentos de alta vigilância e controlados, diretrizes tura e umidade de ambientes, e con-
para reconciliação medicamentosa, medicamento dições de armazenamento incluindo
de uso próprio do paciente, pedido de medicamento termo lábeis, controle de estoque (va-
não padronizado. lidade/lote/quantidade), controle de
Recomenda-se conter: devolução e registro de descarte.
Informações técnicas (ex.: posologia, dose máxi-

ma, etc.);
Orientações de preparo;
Definir tabelas de reconstituição e diluição.
Orientações de conservação;
Alertas para alergias;
Relação de medicamentos de Alto Risco/Alta Vi-
gilância e os cuidados a seguir para estes medica-
mentos.
25 Dispõe de prontuário com Deve constar os registros que contemplem todas as Prontuário único (papel ou informatiza-
registros multidisciplinares intervenções realizadas pelos profissionais envolvido), com registros da equipe multipro-
atualizados sobre a evolu- dos na assistência. Os registros devem estar assina- fissional, de forma legível e atualizada;
ção do paciente/cliente, que dos e datados no prontuário do paciente, de forma Prescrições e evoluções da equipe mui-
promova a continuidade da legível e contendo o número de registro no respec- tiprofissional, de acordo com necessi-
assistência. tive conselho de classe profissional. Constar todos dade do cuidado. Um siglário e outras
os documentos que envolvem o paciente: Termos de diretrizes da Comissão de Prontuário.
Consentimentos, Declarações (Nascimento/óbito), Formulários com os campos preen-
laudo de exames, entre outros. Definição de siglário. chidos. Documentos que envolvem o
paciente: Termos de Consentimentos,
Declarações (Nascimento/Óbito), lau-
do de exames, entre outros.
26 Dispõe de plano de alta mui- Deve conter orientações específicas, relacionadas Registro em prontuário do plano de
tidisciplinar de conhecimento à condição do paciente, tais como, prematuridade, alta, registro das informações/orien-
do paciente/cliente e atam- aleitamento, exames pós alta, entre outros. Dever tações/ações educativas realizadas.
panhante para a continuida- iniciar antes da alta efetiva. Estar registrado em Materiais entregues à mãe sobre as
de do cuidado extra-hospi- prontuário. Ter caráter multiprofissional (médico, orientações/ações educativas.
talar. enfermeiro, assistente social, farmacêutico, fonoau-
diálogo, nutricionista, etc.).
27 Estabelece critérios para Dever conter critérios definidos para alta segura, Documento formalizado com os crité-
a alta segura do paciente/ baseados em evidências cientificas. Nas unidades de rios definidos pelo médico responsável
cliente neonatal. cuidados intensivos, os critérios de alta devem ser técnico. Registo da aplicação dos crité-
validados pelo médico responsável técnico. rios em prontuários.
28 Cumpre com os procedimen- Deve conter procedimentos referentes a: Técnica de Documentos formalizados, rotinas e
tos de segurança na coleta e ordenha (manual ou com bomba). Tipos e condições fluxos estabelecidos, estrutura fisi-
utilização do leite materno, dos vasilhames. Paramentação (ex.: touca, máscara). ca adequada, controle e registros da
Lavagem das mãos e mamas. Técnica e orientações à temperatura e tempo de guarda das
mulher. Rotulagem do frasco. Armazenamento (tem- amostras, rastreabilidade das amos-
peratura e tempo, conforme a destinação). Valida- tras. Informações/orientações/ações
ção dos procedimentos pelo SCH. educativas realizadas para o processo
da ordenha. Materiais entregues à mãe
sobre as orientações/ações educativas.
29 Cumpre comas procedimen- Deve conter procedimentos referente a: Tipo x indi- Procedimentos descritos, prescrição
tos de segurança para a uti- cação das fórmulas; Diluição e preparo, Envase e ro- médica das fórmulas, controle e regis-
lização de leite manipulado. tulagem. Resfriamento e armazenamento, Validação tros da temperatura e tempo de guar-
do controle de infecção. Segurança microbiológica. da do leite. Validação dos procedimen-
Segurança nutricional. tos pelo controle de infecção. Procedi-
mento para controles microbiológicos.

Subseçdo 2.6
Ns Requisito Orientação Sugestão evidência
30 Considera as características Respeito às tradições culturais, crenças, diversida- Código de conduta, em documento de
do núcleo familiar, respeitan- des, valores e privacidade. Importante ressaltar este direitos e deveres do paciente/cliente,
do suas tradições culturais, respeito às características do núcleo familiar não po- fichas de avaliação inicial que contem-
crenças, diversidades, valo- dem ferir os direitos constitucionais e humanos do piem estes aspectos. Processos de aco-
res e privacidade para o pia- profissional prestador do cuidado, e nem colocar em Ihimento para os diferentes formatos
nejamento do cuidado. risco a segurança do paciente. familiares.
31 Dispõe de sistemática de Descrever protocolo para identificação e mobiliza- Buscar documento (protocolo/proce-
identificação e mobilização ção de doação de órgãos, tecidos e células. O pro- dimento) para identificação e mobili-
de doadores de órgãos, teci- tocolo pode conter critérios definidos para identifi- zação de doação de órgãos, tecidos e
dos e células. cação de morte encefálica, fluxo para comunicação células. Fluxos de comunicação (com
com familiares, fluxo para comunicação com a cen- familiares, central de transplantes,
trai de transplante, entre outros. Ações para mobi- formulários para mobilização de doa-
lização de doadores. Seguir diretrizes da Central de dores).
transplantes.
32 Aplica termo de consenti- O Termo de Consentimento Informado consiste no Termo de Consentimento preenchido,
mento para procedimentos ato de decisão, concordância e aprovação do fami- assinado pelo responsável e o médico,
invasivos e anestesia. liar e/ou responsável, após a necessária informação datado. Contendo informações claras
e explicações, sob a responsabilidade do médico, a referentes os riscos e benefícios dos
respeito dos procedimentos anestésicos, diagnósti- procedimentos anestésicos, diagnósti-
cos ou terapêuticos que lhe são indicados; Deve con- cos ou terapêuticos.
ter informações e esclarecimentos acerca das técni-
cas de anestesia e procedimentos, com as vantagens
e desvantagens e riscos associados, utilizando uma
linguagem clara e acessível.
33 Identifica necessidade de A identificação de treinamentos necessários podem Esta identificação pode ser demons-
habilidade definida no perfil do colaborador; análise realizados. Treinamentos formais, re-
de notificações de incidentes e falhas de processo; conhecidos, específicos de capacitação
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa- para atendimento de emergências, tais
cientes/clientes ou cuidadores/familiares; auditorias como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
assistenciais; reuniões clínicas; introdução de novas porte e atuação do serviço.
tecnologias e implementação de novos protocolos,
entre outros.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado da fluidez entre os processos e as ações de melhoria,
sustentando a continuidade do cuidado.
templando direitos e deve- tendido, o qual assegure o atendimento das neces- internos e externos, os produtos e os
res entre as partes e apoia a sidades e expectativas dos clientes e de outras par- requisitos (tempo, quantidade, entre
implantação de melhorias tes interessadas. A organização define método de outros, de acordo com a cadeia de
02022 Organização Nacional de Acrednação. Todos os direitos reservados. 1 55

,.. Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.6
identificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia valor estabelecida; Equipe demons-
de valor, etc.), define e utiliza critérios para identi- tra conhecimento sobre as interações
ficar e hierarquizar os processos organizacionais existentes entre os diversos processos.
(Exemplos: matriz de priorização), as relações e in- Apresentação dos resultados dos pro-
tenções entre esses (Exemplos: matrizes de iden- cessos e suas interações. Monitora-
tificação de interações críticas). A descrição das in- mento dos acordos críticos (exemplo
tenções pode ser formalizada através das diretrizes os que subsidiam tomada de decisão
interações entre os processos e apoia a implanta- tempos de atendimento, resolutivida-
dos processos, dentre outros.
Pode associar a análise crítica multidisci-
plinar e periódica dos resultados ao con-
texto organizacional para definição de
ações corretivas, preventivas e de me-
lhoria como redução do tempo de per-
manência, reinternação, entre outros.
tenciais e define melhorias, de das ações de prevenção tais como,
vidade dos protocolos assis- colos, considerando o perfil epidemiológico, crité- ciplinar e interfaces entre os proces-
tendeis, promovendo ações rios de elegibilidade, quando necessária a participa- sos, considerando as ferramentas es-
de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos. Qualidade para proposição de ações
conforme os resultados dos protocolos. sistenciais apresentando a efetividade
tos, entre outros.
5 Acompanha e avalia a efe- A unidade acompanha a implementação dos proto- Sistemática de análise crítica multidis-
tividade dos protocolos de colos, considerando o perfil epidemiológico, critérios ciplinar e interfaces entre os proces-
assistência neonata I, promo- de elegibilidade, quando necessária a participação sos, considerando as ferramentas es-
vendo ações de melhoria, da familia, a adesão dos profissionais as diretrizes do tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
protocolo e análise dos desfechos clínicos. Promove Qualidade para proposição de ações
ações de melhoria de forma sistemática conforme os de melhoria tais como relatórios as-
resultados dos protocolos sistenciais apresentando a efetividade

Seção 2— Atenção ao Paciente ,
Subseçõo 2.6
Ni 9 Requisito Orientação Sugestão evidência

tos, entre outros.
6 Acompanha e analisa as cau- A unidade monitora e analisa as reinternações não A unidade demonstra a análise das
sas das readmissões não pia- planejadas e promove ações de melhorias, causas de reinternação, os critérios
nejadas. que basearam a alta do neonato, análi-
se de possíveis eventos adversos.
7 Acompanha, avalia e ade- A unidade gerencia a efetividade do Plano Terapêuti- Demonstra o acompanhamento mul-
qua, se necessário, o plano co promovendo ações de melhoria. tiprofissional e estabelece correlação
terapêutico estabelecido, entre as decisões e alcance das me-
tas com o desfecho clinico. Promove
de melhorias decorrentes dessas análi-
9 Demonstra as melhorias im- Sistemática de auditoria dos processos alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
plementadas a partir dos re- à Política da Gestão da Qualidade. Implantação de a utilização dos resultados para a im-
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias. plementação de melhorias.
zadas.
10 Utiliza os resultados das Os resultados das análises de investigações dos Demonstra sistemática para o geren-
análises de investigações eventos e não conformidades devem ser utilizados ciamento e avaliação dos impactos dos
dos eventos e não conformi- para implementar ações para melhorar a qualidade eventos. Demonstra análise crítica das
dades e seus impactos para e segurança, evitando assim a reincidência dos mes- causas e a promoção de melhoria no
melhoria dos processos. mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa- processo.
dos.
02022 OrganÉzaçào Nacional de Acredltação. Todos os direitos reservados. 1 57

Seção 2—Atenção ao Paciente
Subseção 2.7
Cuidados Intensivos
Descrição: Processos destinados à estabilização de pacientes/clientes com possibilidade de
recuperação, que requerem serviços de assistência multidisciplinar e interdisciplinar, sistematizados
de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação e prevenção de risco assistencial.

1 Identifica e desdobra o perfil Formalização de um perfil assistencial baseado nos Demonstra a avaliação e utilização do
assistencial. dados epidemiológicos levantados para o planeja- Perfil Assistencial da unidade (forma-
mento da assistência, com atualizações periódicas, lizado e atualizado), e considera para
utilizando-o para adequação da estrutura de recursos, sua construção minimamente as se-
guintes informações: Sexo, idade, CID,
grau de instrução; Especialidades, tipos
de atendimento com maior prevalência
e gravidade (global e por tipo de uni-
dade — exemplo: clinico, cirúrgico, crô-
nico, paliativo; especialidades: neuro,
CM, cirurgia geral, plástica, cardiologia,
ortopedia, politrauma); Comorbidades
associadas (cardiopatas, diabéticos,
hipertensos, Insuficiência renal, onco-
lógicos» Procedência; Perfil de gravida-
de, perfil de complexidade assistencial,
entre outros segundo o perfil e porte
da unidade de terapia intensiva.
2 Dimensiona recursos huma- Dimensiona recursos humanos, parque tecnológico, Apresenta o método de dimensiona-
nos, tecnológicos e insumos materiais, medicamentos, infraestrutura física e ser- mento das equipes multidisciplinares,
de acordo com a necessida- viços de apoio considerando as legislações vigentes demonstra a padronização e dimensio-
de do serviço, aplicáveis, perfil epidemiológico e/ou assistencial, namento de materiais e equipamentos
incorporação de novas tecnologias e/ou serviços; conforme perfil da unidade.
reformas e/ou obras etc.
3 Dispõe de profissionais com Considerar as competências e as necessidades do Demonstra a descrição das competên-
competências e capacitação serviço na contratação conforme o cargo/função cias da equipe alinhadas à Política de
compatíveis com a necessi- ocupado alinhado à Política de Gestão de Pessoas. Gestão de Pessoas; Demonstra a for-
dada do serviço. Desenvolvimento de profissionais periódicos para mação técnica da equipe de terapia in-
atender as competências técnicas, cognitivas e habi- tensiva (próprio ou terceiro) tais como:
lidadas não técnicas mapeadas e necessárias para o documentos comprobatórios em ficha
atendimento dos pacientes em cuidados intensivos, funcional do colaborador ou prestador
de serviço (conclusão de graduação,
pós-graduação, títulos de especialistas,
comprovação de experiência na área
de atuação, cursos de atualização etc.);
Demonstração de programa/crono-
grama de desenvolvimento/educação
profissional em serviço, alinhados as
competências descritas.
cionais e de infraestrutura, recursos para a execução dos processos de trabalho trutura conforme a complexidade, tais
viabilizando a execução dos de forma segura. como: iluminação, sinalização, gases,
processos de trabalho de estrutura predial, equipamentos, insu-
forma segura. mos, equipamentos de proteção indivi-
dual, etc.

Subseção 27
Cuidados Intensivos
5 Monitora a manutenção cor- A gestão da unidade avalia periodicamente as con- Apresenta evidência de avaliação de
retiva e preventiva das insta- dições operacionais e de infraestrutura viabilizando condições operacionais e de infraes-
lações. recursos para a execução dos processos de trabalho trutura conforme a complexidade, tais
de forma segura. Monitoramento do cumprimento como: iluminação, sinalização, gases,
das inspeções/manutenções da infraestrutura con- estrutura predial, equipamentos, insu-
forme diretrizes da Manutenção Predial, tais como mos, equipamentos de proteção indivi-
Sistemas de Segurança Elétrica, Gases Medicinais, dual, qualidade da água, qualidade do
Geradores de Emergência, Elevadores, controle do ar etc.
ar, vetores e agua. Interface com a Manutenção Pre-
dial/Gestão de Obras para planejamento e execução
de obras e reformas.
6 A gestão da unidade avalia A gestão da unidade acompanha a periodicidade Apresenta evidência de acompanha-
periodicamente as condi- da calibração e manutenção preventiva e correti- mento da gestão de equipamentos da
ções operacionais e de in- va das instalações e dos equipamentos, tais como unidade como por exemplo, comu-
fraestrutura viabilizando re- o monitoramento do cumprimento dos testes de nicação formal com os responsáveis
cursos para a execução dos funcionalidades, manutenções, calibrações e testes do processo tais como cronogramas,
processos de trabalho de de segurança elétrica dos equipamentos conforme checklists, etiquetas, sistemas informa-
forma segura. planejamento estabelecido pela Engenharia Clínica. tizados, entre outros
Gestão e movimentação dos equipamentos internos
e externos e as Interfaces com a equipe de engenha-
ria clínica para definição de critérios de aceitação de
calibração para os resultados de calibração, entre
outros. Acompanhando entre outros. Monitoramen-
to do cumprimento das inspeções/manutenções da
infraestrutura conforme diretrizes da Manutenção
Predial, tais como Sistemas de Segurança Elétrica,
Gases Medicinais, Geradores de Emergência, Eleva-
dores, controle do ar, vetores e água. Interface com
a Manutenção Predial/Gestão de Obras para plane-
jamento e execução de obras e reformas.
7 Estabelece protocolos e pro- Elaboração, desdobramento e monitoramento de Protocolos assistenciais/clínicos de
cedimentos assistenciais/ protocolos, alinhados ao perfil epidemiológico e acordo com o perfil da unidade e estar
clínicos alinhados ao perfil baseados em evidências científicas, para as doenças inserida nos protocolos institucionais
epidemiológico. de maior prevalência/gravidade/risco. Considera quando aplicáveis (Ex.: AVC; Sepse;
também a elaboração, desdobramento e monito- Dor torácica). Avaliação de protocolos
ramento de procedimentos assistenciais alinhados atualizados tais como sepse, sedação,
ao perfil epidemiológico e baseados em evidências contenção, delirium, manejo da dor,
científicas, utilizados para a assistência aos pacien- sedação, mobilização precoce, preven-
tes da terapia intensiva. Valida e monitora protoco- ção de broncoaspiração, manejo de
los e procedimentos assistenciais críticos realizados vias aéreas).
por profissionais e/ou serviços terceirizados aos pa-
cientes de terapia intensiva.
8 Estabelece e monitora os cri- Definição de critérios para admissão e alta (interna Demonstra o procedimento, formaliza-
térios para admissão e alta ou externa) de pacientes na terapia intensiva, for- do e atualizado, com critérios estabele-
dos pacientes. malizado e atualizado periodicamente. cidos para admissão e alta de pacientes
na terapia intensiva.
9 Utiliza metodologia para Utilização de métodos baseados em evidências cien- Demonstra o método utilizado para
classificação da gravidade «ficas para classificação da gravidade do paciente classificação da gravidade dos pacien-
do paciente relacionando a conforme perfil assistencial. tes conforme o perfil assistencial da
taxa de mortalidade predita unidade (exemplos: pacientes cardio-
e ocorrida, lógicos, cirúrgicos, etc.). Demonstra o
monitoramento da taxa de mortalidade
predita e ocorrida, ao longo do tempo,
e ações traçadas para melhoria do pro-
cesso assistencial, quando aplicável.
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Subseção 27
Cuidados Intensivos
No Requisito Orientação sugestão evidência
10 Estabelece metodologia pa- No atendimento ao paciente critico a instabilidade Demonstra a metodologia para identi-
ra identificação de sinais de hemodinâmica se apresenta como rotina, porém ficação de sinais de instabilidade clinica
instabilidade clínica e fluxos faz-se necessário o estabelecimento de Critérios pa- e fluxos de acionamento para atendi-
de acionamento para atendi- ra identificação desta instabilidade e fluxos de acio- mento de urgências e emergências.
mento de urgências e emer- namento para atendimento de urgências e emer-
gências. gências. (exemplos: Parametrização dos alarmes,
sinais críticos de alerta de instabilidade clínica, entre
outros).
11 Cumpre com as diretrizes Cumprimento dos procedimentos estabelecidos pa- Demonstra a aplicação, monitoramen-
dos protocolos de segurança ra os protocolos de segurança do paciente. to e avaliação dos protocolos de segu-
do paciente, alinhados a po- rança do paciente aplicáveis ao perfil
lítica Institucional. da unidade, tais como: identificação do
paciente, prevenção de queda, preven-
ção de lesão por pressão, uso seguro
de medicamentos, higienização das
mãos, cirurgia segura e outros defini-
dos pela organização.
12 Identifica os riscos assisten- Método de identificação de riscos assistenciais, con- Demonstra metodologia de identifi-
ciais do paciente/cliente e siderando formas de comunicação com a equipe cação dos riscos assistenciais do pa-
estabelece ações de preven- assistencial e paciente/com envolvimento da família ciente/cliente estabelecendo ações de
ção, para a redução da pro- para planejamento de ações de prevenção de even- prevenção e redução conforme as Poli-
babilidade de incidentes. tos adversos. ticas de Gestão Qualidade e Segurança
do Paciente. Demonstra as estratégias
para comunicação desses riscos entre
a equipe tais como padronização das
práticas de prevenção, escala de ava-
liação de níveis de riscos para as mais
diferentes condições dos pacientes.
13 Cumpre os protocolos de A unidade cumpre os procedimentos estabelecidos Demonstra utilização, monitoramento
prevenção e controle de in- nos protocolos de prevenção e controle de infecção e avaliação dos procedimentos para
fecção e biossegurança. e biossegurança. prevenção e controle de infecção ba-
seado no perfil assistencial e microbio-
lógico da unidade, tais como: rotinas
de isolamentos, pacotes de medidas
de prevenção (bundles), antibiotico-
terapia, uso adequado de antibiótico,
cirurgia segura, surtos, higienização
das mãos, coleta de culturas, coleta da
água, entre outros. Demonstra os pro-
cedimentos formalizados para biosse-
gurança, tais como: fluxo para acidente
biológico, manejo, armazenamento,
troca, higienização e descarte e utili-
zação adequados de equipamentos de
proteção individuais e coletivos, entre
outros.
14 Cumpre as diretrizes de Cumprimento das diretrizes estabelecidas para co- Demonstra os métodos utilizados pa-
transferência interna e ex- municação interna e externa de maneira clara e for- ra a transferência de informação para
terna de informação entre as matizada entre as áreas assistenciais; áreas assisten- continuidade do cuidado. Tais como:
áreas assistenciais e profis- ciais e SADTs; equipe da unidade e profissionais e/ passagem de plantão, formulários,
sionais para a continuidade ou serviços terceirizados com objetivo de realizar a meios e metodologias de comunica-
da assistência. assistência segura e planejar a continuidade da as- ção, entre outros.
sistência. Devem estar contemplados: transferência
de cuidados internos e externos.

Subseçao 27
Cuidados Intensivos
Ar Requisito Orientaçáo Sugestão evidência
15 Estabelece e monitora o pia- Metodologia estabelecida para a definição de metas Demonstra as diretrizes estabelecidas
no e planejamento terapêu- (prazos e objetivos a serem atingidos em determi- para definição de plano e planejamen-
tico individualizado, nado período de tempo), desdobramento e monito- to terapêutico individualizado e moni-
ramento de plano e planejamento terapêutico pela toramento da adesão destas diretrizes
equipe multiprofissional. pela equipe.
16 Estabelece plano interdis- Metodologia estabelecida para definição, desdobra- Demonstra as diretrizes estabelecidas
ciplinar da assistência, com mento e monitoramento de plano terapêutico pela para definição de plano interdisciplinar
base no plano terapêutico equipe multidisciplinar, estabelecido formalmente baseado no plano terapêutico indivi-
definido, considerando o e segundo as necessidades individuais do paciente. dualizado.
grau de complexidade e de-
pendência.
17 Cumpre os critérios para a Cumprimento das diretrizes estabelecidas para for- Protocolo formalizado com as dire-
prática segura de transporte malização do transporte entre as áreas assistenciais; trizes estabelecidas para transporte
intra e inter-hospitalar dos áreas assistenciais e SADTs ou instituições de refe- intra e inter-hospitalar, contemplando
pacientes. rências com objetivo de realizar a assistência segura o paciente critico. Registro das confe-
e planejar a continuidade da assistência. Transporte rências dos recursos necessários ao
multidisciplinar realizado pela equipe da terapia in- transporte do paciente críticos.
tensiva, segundo as necessidades assistenciais indi-
viduais do pacientes. Estabelece planejamento do
transporte do paciente critico considerando equipa-
mentos, materiais, medicamentos etc.
18 Promove o envolvimento do A equipe multidisciplinar registra e compartilha as A equipe multidisciplinar demons-
paciente/cliente e/ou acom- decisões importantes relacionadas ao cuidado. tra comunicação entre a equipe de
panhante a respeito dos seus profissionais e pacientes/clientes e/
procedimentos, riscos e pla- ou acompanhantes sobre as decisões
no terapêutico. importantes relacionados ao cuidado.
Registro no prontuário da comunica-
ção do plano terapêutico ou decisões
terapêuticas ao paciente/responsável
legal, exemplos: registros nas evolu-
ções, termos e consentimentos (proce-
dimentos invasivos) entre outros.
20 Cumpre as diretrizes de no- Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilân- Demonstra o fluxo e as notificações de
tificação de hemovigiláncia, cia, farmacovigilância, tecnovigilância e biovigilância. hemovigilância, farmacovigilância, tec-
farmacovigilância, tecnovigi- novigilância e biovigilancia.
lância e biovigilância.
21 Cumpre os critérios e proce- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a uti- Evidencia treinamentos relacionados a
dimentos de segurança para lização de equipamentos. utilização de equipamentos; Demons-
a utilização e equipamentos. tra conhecimento e aplicação na uti-
lização de equipamentos, tais como:
de infusão, marca-passo externo, res-
piradores, entre outros.
22 Cumpre os critérios e proce- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a uti- Evidencia treinamentos relacionados
dimentos de segurança para lização de materiais classificados como críticos. a utilização de materiais críticos. De-
a utilização de materiais cri- monstra conhecimento e aplicação
ticos. na utilização de materiais críticos, tais
entre outros.
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Subseção 27
Cuidados Intensivos
Nê Requisito Orientação Sugestão evidência
23 Cumpre protocolo multidis- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para Demonstrar procedimentos estabe-
ciplinar para a segurança da a cadeia medicamentosa (seleção, programação, lecidos para a segurança na cadeia
cadeia medicamentosa, aquisição, armazenamento, distribuição, utilização medicamentosa. Demonstra o pla-
- prescrição, dispensação, administração e monito- nejamento de capacitação da equipe
ramento de PRM). assistencial sobre as diretrizes estabe-
tecidas. Demonstra a padronização e
monitoramento dos medicamentos de
emergência (carrinho de emergência).
24 Dispõe de prontuário com Metodologia estabelecida para definição de compo- Demonstra os relatórios de avaliação
registros multidisciplinares sição, registros, armazenamento, acessibilidade dos da Comissão de Prontuários sobre a
atualizados sobre a evolu- prontuários (físico e/ou eletrônico) e monitoramen- adesão às diretrizes estabelecidas e
ção do paciente/cliente, que to da adesão pela equipe assistencial, envolvimento da equipe assistencial na
promova a continuidade da análise das falhas identificadas.
assistência.
25 Dispõe de plano de alta mui- Definição de critérios para planejamento de alta Procedimento formalizado e atualizado
fidisciplinar de conhecimento multidisciplinar, considerando orientação aos pa- com critérios estabelecidos para plane-
do paciente/cliente e respon- cientes/responsáveis legais e comunicação com as jamento de alta de pacientes na tera-
sável legal para a continuida- unidades assistenciais/instituições de referência pia intensiva, considerando alta para as
de do cuidado (intra ou extra- responsáveis pela continuidade do cuidado. Registro unidades assistenciais, alta para outras
-hospitalar). em prontuário do planejamento multidisciplinar de organizações ou alta hospitalar. Regis-
alta realizado. tros em prontuário.
26 Considera as características Estabelece ações de humanização na Terapia In- Procedimento de humanização des-
individuais dos pacientes/ tensiva respeitando características individuais dos critos. Identificação do nome social
clientes e acompanhantes, pacientes/clientes e acompanhantes, respeitando se desejável. Procedimento para pa-
respeitando suas tradições suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valo- cientes com portadores de deficiência
culturais, crenças, sexuali- res pessoais e privacidade para o planejamento do mental ou física. Procedimento para
dade, diversidade, valores cuidado, adaptação da comunicação com pa-
pessoais e privacidade para cientes com necessidades especiais.
o planejamento do cuidado. Apoio psicológico a pacientes/clientes
e familiares.
27 Cumpre as diretrizes para Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a Diretrizes para doação de órgãos, teci-
identificação e mobilização identificação de potenciais doadores, interface com dos e células.
de doadores de órgãos, teci- a CIHDOTT (Comissão Intra-Hospitalar para Doação
dos e células. de Órgãos e Tecidos para Transplante) e/ou labora-
tório de apoio para mobilização e condução do pro-
cesso.
28 Cumpre as diretrizes para apli- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para re- Diretrizes para Termo de Consenti-
cação de termo de consenti- gistro sobre a comunicação das orientações e con- mento Informado e Esclarecido tais
mento aos pacientes elegíveis. sentimentos dos pacientes elegíveis/responsáveis como: procedimentos cirúrgicos, pro-
legais para realização dos procedimentos e/ou tra- cedimentos invasivos, procedimentos
tamentos propostos. anestésicos, hemotransfusão, entre
outros. Termos preenchidos e disponí-
veis em prontuários.
29 Identifica necessidade de Metodologia estabelecida pela organização para Demonstração do programa/cronogra-

treinamentos e capacitação identificação de necessidade de capacitação/treina- ma ou plano de treinamentos e capaci-
frente às demandas assisten- mento da equipe da unidade de terapia intensiva. tação na unidade de terapia intensiva.
ciais.
30 Cumpre com as determina- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para o Disponibilidade e Identificação dos dis-
ções do plano de gerencia- Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de positivos conforme o Plano de Geren-
mento de resíduos. Saúde (PGRSS) da organização. ciamento de Resíduos Sólidos de Saúde
(PGRSS) .
62 I 02022 Organização Nacional de Arreditação. Todos os direitos reservados.

Seção 2— Atenção ao Paciente .15'
Subseção 27
Cuidados Intensivos
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de

1 Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pra-
res entre as partes e apoia a dades e expectativas dos clientes e de outras partes requisitos (tempo, quantidade, entre
implantação de melhorias interessadas. A organização define método de iden- outros, de acordo com a cadeia de
2 Gerencia e avalia o desem- O desempenho pode ser verificado através da aná- Sistemática de análise crítica multidis-
penha do processo, promo- lise do histórico dos resultados, considerando a ten- ciplinar, considerando o fato e a causa
vendo ações de melhoria. dência dos indicadores, falhas, eventos adversos, raiz para proposição de ações, consi-
adesão aos protocolos, auditorias dos processos, derando as ferramentas estabelecidas
dentre outros. Pode associar a análise critica mui- pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tidisciplinar e periódica dos resultados ao contexto tais como Ishikawa, protocolo de Lon-
organizacional para definição de ações corretivas, dres, 5 porquês, gráficos para análise
preventivas e de melhoria, de tendência, Brainstorming, Big Data,
Inteligência artificial, dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
3 Gerencia a efetividade das Monitora o gerenciamento dos Riscos assistenciais Demonstrar o acompanhamento e
ações de prevenção frente tais como infecção, troca de paciente, lesão por análise periódica multidisciplinar da
aos riscos assistenciais e de- pressão, perdas de dispositivos, erros de medicação gestão dos riscos assistenciais do pro-
fine melhorias, apoiando as ações para prevenção, mitigação e eli- cesso e planos de ação desenvolvidos.
minação incluindo as melhorias necessárias.
4 Acompanha e avalia a adesão Acompanha a implementação dos protocolos, con- Sistemática de análise crítica multidis-
e desfecho dos protocolos siderando o perfil epidemiológico, critérios de ele- ciplinar e interfaces entre os processos,
assistenciais/clínicos, prumo- gibilidade, quando necessária a participação do considerando o fato e a causa raiz para
vendo ações de melhoria. , paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes do proposição de ações, considerando as
protocolo e análise dos desfechos clínicos, ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
Ishikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, Inteligên-
cia artificial, dentre outros.
, Apresentação de ferramentas para de-

Subseçdo 27
Cuidados Intensivos
Ng Requisito orientação sugestão evidência
5 Acompanha e analisa as cau- Acompanha de forma sistemática os resultados das Relatórios com os resultados de read-
sas das readmissões não pia- readmissões e as utiliza para tomada de decisão, missões e análises para ações. Avalia-
nejadas. ção de prontuário.
6 Utiliza as informações e as O monitoramento e gerenciamento da satisfação de Indicadores de satisfação, queixas e su-
manifestações dos pacien- clientes requer definição de estratégia, indicadores, gestões acompanhados na estratégia.
tes/clientes, dos acompa- diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento é Análise critica dos indicadores citados
nhantes e da equipe multi- preciso implantar ações a partir das manifestações acima. Planos de ações/ciclos de me-
profissional para a melhoria dos clientes. lhorias para que o resultado continue
do processo. melhorando.
dentre outras.
lises de investigações dos tos e não conformidades devem ser utilizados para ciamento e avaliação dos impactos dos ,
eventos e não conformida- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos. Demonstra análise critica das
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos causas e a promoção de melhoria no
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. processo. 1

Subseção 2.8
Assistência Hemoterápica
Descrição: Atividades voltadas para a indicação de hemocomponentes, hemoderivados e realização de
procedimentos hemoterápicos. Compreendem avaliação de solicitação, seleção, preparo, realização,
acompanhamento transfusional e assistência ao paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Solicitação consistente, permitindo a transfusão segura, compatível e em tempo hábil
com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos
serviços assistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo
constante de identificação de risco.
1 Identifica o perfil assistencial. Avalia periodicamente perfil epidemiológico dos pa- Perfil de atendimento estratificado por
cientes e ou doadores do serviço para adequação do tipo de hemocomponentes solicitado,
atendimento, perfil de patologias dos pacientes aten-
didos pela instituição. Doadores por ti-
po de coleta, tipo de doação exemplo:
primeira vez, repetição, etc.
2 Dimensiona recursos huma- Recursos humanos dimensionado (quantidade, dis- Cumprimento das entregas no prazo.
nos, tecnológicos e insumos ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o
de acordo com a necessida- perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di-
de do serviço. mensionados (quantidade, disponibilidade, especifi-
cação) conforme o perfil e a complexidade; Insumos
para a execução das atividades de atenção dimen-
3 Dispõe de profissionais com Avalia as entregas são realizadas com assertividade Avaliação de desempenho periódica.
competências e capacitação e qualidade.
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Identifica necessidade de O levantamento de treinamento e elaboração de Apresenta o método de dimensiona-
treinamentos e capacitação Plano de Treinamento, conforme as necessidades le- mento das equipes multidisciplinares
frente às demandas técnicas vantadas e atendimento de requisitos legais. Realiza (assistencial e administrativo), de-
e assistenciais. treinamento de capacitação da equipe do serviço de monstra a padronização e dimensio-
hemoterapia e da equipe assistencial na prevenção e namento de materiais e equipamentos
na busca de identificação de reações transfusionais. conforme perfil da unidade.
Realiza treinamento de capacitação dos colaborado-
res envolvidos na solicitação de hemocomponentes,
coleta de amostras, realização dos testes transfusio-
nais, instalação e acompanhamento da transfusão.
Bem como dos protocolos hemoterápicos e cirúrgi-
cos definidos no serviço.
5 Monitora a manutenção pre- Plano de manutenções preventivas e calibrações. Cumprimento do cronograma de ma-
ventiva e corretiva das insta- Acompanhamento das manutenções corretivas. nutenção preventiva e calibração de
'ações e dos equipamentos, equipamentos; Valida os equipamentos
incluindo a calibração. após as corretivas. Apresenta evidência
de acompanhamento como por exem-
plo, comunicação formal com os res-
ponsáveis do processo, de manutenção
preventiva, segurança elétrica, correti-
va e calibração quando aplicável.
6 Cumpre os critérios e proce- Disponibilizaçâo do procedimento para uso da tec- Treinamento do colaborador na tecno-
dimentos de segurança para nologia. Cumprimento das diretrizes estabelecidas logia disponível.
a utilização de equipamentos. para a utilização de materiais classificados como Demonstra conhecimento e aplicação
críticos na utilização de equipamentos.
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57 Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.8
PP2 Requisito Orientação Sugestão evidência
7 Cumpre os protocolos de Método de acompanhamento das ações nas áreas. Manual de Biossegurança, Comitê de
prevenção e controle de in- biossegurança.
fecção e biossegurança.
8 Cumpre as diretrizes de noti- Cumpre a prática de notificações de incidentes e Apresentar o fluxo de notificação des-
ficação de incidentes e even- eventos adversos. crito e disseminado; Relatório de even-
tos adversos. tos notificados;
9 Estabelece protocolo para Método para priorização de atendimento conforme Apresenta prioridade de atendimen-
atendimento de urgências e criticidade. to conforme criticidade do paciente e
emergências, com base em classificação da solicitação.
diretrizes e evidências cien-
tificas.
10 Dispõe de procedimento Formalização dos procedimentos para o armazena- Disponibilizar procedimento com crité-
seguro para a identificação, mento adequado dos reagentes e fluxo de descarte. rios para armazenamento e transporte,
rastreabilidade, conservação bem registros da realização adequado
e descarte apropriado dos dos processos.
insumos.
11 Dispõe de mecanismos e Formalização dos procedimentos para o armazena- Disponibilizar procedimento com crité-
procedimentos para o ar- mento e descarte adequado para os diferentes tipos rios para armazenamento e transporte,
mazenamento, conservação, de hemocomponentes e amostras biológicas, em to- bem registros da realização adequado
transporte, rastreabilidade das as fases do ciclo do sangue. dos processos.
e descarte apropriado da
amostra e material biológico
humano, visando a sua inte-
gridade e preservação.
12 Dispõe de mecanismos de Dispõe de método de validação dos processos. Demonstra o método de validação,
validação do processo de seja através de ferramenta manual ou
rastreabilidade dos dados, informatizada.
relativos à amostra e a mate-
rial biológico humano.
13 Estabelece mecanismos de Realiza a validação de sistema de gestão do ciclo do Registro de validação do sistema do ci-
validação dos procedimen- sangue garantido a rastreabilidade de todas as infor- cio do sangue.
tos e rastreabilidade dos mações relativas ao ciclo de sangue, considerando
dados relativos ao ciclo do a integridade das informações e a segurança da in-
sangue. formação.
14 Desenvolve e cumpre as di- A Instituição deve implementar ações para notifica- Disponibilizar modelos ou notificações
retrizes de notificação de ção de hemovigilância, tecnovigilância, farmacovigi- efetuadas, analisadas e finalizadas e as
hemovigilância, farmacovigi- lância, promovendo ações de melhorias, conforme melhorias implantadas.
lância, tecnovigilância e bio- diretrizes cientificas e boas práticas.
vigilância.
15 Dispõe de mecanismos e Definir procedimento para a o transporte seguro, Disponibilizar procedimento valida-
procedimentos validado pa- considerando a adequada conservação de acordo do com critérios para o transporte,
ra transporte, rastreabilida- com o tipo de hemocomponente, bem como a va- bem como os registros da realização
de de amostra biológicas e lidação desse processo, considerando as boas prá- adequada do processo, incluindo os
hemocomponentes. ficas. critérios para aceitação ou rejeição e
ações recomendadas conforme boas
práticas.
16 Dispõe de sistemática para Disponibilizar as estratégias de capta-

mobilizar doadores, conside- ção e sua abrangência.
rando o estoque, a demanda

Subseção 2.8
de atendimento, a infraes-
trutura de armazenamento,
processamento, testagem e
distribuição, de acordo com
a característica da unidade.
17 Planeja ações de captação Planeja captação de doadores, nas situações emer- Disponibilizar a descrição de fluxo para
para atendimento das emergenciais, para transfusão em massa, catástrofes, a captação ou convocação de doadores
gências. doadores com identificação de subgrupos ou feno- em situações emergenciais ou especiais.
tipos e coletas especiais
18 Dispõe de canais de comu- A Instituição deve demonstrar as estratégias e canais Disponibiliza canais tais como: site, fol-
nicação para o processo de implantados para a comunicação com o doador de ders, cartilhas, redes ou mídias sociais,
captação de doadores, sangue. mídias convencionais, para divulgação
de informações e esclarecimento de dú-
vidas relacionadas à doação de sangue.
19 Dispõe de sistemática para Dispõe de sistemática para o cadastramento inequí- Demonstrar a metodologia para o ca-
o cadastramento inequívo- voco do doador, considerando suas diversidades, dastramento do doador, considerando
co do doador, considerando características individuais do doador, tais como: gê- os dados de identificação com no mi-
suas características indivi- nero, valores pessoais e culturais, e portadores de nimo dois identificadores próprios do
duais, diversidades, raspei- deficiências. doador, nome social, entre outros.
tando suas tradições cultu-
rais, preferências e valores
pessoais.
20 Dispõe de sistemática para Dispõe de sistemática para identificação inequívoca Demonstrar a metodologia para iden-
identificação inequívoca do do doador, considerando suas características indivi- tificação do doador, considerando os
doador, considerando suas duais do doador, tais como: gênero, valores pessoais dados com no mínimo dois identifica-
características individuais, e culturais, e portadores de deficiências. dores próprios do doador, nome social,
respeitando suas tradições entre outros.
culturais, preferências e va-
lores pessoais.
21 Considera as características Definir critérios para identificar as necessidades de Apresentar o fluxo e infraestrutura pa-
individuais dos doadores, atendimento aos doadores, considerando a caracte- ra o atendimento individual e reserva-
respeitando a privacidade no rísticas individuais, com privacidade e sigilo, do do doador.
processo de cadastramento,
triagem, coleta e outros pro-
cedimentos.
22 Dispõe de procedimento pa- Sistemática utilizada para esclarecimento dos riscos Aplicação do Termo de Consentimen-
ra esclarecimento ao doador e benefícios voltados para a doação sanguínea e to Livre e Esclarecido, por profissional
ou responsável quanto aos suas responsabilidades, capacitado, com descrição dos riscos,
procedimentos de doação. benefícios e responsabilidades, ao
doador.
23 Dispõe de procedimentos Avaliar a segurança dos dados do doador, bem como Demostrar as regras de segurança pa-
voltados ao sigilo das infor- os níveis de acesso à essas informações, anuência do ra o acesso à informação e dados do
mações prestadas pelo doa- doador para utilização dos dados sensíveis, doador, alinhadas à política de comu-
dor ou responsável durante nicação.
todo o processo.
24 Dispõe de procedimentos Descrever e implantar procedimentos para a tria- Disponibilizar procedimento formal
para a realização de triagem gem hematológica, definindo os valores de referên- para a realização da triagem hemato-
hematológica, considerando cia aceitáveis para elegibilidade do doador. lógica.
a boas práticas e evidências
científicas.

Subseção 2.8
N.? Requisito Orientação Sugestão evidência
25 Dispõe de procedimentos Definir diretrizes para avaliar os antecedentes e es- Disponibilizar a sistemática utilizada
para a avaliação clínica do tado de saúde atual do doador, com entrevista indi- para a entrevista e critérios para ava-
doador, com base em diretri- vidual, realizada por profissional de saúde de nível lição clínica do doador e elegibilidade.
zes e evidências científicas, superior devidamente capacitado, sob supervisão
médica. O atendimento deve ocorrer em sala que
garanta a privacidade e o sigilo das informações.
26 Estabelece critérios para de- A instituição define critérios para a orientação do vo- Disponibilizar as diretrizes com crité-
finição do volume e tipo de lume a ser coletado, tipo de doação para produção rios definidos, considerando as evidên-
doação, a partir da avalição de hemocomponentes, bem como a identificação ou das cientificas.
clínica do doador, com base critérios para a dispensa ou inutilização das bolsas
em diretrizes e evidências coletadas de mulheres multiparas.
cientificas.
27 Atualiza as informações ne- A Instituição define procedimentos com critérios Disponibilizar sistemática para o regis-
cessarias para a triagem para a atualização das informações dos doadores, tro das informações relativas ao hist&
dos doadores, com base em considerando o intervalo entre a última doação e os rico do doador.
mudanças epidemiológicas e eventos ocorridos, tais como doenças infectoconta-
evidências cientificas. giosas, vacinação, cirurgias e outros dados relevan-
tes que passam afetar a doação.
28 Dispõe de infraestrutura se- A sala de coleta é organizada de forma a evitar erros Disponibilização de fluxo de atendi-
gura para o atendimento do relativos ao manejo de bolsas, amostras e etiquetas. mento unidirecional, layout da sala e
doador e processo de doação. O ambiente destinado à coleta tem temperatura monitoramento das condições ambien-
controlada, com fluxo unidirecional, higienização tais. Procedimentos de higienização e
conforme diretrizes de biossegurança. produtos validados, procedimentos de
biossegurança.
29 Estabelece protocolo para Descrever e implementar procedimento para aten- Disponibilizar fluxo para o atendimen-
atendimento de urgências dimento às urgências e emergências, incluindo a to às intercorrências com o doador,
e emergências, em casos de capacitação da equipe, área adequada, materiais, bem o registro do atendimento, acom-
intercorrências, com base equipamentos e medicamentos necessários. panhamento e desfecho clínico,
em diretrizes e evidências
científicas.
30 Cumpre as diretrizes de tran- A Instituição deve disponibilizar sistemática para a Disponibilizar procedimentos e diretri-
sição de cuidado, bem como transferência para unidade hospitalar dos doadores zes para a referência e a transferência
nas transferências internas e que tiverem eventos adversos e o seu acompanha- de doadores, em casos de eventos ad-
externas, em caso de inter- mento até o desfecho. versos. Registros da transferência com
corrências com doadores, in- os dados da assistência prestada, e
cluindo o acompanhamento acompanhamento do desfecho clinico.
do desfecho clínico.
31 Cumpre os critérios e proce- Formalização de fluxo para o processamento e arma- Hemocomponentes processados de
dimentos de segurança no zenamento dos hemocomponentes. acordo com métodos conhecidos que
processamento de hemo- garanta a integridade e estabilidade do
componentes. produto. Hemocomponentes rotulados
e identificados de maneira consistente
com o método de preparo, condições
de armazenamento e prazo de valida-
de indicada. Instituir protocolo para
processamento de doação autóloga.
Mecanismos de identificação que per-
mita rastreabilidade de todos os hemo-
componentes produzidos. (Registros
das unidades: recebidas, fracionadas,

Subseção 2.8
N" Requisito Orientação Sugestão evidencia
liberadas e desprezadas). Períodos de
armazenamento e condições de esto-
cagens estabelecidas e baseadas em
processos definidos para cada compo-
nente em particular.
32 Cumpre os critérios e proce- Formalização de fluxo para liberação e armazena- Mecanismo de liberação que garanta
dimentos de segurança para mento dos hemocomponentes. que apenas as unidades com sorolo-
liberação de hemocompo- gias para doenças infecciosas negati-
nentes. vas sejam liberadas, e que as exceções
tenham justificativa médica (mecanis-
mos de segurança para liberação de
bolsa). Evidenciar procedimento de
dupla checagem dos resultados soro-
lógicos manual/informatizado. Sistema
de notificação das sorologias positivas
e patologias de notificação compulsó-
ria conforme legislação. Hemocom-
ponentes não liberados para uso são
estocados fisicamente separados das
unidades liberadas.
33 Realiza controle de qualida- Estabelece método validado para realização de con- Realiza o Controle de Qualidade Exter-
de de hemocomponentes, trole de qualidade de hemocomponentes. no dos hemocomponentes, conforme
identificando os desvios e as amostragem definida pela legislação
causas, bem como a imole- vigente. Em caso de desvio no contro-
mentação de ações correti- le de qualidade realiza investigação
vas efetuadas. da ocorrência por tipo de alteração e
ações corretivas para retorno da con-
formidade e melhoria do processo.
34 Cumpre com as diretrizes de Define critérios mínimos para identificação das Apresenta marcadores de identificação
identificação das amostras amostras considerando os riscos do processo. da amostra biológica, gerenciando o
biológicas dos pacientes e risco do homônimo, entre outros.
doadores.
35 Estabelece critérios que asse- Define fluxo para recebimento de amostras e acon- Critérios de aceitação, rejeição e restri-
gurem a integridade e estabi- dicionamento. ção da amostra; Acondicionamento e
lidade da amostra biológica. monitoramento do tempo de estabili-
dade das amostras.
36 Cumpre as diretrizes de Dispõe de método e ferramenta de comunicação. Liberação dos laudos; Comunicação
transferência de informação de resultados críticos (antígenos raros,
entre as áreas técnicas, assis- sorologia positiva), notificações de
tendais e profissionais para a atraso na entrega do hemocomponen-
continuidade da assistência te; que interfiram na continuidade da
ao paciente. assistência.
37 Realiza validação dos lotes Estabelece, implementa e monitora método de va- Apresenta o controle de validação para
de reagentes previamente lidação dos lotes dos reagentes antes da utilização, liberação dos lotes dos reagentes, an-
ao início do uso. tes da disponibilização para uso, com
os testes realizados conforme boas
práticas.
38 Dispõe de procedimentos Estabelece, implementa e monitora o controle de Define processo com registro da aná-
para validar e monitorar a qualidade interno diário dos reagentes. Participa de use de causa, plano de ação e ações
qualidade analítica contem- Ensaio de proficiência realizado por empresa espe- corretivas implementadas nos desvios
piando programa de qualida- cializada em todos os laboratórios que realizam os encontrados na realização dos exames
de Interno e externo com ba- testes. transfusionais e a avaliação da eficácia
se nas evidências cientificas. das ações.

Subseção 2.8
39 Dispõe de fluxo de liberação Define critérios mínimos para liberação de resulta- Demonstra sistemática para liberação
de resultados, assegurando dos, considerando os riscos do processo. de resultados, tais como dupla checa-
a integridade da informação gem e consultas de entradas anteriores
do paciente ou doador no sistema.
40 Disponibiliza os laudos de re- Elabora laudo no qual deve ser assinado por profis- Apresenta protocolos e fluxos de roti-
sultados de exames de acor- sional habilitado (físico ou digital), data da coleta da na de liberação de laudos de imuno-
do com as boas práticas. amostra, data da realização do exame, data da libe- -hematologia e sorologias.
ração do resultado, metodologia utilizada e identi-
ficando o técnico que realizou o exame (Ex.: rotina
mãe/RN- tipagem sanguínea, combos e sorologias),
considerando as legislações vigentes.
41 Dispõe de critérios de repeti- Define e cumpre os critérios para repetição dos tes- Apresenta os critérios para repetição
ção e liberação de resultados. tes e ou solicitação de nova amostra para confirma- dos testes e definições e fluxo para so-
ção do resultado, licitação de nova amostra.
42 Estabelece fluxo para retifi- Identifica as falhas na liberação de laudos, e apre- Apresenta procedimento de retificação
cação e liberação de laudos senta fluxo para correção e mitigação de danos. e disponibilização de laudos, com me-
errôneos, todo rastreável.
43 Estabelece protocolos de Define protocolo para solicitação e a utilização de Apresenta protocolos de solicitação e
procedimentos hemoterápi- cada tipo de hemocomponentes (Concentrado de de transfusão por cada tipo de hemo-
cos para cada tipo de hemo- hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e componente e para realização de pro-
componente e procedimen- crioprecipitado), além de procedimentos especiais cedimentos especiais conforme perfil
tos especiais, para atender (Cell Saver- recuperação intraoperatório, sangria, do paciente atendido,
a necessidade do paciente, plasmaférese e fenotipagem) e hemocomponentes
com base em boas práticas e modificados (irradiação e deleucotização) de acordo
evidências cientificas. com as necessidades do paciente, boas práticas e
evidências cientificas.
i
44 Adota diretrizes de protoco- Definir fluxos e protocolos clínicos para casos como Fluxo definido para os protocolos cli-
los assistenciais para a es- transfusão de emergência, prova cruzada incompati- nicos em caso de emergência, atendi-
truturação das atividades do vel (Ex.: anemia hemolítica auto imune, grupo san- mento aos Testemunhas de Jeová, he-
serviço. guine° com fenótipo raro). moglobinopatias e falta de hemocom-
ponente compatível ao receptor dispo-
nível para atendimento da demanda.
45 Gerencia o estoque de he- Estabelece sistemática e metodologia para a defini- Apresentação do controle de estoque
mocomponentes, conforme ção e controle do estoque, considerando a deman- de hemocomponente monitorado.
demanda). da, segurança transfusional e o perfil da Instituição.
46 Estabelece comitê transfu- Constituição e atuação do comitê transfusional. Realiza reuniões periódicas conforme
sional para monitoramento cronograma e suas atas. Registro de
da prática hemoterapia na Planejamento e implementação das
instituição, ações definidas pelo comitê.
47 Desenvolve ações de hemo- Define e implementa sistemática para hemovigilân- Notificações de hemovigilância, análise
vigilância e busca ativa para cia tais como fluxo de notificação de reação transfu- e ações implantadas.
identificação dos incidentes sional e busca ativa.
transfusionais e monitoran-
do das subnotificações.
48 Compartilha com os pacien- Estabelece e implementa fluxo de comunicação de Disponibiliza fluxo orientação sobre a
tes e/ou acompanhantes orientações sobre a transfusão, contemplando be- transfusão a equipe.
as decisões relacionadas à neficios e resultados esperados. Define e aplica o Termo de consentimento informado
transfusão, assegurando o Termo de consentimento informado descrevendo os das transfusões aplicado e assinado
sigilo da informação, riscos da transfusão. pelo paciente/acompanhante e pres-
crito.
70 1 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitas reservados.

Seção 2— Atenção ao Paciente ..T9
Subseção 2.8
49 Monitora o uso racional do Controla e monitora o uso racional de hemocom- As solicitações de hemocomponentes
sangue de acordo com o Pro- ponentes, inclusive o descarte, conforme protocolo devidamente preenchida com todos
tocolo transfusional. Institucional. os requisitos necessários para dispo-
nibilização de hemocomponentes. Ex.:
resultados de exame, diagnóstico indi-
cação clinica.
50 Estabelece protocolo de Estruturação do protocolo considerando a utilização Disponibiliza protocolo de reserva ci-
reserva cirúrgica conforme frente as cirurgias x reservas de hemocomponentes rúrgica, conforme perfil, boas práticas
perfil da Instituição. utilizadas na busca da segurança transfusional do e segurança transfusional.
paciente e identificação da necessidade de estoque
na agência transfusional para atendimento da de-
manda e boas práticas.
Disponibiliza protocolo de maneira eficaz ao corpo
clinico para consulta e elaboração das solicitações
de reservas de hemocomponentes, frente a cirurgia
que será realizada.
51 Monitora a utilização dos Monitora a utilização para adequação de estoque Registro de controle e monitoramento
hemocomponentes das re- para atendimento da demanda e ampliação da segu- das transfusões de reserva.
servas cirúrgicas para elabo- rança transfusional frente a resultados históricos de
ração e revisão periódica do utilização, realizando ciclos de melhores e evolução
protocolo de reserva, garan- nos resultados e atendimento adequado as necessi-
findo a quantidade, seguran- dades do paciente de forma eficiente.
ça transfusional e estoque
adequado na unidade de he-
mocomponentes para aten-
der a demanda.
52 Sistema de informação com Realiza a rastreabilidade no prontuário do paciente Prontuário do paciente, sistema de
registros atualizados sobre a da prescrição da transfusão, resultados dos sinais gestão do banco de sangue com as in-
assistência hemoterapia que vitais pré e pás transfusão, rastreabilidade do hemo- formações, ficha transfusional.
assegure a continuidade de componente, transfundido, eventuais reações trans-
cuidados. fusionais e condutas das equipes, e evolução do
paciente mediante a transfusão de sangue por toda
a equipe assistencial envolvida na transfusão (corpo
clinico, enfermagem e equipe do banco de sangue).
53 Define e aplica critérios de Define e implementa critérios de avaliação da inte- Registro da avaliação da integridade
aceitabilidade de hemocom- gridade de hemocomponente. e temperatura do hemocomponente,
ponentes para reintegrar Garantir que a caixa de transporte esteja validada, tempo máximo de aceitabilidade fora
ao estoque, apôs a saída do do serviço de hemoterapia, realização
banco de sangue (centro ci- de teste de hemólise em caso de con-
rúrgico e unidades). centrado de hemácias para avaliar as
condições de armazenamento.
54 Monitora o tempo de aten- Monitora a adesão do serviço no atendimento ao Demonstração da sistemática e resul-
dimento das transfusões, tempo definido de acordo com a modalidade de soli- tado do monitoramento do tempo de
conforme modalidade da so- citação do hemocomponente, conforme a legislação atendimento, conforme modalidade.
licitação médica. vigente e boas práticas.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam cesso; Apresenta a formalização desta
clientes e fornecedores, entradas (insumos) em um resultado (produto) interação, identificando os clientes
©2022 Organização Nacional de Acredltação. Todos os direitos reservados. 1 71

Ç"'•
Subseção 2.8
contemplando direitos e de- pretendido, o qual assegure o atendimento das ne- internos e externos, os produtos e os
veres entre as partes e apoia cessidades e expectativas dos clientes e de outras requisitos (tempo, quantidade, entre
a implantação de melhorias, partes interessadas. A organização define método outros, de acordo com a cadeia de
de identificação da cadeia produtiva (Exemplo: ca- valor estabelecida; Equipe demons-
deia de valor, etc.), define e utiliza critérios para tra conhecimento sobre as interações
identificar e hierarquizar os processos organizado- existentes entre os diversos processos.
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden- cessas e suas interações. Monitora-
tificação de interações criticas). A descrição das in- mento dos acordos críticos (exemplo
terações pode ser formalizada através das diretrizes os que subsidiam tomada de decisão
internas e/ou contratos formalizados com terceiros, cámo os acordos com as unidades de
contemplando direitos e deveres, tempo de respos- apoio tais como suprimentos, banco de
ta, entrega e responsabilidades entre as partes. sangue).
Estabelece sistemática para o gerenciamento das Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
interações entre os processos e apoia a implanta- mo, melhoria dos indicadores de tem-
ção de melhorias. O gerenciamento das interações pos de atendimento, resolutividade
possibilita a analise da interface com os clientes do assistencial e melhoria da experiência
processo e a identificação de oportunidades de me- do paciente.
clientes comas resultados dos processos.
2 Gerencia o desempenho do Promove melhoria de desempenho a partir da aná- Registros do gerenciamento dos pra-
resultado do processo, pro- lise sistemática e continua dos indicadores de apoio cessas com análises criticas consisten-
movendo ações de melhoria, a tomada de decisão, manifestações de clientes in- tes; Planos de ação monitorados com
ternos e externos, notificações de incidentes e au- evidências de implantação de melhoria
ditarias. a partir da manifestação dos clientes
internos e externos; Demonstração de
sustentação de resultados favoráveis
a partir da análise de indicadores, ca-
deias de fornecedores, análises de con-
tratos e planos de ação; Evidências de
resultados de auditorias.
3 Gerencia e avalia a efetivida- A instituição deverá mensurar a efetividade das Gerenciamento dos riscos com evidên-
de das ações de prevenção ações de prevenção delineadas no programa de ge- cias de: Indicadores de notificações de
e implementa melhorias, a renciamento de risco relacionado ao serviço, riscos e análises criticas relacionadas.
partir da mensuração e aná- Demonstração de planos de ação e
use dos riscos identificados. implantação de melhorias perante o le-
vantamento de notificações de eventos
ocorridos ou quase eventos apoiando as
ações para mitigação e/ou eliminação.
4 Acompanha as ações do co- Estabelece sistemática para monitoramento dos re- Demonstração dos resultados da In-
mitê frente aos resultados sultados e ações de melhoria definidas pelo comitê teração entre o banco de sangue e a
transfusionais implantando transfusional, tais como: adesão as intervenções do equipe assistencial na identificação e
ações de melhoria, médico hemoterapeuta frente a transfusão de san- implementação de ações e sua efetivi-
gue ao paciente, adesão do corpo clínico aos proto- dade para ampliação da segurança na
colos hemoterápicos e cirúrgico, monitoramento e transfusão.
ações para captação de células e tecidos.
5 Monitora a efetividade das Acompanha a eficácia e eficiência das ações de capta- Demonstra a análise critica, acampa-
ações de captação em aten- ção para atender a demanda do serviço, identificando nhamento e efetividade das ações de
der as demandas dos serviços, ciclos de melhorias e aperfeiçoamento das ações. captação.
6 Gerencia os protocolos assis- A instituição deverá definir, implementar e gerenciar Protocolos hemoterápicos definidos e
tenciais/clinicos, promoven- os protocolos do serviço, documentados;
do ações de melhoria. Gerenciamento através de indicadores,
interação entre processos que demons-
trem a efetividade dos protocolos.

Subseção 2.8
7 Gerencia o sucesso e a efi- Define sistemática para avaliação da eficácia e efi- Apresenta análise da eficácia e eficiên-
ciência da comunicação dos ciência da comunicação de resultados críticos e pro- cia de comunicação. Não conformida-
resultados críticos, move ações de melhoria. des relacionadas.
8 Demonstra as melhorias pro- Apresenta as melhorias que foram implementadas Apresenta o registro das analises críti-
movidas a partir das análises a partir da análise de desempenho dos controles de cas e melhorias implementadas, consi-
dos resultados dos controles qualidade. derando, por exemplo, capacitaçâo das
internos e externos, equipes, revisão e/ou mudanças de
procedimentos e metodologias.
9 Utiliza as informações e as O monitoramento e gerenciamento da experiência Indicadores de experiência do pacien-
manifestações dos pacien- de pacientes/clientes (reclamações/queixas/suges- te/cliente/doador; Análise crítica dos
tes/clientes, dos acompa- tões/elogios) requer definição de estratégia, indica- indicadores citados acima; Planos de
nhantes e da equipe multi- dores, diretrizes para melhoria. Para esse monitora- ações/ciclos de melhorias para que o
profissional para a melhoria mento é preciso implantar canais de comunicação resultado continue melhorando.
do processo. com os clientes.
10 Demonstra as melhorias im- Sistemática para realização de auditorias alinhadas Apresenta o registro das análises criti-
plementadas a partir dos re- a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de cas das auditorias e melhorias imple-
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- mentadas.
dentre outras.
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise crítica das causas e

*5—+
Subseção 2.9
Assistência Nefrológica e Dialítica
Descrição: Processo destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a fim
de manter estáveis os parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do paciente/cliente,
realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado à atenção à saúde.
de identificação de risco.
1 Identifica o perfil assistencial. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial Documento com descrição do Perfil As-
dos pacientes/clientes atendidos no setor. Hospita- sistencial; Documento que faz menção
lar ou ambulatorial/Próprio ou terceirizado/Perfil à implantação do perfil. Assistencial
sorológico (ex.: hepatite B, hepatite C). (Metodologia de coleta, periodicidade,
canais de divulgação, critérios). Exem-
plos de estatísticas básicas: Tipos de
procedimentos mais realizadas (HD-
Crônicos e agudos, DP); Sexo e faixa
etária; Intercorrências mais comuns
(durante e pós diálise, e em domicílio);
Tipos de acesso vasculares prevalen-
tes; Turno de diálise mais procurado
e o menos procurado; Comorbidades
mais prevalentes (anemia, hiperpotas-
semia, desnutrição, ganho de volume
interdialitico, hiperfosfatemia).
2 Dimensiona recursos huma- Analisar a quantidade de pacientes em atendimento: Dimensionamento de enfermagem
nos, tecnológicos e insumos crônico, crônico domiciliar (se aplicável), agudo hospi- descrito conforme perfil do paciente
de acordo com a necessida- talar (se aplicável) e trânsito (se aplicável). Capacida- e gravidade e legislação de diálise vi-
de do serviço, de instalada analisar o número de máquinas/cadeiras gente. Projeto de água/hidráulico da
(crônico/transito), número de máquinas portáteis pa- unidade aprovado, conforme demanda
ra atendimento externo (domiciliar e agudo), número de máquinas e pontos de água existen-
de máquina de reserva, máquina de osmose reversa tes. Provisão de compras e controle do
(se aplicável). Em relação aos profissionais analisar os estoque do almoxarifado conforme nú-
integrantes do corpo clínico e equipe multidisciplinar, mero de dialises realizadas na semana/
com respectiva formação e qualificação, relação dos mês e perfil do paciente (ex.: paciente
integrantes da equipe de enfermagem, com respecb- obeso, pediátrico, dialisador descarta-
va formação e qualificação vel, entre outros).
3 Dispõe de profissionais com Registro de Habilitação dos profissionais do setor. Documentação dos profissionais e
competências e capacitação Descrição de Cargos dos colaboradores do setor e registro de classe. Registro de treina-
compatíveis com a necessi- capacitação necessária. Levantamento das Neces- mentos.
dade do serviço. sidades de Treinamento, programa de treinamento
e avaliação de eficácia conforme diretrizes da insti-
tuição. Programação de treinamentos, após identi-
ficação do perfil assistencial, relacionados com os
principais problemas de saúde atendidos (objeti-
vo garantir a competência nos diversos níveis para
atender tais patologias).
4 Planeja as atividades, ava- Realização das atividades do processo ocorre de for- Registros de manutenções corretivas
liando as condições opera- ma adequada, planejada e de acordo com legislação e preventivas dos equipamentos (ex.:
cionais e de infraestrutura, vigente, se aplicável. Infraestrutura e equipamentos máquinas de diálise, sistema de tra-
viabilizando a execução dos disponíveis oferecem condições para realização das tamento de água, materiais de emer-
processos de trabalho de atividades de forma correta e segura ao paciente. gência, máquinas reprocessadoras e
forma segura. Avaliar condições mínimas para o adequado arma- de ar-condicionados. Planejamento
zenamento das informações (em meio físico e ele- de manutenções do sistema em ho-
trônico). rário compatível com o horário de

Subseção 2.9
Assistência Nefroldicica e Dialítica
funcionamento do serviço. Registros
e análises de água por exemplo, após
obras ou contaminação, garantindo
seu uso com segurança. Projeto estru-
tural e tecnológico atualizado atuali-
zados e compatíveis com o perfil de
atendimento.
5 Monitora a manutenção pre- Participa do programa de manutenção preventiva Verificar indicadores das manutenções
ventiva e corretiva das insta- de equipamentos e calibrações com conhecimento corretivas e preventivas, conforme
'ações e dos equipamentos, da liderança do setor, a qual acompanha (verificar orientação do fabricante e previsto no
incluindo a calibração. registro) o cumprimento deste programa. Participa Programa de Gerenciamento de Tecno-
do programa de manutenção preventiva das insta- logias em Serviços de Saúde, bem co-
lações com conhecimento da liderança do setor, a mo análise dos laudos.
qual acompanha (verificar registro) o cumprimento
deste programa. Liderança do setor acompanha a
execução de corretivas quando solicitadas (verificar
Ordem de serviço: data da solicitação e data de re-
solução com conhecimento do líder). Registros de
manutenções preventivas e corretivas (incluindo a
calibração dos equipamentos).
6 Estabelece protocolos assis- A partir do perfil assistencial identificar os protoco- Protocolos descritos e atualizados, tais
tenciaisklínicos alinhados los para implantação, baseados no conhecimento como: Diabetes, Hipertensão, Parati-
ao perfil epidemiologico. científico atual, no perfil epidemiológico, gravidade, reoidismo, Anemia, Edema Agudo de
risco, prevalência e custo, com base em diretrizes e Pulmão, Hiperpotassemia.
evidências científicas.
7 Estabelece protocolos e pro- A partir do levantamento dos tipos de procedimen- Protocolos descritos e atualizados, tais
cedimentos para pacientes/ tos prevalentes, verificar existência de protocolos e como: Manejo de cateter duplo lúmen,
clientes em assistência dialí- procedimentos para paciente/cliente em assistência manejo de Fístula arteriovenosa, re-
tica, com base em diretrizes dialítica. processamento de capilares, coleta de
e evidências científicas. sangue, transfusão sanguínea durante
sessão de hemodiálise, treinamento
para diálise peritoneal, avaliação de
acesso vascular).
8 Monitora a demanda por Definir sistemática de monitoramento e acompa- Demonstrar a demanda para aten-
procedimentos de terapia nhamento dos procedimentos realizados por mês. dimento intra-hospitalar (agudos),
dialítica. Sistemática da gestão da agenda dos procedimentos conforme número de Instituições nas
e direcionamento dos pacientes, quando necessário, quais prestam atendimento, com in-
para outro horário ou outra clinica de Hemodiálise. dicadores de atendimentos por turno,
Capacidade instalada do setor de Hemodiálise aten- diálise extra, atendimentos de agudos,
de a demanda. Monitoramento dos indicadores rese aplicável.
¡acionados ao processo.
9 Cumpre com as diretrizes Implementação de protocolos de segurança do pa- Demonstração dos protocolos formali-
dos protocolos de segurança ciente, considerando minimamente: Identificação zados;
do paciente, alinhados a po- do paciente/cliente e recém-nascido durante todo Apresentação dos indicadores de segu-
lírica Institucional, momento de permanência na instituição); Higieniza- rança do paciente, conforme os prato-
ção das mãos. Queda (se existe algum score utilizado colos estabelecidos;
para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo . , .
Evidencias de capactação
i das equipes.
com o grau de risco); Lesão por pressão (se existe ai-
gum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais
as ações de acordo com o grau de risco); Segurança
na prescrição, uso e administração de medicamen-
tos; Segurança na prescrição, uso e administração de
sangue e hemocomponentes; Segurança no uso de
equipamentos e materiais; Comunicação eficaz. Ava-
liar como a efetividade dos protocolos são acompa-
nhados (indicadores, registros de auditorias internas
etc.). Programas de capacitação da equipe.
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"""".
, Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.9
10 Identifica os riscos assisten- A unidade identifica os riscos assistenciais do pa- Apresentação do levantamento dos ris-
ciais do paciente/cliente e ciente/cliente definindo e implementando ações e cos comuns em serviços de diálise tais
estabelece ações de preven- barreiras para mitigação do risco. Elaboração da ma- como: Troca de dialisadores, Pirogenia,
ção, para a redução da pro- triz de riscos, alinhada à política institucional, que Desabastecimento de água, Hemato-
babilidade de incidentes, contemple os riscos da organização e a gravidade ma em Fístula Arteriovenosa, Dialisa-
deles. Os riscos devem ser monitorados através de dor Coagulado, Dialisador Rompido,
indicadores, os quais são analisados periodicamente Reação ao ácido Peracético, água ou
com evidências de ações para: prevenção, correção, solução dialítica contaminada, Hipo-
ação corretiva e contingenciamento sempre que tensão severa).
aplicável.
Demonstra os conhecimentos dos ris-
cos assistenciais e ações para redução
destes.
11 Cumpre os protocolos de Sistemática de e realização e acompanhamento de Demonstração dos procedimentos e
prevenção e controle de in- auditoria interna do controle de infecção e bios- protocolos; Controle e descarte de li-
fecç,ão e biossegurança. segurança com ações corretivas referentes às não nhas e capilares na sala de reprocessa-
conformidades encontradas. Avaliação e validação mento e sorologias;
dos procedimentos formalizados, protocolo de uso Apresentação dos resultados de audi-
racional de antimicrobianos, realização de treina- torias; Sistemática de acompanhamen-
mentos, comunicação dos indicadores relacionados, to das ações.
análise compartilhada dos indicadores de infecção
correlacionados ao setor. Divulgação e cumprimento
do Manual de Biossegurança. Avaliação do depósito
de material, guarda e distribuição dos EP1s, checklist
de limpeza e controle de pragas, perfuro cortantes,
controle das vacinações dos colaboradores, bem co-
mo da rastreabilidade dos materiais estéreis.
12 Cumpre as diretrizes de Método de comunicação entre fornecedores e clien- Apresenta registro da comunicação
transferência de informação tes envolvidos, tais como: lista de ramais acessível efetiva tais como informações im-
entre as áreas assistenciais e e atualizada. Comunicação entre as áreas assisten- portantes relacionados ao cuidado
profissionais para a continui- ciais e profissionais como por exemplo registro no do paciente, registro de passagem de
dade da assistência. prontuário sobre o caso do paciente que está sendo plantão, relatórios das condições clíni-
encaminhado ou formulário com este objetivo. A cas nas transferências externas, entre
unidade adere as diretrizes de Comunicação efetiva outros.
nos momentos de transição do cuidado e nas trans-
ferências internas e externas.
13 Identifica evolução desfavo- A equipe assistencial identifica os pacientes que Demonstra a identificação do paciente
rável e cumpre diretrizes de apresentam evolução desfavorável e adere as dire- com evolução desfavorável com a in-
atendimento destes pacien- trizes de atendimento. clusão do mesmo nos fluxos de atendi-
tes/clientes, mentos específicos.
14 Estabelece plano terapêuti- A equipe assistencial estabelece todas as fases do Apresenta o registro do planejamen-
co individualizado para pro- plano terapêutico individualizado a partir dos diag- to da assistência em prontuário, tais
cedimentos eletivos. nósticos clínicos e diagnósticos de risco dos pacien- como plano de condutas definidas,
tes com definição e acompanhamento de metas te- metas, necessidade de avaliações de
rapêuticas. outras especialidades, exames, proce-
15 Estabelece plano interdis- Estabelecer Plano de cuidados criado a partir dos Demonstração de Plano de cuidados
ciplinar da assistência, com diagnósticos clínicos e diagnósticos de risco dos pa- tais como: registros dos Planejamentos
base no plano terapêutico cientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil de Confecção de Acesso Vascular, Trei-
definido, considerando o assistencial. Padrão de cuidado multidisciplinar fo- namento em Diálise Peritoneal, Plane-
grau de complexidade e de- cado na gestão de risco dos diferentes graus de de- jamento para alcance do Peso Seco,
pendência. pendência e gravidade (sistematização do cuidado Planejamento para alcance do KW, Pla-
multidisciplinar), com registros de acompanhamen- nejamento para alcance do Estado Nu-
to da equipe mulfldisciplinar em relação a evolução tricional Almejado, Planejamento para
do paciente, conforme o plano terapêutico. alcance do Hematócrito Alvo. Apresen-
tação dos registros em prontuários.
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Subseção 2.9
Assistência Nefrolágica e Dialítica
16 Cumpre os critérios para a Procedimento referente ao transporte seguro, ali- Apresentar registros através de relato-
prática segura de transporte nhado com a gestão da qualidade, com padroni- rios e/ou formulários da equipe mul-
intra e extra-hospitalar dos zação de conduta segura no transporte para outro fidisciplinar responsável pelo encami-
pacientes/clientes, setor de assistência ou para outra unidade de saúde, nhamento.
garantindo a continuidade do cuidado. Considerar
transporte externo, rotinas de segurança do pacien-
te, identificação e desinfecção
17 Cumpre as diretrizes de tian- Implementação do fluxo de comunicação entre a Apresentar registros da equipe multi-
sição de cuidado, bem como equipe do setor, garantindo a efetividade no aten- disciplinar responsável pela transição
nas transferências internas e dimento ao paciente, considerando: Registros em de cuidado.
externas, quando aplicáveis, prontuário do atendimento dos pacientes acessível
a toda equipe; Registros de intercorrências (reações,
incidentes, queixa técnica) por todos da equipe mul-
fidisciplinar; Rotina e registros de passagem de plan-
tão; Registros de "transferência de cuidados" entre
setores. Considerar quando um paciente é transfe-
rido (principalmente transferências definitivas entre
clínicas de diálise e "diálises em trânsito") existe um
procedimento a ser cumprido, incluindo documen-
tações necessárias.
18 Registra e compartilha com os Estabelece procedimento documentado sobre Direi- Termos de consentimento livre e escla-
pacientes/clientes e/ou acom- tos do Paciente contemplando privacidade, sigilo/ recido, assinados pelo médico respon-
panhantes as decisões relacio- confidencialidade das informações, comunicação do sável e paciente/responsável. Registro
nadas à terapia dialítica. quadro clínico, alterações no tratamento, resultados do esclarecimento sobre os tipos de
de exame, etc. Termo de Consentimento Livre e Es- tratamento disponíveis para Insuficiên-
clarecido implementado no setor. cia Renal Crônica (IRC) — (Hemodiálise,
Diálise Peritoneal e Transplante) — No
caso de contra indicação para qualquer
tipo de tratamento, isto deve estar ex-
plicitado em prontuário.
19 Cumpre as diretrizes de noti- Cumpre com as diretrizes para eventos adversos, Apresentação da tratativa e análise dos
ficação de incidentes e even- com formalização das etapas de detecção, notifica- eventos ocorridos.
tos adversos. ção, investigação e tratamento dos incidentes (cir- Capacitação da equipe sobre os even-
cunstância de risco/quase erros/incidente sem da- tos adversos. Acompanhamento das
nos/incidente com danos). notificações, análise e proposição de
ações de melhoria para os eventos
identificados.
20 Cumpre as diretrizes de no- A unidade adere as diretrizes de notificação de he- Demonstra fluxo para notificação de
tificação de hemovigilância, movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e Hemovigilância, Farmacovigilância, Tec-
farmacovigilância, tecnovigi- biovigilância. novigilância e Biovigilância tais como:
lância e biovigilância. Tecnovigilância- Problemas com máqui-
nas de diálise, problemas com máquinas
de diálise peritoneal (APD), problemas
com reagentes para detecção de ácido
peracético, problemas com estação de
tratamento de água; Farmacovigilância:
Se atentar para os medicamentos distri-
buídos pela Secretaria Estadual de Saú-
de (Eritropoetina, Noripurum, Calcijex);
Capacitação da equipe no processo de
notificação.
21 Cumpre os critérios e proce- Procedimento descrito que contemple os cuidados Avaliar se os funcionários conhecem
dimentos de segurança para e orientações para uso seguro (indicações de uso, todos os alarmes das máquinas de he-
a utilização de equipamen- limpeza e conservação se aplicável, manuseio, higie- modiálise; como é realizada a limpe-
tos. nização, diluição e estabilidade para medicamentos) za/desinfecção externa e interna das

Subseçõo 2.9
de equipamentos. As informações podem ser dis- máquinas de hemodiálise; se os fundo-
ponibilizadas através dos manuais técnicos dos nários conseguem identificar se uma
equipamentos (em português), e/ou documentos, máquina está com calibração e manu-
planilhas, cartilhas com as informações mínimas tenção preventiva em dia.
necessárias (Todas as informações devem estar dis-
poníveis eletronicamente e/ou meio físico para os
colaboradores).
22 Cumpre os critérios e proce- Procedimento descrito que contemple os cuidados Avaliar se os funcionários sabem a
dimentos de segurança para e orientações para uso seguro (indicações de uso, importância do teste pré e pós (Ácido
a utilização de materiais, limpeza e conservação se aplicável, manuseio, hi- Peracético); como eles fazem inspeção
gienização, diluição e técnicas assépticas, quando visual dos dialisadores pré, durante e
aplicável) de materiais. As informações podem ser pós a sessão de hemodiálise.
disponibilizadas através da padronização no sistema,
como observação na prescrição, e/ou documentos,
planilhas, e cartilhas com as informações mínimas
necessárias. Considerar as orientações para o des-
carte correto e seguro dos insumos.
23 Cumpre protocolo multidis- Implementação das etapas da cadeia medicamen- Apresentar as evidências de armaze-
ciplinar para a segurança da tosa, com participação da equipe multidisciplinar namento adequado, rastreabilidade,
cadeia medicamentosa. garantindo a implementação de práticas seguras nas dispensação, identificação e prescrição
etapas de: padronização/aquisição/armazenamento/ adequada dos medicamentos, além do
distribuição/dispensação/prescrição/administração cumprimento dos certos para a admi-
e monitoramento. Segurança na prescrição, uso e ad- nistração, checagem de todos os itens
ministração de medicamentos: preparo adequado de preconizados para conferência, boas
medicamentos, administração conforme prescrição práticas de infusão, entre outros.
médica, rastreabilidade de medicamentos até o pa-
ciente, e condições adequadas de armazenamento.
Capacitação da equipe no Manual de Padronização de
Mat/Med e adequação das rotinas de administração
de medicamentos, conforme definição do manual.
24 Dispõe de prontuário com Prontuários completos, legíveis e atualizados com os Avaliar os registros em prontuário do
registros sobre assistência registros sobre assistência dialitica. Demonstram um paciente considerando evoluções dos
dialitica atualizados, que pra- acompanhamento das condições clínicas com regis- pacientes, exames, etc.
movam a continuidade da as- tro minimamente de anamnese, exame físico, avalia-
sistência, quando aplicável. ção dos exames laboratoriais mensais e avaliação do
acesso vascular.
25 Dispõe de plano multidisci- Procedimento de definição de plano de alta multidis- Evidenciar se os pacientes e/ou cuida-
plinar de conhecimento do ciplinar, considerando: Envolvimento da equipe mui- dores são orientados minimamente em
paciente e/ou cuidador para tidisciplinar que prestou e/ou presta assistência; De- relação à: cuidado com acesso vascular
a continuidade do cuidado finição de critérios de alta conforme cada profissional (cateter de diálise peritoneal); ingestão
extra ambulatorial). (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia etc.); Deli- hídrica; dieta (restrição de alimentos
nição de orientação de alta conforme cada profissio- ricos em potássio); administração de
nal (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia etc.); eritropoetina.
Registro em prontuário das orientações de alta.
26 Dispõe de procedimentos de Procedimentos de segurança em relação às condi- Demonstração dos procedimentos
segurança para o armazena- ções de armazenamento e transporte de soluções com análise da utilização da solução
mento e transporte de solu- dialiticas. dialítica em galão ou farmácia central.
ções dialíticas. No caso de galões avaliar minimamen-
te condições de armazenamento, tem-
peratura, empilhamento; Na Farmácia
Central avaliar minimamente higieniza-
ção e climatização do ambiente; con-
trole de alarmes; acesso restrito; testes
78 I ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos as direitos reservados.

Seção 2 — Atenção ao Paciente 'T
Subseção 2.9
f‘J2 Requisito Orientação Sugestão evidência
diários realizados para controle de PH e
bacteriológico.
Apresentar resultado de indicadores e
registros utilizados nesse processo. Ca-
pacitação das equipes.
27 Dispõe de procedimento Procedimentos descritos que orientem quanto a Demonstração dos Procedimentos
seguro para a identificação, metodologia de identificação, rastreabilidade, con- descritos, considerando minimamente
rastreabilidade, conservação servação e descarte apropriado dos insumos. a rastreabilidade com identificação até
e descarte apropriado dos usuário final, registro de pacientes
insumos. agudos quanto a rastreabilidade dos
insumos e equipamentos utilizados.
Capacitação das equipes.
28 Monitora a articulação com Fluxo formalizado que contemple a metodologia uti- Documento formalizando a articula-
a rede de referência e contra liada de transferência e contra referência frente à ção com a rede de referência e contra
referência frente à demanda demanda do serviço prestado. referência, bem como hospital de reta-
do serviço. guarda.
29 Monitora a qualidade da Processo de controle da qualidade da água conside- Registros da análise microbiológica da
água em todas as etapas que rando todas as etapas relacionadas com a terapia água em Procedimento, com as condu-
envolvem a terapia renal renal substitutiva. tas em caso de não conformidade dos
substitutiva. resultados. Processo realizado com a
supervisão pelo controle de infecção,
se aplicável. Análise e validação dos
resultados dos padrões de potabilida-
de de acordo com a legislação vigente.
Acompanhamento da qualidade da
água potável, monitorada e registrada
diariamente pelo técnico responsável
em amostras coletadas na entrada do
reservatório de água potável e na en-
trada do subsistema de tratamento de
água para hemodiálise. Análise da água
para hemodiálise realizada por labora-
tório analítico. Amostras da água para
hemodiálise para fins de análises físi-
co-químicas coletadas em ponto após
subsistema de tratamento de água
para hemodiálise. Amostras da água
para hemodiálise para fins de análises
microbiológicas devem ser coletadas,
no mínimo: no ponto de retorno da
alça de distribuição (loop) e em um
dos pontos na sala de processamento.
Evidências de disponibilidade dos lau-
dos com as análises e identificação nos
pontos de coleta. Para pacientes agu-
dos, verificar o tipo de equipamento
utilizado (se possui reservatório), iden-
tificação do ponto de coleta no box de
atendimento.
30 Considera as características Resguardar os direitos do paciente e família, e as- Informações sobre direitos e responsa-
individuais dos pacientes/ segurar que possam participar das decisões sobre bilidades dos pacientes disseminados
clientes e acompanhan- seus cuidados. Estabelecer um processo no qual as e acessíveis. Processo definido para
tes, respeitando suas tra- preferências do paciente sejam consideradas à defi- identificar as preferências dos pacien-
dições culturais, crenças, nição do plano terapêutico. Toda a equipe de saúde tes. Processo de consentimento do
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. I 79

Seção 2 Atenção ao Paciente
Subseção 2.9
diversidades, valores pes- trabalha de forma a reduzir quaisquer barreiras paciente, quando aplicável. Plano de
soais e privacidade para o ao acesso e à prestação de serviços orientando e cuidado individualizado.
planejamento do cuidado, apoiando pacientes e familiares. Informações acer-
ca do atendimento e tratamento ao paciente devem
ser fornecidas de forma clara e precisa.
31 Utiliza termos de consenti- Procedimento sobre aplicação do Termo de Consen- Demonstração da aplicação do termo,
mento para procedimentos timento Livre e Esclarecido para os procedimentos de modo que o paciente seja orienta-
invasivos. invasivos, do quanto aos riscos e benefícios antes
do procedimento realizado, com assi-
natura do paciente/cliente e médico
responsável. Avaliação de prontuários
para averiguação da aplicabilidade do
Termo, minimamente para procedi-
mentos tais como: Instalação de Cate-
ter de Duplo Lúmen; Confecção de Fís-
tula Artério Venosa; Implante de cate-
ter de diálise peritoneal; Transplante;
Cirurgia de Paratirebide.
32 Identifica necessidade de Levantamento das necessidades de treinamento do Apresentação das necessidades de
treinamentos e capacitação setor conforme demanda, sendo: Recebimento de treinamento do setor conforme de-
frente às demandas assis- não conformidades recorrentes. Falhas observadas manda. Listas de treinamentos frentes
tenciais. durante a auditoria dos processos. Solicitação da as demandas.
equipe do apoio técnico de outras áreas. Sazonali-
dades (doenças endêmicas etc.). Notificações de in-
cidentes. Riscos assistenciais identificados. Definição
de plano terapêutico e plano de alta.
33 Cumpre com as determina- A organização deve garantir a segregação, retirada Observar o descarte correto dos re-
ções do plano de gerencia- e descarte dos resíduos gerados conforme estabe- sicluos, lixeiras, caixa de perfurocor-
mento de resíduos. lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos. tantes, entre outros. Relatórios de
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar auditorias, notificação de Não Confor-
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e midades, registro de retiradas e ade-
risco de resíduos gerados, especificando como cada quação dos abrigos. Avaliar como está
tipo de resíduo será classificado, o descarte de bolsas de sangue (vazias
ou não); material biológico (sangue)
não utilizado; galões de solução diali-
tica; bolsas de solução para diálise pe-
ritoneal não utilizadas; medicamentos
vencidos ou não utilizados,
34 Estabelece protocolo para Estabelece e cumpre metodologia/ferramenta para Apresentação do fluxo de atendimento
atendimento de urgências e a identificação de pacientes/clientes críticos e fluxo às urgências e emergências, conside-
emergências, com base em de atendimento às urgências e emergências. rando minimamente Edema Aguda de
diretrizes e evidências cien- Pulmão, PCR por Hiperpotassemia, Hi-
tificas. poglicemia severa, PCR por Hipotensão,
Rompimento de Fístula. Capacitação da
equipe no atendimento de emergência,
como por exemplo treinamentos em
ressuscitação cardiopulmonar
Equipamentos adequados para es-
te tipo de atendimento tais como:
carrinho de emergência conferido e
lacrado contendo as medicações ne-
cessárias, unidade ventilatória com
máscaras apropriadas, desfibrilador
com as manutenções adequadas, re-
gistros das checagens necessárias do
80 1 t2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Subseçõo 2.9
funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscopio. Procedimento
para transferência de paciente para o
Pronto Atendimento (procedimento
documentado contemplando referên-
cias para transferência de pacientes).
35 Avalia, orienta e realiza ins- Procedimento para avaliação dos pacientes após ad- Registro em prontuário sobre avaliação
crição do paciente na Fila de missão em tratamento ambulatorial, em relação ao e orientação em relação ao Transplante
Transplantes, caso esteja ap- Transplante Renal. Renal. Inscrição na Fila de Transplantes
to e aceite. do órgão Estadual de Transplantes da
localidade.
36 Monitora a adesão ao tra- Fluxo para paciente em diálise peritoneal em clomi- Registro do controle de insumos, tais
tamento domiciliar (diálise cílio. Monitoramento da adesão ao tratamento, in- como: Quantidade que deveria ser uti-
peritoneal), incluindo a utili- cluindo a utilização adequada (conforme prescrição lizada conforme prescrição no período
zação dos insumos. médica) das bolsas de solução de diálise peritoneal. x quantidade utilizada real (Quantida-
de de insumos solicitados e Quantida-
de de insumos ainda existentes no mo-
mento da apuração). Monitoramento
da adesão ao tratamento.
37 Estabelece protocolo de A unidade estabelece protocolo de identificação, A equipe demonstra conhecimento e

identificação, prevenção e prevenção e acompanhamento de risco para suicí- aplicação do fluxo de identificação e
acompanhamento de risco dio. procedimentos para o acompanhamen-
para suicídio. to do protocolo de risco para suicídio,
tais como uso de ferramenta para iden-
tificação do risco (identifica caracterís-
ticas regionais para o risco), proporcio-
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
res entre as partes e apoia des e expectativas dos clientes e de outras partes requisitos (tempo, quantidade, entre
plos: matriz de priorização), as relações e interações
Apresentação dos resultados dos pro-
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
cessos e suas interações. Monitora-
interações críticas). A descrição das interações pode
mento dos acordos críticos (exemplo
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
os que subsidiam tomada de decisão
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
como os acordos com as unidades de
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
apoio tais como suprimentos, banco de
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre sangue).
os processos e apoia a implantação de melhorias. O Apresenta ciclos de melhoria, tais como,
gerenciamento das interações possibilita a análise melhoria dos indicadores de tempos
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Subseção 2.9
IV° Requisito Orientação Sugestão evidência
da interface com os clientes do processo e a iden- de atendimento, resolutividade assis-
tificação de oportunidades de melhorias. Pode tencial e melhoria da experiência do
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação, paciente
2 Acompanha e avalia o de- Verificar análise global do desempenho do processo Apresentação dos indicadores (Média
sempenho e o resultado através dos resultados de indicadores, análise críti- de reuso, índice de Anemia, Média de
do processo, promovendo ca com identificação de causa raiz e proposição de KTV, Hematomas, Mortalidade, Per-
ações de melhoria, ações de melhorias. O desempenho pode ser verifi- centual de Pacientes Aptos e inscrito
cada através da análise do histórico dos resultados, na fila de transplante em até 90 dias
considerando a tendência dos indicadores, falhas, após admissão, Pirogenias, Internações
eventos adversos, adesão aos protocolos, auditorias por intercorrências clinicas, Eventos
dos processos, dentre outros. Pode associar a análi- adversos), análise crítica e proposição
se crítica multidisciplinar e periódica dos resultados de ações). Sistemática de analise critica
ao contexto organizacional para definição de ações multidisciphar, considerando o fato e
corretivas, preventivas e de melhoria, a causa raiz para proposição de ações,
considerando as ferramentas estabele-
cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
lidade, tais como Ishikawa, protocolo
de Londres, 5 porquês, gráficos para
análise de tendência, Brainstorming,
Big Data, Inteligência artificial, dentre
outros. Apresentação de ferramentas
para demonstração da análise e dos
ciclos de melhoria.
4 Acompanha e avalia a efeti- Acompanhamento dos protocolos assistenciais. Con- Monitoramento de adesão aos proto-
vidade dos protocolos assis- siderar a avaliação da efetividade e a promoção de colos implantados e propostas melho-
tenciais/clinicos, promoven- ações de melhoria para os protocolos estabelecidos. ria. Resultados de indicadores relacio-
do ações de melhoria. Método para realização de busca ativa/participação nados aos protocolos.
nos Grupos de melhorias/desfecho dos casos clínicos.
5 Estabelece relações entre Fluxo entre os profissionais e serviços internos e ex- Avaliação das relações com rede de re-
profissionais e serviços, internos, considerando a transição do cuidado entre ferência e contra referência, bem como
ternos e externos, a fim de as transferências internas e externas (realização de com os setores externos, através de
promover a integralidade do procedimentos e/ou transferência para outra Insti- contratos, acordos, atas de reuniões.
cuidado ao paciente/cliente. tuição). Atendimentos com evidências da transição
do cuidado interno e externo.
6 Acompanha e avalia a efeti- Sistemática de efetividade dos protocolos de terapia Demonstrar protocolos comparando
vidade dos protocolos de te- dialitica. Implantação de ações de melhoria relacio- com os documentos e realização dos
rapia dialitica, promovendo nadas ao processo. mesmos (análise de prontuários e
ações de melhoria. exames).
7 Gerencia a utilização racio- Gerenciamento referente ao percentual de confor- Demonstrar protocolos descritos de in-
nal de terapia dialitica, pro- midades das solicitações dos procedimentos dialiti- dicação de início da terapia dialítica em
movendo ações de melhoria. cos. Resultados de indicadores, registros utilizados e conformidade com referências existen-
implantação de ações de melhoria. tes na área/Protocolos de indicação da
terapia dialitica em conformidade com
referências existentes.
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Subseção 2.9
8 Acompanha, avalia e ade- Fluxo de solicitação dos procedimentos dialiticos. Avaliação diária feita pelo médico so-
qua, se necessário, o plano Sistemática de monitoramento e acompanhamento bre estado clinico do paciente e exa-
terapêutico estabelecido. dos procedimentos realizados por mês. Gestão da mes atualizados. Verificar em prontuá-
agenda dos procedimentos e direcionamento dos rio após a avaliação, se houve mudança
pacientes, quando necessário, para outro horário ou no tempo prescrito de diálise, tamanho
outra clinica de Hemodiálise. Capacidade instalada do dialisador, fluxo dialítico, medica-
do setor de Hemodiálise atende a demanda. ções em uso/Hemodiálise ambulato-
rial (crônicos) verificar prontuário do
paciente e se as avaliações clinicas são
realizadas conforme legislação, incluin-
do situações que necessitem mudan-
ças no plano terapêutico, Avaliação de
prontuário sobre consultas médicas,
nutricionais, exames realizados. De-
monstração da análise dos Indicadores
relacionados ao processo.
9 Utiliza as informações e as O monitoramento e gerenciamento da experiência Indicadores de experiência do pacien-
manifestações dos pacien- de pacientes/clientes (reclamações/queixas/suges- te/cliente/doador;
tes/clientes, dos acompa- tões/elogios), requer definição de estratégia, indica- Análise critica dos indicadores citados
nhantes e da equipe multi- dores, diretrizes para melhoria. acima; Planos de ações/ciclos de me-
profissional para a melhoria Para esse monitoramento é preciso implantar canais lhorias para que o resultado continue
do processo. de comunicação com os clientes. melhorando.
10 Demonstra as malharias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Apresenta o registro das análises criti-
implementadas a partir dos a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de cas das auditorias e melhorias imple-
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- mentadas.
realizadas. jam elas auditorias de processos, clinicas, externas,
dentre outras.
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
dades e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise critica das causas e

Seção 2- Atenção ao Paciente
Subseção 2.10
Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica
Descrição: Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão, integral e
individualizado, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o
paciente/cliente, realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Plã Requisito Orientação Sugestão evidência

Utiliza o perfil epidemiológi- O perfil epidemiológico dos pacientes inclui infor- Perfil epidemiológico estruturado;
co dos pacientes para orien- mações como gênero, idade, CID, localização e es- Perfil mapeado dos pacientes orienta
taro planejamento das ações tadiamento de tumor, procedência e comorbidades. o planejamento do cuidado (tipo de
de assistência oncológica. Estas informações devem nortear o planejamento acomodação do paciente, dispositi-
assistencial, bem como os protocolos clínicos, vos de acesso vascular, experiência da
equipe de enfermagem designada aos
cuidados, por exemplo) bem como os
protocolos clínicos implantados (entre
eles os protocolos de manejo de dor,
neutropenia, flebite e extravasamento
de quimioterápicos).
2 Dimensiona recursos huma- Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in- Escala de profissionais; Médico presen-
nos, tecnológicos e insumos sumos significa calcular a quantidade necessária te durante todo o período de infusão
de acordo com a necessida- destes para a prestação de serviço seguro, com qua- de quimioterápicos; Planejamento das
de do serviço. lidade, conforme a necessidade e sem desperdício. atividades e dos recursos humanos
considerando o número de profissio-
nais que correspondam às necessida-
des dos serviços prestados; Recursos
disponíveis são compatíveis com o per-
fil de atendimento; Processo de aqui-
sição e disponibilização oportuna de
medicamentos quimioterápicos.
3 Dispõe de profissionais com Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Registros de responsabilidade técnica
competências e capacitação vidas e que caracterizam a função desempenhada. para médico, enfermeiro e farmacêuti-
compatíveis com a necessi- Por exemplo, o farmacêutico que manipula quimio- co; Registros dos profissionais no con-
dade do serviço. terápicos necessita especialização em Oncologia ou selho de classe; capacitações desen-
comprovação de experiência na área igual ou maior volvidas com as equipes de trabalho.
de 3 anos.
4 Identifica necessidade de Identificação das necessidades pode ser por mudan- Registros de treinamentos alinhadas
treinamentos e capacitação ça em algum processo, reativa a problemas encon- com as necessidades identificadas da
frente às demandas assis- trados ou para reiterar as práticas já implantadas. área, com periodicidade definida e se
tenciais. há capacitações alinhadas ao plano es-
tratégico institucional.
Treinamentos formais, reconhecidos,
específicos de capacitação para aten-
dimento de emergências, tais como:
ACL5/BLWATLS, considerando porte e
atuação do serviço.
5 Planeja as atividades, ava- Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as Registros de treinamentos alinhadas
liando as condições opera- condições de infraestrutura e os processos opera- com as necessidades identificadas da
cionais e de infraestrutura, cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade área, com periodicidade definida e se
viabilizando a execução dos com foco na capacitação da equipe para a mitigação há capacitações alinhadas ao plano es-
processos de trabalho de de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu- tratégico institucional;
forma segura. ra e/ou na execução de processos de trabalho para Verificação de processos de trabalho
melhoria da segurança dos pacientes, definidos, formalizados e de conheci-
mento dos profissionais da área;
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Subseção 2.10
N '2 Requisito Orientação Sugestão evidência
Verificação das alterações de proces-
sos são formalizadas para as equipes
internas e para os demais serviços im-
pactados com as mudanças.
6 Cumpre protocolo multidis- Participa da elaboração/construção do protocolo. Documento atualizado, se todas as
ciplinar para a segurança da Existe um documento que define os papéis e respon- etapas da cadeia medicamentosa es-
cadeia medicamentosa. sabilidades para direcionamento dos profissionais tão contempladas no documento e se
que atuam nos processos da cadeia medicamentosa. na observação em serviço os papéis e
responsabilidades estão sendo execu-
tados pelos diversos profissionais que
atuam na cadeia.
7 Monitora a manutenção pre- Processos de manutenção preventiva e corretiva são Método formalizado para gerencia-
ventiva e corretiva das insta- estabelecidos pela manutenção predial e engenha- mento das manutenções preventivas e
lações e dos equipamentos, ria clínica, e o monitoramento realizado em conjun- corretivas e como é o acompanhamen-
incluindo a calibração, to com a área, possibilitando revisão e ajustes ne- to pela área; Ciência dos colaboradores
cessarias. Este monitoramento poderá ser feito em sobre a abertura de ordens de serviço
planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou não de manutenção corretiva e o acompa-
de manutenção). Para os equipamentos o uso de nhamento do calendário de manuten-
etiquetas poderá ser empregado para registro das ções preventivas; Execução de uma
manutenções e das calibrações, por exemplo, manutenção para avaliar quais etapas
foram cumpridas (por exemplo a aber-
tura de chamado, tempo de resposta e
avaliação da resolução do problema).
8 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garantia de acesso Disponibilidade de documentos orien-
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre equipa- tativos para utilização segura de equi-
a utilização de equipamentos. mentos e identificação da necessidade de capacita- pamentos; Evidências que comprovem
ção das equipes para uso correto e seguro. a calibração para equipamentos de
medição e teste de segurança elétrica
para equipamentos médicos conforme
periodicidade estabelecida pela orga-
nização; Verificação dos equipamentos
estão em boas condições de instalação
e segurança ao uso; Rotinas de limpe-
zas dos equipamentos formalizados e
validados pelo controle de infecção.
9 Cumpre com as diretrizes Os protocolos de segurança do paciente podem in- Processos alinhados às diretrizes for-
dos protocolos de segurança cluir além da identificação segura do paciente e pre- malizadas no plano de segurança do
do paciente. venção de quedas, a ocorrência de flebite e extrava- paciente da organização; Evidências de
samento de quimioterápicos, por exemplo, barreiras ou medidas preventivas para
evitar ou minimizar danos relacionados
aos riscos identificados; Entrevistas à
equipe multiprofissional para avaliar
compreensão dos mesmos em relação
aos protocolos.
10 Cumpre os protocolos de Protocolos podem incluir higienização de mãos, o Processo de monitoramento de antimi-
prevenção e controle de in- uso correto de EPIs e a organização e limpeza dos crobianos e diretrizes para neutrope-
fecção e biossegurança. ambientes bem como controles microbiológicos das nia febril; Verificação da segurança da
áreas críticas (especialmente de manipulação de estrutura física das áreas criticas con-
quimioterápicos). Taxas de infecção devem ser mo- forme as legislações vigentes; Presença
nitoradas. e adequação do acondicionamento de
resíduos e seu fluxo de saída da área;
Verificação de fluxo cruzado na área de
manipulação de quimioterápicos; Dis-
ponibilização de álcool gel e pias com

'T Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.10
hig Requisito Orientação Sugestão evidência
sabonete para higiene de mãos; Mo-
nitoramento dos índices de infecções,
considerando o perfil de cada serviço.
11 Cumpre com as determina- O plano de gerenciamento de resíduos é atualizado Critérios específicos de segregação de
ções do plano de gerencia- periodicamente e é de conhecimento das equipes resíduos com atenção especial ao des-
mento de resíduos, de assistência oncológica, compreendendo o descarte de perfuro cortantes e de medi-
car-te adequado de sobras de medicamentos e os camentos e materiais médicos com
materiais médicos e equipamentos de proteção in- prazo de validade expirado e/ou inade-
dividuais utilizados na administração de quimioterá- quados ao uso; Verificação de contrato
picos, por exemplo, com fornecedor de serviço de recolhi-
mento de resíduo químico e biológico;
Verificação da segurança de área de
guarda temporária de resíduos; Veri-
ficação do conhecimento das equipes
quanto à segregação de resíduos mais
críticos.
12 Dispõe de procedimento Critérios devem ser definidos para a validação, con- Verificação do processo de recebi-
seguro para a identificação, trole (incluindo rastreabilidade e prazo de validade), mento, rastreabilidade e utilização de
rastreabilidade, conservação conservação e descarte dos insumos (considerando medicamentos e materiais; Verifica-
e descarte apropriado dos também contrato estabelecido com empresa de des- ção do controle de rastreabilidade e
insumos. tinação de resíduos). vencimento; Verificação do descarte
apropriado e contrato com empresa de
destinação de resíduos.
13 Dispõe de procedimento se- Os medicamentos antineoplásicos devem ser ar- Procedimento descrito de transpor-
guro para o armazenamento mazenados separados dos outros medicamentos e te de medicamentos e contenção de
e transporte de medicamen- o transporte interno realizado com segurança para derramamento; Presença de kit de
tos antineoplásicos. evitar quebra/derramamento. Kits para conter der- derramamento padronizado nas áreas;
ramamento de quimioterápicos nas áreas deverão Registro de treinamento para a con-
estar facilmente disponíveis no trajeto destes medi- tenção de derramamento e o conheci-
cementas e as equipes treinadas para o armazenamento na prática sobre utilização do kit
mento, transporte e casos de acidentes, nas áreas.
14 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garantia de acesso Critérios clínicos para uso dos diversos
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre materiais tipos de cateteres;
a utilização de materiais, de punção e administração segura de medicamen- Verificação do conhecimento dos pra-
tos. Identificação da necessidade de capacitação das fissionais sobre dispositivos de infu-
equipes e treinamentos específicos são realizados são e punção, em especial punção e
sistematicamente. cuidados com cateter venoso central,
cateter PICC e dispositivos de infusão
portáteis; Verificação dos registros de
treinamentos sistemáticos.
15 Estabelece protocolos assis- Protocolos assistenciais são definidos, das doenças Formalização de protocolos assisten-
tenciais/clínicos alinhados de maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao ciais atualizados, tais como: terapia
ao perfil epidemiológico. perfil epidemiológico e com base em diretrizes e venosa (infusão gravitacional e con-
evidências científicas, para planejamento da assis- tínua ou por bomba elastomérica),
tência aos pacientes (adulto e/ou pediátrico; ambu- intramuscular, subcutânea, intratecal,
latorial ou hospitalar) em terapia oncológica clinica intravesical, tópica, oral ou mista; con-
ou cirúrgica. comitente com radioterapia; imuno-
terapia, hematologia, transplante de
medula óssea, cuidados paliativos e/ou
terminalidade, neutropenia febril, ma-
nejo da dor, antibioticoterapia, manejo
de efeitos colaterais; Entrevista com
a equipe assistencial para avaliação
sobre o entendimento dos protocolos
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Seção 2— Atenção ao Paciente ,/
Subseção 2.10
1\1 7 Requisito Orientação Sugestão evidência
estabelecidos; Plano de capacitação
para desdobramento das diretrizes;
Aplicação dos protocolos em prontuá-
rios; Metodologia estabelecida para
monitoramento da adesão da equipe
assistencial quanto aos protocolos es-
tabelecidos.
16 Considera as características Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po- Conhecimento e aplicabilidade dos
individuais dos pacientes/ dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa- mecanismos definidos pela instituição
clientes e acompanhantes, cientes/acompanhantes às orientações propostas. para atendimento considerando as
respeitando suas tradições características individuais dos pacien-
culturais, crenças, diversida- tes e como reconhecem estas neces-
des, valores pessoais e priva- sidades; Avaliação de como orientam
cidade para o planejamento uso de medicamentos e cuidados para
do cuidado. pacientes analfabetos e estrangeiros,
como identificam pacientes com no-
mes sociais e como desmistificam uso
de medicamentos como opioides, por
exemplo; Registros em prontuário se
questões como sexualidade e fertilida-
de são discutidas antes dos tratamen-
tos radioterápicos e respeitados pela
equipe profissional.
17 Estabelece protocolos para Protocolos são definidos para padronização dos pro- Protocolos atualizados e formalizados,
os procedimentos relaciona- cedimentos realizados nos pacientes oncológicos ou tais como: biópsia de medula óssea,
dos aos cuidados dos pacien- hematológicos (adulto e/ou pediátrico; ambulatorial mielograma, aférese, punção de cate-
tes/clientes oncológicos ou hospitalar). ter de longa permanência, salinização/
heparinização, crioterapia e transfu-
são; Entrevista com a equipe assisten-
cial para avaliação sobre o entendi-
mento dos protocolos estabelecidos;
Plano de capacitação para desdobra-
mento das diretrizes; Aplicação dos
protocolos nos prontuários; Avaliação
do método de monitoramento da ade-
são da equipe assistencial quanto aos
protocolos estabelecidos.
18 Define disponibilidade de Para o agendamento seguro deve-se conhecer o Critérios de agendamento e cumpri-
agenda conforme critérios perfil assistencial da unidade, prevendo na agenda a mento dos prazos dos ciclos de terapia
estabelecidos e monitora realização de consultas com equipe multidisciplinar medicamentosa; Avaliação nos pron-
tempo máximo até realização e a realização dos procedimentos de acordo com os tilados se os prazos para agendamento
da consulta/procedimento. protocolos de tratamento, considerando o tempo dos ciclos são respeitados;
entre os ciclos de terapia medicamentosa. Verificação do monitora mento do não
comparecimento em consultas e trata-
mento; Verificação do gerenciamento
de casos de suspensão temporária de
tratamento.
19 Monitora a demanda por O serviço possui o perfil dos pacientes atendidos, indicadores como taxa de ocupação do
procedimentos de terapia conhece a sua capacidade de infraestrutura e opera- serviço, número de preparações (ma-
antineoplásica. cional e identifica a ocupação máxima para um aten- nipulações de medicamentos) diárias/
dimento com qualidade e segurança. semanais/mensais e número de admi-
nistrações estendidas realizadas por
período (dia/semana/mês); Identifica-
ção da gestão de picos de atendimento
02022 Organização Nacional de Acreditacão. Todos os direitos reservados. 1 87

„.” Seção 2 —Atenção ao Paciente
Subseção 210
e ações tomadas para manutenção de
dimensionamento seguro;
Monitoramento do tempo de espera e
ações tomadas.
20 Dispõe de protocolos e proce- A instituição define um manual de como os quirnio- Disponibilidade de material de apoio
dimentos para uso e descarte teãpicos devem ser armazenados, diluídos e prepara dúvidas sobre preparo e diluição
seguro dos medicamentos parados para serem administrados de forma segura seguros e a pertinência da bibliografia
quimioterápicos, respeitando incluindo a compatibilidade de diluentes, via e tem- de base utilizada; Avaliação do conhe-
as diretrizes consagradas na po de administração, por exemplo. Cuidados como cimento dos colaboradores sobre os
literatura e guidelines. fotossensibilidade, potencial irritante e vesicante e cuidados nestas etapas; Avaliação do
estabilidade após a diluição também devem ser con- material disponível está atualizado de
templados. acordo com a padronização vigente;
Observação das informações disponibi-
lizadas no rótulo das soluções prepara-
das; Verificação do descarte de bolsas
vazias ou parcialmente utilizadas.
21 Estabelece e monitora o Plano terapêutico multidisciplinar individualizado é Avaliação das diretrizes estabelecidas
plano terapêutico multidis- uma metodologia estabelecida para a definição de para definição de plano terapêutico e
ciplinar. propostas de condutas terapêuticas compostas por monitoramento da adesão pela equipe
metas e resultados esperados a serem atingidos em multidisciplinar; Entrevistas à equipe
determinado período pela equipe assistencial. multidisciplinar para avaliação do en-
tendimento sobre as diretrizes esta-
belecidas; Avaliação da aplicação da
metodologia através dos registros em
prontuários.
22 Compartilha com os pacien- Os pacientes e familiares/acompanhantes com- Registro em prontuário de informações
tes e/ou familiares/acom- preendem que tem direito a informações e de par- e decisões compartilhadas com pacien-
panhantes as decisões rela- ticipar das decisões relacionadas ao tratamento (e te/familiares/acompanhantes;
cionadas ao tratamento, de de recusar algum tratamento ou manobras de res- Entrevistas à equipe multiprofissional e
forma clara, considerando e suscitação). A instituição esclarece quem fornecerá pacientes/acompanhantes para avaliar
respeitando as caracteristi- as informações e como as decisões relacionadas ao a compreensão sobre o tratamento e o
cas do ouvinte, relação médi- tratamento devem ser registradas em prontuário, envolvimento nas decisões; Avaliação
co-paciente, ética profissio- se há materiais informativos (folders,
nal e sigilo das informações, orientação registrada e folhetos expli-
registrando em prontuário, cativos, por exemplo) disponibilizados
aos pacientes/familiares/acompanhan-
tes como estratégia de comunicação.
23 Aplica o termo de consen- O termo de consentimento deve deixar claro os ris- Avaliação das diretrizes institucionais
timento livre e esclarecido cos e benefícios específicos de cada protocolo e pro- sobre aplicação de termos de consen-
antes da realização de procedimento para que o paciente/responsável avalie e timento e checar em prontuário ter-
cedimentos diagnósticos e opte pela proposta de forma livre de influência. mos para protocolos quimioterápicos,
terapêuticos e uso de proto- procedimentos invasivos e anestesia;
colos quimioterápicos. Verificação presença de assinaturas
nos termos; Entrevistas aos pacientes/
responsáveis para entender o fluxo na
prática.
24 Estabelece os protocolos Extravasamento é o escape do agente antineoplási- Protocolos de manejo de extravasa-

para manejo de extravasa- co do interior do vaso sanguíneo para o tecido cir- mento, monitora mento do indicador
mento de medicamentos an- cunvizinho e pode causar dor, eritema, edema, ulce- e ações implementadas; Verificação da
tineoplásicos. ração e necrose tecidual. disponibilidade imediata de kit para o
manejo dos casos de extravasamento;
Verificação se os extravasamentos são
notificados como eventos adversos e
quem participa das análises.

Subseção 2.10
Nã Requisito Orientação Sugestão evidência
25 Dispõe de prontuário com Prontuário multidisciplinar possibilita a formalização Método estabelecido para atualização
registros multidisciplinares da assistência prestada ao paciente, bem como a code registros do paciente de maneira
atualizados sobre a evolu- municação entre os profissionais para o planejamen- clara; Entrevistas à equipe assistencial
ção do paciente/cliente, que to da continuidade do cuidado. para entendimento sobre as diretrizes
promova a continuidade da estabelecidas pela organização e/ou
assistência. Comissão de Prontuários sobre a pa-
dronização dos registros em prontuá-
rios; Avaliação dos registros multidisci-
plinares nos prontuários.
26 Estabelece protocolo para As instituições que prestam assistência oncológica Existência de fluxos e protocolos de
atendimento de urgências e devem ter critérios definidos para identificação de atendimento de urgência e emergên-
emergências, com base em agravamento das condições dos pacientes e conse- cia direcionados à assistência oncológi-
diretrizes e evidências cien- quente atendimento de urgências. O atendimento ca com definição de papéis da equipe
titicas. de emergências, como o atendimento de parada multiprofissional; Verificação do fluxo
cardiorrespiratória estão prontamente disponíveis e de atendimento de parada cardior-
a forma de acionamento deve ser do conhecimento respiratória; Avaliação de materiais e
das equipes. equipamentos disponíveis para o aten-
dimento emergencial.
27 Identifica os riscos assisten- A partir dos riscos assistenciais e vulnerabilidades Verificação do método utilizado pela
ciais do paciente/cliente e identificadas a equipe multidisciplinar planeja a as- equipe multidisciplinar para identifica-
estabelece ações de preven- sistência/cuidados através do plano terapêutico, co- ção, sinalização, definição de condutas,
ção, para a redução da pro- municação entre equipe assistencial e paciente/cui- monitoramento da evolução e/ou inci-
babilidade de incidentes. dador e monitora a incidência de possíveis eventos dência de eventos adversos. Avaliação
adversos. Exemplos de vulnerabilidades: situações de prontuários para verificar o registro
de abuso de substâncias, pacientes pediátricos, in- multidisciplinar sobre os riscos e plano
capazes, entre outros. de cuidados estabelecido. Entrevista
com a equipe assistencial para avaliar
entendimento sobre identificação de
riscos e prevenção de danos. Entrevis-
ta com paciente/cuidador para avaliar
a comunicação da equipe assistencial
sobre o tema e adesão às diretrizes es-
tabelecidas.
28 Identifica evolução desfavo- A evolução desfavorável é traduzida pela alteração Protocolo atualizado contendo os crité-
rável e cumpre diretrizes de dos sinais vitais, associada a outros dados clínicos rios para identificação de instabilidade
atendimento destes pacien- neurológicos, respiratórios e cardiovasculares. A uti- clínica e fluxos de acionamento para
tes/clientes. lização de critérios para identificação de instabilida- atendimento de urgências e emergên-
de clínica e fluxos de acionamento para atendimento cias; Entrevistas à equipe assistencial
de urgências e emergências melhora a comunicação para avaliação do entendimento sobre
entre a equipe assistencial promovendo agilidade e as diretrizes do protocolo estabelecido
segurança nos cuidados com o paciente. (Exemplo: protocolos de sepse e rea-
ção infusional); Avaliação da aplicação
do protocolo através de registros em
prontuário.
29 Dispõe de plano de contin- Situações de contingência são as alternativas em Verificação se há formalização dos
gência para atender a emer- resposta às falhas do padrão normal de fundo- principais riscos relacionados à assis-
gências. namento. Exemplos são falhas de equipamentos tência oncológica e terapia antineo-
essenciais ou críticos ao serviço (como bombas de plásica com planejamento preventivo
infusão, cardioversor e cabine de segurança biológi- e alternativo aos eventos que possam
ca), falta de materiais e medicamentos ou falhas na afetar as atividades normais; Verifica-
estrutura predial (elevador, ar-condicionado, água e ção da disponibilização e registros de
energia, por exemplo). treinamentos.
Verificação do conhecimento dos pro-
fissionais envolvidos sobre responsabi-
lidades específicas descritas no plano
de contingência.

.C71
. Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.10
N2 Requisito Orientação sugestão evidência
30 Cumpre os critérios para a O tipo de transporte dependerá da condição do pa- Existência de fluxo formal de transpor-
prática segura de transporte ciente assim como o perfil do profissional que reali- te intra e extra-hospitalar; Verificação
intra e extra-hospitalar dos zará e/ou acompanhará o paciente. Uma diretriz de- das condições dos equipamentos/vei-
pacientes/clientes, verá definir como, quando e por quem o transporte culos de transporte e as manutenções
será efetuado bem como a necessidade de equipa- preventivas; Verificar os registros de
mentos, acompanhamento médico e tipo de suporte higienização e a avaliação pelo SCIH
de vida (no caso das ambulâncias: suporte básico ou (incluindo ambulâncias); Avaliação de
avançado). O transporte/ambulância para o trajeto como é monitorada a segurança e qua-
deve ser validado pela equipe multiprofissional. Ser- lidade do processo de transporte, bem
viços terceirizados de transporte devem ser homolo- como o tempo de espera e satisfação
gados formalmente. da equipe assistencial. Verificação da
homologação do transporte realizado
por serviços terceiros.
31 Define e monitora fluxo de Referência e contra referência devem ser organiza- Formalização das diretrizes e fluxos
referência e contra referên- das para garantia do acesso aos pacientes a todas as relacionados a referência e contra refe-
cia para os pacientes onco- etapas do tratamento em tempo hábil. rência para os pacientes em tratamen-
lógicos em regime de aten- to clinico ou cirúrgico;
dimento ambulatorial ou Avaliação da segurança do fluxo de-
hospitalar. finido para atendimento de parada
cardiorrespiratória e outras situações
criticas quando realizada por outra re-
ferência;
Verificação da documentação e regis-
tros obrigatórios nos casos de enca-
minhamento dos pacientes a outros
serviços.
32 Cumpre diretrizes de transi- Durante as transições de cuidados (como na passa- Verificação se há definição de quais
ção de cuidado entre profis- gem de plantão) bem como transferências internas informações são essenciais para con-
sionais e áreas assistenciais, (encaminhamento do paciente entre setores da uni- tinuidade dos cuidados (podem incluir
bem como nas transferên- dade) e externas (transferência para outro serviço) alergias conhecidas, superfície corpo-
cias externas, as informações relevantes para a continuidade do ral do paciente, esquema de tratamen-
tratamento não devem se perder, to, reações adversas apresentadas,
entre outras) e de que forma ficam dis-
poníveis no prontuário para que não se
perca qualidade na assistência quando
há troca de profissional no cuidado do
paciente;
Entrevistas aos membros da equipe
multiprofissional para avaliar o conhe-
cimento das diretrizes de transição de
cuidados; Confirmação em prontuário
as informações disponibilizadas.
33 Cumpre as diretrizes de noti- Os incidentes são situações que poderiam resultar, Política de Qualidade e Segurança
ficação de incidentes e even- ou resultaram, em dano desnecessário para o pa- quanto às diretrizes de notificação; Ve-
tos adversos. ciente (evento adverso). Exemplos são erros de me- rificação dos registros internos estão
dicação (como administração de medicamento em condizentes com a referida Política;
paciente errado, dose errada, medicamento pres- Verificação das notificações de even-
crito e não administrado), erros em procedimentos tos graves; Avaliação da pertinência
(como biópsia, aférese, mielograma e hemotransfu- da notificação aos órgãos competentes
são), flebite, queda, broncoaspiração, lesões na pe- (tais como ANVISA e ONA); Entrevistas
le, entre outros. à equipe multiprofissional para avaliar
entendimento sobre os canais de noti-
ficação e importância da mesma para a
melhoria do processo;
90 1 102022 Organização Nacional de Acrechtação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.10
34 Cumpre as diretrizes de no- A instituição estabelece um processo para notifica- Avaliação das notificações de eventos
tificação de hemovigilância, ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância de farmacovigilância, tecnovigilância e
farmacovigilância e tecnovi- Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far- hemovigilância, comparando-os com
gilância. macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum- o processo estabelecido; Avaliação do
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor- conhecimento da equipe multiprofis-
rência do evento e notificação, prazos para análises sional sobre o processo de notificação
e planos de ações. Para instituições que realizam de reações adversas a medicamentos,
hemotransfusões, há protocolos bem definidos de reações transfusionais e queixas téc-
indicação e monitoramento dos pacientes. nicas de medicamentos, materiais e
equipamento médicos; Rastreio de
alguma notificação para entender o
cumprimento das diretrizes.
35 Dispõe de plano de alta O plano de alta multidisciplinar possibilita a comuni- Definição de critérios para planeja-
multidisciplinar de conheci- cação/orientação entre a equipe assistencial com o mento de alta multidisciplinar consi-
mento do paciente/cliente/ paciente/familiar sobre os cuidados para continuida- derando orientação aos pacientes/fa-
responsável legal para a con- de do tratamento no domicilio/unidade de referência. raia e comunicação com as unidades
tinuidade do cuidado. assistenciais/instituições de referência
responsáveis pela continuidade do cui-
dado; Entrevistas à equipe assistencial
e paciente/familiar sobre a aplicação
do plano de alta; Avaliação do pron-
tuário os registros de um processo de
planejamento de alta multidisciplinar,
incluindo o registro de educação ao pa-
ciente/familiar e a entrega de materiais
de apoio (como folders). Verificação se
é disponibilizada orientação com o pla-
no definido ao paciente.
36 Estabelece e acompanha o Metodologia estabelecida para definição, desdobra- Avaliação das diretrizes estabelecidas
plano interdisciplinar da as- mento e monitoramento de plano terapêutico pela para definição de plano terapêutico
sistência, com base no plano equipe multidisciplinar. Projeto Terapêutico. Forma- individualizado e monitoramento da
terapêutico definido. lizar no prontuário para continuidade do cuidado. adesão pela equipe multidisciplinar.
Entrevista com a equipe multidiscipli-
nar para avaliação do entendimento
sobre as diretrizes estabelecidas. Ava-
liação de prontuários.
Avaliação do monitoramento da ade-
são às diretrizes pela equipe multidis-
ciplinar e ações estabelecidas para me-
lhoria do processo assistencial.
37 Estabelece protocolo de Protocolo descrito e formalizado com as determi- Protocolo de identificação, prevenção
identificação, prevenção e nações de como a Organização/profissionais devem e acompanhamento de risco para sui-
acompanhamento de risco agir diante destas situações, considerando o papel e cidlo, disseminado para toda a Organi-
para suicídio, alinhada a di- a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as zação.
retriz institucional. interfaces com as partes interessadas.
e ações de melhoria, sustentando a continuidade.
Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pro-
ração entre os processos, inter-relacionadas ou interativas que transformam cesso. Apresenta a formalização desta
clientes e fornecedores, entradas (insumos) em um resultado (produto) interação, identificando os clientes

Subseçáo 2.10
contemplando direitos e de- pretendido, o qual assegure o atendimento das ne- internos e externos, os produtos e os
veres entre as partes e apoia cessidades e expectativas dos clientes e de outras requisitos (tempo, quantidade, entre
a implantação de melhorias partes interessadas. A organização define meto- outros, de acordo com a cadeia de
do de identificação da cadeia produtiva (Exemplo; valor estabelecida; Equipe demons-
cadeia de valor etc.), define e utiliza critérios para tra conhecimento sobre as interações
identificar e hierarquizar os processos organizacio- existentes entre os diversos processos.
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden- cessos e suas interações. Monitora-
tificação de interações criticas). A descrição das in- mento dos acordos críticos (exemplo
terações pode ser formalizada através das diretrizes os que subsidiam tomada de decisão
interações entre os processos e apoia a implanta- tempos de atendimento, resolutivida-
2 Gerencia e avalia o desem- Resultado esperado do processo é definido por uma Evidenciar o resultado esperado do
penho do processo, promo- meta que represente a qualidade da entrega do ser- processo e a forma de gerenciamento
vendo ações de melhoria. viço. O desempenho pode ser verificado através da para o seu alcance com implementa-
análise do histórico dos resultados, considerando a ção de melhorias a partir dos resul-
tendência dos indicadores, falhas, eventos adversos, tados obtidos. Sistemática de análise
adesão aos protocolos, auditorias dos processos, crítica multidisciplinar, considerando o
dentre outros. Pode associar a análise critica mui- fato e a causa raiz para proposição de
tidisciplinar e periódica dos resultados ao contexto ações, considerando as ferramentas
organizacional para definição de ações corretivas, estabelecidas pelo Sistema de Gestão
preventivas e de melhoria. da Qualidade, tais como Ishikawa, pro-
tocolo de Londres, 5 porquês, gráficos
para análise de tendência, Brainstor-
ming, Big Data, Inteligência artificial,
dentre outros. Apresentação de ferra-
mentas para demonstração dos ciclos
de melhoria.
3 Gerencia a efetividade das Os riscos devem ser mapeados e ações para pre- Verificar evidências de análises de ris-
ações de prevenção, defini- venção instituídas. O gerenciamento destas ações cos, barreiras implantadas e análise
das frente aos riscos assis- envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me- crítica da efetividade das ações com
tenciais e define melhorias. didas adotadas e plano de ação. plano de melhorias quando há quebra
das barreiras ou estas são ineficientes.
4 Estabelece relações entre Cuidado integrado considera as necessidades dos Apresentação dos critérios para atua-
profissionais e serviços, in- pacientes e de que forma cada profissional pode ção da equipe mulhprofissional e evi-
ternos e externos, a fim de atuar em busca do cuidado seguro. denciar a articulação com demais ser-
promover a integralidade do viços e parceiros (fornecedores exter-
cuidado ao paciente/cliente, nos, serviços de apoio, hospitais de re-
ferência). Verificar registros de rounds
e discussões de casos clínicos.
5 Acompanha e avalia a efeti- Protocolos assistenciais são definidos de acordo com Verificar quais são os protocolos as-
vidade dos protocolos assis- o perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia sistenciais gerenciados (incluindo ava-
tenciais, promovendo ações da instituição, liação de indicadores de desfecho) e
de melhoria, como monitoram os resultados. Avaliar
os planos de ações definidos e as me-
lhorias conquistadas.
92 I 02022 Organização Nacional de Acreditação. todos os direitos reservados.

5-1,
Seção 2— Atenção ao Paciente ,-
Subseção 2.10
6 Acompanha e avalia a efe- A efetividade dos protocolos para infusão e descarte Verificar metodologia para gerencia-
tividade dos protocolos de seguros de medicamentos antineoplásicos favorece mento do protocolo, tais como indica-
infusão e descarte seguro de o gerenciamento com foco em minimizar os proble- dores, notificações de falhas e/ou inci-
medicamentos antineoplási- mas relacionados a medicamentos (RAMs/eventos dentes, desfecho; Avaliar como moni-
cos, promovendo ações de adversos). toram os resultados; Avaliar os planos
melhoria, de ações, quando aplicável e definição
de melhorias.
7 Gerencia a eficácia dos trei- Eficácia dos treinamentos corresponde à capacidade Verificar programa de treinamentos
namentos, promovendo de produzir o efeito desejado. entendendo a base de levantamen-
ações de melhoria. to de necessidades (INT), a forma de
avaliação de eficácia e a geração de
melhorias (redução de falhas, melhoria
em indicadores de desempenho liga-
dos aos treinamentos realizados).
8 Acompanha, avalia e ade- O gerenciamento do cumprimento das metas es- Avaliar as diretrizes estabelecidas para
qua, se necessário, o plano tabelecidas no plano terapêutico multidisciplinar e definição e gerenciamento do plano te-
terapêutico multidisciplinar sua adequação, quando aplicável, contribui para o rapêutico e monitoramento da adesão
estabelecido, alcance dos resultados esperados no tratamento do pela equipe multidisciplinar; Entrevis-
paciente. tar a equipe multidisciplinar para ava-
liação do entendimento sobre as dire-
trizes estabelecidas; Avaliar aplicação
da metodologia através da avaliação
de prontuários.
9 Gerencia o agendamento e O agendamento é realizado considerando a deman- Verificar capacidade instalada do servi-
a demanda, promovendo da de utilização da infraestrutura disponível (ex. ço (infraestrutura e operação) e com-
ações de melhoria, ocupação da sala de espera; disponibilidade de salas parar com a taxa de ocupação. Verifi-
para consultas com equipe multidisciplinar; disponi- car atrasos no atendimento, recursos
bilidade de poltronas/macas para administração de humanos disponíveis (comparar com
quimioterápicos; disponibilidade de medicamentos agenda) e taxa de não comparecimen-
quimioterápicos) e da operação (ex. disponibilidade to dos pacientes conforme agendado.
da equipe multidisciplinar: médicos, enfermeiros, Verificar se há processo de confirma-
farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos; capacida- ção do agendamento com o paciente
de da sala de preparo de quimioterápicos e possi- próximo à data. Verificar notificações
bilidade de diminuição de desperdício no fraciona- de falta de medicamentos quimioterá-
mento de medicamentos). É previsto a realização picos e como foi tratado o evento. Ve-
dos procedimentos de acordo com os protocolos de rificar gargalos da operação na prática
tratamento, considerando o tempo entre os ciclos (ocupação da sala de espera, das áreas
de terapia antineoplásica. O agendamento x deman- de administração e atrasos). Verificar
da são monitorados e ações de melhoria são imple- ciclos de melhoria a partir de gargalos
mentadas de acordo com a necessidade (ex. horário observados e notificação de eventos
de funcionamento do serviço estendido conforme adversos evolvendo a assistência onco-
aumento da demanda). lógica e terapia antineoplásica.
10 Utiliza as informações e as Informações e manifestações dos pacientes/clien- Verificar se os colaboradores conhe-
manifestações dos pacientes podem ser dadas verbalmente/de forma direta cem o fluxo de análises das manifesta-
tes/clientes, dos acompa- aos profissionais, em registros de prontuário ou por ções dos clientes (de que forma chega
nhantes e da equipe multi- canais específicos de atendimento aos pacientes/ às áreas envolvidas) e se há evidências
profissional para a melhoria clientes, de ajustes pós reclamações ou suges-
do processo. tões via canais externos ou nas entre-
vistas diretas com os clientes (obs.: po-
de não ter havido demanda).
11 Demonstra as melhorias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
implementadas a partir dos a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de a utilização dos resultados para a im-
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- plementação de melhorias.
realizadas. jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.

,,- Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.10
I Utiliza os resultados das Os resultados das análises de investigações dos even- Demonstra sistemática para o geren-
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
dades e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise crítica das causas e
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Subseção 2.11
Radioterapia
Descrição: Processos destinados à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes
seladas ou equipamentos geradores de radiações ionizantes aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na busca
de um único resultado para o paciente, através de um processo constante de identificação de risco.
iv€2 Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Utiliza o perfil epidemio- O perfil epidemiológico dos pacientes inclui infor- Perfil epidemiológico estruturado. Per-
lógico dos pacientes para mações como gênero, idade, CID, localização e es- fil mapeado dos pacientes orientando
orientar o planejamento das tadiamento de tumor, procedência e comorbidades. o planejamento do cuidado bem como
ações de assistência em ra- Estas informações devem nortear o planejamento os protocolos clínicos implantados (en-
dioterapia. assistencial, bem como os protocolos clínicos. tre eles os protocolos de manejo de
dor, náuseas, queimaduras provocadas
pela radioterapia).
2 Dimensiona recursos huma- Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in- Escala de profissionais. Disponibilidade
nos, tecnológicos e insumos sumos significa calcular a quantidade necessária do físico médico. Planejamento das ati-
de acordo com o perfil de destes para a prestação de serviço seguro, com qua- vidades e dos recursos humanos con-
atendimento/assistencial. lidade, conforme a necessidade e sem desperdício. siderando o número de profissionais
que correspondam às necessidades
dos serviços prestados. Recursos dis-
poníveis são compatíveis com o perfil
de atendimento.
Processo de aquisição e disponibiliza-
ção oportuna de medicamentos utili-
zados em PCR, dor e náuseas/vômitos.
3 Dispõe de profissionais com Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Registros de responsabilidade técnica
competências e capacitação vidas e que caracterizam a função desempenhada. para médico, enfermeiro e físico. Re-
compatíveis com o perfil de Por exemplo, tecnólogo em radiologia, físico medico, gistros dos profissionais no conselho
atendimento/assistencial. medico especialista em radioterapia. de classe. Registro dos tecnólogos em
radiologia. Capacitaçõ'es desenvolvidas
com as equipes de trabalho.
frente às demandas assisten- trados ou para reiterar as práticas já implantadas. área. Periodicidade definida e se há
ciais e do serviço. capacitações alinhadas ao plano estra-
tégico institucional.
Treinamentos formais, reconhecidos,
específicos de capacitação para aten-
dimento de emergências, tais como:
ACL5/BLS/ATLS, considerando porte e
atuação do serviço.
5 Planeja as atividades, ava- Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as Registros de treinamentos alinhados às
liando as condições opera- condições de infraestrutura e os processos opera- necessidades identificadas do proces-
cionais e de infraestrutura, cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade so. Periodicidade definida e se há capa-
viabilizando a execução dos com foco na capacitação da equipe para a mitigação citações alinhadas ao plano estratégico
processos de trabalho de de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu- institucional.
forma segura. ra e/ou na execução de processos de trabalho para Processos de trabalho definidos, for-
melhoria da segurança dos pacientes. malizados e de conhecimento dos pro-
fissionais.
Alterações nos processos formalizadas
para as equipes internas e para os de-
mais serviços impactados com as mu-
danças.

Subseção 2.11
Radioterapia
N9 Requisito orientação Sugestão evidência
6 Cumpre com o plano de ra- O plano é um documento exigido para fins de licen- Disponibilidade do plano atualizado
dioproteção. ciamento da instalação radiativa que estabelece o com registros tais como: projetos e/ou
sistema de radioproteção a ser implantado na em- modificações nas instalações, incluin-
presa. Deverá estar atualizado, do o cálculo e especificações da blin-
dagem; programa de treinamento para
os colaboradores ocupacionalmente
expostos, resultado do programa de
garantia da qualidade em radioterapia
realizado pelo serviço; Resultado de
controles e monitorações individuais e
das áreas. Segregação e descarte ade-
quado de rejeitos radioativos
ventiva e corretiva das insta- estabelecidos pela manutenção predial e engenha- mento das manutenções preventivas e
lações e dos equipamentos, ria clínica, e o monitoramento realizado em con- corretivas e como é o acompanhamen-
incluindo a calibração. junto com a área, possibilitando revisão e ajustes to pela área. Conhecimento dos cola-
necessários. Este monitoramento poderá ser feito boradores sobre a abertura de ordens
em planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou de serviço de manutenção corretiva e
não de manutenção). Para os equipamentos o uso o acompanhamento do calendário de
de etiquetas/planilhas poderá ser empregado pa- manutenções preventivas. Execução
ra registro das manutenções e das calibrações, por de uma manutenção para avaliar quais
exemplo, etapas foram cumpridas (por exemplo
a abertura de chamado, tempo de res-
posta e avaliação da resolução do pro-
blema).
8 Define critérios para priori- Para o agendamento seguro deve-se conhecer o Critérios de agendamento e cumpri-
zação da agenda e monitora perfil assistencial da unidade, prevendo na agenda mento dos prazos para início de ra-
tempo máximo até realização a realização de consultas com equipe mulfidiscipli- dioterapia. Monitoramento do não
da consulta/procedimento. nar e a realização dos procedimentos de acordo com comparecimento em consultas e tra-
os protocolos de tratamento, considerando o regis- tamento. Registro e gerenciamento
tro da data de início, seguimento do tratamento e de casos de suspensão temporária de
interrupções de tratamento quer por questões do tratamento.
paciente ou da infraestrutura (manutenção do ace-
lerador, por ex.).
9 Estabelece critérios para Critérios para identificação de pacientes/clientes Formalização de protocolo e/ou fluxos
identificação dos pacientes/ críticos devem ser estabelecidos para definição de atualizados para priorização de aten-
clientes classificados como priorização do fluxo de atendimento e início de tra- dimento a pacientes classificados co-
críticos e fluxo para início de tamento aos pacientes com necessidades imediatas. mo críticos. Entrevista com a equipe
tratamento prioritário. A equipe médica, através dos protocolos institucio- assistencial, recepção/agendamento,
nais, deve ser responsável pela sinalização de criti- autorização, aquisição (compras) para
cidade. O fluxo de atendimento deve contemplar avaliação sobre o entendimento dos
comunicação com fonte pagadora, serviços internos protocolos/fluxos estabelecidos. Plano
(autorização, compras, agendamento, equipe multi- de capacitação para desdobramento
disciplinar), além de profissionais parceiros e SADT, das diretrizes. Aplicação do protoco-
quando aplicável, lo/fluxo de atendimento através de
rastreio em prontuários. Metodologia
estabelecida para monitoramento da
adesão da equipe assistencial quanto
ao protocolo estabelecido.
10 Estabelece protocolos assis- Protocolos em radioterapia são estabelecidos a Formalização de protocolos assisten-
tenciaisklínicos alinhados partir do perfil assistencial (adulto e/ou pediátrico; ciais atualizados, tais como: radiote-
ao perfil epidemiológico. ambulatorial ou hospitalar), por tipo de tratamento/ rapia externa ou teleterapia, braqui-
segmentação considerando prevalência e/ou gra- terapia, radiocirurgia, procedimentos
vidade, por equipes multiprofissionais. A elabora- de sedação, planejamento de trata-
ção de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas mento, confecção de máscaras/blocos.

Subseção 2.11
Radioterapia
devem abordar método de busca e avaliação da lite- Entrevista com a equipe assistencial
ratura científica, classificação da doença ou condição para avaliação sobre o entendimento
segundo a CID-10 — Classificação estatística interna- dos protocolos estabelecidos. Plano de
cional de doenças e problemas relacionados à saú- capacitação para desdobramento das
de, diagnóstico e estadiamento, critérios de inclusão diretrizes; Aplicação dos protocolos em
e exclusão, opções terapêuticas, monitorização do prontuários. Método estabelecido para
tratamento/seguimento (avaliação da resposta te- monitoramento da adesão da equipe
rapêutica, critérios de interrupção do tratamento), assistencial aos protocolos estabeleci-
acompanhamento pós-tratamento e termo de con- dos.
sentimento informado e esclarecido.
11 Compartilha com os pacien- Os pacientes e familiares/acompanhantes com- Entrevistas à Equipe multiprofissional e
tes e/ou familiares/acom- preendem que tem direito a informações e de par- pacientes/acompanhantes para avaliar
panhantes as decisões rela- ticipar das decisões relacionadas ao tratamento (e a compreensão sobre o tratamento e
cionadas ao tratamento, de de recusar algum tratamento ou manobras de res- o envolvimento nas decisões. Mate-
forma clara, considerando e suscitação). A instituição esclarece quem fornecerá riais informativos (folders, orientação
respeitando as característi- as informações e como as decisões relacionadas ao registrada e folhetos explicativos, por
cas do ouvinte, relação médi- tratamento devem ser registradas em prontuário, exemplo) disponibilizados aos pacien-
co-paciente, ética profissio- tes/familiares/acompanhantes como
nal e sigilo das informações, estratégia de comunicação. Registro
registrando em prontuário, em prontuário de informações e de-
cisões compartilhadas com paciente/
familiares/acompanhantes.
12 Aplica o termo de consen- O termo de consentimento deve deixar claro os ris- Diretrizes institucionais sobre apli-
timento livre e esclarecido cos e benefícios específicos de cada protocolo e pra- cação de termos de consentimento
antes da realização de procedimento para que o paciente/responsável avalie e e checar em prontuário a presença
cedimentos de radioterapia opte pela proposta de forma livre de influência. deste. Presença de assinaturas nos
termos. Entrevistas à pacientes/res-
ponsáveis para entender o fluxo na
prática.
13 Estabelece e acompanha o Plano terapêutico multidisciplinar individualizado é Diretrizes estabelecidas para definição
plano terapêutico multidis- um método estabelecido para a definição de propos- de plano terapêutico e acompanha-
ciplinar. tas de condutas terapêuticas compostas por metas mento da adesão pela equipe multidis-
e resultados esperados a serem atingidos em deter- ciplinar;
minado período de tempo pela equipe assistencial. Entrevista à equipe multidisciplinar pa-
ra avaliação do entendimento sobre as
diretrizes estabelecidas; Aplicação da
metodologia através dos registros em
prontuários.
14 Considera as características Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po- Mecanismos definidos pela institui-
individuais dos pacientes/ dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa- ção para atendimento considera n-
clientes e acompanhantes, cientes/acompanhantes às orientações propostas. do as características individuais dos
respeitando suas tradições pacientes e como reconhecem estas
culturais, crenças, diversida- necessidades; Orientação do uso de
des, valores pessoais e priva- medicamentos e cuidados para pa-
cidade para o planejamento cientes analfabetos e estrangeiros,
do cuidado. como identificam pacientes com no-
mes sociais e como desmistificam uso
de medicamentos como opioides, por
exemplo; Registros em prontuário se
questões como sexualidade e fertili-
dade são discutidas antes dos trata-
mentos radioterápicos e respeitados
pela equipe profissional.

Subseção 211
Radioterapia
IV 2 Requisito Orientação Sugestão evidência
15 Identifica os riscos assisten- A partir dos riscos assistenciais e vulnerabilidades Método utilizado pela equipe mulddis-
ciais do paciente/cliente e identificadas a equipe multidisciplinar planeja a as- ciplinar para identificação, sinalização,
estabelece ações de preven- sistência/cuidados através do plano terapêutico, co- definição de condutas, monitoramento
ção, para a redução da pro- municação entre equipe assistencial e pacientekui- da evolução e/ou incidência de even-
babilidade de incidentes. dador e monitora a incidência de possíveis eventos tos adversos. Avaliação de prontuários
adversos. Exemplos de vulnerabilidades: situações para verificar o registro multidiscipli-
de abuso de substâncias, pacientes pediátricos, in- nar sobre os riscos e plano de cuida-
capazes, entre outros. dos estabelecido. Entrevistas à equipe
assistencial para avaliar entendimento
sobre identificação de riscos e preven-
ção de danos. Entrevista com paciente/
cuidador para avaliar a comunicação
da equipe assistencial sobre o tema e
adesão às diretrizes estabelecidas.
16 Dispõe de prontuário com Prontuário multidisciplinar possibilita a formalização Método estabelecido para atualização
registros mulddisciplinares da assistência prestada ao paciente, bem como a code registros do paciente em prontuá-
atualizados sobre a evolu- municação entre os profissionais para o planejamen- rio. Entrevistas à equipe assistencial
ção do paciente/cliente, que to da continuidade do cuidado, para entendimento sobre as diretrizes
promova a continuidade da estabelecidas pela organização e/ou
assistência. Comissão de Prontuários sobre a pa-
dronização dos registros em prontuá-
rios; Registros mulddisciplinares nos
prontuários. Diretrizes estabelecidas
pela comissão de prontuário sobre a
padronização de registros e confrontar
com as evoluções. Entrevistas às equi-
pes multidisciplinares para entender o
conhecimento destas quanto as diretri-
zes estabelecidas em relação aos regis-
tros em prontuário.
17 Cumpre com as diretrizes Os protocolos de segurança do paciente precisam Processos alinhados às diretrizes for-
dos protocolos de segurança estar alinhados as políticas institucionais, e podem malizadas no plano de segurança do
do paciente, incluir a identificação segura do paciente, preven- paciente da organização, tais como
ção de quedas, procedimento seguro e prevenção prevenção de queda, identificação
de efeitos colaterais, tais como radiodermite, por do paciente, procedimento seguro e
exemplo. higienização das mãos. Prevenção e
controle de infecção; administração se-
gura de medicamentos. Evidências de
barreiras ou medidas preventivas para
evitar ou minimizar danos relacionados
aos riscos identificados. Entrevistas à
equipe multiprofissional para avaliar
compreensão deles em relação aos
protocolos.
18 Cumpre os protocolos de Protocolos podem incluir higienização de mãos, o Verificação da segurança da estrutura
prevenção e controle de in- uso correto de EPIs e a organização e limpeza dos física das áreas conforme as legisla-
fecção e biossegurança. ambientes. ções vigentes. Verificação da presença
e adequação do acondicionamento de
resíduos e seu fluxo de saída da área.
Disponibilização de álcool gel e pias
com sabonete para higiene de mãos.
Higienização e guarda dos "Imobiliza-
dores" ou acessórios para esta mesma
finalizada. Cuidados específicos para
pacientes em terapia que apresentam
germe multirresistente.
98 1 02022 Organização Nacional de Acreditado. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.11
Radioterapia
19 Cumpre o protocolo multi- Participa da elaboração/construção do protocolo. Existência de uma lista de medica-
disciplinar para a segurança Existe um documento que define os papéis e respon- mentos padronizados (prontamente
da cadeia medicamentosa. sabilidades para o gerenciamento de medicamentos disponíveis) e processo seguro para o
(sistema de padronização, aquisição, prescrição, ad- cumprimento da prescrição médica.
ministração e controles de estoque). Presença de medicamentos para aten-
dimentos de urgência/emergência e o
conhecimento da equipe sobre o pro-
cesso destes atendimentos específicos.
20 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garantia de acesso Guarda adequada e conservação dos
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre uso corre- imobilizadores e aventais de chumbo.
a utilização de materiais, to de imobilizadores, aventais de chumbo e dosíme- Controle dos dosímetros. Treinamen-
com base em diretrizes e evi- tros. Por exemplo. Identificação da necessidade de tos sobre a segurança na utilização de
dências científicas. capacitação das equipes e treinamentos específicos materiais.
são realizados sistematicamente.
21 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garantia de acesso Documentos orientativos disponíveis e
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre equipa- de fácil acesso para utilização segura de
a utilização de equipamen- mentos e identificação da necessidade de capacita- equipamentos. Evidências que compro-
tos, com base em diretrizes e ção das equipes para uso correto e seguro. vem a calibração para equipamentos de
evidências científicas. medição e teste de segurança elétrica
para equipamentos médicos conforme
periodicidade estabelecida pela orga-
nização. Equipamentos em boas condi-
ções de instalação e segurança ao uso.
Rotinas de limpezas dos equipamentos
formalizados e validados pelas diretri-
zes de Controle de Infecção.
22 Cumpre com as determina- O plano de gerenciamento de resíduos é atualiza- Segurança da área de guarda temporã-
ções do plano de gerenciado periodicamente e é de conhecimento das equi- ria de resíduos.
mento de resíduos. pes de assistência radioterápica, compreendendo Critérios específicos de segregação e
o descarte adequado de sobras de medicamentos, descarte de resíduos perfurocortantes
descarte de materiais médicos e equipamentos de e de medicamentos e materiais médi-
proteção individuais, por exemplo. Rejeitos radioati- cos com prazo de validade expirado e/
vos podem ser tratados no Plano de Radioproteção. ou inadequados ao uso.
Contrato com fornecedor de serviço
de recolhimento de resíduo químico e
biológico. Conhecimento das equipes
quanto à segregação de resíduos mais
críticos.
23 Identifica os sinais de insta- A instabilidade clínica é traduzida pela alteração dos Protocolo atualizado contendo os crité-
bilidade clínica e cumpre o sinais vitais, associada a outros dados clínicos neu- rios para identificação de instabilidade
protocolo de atendimento rológicos, respiratórios e cardiovasculares. A utiliza- clinica e fluxos de acionamento para
destes pacientes/clientes. ção de critérios para identificação de instabilidade atendimento de urgências e emergên-
clínica e fluxos de acionamento para atendimento cias; Entrevista à equipe assistencial
de urgências e emergências melhora a comunicação para avaliação do entendimento sobre
entre a equipe assistencial promovendo agilidade e as diretrizes do protocolo estabelecido;
segurança nos cuidados com o paciente. Aplicação do protocolo através de re-
gistros em prontuário.
24 Estabelece o protocolo para As instituições que prestam assistência ao paciente Existência de fluxos e protocolos de
atendimento de urgências e em tratamento de radioterapia devem ter critérios atendimento de urgência e emergência
emergências, com base em definidos para identificação de agravamento das direcionados à assistência em radiote-
diretrizes e evidências cien- condições dos pacientes e consequente atendimen- rapia com definição de papéis da equi-
titicas. to de urgências. O atendimento de emergências, pe multiprofissional; Fluxo de atendi-
como o atendimento de parada cardiorrespiratória mento de parada cardiorrespiratória;
estão prontamente disponíveis e a forma de aciona- Materiais e equipamentos disponíveis
mento deve ser do conhecimento das equipes. para o atendimento emergencial.

Subseção 2.11
Radioterapia
25 Cumpre as diretrizes institu- Durante as transições de cuidados bem como trans- Verificar se há definição de quais in-
cionais de transição do cui- ferências internas (encaminhamento do paciente formações são essenciais para cond.,
dado, com troca de informa- entre setores da instituição) e externas (transferên- nuidade dos cuidados (podem incluir
ção para a continuidade da cá para outro serviço) as informações relevantes pa- alergias conhecidas, volume tratado,
assistência. ra a continuidade do tratamento devem estar com- dose de radiação e técnica utilizada,
pletas e disponíveis, reações adversas apresentadas, entre
outras) e de que forma ficam dispo-
níveis no prontuário para que não se
perca qualidade na assistência quan-
do há troca de profissional no cuidado
do paciente. Entrevistar membros da
equipe multiprofissional para avaliar o
conhecimento das diretrizes de transi-
ção de cuidados. Checar em prontuário
as informações disponibilizadas.
26 Cumpre os critérios para a O tipo de transporte dependerá da condição do pa- Verificar a existência de fluxo formal
prática segura de transporte ciente assim como o perfil do profissional que reali- de transporte intra e extra-instituição.
intra e extra-hospitalar dos zará e/ou acompanhará o paciente. Uma diretriz de- Verificar as condições dos equipa-
pacientes/clientes, verá definir como, quando e por quem o transporte mentos/veículos de transporte e as
será efetuado bem como a necessidade de equipa- manutenções preventivas. Verificar
mentos, acompanhamento médico e tipo de suporte os registros de higienização conforme
de vida (no caso das ambulâncias: suporte básico ou diretrizes de controle de infecção ou
avançado). O transporte/ambulância para o trajeto instância responsável na instituição
deve ser validado pela equipe multiprofissional. Ser- (incluindo ambulâncias). Avaliar como
viços terceirizados de transporte devem ser homolo- é monitorada a segurança e qualidade
gados formalmente. do processo de transporte, bem co-
mo o tempo de espera e satisfação da
equipe assistencial. Verificar a homo-
logação do transporte realizado por
serviços terceiros.
27 Define e monitora fluxo Referência e contra referência devem ser organiza- Verificar a formalização das diretrizes
de referência e contra re- das para garantia do acesso aos pacientes a todas as e fluxos relacionados a referência e
ferência para os pacientes etapas do tratamento em tempo hábil, contra referência. Avaliar a segurança
oncológicos submetidos a do fluxo definido para atendimento
radioterapia, em regime de de parada cardiorrespiratória e outras
atendimento ambulatorial situações criticas quando realizada por
ou hospitalar. outra referência. Verificar a documen-
tação e registros obrigatórios nos casos
de encaminhamento dos pacientes a
outros serviços.
28 Cumpre as diretrizes de noti- Os incidentes são situações que poderiam resul- Verificar a Política de Qualidade e Se-
ficação de incidentes e even- tar, ou resultaram, em dano desnecessário para o gurança quanto às diretrizes de notifi-
tos adversos. paciente (evento adverso). Exemplos são quedas e cação. Verificar se os registros internos
queimaduras graves por exemplo, estão condizentes com a referida Polí-
tica. Verificar notificações de eventos
graves. Avaliar a pertinência da notifi-
cação aos órgãos competentes Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, Con-
selho Nacional de Energia Nuclear e
Organização Nacional de Acreditação.
Entrevistar equipe multiprofissional
para avaliar entendimento sobre os
canais de notificação e importância da
mesma para a melhoria dos processos.

Subseçõo 2.11
Radioterapia
29 Cumpre as diretrizes de noti- A instituição estabelece um processo para notifica- Notificações de eventos de farmacovi-
ficação de farmacovigilância ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância gilância e tecnovigilância, comparan-
e tecnovigilância. Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far- do-os com o processo estabelecido;
macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum- Conhecimento da equipe multiprofis-
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor- sional sobre o processo de notificação
rência do evento e notificação, prazos para análises de reações adversas a medicamentos
e planos de ações. e queixas técnicas de medicamentos,
materiais e equipamento médicos;
Análise de notificações para entender
cumprimento das diretrizes.
30 Dispõe de plano de alta O plano de alta multidisciplinar possibilita a comu- Definição de critérios para planeja-
multidisciplinar de conheci- nicação/orientação entre a equipe assistencial com mento de alta multidisciplinar consi-
mento do paciente/cliente/ paciente/familiar sobre os cuidados para continui- derando orientação aos pacientes/fa-
responsável legal para a con- dade do tratamento no domicilio/unidade de refe- mília e comunicação com as unidades
tinuidade do cuidado. rência. assistenciais/instituições de referência
responsáveis pela continuidade do cui-
dado; Entrevistas à equipe assistencial
e paciente/familiar sobre a aplicação
do plano de alta; Análise de prontuário
os registros de um processo de plane-
jamento de alta multidisciplinar.
acompanhamento de risco agir diante destas situações, considerando o papel e oídio, disseminado para toda a Organi-
retriz institucional interfaces com as partes interessadas.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de

melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em uni resultado (produto) preten- ta interação, identificando os clientes
res entre as partes e apoia a des e expectativas dos clientes e de outras partes requisitos (tempo, quantidade, entre
valor etc.), define e utiliza critérios para identificar tra conhecimento sobre as interações
interações críticas) A descrição das interações pode mento dos acordos críticos (exemplo
os processos e apoia a Implantação de melhorias. tempos de atendimento, resolutivida-
gerenciamento das interações possibilita a aná- de assistencial e melhoria da experiên-

Subseção 211
Radioterapia
2 Estabelece relações entre Cuidado integrado considera as necessidades dos Critérios para atuação da equipe mui-
profissionais e serviços, in- pacientes e de que forma cada profissional pode tiprofissional e evidenciar a articulação
ternos e externos, a fim de atuar em busca do cuidado seguro. com demais serviços e parceiros (for-
promover a integralidade do necedores externos, serviços de apoio,
cuidado ao paciente/cliente, hospitais de referência). Registros de
rounds e discussões de casos clínicos.
3 Acompanha e avalia o de- Resultado esperado do processo é definido por uma Evidenciar o resultado esperado do
sempenho e o resultado meta que represente a qualidade da entrega do ser- processo e a forma de gerenciamento
do processo, promovendo viço. O desempenho pode ser verificado através da para o seu alcance com implementa-
ações de melhoria, análise do histórico dos resultados, considerando a ção de melhorias a partir dos resul-
tendência dos indicadores, falhas, eventos adversos, tados obtidos. Sistemática de análise
adesão aos protocolos, auditorias dos processos, crítica multidisciplinar, considerando o
dentre outros. Pode associar a análise crítica mul- fato e a causa raiz para proposição de
tidisciplinar e periódica dos resultados ao contexto ações, considerando as ferramentas
organizacional para definição de ações corretivas, estabelecidas pelo Sistema de Gestão
preventivas e de melhoria. da Qualidade, tais como Ishikawa, pro-
tocolo de Londres, 5 porquês, gráficos
para análise de tendência, Brainstor-
ming, Big Data, Inteligência artificial,
dentre outros.
4 Gerencia as interações for- Gerencia as inter-relações de processos, conside- Método de acompanhamento e avalia-
mais entre os processos, rando a análise sistêmica nas falhas nas etapas dos ção dos acordos entre dos processos e
implementando ações de processos. evidências de tratafivas frente ao des-
melhoria para garantia da cumprimento e/ou necessidades de
segurança e qualidade, correções, focadas em melhorias.
5 Acompanha e avalia a efeti- Protocolos assistenciais são definidos de acordo com Protocolos assistenciais gerenciados
vidade dos protocolos assis- perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia (incluindo avaliação de indicadores de
tenciais, promovendo ações da instituição, desfecho) e monitoramento dos resul-
de melhoria. tados.
Planos de ações definidos e as melho-
rias conquistadas.
6 Gerencia a utilização racional O número de aplicações poderá variar de acordo Método de utilização racional de pro-
de procedimentos de radio- com a extensão e localização do tumor, dos resulta- cedimentos e sua contribuição para o
terapia, promovendo ações dos dos exames e do estado de saúde do paciente. atendimento de um maior número de
de melhoria. A lapidação do processo de radioterapia permite de- pacientes. Ciclos de melhoria relacio-
finir a forma (radioterapia externa ou braquiterapia) nados a utilização racional dos proce-
volume de tratamento e o número de sessões, dimentos de radioterapia.
com diminuição do número de exposições e ainda
contribuindo para o acesso de um maior número de
pacientes.
7 Mensura a efetividade das Os riscos devem ser mapeados e ações para pre- Evidências de análises de riscos, bar-
ações de prevenção, defini- venção instituídas. O gerenciamento destas ações reiras implantadas e análise crítica da
das frente aos riscos assis- envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me- efetividade das ações com plano de
tenciais e define melhorias. didas adotadas e plano de ação. Um exemplo é o cui- melhorias quando ha quebra das bar-
dado com a pele para evitar queimaduras. reiras ou estas são ineficientes.
8 Gerencia o agendamento e O agendamento é realizado considerando a deman- Capacidade instalada do serviço (in-
a demanda, promovendo da de utilização da infraestrutura disponível (ex.: fraestrutura e operação) e comparar
ações de melhoria, ocupação dos equipamentos; disponibilidade de sa- com a taxa de ocupação.
las para consultas com equipe multidisciplinar). Análise de atrasos no atendimento,
O agendamento x demanda são monitorados e ações recursos humanos disponíveis (com-
de melhoria são implementadas de acordo com a ne- parar com agenda) e taxa de não com-
cessidade (ex. horário de funcionamento do serviço parecimento dos pacientes conforme
estendido conforme aumento da demanda). agendado.

Subseção 2.11
Radioterapia
Processo de confirmação do agenda-
mento com o paciente próximo a data.
Notificações de parada do equipamen-
to e como foi tratado o evento. Dificul-
dades da operação na prática (ocupa-
ção dos equipamentos e atrasos).
Ciclos de melhoria a partir de dificulda-
des observados e notificação de even-
tos adversos evolvendo a radioterapia.
9 Utiliza as informações e as Informações e manifestações dos pacientes/clien- Fluxo de análises das manifestações
manifestações dos pacientes podem ser dadas verbalmente/de forma direta dos clientes (de que forma chega às
tes/clientes, dos acampa- aos profissionais, em registros de prontuário ou por áreas envolvidas) de conhecimento de
nhantes e da equipe multi- canais específicos de atendimento aos pacientes/ todos e se há evidências de ajustes pós
profissional para a melhoria clientes, reclamações ou sugestões via canais
do processo. externos ou nas entrevistas diretas
com os clientes (obs.: pode não ter ha-
vido demanda).
10 Demonstra as melhorias im- Sistemática para realização de auditorias alinhadas Análise dos resultados das auditorias.
plementadas a partir dos re- a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de Demonstração das melhorias
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
dentre outras.
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos. Demonstra análise crítica das
dades e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos causas e a promoção de melhoria no

Subseção 2.12
Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
Descrição: Processo terapêutico no qual o paciente/cliente é submetido a uma pressão maior que
a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio a 100%. Consiste em um
compartimento selado resistente à pressão que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio
puro.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na busca
de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de
risco.
1 Identifica o perfil assistencial. Identifica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de Perfil epidemiológico atualizado da uni-
demanda e das necessidades de clientes atendidos dade mapeado (patologia prevalente,
para definir o modelo assistencial, complexidade, faixa etária, risco, ori-
gem dos pacientes, outras informações
importantes para a tomada de decisão
pe, disponibilizaçâo de recursos).
nos, tecnológicos e insumos ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o mento das equipes multidisciplinares
de acordo com a necessida- perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di- (assistencial e administrativo), de-
dedo serviço. mensionados (quantidade, disponibilidade, especifi- monstra a padronização e dimensio-
cação) conforme o perfil e a complexidade; namento de materiais e equipamentos
Insumos para a execução das atividades de atenção conforme perfil da unidade.
dimensionados (quantidade, disponibilidade, espe-
cificação) conforme o perfil e a complexidade.
competências e capacitação ocupado apto a função exercida conforme definido de cargos e habilitações específicas.
cargo.
4 Identifica necessidade de A gestão da unidade identifica as necessidades de Apresenta evidências da identificação

treinamentos e capacita fren- treinamento e promove a capacitação frente às de- dos treinamentos conforme perfil de
te às demandas assistenciais, mandas assistenciais, necessidades tais como levantamento
de necessidades de treinamentos em
função de notificação de incidentes,
novos equipamentos, materiais entre
outros.
6 Estabelece método para A unidade estabelece metodologia para o agenda- Apresenta evidência de normas, pro-
agendamento e acompanha mento e acompanhamento da demanda. cedimentos e ferramentas para a exe-
a demanda. cução dos agendamentos. Apresenta
evidências do acompanhamento da
demanda tais como demandas repre-
sadas, especialidades ociosas, absen-
teísmo, entre outros.
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Seção 2 — Atenção ao Paciente ,
Subseção 212
Requisito Orientado Sugestão evidência
cionais e de infraestrutura, execução dos processos de trabalho de forma segu- trutura conforme a complexidade tais
processos de trabalho de estrutura predial, equipamentos, insu-
forma segura. mos, etc.
8 Estabelece protocolos assis- Protocolos definidos e implantados baseados no co- Demonstra Protocolos clínicos/assis-
tenciais/clínicos alinhados nhecimento cientifico atual, no perfil epidemiológi- tencial de acordo com o perfil da uni-
ao perfil epidemiológico. co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base dade e estar inserida nos protocolos
em diretrizes e evidências científicas, institucionais quando aplicáveis.
9 Estabelece protocolos de Protocolos definidos e implantados baseados no co- Demonstra Protocolos de acordo com
oxigenioterapia hiperbárica, nhecimento científico atual e com base em diretrizes o perfil da unidade.
com base em diretrizes e evi- e evidências científicas.
dências científicas.
10 Estabelece protocolo de Estabelece e cumpre metodologia/ferramenta para Apresenta e demonstra procedimento
identificação e atendimento a identificação de pacientes/clientes críticos e fluxo e fluxo para a identificação de urgên-
de urgências e emergências, de atendimento às urgências e emergências; cias/emergências baseado em evidên-
com base em diretrizes e evi- cias científicas.
11 Cumpre com as diretrizes A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se- Demonstra a adesão dos Protocolos de
dos protocolos de segurança gurança do paciente e prevenção de infecções rela- segurança do paciente e prevenção in-
do paciente, alinhados a po- cionadas à assistência à saúde definidos na Política fecções relacionadas á assistência defi-
lítica Institucional. de Segurança do Paciente baseados no conhecimen- nidos e implantados.
to científico atual e no perfil epidemiológico da ins-
tituição.
12 Estabelece o plano terapêu- A equipe assistencial estabelece todas as fases do Apresenta o registro do planeja men-
tico individualizado conside- plano terapêutico individualizado. to da assistência em prontuário, tais
rando diagnósticos, procedi- como plano de condutas definidas,
mentos e comorbidades. metas, necessidade de avaliações de
outras especialidades, exames, proce-
culturais, crenças, diversida- privacidade para o planejamento do cuidado tivos religiosos, culturais, alterações
do cuidado.
14 Registra, compartilha e pro- A equipe multidisciplinar registra e compartilha as A equipe multidisciplinar demonstra
move o envolvimento do decisões importantes relacionadas ao cuidado. comunicação entre a equipe de pro-
paciente/cliente e/ou acom- fissionais e pacientes/clientes e/ou
panhante a respeito dos acompanhantes sobre as decisões im-
seus procedimentos, riscos e portantes relacionados ao cuidado tais
plano terapêutico — conside- como registros em prontuários, docu-
rando diagnósticos, procedimentos informativos, conhecimento
mentos e comorbidades. do paciente/acompanhante a respeito
do tratamento.
registros multidisciplinares registros atualizados, considerando diagnósticos, atualizados tais como com profissio-
atualizados, considerando procedimentos e comorbidades, sobre a evolução nais identificados, identificação do
diagnósticos, procedimen- do paciente/cliente, que promova a continuidade da paciente/cliente, respeitando a ordem
tos e comorbidades, sobre a assistência. cronológica e demonstrando integra-
evolução do pacienteklien- ção entre os profissionais.
te, que promova a continui-
dade da assistência.
02022 Organização
' Nacional de Acre:Inação, Todos os direitos reservados, 1 105
,2 Seção 2 — Atenção ao Paciente
.15
Subseçdo 2.12
Medicina Oxigenoterapia Hiperbdrica
16 Identifica os riscos assisten- A unidade identifica os riscos assistenciais do pa- Demonstra o conhecimento dos riscos
ciais do paciente/dente e ciente/cliente definindo e implementando ações e assistenciais e ações para redução des-
estabelece ações de preven- barreiras para mitigação do risco. tes, como por exemplo abandono de
ção, para a redução da pro- tratamento, queda, indisponibilidade
babilidade de incidentes, de vaga/retorno para pacientes com
maior gravidade, entre outros.
17 Cumpre as diretrizes de Identificar as diretrizes e o cumprimento da comu- Registros de informações que permita
transferência de informação nicação efetiva entre as áreas assistências e profis- a continuidade da assistência, como
entre as áreas assistenciais, sionais assegurando a continuidade da assistência. por exemplo: ficha de referência e con-
profissionais e serviços para a tra referência, encaminhamentos, for-
continuidade da assistência. mulários, planilhas, prontuários (ele-
trônico e físico), Ordens de Serviços
(OS), entre outros.
18 Cumpre diretrizes de trans- A unidade adere as diretrizes de Comunicação efe- Apresenta registro da comunicação efe-
missão de informação na tiva nos momentos de transição do cuidado e nas tiva tais como informações importantes
transição de cuidado, bem transferências internas e externas, relacionados ao cuidado do paciente,
como nas transferências in- registro de passagem de plantão, rela-
ternas e externas. todos das condições clínicas nas trans-
ferências externas, entre outros.
19 Cumpre os critérios para a A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio- Apresenta padronização dos procedi-
prática segura de transpor- nadas ao procedimento de transporte intra e extra- mentos definidos para a prática segura
te intra e extra-a mbulatorial -ambulatorial. de transporte intra e extra-ambulato-
dos pacientes/clientes. rial. Demonstra conhecimento e apli-
cação das práticas definidas.
20 Cumpre protocolo mulbdis- A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca- Apresenta evidências de aplicação do
ciplinar para a segurança da deia Medicamentosa. Protocolo de Segurança Medicamento-
cadeia medicamentosa. sa, tais como, rastreabilidade, controle
de dispensação, controle de estoque,
boas práticas de infusão/administra-
ção, acompanhamento farmacotera-
pêutico (quando aplicável).
21 Cumpre os protocolos de Adere os protocolos de biossegurança. Demonstra evidência de cumprimento

prevenção e controle de in- dos Protocolos estabelecidos de bios-
fecção e biossegurança. segurança.
22 Cumpre os critérios e proce- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados à
teres entre outros.
23 Cumpre os critérios e proce- A equipe adere aos procedimentos de segurança na Evidencia treinamentos relacionados
dimentos de segurança para utilização de materiais críticos. à utilização de materiais críticos. De-
a utilização de materiais, monstra conhecimento e aplicação
na utilização de materiais críticos, tais
entre outros.
106 02022 Organização Nacional de AcredTação. Todos os direitos reservados.

-5
-111
Subseção 2.12
Iância e biovigilância. nos órgãos competentes, análise de
27 Estabelece protocolo de A unidade adere ao protocolo estabelecido. Apresenta o protocolo de identifica-
identificação, prevenção e ção, prevenção e acompanhamento de
acompanhamento de risco risco para suicídio e demonstra o co-
para suicídio. nhecimento da aplicação deste.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de

melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.

II Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pro-
ração entre os processos, inter-relacionadas ou interativas que transformam cesso.Apresenta a formalização desta
clientes e fornecedores, con- entradas (insumos) em um resultado (produto) pre- interação, identificando os clientes
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de valor estabelecida. Equipe demons-
os processos e apoia a implantação de melhorias. tempos de atendimento, resolutivida-
2 Gerencia e avalia as inter- A unidade gerencia as inter-relações de processos, Demonstra o gerenciamento das inter-
-relações de processos pro- considerando a análise sistêmica das falhas em to- -relações dos processos tais como
movendo ações de melhoria. das as suas etapas e promove ações de melhoria. acompanhamento e cumprimento de
contratos estabelecidos. Apresenta ci-
clos de melhoria, tais como, melhoria
dos indicadores de saúde da população
atendida, redução do custo per capta
e melhoria da experiência do paciente.

Subseçáo 2.12
dos processos, dentre outros.
Pode associar a análise crítica multidis-
ciplinar e periódica dos resultados ao
contexto organizacional para definição
de ações corretivas, preventivas e de
melhoria como redução do tempo de
espera para agendamento, atendimen-
to, absenteísmo, entre outros).
de melhoria. ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire- cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos. 'idade para proposição de ações de
Promove ações de melhoria de forma sistemática melhoria tais como relatórios assisten-
conforme os resultados dos protocolos. dais apresentando a efetividade da li-
nha de cuidado redução de internação
relacionado às doenças crônicas não
transmissíveis, redução das complica-
ções relacionados a doença de bases,
aumento da proporção de diagnóstico
precoce em determinada patologia,
entre outros.
6 Estabelece relações entre A unidade gerencia as diferentes necessidades e ruí- Evidencia por meio de registro em pron-
profissionais e serviços, in- veis de cuidado do paciente. tuário, relatórios, entre outros, os dife-
ternos e externos, a fim de rentes encaminhamentos para o aten-
promover a integralidade do dimento das necessidades nos diversos
cuidado ao paciente/cliente, níveis de cuidados internos e externos.
Apresenta relação de serviços externos
para encaminhamento.
7 Gerencia o agendamento e A unidade gerencia o agendamento e a demanda, Demonstra metodologia para o geren-
a demanda, promovendo promovendo ações de melhoria ciamento do agendamento tais como
ações de melhoria, tempos de atendimento, número de
atendimentos por especialidade, con-
firmação prévia, controle de absenteís-
mo, entre outros.
Apresenta ciclos de melhoria decorren-
tes da análise dessas informações.
nhantes e da equipe multi- processo, como as provenientes de auditorias,
profissional para a melhoria pesquisas, manifestações via ouvidoria,
do processo. eventos com a alta gestão, entre outros.
108 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditado. Todos os direitos reservados.

Seção 2— Atenção ao Paciente .52
Subseção 2.12
Apresenta ciclos de melhorias decor-
rentes dessas análises, tais como au-
mento do percentual do cumprimento
de requisitos de auditorias, aumento
da satisfação/experiência, melhoria do
clima organizacional, entre outros.
9 Demonstra as melhorias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- plementação de melhorias.
realizadas. jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise critica das causas e

Seção 2—Atenção ao Paciente
Subseção 2.13
Assistência Farmacêutica
Descrição: Conjunto de ações voltadas para o desenvolvimento de práticas clínico-assistenciais e o uso
racional de medicamentos compreendendo: padronização, planejamento, aquisição, armazenamento,
distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhamento da eficácia terapêutica e
utilização dos medicamentos, obtenção e difusão de informações sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde e do paciente/cliente.
A Assistência Farmacêutica é considerada em todos os processos assistenciais.
No Requisito Orientação Sugestão evidência
1 Utiliza o perfil clínico e as- Ações e esforços da assistência farmacêutica estão Perfil clinico dos pacientes alinhado
sistencial dos pacientes para focados na assistência clínica e na distribuição de re- ao planejamento de compras e distri-
orientar o planejamento das cursos (materiais e medicamentos) de acordo com o buição segura de materiais e medica-
ações de assistência farma- perfil assistencial estabelecido pela Instituição. mentos, bem como as ações voltadas à
cêutica. atenção farmacêutica direta ao pacien-
te/cliente.
2 Dimensiona recursos huma- Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in- Escala de profissionais. Cobertura de
rios, tecnológicos e insumos sumos significa calcular a quantidade necessária profissionais farmacêuticos durante
de acordo com o perfil assis- destes para a prestação de serviço seguro, com qua- todo o horário de funcionamento do
tencial. lidada, conforme a necessidade e sem desperdício. serviço. Planejamento das atividades
e dos recursos humanos considerando
o número de profissionais que corres-
pondam às necessidades dos serviços
prestados. Recursos disponíveis e mo-
nitoramento realizados no ciclo da ca-
deia medicamentosa alinhados ao per-
fil assistencial da organização.
3 Dispõe de profissionais com Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Registros de regularidade técnica. Re-
competências e capacitação vidas e que caracterizam a função desempenhada. gistros dos profissionais no conselho
compatíveis com a necessi- Os profissionais precisam ter competência neces- de classe. Capacitações desenvolvidas
dade do serviço. sária para atuar na função contratada conforme le- com as equipes de trabalho.
gislação vigente, além de precisar comprovar essa
capa citação.
frente às demandas assisten- trados ou para reiterar as práticas já implantadas. área. Periodicidade definida e se há
ciais e administrativas. capacitacões alinhadas ao plano estra-
tégico institucional.
5 Planeja as atividades, ava- Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as Processos de trabalho definidos, for-
liando as condições opera- condições de infraestrutura e os processos opera- mafizados e atualizados. Método de
cionais e de infraestrutura, cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade divulgação desses processos para os
viabilizando a execução dos com foco na capacitação da equipe para a mitigação profissionais da área. Método de comu-
processos de trabalho de de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu- nicação interna para as equipes do ser-
forma segura. ra e/ou na execução de processos de trabalho para viço de farmácia e comunicação para as
melhoria da segurança dos pacientes, equipes assistenciais, quando necessá-
rio. Exemplos de mudanças na execução
de processos com foco na segurança
6 Estabelece juntamente com O protocolo de segurança da cadeia medicamento- Documento formal atualizado, se todas
a equipe interdisciplinar o sa tem por finalidade promover práticas seguras em as etapas da cadeia medicamentosa
protocolo de segurança da todas as etapas vinculadas ao medicamento e deve estão contempladas e se contém mi-
cadeia medicamentosa, conter os papéis e responsabilidades de cada um nimamente as etapas, riscos, ações de

Subseção 2.13
dos integrantes das equipes interdisciplinares nas prevenção, monitoramento e controle
atividades e protocolos nele contidos. além de evidenciar os papéis e respon-
sabilidades estão sendo executados
pelos diversos profissionais que atuam
na cadeia de acordo com este.
ventiva e corretiva das insta- estabelecidos pela manutenção predial e engenha- mento das manutenções preventivas
lações e dos equipamentos, ria clínica, e o monitoramento realizado em conjun- e corretivas e como é o acompanha-
incluindo a calibração. to com a área, possibilitando revisão e ajustes ne- mento pela área de farmácia. Método
cessários. Este monitoramento poderá ser feito em de disseminação para os colabora-
planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou não dores sobre a abertura de ordens de
de manutenção). Para os equipamentos o uso de eti- serviço de manutenção corretiva e o
quetas, ou identificação correspondente, e poderá acompanhamento do calendário de
ser empregado para registro das manutenções e das manutenções preventivas; Monitorar
calibrações, por exemplo, a execução de uma manutenção para
avaliar quais etapas foram cumpridas
(por exemplo a abertura de chamado,
tempo de resposta e avaliação da reso-
lução do problema).
8 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garantia de acesso Documentos orientativos para utiliza-
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre equipa- ção segura de equipamentos. Evidên-
a utilização de equipamentos. mentos e identificação da necessidade de capacita- cias que comprovem a calibração para
ção das equipes para uso correto e seguro. equipamentos de medição e teste de
segurança elétrica (TSE), quando apli-
cável, para equipamentos médicos
conforme periodicidade estabeleci-
da pela organização. Evidências se os
equipamentos estão em boas condi-
ções de instalação e segurança ao uso.
Rotinas de limpezas dos equipamentos
formalizados e validados pelo SCIH.
9 Cumpre com as diretrizes Os protocolos de segurança do paciente podem in- Processos alinhados às diretrizes forma-
dos protocolos de segurança cluir a identificação segura do paciente nos medica- lizadas no plano de segurança do pacien-
do paciente. mentos, uso seguro de medicamentos que aumen- te da organização. Evidências de barrei-
tam o risco de queda, além de outras questões em ras ou medidas preventivas para evitar
que a assistência farmacêutica possa estar envolvi- ou minimizar danos relacionados a
da, conforme alinhado à política institucional, prescrição, dispensação, administração
e monitoramento de medicamentos.
10 Cumpre os protocolos de A assistência farmacêutica controla a dispensação Processo de monitoramento e dispen-
prevenção e controle de inde antimicrobianos profiláticos conforme protocolos seção de antimicrobianos. Presença de
fecção e biossegurança. cirúrgicos; monitora o cumprimento do tempo e ad- pia com água e sabão ou dispensador de
ministração da terapia prescrita; incentiva a higieni- álcool em gel para higienização de mãos
zação de mãos, ouso correto de EPIs e a organização nos ambientes de recebimento, fracio-
e limpeza dos ambientes de armazenamento, fracionamento e dispensação de suprimentos.
namento e dispensação (incluindo equipamentos Presença e adequação de caixa de perfu-
de fracionamento e caixas de armazenamento, por rocortantes para desprezar as ampolas
exemplo), quebradas assim como os demais arti-
gos utilizados no fracionamento.
11 Cumpre com as determina- O plano de gerenciamento de resíduos é atualizado Critérios específicos de segregação de
ções do plano de gerencia- periodicamente e é de conhecimento das equipes resíduos com atenção especial ao des-
mento de resíduos, de farmácia e daqueles que tem interface com me- carte de perfurocortantes e de medica-
dicamentos. mentos e materiais médicos com prazo
de validade expirado e/ou inadequados
ao uso. Contrato com empresa tercei-
ra para recolhimento de lixo químico.
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,, Seção 2 — Atenção ao Paciente
Subseção 2.13
Evidência da segurança de área de
guarda interna até retirada pela empre-
sa. Método de disseminação e retenção
da informação das equipes quanto à se-
gregação de resíduos químicos.
12 Estabelece diretrizes para a A assistência farmacêutica possui políticas e procedi- Políticas e procedimentos claramente
seleção, padronização, pra- mentos claros que determinam as ações de toda a ca- descritos e que possam ser avaliados
gramação, aquisição, rece- deia promovendo o uso racional dos medicamentos, em entrevistas com os profissionais
bimento, fracionamento, ar- que atuam no ciclo dos medicamentos.
mazenamento, distribuição, Evidências da aplicação na execução
preparo, administração, de- dos processos.
volução e monitoramento do
uso de medicamentos,
13 Estabelece planos de contin- Situações de contingência são as alternativas em Formalização dos principais riscos rela-
gência para a manutenção da resposta às falhas do padrão normal de funciona- cionados à cadeia medicamentosa com
segurança da cadeia medicamento. Exemplos para a falta de insumos é consi- planejamento preventivo e alternativo
mentosa, juntamente com a derar a padronização de mais de uma marca e/ou aos eventos que possam afetar as ativi-
equipe interdisciplinar, fornecedor bem como o acesso em casos de emer- dades normais.
gência e alternativas para falha de equipamentos e/ Registros de treinamentos.
ou sistemas importantes para a segurança da cadeia
medicamentosa. Dever ter a participação de todos
os envolvidos da equipe interdisciplinar
14 Dispõe de processos e flu- Cumpre os requisitos de armazenamento seguro de Processo de recebimento, armazena-
xos exclusivos para os me- medicamentos antineoplásicos, incluindo disponi- mento e transporte interno de quimio-
dicamentos antineoplásicos, bilidade de kit de derramamento e equipe treinada terápicos. Registro de treinamento e
incluindo armazenamento e em todos os pontos, incluindo transporte interno e conhecimento das equipes sobre con-
transporte interno separado nos postos de enfermagem, por exemplo. tingência no caso de derramamento de
dos demais, bem como es- antineoplásicos.
trutura e procedimento de
contenção de derramamen-
to em todo o ciclo destes.
15 Dispõe de sistemática para Devem estar disponíveis, quanto aplicável e confor- Critérios de validação de fornecedo-
validação, recebimento e me política, os contratos formais e inspeções para res de medicamentos manipulados;
gerenciamento de produtos validação dos fornecedores feitas pelo serviço de Contrato com empresa terceira válido
manipulados por serviços ex- farmácia da instituição. O recebimento deve ter re- e processo de recebimento de medica-
ternos. gistro e atenção específica deve ser dada ao fluxo de mentos manipulados (incluindo solu-
soluções parenterais e àquelas manipulações de cur- ções parenterais).
ta validade e temperatura controlada, por exemplo.
16 Dispõe de sistemática para Critérios são definidos para a validação (por exem- Critérios de recebimento, rastreabili-
controle de recebimento, pio: verificação da validade, condições da embala- dade e utilização de medicamentos de
validação, prescrição, dis- gem e conferência da dosagem) e controle (incluindo amostra grátis. Processo de prescrição,
pensação e rastreabilidade prescrição, forma de dispensação e rastreabilidade) conferência pela farmácia, guarda e re-
de amostras grátis e medica- bem como os registros em prontuário de utilização gistro de utilização de medicamentos
mentos próprios do pacien- de amostras grátis e demais medicamentos trazidos de uso próprio do paciente e daqueles
te/cliente, pelos pacientes ou fornecidos pela secretaria de fornecidos pela secretaria da saúde
saúde e operadoras de saúde, por exemplo. e operadoras. Controle, guarda e ras-
treabilidade de medicamentos utiliza-
dos em serviços de hemodiálise.
17 Estabelece critérios farmaco- Os medicamentos são manipulados considerando as Manuais internos que descrevam o
técnicos para fracionamento características de cada insumo e de acordo com dire- procedimento adequado de manipu-
e manipulação de medica- trizes técnicas, garantindo a qualidade do produto fi- lação de medicamentos independente
mentos de forma segura. nal. Inclui boas práticas de fracionamento e/ou dilui- de sua forma farmacêutica, inclusive a
ção de comprimidos, líquidos orais e medicamentos adequação de medicamentos para ad-
tópicos, realizados na farmácia ou na beira do leito. ministração via sonda. Procedimentos
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Subseção 2.13
Ne Requisito Or ientação Sugestão evidência
descritos em manuais técnicos estão
sendo aplicados pelos responsáveis
pela manipulação dos medicamentos
antes da administração.
18 Dispõe de sistema de distri- O sistema de distribuição de medicamentos e mate- Modelo de distribuição de materiais e
buição de medicamentos e riais consegue atender as necessidades dos pacien- medicamentos, tanto os prescritos em
materiais médicos que con- tes nos horários, intervalos posológicos e doses de- horários regulares quanto os itens soli-
templem o atendimento se- terminados na prescrição e permeia toda a institui- citados nas urgências. Modelo de dis-
guro e oportuno do abasteci- ção, de modo que nenhum setor assistencial tenha tribuição dos setores de estoques sate-
mento para todos os setores um atendimento parcial ou incompleto dos insumos lites e o atendimento aos pacientes nas
da instituição, considerando hospitalares. Todos os setores são contemplados mais diversas situações do dia a dia.
suas as características e as com segurança e conforme a necessidade. Modelo de distribuição para estoques
necessidades dos pacientes. satélites nas 24h, 7 dias por semana.
Método de dispensação regular e a de
urgência dos medicamentos conforme
prescrição médica.
19 Mantém o registro e geren- A movimentação dos medicamentos controlados Registros de escrituração/movimen-
ciamento de medicamentos é registrada e atualizada conforme determinado tação dos medicamentos controlados,
controlados atualizado con- em regulamento técnico sanitário. O gerenciamen- incluindo as devoluções, assim com a
forme regulamento sanitário. to dos medicamentos controlados inclui a seleção prestação de contas desses registros à
conforme o perfil da instituição, recepção, armaze- autoridade sanitária local (municipal
namento, fracionamento, dispensação, guarda nas ou estadual).
unidades de cuidado, utilização, descarte das sobras Método de acesso dos diversos pro-
e processo de devolução. fissionais envolvidos na recepção,
fracionamento, armazenamento e dis-
pensação.
Registros de descarte das sobras de
medicamentos controlados injetáveis.
20 Estabelece mecanismos e Procedimento de identificação das doses dispensa- Método de segurança das informações
procedimentos para iden- das com informações suficientes para que a equipe que constam na etiqueta das doses
tificação segura dos medi- assistencial possa conferir dados essenciais para a ad- dispensadas pela farmácia, e demais
camentos dando suporte à ministraçâo segura dos medicamentos, como nome estoques satélites, e nas embalagens
etapa de administração, do paciente, registro, data de nascimento, dose, via, externas (sacos plásticos, caixas plásti-
apresentação farmacêutica, nome do princípio ativo. cas, "tiras" de dose unitária etc.).
Registros de dupla conferência, quan-
do necessário.
21 Participa do plano interdis- Critérios farmacêuticos podem ser orientados pelo Critério claro definido para participa-
ciplinar de assistência com perfil do paciente (idade, doença ou comorbidades, ção do farmacêutico no plano de as-
base no plano terapêutico por exemplo) ou dos medicamentos (associados aos sistência e evidências de registro em
definido, considerando cri- riscos na utilização), prontuário da participação deste pro-
térios farmacêuticos para fissional para os pacientes elegíveis.
elegibilidade dos pacientes
acompanhados.
22 Avalia tecnicamente as pres- Critérios técnicos reconhecidos pela literatura far- Diretrizes para avaliação farmacêuti-
crições médicas, de acordo macêutica consagrada incluem essencialmente ca das prescrições com lista de inter-
com critérios baseados em análise de dose, via de administração, diluição, po- venções categorizadas pelos critérios
evidências cientificas, consi- sologia, interações medicamentosas e histórico de técnicos estabelecidos, contendo no
derando o risco medicamen- alergias. mínimo a análise de dose, via de admi-
toso. nistração, diluição, esquema posológi-
co, interações medicamentosas e pos-
sibilidade de alergias, de acordo com a
história do paciente.
23 Estabelece critérios e pro- Medicamentos de alto risco/potencialmente perigo- Critérios para identificação, guarda,
cedimentos específicos para sos são os que possuem risco aumentado de provocar dispensação, preparo e administração

Subseção 2.13
garantia da segurança de danos significativos ao paciente em decorrência de de medicamentos de alto risco dispo-
medicamentos de alto risco/ uma falha na utilização. Por isso exigem procedi- níveis, alinhados ao perfil assistencial
potencialmente perigosos mentos de mais alta vigilância em relação aos de- da organização e de conhecimento de
em todo o ciclo da cadeia mais medicamentos, todos os profissionais assistenciais.
medicamentosa.
24 Participa da estratégia de A assistência farmacêutica, em conjunto com as de- Instrumentos institucionais e/ou exclu-
comunicação aos pacientes mais áreas profissionais responsáveis pela cadeia sivos do serviço de farmácia entregues
e/ou acompanhantes sobre medicamentosa, cria estratégias para informar aos aos pacientes com informações sobre
os medicamentos prescritos, pacientes e/ou acompanhantes sobre a terapia me- medicamentos (planilhas, folders).
considerando e respeitando dicamentosa prescrita, como por exemplo através Registro em prontuário de informação
as características de cada da conciliação medicamentosa (na internação e alta) e/ou educação prestadas aos pacien-
paciente. e de atendimento a chamados para esclarecimentos tes/clientes/acompanhantes.
pontuais durante a internação.
Registros de entrevistas com pacientes
quando há registro em prontuário de
informações prestadas e entrega de
material impresso para verificação do
entendimento.
25 Considera as características Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po- Mecanismos definidos pela instituição
individuais dos pacientes/ dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa- para atendimento considerando as ca-
clientes e acompanhantes, cientes/acompanhantes às orientações propostas. racterísticas individuais dos pacientes e
respeitando suas tradições como reconhecem estas necessidades.
culturais, crenças, diversida- Registros de orientações quanto ao
des, valores pessoais e priva- uso de medicamentos para pacientes
cidade para o planejamento analfabetos e estrangeiros, bem como,
do cuidado. o método de identificar pacientes com
nomes sociais e como desmistificam
uso de medicamentos como opioides,
por exemplo.
26 Cumpre diretrizes de transi- Durante as transições de cuidados, informações re- Método(s) utilizado(s) para compar-
ção de cuidado, bem como levantes sobre a farmacoterapia não podem ser per- filhar informações nas transições de
nas transferências internas e didas (como por exemplo, o uso de medicamentos cuidados; Registros em prontuário das
externas. trazidos pelo paciente, alergias conhecidas a medi- informações sobre uso de medicamen-
camentos, uso de medicamentos potencialmente tos e alergias.
perigosos e vias de acesso restritas).
27 Dispõe de protocolos e pro- A instituição define um manual de como os medica- Material de apoio para dúvidas sobre
cedimentos para uso seguro mentos devem ser diluídos e preparados para serem preparo e diluição seguros e a perti-
dos medicamentos, respei- administrados de forma segura incluindo a compati- nência da bibliografia de base utiliza-
tendo as diretrizes baseadas bilidade de diluentes, via e tempo de administração, da. Registros de treinamentos e co-
em evidências, por exemplo. Cuidados como fotossensibilidade e nhecimentos dos colaboradores sobre
estabilidade após a diluição também devem ser con- os cuidados nestas etapas. Material
templados. disponível atualizado de acordo com a
padronização vigente.
28 Monitora a indicação, efei- Os efeitos dos medicamentos, incluindo os adversos, Registros de análise de prescrições e
tos, interações medicamen- são observados e registrados em prontuário. As in- intervenções realizadas. Casos elegi-
tosas criticas e as reações terações medicamentos incluem interações fármaco veis para avaliação de prescrição con-
adversas a medicamentos, -nutriente, forme diretrizes institucionais.
com base na evolução do pa-
ciente/cliente.
29 Dispõe de ações interdisci- Procedimento de registro e ações relacionadas à Registros em prontuário de conciliação
plinares para as práticas de conciliação de medicamentos usados previamente e reconciliação de medicamentos, des-
conciliação e reconciliação pelos pacientes, assim como de reconciliação duran- de a internação, transferência e alta.
medicamentosa. te a internação e até a alta do paciente devem estar Procedimentos definidos pelo serviço.
definidas.
Evidência do entendimento do pacien-
te/familiar quanto a satisfação com es-
te serviço.
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Seção 2 —Atenção ao Paciente /
Subseção 2.13
NI2 Requisito Orientação Sugestão evidência
30 Dispõe de registros atuali- Considerar que registros em prontuário sobre infor- Critérios para acompanhamento da
zados em prontuário sobre mações relacionadas à terapêutica medicamentosa farmacoterapia;
informações relacionadas à e a evolução do paciente/cliente não são realizados Registos da evolução do paciente pelo
terapêutica medicamentosa exclusivamente pelo farmacêutico, farmacêutico.
e a evolução do paciente/
Registros em prontuários atualizados
cliente, promovendo a conti-
de forma segura para a continuidade
nuidade da assistência.
dos cuidados.
31 Cumpre as diretrizes para Diretrizes formalizadas que orientem o papel de ca- Critérios formais e se o farmacêutico
casos de recusa do uso de da profissional (médico, farmacêutico e enfermeiro) conhece seu papel nestes casos. Regis-
medicamentos por parte do para casos de recusa do uso de medicamentos. tros em prontuário diante da recusa.
paciente/cliente.
32 Cumpre as diretrizes de noti- Os incidentes são situações que poderiam resultar, Política de Qualidade e Segurança
ficação de incidentes e even- ou resultaram, em dano desnecessário para o pa- quanto às diretrizes de notificação;
tos adversos. ciente (evento adverso). Exemplos são erros de iden- Registros internos condizentes com a
tificação de medicamentos, falhas na dispensação e referida Política; Notificações aos &-
erros de medicação, entre outros. gãos competentes (tais como ANVISA,
ONA, Secretaria de Saúde e fabrican-
te); Método de divulgação dos canais
de notificação e importância dela para
a melhoria do processo e conhecimen-
to da equipe.
33 Identifica os riscos assisten- Riscos assistenciais do paciente podem ser poten- Diretrizes para identificação dos ris-
ciais do paciente/cliente e cializados pelo uso de medicamentos, como risco cos dos pacientes e como a assistên-
estabelece ações de preven- aumentado de queda após uso de hipotensores e cia farmacêutica está envolvida neste
ção para a redução da proba- sedativos, por exemplo, e outros riscos voltados pa- processo.
bilidade de incidentes. ra os medicamentos.
34 Cumpre as diretrizes de noti- A instituição estabelece um processo para notifica- Notificações de eventos de farmacovi-
ficação de farmacovigilância ções internas e para a ANVISA Agência Nacional de gilância e tecnovigilância, comparando-
e tecnovigilância. Vigilância Sanitária (através do NOTIVISA) de even- -os com o processo estabelecido; Pro-
tos de farmacovigilância e tecnovigilância. Monitora cesso de notificação de reações adver-
o cumprimento das diretrizes, como o tempo entre a sas a medicamentos, queixas técnicas
ocorrência do evento e notificação, prazos para aná- de medicamentos, materiais e equi-
lises e planos de ações. pamento médicos e conhecimento da
equipe; Método para garantir o cum-
primento das diretrizes.
Padrão Nível 2: Gerencia o processo do uso seguro e racional de medicamentos consistente e

articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do
cuidado e o resultado assistencial.
Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do proces-
ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam en- so. Apresenta a formalização desta in-
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em um resultado (produto) preten- teração, identificando os clientes inter-
templando direitos e deve- dido, o qual assegure o atendimento das necessida- nos e externos, os produtos e os requi-
res entre as partes e apoia a des e expectativas dos clientes e de outras partes sitos (tempo, quantidade, entre outros,
implantação de melhorias interessadas. A organização define método de iden- de acordo com a cadeia de valor esta-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de belecida; Equipe demonstra conheci-
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar mento sobre as interações existentes
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem- entre os diversos processos. Apresen-
plos: matriz de priorização), as relações e interações tação dos resultados dos processos
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de e suas interações. Monitoramento
interações críticas). A descrição das interações pode dos acordos críticos (exemplo os que
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. I 115

Subseção 2.13
N.9 Requisito Orientação Sugestão evidência
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou subsidiam tomada de decisão como os
contratos formalizados com terceiros, contemplan- acordos com as unidades de apoio tais
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e como suprimentos, banco de sangue).
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mática para o gerenciamento das interações entre mo, melhoria dos indicadores de tem-
os processos e apoia a implantação de melhorias, pos de atendimento, resolutividade
O gerenciamento das interações possibilita a aná- assistencial e melhoria da experiência
lise da interface com os clientes do processo e a do paciente.
2 Gerencia as interações for- Gerencia as inter-relações de processos, conside- Método de acompanhamento e ava-
mais entre os processos, rando a análise sistêmica nas falhas nas etapas dos liação dos acordos entre os processos
implementando ações de processos. e evidências de tratativas frente ao
melhoria para garantia da se- descumprimento destes, focadas em
gurança e qualidade. melhorias.
3 Acompanha e avalia o de- Resultado esperado do processo é definido por uma Resultado do processo e a forma de
sempenho e o resultado meta que represente a qualidade da entrega do ser- gerenciamento para o seu alcance com
do processo, promovendo viço, implementação de melhorias a partir
ações de melhoria, dos resultados obtidos.
4 Estabelece práticas de avalia- Práticas são definidas para a incorporação, substi- Registros de incorporação de medica-
ção econômica, relacionadas tuição e utilização de medicamentos considerando mentos e identificar interface com as
à utilização de medicamen- análise de custos de tratamento, disponibilidade no práticas definidas pela Comissão de
tos, como: análise de custos, mercado, desperdício, custo efetividade, eficácia e Farmácia e Terapêutica/Comissão de
desperdício, custo-efetivida- resultados esperados. Padronização de Medicamentos. Acom-
de, eficácia e resultados. panhamento da utilização de medica-
mentos recentemente padronizados.
5 Participa ativamente do cui- Cuidado integrado considera as necessidades dos Evidência da articulação do farmacêu-
dado integrado do paciente pacientes e de que forma cada profissional pode tico com demais profissionais e parcei-
junto à equipe multiprofis- atuar em busca do cuidado seguro. ros (fornecedores externos, serviços de
sional e parceiros, discutindo apoio) para contribuir na farmacotera-
casos clínicos e contribuindo pia. Registro de participação do farma-
com propostas para otimizar cêutico em rounds; Registros de dis-
a farmacoterapia. cussões técnicas com outros serviços
como suprimentos e diagnóstico, entre
outros; Evidência da participação ati-
va em comissões como EMTN e CCIH;
Articulação com fornecedores e outras
instituições de saúde.
6 Acompanha e avalia a efeti- Protocolos assistenciais são definidos de acordo com Descrição dos papéis e responsabili-
vidade dos protocolos assis- o perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia dades da assistência farmacêutica em
tenciais, promovendo ações da instituição, protocolos assistenciais gerenciados
de melhoria. (incluindo avaliação de indicadores de
desfecho) e sua participação nas ações
de melhoria.
7 Gerencia e monitora as A assistência farmacêutica gerencia os processos da Indicadores dos processos e documen-
ações atividades da Assis- cadeia medicamentosa e promove ações de melho- tação que comprove melhoria contínua
tência Farmacêutica: quan- ria contínua, de forma proativa ou a partir da obser-
to a seleção, programação, vação de resultados não desejados.
aquisição, armazenamento,
sistema de distribuição, dis-
pensação, fracionamento,
preparo e monitoramento
do uso de medicamentos.
116 ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.13
N° Requisito Orientação Sugestão evidencia
8 Gerencia a efetividade das Os riscos devem ser mapeados e ações para pre- Evidências de análises de riscos, bar-
ações de prevenção, defini- venção instituídas. O gerenciamento destas ações reiras implantadas e análise crítica da
das frente aos riscos assis- envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me- efetividade das ações com plano de
tenciais e define melhorias. didas adotadas e plano de ação. melhorias quando há quebra das bar-
reiras ou estas são ineficientes.
tes/clientes, dos acampa- tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do tes e da equipe multiprofissional tais
tre outros.
dentre outras.
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise crítica das causas e
melhoria dos processos ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. a promoção de melhoria no processo.

Subseção 2.14
Assistência Nutricional
Descrição: Atividades voltadas para atender às necessidades nutricionais especificas dos pacientes/
clientes permitindo criar oferta de produtos ou programas para assegurar a promoção, prevenção e
recuperação nutricional.
Esta subseção abrange também procedimentos relacionados ao banco de leite e lactário.

1 Identifica o perfil assisten- Método para contextualização e identificação do Registros relativos ao método para
dal de todas as partes inte- perfil assistencial, baseado no planejamento da as- identificação e estabelecimento do
ressadas. sistência de todos os beneficiários do serviço de nu- perfil assistencial, como por ex: tria-
trição prestado pela instituição, sejam eles pacien- gen) de risco nutricional, níveis de as-
tes, clientes, acompanhantes, funcionários, entre sistência em nutrição (primário, secun-
outros. dário, terciário), avaliação do estado
nutricional, diagnósticos de nutrição,
tipo de intervenção nutricional. Indi-
cadores de assistência por gênero, ida-
de, doença de maior prevalência/CID
de saída, perfil dos funcionários (para
aquelas organizações que fornecem
alimentação), entre outros.
2 Dimensiona e dispõe recur- A segregação de funções é preservada através do levantamento de necessidades de
sos humanos com as compe- dimensionamento de recursos humanos de acordo contratação. Processo de seleção e
tências compatíveis de acor- com a demanda do serviço, normas e legislação vi- qualificação. Dimensionamento dos
do com o perfil assistencial, gente. colaboradores de acordo com deman-
da do serviço Acesso ao censo diário
de pacientes.
3 Dimensiona insumos de acor- Planejamento de insumos para as atividades, con- Planejamento e controle da demanda
do com o perfil assistencial. siderando o orçamento disponível, e assegurando a dos suprimentos necessários ao ser-
assistência. viço. Monitoramento da demanda de
refeições. Acesso ao censo diário de
pacientes.
4 Dimensiona e dispõe de re- Diretriz para aquisição de tecnologias para auxiliar Estudo de viabilidade para aquisição
cursos tecnológicos de acor- nos cuidados nutricionais e de segurança dos pro- de recursos tecnológicos de acordo
do com as necessidades do cessos. com perfil assistencial e necessidades
serviço. operacionais. Inventário atualizado dos
equipamentos.
5 Identifica e cumpre com a Diretrizes para capacitação alinhadas aos objetivos e Cronograma de Treinamentos. Ma-
necessidade de treinamen- estratégias, bem como periodicidade para cada área terial técnico, planos de aula, entre
tos e capacitação frente às do serviço de nutrição. Com base na identificação outros. Registros comprobatórios de
demandas do serviço, das oportunidades de fortalecimento, de intercor- capacitação realizada. Registros de não
rências e eventos adversos, atuam no planejamento conformidades.
da capacitação dos profissionais envolvidos.
6 Planeja as atividades, ava- Considerar o acompanhamento das condições ope- Registros das atividades de atendimen-
liando as condições opera- racionais seguras que permeiam toda cadeia produ- to e avaliação nutricional ao paciente/
cionais e de infraestrutura, tiva e assistencial. Identificar os pontos críticos rela- cliente. Controle dos registros da ca-
viabilizando a execução dos cionados às atividades dos processos de produção deia quente e fria. Controle dos regis-
processos de produção e as- e da assistência, considerando as condições opera- tros dos insumos (produtos químicos,
sistência de forma segura. cionais e de infraestrutura, estabelecendo critérios e descartáveis, entre outros). Manual de
procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros. boas práticas e procedimentos opera-
cionais atualizados, disponíveis, apli-
cados e efetivos. Dimensionamento da
118 I 02022 Organização Nacional de Acredização. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.14
infraestrutura compatível com deman-
da do serviço. Cronograma de Treina-
mentos. Registros comprobatorios de
capacitação realizada.
7 Dispões de critérios e proce- Considerar diretrizes em conjunto com Segurança Diretrizes formalizadas e dissemina-
dimentos de segurança para do Trabalho e Serviço de Controle de Infecção, para das. Cronograma de Treinamentos. Re-
a utilização de equipamen- utilização dos equipamentos e insumos alinhados gistros comprobatórios de capacitação
tos e insumos para a execu- aos riscos nos processos, estabelecendo critérios e realizada. Controle de entrega de EPI
ção dos processos de produ- procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros. — Equipamento de Proteção Individual.
ção e assistência. Controle de entrega de EPC — Equipa-
mento de Proteção Coletiva
8 Cumpre os critérios e proce- Método para definição, divulgação, acompanha- Material técnico, planos de aula, entre
dimentos de segurança para mento e efetividade relativo aos critérios e proce- outros. Registros comprobatórios de
a utilização de equipamen- dimentos de segurança para a utilização de equipa- capacitação realizada. Procedimentos
tos e insumos. mentos e insumos. implantados, disseminados e efetivos.
9 Planeja e monitora a ma- Com base nas orientações dos fabricantes e boas Plano e Cronograma de Manutenção
nutenção preventiva e cor- práticas, colaborar para a elaboração plano de ma- Predial das Instalações (elétricas, hi-
retiva das instalações e dos nutenção da totalidade das instalações e equipa- dráulica/gases GLP, entre outros). Plano
equipamentos, incluindo a mento do serviço. Considerar interação com serviço e Cronograma de Manutenção dos Equi-
calibração. de engenharia/manutenção predial para definição pamentos incluindo calibrações, tais co-
dos tempos de atendimento das ordens de serviço mo: fornos, panelões, cortadores, entre
de manutenção corretiva das instalações e equipa- outros. Inventário atualizado do parque
mentos de acordo com suas criticidades. tecnológico do Serviço de Nutrição. Di-
retrizes formalizadas para chamados de
manutenção corretiva. Política de Quali-
ficação de Fornecedores/Homologação
de Fornecedores para execução dos ser-
viços especializados.
10 Identifica os processos cri- Método estabelecido para identificar e disseminar Diretrizes formalizadas que contem-
ticos e estabelece plano de entre as partes interessadas os riscos dos processos piem situações criticas tais como: au-
contingência para atender a críticos, bem como os planos de contingência para sência de nutricionistas por situação
situações de emergência. sua mitigação. Identificar e analisar os riscos e prin- de greve ou paralisações, ruptura de
ciriais pontos críticos de controle em todas as etapas fornecimento de dieta enteral e/ou pa-
do processo de produção de refeição/fórmula lác- renteral, falta/instabilidade de sistema,
tea/suplemento alimentar/dieta enteral entre outros. Registros comprobató-
rios de treinamentos realizados sobre
os planos de contingência. Registro de
realização de simulados em emergên-
cias. Mapa de riscos atualizado.
11 Qualifica e avalia o desem- Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores Diretrizes formalizadas e dissemina-
penho de fornecedores críti- críticos, alinhado à política institucional. da. Registro de fornecedores críticos.
cos, alinhado a política insti- Registro de visita técnica. Registro de
tucional. qualificação técnica dos fornecedores.
Registro das avaliações de desempe-
nho de fornecedores.
12 Cumpre com as determina- O plano de gerenciamento de resíduos identifica o Fluxo de notificação. Registros relati-
ções do plano de gerencia- tipo e a quantidade de resíduos gerados, quais as vos ao monitoramento, tratativas das
mento de resíduos. práticas ambientalmente corretas adotadas para a notificações e melhorias implemen-
segregação, coleta, armazenamento, transporte, re- tadas nos processos. Envolvimento
ciclagem, destinação e disposição final, das partes interessadas para conhe-
cimento das tratativas realizadas. Au-
ditoria interna de descarte correto de
resíduos. Diretrizes de gerenciamento
de resíduos descritos, disseminados e
monitorados.

T
, Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.14
IV° Requisito Orientação Sugestão evidência
13 Monitora a qualidade da Alinhar com o Serviço de Controle de Infecção pon- Cronograma e registro de monitora-
água em todas as etapas que tos e periodicidade para o acompanhamento do mento dos pontos de água nas áreas
envolvem a assistência nutri- controle de qualidade da água em todas as áreas da do serviço, validado pelo Serviço de
cional. Nutrição. Acompanhar relatórios e trata notificações Controle de Infecção. Fluxo de notifica-
sobre a qualidade da água do Serviço de Nutrição. ção. Cronograma e Registros de troca
de filtros de purificadores de água.
14 Cumpre as diretrizes de noti- Estabelecer diretrizes para identificação, tratativa e Diretrizes formalizadas, disseminadas e
ficação de farmacovigilância notificação de ações de farmacovigilância e tecno- efetivas. Cronograma de Treinamentos.
e tecnovigilância. vigilância. Material técnico, planos de aula, entre
outros. Registros comprobatórios de
capacitação realizada. Fluxo e tratativa
de notificações. Sistemática de acom-
panhamento da busca ativa.
15 Cumpre com as diretrizes Considerar diretrizes para disseminação e acom- Material técnico, planos de aula, entre
dos protocolos de segurança panhamento da efetividade dos protocolos de se- outros. Registros comprobatórios de
do paciente. gurança do paciente/cliente relativos à assistência capacitação realizada. Relatórios, audi-
nutricional. torias e/ou indicadores de acompanha-
mento que evidenciem o cumprimento
das diretrizes. Protocolos implementa-
dos e disseminados com dados de efe-
tividade.
16 Cumpre os protocolos de Sistemática para disseminação, acompanhamento e Cronograma de Treinamentos. Pela-
prevenção e controle de in- efetividade relativo aos protocolos de prevenção e terial técnico, planos de aula, entre
fecção e biossegurança na controle de infecção e biossegurança ligados à assis- outros. Registros comprobatórios de
totalidade dos serviços. tência nutricional. capacitação realizada. Relatórios, audi-
torias e/ou indicadores de acompanha-
mento que evidenciem o cumprimento
das diretrizes. Diretrizes formalizadas
que contemplem orientações de desin-
fecção de materiais e equipamentos,
tais como: fitas inelásticas, adipôme-
tro, dinamômetro, entre outros. Orien-
tação para distribuição de refeições,
considerando pacientes/clientes com
restrição de contato ou isolamento por
aerossóis.
17 Cumpre, Identifica e monito- Prover a informação e a estrutura necessária para Fluxo de notificação. Registros relati-
ra as tratativas das notifica- a notificação, tratamento e monitoramento de inci- vos ao monitoramento, tratativas das
ções de incidentes e eventos dentes e eventos adversos, disseminando a cultura notificações e melhorias implementa-
adversos, e método de tratativa visando a melhoria continua. das nos processos. Envolvimento das
partes interessadas para conhecimen-
to das tratativas realizadas. Protocolos
implantados, disseminados e efetivos.
18 Planeja e monitora a deman- Com base no perfil assistencial estabelecer método Histórico e monitoramento de consu-
da de dietas. para planejamento da oferta suportado pelo com- mo de dietas. Monitoramento do pla-
portamento da demanda. Considerar demandas es- nejamento da demanda considerando
pontâneas e programadas. protocolo x perfil assistencial.
19 Dispõe de mecanismos e Gerenciar os riscos envolvidos nos processos de Registro formalizado e padronizado
procedimentos para a identi- identificação e rastreabilidade de alimentos e refei- para orientação quanto aos procedi-
ficação, e rastreabilidade de ções, através de diretrizes e ferramentas apropria- mentos de identificação de produtos
alimentos e refeições. dos à execução do serviço de forma segura. e refeições, garantia de identificação
segura. Registros rastreáveis. Monito-
ramento periódico das diretrizes esta-
belecidas.

Subseção 2.14
20 Dispõe de mecanismos e Considerar a descrição de todos os pontos críticos Protocolos e sistemáticas de segurança
procedimentos para o moni- dos processos de monitoramento e conservação de alimentar descritos e disseminados.
toramento e conservação de alimentos e refeições, considerando as boas práticas Registros das práticas utilizadas ade-
alimentos e refeições. de manipulação e fabricação. quados e atualizados. Condições ade-
quadas para segurança do processo.
21 Dispõe de mecanismos e Gerenciar os riscos envolvidos no processo de en- Condições adequadas para segurança
procedimentos para o enca- caminhamento de alimentos e refeições, através de do processo. Registro formalizado, pa-
minhamento, distribuição e diretrizes e ferramentas apropriados à execução do dronizado e disseminado para orien-
amostragem de alimentos e serviço de forma segura. tação quanto aos procedimentos de
refeições. encaminhamento de refeições.
da de lactação. para planejamento da oferta suportado pelo com- mo de lactação. Monitoramento do
portamento da demanda. Considerar demandas es- planejamento da demanda conside-
pontâneas e programadas. rando protocolo x perfil assistencial.
23 Planeja e monitora demanda Com base no perfil assistencial estabelecer método Histórico e monitoramento de con-
de terapia nutricional ente- para planejamento da oferta suportado pelo com- sumo de terapia nutricional enteral e
ral, incluindo a terapia nu- portamento da demanda. Considerar demandas es- oral. Monitoramento do planejamento
tricional oral (suplemento/ pontâneas e programadas. da demanda considerando protocolo x
complemento). perfil assistencial.
da de terapia nutricional pa- para planejamento da oferta suportado pelo com- mo de terapia nutricional parenteral.
renteral. portamento da demanda. Considerar demandas es- Monitoramento do planejamento da
pontâneas e programadas, demanda considerando protocolo x
25 Dispõe de mecanismos e Considerar a descrição de todos os pontos críticos Registro formalizado e padronizado
procedimentos para a identi- das etapas de cada processo, considerando as boas para identificação, assegurando a iden-
ficação, e rastreabilidade de práticas de identificação e rastreabilidade das die- tificação segura. Registros rastreáveis.
dietas enterais, módulos e tas, módulos e suplementos/complementos nutri-
suplementos/complementos ciona is.
nutricionais.
26 Dispõe de mecanismos e Considerar a descrição de todos os pontos críticos Demonstrar evidências de monitora-
procedimentos para o moni- das etapas de cada processo, considerando as boas mento e conservação e armazenamen-
toramento e conservação de práticas para o monitoramento e conservação das to adequado de dietas enterais, módu-
dietas enterais, módulos e dietas, módulos e suplementos/complementos nu- los e suplementos/complementos nu-
suplementos/complementos tricionais. tricionais de acordo com metodologia
nutricionais. estabelecida. Registros contemplando:
temperatura, identificação de validade
x recebimento.
27 Dispõe de mecanismos e Considerar a descrição de todos os pontos críticos Registros e controles dos processos de
procedimentos para o enca- das etapas de cada processo, considerando as boas segurança no encaminhamento e dis-
minhamento, distribuição e práticas para encaminhamento, distribuição e amos- tribuição. Plano de amostragem con-
amostragem de dietas ente- tragem das dietas, módulos e suplementos/comple- templando prazo de guarda, condições
rais, módulos e suplementos/ mentos nutricionais, quando aplicáveis. ambientais (temperatura e umidade)
complementos nutricionais. de acordo com o tipo de produto da
amostra, laudos de análise laboratorial
realizada dentro dos padrões microbio-
lógicos estabelecidos.
Registros rastreáveis.
28 Dispõe de Equipe Multidisci- Com base nas legislações pertinentes, estruturar di- Regimento interno. Ata de nomeação.
¡Minar de Terapia Nutricional retrizes, papéis e responsabilidades da equipe EMTN Cronograma de Treinamentos. Mate-
(EMTN) devidamente consti- da instituição. Elaborar protocolos e procedimentos rial técnico, planos de aula, entre ou-
tuida e atuante. que envolvam a EMTN. Estruturar atividades de edu- tros. Registros comprobatórios de ca-
cação continuada relacionadas à terapia nutricional. pacitação realizada.

Subseção 2.14
N2 Requisito orientação sugestão evidência
Projetos desenvolvidos e em acompa-
nhamento pela EMTN. Participação do
nutricionista na equipe. Diretrizes im-
plementadas, disseminadas e efetivas.
29 Dispõe e cumpre protocolos Com base no perfil assistencial e recursos disponi- Registros formalizados e disseminados.
e procedimentos de terapia veis, estabelecer protocolos e procedimentos de Monitora mento dos protocolos de te-
nutricional, com base em terapia nutricional, método para acompanhamento, rapia nutricional. Protocolos atualiza-
diretrizes e evidências cienti- planejando atualização e validação sempre que apli- dos e referenciados com dados de efe-
ficas, atualizando-os sempre cavei. tividade, tais como: volume prescrito x
que aplicável, volume infundido, tempo de indicação
da terapia nutricional, tempo de jejum,
manejo de diarreia, entre outros.
30 Cumpre o protocolo mul- Participa da elaboração/construção do protocolo. Os Protocolo estabelecido, disseminado e
tidisciplinar para interação fármacos possuem o potencial de interagir com nu- efetivo. Material técnico, planos de au-
droga-nutriente. trientes, podendo resultar em redução na eficácia da la, entre outros. Registros comprobató-
terapia farmacológica, aumento dos efeitos adver- rios de capacitação realizada.
sos, depleção de nutrientes específicos e alterações
no estado nutricional. Em conformidade com os
riscos que essas interações podem oferecer, faz-se
necessário maior atenção e intervenção clínica por
parte dos profissionais que estão em contato direto
com esses pacientes.
31 Estabelece e cumpre proto- Estabelecer diretrizes, conforme nível de assistência Protocolos implantados, disseminados
colos de assistência nutricio- nutricional e/ou gravidade do paciente/cliente. Sis- e efetivos. Gerenciamento da adesão
nal ao paciente/cliente con- temática de monitoramento da adesão às diretrizes às diretrizes definidas nos protocolos.
siderando estado nutricional definidas.
e doenças de maior preva-
lência/gravidade/risco.
32 Identifica os riscos assisten- Prover a orientação e condutas nutricionais, com Registro em prontuário. Registro de
ciais e estabelece conduta a elaboração de plano de cuidado utilizando ferra- gerenciamento de Riscos Assistenciais.
para prevenção ou redução menta apropriada para o público-alvo, consideran- Protocolos implantados, disseminados
da probabilidade de prejuízo do diretrizes desde a admissão/triagem nutricional, e efetivos. Formalização das diretrizes
do estado nutricional. conduta assistencial até a alta do paciente. para admissão/triagem nutricional. Re-
gistros de monitoramento tais como:
tempo de jejum em prescrição, exames
e procedimentos, tempo para libera-
ção de dieta, Indicação da terapia nu-
tricional, tempo para início de terapia
nutricional precoce, entre outros.
33 Avalia tecnicamente as pres- As prescrições dietéticas devem atender às neces- Registro de prescrições e atualizações
crições dietéticas, conside- sidades de cuidado do paciente, considerando sua dietéticas. Manual de Dietas Hospita-
rando o risco nutricional, de condição clínica, tratamento e/ou estado nutricio- lares. Portfolio de dietas enterais, pa-
acordo com diretrizes e evi- nal. Padronizar dietas hospitalares e considerar ela- renterais e complementos nutricionais
dências cientificas. boração de diretrizes para orientação de prescrição, e diretrizes de indicação.
indicação e manutenção de terapia nutricional.
34 Dispõe de registros adequa- Sistemática de registro e monitoramento do proces- Registros formalizado e monitorados.
dos de avaliação e acompa- so de triagem, avaliação e monitoramento nutricio- Protocolos implantados, disseminados
nhamento nutricional do nal, etapas importantes para o cuidado ao paciente/ e efetivos.
paciente/cliente, promoven- cliente, conforme perfil assistencial.
do a continuidade da assis-
tência.
35 Estabelece o plano terapêu- Com base nas comorbidades existentes e perfil assis- Diretrizes formalizadas, disseminadas
tico individualizado. tencial, definir metas e condutas para o tratamento e registro em prontuário.
do paciente.

Subseç "Cio 2.14

Ni2 Requisito Orientação Sugestão evidência
36 Estabelece plano interdis- De acordo com o plano terapêutico e com base na Diretrizes formalizadas, disseminadas
ciplinar da assistência, com necessidade e particularidades do paciente, esta- e registro em prontuário. Registro de
base no plano terapêutico belecer o plano assistencial, alinhado com todos os realização de reuniões multiprofissio-
definido, considerando o ré- profissionais envolvidos no processo de assistência nais/multidisciplinar.
vel de assistência/estado nu- ao paciente.
tricional.
37 Orienta os pacientes e/ou Considerar a orientação nutricional como um pro- Registro das orientações realizadas em
acompanhantes quanto à cesso contínuo, desde a admissão do paciente até prontuário, em todas as etapas apli-
assistência nutricional, man- sua alta. caveis, durante a permanência do pa-
tendo o registro adequado. Esclarecer ao paciente/cliente e todas as partes inte- ciente/cliente na unidade. Registro das
ressadas os objetivos do cuidado nutricional. Estru- atualizações de orientações em relação
turar informações transmitidas aos acompanhantes às alterações dietoterápicas realizadas.
e pacientes em função da patologia ou comorbida-
des existentes.
38 Registra e compartilha com Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados, Registro de informações, tais como:
os pacientes/clientes e/ou que as informações sejam acessíveis a todas as par- plano educacional, registros de reu-
acompanhantes as decisões tes interessadas, através de meios e instrumentos niões multiprofissionais com o envolvi-
relacionadas ao cuidado nu- adequados ao paciente/cliente e à Instituição. mento do paciente, material informati-
tricional. vo de cuidados nutricionais.
39 Considera as características Sistemática que permita avaliar aspectos pessoais e Registro e acompanhamento das adap-
individuais dos pacientes/ culturais do paciente/cliente para o planejamento tações das prescrições dietéticas con-
clientes e acompanhantes, individualizado da assistência nutricional, promo- forme anamnese/avaliação nutricional,
respeitando suas tradições vendo atendimento humanizado, empático, enten- em prontuário. Diretrizes, programas
culturais, crenças, diversida- dendo suas necessidades. Considerar cuidados na ou atividades realizadas no serviço,
des, valores pessoais e priva- manutenção da privacidade durante avaliação nu- que considerem a individualização do
cidade para o planejamento tricional. cuidado. Registro de estratégias de
do cuidado, motivação e educação nutricional para
manter o nível de engajamento dos pa-
cientes/clientes. Ações para promoção
adequada da aceitação alimentar utili-
zando técnicas como aconselhamento
dietético, gastronomia hospitalar, ali-
mentos comfort food, visitas de acolhi-
mento, entre outros.
40 Estabelece e monitora plano Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados, Registros de informações, tais como:
de comunicação visando ga- que as informações sejam acessíveis a todas as par- passagem de plantão, sistemática de
rantir a operacionalização do tes interessadas, através de diretrizes e ferramentas reuniões e atualização de prescrição
serviço de forma adequada e apropriados ao serviço. dietética, checagem de dados com a
segura. enfermagem, entre outros. Demonstrar
a adesão à política de comunicação ins-
titucional. Registros de transferência de
informação íntegros e rastreáveis.
41 Cumpre as diretrizes de Metodologia de comunicação estabelecida e im- Demonstrar a adesão à política de co-
transferência de informa- plantada, assegurando que as informações estejam municação institucional. Registros de
çao entre os profissionais e acessíveis a todas as partes interessadas, através de transferência de informação íntegros
as áreas assistenciais para a diretrizes e ferramentas apropriados à execução do e rastreáveis. Registros em prontuário.
continuidade do cuidado. serviço de forma segura e de acordo com o plano de
cuidado estabelecido.
42 Cumpre as diretrizes institu- Considerar, de acordo com o plano de cuidados, Protocolo de comunicação interna e
cionais de transição do cui- que as informações sejam acessíveis para todas as externa descrito e disseminado. Dire-
dado, com troca de informa- partes interessadas, através de meios e ferramentas trizes para orientação de alta descrito
ção para a continuidade da apropriados ao serviço. Considerar elaboração de e disseminado. Registro estruturado
assistência. padronização da orientação para transferência de de dados compartilhados. Registros de
informações entre unidades ou serviços afins, transferência do cuidado.

Subseção 2.14
Ns' Requisito Orientação Sugestão evidência
Estabelecer diretrizes para comunicação, ao paciente/ Monitoramento do processo de trens-
cliente e todas as partes interessadas, dos objetivos ferência interna. Monitoramento das
do cuidado nutricional para preparar para alta segura. altas hospitalares.
45 Dispõe de sistemática para Estratégia de comunicação monitorada para mobili- Monitoramento da efetividade da es-
mobilizar doadoras de leite zação de doadoras. tratégia de comunicação estabelecida
humano. por meio da demonstração de resulta-
dos qualitativos e quantitativos.
44 Dispõe de diretrizes para o Método para definição, validação, divulgação, acom- Registros das orientações fornecidas às
esclarecimento da doadora panhamento e efetividade dos procedimentos rela- doadoras e responsáveis visando asse-
de leite humano ou respon- tivos a doação de leite humano. gurar o cumprimento dos critérios para
sável quanto aos procedi- doação, em conformidade com o pro-
mentos de doação. tocolo estabelecido.
45 Atualiza as informações rte- Método para acompanhamento do contexto epide- Registro do estado de saúde da doado-
cessarias para a triagem das miológico e científico em detrimento aos critérios ra visando assegurar o cumprimento
doadoras de leite humano, vigentes para a doação de leite humano, dos critérios para doação, em confor-
com base em mudanças epi- midade com a legislação vigente.
demiológicas e evidências
cientificas.
46 Monitora a demanda de leite Com base no perfil assistencial estabelecer método Histórico de consumo. Monitora-
humano. para planejamento da oferta suportado pelo com- mento de indicadores de resultado.
portamento da demanda. Monitoramento do planejamento da
demanda, considerando protocolo x
47 Estabelece critérios para a Método para admissão do leite humano, processa- Manual de boas praticas e procedimen-
aceitação, o processamento mento e liberação, considerando critérios de acei- tos operacionais atualizados, disponi-
e liberação do leite humano. tação, condições operacionais de infraestrutura e veis, aplicados e efetivos. Dimensio-
procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros. namento da infraestrutura de acordo
com a demanda do serviço. Metodolo-
gia aplicável e efetiva para verificação
da aceitação do leite humano.
48 Define protocolo e cumpre Protocolo estabelecido, validado pelo Serviço de Registros de orientações a doadoras e
com os critérios de restrição Controle de Infecção e disseminado, referentes a segregação e/ou descarte
e rejeição de leite humano. de Leite Humano/Ordenha Registros
comprobatórios de capacitação reali-
zada de descarte de leite humano.
49 Dispõe de mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir Demonstrar evidências na identifica-
procedimentos para a iden- distribuição adequada e coleta de amostra do leite ção e rastreabilidade do leite humano
tificação e rastreabilidade de humano. de acordo com metodologia estabele-
leite humano. cida.
50 Dispõe de mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir o Demonstrar evidências de monitora-
procedimentos para o moni- monitoramento e a conservação do leite humano. mento e conservação adequada do lei-
toramento e conservação de te humano de acordo com metodologia
leite humano. estabelecida. Registros contemplando:
temperatura, identificação de validade
x recebimento x porcionamento.
51 Dispõe de mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir dis- Demonstrar evidências de entrega de
procedimentos para o enca- tribuição adequada e coleta de amostra do leite hu- itens porcionados e amostra de leite
minhamento, distribuição e mano. Amostras são balizadores para a determina- humano de acordo com metodologia
amostragem de leite huma- ção dos indicadores de qualidade do Leite Humano estabelecida. Protocolos de entrega de
no. Ordenhado Cru e Pasteurizado. Devem ser preserva- leite humano e controle de amostra de
das de modo a fornecer dados fidedignos relativos leite humano. Plano amostrai com cri-
as amostras analisadas. térios pré-estabelecidos, disseminados
e monitorados. Registros rastreáveis.
Estrutura adequada para manutenção
da integridade da amostra.
124 1 02022 Organeação Nacional de Aerednação. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.14
Padrão Nível 2: Gerencia assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações de
segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado
assistencial.
Na Requisito Orientação Sugestão evidência
1 Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do proces-
ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam en- so. Apresenta a formalização desta inte-
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em um resultado (produto) preten- ração, identificando os clientes internos
templando direitos e deve- dido, o qual assegure o atendimento das necessida- e externos, os produtos e os requisitos
res entre as partes e apoia a des e expectativas dos clientes e de outras partes (tempo, quantidade, entre outros, de
implantação de melhorias interessadas. A organização define método de iden- acordo com a cadeia de valor estabele-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de cida; Equipe demonstra conhecimento
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar sobre as interações existentes entre os
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem- diversos processos. Apresentação dos
pios: matriz de priorização), as relações e interações resultados dos processos e suas intera-
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de ções. Monitoramento dos acordos crifi-
interações criticas). A descrição das interações pode cos (exemplo os que subsidiam tomada
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou de decisão como os acordos com as
contratos formalizados com terceiros, contemplan- unidades de apoio tais como suprimen-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e tos, banco de sangue).
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mática para o gerenciamento das interações entre mo, melhoria dos indicadores de tem-
os processos e apoia a implantação de melhorias, pos de atendimento, resolutividade
O gerenciamento das interações possibilita a aná- assistencial e melhoria da experiência
lise da interface com os clientes do processo e a do paciente.
2 Monitora e avalia o desem- Sistemática de monitoramento dos resultados dos Monitoramento do resultado dos
penho e o resultado dos pro- processos mapeados, com métricas definidas para processos mapeados. Resultados de
cessos em todas as áreas do o acompanhamento do desempenho de cada etapa Indicadores operacionais com metas
Serviço de Nutrição, promo- do serviço de nutrição, estabelecidas, analisados criticamente.
vendo ações de melhoria. Relatórios de desempenho/relatórios
assistenciais.
3 Acompanha e avalia a efetivi- Monitorar o resultado dos processos assistenciais Monitora mento de indicadores, tais
dade da terapia nutricional, que garantem a efetividade da terapia nutricional, como: tempo para início de terapia nu-
monitorando os protocolos conforme protocolo assistencial, proporcionando tricional, tempo de uso de nutrição pa-
assistenciais e promovendo ações de melhoria ao processo. Gerenciar, de forma renteral, aceitação de terapia nutricio-
ações de melhoria, sistemática, os resultados dos protocolos assisten- nal oral, perfil assistencial, alterações
ciais e os utilizar para tomada de decisão. do estado nutricional, monitoramento
da prevenção de desnutrição intra-
-hospitalar, entre outros. Registro do
monitoramento dos pacientes em uso
de terapia nutricional, definindo me-
tas para início, evolução, suspensão e
alteração de condutas, conforme pro-
tocolos preestabelecidos. Registro em
prontuário da alteração dos parâme-
tros nutricionais em função de terapia
nutricional utilizada.
4 Gerencia relações entre pro- Diretrizes para monitoramento dos resultados e de- Indicador de desempenho dos pro-
fissionais e serviços, internos sempenho dos processos mapeados, com métricas cessas de comunicação, de transfe-
e externos, a fim de promo- definidas entre as partes interessadas, assegurando rências entre unidades intra e extra-
ver a integralidade do cuida- que as informações estejam acessíveis, apropriados -hospitalar/ambulatorial, entre outros.
do ao paciente/cliente, e de acordo com o plano de cuidado estabelecido. Registros de desempenho/relatórios

Subseção 2.14
assistenciais. Registros de auditoria de
processo/auditorias Clínicas. Registros
de avaliação de prontuário.
5 Gerencia a efetividade das Gerenciamento dinâmico do nível de risco mapea- Mapeamento de Risco. Diretrizes para
ações de prevenção, definido oriundo de análise critica resultante das ações de o monitoramento periódico da efe-
das frente aos riscos dos pro- prevenção aplicadas no serviço de nutrição. tividade das barreiras de prevenção
cessos e das atividades assis- implementadas para mitigação fren-
tenciais promovendo melho- te aos riscos elegíveis dos serviços de
rias sempre que aplicável. nutrição. Notificações de eventos e/
ou não conformidades de processo.
Registros de desempenho/relatórios
assistenciais, Registros de auditoria de
processo/auditorias Clinicas.
6 Gerencia a eficácia dos trei- Com base na ferramenta de gerenciamento definida Diretrizes formalizadas, tais como: me-
namentos, promovendo me- pela Instituição, colabora no monitoramento da efi- todologia do treinamento, avaliação
lhorias sempre que aplicável. cácia dos treinamentos, considerando a melhoria nos e monitoramento da eficácia de trei-
resultados dos processos dos serviços de nutrição. namento. Registro do monitoramento
de recorrência das não conformidades
após treinamentos realizados, aplican-
do melhorias na estratégia de capacita-
ção sempre que aplicável.
7 Acompanha, avalia e adé- Gerenciamento do plano terapêutico, considerando Registro em prontuário. Diretrizes pa-
qua, se necessário, o plano as avaliações e adequações, sempre que aplicável. ra validação do plano interdisciplinar.
terapêutico estabelecido. Sistemática de reavaliação e adequação do plano te- Registro de avaliação de Prontuário.
rapêutico, alinhado ao alcance das metas e condutas Registros de desempenho/relatórios
propostas. assistenciais. Registros de auditoria de
processo/auditorias Clínicas.
8 Gerencia o cumprimento dos Monitorar as ações para disseminação e o cumpri- Registros de desempenho/relatórios
direitos e deveres dos pacien- mento dos direitos e deveres relacionados à assis- assistenciais, Registros de auditoria de
tes/clientes, acompanhantes tência nutricional. processo/auditorias Clinicas. Registros
na melhoria dos processos da de notificações e manifestações de
assistência nutricional. pacientes/clientes e acompanhantes.
Registro da avaliação dos resultados da
pesquisa de satisfação/experiência do
paciente/cliente.
9 Estabelece e monitora indi- Definir indicadores de gestão para medir e acompa- Definição de indicadores alinhados ao
cadores relacionados ao de- nhar os resultados dos processos de nutrição, con- mapeamento de processos da área (co-
sempenho da assistência nu- siderando os pontos críticos, proporcionando ações mo por exemplo: resto ingesta, diarreia,
tricional, promovendo ações de melhoria na tomada de decisão da assistência perda de sonda, risco nutricional, des-
de melhoria. nutricional. nutrição, entre outros), com definição
de metas ou padrões de desempenho.
Rotina definida para coleta e validação
de dados para atualização periódica
dos indicadores. Sistemática de análise
crítica dos resultados dos indicadores
para identificação de problemas e pro-
postas de soluções.
tes/clientes, dos acompa- tes e da equipe mulfiprofissional para a melhoria do tes e da equipe multiprofissional tais

Subseção 2.14
tre outros.
za'das. jam elas auditorias de processos, clinicas, externas,
dentre outras.
eventos e não conformidades implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos. Demonstra análise critica das
e seus impactos para melho- gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos causas e a promoção de melhoria no
ria dos processos ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. processo.

Subseção 2.15
Atendimento Oftalmológico
Descrição: Processos voltados para a prestação e desenvolvimento dos serviços de assistência
oftalmológica, considerando todas as etapas envolvidas para a pertinente e segura atenção à
saúde do paciente/cliente abrangendo o atendimento ambulatorial, exames diagnósticos, urgência
e emergência, atendimento cirúrgico e banco de olhos quando aplicável, garantindo padrões de
qualidade adequados.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.
1 Identifica o perfil assistencial. Levantar o perfil de pacientes considerando carac- Apresentar relatório das informações
terísticas como faixa etária, gênero, diagnóstico, levantadas, revisado periodicamente.
morbidades e fatores de risco. Pode ser levado em
consideração no levantamento do perfil os serviços
prestados pela organização, conforme tipo de proce-
dimentos e profissionais envolvidos na assistência.
2 Dimensiona recursos huma- Analisa se as particularidades e especificidades Me- A organização pode por exemplo, apre-
nos, tecnológicos e insumos rentes a atividade fim contemplam equipe multipro- sentar escalas das equipes profissio-
de acordo com a necessida- fissional, equipamentos, materiais e medicamentos, nais, contratos com equipes terceiras,
de do serviço, etc., necessários para prover o atendimento aos pa- planejamento de suprimentos e logís-
cientes oftalmológicos. tica, inventário do parque tecnológico
ou contratos de locação, etc, para ga-
rantir a assistência aos pacientes.
3 Identifica necessidade de A identificação de treinamentos necessários pode Esta identificação pode ser demons-
habilidade definida no perfil do colaborador; análise realizados.
de notificações de incidentes e falhas de processo;
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa-
cientes/clientes; auditorias assistenciais; reuniões
clínicas; introdução de novas tecnologias e imple-
mentação de novos protocolos; entre outros.
4 Planeja as atividades, ava- Analisa e planeja a assistência programada, certifi- A organização pode considerar p.ex.
liando as condições opera- cando-se de que todos os recursos necessários esta- estrutura física, acesso, segurança na-
cionais e de infraestrutura, rão disponíveis e são compatíveis com a demanda, a trimonial e segurança pessoal dos to-
viabilizando a execução dos complexidade. Prever planos de contingência. laboradores. Também pode fazer parte
processos de trabalho de da avaliação identificação dos recursos,
forma segura. como as equipes disponíveis. Demons-
trar plano de contingências.
5 Monitora a manutenção pre- Organização deve acompanhar o cronograma de Solicitar planejamento formal dispo-
ventiva e corretiva das insta- manutenções das instalações e equipamentos e as nibilizado pelas áreas responsáveis, e
lações e dos equipamentos, calibraçôes quando aplicáveis com periodicidade e verificar a metodologia de controle da
incluindo a calibração. rastreabilidade definida, e garantir que os prazos se- execução, tais como planilha, rótulos,
jam cumpridos, etiquetas entre outros.
6 Estabelece método para Detalha o processo de agendamento ambulatorial, Relatórios que demonstrem os agen-
agendamento e acompanha de exames de diagnóstico e cirúrgico contemplando damentos, incluindo os critérios de
a demanda. as demandas, capacidade instalada, interface com priorização, prevendo a disponibiliza-
as áreas envolvidas, como farmácia, suprimentos ção dos recursos necessários para o
entre outros e as necessidades de priorização dos atendimento da demanda.
pacientes.
7 Estabelece protocolos de Com base na identificação do perfil das doenças, a Apresenta documentos com normas
atendimento das doenças de organização deve definir e implementar protocolos e condutas para as doenças de maior
maior prevalência/gravidade/ pertinentes à assistência oftalmológica. incidência e gravidade na instituição,

Subseção 215
NÍ2 Requisito orientação Sugestão evidência
risco, com base em diretrizes tendo como referência literaturas so-
e evidências cientificas. bre estas patologias. Tais como proto-
colos de Catarata, Conjuntivite, Trauma
Ocular, Retina, Glaucoma entre outros.
Evidência dos registros em prontuário
dos protocolos aplicados.
8 Cumpre com as diretrizes Orientação: A equipe aplica os protocolos de segu- Registros que evidenciem as ações
dos protocolos de segurança rança pertinentes, conforme os riscos identificados previstas nos protocolos institucionais
do paciente. na assistência de cada paciente. relacionados à Prevenção de Quedas,
Infecções, Uso seguro de medicamen-
tos, Cirurgia Segura, Identificação e Co-
municação Efetiva (colocar na ordem).
9 Identifica os riscos assisten- Apresentar método de identificação de riscos as- Entrevista com a equipe assistencial
ciais do paciente/cliente e sistenciais, contemplando todas as etapas do aten- para entendimento sobre as diretrizes
estabelece ações de preven- dimento oftalmológico (emergência, ambulatorial, de mapeamento dos riscos assistenciais
ção, para a redução da pro- cirúrgico, diagnóstico por imagem) Avaliação do prontuário para o cum-
babilidade de incidentes. primento da identificação dos riscos
relacionados a assistência ao paciente,
tais como alergias, jejum prolongado,
morbidades entre outros. Aplicação de
método em paciente/cliente através
de entrevista com o paciente/familiar,
quando aplicável. Verificação da ade-
são na implantação de barreiras.
10 Cumpre os protocolos de Implementa práticas para a prevenção de infecções Apresenta programa de higienização
prevenção e controle de in- relacionadas à assistência à saúde, das mãos, uso racional de antimicro-
fecção. bianos, vigilância e controle de infec-
ções relacionadas a assistência à saú-
de. Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção;
Demonstra os resultados das audito-
rias internas; Registros de Não Confor-
midades e Eventos adversos.
11 Cumpre os protocolos de Apresenta ações voltadas para a prevenção, prote- Uso de equipamentos de proteção in-
biossegurança. ção do trabalhador e \ou paciente, minimizando os dividual, Equipamentos de Proteção
riscos inerentes às atividades operacionais. Coletiva, controle de vacinação, diretri-
zes sobre o uso de adornos.
12 Cumpre as diretrizes de Define diretrizes para transição de cuidados de saú- Registro em Prontuário, Comunica-
transferência de informação de em qualquer momento da assistência em que se ção estruturada entre os membros da
entre as áreas assistenciais e verifique a transferência de responsabilidade de cui- equipe multidisciplinar: identificação
profissionais para a continui- dados e de informação entre as equipes, que tem de pacientes sob cuidados, diagnósti-
dade da assistência, como missão a continuidade e segurança dos pro- cos, intercorrências, plano terapêutico,
cessos. dados clínicos e laboratoriais, quando
aplicável. Comunicação entre todos os
membros da equipe de informações
objetivas relacionadas à gestão da uni-
dade e à assistência como subsídios
para o planejamento do trabalho e to-
mada de decisão.
13 Identifica sinais de instabi- A equipe deve estar bem informada quanto a identi- Devem estar registrados no prontuário
'idade clínica e cumpre o ficação dos sinais clínicos de instabilidade e critérios ou ficha clínica quais sinais de alerta pa-
protocolo de atendimento para acionamento de atendimento conforme qua- ra acionamento de cada nível (urgência
destes pacientes/clientes. dro clínico do paciente, ou emergência). Registro claro e dis-
ponível sobre canais de comunicação

Subseção 2.15
para situações de urgência e situações
de emergência.
14 Estabelece o plano terapêu- O plano terapêutico define as metas clinicas, prazos, O prontuário do paciente deve ter re-
tico individualizado, podendo incluir intervenções, equipe envolvida, cri- gistrado o plano terapêutico para di-
térios de reavaliação, possibilidade/previsão de alta. recionar as ações de cada profissional
envolvido no cuidado.
15 Dispõe de plano de alta de O plano de alta traz as orientações para garantia da O prontuário do paciente deve ter re-
conhecimento do paciente/ continuidade das ações e atingimento do plano tera- gistrado as orientações de alta. Evidên-
cliente e acompanhante pa- pêufico estabelecido. É importante para o comparti- cia formal de entrega das orientações
ra continuidade do cuidado. lhamento das informações e garantia da continuida- ao paciente, por exemplo: manuais,
de do cuidado. cartilhas, folhetos, etc.
16 Cumpre diretrizes de transi- Demonstra a transferência de informações sobre o Evidência do registro em prontuário,
ção de cuidado, bem como estado de saúde do paciente para os profissionais como por exemplo: formulários, ano-
hospitalares.
17 Cumpre protocolo multidis- Demonstra práticas seguras de aquisição, padroniza- Prescrição médica e checagem, dispo-
ciplinar para a segurança da ção, armazenamento, segurança na prescrição, dis- nibilidade da lista de medicamentos
cadeia medicamentosa. pensação, administração, rastreabilidade e descarte padronizados, registro de rastreabili-
dos medicamentos. Devem ser consideradas a iden- dade, controles de temperatura e umi-
tificação, sinalização e orientação para medicamen- dade de ambientes, e condições de ar-
i tos de alta vigilância e controlados. mazenamento incluindo termolábeis,
controle de estoque (validade/lote/
quantidade), controle de devolução e
registro de descarte.
18 Promove o envolvimento do Compartilha com o paciente/cliente as possibilida- Registro em prontuário, ou em formu-
paciente/cliente e/ou acom- des de tratamento/procedimento no intuito de en- lário próprio padronizado, exemplo:
panhante a respeito dos seus volvê-lo no processo de decisão. plano educacional.
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
19 Cumpre as diretrizes de noti- Demonstra o cumprimento das notificações de inci- Verifica o conhecimento dos colabora-
ficação de incidentes e even- dentes e eventos adversos, conforme fluxo/procedi- dores quanto ao fluxo de notificação.
tos adversos. mentos definidos Demonstra registros formais das noti-
ficações de incidentes e eventos adver-
sos recebidos e realizados.
20 Cumpre as diretrizes de noti- Demonstra o cumprimento das notificações e regis- Verifica o conhecimento dos colabora-
ficação de farmacovigilância tros de fármacovigilância e tecnovigilância conforme dores quanto ao fluxo de notificação.
e tecnovigilância. características do serviço. Demonstra registros formais das noti-
ficações de incidentes e eventos adver-
sos recebidos e realizados.
21 Cumpre os critérios e proce- Descreve e dissemina para a equipe os critérios e Critérios de segurança utilizados confor-
dimentos de segurança para procedimentos de segurança utilizados para manu- me orientações técnicas e manuais dos
a utilização de equipamen- seio dos equipamentos. A equipe deverá ser treina- fabricantes e os devidos treinamentos
tos. da em relação aos procedimentos descritos. realizados com as equipes envolvidas.
22 Cumpre os critérios e proce- Estabelece e implanta critérios e procedimentos pa- Documento descrito com os critérios
dimentos de segurança para ra o uso seguro de insumos incluindo OPME, conside segurança; observação do cumpri-
a utilização de insumos. derando a utilização e risco para o paciente ou pro- mento destes critérios e evidências de
fissional, assim como a capacitação das pessoas para capacitação da equipe.
utilizar e notificar desvios (tecnovigilância ).
23 Estabelece protocolo para Descreve protocolo para atendimento de urgência Protocolo descrito e disseminado; Re-
atendimento de urgências e e emergência, incluindo os oftalmológicos, conside- conhecimento da equipe sobre o papel
emergências, com base em rando o papel e responsabilidades de cada membro e responsabilidade de cada membro,
diretrizes e evidências cien- da equipe. considerando seu escopo de atuação
tificas. profissional.

5
-10
Subseção 215
24 Disponibiliza em prontuário Disponibiliza em prontuário os registros completos Prontuários devem estar devidamente
o histórico clínico com regis- de toda a equipe multiclisciplinar, envolvendo os preenchidos em conformidade com as
tros multidisciplinares atuali- cuidados prestados para a continuidade da assistên- diretrizes da Comissão de prontuário,
zados do atendimento do pa- cia. Os registros devem contemplar todas as inter- assinados e datados.
ciente/cliente, garantindo a venções realizadas pelos profissionais envolvidos na
continuidade da assistência. assistência.
culturais, crenças, diversida- privacidade para o planejamento do cuidado. tivos religiosos, culturais, alterações
do cuidado.
26 Desenvolve atividades volta- Apresenta ações institucionais voltadas ao perfil co- Documentos que evidenciem palestras
das para a promoção à saúde mo por exemplo idade, sexo, principais patologias dos realizadas, vídeos de orientação educa-
de acordo com o perfil epi- pacientes e morbidades para a melhoria da saúde. cionais, folhetos/folders entre outros.
demiológico.
27 Aplica termo de consenti- A organização deve identificar quais procedimentos Pode ser evidenciado nas situações
mento para procedimentos invasivos e anestésicos de maior risco em que se em que tenha sido utilizado, o termo
invasivos e anestesia. aplica o uso de termo de consentimento. Para estes aplicado com evidência do consenti-
procedimentos é adequado desenvolver termos es- mento previamente esclarecido por
pecificos para esclarecimento quanto aos riscos Me- parte do paciente/cliente ou familiar/
rentes a cada procedimento. Os termos devem estar responsável.
datados contendo o procedimento a ser realizado, e
assinados pelo profissional médico responsável e o
paciente/cliente e ou responsável em caso de menor
idade ou incapaz.
28 Cumpre com as determina- Segue as diretrizes descritas no plano de gerencia- Acompanhamento dos descartes cor-
ções do plano de gerenciamento de resíduos e na política institucional de Ge- retos, segregação dos resíduos de for-
mento de resíduos. renciamento de Resíduos. ma adequada, áreas externas e inter-
nas de armazenamento. Observar abri-
gos dentro das normas estabelecidas.
29 Cumpre os critérios para a Assegurar as remoções seguras considerando o cum- Diretrizes formalizadas (em normas,
interno e externo dos pa- segurança contemplam a avaliação da condição clí- drão), considerando as condições chi-
cientes/clientes, nica do paciente, tipo de transporte (veículo), equi- cas e de transporte. Estabelecimento
deslocamento entre outros que são definidos con- dos critérios e registro das atividades
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da realizadas e ações definidas a partir
segurança durante o transporte o acompanhamento desta avaliação.
da condição clínica do paciente ao início, durante e
ao final do deslocamento. É recomendado quando
são utilizados serviços terceirizados, considerar es-
tes critérios de segurança inclusive no contrato en-
tre as partes.
30 Estabelece procedimentos Apresenta rotinas descritas e registros que orientam Apresenta condições ambientais favo-
que garantam o uso seguro sobre as condições de armazenamento, estabilida- ráveis ao armazenamento (controles
dos colírios e pomadas oftal- de, rastreabilidade e manuseio, de temperatura e umidade), controles
mológicas. de temperatura dos refrigeradores de
termolábeis, prazos definidos para a
validade de pomadas e colírios atra-
vés de método identificação, após a
abertura. Inspeções de segurança para

Subseção 2.15
verificação destes medicamentos em
setores externos a farmácia. Cobrança
do lote utilizado do medicamento no
prontuário do paciente.
31 Estabelece procedimentos Realiza procedimentos com profissional médico ha- Evidencia presença de profissional
que garantam a segurança bilitado para atendimento de urgência, estabelece médico habilitado. Documento ins-
na realização de exames of- critérios de avaliação clinica do paciente/cliente pa- titucional que comprove a avaliação
talmológicos contrastados. ra a realização dos exames prescritos, define proto- clinica (histórico de alergias, morbi-
colos para reações alérgicas. dades entre outros). Protocolo para
atendimento de urgência formalizado
e disseminado para as equipes envol-
vidas na realização dos procedimentos.
Prescrição médica com registro da ad-
ministração do contraste. Registro da
rastreabilidade do contraste utilizado.
32 Estabelece procedimentos Apresenta rotinas que descrevem orientações de Evidência de estrutura adequada para
que garantam a segurança armazenamento, dispensação, controle de estoque/ armazenamento das lentes conforme
de toda a cadeia que envolve validade, rastreabilidade e adaptação conforme orientações do fabricante. Registro que
uso das lentes de contato orientação do fabricante e particularidades do clien- comprovem o controle de estoque, tais
te/paciente. como, quantidade, validade e rastrea-
bilidade incluindo a dispensação para
paciente/cliente. Rotinas de higieni-
zação das lentes de prova, validadas
pela área responsável pelo controle de
infecção. Instruções formalizadas para
cliente/paciente sobre a adaptação,
limpeza, conservação e descarte das
lentes de contato.
33 Estabelece protocolos assis- Formaliza e dissemina protocolos para procedimen- Apresenta protocolos documentados,
tenciais pré-operatórios e tos cirúrgicos oftalmológicos abrangendo todas as registros da assistência prestada, atra-
pós-operatórios rotinas inerentes aos processos de admissão, prepa- vés de por exemplo: cartilhas, folders,
ro, monitoramento e alta do paciente/cliente, registro em prontuário, entre outros.
34 Estabelece e cumpre preto- Aplica as etapas do protocolo de cirurgia segura, em Protocolo documentado, checklist
colo de cirurgia segura. todos os procedimentos, observando as característi- preenchido, registros em prontuário,
cas institucionais, entre outros.
35 Estabelece e cumpre proto- Formaliza orientações para a administração de Protocolos documentados, descrição
colos de segurança para ad- anestésicos com base em diretrizes cientificas, con- anestésica, entre outros.
ministração de anestésicos. siderando prescrição, dose, via de administração,
técnicas anestésicas e uso seguro do carrinho de
anestesia.
36 Cumpre com os critérios e Estabelece procedimentos e parâmetros para o re- Protocolos formais, checklist, registro
procedimentos de recebi- cebimento, acondicionamento, integridade, rastrea- em formulários ou sistema de gestão.
mento de tecidos oculares. bilidade e dispensam dos tecidos oculares, como
escieras, membranas e córneas.
37 Estabelece e cumpre proce- Formaliza e cumpre a realização dos procedimentos Protocolo formalizado e disseminado
démentos de segurança para para o armazenamento, conservação, transporte, para todas as etapas do processo. In-
amostra e material biológico rastreabilidade e descarte apropriado da amostra e fraestrutura apropriada para o armaze-
humano, visando a sua inte- material biológico humano. namento do material biológico huma-
gridade e preservação. no. Evidencia uso dos equipamentos
de proteção individual necessários
para manipulação do material, monito-
ramento das condições de transporte.
Quando aplicável, apresentar controles
inerentes ao uso da solução de formol,
tais como lote e validade, entre outros.

Seção 2— Atenção ao Paciente ,,,
Subseçõo 2.15
38 Estabelece protocolos de Formaliza os protocolos de atendimento referentes Demonstra protocolos formalizados e

atendimento dos exames. aos exames em conformidade com o perfil assisten- disseminados entre as equipes envolvi-
cial com base em diretrizes e evidências científicas, das em cada exame conforme o perfil.
considerando de maior prevalência/gravidade/risco/
custo, com base em diretrizes e evidências científicas.
39 Dispõe de critérios e proce- Identifica e formaliza os critérios e procedimentos Demonstra protocolos formalizados e
dimentos para liberação de para a análise, transcrição, retificação, liberação e disseminados entre as equipes envol-
laudos de exames oftalmo- comunicação dos resultados dos exames. vidas, tais como documentos, registros
lógicos. formais entre outros.
40 Dispõe de mecanismos de Estabelece regras e fluxo de entrega dos resultados Demonstra protocolo dos resultados
controle para a entrega de re- para os pacientes e/ou represente legal autorizado, dos exames.
sultados ao paciente/cliente
ou seu representante autori-
zado.
acompanhamento de risco agir diante destas situações, considerando o papel e cídio, disseminado para toda a Organi-
42 Estabelece critérios para Descreve protocolo com as atividades relacionadas à Verificar prontuário da doação com
avaliação e identificação do busca de doadores e entrevista familiar, todos dos marcadores necessários que
doador de córnea, incluindo garantam a segurança do processo,
a abordagem da família, bem como, resultados dos exames clí-
nicos que possam ser contraindicação.
Avaliar identificação dos frascos com a
codificação correta (Olho Direito/Olho
Esquerdo). Evidenciar procedimento
de identificação, acondicionamento,
bem como, validação dos processos de
transporte e recebimento dos mesmos
no Banco de Olhos.
43 Estabelece critérios para tria- Descreve através de protocolo, o levantamento das Solicitar prontuário da doação para evi-
gem clínica dos doadores. informações que possam indicar a exclusão da doa- dência das etapas citadas. Bem como
ção, com a investigação da história social e clínica do formulários específicos, identificação
doador em prontuário médico, atestado de óbito, dos frascos, lacre e rastreabilidade do
equipe médica, entrevistas com familiares ou pes- frasco.
soas relacionadas ao doador, além de outras fontes
disponíveis.
44 Dispõe de critérios para re- Descreve protocolo para a retirada dos tecidos ocu- Documento descrito com os critérios,
tirada, identificação, acondi- lares doados, obedecendo à legislação vigente, in- bem, como prontuários com cárneas
cionamento, transporte e re- clusive com relação aos tempos. Verifica se foi reali- aprovadas ou rejeitadas.
cebimento do tecido ocular. zada a triagem clínica e exames laboratoriais neces-
sários à identificação de possíveis contraindicações à
utilização dos tecidos oculares, bem como, forma de
identificação e acondicionamento do globo ocular.
Formaliza protocolo de transporte, devidamente va-
lidado pelo Banco de Olhos, registro do recebimento
do tecido e avaliação do globo ocular.
45 Estabelece critérios para Descreve protocolo para a preservação dos tecidos Documento descrito com os critérios,
a preservação dos tecidos oculares com critérios que garantam a segurança bem, como relação de córneas arma-
oculares. do processo, bem como identificação alfanumérica zenadas, avaliar controle dos refrige-
emitida pela Central Nacional de Captação e Doa- redores (uso exclusivo). Demonstra
ção de órgãos (CNCDO), frascos lacrados e data de planos de contingência para falhas nos
preservação/validade. O mesmo deve ser feito caso refrigeradores. Evidencia registros pe-
haja preservação da esclera. riódicos de controle da temperatura do
equipamento.
02022 Organizaçào Nacional de Acreditaçào. Todos os direitos reservados. 1 133

T Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseçõo 2.15
46 Estabelece requisitos para Estabelece protocolo para avaliação dos tecidos ocu- Evidenciar forma de liberação das cor-
avaliação da córnea, incluin- lares, com critérios claros de aceitação ou recusa dos neas com base na liberação da CNCDO.
do critérios de aceitação e mesmos.
rejeição.
47 Dispõe de critérios para ar- Descreve protocolo para armazenamento dos teci- Evidenciar relação de documentos
mazenamento e controle das dos oculares, incluindo controle de temperatura, obrigatórios, com as informações ne-
cárneas. observar a conclusão dos resultados dos exames Ia- cessarias que devem ser enviadas aos
boratoriais obrigatórios, médicos transplantadores.
48 Estabelece método para Descreve protocolo para disponibilização das cór- Solicitar evidências dos últimos trans-
conferência e liberação das neas liberadas para distribuição pela CNCDO. portes, incluindo controles de tempe-
córneas para o transporte. ratura na saída do banco de olhos e no
recebimento no local de transplante.
49 Estabelece método para dis- Descreve fluxo de liberação dos tecidos, com a ga- Evidenciar relação de documentos
ponibilização e controle da rantia de fornecimento à equipe médica responsável obrigatórios, com as informações ne-
documentação relacionada pela realização do procedimento terapêutico todas cessarias que devem ser enviadas aos
ao doador de córneas para as informações necessárias a respeito do tecido a ser médicos transplantadores.
a equipe transplantadora, utilizado, bem como sobre seu doador.
após liberação CNCDO.
50 Estabelece método para Descreve protocolo para liberação de córnea e escle- Solicitar evidências dos últimos trans-
identificação, acondiciona- ra para o profissional transplantador ou, profissional portes, incluindo controles de tempe-
mento e transporte de teci- por ele autorizado após distribuição pela CNCDO. ratura na saída do banco de olhos e no
dos oculares liberados. Incluir controle de temperatura da mesma que pos- recebimento no local de transplante.
sibilite verificação de valores fora desses limites.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.
N2 Requisito Orientação Su

Seção 2 — Atenção ao Paciente „7
Subseção 215
Nv Requisito Orientação Sugestão evidência
2 Gerencia e avalia o desem- O desempenho pode ser verificado através da aná- Sistemática de análise critica multidis-
penho do processo, promo- lise do histórico dos resultados, considerando a ten- ciplinar, considerando o fato e a causa
dentre outros. pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
Pode associar a análise crítica multidisciplinar e pe_ tais como Ishikawa, protocolo de Lon-
riódica dos resultados ao contexto organizacional dres, 5 porquês, gráficos para análise
para definição de ações corretivas, preventivas e de de tendência, Brainstorming, Big Data,
melhoria. Inteligência artificial, dentre outros.
3 Gerencia e avalia a efetivida- Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos, Demonstrar o acompanhamento e
de das ações de prevenção, apoiando as ações para mitigação e eliminação in- análise periódica da gestão dos riscos.
definidas frente aos riscos do cluindo as melhorias necessárias. Planos de ação desenvolvidos.
processo e define melhorias.
4 Gerencia e avalia a efetivida- Acompanha a implementação dos protocolos, con- Sistemática de análise critica multidis-
de dos protocolos assisten- siderando o perfil epidemiológico, critérios de ele- ciplinar e interfaces entre os processos,
ciais, promovendo ações de gibilidade, quando necessária a participação do considerando o fato e a causa raiz para
melhoria, paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes do proposição de ações, considerando as
protocolo e análise dos desfechos clínicos, ferramentas estabelecidas pelo Sista-
Acompanha de forma sistemática os resultados dos ma de Gestão da Qualidade, tais como
protocolos e os utiliza para tomada de decisão. lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, Inteligên-
cia artificial, dentre outros.
Relatórios assistenciais
Análises e ações
Auditorias Clínicas/Avaliação de pron-
tuário.
decorrentes dessas analises, tais como
aumento do percentual do cumprimen-
to de requisitos de auditorias, aumento
da satisfação/experiência, melhoria do
clima organizacional, entre outros.
dentre outras.
eventos e não conformidades implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
e seus impactos para melho- gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise crítica das causas e
ria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. a promoção de melhoria no processo.
02022 Organização Nacional de Acreditação Todos os direitos reservados. 1 135

,.. Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2:16
Atendimento Pré-Hospitalar e Remoção Inter-Hospitalar
Descrição: Processos voltados para o atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade
de transporte e/ou atendimento pré-hospitalar móvel, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Objetiva a estabilização clínica no local da ocorrência e em seguida sua remoção, de forma segura,
para uma unidade hospitalar compatível e adequada ao quadro apresentado pelo paciente/cliente e
para evitar possíveis sequelas transitórias ou permanentes.
Padrão Nível 1: Estabelece atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade de transporte

e/ou atendimento pré-hospitalar móvel para agilidade e continuidade do atendimento ao paciente/
cliente.

1 Identifica perfil de atendi- O perfil de atendimento, de demanda assistencial e Identifica e demonstra periodicamen-
mento, de demanda assis- a área de cobertura são importantes para o plane- te: perfil de atendimento (como por
tencial e a área de cobertura. jamento do serviço de atendimento pré-hospitalar, exemplo: sexo, idade, ocupação, pa-
Importante ser considerado dados corno: perfil de tologias atendidas, entre outros); per-
atendimento, a concentração/dispersão geográfica fil epidemiológico da área ou serviços
dos pacientes/clientes, localização em relação a vias onde realiza cobertura; demanda do
de fluxo rápido, tempo resposta, entre outros. serviço; perfil de complexidade; classi-
ficação dos tipos de ocorrências; quan-
tidade e tipos de atendimentos confor-
me geolocalização.
2 Dimensiona recursos huma- Estabelecimento da estrutura de recursos humanos Demonstra as estratégias e análises
nos, insumos e equipamen- insumos e equipamentos conforme perfil de aten- utilizadas para dimensionamento de
tos segundo as necessidades dimento/perfil epidemiolágico/área de cobertura/ equipes, insumos e equipamentos.
do serviço. demanda. Considera para dimensionamento crité-
rios como: a concentração/dispersão geográfica dos
pacientes/clientes, localização em relação a vias de
fluxo rápido; condições mínimas de apoio logístico
para a equipe; etapas do processo; segurança para
trânsito da ambulância; entre outros. Dimensiona-
mento adequado de suprimentos por tipo de ambu-
lância (quantidade e qualidade adequada). Conside-
rar o perfil de sazonalidade para o dimensionamento
de pessoal e de contingências.
3 Dimensiona estrutura física Estabelecimento do dimensionamento e adequação Demonstra as estratégias e análises
e ambulâncias, segundo as da frota de ambulâncias. utilizadas para dimensionamento de
necessidades do serviço. Estrutura física (Bases/Central de Regulação): local ambulâncias e estrutura física.
coberto, local para higienização ambulâncias, vestiá-
rios, conforto/repouso para profissionais, sala de rá-
dio separada do conforto, local para processamento
de materiais, entre outros.
Dimensionamento de ambulâncias segundo a legis-
lação vigente. Identificação padrão das ambulâncias
(adesivos/faixas refletivas), de maletas/mochilas,
uniformes (logotipo, refletiva, símbolo Urgência/
Emergência etc.).
4 Define e monitora a siste- É recomendável que a Organização formalize o Procedimento padronizado do conteú-
mática de organização e a que deve compor as ambulâncias, contemplando a do e controle materiais, medicamen-
montagem de ambulâncias, quantidade e características dos medicamentos, ma- tos, gases medicinais e equipamentos
contemplando materiais, teriais, gases medicinais e equipamentos. nas ambulâncias. Demonstra a siste-
medicamentos, gases medi- mática de verificação (checklist) do
cinais e equipamentos. conteúdo das ambulâncias e kits.

Seção 2— Atenção ao Paciente /
Subseção 2.16
5 Dispõe de profissionais com Capacitação e treinamento profissional condizente Documentos que comprovem a forma-
capacitação e competências com as competências técnicas necessárias para o ção e capacitação da equipe de profis-
compatíveis com a necessi- serviço. Considerar o perfil de sazonalidade para o sionais alinhados a Política de Gestão
dade do serviço, levantamento de necessidades de treinamentos e de Pessoas. Treinamentos formais, re-
capacitação. conhecidos, específicos de capacitação
para atendimento de emergências, tais
como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
porte e atuação do serviço.
6 Monitora a manutenção cor- A equipe do processo pode contribuir para identi- Cronograma de manutenção preven-
retiva e preventiva das ins- ficação de itens das instalações que necessitam de tive das instalações e equipamentos.
talações, ambulâncias e dos manutenções tais como: lâmpada queimada, vaza- Identificação da data de realização das
equipamentos, incluindo camentos, infiltrações, etc. manutenções preventivas e calibra-
librações. A Equipe do processo pode contribuir para a defi_ ções, bem como da próxima data pro-
nição dos critérios de priorização de manutenção. gramada.
Estabelecer o fluxo para tratativa e as formas de mo-
nitoramento do cumprimento.
7 Planeja as atividades, ava- Formalização dos documentos, normas e rotinas do Documentos descrevendo e norma-
liando as condições opera- processo. Demonstra ações de preservação da in- tizando a execução das atividades do
cionais e de infraestrutura, fraestrutura. processo.
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
8 Identifica e acompanha os Mapeamento dos perfis de riscos da área geográfica Formalização documentada dos riscos
riscos da área geográfica de de cobertura (especialidades clínicas), embasando a da área de cobertura.
cobertura, considerando o realização das contratualizações, definição das compe-
perfil de atendimento. tências da equipe locais ou não, definição de organiza-
ções de referência para atendimento, identificação de
riscos ocupacionais e assistenciais, entre outros.
9 Estabelece os canais de co- É recomendável que os canais de comunicação e Demonstração dos canais de comuni-
municação e mecanismos mecanismos para acionamento do serviço de atendi- cação e mecanismos de acionamento
para acionamento do servi- mento pré-hospitalar pelos pacientes/clientes sejam do serviço.
ço, segundo o perfil de aten- estabelecidos formalmente, dentre eles: telefone,
dimento e atividades, web, por aplicativo, acionamento automático (nos
ve(culos, dispositivos móveis "celular", dispositivos
individuais, home care), e outras ferramentas.
10 Estabelece mecanismos/pro- Dentre os mecanismos/procedimentos para identifi- Procedimento e/ou mecanismos pa-
cedimento para identificar car chamadas indevidas e trotes estão: treinamento dronizados para identificar chamadas
chamadas indevidas/trotes, dos despachantes para definir o que pode ser um indevidas/trotes.
"trote", sistemas que identificam o número chama-
do/região, entre outros.
11 Estabelece protocolo padro- Considerar na padronização do protocolo de triagem Protocolo padronizado para a triagem
nizado para a triagem de da chamada/ocorrência (recepção/acolhimento), o de chamadas/ocorrências. Conheci-
chamadas/ocorrências, perfil da ocorrência, capacitação do profissional res- mento dos colaboradores acerca do
ponsável pelo atendimento da chamada/ocorrência protocolo de triagem.
(por exemplo: "árvore de decisão"/perguntas para
pré-triagem, triagem, entre outros), considerar o
perfil de atendimento/ou perfil de atuação do ser-
viço, tipo de ambulância para estruturação dos flu-
xos, registrar o número de telefone da chamada para
busca ativa, considerar contingências, entre outros.
12 Estabelece diretrizes/pro- É recomendável a padronização do protocolo de Protocolo padronizado para aciona-
tocolo para acionamento e regulação, segundo o perfil do serviço e dissemina- mento e direcionamento de ambulân-
direcionamento de ambu- do. Considerar a classificação e direcionamento do cias e equipes segundo o tipo de aten-
lâncias e equipes segundo o tipo de atendimento para a tomada de decisão do dimento.
tipo de atendimento. regulador (Suporte Básico de Vida — SBV, Suporte

Subseção 2.16
Intermediário de Vida — SIV, Suporte Avançado de
Vida — SAV, atendimento telefônico, entre outros).
Considerar o tipo de ambulância para estruturação
dos fluxos.
13 Estabelece e monitora as Considera, para padronizar as vias/rotas para o des- Documento padronizado com as princi-
vias/rotas/para direcionar/ locamento de viaturas e equipes, critérios como: pais vias e rotas para direcionamento/
auxiliar o deslocamento de Geolocalização dos pacientes/clientes, Malha viária; auxílio no deslocamento de ambulân-
ambulâncias e equipes. Localização em relação a vias de fluxo rápido; Condi- cias e equipes.
ções mínimas de apoio logístico para a equipe; Etapas
do processo; Segurança para trânsito da ambulância;
Localização das bases; Contingências; Entre outros
fatores que a Organização considere importante.
Acompanhamento do chamado/ocorrência, manten-
do profissional regulador e equipes informadas.
14 Estabelece procedimento Procedimento padronizado para orientações (clínicas/ Documento com procedimento padro-
padronizado para telemoni- assistências) realizadas pelo regulador antes da che- nizado para telemonitoramento das
toramento das chamadas/ gada da ambulância, via canais como chamadas tele- chamadas/ocorrências.
ocorrências. fônicas ou outras realizadas para o acionamento do
serviço de atendimento pré-hospitalar. Considerar Po-
lítica de Comunicação e Gestão da Informação (avaliar
essa descrição na revisão final do Manual). Considerar
contingências na ausência de comunicação.
15 Estabelece e monitora o Acompanha os tempos entre o acionamento e o Demonstra o acompanhamento dos
tempo resposta dos aciona- atendimento definitivo, em todas as etapas de aten- tempos de atendimento em todas as
mentos/chamadas/ocorrèn- dimento, considerando geolocalização, fluxos de suas etapas.
cias, e em todas as etapas de trânsito, entre outras informações relevantes.
atendimento.
16 Registra formalmente todas Estabelece o registro formal, em documento pró- Procedimento padronizado para regis-
as etapas do atendimento prio, de todas as etapas do atendimento tais como: tro formal de todas as etapas de aten-
do paciente/cliente, chamada, recepção, acolhimento, regulação, acio- dimento.
namento da equipe, teleatendimento, atendimento, Registros, em meio físico ou eletrônico,
transporte e kberação, dos atendimentos realizados.
Pode estabelecer a padronização do registro confor-
me perfil da organização. São exemplos: softwares
— e-SUS SAMU, registros físicos (registros/relatório/
ficha de atendimento), prontuário eletrônico, grava-
ções de audio, entre outros. Considera os aspectos
ético e legais dos registros dos atendimentos (co-
mo por exemplo: gravações, vídeos, entre outros).
Considerar Política de Comunicação e Gestão da In-
formação (avaliar essa descrição na revisão final do
Manual).
17 Estabelece protocolo/proce- Estabelece protocolo/procedimento padronizado de Protocolo/Procedimento padronizado

dimento padronizado para linguagem apropriada de comunicação para intera- para a comunicação e transferência de
a comunicação e transfe- ção entre a equipe de atendimento e central regula- informações entre os integrantes da
rância de informações entre ção, contemplando a Segurança do canal e a transfe- equipe do atendimento pré-hospitalar,
os integrantes da equipe do rência de informações entre todos os integrantes da bem como entre a equipe pre-hospita-
atendimento pré-hospitalar equipe de atendimento pré-hospitalar. lar e a organização de destino do pa-
e com a organização na qual ciente/cliente.
será realizado o tratamento
definitivo.
18 Estabelece procedimentos Estabelece padronização dos procedimentos, capa- Procedimento padronizado de sinali-
padronizados para sinaliza- citação da equipe e acesso a materiais e equipamen- zação de segurança na cena/local de
ção de segurança na cena/ tos de sinalização de vias públicas, com o objetivo atendimento, quando aplicável.
local de atendimento, de proporcionar a segurança da equipe na cena/
138 02022 Organização Nacional de Acredita*. Todos os dlreitos reservados.

Seção 2 — Atenção ao Paciente .S.
2
Subseção 2.16
atendimento. Considera interação com outros servi-
ços públicos (como por exemplo: polícia, coordena-
ção de trânsito, entre outros) para estabelecimento
da sinalização da cena durante o atendimento.
Considera o perfil da organização de atendimento
pré-hospitalar para aplicação desse requisito.
19 Estabelece diretrizes assis- Considera a estabilidade dos pacientes/condições Diretrizes assistenciais/clínicas pedra-
tendais/clinicas para a via- dos pacientes para a viagem, nos diferentes perfis de nizadas para a viagem/transporte de
gem/transporte baseadas atendimento e tempos de deslocamento e viagens pacientes.
nos sinais e estabilidade clí- previstos.
nica dos pacientes e tempo
de deslocamento.
20 Estabelece protocolos assis- Considera o perfil de atendimento da organização Protocolos assistenciais/clínicos for-
tendais/clínicos para aten- para estabelecimento dos protocolos assistenciais/ malizados e disseminados para aten-
dimento às demandas assis- clínicos. dimento as demandas assistenciais
tenciais, com base em dire- Considera para a construção dos protocolos assisten_ do perfil de atendimentos/pacientes/
trizes e evidências científicas. ciais/clínicos fatores como: Concentração/dispersão clientes.
geográfica dos pacientes/clientes; Localização em
relação a vias de fluxo rápido; Condições mínimas de
apoio logístico para a equipe; Etapas do processo;
Interações e acordos com os diferentes parceiros e
clientes; Planos de atendimento; Acesso a serviços
de atendimento assistencial fixo; Dissemina os pro-
tocolos assistenciais/clínicos definidos a toda equi-
pe. Define os critérios de não reanimação.
21 Estabelece, cumpre ou parti- Estabelece interações formais com outras organiza- Plano formal de Preparação e Aten-
cipa de plano de preparação ções de saúde, bem como com a gestão local/regio- dimento a incidentes com múltiplas
e atendimento a incidentes nal, para atendimento a incidentes ou catástrofes vítimas. Documentos que comprovem
com múltiplas vítimas, com múltiplas vítimas. Descrever plano próprio de a realização de Simulação periódica
atendimento a múltiplas vítimas, contemplando pa- do Plano Preparação e Atendimento a
péis e responsabilidades dos integrantes da equipe, incidentes e catástrofes com múltiplas
riscos locais em conformidade com o cenário e geo- vítimas.
localização (como por exemplo: empresas, grandes
eventos, indústrias, escolas, entre outros), papel no
Manual Rede Formação de Urgência e Emergência
local, entre outros. Realiza simulação periódica do
plano preparação e atendimento a incidentes e ca-
tástrofes com múltiplas vítimas.
22 Formaliza as interações en- Formaliza a interação com a rede de referência a Documento formal das interações com
tre os processos e rede de partir das demandas mais frequentes e linhas de cui- a rede de referência.
referência para atendimento dado (por exemplo: trauma, dor torácica, acidente
às demandas assistenciais. vascular encefálico — AVE, entre outros). Essas inte-
rações irão direcionar a regulação, portanto sendo
fundamentais essas informações para as rotinas de
atendimento a chamados/ocorrências.
23 Identifica os riscos assisten- Protocolos de segurança do paciente formaliza- Protocolos de Segurança do Paciente
ciais do paciente e estabele- dos e acompanhados que contemplem as espe- formalizados e implementados.
ce ações de prevenção, para cificidades do atendimento pré-hospitalar, tais
a redução da probabilidade como: identificação do paciente, queda, lesão
de incidentes, por pressão, atendimento a pacientes psiquiátri-
cos, medicamento (local confinado, ordem verbal,
pronúncia semelhante — "sound a like", aparên-
cia semelhante — "look a like", armazenamento
em altas temperaturas, erros de troca de medi-
camentos/identificação de medicamentos, pro-
cedimento seguro (como por exemplo: intubação
a 52022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 139

-5-19
„- Seção 2- Atenção ao Paciente
Subseção 2.16
Atendimento Pré- Hospitalar e Remoção nter-Hospitalar
orotraqueal, cricotireoidostomia, drenagem tórax,
entre outros), comunicação de "alça fechada"/falar
em voz alta para confirmação de prescrições verbais,
inclusive para procedimentos para alertar a equipe,
fixação de equipamentos, acoplamento maca em
veiculo (manutenção preventiva), fixação paciente,
extubação acidental, procedimento para a comuni-
cação entre a equipe de tripulantes, protocolo de
segurança durante o transporte de pacientes e equi-
pe/tripulantes (fixação, cintos etc.), fixação de todos
equipamentos, extintores, materiais, entre outros
aspectos que a organização considere relevante.
Considerar contingências e procedimentos para si-
tuações de incêndio.
24 Cumpre as diretrizes de con- Especificidades de prevenção e controle de infecção: Fluxo formal para atendimento a aci-
trole de Infecção e biossegu- Protocolo/Procedimento para limpeza, desinfecção dentes com material biológico/perfu-
rança. e esterilização de produtos para saúde. Protocolo/ rocortante. Diretrizes padronizadas e
Procedimento para limpeza e desinfecção de ambu- disseminadas de biossegurança, pre-
lâncias. Protocolo de vacinação para profissionais. venção e controle de infecção.
Fluxo para acidentes com material biológico. Proto-
colo para precauções e isolamentos.
25 Cumpre os requisitos de se- Dependo das atividades e serviços oferecidos pelo Protocolos formalizado para classifica-
gurança ocupacional. serviço de atendimento médico hospitalar (APH) e ção de risco de cada cena/cada atendi-
em conformidade com Programa de Prevenção de mento, se aplicável. Protocolos/treina-
Riscos Ambientais (PPRA) e Programa de Controle mento de atendimento para situações/
Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), considerar: exposições de risco ocupacional nos
equipamentos de proteção individual (EPI)/equipa- atendimentos. Diretrizes de uso de
mentos de proteção coletiva (EPC): bota conforme a equipamentos de proteção individual
atividade, sapato fechado, capacete, lanterna cabeça, e coletivos.
capa proteção contra incêndios, cadeirinha, mosque-
tões (e outros materiais para atendimento em altura),
colete refletivo, entre outros a depender da atuação
do serviço. Atentar para as recomendações da Norma
Regulamentadora NR-32. Atender os requisitos de
segurança conforme o tipo de atividade (como por
exemplo: altura, risco químico, incêndio, riscos físi-
cos, entre outros). Avaliar as questões relacionadas à
segurança ocupacional e definir contingências.
Descrever protocolos para classificação de risco ocu-
pacional de cada cena/cada atendimento, se aplicá-
vel (como por exemplo: áreas quentes, entre outros).
Avaliar as recomendações para salvamento em al-
tura: mosquetões (e outros materiais para atendi-
mento em altura), colete refletivo, entre outros a
depender da atuação do serviço. Estabelece proto-
colos e realiza treinamentos para atendimento em
situações/exposições de risco ocupacional nos aten-
dimentos (como por exemplo: área hostil, violência,
animais, entre outros).
26 Estabelece procedimento Considerar para estabelecimento desse procedimen- Procedimento padronizado para aten-
padronizado para atendi- to para situações como violência doméstica, urbana, dimento de casos suspeitos de vitimas
mento de casos suspeitos e/ criança, idoso, mulher, suicídio, entre outras, bem de violência.
ou vitimas de violência inter- como as interações e sistemática de acionamento de
pessoal. autoridade de segurança pública e registro formal
das ocorrências e incidentes encontrados. Conside-
rar o estabelecimento de critérios de segurança da
equipe que realizará o atendimento.

Subseção 2.16
27 Estabelece procedimento Descrição do procedimento padronizado para ga- Procedimento formalizado para intera-
para a interação de acompa- rantir a interação e comunicação da equipe de aten- ção e comunicação com acompanhan-
nhantes e familiares no atendimento com familiares e acompanhamentos, con- tes e familiares.
dimento. templando acomodação e permanência de acompa-
nhantes na ambulância, quando possível.
28 Estabelece procedimento Descrição dos procedimentos para situações de ábi- Procedimento formalizado para situa-
para situações de óbitos du- to no momento da chegada na cena, durante o aten- ções de óbitos durante o atendimento.
rante o atendimento, confor- dimento ou durante a remoção. Considera revisão
me perfil do serviço, através da Comissão de Revisão de óbitos.
29 Cumpre as diretrizes de noti- Cumpre os procedimentos de notificação de inciden- Procedimento de notificação. Acampa-
ficação de incidentes e even- tes e eventos adversos. nhamento da quantidade e análise das
tos adversos. notificações.
30 Cumpre as determinações Considerar resíduos da cena (não deixar material Evidências de cumprimento do Pia-
do plano de gerenciamento que foi gerado na cena). no de Gerenciamento de Resíduos de
de resíduos. Serviços de Saúde, como por exemplo:
inspeções técnicas, auditorias internas,
descarte e transporte de resíduos con-
forme o PGRSS.
31 Acompanha escores prediti- É recomendável a utilização de escores predifivos de Evidências de aplicação de escores de
vos de gravidade e/ou mor- gravidade e/ou mortalidade, seja para pacientes cif- avaliação da gravidade dos pacientes
talidade. nicos ou trauma (como por exemplo: RTS — Escore de atendidos. São exemplos de escores
Trauma Revisado, entre outros). que podem ser acompanhados: RTS —
trauma; TIMI RISK — infarto agudo do
miocárdio; CINCINATTI — acidente vas-
cular encefálico, entre outros.

Subseção 2.16
2 Gerencia as interações entre Gerencia a interação com a rede de referência a par- Evidência do desenvolvimento de me-
os processos e rede de refe- tir das demandas mais frequentes e linhas de cui- lhorias e ciclos de melhorias a partir da
rência para atendimento às dado (por exemplo: trauma, dor torácica, acidente análise dos indicadores de interação do
demandas assistenciais, vascular encefálico — AVE, entre outros). Essas inte- processo.
rações são fundamentais para o monitoramento do
desempenho dos processos. Atendimento do prazo
de resposta a chamados, acordos entre o serviço de
atendimento pré-hospitalar, serviços hospitalares,
entre outros.
3 Acompanha e avalia o de- É recomendável a avaliação periódica e sistemática Acompanhamento e análise periódicos
sempenho e o resultado dos resultados do processo, que podem ser vistos dos indicadores de processo e de resul-
do processo, promovendo por meio de: indicadores: desfecho do atendimen- tado do processo.
ações de melhoria. to pré-hospitalar conforme indicador de gravidade
(RTS — preditivo de mortalidade no trauma, entre
outros indicadores preditivos), solicitação de taxa
bloqueio dos serviços da rede de urgência, taxa de
ocupação de cada unidade de atendimento rede ur-
gência e emergência (enfoque na resposta proativa
do serviço de atendimento pré-hospitalar), taxa de
mortalidade e sobrevida no trauma e agravos clí-
nicos (infarto agudo do miocárdio — IAM, acidente
vascular encefálico — AVE, entre outros). Auditorias:
resultado do processo pode ser evidenciado tam-
bém por meio da avaliação, por meio de auditorias,
das condições mínimas de entrega do paciente ao
serviço que prestará o atendimento definitivo.
4 Gerencia os canais/mecanis- Análise dos indicadores relacionados ao acionamento Acompanhamento periódico dos indi-
mos para acionamento do do serviço de atendimento pré-hospitalar (como por cadores e registro das análises e planos
serviço, segundo o perfil de exemplo: número total de chamadas, % de chamadas de ação.
atendimento/atividade do por canal de acionamento, % de chamadas perdidas,
serviço, entre outras) e plano de ação para melhorias.
5 Gerencia os tempos de aten- Considerar entre outros: Indicador de % chamados Acompanhamento periódico dos indi-
dimento das chamadas/ atendidos dentro do prazo previsto, tempo respos- cadores e registro das análises e planos
ocorrências para estabelecer ta, tempos entre todas as etapas do processo (por de ação.
melhorias no processo. exemplo atendimento ao segundo "toque", tempo
resposta, tempo ao atendimento definitivo, etc.),
entre outros indicadores relevantes. É importante
demonstrar o gerenciamento, que vem do acompa-
nhamento e análise de indicadores, com o desenvol-
vimento de melhorias no processo.
6 Acompanha e avalia a efeti- Demonstração de ferramentas/metodologias para Acompanhamento periódico e análise
vidade do protocolo de regu- avaliar as etapas criticas do processo das regulações do indicador de acurácia/efetividade
lação. (acurácia do protocolo de triagem). Podem ser uti- do protocolo de regulação.
lizadas auditorias para avaliar a efetividade. O indi-
cador de acurácia pode ser: acurácia presumida x
acurácia de campo.
7 Gerencia protocolos assis- Protocolos gerenciados são protocolos que tem a Acompanhamento periódico dos in-
tências/clínicos para atendi- avaliação de sua aplicação e dos respectivos resul- dicadores de adesão e de resultado
mento às demandas assis- tados alcançados. É importante definir o método de (desfecho) dos protocolos gerenciados,
tenciais, com base em dire- avaliação da adesão ao protocolo proposto, quais com análise de causa raiz e desenvolvi-
trizes e evidências científicas. são os resultados esperados (desfecho) e como os mento de melhorias por meio de pla-
resultados estão sendo alcançados. Por exemplo, se nos de ação estruturados.
protocolo propõe a adoção de determinadas medi-
das no atendimento pré-hospitalar, como está a ade-
são a essas medidas propostas? Qual é o desfecho
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Subseção 216
do atendimento pré-hospitalar do paciente elegível

ao protocolo gerenciado? Importante demonstrar a
análise da adesão e dos resultados (desfecho), com
o desenvolvimento de melhorias por meio de planos
de ação estruturados.
8 Avalia a efetividade dos pro- Avaliar se os protocolos de segurança do paciente Acompanhamento periódico dos in-
tocolos de segurança do pa- estão sendo efetivos. É recomendável a avaliação da dicadores de adesão aos protocolos
ciente, adesão às medidas de segurança propostas nesses de segurança do paciente, bem como
protocolos, bem como se o resultado esperado (pre- seus resultados. Acompanhamento e
venção de danos) está sendo alcançado. A avaliação análise da ocorrência de eventos ad-
da adesão aos protocolos de segurança do paciente versos, com desenvolvimento de plano
também pode ser feita por meio de auditorias, de ação estruturado.
tes/clientes, dos acampa- tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do tes e da equipe multiprofissional tais
decorrentes dessas analises, tais co-
tre outros.
10 Demonstra as melhorias im- Sistemática para realização de auditorias alinhadas Análise dos resultados das auditorias.
plementadas a partir dos re- a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de Demonstração das melhorias.
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
dentre outras.
eventos e não conformidades implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
e seus impactos para melho- gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise crítica das causas e
ria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. a promoção de melhoria no processo.

Subseçdo 2.17
Odontologia
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades odontológicas, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para a
segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Nr Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Identifica o perfil assistencial. Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos. Po- Levantamento e acompanhamento do
dem ser considerados dados demográficos da clien- perfil epidemiológico periodicamente.
tela, bem como condições clínicas mais prevalentes,
condições de vulnerabilidade. Essas orientações de-
vem ser pensadas para o planejamento da organiza-
ção, do tratamento e/ou cuidado a ser proposto com
foco na segurança do paciente e qualidade.
2 Dimensiona recursos huma- Definir equipe odontológica (Cirurgiões-Dentistas, Escala dos profissionais, inventários
nos, tecnológicos e insumos Auxiliar/Técnico em Saúde Bucal, recepcionista, en- de equipamentos compatíveis com o
de acordo com a necessida- tre outros) conforme os serviços ofertados (especia- perfil assistencial, e agendamento dos
de do serviço. 'idades), equipamentos utilizados (aparelho de raios pacientes pela instituição (demanda).
X, peças de mão) e insumos. Os dimensionamentos
desses recursos são necessários às execuções dos
procedimentos mediante a sua capacidade instalada.
3 Dispõe de profissionais com Profissionais com habilidades e competências para Regularidade dos profissionais junto
competências e capacitaçâo exercer a função conforme legislação vigente. E a ao conselho de classe que permita ele
compatíveis com a necessi- comprovação de capacitação/treinamentos compa- atuar no mercado de trabalho em con-
dade do serviço. tíveis com a atividade desenvolvida. formidade com as leis vigentes. Certi-
ficados e/ou declarações que compro-
vem a execução dos treinamentos e
sua efetividade (Ex. Cirurgiões-Dentis-
tas, Equipe Auxiliar, Equipe de Apoio,
entre outros).
4 Planeja as atividades, ava- A instituição planeja, organiza e executa suas ativi- Cronograma de atividades avaliando
liando as condições opera- dades assistenciais de forma segura. Essas orienta- as condições operacionais e de infraes-
cionais e de infraestrutura, ções devem ser pensadas para a organização da as- trutura. Por ex.: número de consulto-
viabilizando a execução dos sistência com foco na segurança do paciente, rios disponíveis conforme a demanda,
processos de trabalho de equipamentos funcionando adequa-
forma segura. demente, insumos e materiais estéreis
em quantidades suficientes.
5 Monitora a manutenção pre- A instituição define o monitoramento das instala- Sistemática de controle e acompanha-
ventiva e corretiva das insta- ções e manutenções preventivas e corretivas dos mento das manutenções preventivas
'ações e dos equipamentos, equipamentos, Incluindo a calibração. Essa orien- e corretivas das instalações: elétricas,
incluindo a calibração. tação permite que os equipamentos funcionem de hidráulica (Ex.: higienização de caixa
modo adequado, seguindo legislação vigente, sem d'água, análise microbiológica e físico
risco de dano ao tratamento do paciente nem ao química);
profissional de saúde. Equipamentos instalados nos setores
assim como, os laudos de calibração
dos equipamentos (Ex.: Compressores,
Aparelho de raios X, Autoclave, Consul-
tório Odontológico).
6 Estabelece método para Sistemática definida pela instituição para o agenda- Metodologia aplicada considerando o
agendamento e acompanha mento e acompanhamento dos tratamentos confor- número de pacientes agendados, ab-
a demanda. me a demanda. Essa orientação permite que a insti- senteísmo, tipos de procedimentos e
tuição planeje suas ações mediante sua capacidade recursos necessários que assegurem
instalada, a quantidade de atendimentos oferta-
dos, conforme a capacidade instalada.

*5-19
Subseção 2.17
Odontologia
7 Estabelece protocolos de Perfil assistencial da unidade atrelados aos proto- Protocolos de atendimento das princi-
atendimentos das principais colos de atendimento das principais doenças orais. pais doenças orais assistidos pela ins-
doenças orais com base em Essa orientação visa nortear os cuidados de saúde tituição.
diretrizes e evidências cien- prestados pela instituição, padronizando suas ativi-
tíficas. dades.
8 Cumpre com as diretrizes Protocolos de segurança do paciente, conforme Implantação dos protocolos de seguran-
dos protocolos de segurança perfil pertinentes as atividades desenvolvidas pe- ça do paciente pertinente as atividades
do paciente. la instituição. Essa orientação institui ações para a desenvolvidas pela Instituição assim
promoção da segurança do paciente e a melhoria da como, o cumprimento de suas diretri-
qualidade nos serviços de saúde. zes. Por ex.: Protocolo de Identificação
do Paciente, Higiene das Mãos, Cirurgia
Segura, Protocolo de Segurança na Pres-
crição, uso e Administração de Medica-
mentos e Protocolo de queda.
9 i Identifica os riscos assisten- identificar os riscos assistenciais do paciente/cliente Sistemática de notificação, matriz de
ciais do paciente/cliente e (lipotimia/sincope, crise hipertensiva/hipotensiva, risco, implantação de barreiras, proto-
estabelece ações de preven- hipotensão ortostática, angina de peito, infarto do colos assistenciais.
ção, para a redução da pro- miocárdio, síndrome da hiperventilação, obstrução
babilidade de incidentes, das vias aéreas por corpos estranhos, hipoglicemia,
convulsão/epilepsia, acidente vascular cerebral e
reações de hipersensibilidade) e as barreiras de pre-
venção para evitar incidentes.
10 Cumpre os protocolos de Identificar ações que garantam o cumprimento das Ações de prevenção e controle de
prevenção e controle de in- diretrizes de prevenção e controle de infecção e infecção e biossegurança como por
fecção e biossegurança. biossegurança conforme definido pela instituição, exemplo: higiene das mãos, guarda e
conservação dos materiais estéreis e
insumos odontológico, validação das
rotinas de limpeza de materiais e equi-
pamentos, desinfecção de superfícies,
esterilização, protocolo de antibiotico-
terapia, medidas de prevenção pré, in-
tra e pós-operatório, entre outros.
11 Cumpre as diretrizes de Diretrizes e o cumprimento da comunicação efetiva Registros de informações que permita
transferência de informação entre as áreas assistências e profissionais asseguran- a continuidade da assistência, como
entre as áreas assistenciais, do a continuidade da assistência. por exemplo: ficha de referência e con-
profissionais e serviços para a tra referência, encaminhamentos, for-
continuidade da assistência. mulários, planilhas, prontuários (ele-
trônico e físico), Ordens de Serviços
(OS), entre outros.
12 Identifica sinais de evolu- Demonstrar como a instituição Identifica e age dian- Identificação de como a instituição de-
ção desfavorável e cumpre te de sinais de evolução desfavorável dos pacientes, fine e identifica os sinais desfavoráveis
protocolo de atendimento seja durante a espera, seja durante ou após o aten- dos pacientes que devem ser observa-
destes pacientes/clientes. dimento, de modo que preste cuidados em tempo dos no cuidado odontológico (sudo-
hábil evitando complicações aos clientes. rese, tontura, dispneia, náusea, entre
outros). Além disso, registro de treina-
mentos da equipe para agir diante de
tais situações.
13 Cumpre critérios para identi- A instituição identifica pacientes e clientes críticos Critérios definidos para classificação
ficação de pacientes/clientes assim como, determina seu fluxo de atendimentos de crificidade dos pacientes (absces-
críticos e fluxo de atendi- às urgências e emergências. sos, celulites, trauma, hemorragias,
mento às urgências e emer- entre outros). Fluxo formalizado e de-
gências. finido para esses casos de urgência e
emergência odontológicas, bem como
treinamento dos profissionais envol-
vidos no cuidado.

/ Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.17
Odontologia
14 Estabelece o plano terapêu- Diretrizes para elaboração de planos de tratamento Prontuário com anamnese, história mé-
tico individualizado. individualizados de acordo com a necessidade clíni- dica, exame clínico intra e extra-oral,
ca de cada paciente, de forma multidisciplinar, com odontograma, periograma, avaliações
vistas ao atendimento integral das necessidades le- protéticas, ortodônticas, periodontais,
vantadas. estéticas, se há anotações sobre proce-
dimentos planejados e executados;
Registro de alteração de plano tera-
pêutico com devidas justificativas. Fi-
chas de referência (encaminhamento).
15 Dispõe de orientações de ai- Sistemática que assegure orientações de alta clínica Registro em prontuários (físico ou
ta clínica de conhecimento para o paciente/cliente e/ou acompanhante consi- eletrônico), fichas e/ou folhetos (por
do paciente/cliente e acom- derando a continuidade do cuidado. exemplo: recebido em duas vias) com
panhante para continuidade orientações de alta prestada pela as-
do cuidado. sistência de modo que permita a con-
tinuidade do cuidado. Orientações pós
cirúrgicas, pós tratamento endodôn-
tico, pós tratamento de reabilitação
protética, orientações de higiene oral
de bebês, entre outros.
16 Cumpre as diretrizes institu- Transição do cuidado entre diferentes especialida- Registro em prontuários (meio físico
cionais de transição do cui- des, diferentes profissionais, diferentes serviços, se- ou eletrônico), e fichas de encami-
dado, com troca de informa- ja dentro do mesmo ambiente ou externamente, de nhamento e contra referência (exem-
ção para a continuidade da modo que haja a continuidade do cuidado. pio: 2 vias) informações a respeito do
assistência. tratamento prestado pela assistência
de modo que, permita a transição do
cuidado (exemplo: canal obturado para
realizar restauração definitiva ou para
instalação de núcleo protético; cirurgia
pré-protética para confecção de próte-
se dentária; entre outros).
17 Cumpre protocolo multidis- Participa da elaboração/construção do protocolo. Documento descrito sobre uso de
ciplinar para a segurança da Observar diretrizes para uso de substâncias anesté- anestésicos, com opções de primeira e
cadeia medicamentosa. sicas, bem como prescrição, interação medicamen- segunda escolhas orientações em ca-
tosa e profilaxia antibiótica relativos aos procedi- sos de alergia, relação de drogas mais
mentos odontológicos. Deve-se também contemplar prescritas com orientação de doses,
diretrizes de preparo, armazenamento, prescrição, posologias possíveis interações com
administração, monitoramento da efetividade e outros medicamentos já de uso pelo
segurança terapêutica para as substâncias de uso paciente. Protocolo para realização de
odontológico tipo toxina botulinica, ácido hialurô- profilaxia antibiótica e como controle
nico, substâncias clareadoras, flúor, medicações in- da ingesta do medicamento. Diretrizes
tracanal (EDTA, Formocresol, Tricresol, Eucaliptol), de armazenamento e diluição de medi-
entre outros. camentos tipo toxina botulínica. Dire-
trizes de armamento de medicamentos
tipo ácido hialurônico. Orientações de
uso e armazenamento de substâncias
clareadoras, preenchedores, flúor, en-
tre outros. Diretrizes definidas para re-
cebimento, utilização e fornecimento
de amostras grátis, bem como os riscos
associados a essa prática.
18 Registra e compartilha com Sistemática de registro das decisões de tratamento Registro em prontuário sobre discus-
os pacientes/clientes e/ou e condutas compartilhadas com pacientes e/ou fa- são de opções terapêuticas e parti-
acompanhantes as decisões miliares, assegurando sua participação nas terapias cipação do paciente e/ou familiar na
relacionadas ao tratamento, realizadas, decisão terapêutica. Termo de Consen-
timento Livre e Esclarecido (TCLE).
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Seção 2 — Atenção ao Paciente /
Subseção 2.17
Odontologia
19 Cumpre as diretrizes de noti- Cumprir com as diretrizes institucionais relativas às Fluxo de notificação estabelecido e for-
ficação de incidentes e even- notificações de incidentes e eventos adversos rela- malizado; Sistemática de notificação de
tos adversos. cionados à assistência odontológica, contemplando incidentes e eventos adversos (fichas
desde o agendamento até a alta do paciente/cliente, de notificação, formulários online, soft-
wares, entre outros); Fluxo de conheci-
mento de todos os colaboradores.
20 Cumpre as diretrizes de no- Cumprir com as diretrizes institucionais relativas às Fluxo de notificação estabelecido e for-
tificação de hemovigilância, notificações de hemovigilância, farmacovigilância, malizado; Sistemática de notificação
farmacovigilância, tecnovigi- tecnovigilância e biovigilância relacionados à assis- de ocorrências de farmacovigilância
lância e biovigilância. tência odontológica. (anestésicos, insumos odontológicos —
formocresol. EDTA, Medicação intraca-
nal, entre outras substâncias) e tecno-
vigilância (defeitos em equipamentos,
canetas de alta e baixa rotação, limas
endodonticas, fotopolimerizadores,
bisturi elétrico, defeitos nas luvas, ga-
zes em quantidade menor que a iden-
tificada pelo fabricante, gramatura
incorreta de aventais, entre outros),
biovigilância (ações de monitoramento
e controle que abrangem todo o ciclo
do uso terapêutico de células, tecidos
e órgãos humanos) se há notificação
junto à ANVISA — site NOTI VISA.
21 Cumpre os critérios e proce- Contemplar rol de equipamentos utilizados na assis- Relação de equipamentos odontoló-
dimentos de segurança para tência odontológica bem como definição dos crité- gicos; Programação de manutenção
a utilização de equipamentos. rios de segurança para sua utilização. preventiva; Controle de manutenção
corretiva; Disponibilização do manual
de orientações de uso do fabricante;
Treinamento para uso seguro de equi-
pamentos (por exemplo: bisturi elétri-
co, oxímetro, localizador apical, sensor
digital, entre outros).
22 Cumpre os critérios e proce- Materiais utilizados na assistência odontológica bem Relação de materiais utilizados na as-
dimentos de segurança para como definição dos critérios de segurança para sua sistência odontológica (resinas, mate-
a utilização de materiais, utilização. rial de moldagem, material endoclônti-
co, entre outros); Controle de prazo de
validade desses materiais; Disponibili-
zação das orientações de uso do fabri-
cante; Recomendações de uso de EPIs
específico para sua manipulação e/ou
uso; Treinamento para uso seguro de
materiais e disponibilização de FISPQs
quando se aplicar.
23 Estabelece protocolo para Descreve protocolo para atendimento de urgência e Fluxo de atendimento de urgência e
atendimento de urgências e emergência, divulgação e treinamento dos colabo- emergência; Protocolo/documento for-
emergências, com base em radores quanto as diretrizes a serem seguidas nos mal sobre as diretrizes de atendimento
diretrizes e evidências cien- atendimentos de urgência e emergência com base considerando pessoas, materiais e equi-
Ocas. em diretrizes e evidências cientificas. pamentos; Treinamento dos colabora-
dores com documento comprobatório
da capacitação; Realização de teste de
estresse/simulação de atendimento
a urgência e emergência; Lista con-
tendo nome, endereço e telefone dos
locais para onde serão referenciados
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Subseção 2.17
Odontologia
os pacientes; Lista contento número do
contato de serviços de remoção (SAMU
ou serviços contratados).
24 Dispõe de prontuário com Registros assistenciais multidisciplinares e nas diver- Prontuários em meio físico ou eletrôni-
registros multidisciplinares sas especialidades odontológicas que garantam a co contendo os registros da assistência
atualizados sobre a evolu- continuidade da assistência de forma segura. prestada, considerando as especialida-
ção do paciente/cliente, que des envolvidas no tratamento e ou in-
promova a continuidade da formações advindes das demais áreas
assistência, assistenciais não odontológicas como
cardiologistas, geriatria entre outros;
Fichas de atendimento também po-
dem suprir o requisito.
25 Disponibiliza o histórico di- Realização da anamnese clínica, contendo o históri- Prontuários contendo as evoluções do
nico durante o atendimento co clínico do paciente. tratamento; Anamnese clínica conten-
para continuidade do cuidado quadro geral de saúde, doenças pré-
do ao paciente/cliente, vias, hábitos deletérios, medicamentos
em uso, condições sócio econômicos,
expectativas do paciente, odontogra-
ma entre outros.
26 Considera as características Deve se demonstrar o foco no paciente, emparia e Registros na ficha clinica, anamnese,
individuais dos pacientes/ respeito as suas características individuais para o seu na definição do plano terapêutico, con-
clientes e acompanhantes, atendimento e planejamento do cuidado. siderando as preferencias ou limita-
respeitando suas tradições ções dos pacientes; Utilização de nome
culturais, crenças, diversida- social durante as consultas, formas de
des, valores pessoais e priva- comunicação com deficientes auditivos
cidade para o planejamento e/ou visuais, tempo de consulta mais
do cuidado. curto para idosos e crianças, utilização
de abridor de boca, necessidade de
acompanhante na sala de atendimen-
to, necessidade de atendimento no pri-
meiro horário da manhã para pacien-
tes hipertensos, ansiosos ou com sín-
drome do jaleco branco, entre outros.
27 Desenvolve atividades volta- Demonstrar as atividades realizadas visando envol- Realização de palestras educativas, ma-
das para a promoção à saúde vimento e autonomia do paciente para promoção e teriais informativos online ou em meio
de acordo com o perfil epi- manutenção das suas condições de saúde, conside- físico contendo informações sobre saú-
demiológico. rando o perfil epidemiológico da instituição, de bucal, técnicas de escovação, hábi-
tos saudáveis, periodonda, tipos de má
oclusão, entre outros.
28 Aplica termo de consenti- Demonstrar o termo de consentimento livre e es- Apresentação dos Termos de Consenti-
mento para procedimen- clarecido individualizado por tipo de procedimento mento preenchido, como por exemplo:
tos invasivos, contenções e invasivo, demonstrando a ciência do paciente quan- para exodontias simples ou múltiplas;
anestesia/sedação. to aos riscos e benefícios do tratamento, asseguran- para sedação com óxido nitroso; para
do clareza no processo e trazendo o paciente como enxertos ósseos e gengivais; para apli-
ponto central na escolha de seu tratamento. cação de toxina botulínica e preenche-
dores; para contenção, entre outros.
29 Identifica necessidade de Sistemática de identificação das necessidades de Necessidades de treinamento oriundas
treinamentos e capacitação treinamento bem como sua realização, de notificações, obrigatoriedade legal,
frente às demandas assis- eventos adversos, utilização de novos
tenciais. equipamentos, implantação de novos
protocolos entre outros. Exemplos: nú-
mero de repetição de tratamentos rea-
lizados, novas demandas do mercado e
da sua clientela, resultado de pesquisa
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Subseção 2.17
Odontologia
de satisfação, objetivos estratégicos e
visão da empresa, protocolos institu-
cionais e de segurança, estudo do per-
fil epidemiológico dos pacientes, entre
outros; Cronograma de treinamentos,
listas de presença entre outros. Treina-
mentos formais, reconhecidos, especí-
ficos de capacitação para atendimento
de emergências, tais como: ACLS/BLS/
ATLS, considerando porte e atuação do
serviço.
30 Cumpre com as determina- Cumprimento do PGRSS do estabelecimento. Programa de Gerenciamento de Red.-
ções do plano de gerencia- duos Sólidos em Saúde atualizado de
mento de resíduos, acordo com legislação vigente e im-
plementado; Identificação das lixeiras,
disponibilização de caixas de perfuro-
cortantes, disponibilização de caixas/
recipientes para resíduos químicos;
Abrigos externos identificados e sepa-
rados por classe de resíduos.
31 Estabelece protocolos de se- Observar todos os cuidados tomados pelo serviço em Diretrizes de segurança para adminis-
gurança para administração relação à administração de anestésicos na assistência tração de anestésico, constando por
de anestésicos, odontológica, considerando as evidências científicas. exemplo: indicações, contraindicações,
Todas as etapas do processo envolvidas nessa ação dosagens mínimas e máxima, 2É opção
devem ser examinadas, permitindo que haja rastrea- de escolha, entre outros; Identificar
bilidade, qualidade e segurança no procedimento, metodologia utilizada (fluxo, proce-
desde a seleção do insumo, passando pela anamnese dimentos operacionais padrão, TCLE,
do paciente/cliente, perpassando pela sua adminis- entre outros) que permita a rastreabi-
tração e possíveis reações pás anestésicas. lidade, qualidade e segurança de todas
as etapas do processo anestésico.
32 Estabelece o protocolo de Observar os cuidados estabelecidos pelo serviço pa- Protocolo de cirurgia segura, conside-
cirurgia segura, inclusive em ra a realização de cirurgias, tanto eletivas quanto de rando o perfil assistencial da institui-
cirurgias de urgência e emer- urgência e emergência, que possibilitem qualidade e ção (ambulatorial). Ex.: checklist de
gência. segurança na assistência ao paciente/cliente, verificação de cirurgia segura adapta-
do a prática odontológica (TCLE para
o procedimento cirúrgico e a anestesia
devidamente assinado, confirmação da
realização do procedimento cirúrgico
no paciente e no sítio cirúrgico correto;
Condições de esterilização dos instru-
mentais, equipamentos e infraestrutu-
ra funcionando de maneira adequada;
Acessibilidade aos exames comple-
mentares (hematológico e imagens);
Identificação correta de qualquer
amostra patológica obtida durante o
procedimento quando houver, e orien-
tações de alta pós-operatória.
33 Estabelece plano interdisci- Identificaras elementos que contemplem um plane- Registros multidisciplinares com base
plinar da assistência, com ba- jamento interdisciplinar (médico e/ou odontológico no plano terapêutico defino (Ex.: pron-
se no plano terapêutico defi- nas diversas especialidades) para a execução do pia- tuários com registros multidisciplina-
nido, considerando as carac- no terapêutico do paciente/cliente, levando em con- res, pareceres de outros profissionais
terísticas do paciente/cliente sideração necessidades e fatores inerentes de cada da saúde, contra referências, entre
levando em consideração o caso na produção do cuidado. outros).
grau de complexidade dos
procedimentos eletivos.
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'T Seção 2 —Atenção ao Paciente
Subseção 217
Odontologia
34 Cumpre com os critérios e Definir critérios que orientem a coleta e o acondicio- Tipos de coleta de material para biop-
procedimentos de aceita- namento das amostras a fim de assegurar material sia (incisional, excisional), critérios de
ção, restrição e rejeição de de qualidade tanto para biopsias, quanto para pro- qualidade das peças removidas (mar-
amostras de células e teci- cedimentos terapêuticos envolvendo células e teci- gem de segurança), critérios de segu-
dos, incluindo componentes dos, incluindo componentes sanguíneos, orientando rança para uso do sangue rico em pla-
sanguíneos. a tomada de decisão. quetas em procedimentos infiltrativos,
entre outros.
35 Dispõe de mecanismos de Sistemática definida que assegure a rastreabilidade Metodologia que valide a rastreabili-
validação de procedimentos dos dados relativos ao material biológico humano e dade da amostra de material biológico
de rastreabilidade dos dados a amostra de material biológico humano conside- humano (ex.: Protocolo de Identificação
relativos ao material biológi- rando todo o fluxo envolvido desde a coleta até o do Paciente — nome do paciente, descri-
co humano e a amostra de resultado do procedimento. ção da amostra com indicação do sitio
material biológico humano. anatômico, POP, Checklist, etiquetas,
código de barra, QR Code, entre outros).
36 Dispõe de mecanismos e Identificar os elementos que contemplem todas as Metodologia que valide a condição da
procedimentos para identifi- etapas do processo envolvido no manejo de material amostra de material biológico humano
cação, armazenamento, con- biológico humano, quanto ao armazenamento (tipos de
servação, transporte e des- recipientes, substância utilizada, tem-
carte de material biológico peratura (ex.: frasco de coleta, tubo de
humano e a amostra de ma- ensaio, formol, álcool, entre outros);
teria' biológico, visando a sua transporte (ex.: caixa) malote, recipien-
integridade e preservação, te térmico), e descarte (necessidade de
esterilização prévia ao descarte, rede
de esgoto, rede específica, coleta por
empresa especializada, contemplado
no PGR55).
acompanhamento de risco agir diante destas situações, considerando o papel e cidio, disseminado para toda a Organi-
1. Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do proces-
ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam en- so. Apresenta a formalização desta inte-
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em um resultado (produto) preten- ração, identificando os clientes internos
templando direitos e deve- dido, o qual assegure o atendimento das necessida- e externos, os produtos e os requisitos
res entre as partes e apoia a des e expectativas dos clientes e de outras partes (tempo, quantidade, entre outros, de
implantação de melhorias interessadas. A organização define método de iden- acordo com a cadeia de valor estabele-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de cida; Equipe demonstra conhecimento
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar sobre as interações existentes entre os
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem- diversos processos. Apresentação dos
plos: matriz de priorização), as relações e interações resultados dos processos e suas intera-
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de ções. Monitoramento dos acordos críti-
interações criticas). A descrição das interações pode cos (exemplo os que subsidiam tomada
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou de decisão como os acordos com as
contratos formalizados com terceiros, contemplan- unidades de apoio tais como suprimen-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e tos, banco de sangue).
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste- Apresenta ciclos de melhoria, tais
mática para o gerenciamento das interações entre como, melhoria dos indicadores de

Seção 2 —Atenção ao Paciente ,-.
Subseção 2.17
Odontologia
2 Gerencia e avalia as inter- Deve ser demonstrado o gerenciamento das inter- Identificar a utilização de ferramentas
-relações de processos, pro- -relações de processos, considerando a analise sistê- de detecção de não conformidade.
movendo ações de melhoria, mica das falhas nas etapas dos processos Gestão das falhas, considerando pre-
valência, gravidade, impacto, dentro
outros critérios.
Gerenciamento dos resultados das for-
malizações, acordos e/ou contratuali-
zações das negociações com clientes
e fornecedores dos processos, como
por exemplo: cumprimento do tempo
e condições ideais pré-estabelecidos
de transporte de material da CME para
assistência; devolução de prontuário
obedecendo condições e tempo pre-
viamente definido da Clinica para o SA-
ME, entrega insumos do almoxarifado
para laboratório de prótese em condi-
ções e tempo hábil; limpeza adequada
(concorrente/terminal) da clínica, em
tempo pré-acordado com a assistência;
atendimento de manutenção de equi-
pamentos obedecendo o tempo pré-
-definido desde a abertura de ordem
de serviço até resolução da demanda,
entre outros; Ações de melhoria quan-
do os pré-acordos não estiverem sendo
seguidos. Identificar a análise dos re-
sultados pesquisas de satisfação entre
clientes e fornecedores internos, com
foco no resultado do processo.
3 Gerencia e avalia o desem- Deve-se verificar o desempenho através da análise Sistemática de análise crítica mulddis-
penho do processo, promo- do histórico dos resultados, considerando a tendên- ciplinar, considerando o fato e a causa
vendo ações de melhoria. cia dos indicadores, falhas, eventos adversos, adesão raiz para proposição de ações, consi-
aos protocolos, auditorias dos processos, dentre ou- derando as ferramentas estabelecidas
tros. Pode associar a análise critica multidisciplinar e pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
periódica dos resultados ao contexto organizacional tais como ishikawa, protocolo de lon-
para definição de ações corretivas, preventivas e de dres, 5 porquês, gráficos para análise
melhoria, de tendência, Brainstorming, Big Data,
Inteligência artificial, dentre outros;
4 Gerencia e avalia a efetivida- Deve ser demonstrado o acompanhamento a im- Relatórios assistenciais com análises do
de dos protocolos assisten- plementação dos protocolos, considerando o perfil quadro clínico inicial, proposta do pia-
ciais, promovendo ações de epidemiológico, critérios de elegibilidade, quando no de tratamento conforme protocolo
melhoria, necessária a participação do paciente, a adesão dos instrucional e desfecho clínico obtido;
profissionais as diretrizes do protocolo e análise dos Registro de ações de melhoria oriundas
desfechos clfnicos.Acompanhar de forma sistemática das análises de adesão/desfecho dos

Subseçdo 2.17
Odontologia
os resultados dos protocolos e os utiliza para toma- protocolos clínicos; Auditorias Clinicas/
da de decisão. Avaliação de prontuário com vistas a
verificação de adesão aos protocolos.
5 Demonstra a implementação Deve-se verificar a metodologia definida e aplicada Participação dos profissionais nas aná-
das melhorias identificadas a para análise de resultados, bem como as proposi- lises dos resultados das auditorias,
partir das análises dos resul- ções de ações frente aos desvios identificados nas construção de planos de ação frente
tados das auditorias internas auditorias internas e clínicas, com foco nos ciclos de às oportunidades evidenciadas que
e auditorias clínicas, melhoria contínua. podem ser demonstradas através de
registros de reuniões multidisciplina-
res, reuniões setoriais, entre outros.
Identificar as melhorias através de in-
dicadores, diminuição de notificações
dos processos auditados, aumento de
produtividade, entre outros.
6 Gerencia e avalia a efetivida- Deve-se verificar sistemática do gerenciamento dos Acompanhamento e análise periódica
de das ações de prevenção, riscos dos processos, apoiando as ações para miti- da mobilidade dos riscos, consideran-
definidas frente aos riscos do gação e eliminação destes, incluindo as melhorias do a probabilidade, a gravidade e a
processo e define melhorias. necessárias, detecção destes ao longo do tempo,
frente as barreiras definidas para eli-
minação e/ou mitigação, utilizando fer-
mentas tais como FMEA, HFMEA, APR,
entre outras da Gestão da Qualidade;
Planos de ação desenvolvidos de acor-
do com os riscos dos processos.
7 Promove o envolvimento do Deve ser demonstrado como a Instituição promove Registro em prontuário e/ou TCLE assi-
paciente/cliente e/ou acom- o envolvimento do paciente/cliente e/ou acompa- nado pelo paciente/cliente e ou acom-
panhante a respeito dos seus nhante em relação aos seus procedimentos, aos ris- panhante contendo as orientações a
procedimentos, riscos e pla- cos e ao plano de tratamento. respeito dos procedimentos, dos riscos
no de tratamento. envolvidos e plano de tratamento indi-
cado.
8 Gerencia, avalia e adequa, se Deve ser demonstrado como a Instituição gerencia, Análise de prontuários, verificando o
necessário, o plano de trata- avalia e adequa os planos de tratamento propostos plano de tratamento inicial e alterações
mento estabelecido. de acordo com a evolução clínica do paciente, com feitas as sessões clínicas, levando em
foco no desfecho. consideração necessidades não pre-
vistas ou novas demandas. Exemplo:
lesões de caries extensas com previsão
de restauração, mas culminaram com
necessidade endoctontica após remo-
ção de todo tecido cariado; indicação
de endodontia em dentes com poste-
rior verificação de envolvimento de fur-
ca, levando a exodontia; entre outros.
9 Gerencia o agendamento e Identificar sistemática definida pela instituição para Gerenciamento dos resultados da me-
a demanda, promovendo gerenciamento da demanda, levando em conta a ca- todologia aplicada considerando o nú-
ações de melhoria. pacidade instalada e o atendimento das necessida- mero de pacientes agendados, faltosos,
des do paciente/cliente em tempo hábil, bem como tipos de procedimentos e recursos ne-
as faltas, desistências, encaixes, consultas/exames cessários que assegurem a quantidade
de emergência, entre outros, de atendimentos ofertados, conforme
a capacidade instalada e necessidade
dos pacientes/clientes, demonstrando
as ações diante de desvios e/ou falhas
encontrados promovendo ações de
melhorias. Exemplo: confirmação de
agendas, listas de espera, horários re-
servados para encaixes, entre outros.
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Subseç Cio 2.17

Odontologia
N 9. Requisito Orientação Sugestão evidência
10 Avalia a eficácia das advida- Acompanhar a sistemática dos resultados das ações Resultados das atividades de promo-
des de promoção à saúde, de promoção de saúde, verificando a produção de ção à saúde, através de ferramentas e/
melhorias na saúde e no bem-estar do paciente/ ou metodologias que demonstrem as
cliente, melhorias na saúde e no bem-estar do
paciente/cliente;
Retorno periódico ao consultório com
quadros de saúde bucal sem cárie;
doenças periodontais controladas
(sem aumento de bolsa periodontal
ou redução destas), paciente em tra-
tamento ortodântico sem cárie asso-
ciada aos fatores retentivos de placa,
paciente usuário de prótese sem can-
didíase, entre outros.
decorrentes dessas analises, tais co-
tre outros.
12 Demonstra as melhorias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Análise dos resultados das auditorias.
implementadas a partir dos a Política da Gestão da Qualidade. Implantação de Demonstração das melhorias.
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
realizadas. jam elas auditorias de processos, clinicas, externas,
dentre outras.
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise critica das causas e

Subseção 2.18
Telemedicina
Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de
assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados
de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
FERRAMENTAS DE TELESSAÚDE, com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.

1 Identifica o perfil assistencial. Formalização de um perfil assistencial baseado nos Avaliação de Perfil Assistencial forma-
dados epidemiológicos levantados para o planeja- lizado e atualizado, considerando mi-
mento da assistência, adequação da estrutura de nimamente informações: Sexo, idade,
recursos com atualizações periódicas. CID, grau de instrução; Especialidades,
tipos de atendimento com maior pre-
valência e gravidade; Comorbidades
associadas; Procedência; Perfil de gra-
vidade, perfil de complexidade assis-
tencial, entre outros segundo o perfil e
porte da unidade de terapia intensiva.
2 Dimensiona recursos huma- Dimensiona recursos humanos, parque tecnológico, Avaliação de documento formalizado
nos, tecnológicos e insumos materiais, medicamentos, infraestrutura física e ser- para planejamento de recursos huma-
de acordo com a necessida- viços de apoio considerando as legislações vigentes nos, infraestrutura física, mobiliários,
de do serviço, aplicáveis, perfil epidemiológico e/ou assistencial, equipamentos biomédicos, etc. Avalia-
incorporação de novas tecnologias e/ou serviços; ção do dimensionamento de profissio-
reformas e/ou obras etc. Serviço possui equipe mul- nais assistenciais. Demonstrar o conhe-
tidisciplinar de suporte ao paciente considerando a cimento e o desdobramento dos Planos
teleorientação como sendo um serviço receptivo e o de Contingências de recursos profissio-
telemonitoramento sendo um serviço ativo. nais, de equipamentos etc. (Exemplo:
em situações de absenteísmo, turnover,
greve, parada de equipamento, etc.).
3 Dispõe de profissionais com Desenvolvimento de profissionais periódicos para Demonstração a descrição das compe-
competências e capacitação atender as competências técnicas, cognitivas e habi- tências da equipe alinhadas a Politica
compatíveis com a necessi- lidades não técnicas mapeadas e necessárias para o de Gestão de Pessoas; Demonstra a
dade do serviço. atendimento dos pacientes, Serviço tem registro no formação técnica da equipe, tais como:
CRM com diretor técnico e médico e equipe comple- documentos comprobatórios em ficha
tamente registrada. funcional do colaborador ou prestador
de serviço; Demonstração de progra-
ma/cronogra ma de desenvolvimento/
educação profissional em serviço, ali-
nhados as competências descritas.
4 Planeja as atividades, ava- Formalização e atualização de todas as etapas do Avaliação de documentação referente
liando as condições opera- processo conforme diretrizes do Sistema de Gestão à mapeamento de processos e riscos;
cionais e de infraestrutura, da Qualidade para capacitação da equipe assisten- interação cliente x fornecedores; fluxos
viabilizando a execução dos cial multidisciplinar/apoio, com foco em padroniza- assistenciais; procedimentos/protoco-
processos de trabalho de ção do processo e mitigação de incidentes. Serviço los/manuais; planejamento de capa-
forma segura. disponibiliza backup seguro de todos os atendimen- citação/Lista Nominal de Treinamento
tos para continuidade do atendimento. Serviço aten- (LNT) com registros de verificação de
de a Lei Geral de Proteção de Dados, eficácia conforme metodologia da Or-
ganização.
5 Estabelece e cumpre pro- Considerar confirmação da agenda de teleconsulta. Demonstração da gestão das agendas.
cedimento para gestão das Envio de link para entrada na sala de teleconsulta. Absenteísmo nas consultas.
agendas. Possibilidade de cancelamento da teleconsulta por
parte do paciente e médico com aviso ao paciente.

Subseção 2.18
Telemedicina
6 Cumpre os critérios e proce- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a Avaliação de procedimentos estabele-
dimentos de segurança para utilização de equipamentos biomédicos. Considerar cidos para utilização dos equipamentos
a utilização de equipamen- necessidade de aprovação na ANVISA, ANATEL, IN- biomédicos, planejamento de capaci-
tos medicai devices, weara- METRO, dentre outros órgãos. tação da equipe assistencial.
bles, dentre outros.
7 Monitora a manutenção pre- Monitoramento do cumprimento das inspeções/ Cronograma de manutenção preven-
ventiva e corretiva das insta- manutenções da infraestrutura conforme diretrizes tiva. Apresentar documentos/laudos
lações e dos equipamentos, da Manutenção Predial. Monitoramento do cumpri- relacionados aos equipamentos. Cro-
incluindo a calibração. mento dos testes de funcionalidades, manutenções, nograma de treinamentos.
calibrações e testes de segurança elétrica dos equi-
pamentos conforme planejamento estabelecido pe-
la Engenharia Clínica.
Monitoramento dos sinais vitais via internet. Com-
pliance as regras das agências reguladoras dos dis-
positivos habilitados de acordo com as agências.
8 Estabelece e aplica proto- Definição de protocolo com critérios de atendimen- Demonstração do cumprimento do
colo para identificação dos to estabelecidos. Levar em consideração o contexto protocolo.
pacientes que podem ser para definir a necessidade de uma avaliação presen-
atendidos na plataforma de cial, híbrida ou remota.
telemedicina ou devem ser
encaminhados para atendi-
mento presencial, com base
em diretrizes e evidências
científicas.
9 Estabelece protocolos de Sistema sugere ao médico protocolos de conversa- Documento formalizado do protocolo.
atendimento das doenças ção de acordo com o sintoma apresentado. O pro- Fluxo definido.
de maior prevalência/gra- tocolo possui formato de árvore de decisão para Evidências de cumprimento dos proto-
vidade/risco, com base em continuidade do atendimento. Apresenta alertas e colos.
diretrizes e evidências cien- orientações quanto as perguntas e respostas ao pro-
titicas. tocolo.
10 Identifica os riscos assisten- Método de identificação de riscos assistenciais, can- Avaliação do prontuário para o cum-
ciais do paciente/cliente e siderando formas de comunicação com a equipe primento da identificação dos riscos
estabelece ações de preven- assistencial e paciente/com envolvimento da família assistenciais.
ção, para a redução da pro- para planejamento de ações de prevenção de even- Aplicação de método em paciente/
habilidade de incidentes. tos adversos, cliente através de entrevista com o pa-
ciente/familiar, quando aplicável.
Verificação da adesão na implantação
de barreiras.
11 Cumpre critérios para identi- Disponibiliza infraestrutura necessária, alinhamento Demonstração do sistema para ano-
ficação de pacientes/clientes com Planos de saúde/SUS. tação da triagem médica. Serviço
críticos e fluxo de atendi- Existe sistema para anotação da triagem médica. O demonstra qual o serviço de assistên-
mento às urgências e emer- registro contempla registro do sintoma autorrefe- tia disponível em caso de urgência e
gências. rido. Avaliar as partes interessadas no contexto e emergências.
manter as mesmas preparadas. Elaboração, desdo- Demonstrar fluxo para direcionamento
bramento e monitoramento de protocolos e proce- dos pacientes.
dimentos utilizados para planejamento da assistên-
cia. Avaliar qual atendimento pode ser atendido na
telemedicina ou precisa ir para o presencial.
Prioriza os contatos de acordo com a evolução dos
pacientes.
12 Cumpre com as diretrizes Cumpre com os tempos de atendimento. Acompa- Cumprimento dos tempos de atendi-
dos protocolos de segurança nha as ligações sendo atendidas em tempo adequa- mento. Monitoramento das ligações
do paciente. do e monitoramento da fila de espera, realizadas e realizadas.

Ç'11
Subseção 2.18
Telemedicina
13 Dispõe e cumpre com as Cumpre com as diretrizes de prevenção e contro- Demonstração do cumprimento das di-
diretrizes de prevenção e le de infecção e biossegurança para o Telemonito- retrizes estabelecidas.
controle de infecção e bios- ramento/Telediagnóstico na utilização de devices
segurança. (equipamentos) de monitoramento e exames, com-
partilhados entre os pacientes.
14 Aplica termo de aceite e Aplicabilidade do termo de aceite e consentimento Termo de Consentimento.
consentimento para atendi- para atendimento nas plataformas de telemedicina.
mento nas plataformas de
telemedicina.
15 Estabelece intervenção ou Metodologia estabelecida para a definição de metas Avaliação das diretrizes estabelecidas
conduta de acordo com a pa- (prazos e objetivos a serem atingidos em determina- para intervenção ou conduta de acordo
tologia individualizada. do período de tempo), desdobramento e monitora- com a patologia individualizada.
mento da intervenção ou conduta de acordo com a Avaliação das evidências em prontuá-
patologia individualizada. rios.
Monitoramento das metas estabeleci-
das para os pacientes.
16 Avalia as características in- Inclusão de pacientes na telemedicina, mesmo para Demonstração da acessibilidade.
dividuais dos pacientes/ quem não tem tecnologia, serviço elitizado, acessi-
clientes e acompanhantes, bilidade.
respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualida-
de, valores pessoais e priva-
do cuidado, considerando a
ampliação geográfica que as
plataformas de telemedicina
proporcionam.
17 Executa e acompanha o pia- Serviço possui telemonitoramento e revisa os planos Demonstração do plano de cuidados
no interdisciplinar da assis- de cuidados individuais de forma rotineira, com base interdisciplinar da assistência.
tência, com base no plano nas intervenções e condutas definidas, consideran-
terapêutico definido, consi- doo grau de complexidade e dependência.
derando o grau de complexi-
dade e dependência.
18 Dispõe de prontuário com Avaliar as partes interessadas no contexto e manter Demonstração do registro seguro.
registros multidisciplinares as mesmas atualizadas.
atualizados sobre a evolu- Registro da aplicabilidade de protocolos e procedi-
ção do paciente/cliente, que mentos utilizados para planejamento da assistência.
promova a continuidade da Registro do atendimento na telemedicina, bem co-
assistência. mo o direcionamento e necessidade do presencial.
Contempla registro de dados pessoais anteriores e
novos registros, bem como registro de dados sobre
Cl Ds, alergias e antecedentes. Registro a decisão do
médico orientador, com observações, caso seja ne-
cessária. Registro da anamnese realizada. Conside-
rar emissão e envio de atestados, bem como recei-
tas, quando necessário.
Avaliar a possibilidade de disponibilizar QRCODE pa-
ra validação nas farmácias.
19 Estabelece sistemática de Definição da sistemática considerando os riscos e Documento formal.
certificação digital para as barreiras. Definição do procedimento para a certifi- Evidência do cumprimento.
prescrições, receituários e cação digital.
atestados.
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Seção 2— Atenção ao Paciente Ti
Subseção 2.18
Telemedicina
20 Estabelece boas práticas de Prontuário com segurança da informação, mecanis- Demonstração dos critérios de segu-
segurança das informações mos de segurança, criptografia, certificação digital. rança estabelecidos.
do prontuário digital que ga- Backup seguro de todos os atendimentos. Assinatura digital do prontuário.
rantam a confidencialidade
Registro do certificado digital do me-
das informações e privacida-
dico.
de do paciente.
21 Estabelece e implanta proto- Definição de critérios para utilização e transmissão Documento formal com os critérios.
colos de utilização das plata- de informação nas plataformas digitais. Considera a Demonstração do cumprimento do
formas digitais para facilitar Lei Geral de Proteção de Dados para a transmissão protocolo.
a transmissão de informação de informação entre equipes, pacientes e familiares
entre equipes, pacientes e
familiares.
22 Cumpre diretrizes de trans- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para comu- Avaliação das diretrizes estabelecidas
missão de informação na nicação interna e externa DE MANEIRA clara e forma- para transferência de comunicação.
transição de cuidado, bem lizada entre as áreas; equipe da unidade e profissio- Avaliação de prontuários para o cum-
como nas transferências in- nais e/ou serviços terceirizados com objetivo de rea- primento das diretrizes de comunica-
ternas e externas. lizar a assistência segura e planejar a continuidade da ção. Serviço avalia as teleconsultas pa-
assistência. Devem estar contemplados: transferência ra verificar o seguimento do paciente a
de cuidados internos e externos. Serviço acompanha recomendação.
paciente quanto ao seguimento da recomendação
em casos de urgência e emergência. Serviço recebe
dados históricos para preparação do plano de cuida-
do individual em especial atenção nos serviços de te-
lemonitoramento. Serviço recebe dados de forma re-
corrente para avaliar evolução dos dados clínicos e as-
sistências do paciente (telemonitoramento). Prioriza
os contatos de acordo com a evolução dos pacientes.
23 Promove o envolvimento do Avaliação da metodologia estabelecida para comu- Documento formalizado sobre as dire-
paciente/cliente e/ou acom- nicação e inserção do paciente/responsável legal no trizes estabelecidas para comunicação
panhante a respeito dos seus planejamento do tratamento. Serviço tem interação com paciente/responsável legal sobre
procedimentos, riscos e pla- com educação em saúde para os seus pacientes de plano terapêutico.
no terapêutico. forma digital.
24 Dispõe de plano de orien- A informação, bem como orientações para alta de- Apresenta recomendações ao fechar
tações multidisciplinares na vem constar no plano de orientações multidiscipli- um atendimento.
finalização do atendimento. nares na finalização do atendimento.
25 Promove educação em seu- Serviço tem interação com educação em saúde para Programas ou ações de educação e
de para os seus pacientes de os seus pacientes de forma digital. orientação aos pacientes/clientes, fa-
forma digital. miliares e cuidadores.
26 Cumpre as diretrizes de noti- Considerar rompimento de segurança de rede/ra- Serviço tem controle sobre incidentes
ficação de incidentes e even- queamento dos dados/rede de dados vulneráveis/ críticos durante os atendimentos. De-
tos adversos. descumprimento da LGPD/falhas na comunicação/ monstra o acompanhamento, análise e
falhas assistenciais/Avaliar a aplicabilidade e cons- tratativa dos incidentes.
trução do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
ou utilizar um núcleo terceiro da organização a qual
presta serviço.
27 Cumpre as diretrizes de noti- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para Registro e Acompanhamento dos inci-
ficação de farmacovigilância identificação, notificação, análise e tratamento de dentes/eventos adversos e ações esta-
e tecnovigilância. incidentes e eventos adversos, incluindo farmacovi- belecidas para melhoria do processo
gilância e tecnovigilância. assistencial.
28 Serviço tem equipe multidis- Estabelece e implanta protocolos de utilização das Demonstração dos protocolos.
ciplinar para revisão de pro- plataformas digitais para facilitar a transmissão de Avaliação dos resultados de adesão à
tocolos de forma periódica. informação entre equipes, pacientes e familiares. utilização.
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T Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.18
Telemedicina
Identifica necessidade de Programa de treinamento e atualização das platafor- Cronograma de capacitação. Docu-
treinamentos e capacitação mas de telemedicina e saúde digital. mento comprobatório da capacitação.
das plataformas de teleme-
dicina e saúde digital.
Nr2 Requisito Orientação Sugestão evidência
2 Gerencia e avalia o desem- O desempenho pode ser verificado através da aná- Sistemática de análise critica multidis-
penho do processo, promo- lise do histórico dos resultados, considerando a ten- ciplinar, considerando o fato e a causa
dentre outros. pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
Pode associar a análise crítica multidisciplinar e pe- tais como Ishikawa, protocolo de Lon-
riódica dos resultados ao contexto organizacional dres, 5 porquês, gráficos para análise
para definição de ações corretivas, preventivas e de de tendência, Brainstorming, Big Data,
melhoria. Serviço tem controle de qualidade sobre Inteligência artificial, dentre outros.
os seus atendimentos. Serviço tem equipe de data Apresentação de ferramentas para de-
analytics para avaliação estatística das evoluções e monstração dos ciclos de melhoria.
geração de painéis de alerta e busca ativa. Monitora
a efetividade da teleconsulta, como por exemplo o
tempo de entrada do paciente médico e duração da
teleconsulta.
Gerencia e avalia as inter- Gerencia as inter-relações de processos, conside- Gestão das falhas, considerando pre-
-relações de processos, pro- rando a análise sistêmica das falhas nas etapas dos valência, gravidade, impacto, dentro
movendo ações de melhoria. processos. outros critérios.
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Subseção 218
Telemedicina
N 9. Requisito Orientação Sugestão evidência
4 Gerencia e avalia a efetivida- Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos. Demonstrar o acompanhamento e
de das ações de prevenção, apoiando as ações para mitigação e eliminação in- análise periódica da gestão dos riscos.
definidas frente aos riscos do cluindo as melhorias necessárias. Acompanhamen- Planos de ação desenvolvidos.
processo e define melhorias. to contínuo dos pacientes a partir das informações
com olhar preventivo. Disponibiliza serviço de acom-
panhamento ativo para identificação dos sinais de
agravamento.
5 Gerencia e avalia a efetivida- Avalia a implementação dos protocolos, consideran- Sistemática de análise crítica multidis-
de dos protocolos assisten- do o perfil epidemiológico, critérios de elegibilida- ciplinar e interfaces entre os processos,
ciais, promovendo ações de de, quando necessária a participação do paciente, a considerando o fato e a causa raiz para
melhoria, adesão dos profissionais as diretrizes do protocolo e proposição de ações, considerando as
análise dos desfechos clínicos, ferramentas estabelecidas pelo Siste-
Acompanha de forma sistemática os resultados dos ma de Gestão da Qualidade, tais como
protocolos e os utiliza para tomada de decisão. Rea- Ishikawa, protocolo de Londres, 5 por-
liza reuniões para análise e debate de casos. Serviço quês, gráficos para analise de tendên-
disponibiliza analytics para avaliação estatística das cia, Brainstorming, Big Data, Inteligên-
evoluções e geração de painéis de alerta e busca cia artificial, dentre outros. Relatórios
ativa, assistenciais
Análises e ações. Auditorias Clinicas/
Avaliação de prontuário. Apresentação
de ferramentas para demonstração das
melhorias.

profissional para a melhoria clientes, de ajustes pós reclamações ou suges-
7 Demonstra as melhorias Sistemática de auditoria dos processos alinhadas Demonstra a realização de auditorias e
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias. plementação de melhorias.
realizadas.
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos. Demonstra análise crítica das
dades e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos causas e a promoção de melhoria no
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Subseção 2.19
Atenção Primária à Saúde (APS)
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de ações em Atenção Primária à Saúde (APS)
a, como primeiro nível de contato com o sistema de saúde. Responsável por coordenar o cuidado,
em processo de atenção continuada e longitudinal. Orientada para garantir o acesso aos clientes
nos diversos ciclos de vida e atendimento as necessidades imediatas, sendo o ponto de cuidado
preferencial das pessoas e famílias. Promove ações de prevenção e educação em saúde. Demonstra
o impacto das ações em indicadores epidemiológicos e linhas de cuidado de grupos prioritários. Atua
como ordenadora da rede assistencial e estabelece comunicações e critérios de referencia e contra
referência. Implanta ações de vigilância epidemiológica, imunização e controle de endemias.
Padrão Nível 1: Estabelece forma de acesso em tempo oportuno para atendimento eletivo e demanda
espontânea, elabora plano de cuidado, com base nas necessidades individuais e familiares. Coordena
ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma longitudinal, com padrões de
qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano relacionado à assistência ou
rastreamento em saúde.

1 Define o modelo assistencial O modelo assistencial refere-se à porta de entrada Documento escrito, no qual a institui-
na Atenção Primária conside- do sistema de saúde e ao local de cuidados contí- ção define o modelo de APS.
rando princípios e diretrizes, nuos de saúde para a maioria das pessoas, na maior Deve estabelecer, minimamente:
responsabilidades, infraes- parte do tempo. Trata-se da concepção mais comum
trutura e funcionamento. Estrutura física.
dos cuidados primários de saúde em países da Eu-
ropa e em outros países industrializados. Em sua Estrutura de recursos humanos, de
definição mais estreita, a abordagem é diretamente equipes de APS.
relacionada à disponibilidade de médicos atuantes Número de clientes/pacientes por
com especialização em clínica geral ou medicina fa- equipes de APS.
miliar. Definição de primeiro acesso e
A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro ní- coordenação do cuidado na sua
vel de atenção em saúde e se caracteriza por um continuidade.
conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e Definição de protocolos clínicos,
coletivo, que abrange a promoção e a proteção da protocolos e diretrizes de ações pre-
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tra- ventivas.
tamento, a reabilitação, a redução de danos e a ma-
Critérios e fluxos dos pacientes para
nutenção da saúde com o objetivo de desenvolver
garantia da referência e contra refe-
uma atenção integral que impacte positivamente na
rência e cuidado em outros pontos,
situação de saúde das coletividades.
incluindo apoio diagnóstico labora-
Os programas de atenção à saúde são iniciativas ins- torial e de imagem.
titucionais que definem ações, recursos, tecnologias
Critérios para realização de atenção
e estratégias articuladas para o enfrentamento das
domiciliar, tele monitoramento e
necessidades de saúde de pessoas e comunidades,
consultas com os profissionais da
no âmbito individual e coletivo. Podem ser voltados
equipe.
a determinadas condições de saúde, ou determina-
dos grupos populacionais, ao longo do tempo, e são Diretrizes para o gerenciamento de
estratégicos para a promoção da saúde e prevenção crônicos.
na Atenção Básica. Diretrizes de assistência farmacêu-
tica.
Definição de estratégias de promo-
ção de saúde no âmbito individual e
coletivo.
Diretrizes para gerenciamento de
crônicos para de grupos prioritários.
2 Identifica perfil epidemiolo A Epidemiologia é a ciência que estuda o processo Apresentação do estudo epidemiologico
gico da população. saúde-doença em coletividades humanas, analisan- da população assistida identificando os
do a distribuição e os fatores determinantes das riscos e vulnerabilidades da população.
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Subseção 2.19
enfermidades, danos à saúde e eventos associados
à saúde coletiva, propondo medidas específicas de
prevenção, controle ou erradicação de doenças, e
fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração e avaliação das ações
de saúde.
Para que haja uma efetiva integração das ações, é im-
portante que os profissionais da Atenção Básica tra-
balhem com a lógica de risco, utilizando a epidemia-
logia como ferramenta para mapear vulnerabilidades
do território, com a finalidade de recomendar e ado-
tar as medidas de prevenção e controle das doenças
ou agravos, bem como riscos à saúde decorrentes
do ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde.
3 Identifica riscos e vulnerabi- O perfil sociodemográfico da população é o perfil Identificação de riscos e vulnerabilida-
lidades da população confor- das atividades econômicas existentes no território, des conforme perfil sociodemográfico
me perfil sociodemográfico bem como os riscos advindos dessas atividades con- da população e das atividades econô-
e o perfil das atividades eco- tribuem com a definição de estratégias nas ações micas existentes no território da popu-
nômicas existentes no terri- preventivas e na definição da priorização dos pro- lação inserida na APS, considerando o
tório da população inserida tocolos clínicos a serem gerenciados. Para que haja contexto familiar.
no APS. uma efetiva integração das ações, é importante que
os profissionais da Atenção Básica trabalhem com
a lógica de risco, utilizando a epidemiologia como
ferramenta para mapear vulnerabilidades do terri-
tório, com a finalidade de recomendar e adotar as
medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos, bem como riscos à saúde decorrentes do
ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde.
4 Estabelece protocolos de Condições sensíveis a Atenção Primária são aquelas Protocolos de atendimento às condi-
atendimento às condições passíveis de controle e redução da incidência por ções sensíveis à Atenção Primária, bem
agudas e crônicas na Aten- meio da Atenção Primária, acessível e efetiva, envol- como evidências de sua implementa-
ção Primária, com base em vendo promoção, prevenção e cuidado. Existem Pro- ção em prontuários.
diretrizes e evidências cien- tocolos e Diretrizes elaborados pelo Ministério da
titicas. Saúde e por Sociedades médicas de especialidades.
Estes documentos oficiais estabelecem, por patolo-
gia ou linhas de cuidado, como devem ser realizados
o diagnóstico, o tratamento (com critérios de inclu-
são e exclusão definidos) e o acompanhamento dos
pacientes/clientes. Eles incluem informações sobre
medicamentos, exames e demais terapias e são ela-
borados a partir de dados confiáveis baseados em
evidências cientificas atuais.
5 Estabelece protocolo para É importante dar uma atenção especial às doenças Método sistemático para notificação
atendimento as doenças de transmissíveis, pois a priorização desses atendimen- e controle dos agravos de notificação
notificação compulsória. tos pode evitar a propagação de doenças na comu- compulsória e correlaciona ao perfil
nidade. É importante incluir a investigação dos con- epidemiológico, demonstrando ações
tatos de pessoas que apresentem doenças transmis- implantadas com base nos resultados
síveis, pois elas podem possuir maior risco de adoe- obtidos.
cimento, além de realizar busca de faltosos ao tra-
tamento para evitar o abandono e a resistência aos
medicamentos preconizados. Estas medidas são fun-
damentais, por exemplo, no cuidado a doenças infec-
ciosas crônicas, como a tuberculose e a hanseníase.

Subseção 219
N° Requisito orientação Sugestão evidência
Nos casos de doenças e agravos que possam ocasio-
nar sequelas, complicações, incapacidades ou óbitos,
é imprescindível o acompanhamento qualificado
e integral ao longo de todo o tratamento, inclusive
após a alta ou cura. Existem Protocolos e Diretrizes
elaborados pelo Ministério da Saúde e por sociedades
médicas de especialidades. Estes documentos oficiais
estabelecem, por patologia ou linhas de cuidado, co-
mo devem ser realizados o diagnóstico, o tratamento
(com critérios de inclusão e exclusão definidos) e o
acompanhamento dos pacientes/clientes. Eles in-
cluem informações sobre medicamentos, exames e
demais terapias e são elaborados a partir de dados
confiáveis baseados em evidências científicas atuais.
6 Dimensiona Recursos huma- O dimensionamento de recursos deve considerar o Dimensionamento das equipes e tec-
nos, Tecnológicos e Infraes- número de pacientes, o perfil epidemiológico e de- 1 nologia disponível em acordo com as
trutura compatíveis à neces- mográfico, os protocolos relacionados às condições I diretrizes descritas no modelo de APS
sidade do serviço, sensíveis à Atenção Primária bem como as ações correlacionando com o número de pa-
preventivas. Deve-se considerar também, a elegibi- cientes/clientes e perfil epidemiológi-
lidade para atendimento domiciliar e atuação em co e geográfico.
grupos de crônicos.
I
7 Realiza programa de capaci- O programa capacitação deve ser alinhado as ativi- Plano de educação permanente.
tação da equipe frente as de- dades do serviço de atenção primária a saúde e se-
mandas assistenciais e perfil gundo às características assistenciais e culturais es-
do serviço. pecíficas da população. O desenvolvimento objetiva !
facilitar a relação e comunicação com as pessoas. As
ofertas de educação permanente para as equipes da
atenção básica e da vigilância em saúde, para produ-
zir mudança da prática profissional, precisam permi-
tir reflexão sobre os temas e estratégias para o bom
funcionamento das equipes, com temáticas técnicas
e comportamentais.
8 Estabelece fluxo para assis- Descrever os usuários e desenvolver relações de vín- Adscrição dos pacientes/clientes às
tência vertical referência pa- culo e responsabilização entre as equipes e a popula- equipes de APS com risco e vulnerabi-
ra o primeiro acesso à rede ção adscrita, garantindo a continuidade das ações de 'idades.
assistencial dos pacientes/ saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição
clientes, dos usuários é um processo de vinculação de pessoas
e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o
objetivo de ser referência para o seu cuidado.
9 Estabelece o vínculo do pa- A continuidade da atenção, assim como sua utiliza- Evidências no prontuário do paciente,
ciente/cliente com a equipe ção. Ação entre a população e sua fonte de atenção ao verificar a manutenção dos registros
em busca da assistência lon- deve se refletir em uma relação interpessoal intensa da assistência, bem como na coordena-
gitudinal. que expresse a confiança mútua entre os usuários e ção do cuidado (gerenciamento de in-
os profissionais de saúde. tervenções, referenciamento e contra
O vínculo, consiste na construção de relações de referenciamento).
afetividade e confiança entre o usuário e o traba- Evidências marcação de consulta/aces-
lhador da saúde, permitindo o aprofundamento do so às equipes de referência.
processo de corresponsabilização pela saúde, cons-
truído ao longo do tempo, além de carregar, em si,
um potencial terapêutico. A longitudinalidade do
cuidado pressupõe a continuidade da relação clíni-
ca, com construção de vínculo e responsabilização
entre profissionais e usuários ao longo do tempo e
de modo permanente, acompanhando os efeitos
das intervenções em saúde e de outros elementos
162 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditaçào. Todos os direitos reservados.

Subseção 2.19
N2 Requisito Onentação Sugestão evidência
na vida dos usuários, ajustando condutas quando

necessário, evitando a perda de referências e dimi-
nuindo os riscos de iatrogênica decorrentes do des-
conhecimento das histórias de vida e da coordena-
ção do cuidado.
10 Estabelece plano terapêuti- O plano terapêutico individualizado multidisciplinar Demonstração no registro do plano
co individualizado multidisci- pode ser estruturado por um conjunto de alternativas de cuidados individualizado, conside-
plinar, considerando contex- terapêuticas, definidas a partir dos problemas apre- rando a integralidade do indivíduo, os
to familiar e rede de apoio. sentados pelo paciente, com enfoque multiprofissio- ciclos de vida e necessidades relativas
nal e interdisciplinar na definição de ações para reso- aos determinantes sociais.
lução, prazos, metas e resultados esperados. Estabe-
lece, quando necessário, plano de cuidado multipro-
fissional para os usuários, orientado por Protocolos e
Diretrizes clínicas baseadas em evidência cientifica e
validados por entidades nacionais e/ou internacionais
de referência. Plano de Cuidado é o estabelecimento
de prioridades e objetivos para solucionar e/ou pre-
venir problemas de saúde. O Plano de Cuidado deve
ser uma construção conjunta da equipe de APS com o
paciente e ou grupos de pacientes.
11 Dispões de prontuário com O prontuário médico é o conjunto de documentos Existência de prontuário contendo seus
registros multidisciplinares padronizados, ordenados e concisos, destinados documentos ordenados com registros
atualizados sobre a evolu- ao registro de todas as informações referentes aos da assistência prestada ao paciente.
ção do paciente/cliente, que cuidados médicos e paramédicos prestados ao pa-
promova a continuidade da ciente. As anotações no prontuário ou ficha clínica
assistência. devem ser feitas de forma legível, permitindo, in-
clusive, identificar os profissionais de saúde envol-
vidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico es-
tá obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar,
escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição
no CRM. É importante enfatizar que não há lei que
obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do
médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis. A
comunicação entre membros da equipe multiprofis-
sional e a continuidade da assistência prestada.
12 Compartilha com os pacien- O prontuário médico é o conjunto de documentos Existência do registro em prontuário do
tes/clientes e/ou acompa- padronizados, ordenados e concisos, destinados tratamento. Verificar a existência de te-
nhantes as decisões relacio- ao registro de todas as informações referentes aos mo de consentimento de procedimen-
nadas ao tratamento. cuidados médicos e paramédicos prestados ao pa- tos invasivos assinado. Verificar se é de
ciente. As anotações no prontuário ou ficha clínica conhecimento do paciente seu plano
devem ser feitas de forma legível, permitindo, inde cuidados através de entrevistas.
clusive, identificar os profissionais de saúde envol-
vidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico es-
tá obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar,
escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição
no CRM. É importante enfatizar que não há lei que
obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do
médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis. A
comunicação entre membros da equipe multiprofis-
sional e a continuidade da assistência prestada.
13 Estrutura e acompanha o sta- Sistemática para estruturação e acompanhamento Mecanismos de registro e controle da
tus vacinai de acordo com a do status vacinai de acordo com a o Calendário de situação vacinai da população adscrita,
o Calendário de Imunização. Imunização. Os profissionais durante as visitas do- bem como as estratégias de busca ativa
miciliares ou no momento do acolhimento nas uni- e notificações em caso de pendencias.
dades de saúde, podem questionar sobre a situação

Subseção 219
vacinai da população, ou realizar a verificação da
caderneta para encaminhar os usuários a iniciar ou
atualizar o esquema vacinai, conforme o Calendário
Nacional de Vacinação estabelecido. Além disso, os
profissionais da Atenção Básica precisam estar aten-
tos à sua população de responsabilidade e, de forma
ativa, buscar os usuários que se constituem como
público-alvo para vacinação e ainda não buscaram
o serviço com essa finalidade. A perda desse tipo
de oportunidade pode abrir brechas importantes
na cobertura vacinai em um território, com risco de
reemergência até mesmo de doenças eliminadas do
território nacional, como no caso mais recente da
epidemia de sarampo no país.
Levar em consideração os calendários de vacinação
estaduais e recomendações municipais.
14 Coordena a continuidade do Definir sistemática para coordenação da atenção, Realização da coordenação do cuidado
cuidado, seja por parte do atendimento pelo mesmo pro- nas equipes de APS tais como ciclo de
fissional, seja por meio de prontuários médicos, vida, perfil epidemiológico e vulnerabi-
ou ambos, além do reconhecimento de problemas lidades.
abordados em outros serviços e a integração deste Ferramentas de gestão deste cuidado
cuidado no cuidado global do paciente. O provedor da instituição, a sua implementação.
de atenção primária deve ser capaz de integrar todo
cuidado que o paciente recebe através da coorde-
nação entre os serviços. Ter, inclusive conhecimen-
to de problemas abordados em outros serviços e a
integração deste cuidado no cuidado global do pa-
ciente seja por parte do atendimento pelo mesmo
profissional, seja por meio de prontuários médicos,
ou ambos.
15 Estabelece metodologia para Disponibilidade (volume e tipo) de serviços em rela- Monitoramento do acesso a demanda
acesso aos usuários de acor- ção às necessidades. espontânea e gestão das agendas de
do com o perfil epidemioló- Acessibilidade caracterizada pela adequação entre a consultas, procedimentos, grupos e
gico. distribuição geográfica dos serviços e dos pacientes. critérios para atenção domiciliar consi-
Acolhimentos, que representa a relação entre a for- derando o perfil epidemiológico.
ma como os serviços organizam-se para receber os
clientes/aceitabilidade.
16 Estabelece e acompanha as A articulação da Atenção Primária à Saúde com a Coordenação da referência e contra re-
diretrizes e fluxos dos pa- Atenção Secundária e Terciária é essencial para a ferência nas equipes de APS através de
cientes para garantia da re- resolutividade do sistema, devendo atuar de forma ferramenta de gerenciamento destes
ferência e contra referência integrada, pacientes.
e cuidado em outros pontos O leque de serviços disponíveis e prestados pelo Registro em prontuário da referência e
de atenção. serviço de atenção primária. Ações que o serviço de contra referência.
saúde deve oferecer para que os usuários recebam
atenção integral, tanto do ponto de vista do caráter
biopsicossocial do processo saúde-doença, como
ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação
adequadas ao contexto da APS, mesmo que algumas
ações não possam ser oferecidas dentro das unida-
des de APS. Incluem os encaminhamentos para es-
pecialidades médicas focais, hospitais, entre outros.
17 Realiza o acompanhamen- A Atenção Domiciliar (AD) é uma modalidade de Diretrizes para visita domiciliar con-
to de pacientes em cuida- atenção à saúde, integrada à Rede de Atenção à Saú- forme modelo de APS. Demonstrar
dos domiciliares, incluindo de (RAS), prestada em domicílio e caracterizada por critérios e estrutura organizada para
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Subseção 2.19
cuidados paliativos, com um conjunto de ações de prevenção e tratamento de realização de visitas, considerando
orientação aos familiares/ doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde, equipe treinada, agendamento de vi-
cuidadores de acordo com o garantindo continuidade de cuidados. É uma ativida- sitas e registros em prontuários de pa-
modelo da Atenção Primária, de que se constrói fora do espaço hospitalar e dos cientes.
ambulatórios de especialidades, promovendo aten-
dimento mais humanizado e personalizado, possibi-
litando maior rapidez na recuperação dos pacientes,
maior autonomia e otimização dos leitos hospita-
lares." Atenção Domiciliar na Atenção primária à
Saúde. Cuidados paliativos consistem na assistência
promovida por uma equipe mulfidisciplinar, que ob-
jetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e
seus familiares, diante de uma doença que ameace a
vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento,
por meio de identificação precoce, avaliação impe-
cável e tratamento de dor e demais sintomas físicos,
sociais, psicológicos e espirituais.
18 Estabelece estratégias para O usuário com doenças crônicas é, usualmente, um Programação da assistência (individual
o cuidado da pessoa com grande frequentador da Unidade Básica de Saúde, e/ou coletiva) conforme necessidades
doença crônica buscando-a por diversas razões: renovação de recei- da população.
tas, consulta de acompanhamento, verificação da Implementação de protocolos clínicos
pressão e/ou glicemia, atendimento para agudiza- baseados em evidências.
ção de sua condição crônica, entre outras. Os pro-
Estratificação de riscos e gestão dos ca-
tocolos clínicos baseados em evidências são muito
sos complexos.
úteis ao recomendar o que fazer em cada situação,
a exemplo dos Cadernos de Atenção Básica. Estraté_ Realização de atividades em grupos e
gias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Prontuários.
Acolher adequadamente uma consulta de demanda
espontânea implica responder à necessidade atual
e organizar (programar) o acompanhamento de sua
condição crônica. A maior parte das agudizaçôes
das doenças crônicas pode ser mais bem manejada
na Unidade Básica de Saúde: o profissional/a equi-
pe conhece o usuário, seus problemas de saúde, as
medicações prescritas, sua história, seu contexto
(incluindo a assistência farmacêutica). Esse episódio
pode servir de alerta para a possibilidade de trata-
mento não adequado ou não utilização das medica-
ções prescritas." Estratégias para o cuidado da pes-
soa com doença crônica.
19 Desenvolve atividades vol- Os quatro grupos de doenças crônicas de maior im- Programação com enfoque em promo-
tadas a promoção de saúde pacto mundial (doenças do aparelho circulatório, ção de saúde, (individual e/ou coletiva)
de acordo com o perfil epi- diabetes, cânceres e doenças respiratórias) possuem conforme perfil epidemiológico da po-
demiológico, com ênfase em quatro fatores de risco em comum: tabagismo, ina- pulação. Registro da realização das ati-
atividade física, prevenção tividade física, alimentação não saudável e consumo vidades/campanhas educativas.
de doenças crônicas, alimen- excessivo de álcool.
tação saudável, prevenção e
controle do tabagismo e na
articulação de ações Inter
setoriais.
20 Estabelece e acompanha a Com a perspectiva de evitar a automedicação e re- Método de implementação da assis-
assistência farmacêutica. duzir erros na autoadministração de medicamentos, tência farmacêutica, no modelo de
é importante que a equipe multiprofissional esteja APS. Registros em prontuário, atuação
apta a orientar apropriadamente os usuários quanto em equipe multidisciplinar, em proto-
às prescrições e formas de administração de medi- colos assistenciais e plano terapêutico
camentos, considerando as singularidades de cada individualizado.
usuário."

Subseção 2.19
NP Requisito orientação Sugestão evidência
De acordo com o Ministério da Saúde, em 2014,
na atenção primária os erros de medicação foram
a principal causa de eventos adversos, principal-
mente em crianças e idosos. Esses erros podem ser
causados por diferentes fatores que potencialmente
interferem na prescrição, na dispensação, na admi-
nistração, no consumo e no monitoramento de me-
dicamentos, o que pode ocasionar sérios prejuízos
para a saúde e até mesmo a morte. De acordo com
a OMS, o uso adequado de medicamentos aconte-
ce quando os pacientes recebem os medicamentos
apropriados à sua condição de saúde, em doses ade-
quadas às suas necessidades individuais, por um pe-
ríodo de tempo adequado e ao menor custo possível
para eles e sua comunidade.
21 Cumpre protocolo para aten- Podem ser levadas em consideração algumas refe- Classificação de risco para o atendi-
dimento de urgências e emer- rências como, Humaniza SUS, Protocolo de Man- mento. Fluxo de atendimento e trans-
gências, com base em diretri- chester, dentre outras definidas inclusive pela APS, porte seguro para referência hospi-
zes e evidências cientificas, considerando o entendimento dos limites do servi- talar. Estrutura física adequada para
ço. Definir método para reconhecer a deterioração atendimento dos pacientes.
clinica aguda do paciente. Prover equipamentos/re-
cursos necessários para o atendimento dos pacien-
tes de acordo com o perfil de gravidade.
22 Cumpre diretrizes dos pro- Considerar protocolos de segurança de acordo com Protocolos documentados. Mapea-
tocolos de segurança do o perfil e características da atenção primária, tais mento dos riscos. Implementação de
paciente, identificando os como: Imunização, higienização das mãos, identifi- barreiras para os riscos. Registro de fa-
riscos assistenciais do pa- cação do paciente, comunicação, queda dos pacien- lhas e eventos adversos.
ciente/cliente e estabelece tes, procedimentos seguros, avaliação de riscos em
ações de prevenção para a relação a vigilância epidemiológica (ex.: bloqueio va-
redução da probabilidade de cinal, ações ambientais e sanitárias), prevenção de
incidentes, lesões de pele para acamados e cadeirantes.
23 Aplica termo de consenti- O consentimento livre e esclarecido consiste no ato Existência de Termo de Consentimen-
mento para procedimentos de decisão, concordância e aprovação do paciente, to Livre e Esclarecido (TCLE) descritos
invasivos e anestesia. ou de seu representante, após a necessária informa- com conteúdo abrangente e especifico
ção e explicações, sob a responsabilidade do médico, do procedimento a ser realizado., ave-
a respeito dos procedimentos diagnósticos ou tera- riguando sua utilização, sendo parte do
pêuticos que lhe são indicados. É um direito do pa- prontuário.
ciente e dever do médico, possuindo tripla função: a)
cumprir o papel primordial de respeitar os princípios
da autonomia, da liberdade de escolha, da dignidade
e do respeito ao paciente e da igualdade, na medida
em que, previamente a qualquer procedimento diag-
nóstico e/ou terapêutica que lhe seja indicado, o pa-
ciente será cientificado do que se trata, o porquê da
recomendação ou como será realizado. A informação
deve ser suficiente, clara, ampla e esclarecedora, de
forma que o paciente tenha condições de decidir se
consentirá ou não; b) Efetivar estreita relação de co-
laboração e de participação entre médico e paciente;
c) Definir os parâmetros de atuação do médico.
24 Identifica evolução desfavo- Define método para reconhecimento da piora dos si- Fluxos e procedimentos de atendimen-
rável e cumpre diretrizes de nais e sintomas clínicos persistentes do paciente/clien- to. Análise da evolução clínica (Resul-
atendimento destes paciente, com tomada de decisão e acompanhamento para tados de exames alterados. Sinais vitais
tes/clientes. continuidade do cuidado. Capacitação equipe. Itera- alterados e outros). Análise das ações
ções com serviços de atendimento pré-hospitalar. lo- de rastreio.
cal para estabilização de pacientes e equipe treinada.
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Subseçáo 2.19
Atençáo Primária à Saúde (APS)
25 Acompanha os pacientes Acompanha os pacientes encaminhamento para Monitora a continuidade do cuidado e

após encaminhamento para outros serviços e urgência e emergência. Monitora seguimento entre pontos de atenção
outros serviços e urgência e internações e óbitos, analisa causas e implementa da rede, apresenta resultados de cor-
emergência. ações de melhoria continua, relação e impacto para os pacientes/
clientes.
26 Promove o envolvimento do "Conjunto de alternativas terapêuticas, definidas a Demonstra o registro e o monitora-
cliente/paciente no plano partir dos problemas apresentados pelo paciente, mento dos planos de cuidados metas
terapêutico considerando com enfoque multiprofissional e interdisciplinar terapêuticas, considerando as respon-
contexto familiar e rede de considerando contexto familiar e rede de apoio na sabilidades do cuidado (vulnerabilida-
apoio. definição de ações para resolução, prazos, metas e des e redes de apoio).
resultados esperados.
27 Cumpre as diretrizes de noti- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para Procedimentos estabelecidos para
ficação de incidentes e even- identificação, notificação, análise e tratamento de identificação, notificação, análise e
tos adversos, incidentes e eventos adversos. Exemplos: eventos tratamento de incidentes e eventos ad-
adversos relacionados à segurança da cadeia farma- versos. Entrevista com a equipe assis-
cêudca, imunizações, eventos adversos relacionados tencial para avaliação do entendimen-
a exames diagnósticos, erros e atrasos em diagnós- to sobre as diretrizes estabelecidas.
ticos, quedas, erros de triagem entre outros. Con- Avaliação de prontuários. Avaliação de
templam também notificação de farmacovigilância gerenciamento dos incidentes/eventos
e tecnovigilância. adversos e ações estabelecidas para
melhoria do processo assistencial.
28 Cumpre critérios de segu- Processos são instituídos para a garantia de acesso Demonstra o acompanhamento das
rança para utilização de ma- facilitado a informações atualizadas sobre materiais, diretrizes de segurança para utilização
teriais. Identificação da necessidade de capacitação das de materiais
equipes e treinamentos específicos são realizados
sistematicamente.
29 Cumpre critérios de seguran- Gestor do processo acompanha as diretrizes segu- Demonstra o acompanhamento das di-
ça para utilização de equipa- rança para utilização de equipamentos. Exemplos: retrizes de segurança para utilização de
mentos. cadeia de frio, equipamentos utilizados nas consul- equipamentos.
tas, entre outros. Contemplam também o acompa-
nhamento dos equipamentos de tecnologia de in-
formação, além da educação na utilização de novas
tecnologias.
30 Monitora manutenção pre- Gestor do processo acompanha as diretrizes para Demonstra o acompanhamento as di-
ventiva e corretiva das ins- manutenção preventiva e corretiva das instalações retrizes para manutenção preventiva e
talações e equipamentos, e equipamentos, incluindo calibração. A equipe do corretiva das instalações e equipamen-
incluindo calibração. processo pode contribuir para identificação de itens tos, incluindo calibração.
das instalações que necessitam de manutenções tais
como: lâmpada queimada, vazamentos, infiltrações,
etc. A Equipe do processo pode contribuir para a de-
finição dos critérios de priorização de manutenção.
Estabelecer o fluxo para tratativa e as formas de mo-
nitoramento do cumprimento.
31 Cumpre protocolos de pre- A infecção correlacionada a assistência à saúde pode Diretrizes de controle de infecção na
venção e controle de infec- acontecer em qualquer ambiente, não necessaria- atenção primária à saúde. Guias pa-
ção e biossegurança. mente no hospitalar, sendo necessário estabelecer ra uso racional de antimicrobiano na
diretrizes nas unidades de atenção primária a saúde atenção primária à saúde. Diretrizes
para o controle, tais como: higienização de mãos, de para uso de EPIs e EPCs.
ambientes, técnicas assépticas, processamento de
materiais e instrumentais, medidas de precaução,
entre outras. Guias para uso racional de antimicro-
biano na atenção primária a saúde, considerar as
particularidades da atenção primária e a padroniza-
ção de medicamentos de uso em atenção primária

5
-7/
/ Seção 2 — Atenção ao Paciente
Subseção 2.19
Ni2 Requisito Orientação Sugestão evidência
(diferente da área hospitalar, não há necessidade de
controle rigoroso com cartas e autorizações de espe-
cialistas em infectologia) Exemplos: adesão as dire-
trizes para tratamento de casos de tuberculose. De-
vem ser estabelecidas diretrizes para biossegurança
de profissionais seguindo as diretrizes de segurança
ocupacional. Exemplos: PPRA, PCM50, controle vaci-
nai de profissionais, entre outros.
32 Estabelece procedimento Estabelece o procedimento para o controle seguro Procedimento formalizado para o con-
para controle seguro de imu- de imunobiológicos contemplando todos os riscos trole seguro de imunobiológicos.
nobiológicos. e dadas as etapas do processo desde suprimentos,
controle de estoque, recebimento, cadeia de frio, ar-
mazenamento, estabilidade, entre outros. Contem-
plar também a capacitação dos profissionais. Exem-
plo: para aplicação de BCG, e outros imunizantes.
Considera interação com outros processos como por
exemplo de farmácia para segurança dos procedi-
mentos.
33 Identifica os riscos dos pro- Método de identificação de riscos assistenciais, Entrevista com a equipe assistencial
cessos e estabelece ações de considerando formas de comunicação com a equi- para entendimento sobre as diretrizes
melhoria. pe assistencial e paciente/com envolvimento da fa- de mapeamento dos riscos assisten-
mília para planejamento de ações de prevenção de deis.
eventos adversos. Considerar diretrizes da Política Avaliação do prontuário para o cum-
de Segurança do Paciente. Exemplos: grupos de tra- primento da identificação dos riscos
belho com envolvimento de pacientes (mortalidade assistenciais. Aplicação de método em
materna, sífilis congênita, etc.), segurança da cadeia paciente/cliente através de entrevista
farmacêutica, imunizações, segurança relacionados com o paciente/familiar, quando apli-
a exames diagnósticos, erros e atrasos em diagnósti- cava Verificação da adesão na implan-
cos, quedas, erros de triagem entre outros. tação de barreiras.
34 Estabelece procedimento A notificação dos casos de violência, por exemplo, Demonstra procedimento para atendi-
para atendimento e encami- especialmente a violência sexual e a tentativa de mento e encaminhamento dos casos
nhamento dos casos de sus- suicídio, são obrigatórias e deve ocorrer também de de suspeita de violência. Evidência do
peita de violência, forma imediata. Com isso, espera-se o encaminha- processo de notificação de casos de
mento oportuno das vítimas à rede de atenção à saú- violência definido e implementado.
de e de proteção, assegurando alguns procedimen- Existência de fichas de notificação (por
tos imediatos fundamentais, como contracepção de meio físico ou eletrônico).
emergência, testagens e profilaxia de infecções se-
xualmente transmissíveis e H IV no caso da violência
sexual, e nos casos de gravidez decorrentes de estu-
pro, o encaminhamento para o serviço especializado
para acesso e aconselhamento ao aborto legal. Em
outros casos, a notificação não precisa ser imediata,
mas ela deve ser oportuna e encarada sempre como
um alerta de potencial ameaça à saúde pública, que
deve, portanto, ter prioridade na tomada de decisão
e planejamento da equipe.
35 Cumpre com as determina- Formaliza procedimentos e fluxos de geração, segre- Plano de gerenciamento de resíduos
ções do plano de gerencia- gação, armazenamento, descarte, abrigo temporá- de serviços de saúde.
mento de resíduos. rio, entre outros, segundo perfil do serviço.
36 Estabelece diretrizes para o Organização dos fluxos de atendimento para acolhi- Apresenta a formalização das diretri-
acolhimento as demandas mento das demandas espontâneas/eventuais/senti- zes para o acolhimento as demandas
espontâneas dos pacientes das de pacientes em tempo oportuno e condições espontâneas dos pacientes em tempo
em tempo oportuno. adequadas, com escuta qualificada, classificação de oportuno. Classificação de risco, regis-
risco, avaliação de necessidade de saúde e análise de tro de priorização do atendimento se-
vulnerabilidade, tendo em vista a responsabilidade gundo a classificação de risco.

Subseçõo 2.19
Atençáo Primária à Saúde (APS)
Requisito Oritntiç.io Sugestão evidência
da assistência resolutiva à demanda espontânea e o
primeiro atendimento às urgências.
37 Considera as características Resguardar os direitos do paciente e família, e as- Conhecimento e aplicabilidade dos
individuais dos pacientes/ segurar que possam participar das decisões sobre mecanismos definidos pela instituição
clientes e acompanhantes, seus cuidados. Estabelecer um processo no qual as para atendimento considerando as ca-
respeitando suas tradições preferências do paciente sejam consideradas à de- racterísticas individuais dos pacientes e
culturais, crenças, diversida- finição do plano terapêutico. Toda a equipe de saú- como reconhecem estas necessidades;
des, valores pessoais e priva- de trabalha de forma a reduzir quaisquer barreiras Avaliação de como orientam uso de me-
cidade para o planejamento ao acesso e à prestação de serviços orientando e dicamentos e cuidados para pacientes
do cuidado. apoiando pacientes e familiares. Informações acer- analfabetos e estrangeiros, como iden-
ca do atendimento e tratamento ao paciente devem tificam pacientes com nomes sociais
ser fornecidas de forma clara e precisa. e como desmistificam uso de medica-
mentos como opioides, por exemplo;
Registros em prontuário se questões
como sexualidade e fertilidade são dis-
cutidas antes dos tratamentos radiote-
rápicos e respeitados pela equipe pro-
fissional. Informações sobre direitos e
responsabilidades dos pacientes disse-
minados e acessíveis. Processo defini-
do para identificar as preferências dos
pacientes. Processo de consentimento
do paciente, quando aplicável. Plano de
cuidado individualizado.
para suicídio, alinhada a dire- a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as zação.
triz institucional. interfaces com as partes interessadas.
tificação de hemovigiláncia, movigilância, farmacovigilância, tecnovigiláncia e das diretrizes de notificação, tais como
farmacovigilância, tecnovigl- biovigilância. Monitora o cumprimento das diretri- ferramentas de notificação, registro
Iância e biovigilância. zes, como o tempo entre a ocorrência do evento e nos órgãos competentes, análise de
notificação, prazos para análises e planos de ações. prontuário e busca ativa. Avaliação das
Para instituições que realizam hemotransfusões, há notificações de eventos de hemovigi-
protocolos bem definidos de indicação e monitora- láncia, farmacovigilância, tecnovigilân-
mento dos pacientes. cia e biovigilância, comparando-os com
o processo estabelecido;
Avaliação do conhecimento da equi-
pe multiprofissional sobre o processo
de notificação de reações adversas a
medicamentos, reações transfusionais
e queixas técnicas de medicamentos,
materiais e equipamento médicos;
Rastreio de alguma notificação para
entender o cumprimento das diretrizes.
40 Cumpre as diretrizes institu- Definir diretrizes para as passagens de plantão (han- Procedimento documentado trazendo
cionais de transição do cul- dover) e de caso (handoff) a fim de se evitar even- as diretrizes institucionais de transição
dado, com troca de informa- tuais lacunas na comunicação entre os membros das do cuidado. Registros em prontuário
ção para a continuidade da 1 equipes. Considerar as informações relevantes para a ou documento afim.
assistência. continuado. São meios de transferência de informa-
ções: o prontuário do paciente, os agendamentos, os
boletins e/ou relatórios da equipe multidisciplinar, a
comunicação verbal com uso de método (ex.: I-PASS,
SBAR), as Interconsultas, o plano de cuidados, a pres-
crição médica e de enfermagem, dentre outros.
©2022 Organizaçâo Nacional de Acreditaçâo Todos os direitos reservados. 1 169

„. Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.19
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado. Gerencia os processos contemplando as ações
de promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma coordenada e longitudinal, aperfeiçoa
comunicação entre os níveis de atenção e ações de melhoria contínua.
NI? Requisito Orientação Sugestão evidência
pios: matriz de priorização), as relações e interações Apresentação dos resultados dos pro-
2 Acompanha e Gerencia as Gerencia as inter-relações de processos, conside- Demonstra o gerenciamento das não
inter-relações de processos, rando a análise sistêmica das falhas nas etapas dos conformidades entre os processos. Im-
promovendo ações de me- processos. plementações e acompanhamento de
lhoria. ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia o desem- O desempenho pode ser verificado através da aná- Sistemática de análise crítica dos re-
penho do processo, promo- lise do histórico dos resultados, considerando a ten- sultados de gestão muifidisciplinar,
vendo ações de melhoria. dência dos indicadores, falhas, eventos adversos, levando em conta a causa raiz para
adesão aos protocolos, auditorias dos processos, proposição de ações, considerando as
dentre outros. ferramentas estabelecidas pelo Siste-
Pode associar a análise crítica multidisciplinar e pe- ma de Gestão da Qualidade, tais como
riodica dos resultados ao contexto organizacional Ishikawa, protocolo de Londres, 5 por-
para definição de ações corretivas, preventivas e de quês, gráficos para analise de tendên-
melhoria. cia, Brainstorming, Big Data, Inteligên-
cia artificial, dentre outros. Apresenta-
ção de ferramentas para demonstração
dos ciclos de melhoria. Utilizar de Ben-
chmark para análise de desempenho
comparativa.
4 Gerencia a adesão e moni- Acompanha a implementação das diretrizes clínicas, Demonstra a análise critica das linhas
tora os resultados das dire- considerando o perfil epidemiológico, critérios de de cuidado e as ações de melhoria. Re-
trizes clínicas baseadas em elegibilidade, quando necessária a participação do latórios assistenciais. Auditorias Chi-
evidências nas linhas de cui- paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes e cas/Avaliação de prontuário
dado promovendo ações de análise dos desfechos clínicos, considerando as in-
melhoria. ternações por condições sensíveis da APS tais como:
HAS, DM, prevenção, controle de doenças, interven-
ções para minimizar danos e riscos e agravos susce-
tíveis de rastreamento.

Eeer Seção 2— Atenção ao Paciente
Subseção 2.19
Nç Requisito Orientação Sugestão evidência
5 Gerencia a efetividade das Monitora o gerenciamento dos Riscos assistenciais Acompanhamento e análise periódica
ações de prevenção frente tais como segurança da cadeia farmacêutica, imuni- multidisciplinar da gestão dos riscos
aos riscos assistenciais e de- zações, segurança relacionados a exames diagnósti- assistenciais do processo e planos de
fine melhorias. cos, erros e atrasos em diagnósticos, quedas, erros ação desenvolvidos. Auditorias inter-
de triagem entre outros. apoiando as ações para nas, clinicas.
prevenção, mitigação e eliminação incluindo as me-
lhorias necessárias.
6 Gerencia os casos de noti- Monitora e gerência os casos de notificações com- Demonstra o monitoramento e as aná-
ficações compulsórias e im- pulsórias, analisando por exemplos: adesão ao tra- lises criticas dos casos de notificações
plementa ações de melhoria. tamento, busca ativa, redes de apoio, condições compulsórias com atualizações perlo-
sociais para o tratamento, desfechos entre outros. dicas.
Implementação de ações de melhoria a partir das Demonstra monitoramento das ações
análises, implantadas com base nos resultados
obtidos.
7 Gerencia as ações Inter seto- Estabelecimento de interações para favorecer dire- Apresenta os contratos de interações
riais de promoção da equida- cionar oferecer a Rede de Atenção á Saúde (RAS) Intersetoriais estabelecidos. Demons-
de em saúde, fortalecendo o para necessidades da população atendida. Avalia tra o acompanhamento de monitora-
acesso à assistência à saúde o cumprimento dos acordos estabelecidos para a mentos (assistenciais e administrativos)
para a superação de desigual- operacionalizaç'ão das Redes de Atenção à Saúde. dos acordos Intersetoriais estabeleci-
dades e vulnerabilidades. Avalia as necessidades de interações Inter setoriais dos. Demonstra as melhorias imole-
mediante a análise das vulnerabilidades da popula- mentadas nas interações com as Redes
ção atendida, estabelecendo formalmente acordos de Atenção à Saúde Intersetoriais,
assistenciais e administrativos. Observação: Consi-
dera o perfil da OPSS para estabelecimento das inte-
rações Inter setoriais
8 Gerencia a cobertura vacinai Gerencia a cobertura vacinai da população atendi- Gerenciamento da situação vacinai da
de acordo com o estabelecida por agente imunizante. Considera as metas dos população adscrita demonstrando a
do como meta mínima, para Programas de Vacinação locais e nacionais para o análise da taxa de cobertura e ações de
cada agente imunizante. monitoramento. Exemplos: Busca ativa de faltosos, melhoria implementadas.
controle de fichas espelho, campanhas extramuros
entre outros.
9 Gerencia os tempos de espe- O gerenciamento dos tempos de espera é importan- Demonstra o monitoramento dos tem-
rapara agendamento de conte para o alcance da resolutividade das necessida- pos de espera para consulta, demanda
sultas, conforme tipo de ne- des de saúde em tempo hábil (para especialidades reprimida e suas correlações. Estabele-
cessidade de atendimento. de acesso externos e também para os atendimen- ce ações de melhoria
tos oferecido na própria APS). Realiza qualificação
e gestão de filas por especialidades. Considera as
prioridades de atendimento segundo o perfil de ris-
cos dos pacientes. Estabelece metas para espera e
gestão de acesso ao serviço, implementando ações
de melhoria.
Observação: Considera o perfil da OPSS.
10 Gerencia a resolutividade da Monitoramento da resolutividade dos atendimentos Demostre acompanhamento, monito-
Unidade frente aos atendido serviço a partir do percentual de encaminhamen- ramento e avaliação das atividades em
mentos. tos para outros níveis de atenção. Sistemática de ava- busca de melhorias continuas.
fiação via prontuário, seguindo a linha de cuidado. Pesquisas das expectativas dos pacien-
tes. Auditoria clinica e resultados da
gestão das diretrizes clinicas.
11 Avalia e monitora os serviços Monitorar demanda, necessidade de aumento da Demonstra o acompanhamento das
ofertados pela APS em busca oferta, otimizar recursos materiais e Gestão de Pes- adesões as ações de promoção, pre-
de melhoria continua, soas. venção, tratamento e controle.
02022 Organização Nacional de Acrecinação. Todos os direitos reservados. 1 171

Subseção 2.19
12 Gerencia protocolo de tran- Protocolos de transferência efetivos Incluem a trans- Análise dos resultados do protocolo de
sição institucional para enca- ferência completa e em tempo hábil de informações transferência. Análise qualitativa das
minhar pacientes. e prontuários, promovem a continuidade integrada ferramentas de transição, Auditoria clí-
da assistência e reduzem a duplicação de serviços, nica de transferência. Entrevistas com
Garantir sigilo em consonância com a LGPD. pacientes e familiares.
manifestações dos pacientes/ tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta cem o fluxo de análises das manifesta-
clientes, dos acompanhantes aos profissionais, em registros de prontuário ou por ções dos clientes (de que forma chega
e da equipe multiprofissional canais específicos de atendimento aos pacientes/ às áreas envolvidas) e se há evidências
para a melhoria do processo. clientes, de ajustes pós reclamações ou suges-
tões via canais externos ou nas entre-
plementadas a partir dos re- à Política da Gestão da Qualidade. Implantação de a utilização dos resultados para a im-
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias. plementação de melhorias.
zadas.
eventos e não conformida- para implementar ações para melhorar a qualidade eventos. Demonstra análise crítica das
des e seus impactos para e segurança, evitando assim a reincidência deles ou, causas e a promoção de melhoria no
melhoria dos processos. na eventual ocorrência, dos danos causados. processo.

Subseção 2.20
Atenção Domiciliar
Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de
assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.

1 Identifica o perfil assistencial Levantar o perfil de pacientes considerando caracte- Relatório das informações levantadas,
conforme cada modalidade rísticas como faixa etária, gênero, diagnóstico, nível revisado periodicamente.
de atenção domiciliar. de funcionalidade e dependência, procedência do
paciente (p.ex.: domicilio/ambulatório/internação/
pronto atendimento). Pode ser levado em conside-
ração no levantamento do perfil os serviços presta-
dos pela organização, conforme tipo de procedimen-
tos e profissionais envolvidos na assistência.
2 Estabelece a área de abran- Identifica área geográfica (definida p.ex. por barreira Estudo da estrutura disponível ou os
gência dos serviços prestados. geográfica, limite administrativo, ou raio de atua- processos definidos para identificar e
ção), para cada programa/serviço prestado quando disponibilizar os recursos e logística pa-
aplicável, na qual disponibiliza condições para aten- ra a assistência segura. Escalas de pro-
dimento dos pacientes conforme suas necessidades fissionais, contratos de equipes, con-
de maneira segura. tratos de fornecedores, planejamento
de logística, entre outros.
3 Dimensiona recursos huma- Analisa as particularidades e especificidades dos Escalas das equipes profissionais, con-
nos, tecnológicos e insumos serviços prestados considerando a equipe multipro- tratos com equipes terceiras, plane-
de acordo com a necessida- fissional, equipamentos, materiais e medicamentos, jamento de suprimentos e logística,
de do serviço, etc., necessários para prover os cuidados necessá- inventário do parque tecnológico ou
rios aos pacientes. contratos de locação, etc, que garan-
tem a assistência aos pacientes nos
programas de atenção dentro da área
de abrangência definida.
4 Dispõe de profissionais com A organização deve demonstrar que considera as Fichas funcionais dos profissionais (in-
competências e capacitação competências e habilidades necessárias para cada dependente da forma de contratação),
compatíveis com a necessi- cargo e função, conforme tipo e complexidade do perfil de cargo, ou monitoramento de
dade do serviço, serviço, na disponibilização dos profissionais, inde- profissionais quando há terceirização
pendente da forma de contratação. Ao identificar as de equipe.
competências a organização deve considerar as ca-
racterísticas do trabalho no domicílio, alinhado aos
valores institucionais.
5 Planeja as atividades, ava- Utiliza critérios de segurança para atendimento em Avaliação domiciliar prévia, conside-
liando as condições clornl- domicílio (estrutura física, acesso, segurança patri- rando p.ex. estrutura física, acesso, se-
ciliares, operacionais e de monial e segurança pessoal dos colaboradores, sa- gurança patrimonial e segurança pes-
infraestrutura, viabilizando neamento, fornecimento de energia elétrica, rede soai dos colaboradores, saneamento,
a execução dos processos de de apoio familiar/comunitário, etc.), na avaliação do fornecimento de energia elétrica, rede
trabalho de forma segura. serviço para implantação da assistência. de apoio familiar/comunitário, etc.
Avaliação das condições operacionais a
identificação de recursos como as equi-
pes disponíveis, parceiros locais, reta-
guarda de atendimento pré-hospitalar
e hospitalar, entre outros.

Subseção 2.20
Nc Requisito Orientação Sugestão evidência
6 Monitora a manutenção pre- A Organização deve acompanhar o cronograma de Cronograma de manutenção e calibra-
ventiva e corretiva das insta- manutenções e calibrações com periodicidade e ras- ção, relatórios de manutenção e/ou
'ações e dos equipamentos, treabilidade definida, e garantir que os prazos sejam calibração, plano de acompanhamen-
incluindo a calibração. cumpridos. É recomendável também dispor de um to do parque tecnológico. Sistema de
processo de controle dos registros das manuten- controle das manutenções e calibra-
ções/calibrações realizadas, com data de realização 1 ções pode ser uma planilha, rótulos ou
e de próxima manutenção/calibração, disponível pa- etiquetas nos próprios equipamentos,
ra acompanhamento da equipe. etc.
7 Estabelece protocolos assis- Com base na identificação das doenças de maior Protocolos (em forma de procedimen-
tenciais/clínicos alinhados prevalência/gravidade/risco, alinhados ao perfil to, processo, fluxograma, entre outros)
ao perfil epidemiologico. epidemiológico e com base em diretrizes e evidên- aplicados.
cias científicas, a organização deve definir e imple-
mentar protocolos pertinentes para a assistência.
O protocolo contempla como a equipe aborda cada
condição especifica, considerando os profissionais
envolvidos, insumos, tempo de intervenção, desfe-
cho, respeitando diretrizes, melhores práticas e evi-
8 Estabelece e avalia os crité- A organização define e utiliza critérios de elegibilida- Descrição dos critérios de elegibilidade
rios de elegibilidade ao pro- de que contemplam condições clínicas do paciente, para cada programa (pode ser demons-
grama de atenção domiciliar, estrutura domiciliar (incluindo localização — conside- trado na forma de norma, política pro-
rando logística, acesso, segurança), social (rede de ' tocolo, fluxo, entre outros) Documen-
apoio familiar/comunitária, compartilhamento de tação de avaliação prévia à implanta-
responsabilidades), econômica (provisão de recur- , ção, fichas de avaliação domiciliar com
sos, identificação de fontes pagadoras). 1 os critérios avaliados, acordos e contra-
tos entre as partes.
I
9 Define e registra as respon- A organização pode detalhar as responsabilidades Termo de adesão à atenção domiciliar
sabilidades de cada parte de cada parte (empresa, equipe multiprofissional, contendo detalhamento do serviço es-
envolvida no cuidado, para cuidador, familiar, fonte pagadora), incluindo os di- tabelecendo direitos e deveres de cada
assistência proposta. reitos e deveres. Deve ser registrada a responsabili- parte e assinado pelas partes.
i
dade pela aquisição e disponibihzação de materiais, ,
medicamentos e equipamentos, que pode ser atri-
buída não somente à organização, mas também à
operadora de planos de saúde ou empresa ou então
ao paciente/família (conforme as coberturas estabe-
lecidas nos contratos entre as partes).
10 Identifica os riscos assisten- A equipe assistencial deve identificar os riscos con- Avaliação dos riscos assistenciais pela
ciais do paciente/cliente e forme a matriz de risco ou plano de segurança do equipe multidisciplinar; sinalização pa-
estabelece ações de preven- paciente e definir as medidas de prevenção a serem ra todos os profissionais envolvidos no
ção, para a redução da pro- implementadas. É necessário garantir a comunica- cuidado e paciente/familiar/cuidador;
babilidade de incidentes. ção com toda equipe multiprofissional envolvida na Evidências das ações implementadas
assistência dos riscos e ações propostas. O envolvi- para prevenção.
mento do paciente/familiar/cuidador na prevenção
dos incidentes associados aos riscos identificados é
essencial para o sucesso das medidas propostas.
11 Cumpre as diretrizes de As informações sobre a assistência proposta devem Prontuário ou ficha de atenção com
transferência de informação estar registradas e disponíveis para as equipes en- acesso a todos envolvidos na assis-
entre as áreas assistenciais e volvidas. tência, sejam profissionais visitadores,
profissionais para a continui- equipes de atendimento a urgências,
dade da assistência. serviços ambulatoriais ou hospitalares
onde podem ser realizados procedi-
mentos
174 1 O022 Organização Naoonal de Acredrtação_ Todos os *ienes reservados_

Subseçõo 2.20
Atenç Clo Domiciliar
12 Cumpre diretrizes de transi- As informações sobre a assistência proposta devem Prontuário ou ficha de atenção com
ção de cuidado, nas transfe- estar registradas e disponíveis para as equipes en- acesso a todos envolvidos na assistên-
rências do paciente, volvidas, incluindo os riscos específicos do paciente cia.
para transporte e cuidados em ambientes externos
ao domicílio onde o cuidado foi planejado. Inclui
também a transferência que ocorre na alta hospita-
lar para a atenção domiciliar.
13 Estabelece e cumpre os cri- Assegurar as remoções seguras considerando o cum- Diretrizes formalizadas (em normas,
térios para a prática segura primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de fluxos, políticas ou procedimentos pa-
da transporte (remoções) segurança contemplam a avaliação da condição d.- drão), considerando as condições clíni-
dos pacientes/clientes, nica do paciente, tipo de transporte (veículo), aqui- cas e de transporte. Estabelecimento
segurança durante o transporte o acompanhamento desta avaliação. Registro clínico do pa-
da condição clínica do paciente ao início, durante e ciente (avaliação, sinais vitais, impres-
ao final do deslocamento. É recomendado quando são clínica) no início, durante e ao final
são utilizados serviços terceirizados, considerar es- do transporte, equipe responsável e
tes critérios de segurança inclusive no contrato en- qualquer intervenção clínica realizada
tre as partes. durante o transporte.
14 Estabelece e cumpre o plano O plano terapêutico define as metas clínicas, prazos, O plano de atenção domiciliar (PAD)
terapêutico individualizado, podendo incluir intervenções, equipe envolvida, cri- pode trazer os registros do plano tara-
térios de reavaliação, possibilidade/previsão de alta. pêutico estabelecido. O prontuário do
Podem ocorrer situações em que o cuidado domi- paciente deve ter registrado o plano
ciliar não envolve visita médica domiciliar. Nestas terapêutico para direcionar as ações de
situações entende-se que o plano terapêutico deve cada profissional envolvido no cuidado.
ter sido estruturado anteriormente no serviço de
origem (hospital, pronto atendimento, consultório/
ambulatório) pela equipe médica assistente. O aces-
so a este plano é importante para a organização de
atenção domiciliar.
Em atenção domiciliar o plano difere em conteúdo
conforme o tipo de serviço (como serviços pontuais
ou atendimento pontual, internação domiciliar) e
complexidade do cuidado. Outra questão a ser con-
siderada é o tempo para evolução de questões clíni-
cas e de cuidado em atenção domiciliar, consideran-
do que muitas condições são crônicas e irreversíveis.
O plano terapêutico deve ter um prazo estabeleci-
do para reavaliação, e deve também ser reavaliado
a cada alteração clínica. As metas do plano podem
ser definidas em estabilização, ganho de funciona-
lidade, prevenção de agravos, capacitação de cuida-
dores, ou se for o caso, alta da atenção domiciliar
quando aplicável.
15 Estabelece e cumpre plano O plano interdisciplinar traz as intervenções de cada Plano de atenção domiciliar (PAD) com
interdisciplinar da assis- profissional envolvido no cuidado, para garantia da registros do plano interdisciplinar da
tência, com base no plano continuidade das ações e atingimento do plano tara- assistência. Prontuário do paciente
terapêutico definido, consi- pêutico estabelecido. Também traz metas e critérios com registros do plano terapêutico pa-
derando o grau de complexi- de avaliação de cada envolvido. Ele é importante para direcionar as ações de cada profis-
dada e dependência e as res- ra o compartilhamento das informações e garantia sional envolvido no cuidado.
ponsabilidades compartilhada continuidade do cuidado.
das com cuidador/família.

Subseçõo 2.20
Atençao Domiciliar
16 Cumpre com as diretrizes A equipe aplica os protocolos de segurança perti- Identificação dos riscos individuais do
dos protocolos de segurança nentes, conforme os riscos identificados na assistên- paciente em prontuário, implantação
do paciente. cia de cada paciente. das ações preventivas (conforme as
diretrizes estabelecidas pela organi-
zação).
17 Cumpre os protocolos de A equipe aplica os protocolos de segurança perti- Orientações de higieniza* das mãos,
prevenção e controle de in- nentes, conforme os riscos identificados na assis- do leito e do ambiente, conforme pro-
fecção e biossegurança. tência de cada paciente. Na atenção domiciliar os tocolo estabelecido pela organização.
protocolos devem considerar as particularidades Monitoramento pela equipe das me-
do cuidado extra hospitalar, como os papéis do pro- didas de prevenção. Registro de trocas
fissional e cuidador/familiar na prevenção, tipos de dos dispositivos invasivos e materiais
dispositivos invasivos, tempo de permanência de respiratórios.
dispositivos, flora domiciliar ou proveniente de uma
internação hospitalar prévia.
18 Cumpre critérios para identi- Em atenção domiciliar a construção dos protocolos Evidências nas orientações disponíveis
ficação de pacientes/clientes de atendimento muitas vezes é realizada a partir de nos domicílios especificando a identifi-
críticos e fluxo de atendi- melhores práticas, e quando disponível, deve ser cação do quadro clínico, como e quem
mento às urgências e emer- baseada em evidências científicas. Considerando o acionar. Estas orientações se referem a
gências. perfil de atendimento é importante definir quais si- profissionais da equipe, e cuidadores/
tuações configuram emergência e quais configuram familiares. Protocolo e os fluxos de
urgência, o que impacta no recurso a ser disponibi- atendimento utilizados quando o aten-
lizado e tempo para resolução do problema identi- dimento é acionado.
ficado. Por exemplo, situações de atendimento de
urgência devem contemplar também a perda de dis-
positivos, considerando a criticidade, risco, tempo
para atendimento. Estes protocolos devem abran-
ger a logística para disponibilizar recursos, equipes,
próprias, terceirizadas ou mesmo a referência para o
serviço de atenção pré-hospitalar responsável pelo
atendimento na região.
19 Identifica evolução desfavo- A equipe e o cuidador/familiar devem estar bem in- Registros no prontuário ou ficha clínica
rável e cumpre diretrizes de formados quanto a sinais clínicos de evolução desta- quais sinais de alerta para acionamen-
atendimento destes pacien- vorável e critérios para acionamento de atendimen- to de cada nível (urgência ou emer-
tes/clientes. to conforme quadro clínico do paciente. gência), bem como situações especifi-
cas (como durante antibioticoterapia,
ajuste de medicação de uso contínuo).
Registro claro e disponível sobre canais
de comunicação para situações de ur-
gência e emergências.
20 Registra e compartilha com Além de ter um papel e responsabilidades claros no Registro das decisões tomadas em con-
os pacientes/clientes e/ou cuidado, as decisões de tratamento devem ser com- junto com paciente e familiar, ou ata
acompanhantes as decisões partilhadas com os pacientes e familiares, de reunião de equipe com familiares/
relacionadas ao tratamento. responsáveis.
21 Dispõe de plano de alta O plano de alta deve contemplar o envolvimento da Planejamento de alta conforme crité-
multidisciplinar da atenção equipe multidisciphar para a continuidade do cui- rios clínicos, grau de funcionalidade do
domiciliar, de conhecimento dado do paciente, seja em regime ambulatorial, ou- paciente, capacitação de cuidador, di-
do paciente/cliente e cuida- tro programa de atenção domiciliar, ou mesmo em recionamento para serviços de saúde.
dor/familiar orientado para regimes de internação (como longa permanência ou
a continuidade do cuidado. retaguarda).
22 Cumpre as diretrizes de noti- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para Orientações no domicílio através de
ficação de incidentes e even- identificação, notificação, análise e tratamento de entrevista com a equipe assistencial
tos adversos, incidentes e eventos adversos. Deve-se considerar o para avaliação do entendimento sobre
acesso a sistemática de notificação para o profissio- as diretrizes estabelecidas, demons-
nal que realiza o cuidado e cuidador/familiar. tração do sistema de notificação (seja

Seção 2— Atenção ao Paciente .5"
)
Subseção 2.20
Na Requisito Orientação Sugestão evidencia
este eletrônico ou manual), fichas de

notificação de incidentes, entre outros.
O acesso do cuidador/familiar ao siste-
ma de notificação pode ser realizado
através de canais de comunicação com
o serviço (por exemplo link de acesso,
ou orientação para acionar a equipe de
atenção domiciliar quando ocorre uni
incidente).
23 Cumpre as diretrizes de noti- A instituição estabelece um processo para notifica- Avaliação das notificações de eventos
ficação de farmacovigilância ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância de farmacovigilância e tecnovigilância,
e tecnovigilância. Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far- comparando-os com o processo esta-
macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum- belecido; Avaliação do conhecimento
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor- da equipe multiprofissional sobre o
rência do evento e notificação, prazos para análises processo de notificação de reações
e planos de ações. adversas a medicamentos e queixas
técnicas de medicamentos, materiais e
equipamento médicos.
24 Cumpre os critérios e proce- Em atenção domiciliar a segurança no uso de equi- Manuais de utilização, protocolos de
dimentos de segurança para pamentos inclui a identificação da rede elétrica (ca- contingência, treinamento de cuidador.
a utilização de equipamentos. dastro em companhia de fornecimento de energia)
e voltagem, orientação de cuidador/familiar (por
vezes é este que manipula e os equipamentos no
domicílio), contingências ou backups para cada equi-
pamento em situação de falha ou de falta de energia
(respiradores, aspiradores, concentrador de oxigê-
nio, entre outros).
25 Cumpre os critérios e proce- A organização deve monitorar a utilização adequada Planilhas de controle, auditorias nos
dimentos de segurança para de materiais no domicílio (inclusive quando adquiri- domicílios, registros em prontuário.
a utilização de materiais, dos e/ou manuseados pelo paciente/familiar). Tam-
bém contempla controle de quantidades, validades,
adequação do armazenamento, reprocessamento
(quando possível o reuso) e controle de prazos e
orientação de cuidador/familiar (por vezes é este
que manipula os materiais no domicílio).
26 Cumpre o protocolo multi- Participa da elaboração/construção do protocolo. Prescrição médica e checagem, dispo-
disciplinar para a segurança A segurança na cadeia medicamentosa contempla nibilidade da lista de medicamentos
da cadeia medicamentosa. desde gestão da padronização de medicamentos padronizados, planilhas de controle
(com fluxos de revisão da lista e para compra de não de medicamentos no domicílio, regis-
padrão), planejamento de compra e estoques, contro de rastreabilidade, controles de
trole de solicitação, dispensação e distribuição para temperatura no estoque central e no
os domicílios, segurança na prescrição (mantendo a transporte, condições de armazena-
atualização e compartilhamento da informação para mento controle de quantidades, vali-
equipe multiprofissional), no domicilio o controle de dades, adequação do armazenamento
quantidades, validades, adequação do armazena- no domicilio (incluindo termo lábeis),
mento, administração, e registro (checagem), ras- controle de devolução e registro de
treabilidade, devolução (critérios para reintegração descarte.
em estoque), controles de cadeia fria. Devem ser
consideradas a identificação, a sinalização, e a orien-
tação para medicamentos de alta vigilância e contro-
lados (incluindo orientação a cuidadores/familiares).
Os métodos de controle e registros devem ser ade-
quados à complexidade do cuidado e criticidade do
medicamento. Na atenção domiciliar é preciso es-
tabelecer regras de segurança para situações como
C)2022 Organizaçào Nacional de Acredltaçào. Todos os direitos reservados. 1 177

Subseção 2.20
medicamento fornecido por outros (operadora de
planos de saúde ou empresa) ou familiar, prescrição
por médico assistente externo à organização (médi-
co da família ou da empresa), para garantir registro,
reconciliação medicamentosa.
27 Dispõe de prontuário com Os registros devem contemplar todas as interven- Registros no prontuário presente no
registros multidisciphares ções realizadas pelos profissionais envolvidos na as- domicílio quanto no prontuário já em
atualizados sobre a evolu- sistência. Os registros da assistência multidisciplinar guarda na organização. Diretriz/po-
ção do paciente/cliente, que estejam disponíveis para os profissionais e cuidador/ lítica/procedimento de retirada dos
promova a continuidade da familiar no local do cuidado. A organização pode de- documentos do domicílio com estabe-
assistência. finir quais registros físicos serão recolhidos, a par- lecimento das regras (prazos, respon-
tir de qual período, garantindo que as informações sáveis)
relevantes estejam disponíveis no local do cuidado.
Também podem ser definidos alguns documentos
que são permanentes no prontuário do domicílio.
28 Considera as características Na atenção domiciliar o respeito às tradições cultu- Código de conduta; Documento de di-
individuais dos pacientes/ reis, crenças, sexualidade, valores pessoais e privaci- reitos e deveres do paciente/cliente,
clientes e cuidador/familiar, dade podem interferir nas rotinas profissionais (ho- fichas de avaliação inicial que contem-
respeitando suas tradições rários de atendimento, entrega de insumos, trocas piem estes aspectos, termo de adesão.
culturais, crenças, diversidade plantão). Importante ressaltar este respeito às
des, valores pessoais e priva- características individuais do paciente/cliente e cui-
cidade para o planejamento dador/familiar não pode ferir os direitos constitucio-
do cuidado. nais e humanos do profissional prestador do cuida-
do, e nem colocar em risco a segurança do paciente.
29 Aplica termo de consenti- A organização deve identificar quais procedimen- Termo aplicado com evidência do con-
mento para procedimentos tos de maior risco que são executados em domicílio sentimento previamente esclarecido
invasivos, em que se aplica o uso de termo de consentimento, por parte do paciente/cliente ou fami-
Para estes procedimentos é adequado desenvolver liar/responsável.
termos específicos para esclarecimento quanto aos
riscos inerentes a cada procedimento.
30 Identifica e implementa trei- A identificação de treinamentos necessários podem Matriz de desenvolvimento, no le-
namentos e capacitação fren- surgir em vários momentos, tais como: planos de de- vantamento das necessidades de
te às demandas assistenciais. senvolvimento individuais; identificação de lacunas de treinamento, listas de treinamentos
desenvolvimento para alguma competência ou habili- realizados. Treinamentos formais, re-
dade definida no perfil do colaborador; análise de no- conhecidos, específicos de capacitação
tificações de incidentes e falhas de processo; resultado para atendimento de emergências, tais
da gestão de indicadores; queixas de pacientes/clien- como. AnS/13LS/ATLS, considerando
tes ou cuidadores/familiares; auditorias assistenciais; porte e atuação do serviço.
reuniões clínicas; introdução de novas tecnologias e
implementação de novos protocolos; entre outros.
31 Realiza a capacitação do cui- Conforme o papel atribuído ao cuidador/familiar, Pode ser demonstrado através do pla-
dador/familiar frente às de- a organização deve estabelecer um plano de trei- no de treinamento de cuidador, docu-
mandas assistenciais. namento/capacitação que contempla as atividades mentação do treinamento realizado
que serão assumidas por este cuidador/familiar. A (reconhecido pelo cuidador), registro
identificação de novas demandas clínicas e imole- em prontuário.
mentação de novos procedimentos e/ou tecnologias
podem definir a necessidade de um novo plano de
treinam e nto/ca pacitaçã o.
32 Cumpre com as determina- A organização deve garantir a segregação retirada e Contratos com empresas de destinação
ções do plano de gerencia- descarte dos resíduos gerados conforme estabeleci- de resíduos, plano e/ou fluxo de reh-
mento de resíduos. do em seu plano de gerenciamento de resíduos. O rada de resíduos, registros de retirada,
plano de gerenciamento de resíduos deve estar ela- adequação dos abrigos. No domicílio
borado conforme a complexidade dos cuidados e ris- pode ser observada à adequação dos
co de resíduos gerados em domicílio, especificando recipientes identificados para segrega-
como cada tipo de resíduo será classificado. ção, a orientação dos cuidadores/fami-
liares, entre outros.
e
178 1 02022 Organização Nacional de Acredttação. Todos os direitos reservados.
Subseção 2.20
N Requisito Orientação Sugestão evidência
retriz institucional interfaces com as partes interessadas.
Na Requisito Orientação Sugestão evidência
2 Gerencia e avalia o desem- O desempenho pode ser verificado através da análise Sistemática de análise crítica multidis-
penho do processo, promo- do histórico dos resultados, considerando a tendên- ciplinar, considerando o fato e a causa
vendo ações de melhoria. cia dos indicadores, falhas, eventos adversos, adesão raiz para proposição de ações, consi-
aos protocolos, auditorias dos processos, dentre ou- derando as ferramentas estabelecidas
tros. Pode associar a analise crítica multidisciplinar e pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
periódica dos resultados ao contexto organizacional tais como lshikawa, protocolo de Lon-
para definição de ações corretivas, preventivas e de dres, 5 porquês, gráficos para análise
melhoria. Serviço tem controle de qualidade sobre de tendência, Brainstorming, Big Data,
os seus atendimentos. Serviço tem equipe de data Inteligência artificial, dentre outros.
analíticas para avaliação estatística das evoluções e Apresentação de ferramentas para de-
geração de painéis de alerta e busca ativa. monstração dos ciclos de melhoria.
Monitora a efetividade da teleconsulta, como por
exemplo o tempo de entrada do paciente médico e
duração da teleconsulta.
3 Gerencia e avalia a efetivida- Avalia a implementação dos protocolos, consideran- Sistemática de análise crítica multidis-
de dos protocolos assisten- do o perfil epidemiológico, critérios de elegibilida- ciplinar e interfaces entre os processos,
ciais, promovendo ações de de, quando necessária a participação do paciente, a considerando o fato e a causa raiz para
melhoria. adesão dos profissionais as diretrizes do protocolo e proposição de ações, considerando as
02022 Organzação Nacional de Acreclaação Mos os direitos reservados. 1 179

/- Seção 2 — Atenção ao Paciente
Subseção 2.20
análise dos desfechos clínicos. Acompanha de forma ferramentas estabelecidas pelo Sista-
sistemática os resultados dos protocolos e os utiliza ma de Gestão da Qualidade, tais como
para tomada de decisão. Realiza reuniões para análi- Ishikawa, protocolo de Londres, 5 por-
se e debate de casos. Serviço disponibiliza analíticas quês, gráficos para análise de tendên-
para avaliação estatística das evoluções e geração de cia, Brainstorming, Big Data, inteligên-
painéis de alerta e busca ativa. cia artificial, dentre outros. Relatórios
assistenciais. Análises e ações. Audito-
rias Clínicas/Avaliação de prontuário.
monstração das melhorias.
4 Gerencia e avalia a efetivida- Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos, Demonstrar o acompanhamento e
de das ações de prevenção, apoiando as ações para mitigação e eliminação In- análise periódica da gestão dos riscos.
definidas frente aos riscos do cluindo as melhorias necessárias. Acompanhamen- Planos de ação desenvolvidos.
processo e define melhorias. to contínuo dos pacientes a partir das informações
com olhar preventivo. Disponibiliza serviço de acom-
panhamento ativo para identificação dos sinais de
agravamento.
5 Promove o envolvimento do Define fluxo para envolvimento paciente/cliente e/ Demonstrar fluxo de envolvimento pa-
paciente/cliente e/ou acom- ou acompanhante nas questões relacionadas aos ciente/cliente.
panhante a respeito dos seus procedimentos, riscos e plano terapêutico. Avaliação dos registros em prontuário.
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
6 Planeja e oferece plano edu- Desenvolve um plano educacional para o pacien- Demonstrar o plano educacional para o
cacional para o paciente/ te/cliente e acompanhante para desospitalização. paciente/cliente e acompanhante.
cliente e acompanhante pa- Informa e disponibiliza o plano educacional para o
ra desospitalização. paciente/cliente e acompanhante.
profissional para a melhoria clientes, de ajustes pós reclamações ou sugas-
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias plementação de melhorias.
zadas.
9 1 Utiliza os resultados das aná- Os resultados das análises de investigações dos even- Demonstra sistemática para o geren-
eventos e não conformida- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos e não conformidades, tais co-
des e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos mo as reabordagens cirúrgicas, even-
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. tos anestésicos, troca de lateralidade,
dentre outros.
Demonstra análise crítica das causas e
a promoção de melhoria no processo
cirúrgico.
180 1 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos as direitos reservados.

Nível 3
Excelência em Gestão
Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.
Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria continua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.
1 Apresenta um modelo de gestão ino- O modelo de gestão disseminado e per- Demonstração do modelo de Gestão.
vador, proativo, disseminado e inte- cabido na organização como um todo de
grado à estratégia. forma inovadora, proativa e integrada à
estratégia.
2 Sustenta o planejamento estratégico Sistemática para Implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
definido pela instituição, a partir dos resultados do Planejamento
Estratégico.
3 Utiliza os resultados dos processos Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
para promoção de ciclos de melhoria a partir dos resultados dos processos.
e tomada de decisão.
4 Promove ciclos de melhorias a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados dos protocolos e co- a partir dos resultados dos protocolos e co-
missões. missões.
5 Estimula a participação do paciente Definição de estrutura e método para en- Apresentação da estrutura e método
e família no redesenho dos proces- volvimento e participação do paciente e fa- para envolvimento e participação do
sos e propõe mudanças a partir dos mília nas ações e assuntos em que a organi- paciente e família.
achados. zação entende que são viáveis, e de acordo
com a maturidade e contexto atual.
6 Utiliza os resultados da experiência Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
do paciente para gerar valor as par- a partir dos resultados da experiência do
tes interessadas, promovendo me- paciente. Utiliza dados objetivos a partir
a lhorias. das ferramentas de levantamento e análise

da experiência do paciente para implanta-
ção de melhorias.
7 Promove ações para o cuidado cen- Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
trado na pessoa, utilizando os re- a partir dos resultados do cuidado centra-
sultados para gerar valor à todas as do na pessoa.
partes interessadas.
8 Avalia e monitora a efetividade da Define método para avaliação e acompa- Apresentação do método para avalia-
sistemática da Gestão de mudança. nhamento da sistemática da Gestão de ção e acompanhamento da sistemáti-
mudança. ca da Gestão de mudança.
9 Promove ciclos de melhoria a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados de Governança Clínica. a partir dos resultados de Governança Clí-
nica, demonstra os resultados analisados e
as melhorias implantadas.
10 Demonstra que a gestão de riscos e Sistemática para Implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
suas informações são utilizadas para a partir dos resultados da gestão de riscos.
promoção de ciclos de melhoria.
a 11 Promove ações para fortalecimento

continuo da cultura de segurança na
organização.
Define ações continuas e sistematizadas
para a promoção e fortalecimento da cul-
tura de segurança na organização.
Demonstração das ações.
e
a 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 181
Nível 3
Excelência em Gesteio
12 Sustenta um ambiente favorável pa- Define ações continuas e sistematizadas pa- Demonstração das ações.
ra a aprendizagem, cultura justa e ra a promoção e fortalecimento de um am-
colaboração entre as equipes. biente favorável para a aprendizagem, cul-
tura justa e colaboração entre as equipes.
13 Utiliza os resultados das auditorias Sistemática para implantação de mudan- Apresentação das melhorias.
para promover melhorias nos pro- ças a partir dos resultados das auditorias,
cessos e mudança da cultura organi- sejam elas auditorias internas, auditorias
zacional. clínicas e auditorias externas.
14 Demostra que as tomadas de deci- Avaliação sistemática dos resultados dos Demonstração das ações.
são promovem a sustentabilidade da processos e estratégicos para a tomada de
organização, decisão, promovendo assim a sustentabili-
dade da organização.
15 Estabelece processo transparente Define método para divulgação dos resul- Apresentação do método para divul-
para divulgação dos resultados insti- tados institucionais para a sociedade como gação dos resultados institucionais.
tucionais para a sociedade. por exemplo: resultados financeiros, de
produção, de satisfação, resultados assis-
tenciais, dentre outros.
16 Promove processo transparente de Define método para divulgação de inci- Apresentação do método para divul-
divulgação de incidentes relaciona- dentes relacionados à segurança para os gação de incidentes relacionados à
dos à segurança para os pacientes/ pacientes/clientes, incluindo mecanismos segurança.
clientes, incluindo mecanismos de de apoio para pacientes/clientes, acompa-
apoio para pacientes/clientes, acom- nhantes e prestadores de cuidado.
panhantes e prestadores de cuidado.
17 Demonstra responsabilidade com Define ações continuas e sistematizadas Apresentação das ações.
o ambiente e com o contexto onde para a demonstração da responsabilidade
está inserida. com o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
18 Promove ações voltadas para a sus- Ações continuas e sistematizadas para a Apresentação das ações.
tentabilidade socioambiental. definição de ações voltadas para a susten-
tabilidade socioambiental.
182 1 02022 Organização Nacional de Acredita o. Todos os direitos reservados.

a

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MANUAL PARA ORGANIZAÇÕES

VERSÃO 2022 —2025

Seção 1— Gestão Organizacional

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIF')

Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS :

Índices para catálogo sistemático:

Nossa metodologia é reconhecida pela

SEÇÃO 2 —ATENÇÃO AO PACIENTE

Subseção 2.1 — Internação 11

©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 5

Subseção 2.11 — Radioterapia 95

Subseção 2.12 — Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica 104

Subseção 2.13 —Assistência Farmacêutica 110

Subseção 2.14 —Assistência Nutricional 118

Subseção 2.15 —Atendimento Oftalmológico 128

Subseção 2.16 — Atendimento Pré-Hospitalar e Remoção Inter-Hospitalar 136

Subseção 2.17 — Odontologia 144

Subseção 2.18 —Telemedicina 154

Subseção 2.19 —Atenção Primária à Saúde (APS) 160

Subseção 2.20 —Atenção Domiciliar 173

Nível 3 — Excelência em Gestão 181

6 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

N9 Requisito final Orientação Sugestão evidência

©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 15

16 1 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

Nig Requisito Orientação Sugestão evidencia

4 Identifica necessidade de A gestão da unidade identifica as necessidades de Apresenta evidências da identificação

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 17

15 Estabelece protocolo de Estabelece e cumpre metodologia/ferramenta para Apresenta e demonstra procedimento

18 1 02022 Organização Nacional de Acredltação. Todos os direitos reservados.

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 19

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

20 1 02022 Organizaçãb Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 21

22 1 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

N9 Requisito Orientação Sugestão evidência

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24 1 ©2022 Organização Nacional de Aereditação. Todos os direitos reservados.

02022 Organização Nacional de gcrediurção. Todos os direitos reservados. 1 25

Requisito Orientação Sugestão evidência

26 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

02022 Organização Nacional de Acrectitação. Todos os direitos reservados. 1 27

28 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditaçào. Todos os direitos reservados.

Seção 2— Atenção ao Paciente 'T

N° Requisito Orientação Sugestão evidência

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 1 29

30 1 02022 Organização Nacional de Acredltação. Todos os direitos reservados.

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados, 1 31

32 1 02022 Organização Nacional de Acreditacão. Todos os direitos reservados.

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 33

34 1 ©2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

amostra e do material bioló- identificação de amostra cirúrgica,

N" Ri '1 Li sito Orientição Sugestão evidência

©2022 Organiza* Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados, 1 35

36 1 ©2022 Organização Nacional de Acrecidação. Todos os direitos reservados.

Subseç Cio 2.4

6 Gerencia o agendamento e Monitora o agendamento considerando a demanda, Evidência do acompanhamento do

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IV Requisito Orientação Sugestão evidência

38 1 02022 Organização Nacional de Acreditacão. Todos os direitos reservados.

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40 1 4)2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

" Todos os dados resenrados. 1 41

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