Termo de Ciência e Consentimento Informado para

Anestesia e/ou Sedação

Paciente:
Data de Nascimento :
Procedimento:
Considerando o art.59 do Código de Ética Médica e os artigos 6º III e 39º VI da lei 8.078/90 do Código de Defesa do
Consumidor, que garantem ao paciente a plena informação sobre seu estado de saúde. Eu, acima identificado, em
pleno gozo de minhas faculdades mentais, AUTORIZO os médicos anestesiologistas responsáveis pela minha
assistência, e agora representado pelo anestesiologista supracitado, a efetuar os procedimentos anestésicos
necessários para o procedimento cirúrgico ao qual concordei a ser submetido.
Estou ciente de que para realizar o (s) procedimento (s) proposto (s) será necessário o emprego de anestesia, cujos
métodos, as técnicas e os fármacos serão indicados pelo médico anestesiologista.

Fui esclarecido de que a anestesia envolve procedimentos invasivos e que podem ocorrer lesões que na maioria das
vezes são temporárias. Raramente ocorrem lesões permanentes, mas podem ocorrer, mesmo que o procedimento
tenha sido realizado sob o mais rigoroso padrão técnico. Assim como fui esclarecido, também, de que à administração
de medicamentos é individual e que ocorrência de efeitos colaterais ou indesejados é imprevisível.

Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados todos os
recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis nesta instituição.

Por ocasião deste consentimento, informei ao médico anestesiologista sobre doenças pré-existentes, os
medicamentos em usa, cirurgias realizadas, complicações anestésicas e reações alérgicas anteriormente
apresentadas e, também, sobre o tempo decorrido de jejum (desde a última refeição/ingestão de líquidos).

Fui informado (a) pela equipe médica de que o tabagismo, uso de drogas entorpecentes, tais como cocaína, maconha,
anfetaminas, e outras são fatores que podem trazer prejuízo ao procedimento e/ou tratamento. Fui informado,
também das complicações que podem advir do uso de substâncias.

A proposta desse procedimento anestésico/sedação possui benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas
que me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas
satisfatoriamente.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos, e que me foi dada a
oportunidade de anular qualquer espaço em branco, palavras ou parágrafos com o qual não concordasse.

Paciente ou Responsável Legal: ASSINATURA: _______________________________

Brasília, 23/01/2023 Hora : _________

Preenchimento do Médico:
Expliquei sobre o procedimento anestésico ou de sedação, assim como os benefícios,
riscos e alternativas ao paciente acima identificado (a) e/ou seu responsável e respondi
ás perguntas formuladas pelos mesmos. Sob meu ponto de vista, o (a) paciente e/ou seu
responsável está em condições de compreender o que lhes foi transmitido.
MÉDICO___________________________________CRM:______
ASSINATURA: ______________________________________________

( ) PACIENTE SEM CONDIÇÕES COGNITIVAS PARA APLICAÇÃO DO TERMO DE

CONSENTIMENTO, NENHUM FAMILIAR OU RESPONSÁVEL PRESENTE E PROCEDIMENTO
DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA.