CONTEÚDO GERAL

Neste módulo apresentaremos o Protocolo de Londres, método padronizado

para análise dos fatores contribuintes dos incidentes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Apresentar o Protocolo de Londres;

2. Conceituar e apresentar os Fatores Contribuintes dos Incidentes pelo
Modelo de Reason;
3. Exemplificar notificação via NOTILIGA.
1. PROTOCOLO DE LONDRES

O Protocolo de Londres apresenta um processo de investigação de incidentes, que foi

adaptado para o uso prático pelos gestores de riscos. Esta abordagem foi aperfeiçoada e
desenvolvida à luz da experiência e investigação de incidentes dentro e fora do sistema de saúde.
A finalidade do protocolo é garantir uma análise exaustiva e pensativa de um incidente, indo além
da identificação mais comum de falhas e culpa. Um processo estruturado de reflexão é geralmente
mais bem sucedido do que um brainstorming informal ou nas avaliações de suspeita rápida de
"especialistas".
Estudos de acidentes na indústria, transportes e esferas militares levaram a um
entendimento muito mais amplo da causa do acidente, com menos foco no indivíduo que comete
o erro e obtendo mais informações sobre fatores organizacionais pré-existente. O Protocolo de
Londres é baseado no modelo de acidentes organizacionais de James Reason (Figura 1).

Organização e Fatores Ações Barreiras e

Cultura Contribuintes Inseguras Defesas

Físicas
Paciente

Decisões Tarefa Ações E Administrativas

Gerenciais r Evento
Tecnologia Omissões Adverso
Processos r
Equipe Físicas
Organizacionais Negligência o
Ambiente
Físicas

Falhas Falhas
Latentes Ativas

Neste modelo, decisões falíveis da alta administração são transmitidas por caminhos
departamentais ao local de trabalho, criando a tarefa e as condições do ambiente que podem
promover atos inseguros de vários tipos. Defesas e barreiras são concebidas para proteger contra
riscos e atenuar as conseqüências da falha dos equipamentos e humana. Estas podem assumir a
forma de barreiras físicas (muro, por exemplo), barreiras naturais (distância, por exemplo), as
ações humanas (verificando, por exemplo) e controles administrativos (treinamento, por
exemplo). Na investigação de um incidente cada um desses elementos é analisado em detalhes,
começando com atos inseguros. O primeiro passo em qualquer análise é identificar as falhas ativas
(erros ou violações) cometidas por aqueles na linha de frente do sistema (pilotos, controladores
de trafego, anestesistas, cirurgiões, enfermeiras, etc), cujas ações podem ter efeitos imediatos
sobre o paciente (incidente). O investigador considera, em seguida, as condições em que o erro
ocorreu e o contexto organizacional, que são conhecidos como FATORES CONTRIBUINTES.
Estas condições incluem fatores como alta carga de trabalho e fadiga; conhecimento, habilidade
ou experiência inadequados; supervisão ou instrução inadequada, um ambiente estressante,
mudanças rápidas dentro de uma organização, sistemas de comunicação inadequados; mau
planejamento e programação, manutenção de equipamentos e edifícios inadequados. Estes são os
fatores que influenciam o desempenho do pessoal, e que pode precipitar erros e afetar os
resultados do paciente. Após análise do modelo de Reason, adaptamos para uso em um ambiente
de saúde, classificando os erros, condições e fatores organizacionais em uma única tabela de
fatores que afetam a pratica clínica, descrita abaixo.

TIPO DE FATOR FATORES CONTRIBUINTES

Condição Clínica
Fatores do Paciente Comunicação e Linguagem
Fatores sociais e personalidade
Instruções de Trabalho
Protocolos
Fatores da Tarefa ou Tecnologia
Estrutura Física Adequada
Processo Definidos e Mapeados
Conhecimento, Habilidade e Atitude
Fatores Individuais (Profissional) Competência
Saúde física e mental
Comunicação Verbal
Fatores da Equipe (Time) Comunicação Escrita
Liderança
Manutenção preventiva e Corretiva
Apoio Administrativo
Fatores do Ambiente de Trabalho
Apoio Gerencial
Dimensionamento e carga Horária
Restrições Financeiras
Estrutura Organizacional
Fatores Organizacionais e Gerenciais
Cultura de Segurança
Cultura Organizacional
 Regulamentações Nacionais

Com base no incidente (erro ou violação) identificado, realizamos o seguinte

questionamento: Quais fatores do paciente contribuíram para o incidente? Quais fatores
organizacionais contribuíram para o incidente?
Portanto, conforme apresentado no Módulo III, para correta identificação, análise,
avaliação e tratamento do incidente, precisamos descrever no NOTILIGA:

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE E DO INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE

CRONOLOGIA DA OCORRÊNCIA
GRAU DE DANO

FATORES CONTRIBUINTES

PLANO DE AÇÃO BASEADO

Todos os itens citados anteriormente estão inclusos no Sistema de Notificação de

Incidentes da Liga-NOTILIGA.
EXEMPLO DE IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DE
INCIDENTES VIA NOTILIGA

IDENTIFICAÇÃO DO INCIDENTE
ANÁLISE DO INCIDENTE (DESCRIÇÃO DOS FATORES CONTRIBUINTES)

O que contribuí para Queda desta paciente?

1. Marcha cambaleante;
2. Ausência de acompanhante;
3. Falta de orientação pela equipe;
4. Descumprimento do protocolo de prevenção de quedas;
5. Falta de capacitação da equipe;
6. Fragilidade no trabalho em equipe;
7. Falha na manutenção corretiva e preventiva dos leitos;
8. Falta de recursos para repor as grades laterais.
PLANO DE AÇÃO