ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

INTRADERMOTERAPIA FACIAL
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado.

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional
que irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização
da anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

O procedimento de intradermoterapia facial consiste na infiltração de medicamentos na derme ou no tecido
subcutâneo (camada profunda da pele), por intermédio de uma agulha muito fina e delicada, indicado para
tratamento de flacidez, rejuvenescimento facial e melasma.
Cumpre esclarecer que a combinação de medicamentos varia de acordo com o objetivo e individualidade de
cada paciente, sendo que será realizada uma avaliação criteriosa previamente.
A periodicidade das aplicações varia entre semanalmente e mensalmente, podendo ser realizada até 10 (dez)
sessões, sendo previamente combinado e detalhado no plano de tratamento da(o) paciente.

2. Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de tratamento
que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios,
indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações
referentes a cada um desses itens.

3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto, poderão
não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas condições
genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo
certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano
de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar procedimento
anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.  
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do
procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus dados
cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do trabalho
desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das reações do meu
organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao próprio ato do
procedimento realizado.

4. Riscos e Complicações:
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento
minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são:
Gerais: 1. Sangramento; 2. Hematomas; 3. Edema; 4. Equimose; 5. Dor/desconforto; 3. Eritema.
Específicos: 1. Reações alérgicas aos medicamentos; 2. Infecções; 3. Erupção; 4. Indução de psoríase; 5.
Urticária; 6. Necroses cutâneas; 7. Lúpus eritematoso sistêmico; 8. Paniculite; 9. Acromia; 10. Atrofia.

5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento: 1. Grávidas e lactantes;
2. Pessoas com infecções ou cistos no local; 3. Presença de nódulos tireoidianos como o bócio coloide por
exemplo; 4. Pacientes com diabetes mellitus, distúrbios hemorrágicos, ataque súbito, câncer, doença
cardíaca, doença renal, doença sistêmica crônica grave.

6. Cuidados pré e pós-procedimentais:

PRÉ- PROCEDIMENTAL:
a) Chegar no horário agendado para preparo;
b) Ir com roupas confortáveis;
c) Estar com a pele limpa e livre de cremes.

PÓS-PROCEDIMENTAL:
a) Não expor a área tratada ao sol e a temperaturas elevadas como sauna;
b) Não praticar exercícios físicos nas primeiras 24 horas após a sessão;
c) Não tomar anti-inflamatórios;
d) Suspender o uso de anticoagulantes;
e) Não utilizar maquiagem nas primeiras 48h seguintes ao procedimento.

Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.

7. Intercorrências COVID-19:
Fui esclarecido pela profissional especialista que, alguns estudos científicos recentes, demonstraram que
pacientes que já foram infectados pelo novo COVID-19 podem apresentar sequelas em um órgão
extremamente importante do corpo humano, o endotélio, uma das sequelas possíveis é a sequela lesional por
todas as paredes do endotélio, acometendo os vasos periféricos gerando o aumento na atividade de células
residentes da pele/derme, podendo causar edemas exacerbados.
No entanto, estudos recentes evidenciam que por mais cauteloso que seja o profissional e os cuidados do
paciente após o procedimento, situações inesperadas em razão das sequelas do endotélio causadas pelo
COVID-19, poderá ser necessária a remoção do material injetado, não tendo neste caso responsabilidade o
profissional por, uma vez, que inicialmente estou ciente do risco e ainda assim aceitei realizar o
procedimento, no mais é incerto esse estranhamento de defesa a procedimentos que são rotina aos pacientes
e realizados em todos os anos na indução de tramas colagénicas e que eram identificados como normais.

8. Dúvidas e Esclarecimentos:
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que me foi
feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir a qualquer
momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes da minha
assinatura.

9. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as
orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.

_____/______/______

_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

________________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO