TERMO DE CONSENTIMENTO

FIOS DE PDO LISO

Eu,_____________________________________________________________ CPF: _________________________________

pelo presente termo, autorizo a profissional a realizar o procedimento de fios de PDO lisos absorvíveis, bem como os cuidados
e tratamentos dele decorrentes. Área de Tratamento: _________________ Quantidade de Fios:_______________________

1. O procedimento é um método invasivo não cirúrgico para eliminação de marcas de expressão e flacidez tissular.
2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos.

- Após o tratamento, o local tratado normalmente se apresenta edemaciado (levemente inchado) e hiperemiado (pele bastante
avermelhada).

- Devo permanecer com o Micropore na região tratada por 48 horas e não fazer uso de anti-inflamatórios, podendo o não
cumprimento desta recomendação comprometer o resultado do meu tratamento.

- Poderá haver alteração o surgimento de um hematoma no local onde foi aplicada a técnica, devido à manipulação da pele e
uso de agulhas para anestesia. O hematoma desaparece sozinho, sem a necessidade de cuidados extras.

- Existe a possibilidade, ainda que remota, de haver alteração transitória da coloração cutânea, que poderá perdurar durante
semanas.

- O uso de protetor solar se faz OBRIGATÓRIO no período de 1 mês após o procedimento.

- Fui informado (a) que a duração dos fios absorvíveis é de 12 meses, podem variar a duração, dependendo das condições da
pele e metabolismo.

- Fui esclarecido sobre a duração de cada sessão, de 1 hora por área a ser tratada, para colocação de cada fio, a desistência
no meio do processo continua a onerar o valor dos fios usados.

- Fui orientado a evitar a exposição solar no caso de surgimento de hematoma, pelo período necessário para o completo
desaparecimento do mesmo.

3. Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, dando total direito ao profissional de publicá-las em livros,
revistas, artigos e em vários outros veículos de divulgação da técnica, desde que tal procedimento não venha causar qualquer
tipo de dolo à minha imagem pessoal.

4. Declaro não sofrer alergia a Xilocaína ou Lidocaína.

5. Declaro não possuir hipersensibilidade a Epinefria.

6. Declaro não ter cardiopatia de nenhum tipo, não tenho doença autoimune, nem doenças hemorrágicas.

7. Paciente de sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando.

8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica, ficando o
médico autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa dos seus direitos, sem que tal autorização implique
em qualquer tipo de ofensa. Fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica, que por ventura exista em outro
estabelecimento hospitalar, clinica, ou consultório, inclusive, a solicitar, duas vidas de exames complementares, e demais por
ventura existentes.

9. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que voluntariamente irei me submeter, tenho
lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.

São Caetano do Sul, ______ de _______________ de 20__________ Horário: _______

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Assinatura do Paciente

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Assinatura do Profissional