TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, NOME DO PACIENTE; portador da cédula de identidade

n°..........................................., ou meu representante legal, DEIXAR EM BRANCO PARA
EDIÇÃO, portador(a) da cédula de identidade n° DEIXAR EM BRANCO PARA EDIÇÃO,
declaro para os devidos fins e efeitos de direito, que fui devidamente informado e
orientado sobre a indicação da cirurgia NOME DA CIRÚRGIA pelo Dr/Dra NOME DO
MÉDICO . Após avaliação e investigação diagnóstica, fui informado sobre as possíveis
opções de tratamento da minha enferidade, e de comum acordo decidimos pela
realização da cirurgia acima citada. Fui igualmente informado de que, a exemplo de
quaisquer outros procedimentos médicos, o procedimento proposto não é isento de
riscos ou agravos à minha saúde, dentre os quais estão destacados abaixo:

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Colocar as complicações

Estou ciente de que para realizar o(s) procedimento (s) proposto (s), será
necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos serão
indicados pelo médico anestesista, estando também ciente dos riscos inerentes ao
procedimento anestésico.
Estou ciente de que, se surgirem complicações durante o procedimento
cirúrgico, os médicos assistentes, os anestesistas e as demais equipes de apoio
hospitalar poderão realizar outros procedimentos de urgência e emergência, tais como
uma nova cirurgia ou procedimentos invasivos adicionais. Fui informado que este
formulário não contém todas as complicações e riscos conhecidos ou possíveis de
acontecer neste procedimento. Também fui informado que os médicos responsáveis
poderão responder às minhas dúvidas quando necessário. Sou igualmente sabedor
que, apesar do empenho do meu médico e da equipe, não existe garantia absoluta
quanto aos desfechos.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me
foi esclarecido e que me foi concedido a oportunidade de anular, questionar, alterar
qualquer espaço, parágrafo ou palavras com os quais não concordasse. Tive a
oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente. Assim
tendo conhecimento, autorizo a realização do procedimento proposto.

OBS: Dentre os tratamentos das possíveis complicações estão as transfusões de

sangue e derivados. Estou ciente e autorizo a realização de transfusão sanguínea caso
seja necessário em caráter de urgência e emergência.
 SIM
 NÃO
REFERÊNCIAS
1. SIVANADARAJAH, N; MAMARELIS, G – Informed consente and the
readability of the written consent form. Royal College Of Surgeons. Ann R
Coll Surg Engl 2017, 99: 645 – 649 – DOI 10.1308/rcsann.2017.0188
2. JOLAEE, S; FAGHANIPOUR, S – The quality of obtaining surgical informed
consent. Nursing Ethics – 1 – 10, 2015 – DOI 10.1177/0969733015584398
3. JONH, E. R. ; BAKRI, A. C. – Assessment of the introduction of semi-digital
consent into surgical practice. BJS OXFORD – 2021, 108, 342 – 345 – DOI
10.1093/bjs/znaa119
4. SHAHRIARI, S. M; SHAMALI, M. – Ethical challenges of obtaining informed
consent from surgical patients. Nursing Ethics. 1 – 10 – 2019. DOI
10.1177/0969733019857781.