TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO BICHECTOMIA

Eu, fulano de tal, CPF n.º xxxxxx, após minuciosa avaliação e anamnese, fui devidamente
informado acerca do procedimento de BICHECTOMIA, conforme esclarecimentos abaixo:

Primeiramente, declaro ter sido suficientemente esclarecido pela profissional a respeito da

modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao
procedimento indicado.
Declaro ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus
princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me
as informações referentes a cada um desses itens.
Sendo assim, autorizo a profissional indicada a realizar procedimento cirúrgico de remoção das
bolas de Bichat (Bichectomia), com fins estético-funcionais, visando a melhora do aparelho
mastigatório e harmonia do sorriso.

1. Este procedimento foi devidamente explicado quanto aos seus benefícios, riscos, complicações,
e tive a oportunidade de fazer perguntas, respondidas satisfatoriamente, com linguagem
compreensível permitindo o adequado entendimento.

2. Estou ciente que em procedimentos cirúrgicos, como o citado, podem ocorrer complicações
gerais como sangramento, infecção, edema, hematoma, trismo (dificuldade de abrir a boca), entre
outros.

3. Declaro que a ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações
que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições
de saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer dano quanto a doenças pré-
existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco ao uso de medicamentos ou não.

4. Estou ciente que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir
do diagnóstico, poderão não se concretrizar em face da resposta biológica do meu organismo e
da minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que o(a)
profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano
de tratamento proposto e aprovado, assumindo responsabilidade pelos serviços prestados,
resguardando a minha privacidade e o necessário sigilo profissional, além de zelar pela minha
saúde e dignidade, me comprometendo a seguir as orientações da equipe.

AV. CONSELHEIRO LUÍZ VIANA, 405 – CENTRO – EUNÁPOLIS/BA/BA (73)982467676 |

5. Fui orientado que o resultado estético-funcional pode variar em cada indivíduo, dependendo da
anatomia da bola de Bichat e que pode ocorrer o cancelamento da Bichectomia, em caso de
dificuldades anatômicas, ou outras intercorrências.

6. O paciente declara que autoriza o uso das suas imagens de forma gratuita, para fichas, trabalhos
científicos, aulas, mídias sociais etc.

7. Declaro que recebi uma cópia deste documento e tenho pleno entendimento de tudo o que aqui
consta, autorizando a realização do procedimento proposto.

Eunápolis/BA, 27 de fevereiro de 2024.

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Paciente

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Dra. Thaís Duarte Barbosa

CRO/BA 14485

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