Problema 1 – Corrimento vaginal,

infecções e exames
OBJETIVOS: ✓ O pH é entre 4 e 4,5 (mantido pela produção
de ácido lático);
1. Entender o fluxo vaginal normal na mulher, no
➔ Na pós menopausa o pH chega a 6 pela
menacme, na gestação e na pós-menopausa.
diminuição da produção dos ácidos láticos
2. Estudar as alterações na secreção cérvico-
✓ Possui consistência flocular, cor branca e se
vaginal na mulher, com ênfase na etiologia e
acumula no fundo de saco posterior.
no tratamento.
3. Pesquisar sobre a evolução das lesões de Fluxo vaginal normal no menacme:
baixo grau e de alto grau do colo uterino.
Menacme é considerado o período entre a primeira e
4. Discutir a importância dos exames
última menstruação da mulher. Ou seja, é o período
preventivos na mulher, as principais
de fertilidade da mulher, localizando-se entre a
indicações e os principais achados
menarca e a menopausa.
(colpocitologia oncótica, colposcopia,
ultrassonografia pélvica, pélvica transvaginal, O muco cervical é uma secreção produzida no colo do
das mamas e da tireoide, mamografia e útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que,
densitometria óssea). por ação hormonal, apresenta transformações
características ao longo do ciclo menstrual, o que
FLUXO VAGINAL:
possibilita a identificação do período fértil por meio
Fluxo vaginal normal na mulher: da auto-observação das mudanças do muco cervical.

O corrimento vaginal é uma manifestação clínica
comum referida pela mulher. Fisiologicamente, a
região da vulva e da vagina apresenta quantidade
variável de secreção em mulheres em idade
reprodutiva, a qual é composta por secreções vulvares
das glândulas sebáceas (Bartholin e Skene),
transudato da parede vaginal, células vaginais e
cervicais esfoliadas, líquidos endometriais e
microrganismos e seus respectivos produtos
metabólicos.
Muco inicial: O muco cervical, no início do ciclo, é espesso,
grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozoides pelo
canal cervical.
Muco transicional: É translúcido, levemente elástico em
maior quantidade, que se afina.
Muco fértil: O muco fértil é transparente, elástico,
escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo.

Caracteriza-se por ser assintomática, com

predominância da flora aeróbica em relação à
anaeróbica (10:1).

Os microrganismos presentes nessa secreção

produzem ácido lático e peróxido de hidrogênio que
inibem o crescimento de bactérias oportunistas. Além
disso, há a produção de leucócitos inibidores da
protease, o que acaba protegendo a parede vaginal
de agentes inflamatórios e infecciosos.

*OBS: A secreção vaginal fisiológica apresenta

variações cíclicas de acordo com o ciclo menstrual!

Portanto:

✓ A flora vaginal predominante é aeróbica

(média de 6 espécimes diferentes);
*OBS: Em mulheres em idade reprodutiva,
geralmente a flora vaginal normal consiste
predominantemente em Lactobacillus spp. A
colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal
dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne
o supercrescimento de bactérias e fungos
patogênicos.
O fluxo vaginal (muco cervical) vai mudando ao longo
do ciclo menstrual. Veremos a seguir:
Fase pré-ovulatória: Ao término da menstruação,
pode começar uma fase seca ou com secreção igual e
contínua na aparência e na sensação que dura, em
geral, dois, três, ou mais dias.
Fase ovulatória: O muco, inicialmente esbranquiçado,
turvo e pegajoso, vai se tornando mais elástico e
lubrificante, podendo-se puxá-lo em fio. O último dia
de sensação de umidade lubrificante chama-se Ápice.
Somente quando o muco desaparece ou retorna à
aparência pegajosa, com sensação de secura, é que se
identifica que o dia anterior foi o Ápice, indicando que
a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer
até aproximadamente 48 horas.
Fase pós-ovulatória: Na 4ª noite após o dia Ápice a
mulher entra no período de infertilidade, que dura
mais ou menos duas semanas.
EFEITOS HORMONAIS NO MUCO CERVICAL:
Mudanças na qualidade e quantidade do muco cervical são
utilizadas para predizer ovulação.
Na fase imediata pós-menstrual, quando os níveis de
estrogênio estão baixos e, no período pós-ovulatório, já sob
influência da progesterona, o muco cervical apresenta-se
espesso, viscoso e em menor quantidade.
Entre o 8º dia do ciclo e a ovulação, pelo aumento dos níveis
de estrogênio, a quantidade de muco aumenta, diminui a
viscosidade e eleva a concentração de água em relação aos
outros componentes. Assim, no meio do ciclo, o muco
cervical apresenta-se na forma propícia para a
espermomigração. Nesse período, o muco torna-se
transparente e filante e, por suas características elásticas, é
chamado de spinnbarkeit.
Fluxo vaginal normal na gestação:
Durante a gestação, ocorre aumente da
vascularização e da atividade glandular da vagina, o
que resulta em aumento da secreção vaginal, que
assume um aspecto leitoso por conter células
epiteliais descamadas. O pH vaginal torna-se mais
ácido pela ação dos lactobacilos sobre o glicogênio
acumulado nas paredes vaginais, com grande
produção de ácido lático.
*OBS: O sistema imunológico também está alterado
na gestação, com a imunidade celular suprimida,
diminuindo a atividade de linfócitos T e propiciando a
proliferação exagerada de vírus, fungos (como
Cândida albicans) e bactérias (como Gardnerella
vaginalis). Por outro lado, há o aumento da imunidade
não específica e da acidez vaginal.
Fluxo vaginal normal na pós-menopausa:
É natural que nessa fase da vida da mulher, quando os
ovários deixam de produzir o hormônio estrogênio, a
produção de muco cervical diminua, o que deixa a
vagina mais seca. Na menopausa, ele se torna mais
espesso e o cheiro pode ter alterações.
Essa fase é caracterizada pela supressão do hormônio
estrogênio. Essa redução é responsável por grande
parte das alterações no epitélio vaginal, que persistem
até o fim da vida, exceto se for indicado tratamento.
Dentre os efeitos da diminuição dos níveis de
estrógenos, podemos citar:
✓ Diminuição da espessura do epitélio vaginal,
com perda das camadas superficiais;
✓ Perda do enrugamento vaginal;
✓ Diminuição e estreitamento do canal vaginal,
com perda da distensibilidade;
✓ Redução das secreções vaginais;
✓ Aumento do pH vaginal (≥ 5).
*OBS: ocorre ressecamento, dispaurenia e infecções
vaginais e urinárias recorrentes.
ALTERAÇÕES NA SECREÇÃO CÉRVICO-
VAGINAL:
Alterações na secreção vaginal são, geralmente,
decorrentes de infecções e desequilíbrios hormonais.
Antes de estudarmos as principais infecções que
provocam alterações patológicas no corrimento
vaginal, é fundamental compreendermos a
composição da flora vaginal normal:
A composição habitual da flora vaginal em mulheres
inclui a presença de aeróbios gram-positivos
(Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus epermidis e,
ocasionalmente, Streptococcus agalactiae) e gram-
negativos (Escherichia coli), anaeróbios facultativos
(Gardnarella vaginalis, Enterococcus), anaeróbios
estritos ou obrigatórios (Prevotella spp., Bateroides
spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis) e fungos com
destaque para a Candida spp. A Candida é um fungo
gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e
gastrointestinal, que pode se multiplicar, tornando-se
patogênico em condições específicas.
A espécie bacteriana que predomina na flora vaginal é
o Lactobacillus sp. Eles representam 90% das
bactérias presentes na flora normal de uma mulher
sadia em idade reprodutiva e respondem pelo pH
ácido que inibe o crescimento de bactérias nocivas à
mucosa vaginal.
Vulvovaginites e vaginoses infecciosas:
Agora, vamos estudar as principais infecções que
provocam alterações no corrimento vaginal:
Vaginose Bacteriana:
É um conjunto de sinais e sintomas resultantes de um
desequilíbrio da flora vaginal, que culmina com uma
diminuição dos lactobacilos e um crescimento
polimicrobiano (aumenta de 100 para 1.000 vezes) de
bactérias anaeróbias estritas e anaeróbias
facultativas (Gardnerella vaginalis).
*OBS: é importante ressaltar que todos os fatores que
fazem diminuir a quantidade de oxigênio nos tecidos
e, portanto, o seu potencial de oxirredução,
favorecem a infecção por anaeróbios estritos.
A Gardnarella vaginalis predomina na VB!
Quadro clínico:
Cerca de metade das mulheres com VB é
assintomática. O sintoma mais típico é a queixa de
odor fétido, semelhante a “peixe podre”. Este odor
desagradável se agrava durante a menstruação e
durante o coito. Em ambas as situações, o pH se torna
mais alcalino, o que facilita a volatização das aminas
(cadaverina, putrescina e trimetilamina) produzidas
pelos patógenos.
O corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco
acinzentado (mais comum) ou amarelado (raro),
normalmente em pequena quantidade, e pode
formar microbolhas. A presença de sintomas
inflamatórios, como dispaurenia, irritação vulvar e
disúria, é exceção. A parede vaginal é de aparência
normal e não eritematosa.
*OBS: A via sexual não é a principal forma de
transmissão da VB.
Tratamento:
Todas as mulheres sintomáticas devem ser tratadas,
incluindo gestantes.
Candidíase vulvovaginal:
É uma infecção da vulva e da vagina causada por um
fungo do gênero Candida, gram-positivo. Ela é capaz
de se proliferar em ambiente ácido, apesar da ação
dos lactobacilos.
Aproximadamente 85% dos casos são atribuídos à
Candida albicans, e sua maior prevalência é explicada
por sua maior capacidade de aderência às células
vaginais. Além disso, ela é capaz de se reproduzir em
ambiente ácido.
A via sexual não constitui a principal forma de
transmissão! Ela é considerada como uma doença
“eventualmente de transmissão sexual”, pois esse
fungo é encontrado na vagina em cerca de 30% das
mulheres sadias e assintomáticas.
A candidíase é a segunda causa mais comum de
corrimento vaginal, representando 23% dos casos de
vulvovaginites.
Fatores de risco:
✓ Gravidez;
✓ Uso de contraceptivos com altas doses de
estrogênio;
✓ Terapia de reposição hormonal somente com
estrogênio;
✓ Dm (descompensada);
✓ Obesidade;
✓ Hábitos de higiene e vestuário inadequados;
✓ Contato com substâncias alérgenas e/ou
irritantes (perfumes, desodorantes etc);
✓ Uso de DIU.
Quadro clínico:
Depende do grau de infecção e da localização do
tecido inflamatório. Os sinais e sintomas listados
abaixo podem se apresentar isolados ou associados:
✓ Prurido vulvovaginal: é o principal sintoma.
Possui intensidade variável, de leve a
insuportável, que piora à noite e é exacerbado
pelo calor local;
✓ Queimação vulvovaginal;
✓ Dor à micção (disúria);
✓ Dispaurenia;
✓ Corrimento branco, grumoso, inodoro e com
aspecto caseoso (“leite coalho”);
✓ Hiperemia e edema vulvar;
✓ Escoriações de coçadura;
✓ Fissuras e maceração da vulva;
✓ Vagina e colo recobertos por placas brancas
ou branco acinzantadas, aderidas à muscosa.
O início do quadro é súbito.
Tratamento:
Orientações:
Orientar medidas higiênicas:
✓ uso de roupas íntimas de algodão (para melhorar
a ventilação e diminuir umidade na região
vaginal);
✓ evitar calças apertadas;
✓ retirar roupa íntima para dormir
Medicações:
A primeira escolha é a via vaginal:
✓ Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à
noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
✓ Clotrimazol creme a 1% – um aplicador (5 g) à
noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou óvulos 100 mg –
uma aplicação à noite, ao deitar-se, dose única;
OU
✓ Tioconazol creme a 6% – um aplicador (5 g) à
noite, por 7 dias; ou óvulos 300 mg – uma
aplicação à noite, dose única; OU
✓ Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao
deitar-se, por 14 dias.
A via oral deve ser reservada para os casos de
candidíase resistente ao tratamento tópico:
✓ Fluconazol, 150 mg, VO, dose única; OU
✓ Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 1
dia.
Gestantes/nutrizes:
✓ Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à
noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
✓ Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao
deitar-se, por 14 dias; OU
✓ Clotrimazol também é uma opção para gestantes
e nutrizes.
Tricomoníase:
É uma infecção causada por um protozoário flagelado
denominado Trichomonas vaginalis, anaeróbio
facultativo, que possui os seres humanos como os
únicos hospedeiros conhecidos.
Na maioria dos casos, a tricomoníase encontra-se
associada a outras doenças de transmissão sexual,
além de facilitar a transmissão do HIV.
A sua transmissão é quase unicamente sexual.
Quadro clínico:
Os homens são geralmente portadores assintomáticos
e, em linhas gerais, comportam-se como vetores.
Entretanto, algumas vezes podem desenvolver um
quadro de uretrite não gonocócica, epididimite ou
prostatite.
As mulheres também podem ser assintomáticas,
especialmente pós-menopausa. No entanto, o que
chama atenção para o diagnóstico com certeza é a
sintomatologia. A queixa mais comum é corrimento
(35% dos casso), normalmente abundante, amarelo
ou amarelo-esverdeado (mais comum), mal cheiroso e
bolhoso. O pH vaginal é maior que 5 (normalmente
entre 5 e 6), o que se observa em 70% dos casos.
Na tricomoníase, o eritema vulvar ou escoriação não
são comuns. Por outro lado, são frequentes sinais
inflamatórios na vagina, como: ardência, hiperemia e
edema. Algumas pacientes referem dispaurenia
superficial e prurido vulvar ocasional. De forma bem
menos corriqueira, este protozoário como acometer a
uretra e a bexiga, desencadeando disúria, polaciúria e
dor suprapúbica.
Um achado altamente específico da tricomoníase
exige memorização: colpite focal ou difusa
caracterizada por um “colo em framboesa” ou “colo
em morango”. Ele ocorre devido a dilatação capilar e
hemorragias puntiformes. Essa alteração é vista a olho
nu em apenas 2% dos casos, mas na colposcopia é
evidente em até 90%.
Ao teste de Schiller, observa-se intensa colpite focal e
difusa. Nos casos difusos, o teste de Schiller apresenta
tipicamente o colo uterino em “pele de onça” ou de
aspecto “tigroide”.
Tratamento:
Deve ser sistêmico, pois o tratamento tópico não
atinge níveis terapêuticos nas glândulas vaginais e na
uretra.
✓ Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU
✓ Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada 12
horas, por sete dias; OU
✓ Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, por
sete dias; OU
✓ Secnidazol, 2 g, VO, dose única; OU
✓ Tinidazol, 2 g, VO, dose única.
Gestantes/Nutrizes:
Via oral (independentemente da idade gestacional e
nutrizes):
✓ Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU
✓ Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, por
sete dias; OU
✓ Metronidazol, de 400 a 500 mg, via oral, a cada 12
horas, por sete dias
Cervicites e uretrites:
Clamídia e Gonorreia:
Os agentes etiológicos mais frequentes são Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Eles infectam
o epitélio granular e são responsáveis pela
endocervicite purulenta.
Há evidências científicas da associação desses dois
agentes etiológicos com os seguintes fatores:
✓ Mulheres sexualmente ativas com idade
inferior a 25 anos;
✓ Novas ou múltiplas parcerias sexuais;
✓ Parcerias com IST;
✓ História prévia ou presença de IST;
✓ Uso irregular de preservativo.
A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-
negativo intracelular com tropismo pelo epitélio
colunar e transicional do trato geniturinário, além de
ser capaz de infectar conjuntiva e articulações. A
Chlamydia trachomatis é um bacilo Gram-negativo
intracelular obrigatório com tropismo pelas células
epiteliais da conjuntiva, uretra, endocérvice e trompa.
Quadro clínico:
Clamídia:
A maioria dos casos, 90%, é assintomática, mas pode
cursar com corrimento uretral ou vaginal
mucopurulento e disúria. Ao exame especular, pode-
se encontrar cervicite com saída de secreção
purulenta através do canal endocervical, colo frtável e
dor à palpação. Cerca de 1/3 das pacientes não
tratadas podem evoluir para doença inflamatória
pélvica (DIP). podendo levar a gravidez ectópica.
infertilidade e dor pélvica crônica.
Quando ocorre na gravidez. é associada ao aumento
do risco de trabalho de parto prematuro. baixo peso
do recém-nato e mortalidade perinatal. Por esse
motivo, todas as gestantes devem ser rastreadas para
clanúdia.
Gonorreia: Segunda escolha:

Embora a maioria das mulheres seja assintomática, ✓ Espectrinomicina, 2 g IM, dose única OU
quando há sintomas, a mulher queixa-se de ✓ Ampicilina 2 ou 3 g + Probenecida, 1 g, VO, dose
leucorreia, diSúria ou polaciúria, sangramento única OU
irregular. sinusiorragla, dor pélvica, prurido e ardência ✓ Cefixima, 400 mg, dose única
vulvar. Ao exame especular, há exudato cervical
Clamídia:
purulento, com edema, hiperernia e friabilidade.
✓ Azitromicina, 1 g, VO, dose única; OU
A hiperemía dos orifícios das glândulas de Skene
✓ Doxiciclina, 100 mg, VO, 2x/dia, por 7 a 10 dias.
constitui a mancha de Sanger, que é considerada
patognomônica da gonococia crônica. A infecção pode ALTERNATIVA:
ascender do colo para o trato genital superior, por via
canalicular, levando à doença inflamatória pélvica ✓ Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 6
(DIP). horas, por 7 dias; OU
✓ Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 12
*OBS: em ambas, quando sintomáticas, as queixas horas, por 14 dias; OU
mais frequentes são corrimento vaginal, sangramento ✓ Ofloxacina, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 7
intermenstrual ou pós-coito, dispaurenia e disúria. dias; OU
✓ Ofloxacina, 400 mg, VO, 1x, por 7 dias OU
MANEJO:
✓ Tetraciclina, 500 mg, VO, a cada 6 horas, por 7
Devido ao grande número de mulheres assintomáticas e a dias.
baixa sensibilidade das manifestações clínicas nas cervicites,
“na ausência de laboratório, a principal estratégia de GESTANTES/NUTRIZES:
manejo das cervicites por clamídia e gonorreia é o
tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de Primeira escolha:
uretrite”.
✓ Azitromicina, 1 g, VO, dose única.
DIAGNÓSTICO:
Segunda escolha:
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C.
trachomatis dever ser feito por biologia molecular e/ou ✓ Amoxiciclina, 500 mg, VO, a cada 8 horas, por 7
cultura. Para diagnóstico da cervicite gonocócica, proceder à dias; OU
cultura em meio seletivo, a partir de amostras endocervicais
e uretrais.
✓ Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada seis
horas, por 7 dias OU
✓ Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 12
Tratamento: horas, por 14 dias.
Gonorreia: ATENÇÃO!
✓ Ciprofloxacina, 500 mg, VO, dose única (não - TODOS os parceiros dos últimos 60 dias devem ser
recomendado para menores de 18 anos); OU tratados com dose única;
✓ Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única.
- Devido à possibilidade de coinfecção e
ALTERNATIVA: desenvolvimento da doença infecciosa pélvica,
✓ Cefotaxima 1.000 mg, IM, dose única; OU justifica-se o tratamento combinado de clamídia e
✓ Ofloxacina, 400 mg, dose única; gonorreia em TODOS os casos;
✓ Cefixima, 400 mg, dose única; OU - Notificar IST
✓ Espectrinomicina, 2 g IM, dose única; OU
✓ Ampicilina, 2 ou 3 g + Probenecida, 1 g, VO, dose
única; OU
✓ Tianfenicol, 2,5 g, VO, duas doses, a cada 12
horas.

GESTANTES/NUTRIZES:

Primeira escolha:

✓ Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única

 COLPOSCOPIA

Antes de dar seguimento ao conteúdo, é importante relembrar como é feito o exame colposcópico:

É o estudo do colo do útero com o uso do colposcópio, dotado de lentes que possibilitam aumento de 6 a 40 vezes. É um exame
importante para se identificar lesões pré-cancerosas e malignas do colo do útero, facilitando a realização de biopsia guiada.

O exame se inicia com a introdução do espéculo vaginal; após esse passo, limpam-se a vagina e o colo do útero para poder realizar os
seguintes testes:

→ Teste de Schiller: tem a finalidade de demarcar áreas de epitélio escamoso cervico-vaginal, que é rico em glicogênio e, portanto,
adquire uma coloração marrom-escuro. Áreas pobres em glicogênio adquirem uma tonalidade de amarelo suave, caracterizando um teste
de Schiller positivo.

→ Teste do ácido acético: consiste na embrocação do colo do útero, da vagina e da vulva com solução de ácido acético a 5%. As áreas com
intensa atividade nuclear são coradas de branco, que deverão ser biopsiadas;

→ Teste de Collins (vulvoscopia): esse exame pode ser realizado com o auxílio do colposcópio. Compreende a aplicação do azul de
toluidina na vulva. As lesões que ficarem coradas de azul são consideradas para a biopsia dirigida;

Sistematização dos Aspectos Colposcópicos:

→ Aspectos normais: → Aspectos anormais:

✓ Epitélio Escamoso Normal; ✓ Epitélio Branco;
✓ Epitélio Colunar; ✓ Mosaico;
✓ Transformação atípica; ✓ Pontilhado;
✓ Leucoplasia;
✓ Vasos Atípicos;

COLO UTERINO:
Vamos revisar a composição do colo uterino para
melhor compreensão das lesões:
O colo uterino possui uma forma cilíndrica e
apresenta uma parte interna, que constitui o
chamado canal cervical ou endocérvice, e uma parte
externa que mantém contato com a vagina e é
identificada como ectocérvice.
A endocérvice é revestida por uma camada única de
células cilíndricas produtoras de muco (epitélio
colunar simples), enquanto que a ectocérvice é
revestida por um tecido de várias camadas de células
planas (epitélio escamoso estratificado). Entre esses
dois epitélios, encontramos a JEC (junção
escamocolunar), que é uma linha que pode estar
tanto na ecto quanto na endocérvice, dependendo da
situação hormonal da mulher.
Na infância e no período pós-menopausa, geralmente
a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da
menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente a
JEC situa-se ao nível do orifício externo ou para fora
desse e recebe o nome de ectopia ou eversão.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com
um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células.
Assim, suas células se transformam em outras mais
adaptadas para este ambiente: células escamosas.
isso dá origem a um novo epitélio situado entre os
epitélios originais, chamado de zona de
transformação. Nessa região ocorre a formação dos
cistos de Naboth.
A ZT é responsável pela transformação do epitélio
colunar em estratificado pavimentoso. Portanto, é
na ZT que se localizam mais de 90% das lesões
precursoras ou malignas do colo do útero.
LESÕES DE COLO UTERINO:
Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LSIL/NIC I):
Representa a manifestação citológica da infecção
causada pelo HPV, altamente prevalente e com
potencial de regressão frequente, especialmente em
mulheres com menos de 30 anos.
As recomendações variam para as pacientes com
lesões de baixo grau. Pode-se fazer:
✓ Encaminhamento imediato para a
colposcopia;
✓ Repetição da citologia em intervalos variáveis,
com encaminhamento para a colposcopia
caso o resultado subsequente mantenha LSIL
ou apresente outras atipias;
✓ Realização do teste de detecção de DNA-HPV,
com encaminhamento para a colposcopia
caso resultado seja positivo.
Recomendações: mulheres com diagnóstico
citopatológico de LSIL devem repetir o exame
citopatológico em 6 meses na unidade de atenção
primária. Processos infecciosos ou atrofia genital
identificados devem ser tratados antes da coleta. Se a
citologia de repetição for negativa em dois exames
consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de
rastreamento citológico trienal na unidade de
atenção primária. Se uma das citologias subsequentes
no período de 1 ano for positiva, encaminhar para
unidade de referência para colposcopia.
À colposcopia, caso sejam encontrados achados
anormais no colo do útero, a biópsia deve ser
realizada. Presente NIC II/III ou CA deve-se seguir a
conduta específica. Caso seja NIC I, a paciente deverá
ser mantida em seguimento citológico. Quando
presentes achados menores, a biópsia poderá ser
dispensada, considerando-se outros achados como
idade menor que 30 anos, rastreamento prévio
negativo e ausência de história de doença cervical
pré-invasiva (NIC II/III). As pacientes não submetidas
à biópsia devem fazer seguimento com citologia em
12 meses até dois exames seguidos negativos.
Na ausência de achados colposcópicos anormais no
colo e na vagina, é recomendado repetir a citologia. A
nova citologia deverá ser realizada a cada 6 meses em
mulheres com mais de 30 anos ou anualmente em
mulheres de até 30 anos. Caso o citopatológico seja
negativo em dois exames consecutivos, a mulher deve
retornar ao rastreamento trienal. Mantido o
diagnóstico citopatológico de LSIL, a mulher deverá
ser mantida em seguimento citológico até que os
exames retornem à normalidade. Na persistência de
LSIL por 24 meses, a mulher deve ser reencaminhada
para a colposcopia.
Situações especiais:
Mulheres de até 25 anos:
Nesta faixa etária existem evidências de maior
incidência, maior probabilidade de regressão de LSIL e
raridade de lesões invasivas, o que vem norteando a
recomendação de condutas mais conservadoras.
Observou-se regressão da LSIL em 60% dos casos num
período de 12 meses e de até 92% em 3 anos.
a alta prevalência de infecção pelo HPV em
adolescentes exclui a utilização de testes de detecção
de DNA-HPV na prática assistencial. Cerca de 90% das
infecções por HPV na adolescência são transitórias, e
o HPV não é mais detectado em até 2 anos.
Recomendações: mulheres com até 25 anos, caso
tenham sido submetidas ao exame citopatológico e
apresentem alterações citológicas compatíveis com
LSIL, devem repetir a citologia em 3 anos. Caso se
mantenha essa atipia, deverão manter seguimento
citológico trienal. No caso de novo exame normal,
reiniciar rastreamento aos 25 anos. A qualquer
momento, caso apresentem citologia com alterações
mais graves, deverão ser encaminhadas à colposcopia.
Pós-menopausa:
Em razão da deficiência de estrogênio, apresentam
alterações celulares no colo uterino e na vagina, que
podem acarretar em resultados falso-positivos da
citologia. A terapia por meio do estrogênio tópico
melhora a qualidade desse exame.
Portanto, mulheres na pós-menopausa com
diagnóstico de LSIL devem ser conduzidas como as
demais mulheres, mas a segunda coleta deve ser
precedida de tratamento da colpite atrófica (atrofia
decorrente da redução de estrogênio), quando
presente.
Imunossuprimidas:
As evidências de maior prevalência de lesões
precursoras e CA nessas mulheres têm levado a
recomendações de que, diante de qualquer
anormalidade citológica, devem ser encaminhadas
imediatamente à colposcopia.
Quando indicado o tratamento, ele deve ser
excisional.
Lesão Intraepitelial de Alto Grau (HSIL; NIC II/III):
Cerca de 70 a 75% das mulheres com laudo
citopatológico de lesão intraepitelial escamosa de alto
grau apresentam confirmação histopatológica deste
grau de doença e em 1 a 2%, de carcinoma invasor.
*OBS: Os procedimentos excisionais são denominados
de excisões dos tipos 1, 2 ou 3, a depender da
profundidade de tecido que é acometido pela lesão, a
qual é determinada pela Zona de Transformação (ZT
tipos 1, 2 ou 3).

Diante de um diagnóstico de NIC I, o tratamento deve

ser evitado e mantido o seguimento citológico trienal
até que completem 25 anos. A partir desta idade,
devem ser conduzidas como as demais mulheres.
Métodos excisionais não estão indicados antes dos
25 anos.

Gestantes:

As alterações fisiológicas que acontecem durante a

gestação podem dificultar a interpretação dos
achados, requerendo maior experiência por parte dos
colposcopistas. Recomenda-se que a colposcopia não
deve ser realizada durante a gestação de mulheres
com LSIL. Qualquer abordagem diagnóstica deve ser
feita após 3 meses do parto.
 A regressão da NIC III também tem sido observada
nessa população e tem motivado recomendações
mais conservadoras (eletrocauterização, crioterapia,
laser).

Gestantes:

A colposcopia pode ser realizada em qu7alquer época

Recomendações: mulheres que apresentarem laudo
citopatológico de HSIL deverão ser encaminhadas
para a colposcopia. A repetição da citologia é
inaceitável como conduta inicial.
Quando a colposcopia mostrar-se inadequada devido
a processos inflamatórios ou qualquer situação que
inviabilize a sua realização, esta deverá ser realizada
assim que possível.
Na presença de achados maiores, JEC visível (ZT tipos
1 ou 2), lesão restrita ao colo do útero e ausente
suspeita de invasão ou doença glandular deverá ser
realizado o “ver e tratar”, ou seja, excisão tipo 1 ou 2,
de acordo com o tipo de ZT.
Na colposcopia com JEC não visível ou parcialmente
visível (ZT tipo 3) e achados maiores, deverá ser
realizada excisão tipo 3. Em mulheres jovens, todos os
esforços para tentar expor a JEC devem ser
empreendidos.
Na colposcopia com JEC visível e achados menores,
deve-se realizar a biópsia. Quando o resultado da
biópsia for compatível com NIC II/III, realizar excisão
tipo 1 ou 2 conforme a ZT. Se a biópsia for negativa ou
apresentar NIC I, deve-se repetir a citologia e a
colposcopia em 6 meses a contar do dia da realização
da biópsia e adotar conduta específica de acordo com
o novo laudo citopatológico.
Situações especiais:
da gestação. A biópsia pode ser realizada com
segurança, não havendo riscos de eventos adversos
sobre a gestação, existindo apenas maior
probabilidade de sangramento. As lesões de alto grau
detectadas durante a gestação possuem risco mínimo
de progressão para invasão e algum potencial de
regressão após o parto. A biópsia deve ser realizada
quando a colposcopia demonstrar um achado
sugestivo de invasão.
Pós-menopausa:
A conduta aqui é a mesma citada na LSIL.
Imunossuprimidas:
Esse grupo de pacientes possui maior risco de
desenvolver lesão intraepitelial escamosa cervical e
de apresentar maior frequência de recidiva após o
tratamento.
A conduta inicial é o encaminhamento para a
colposcopia, e a investigação deverá ser a mesma já
descrita para mulheres imunocompetentes.
EXAMES:
Colpocitologia oncótica:
O exame citopatológico é conhecido popularmente
como exame preventivo.
No Brasil, o método usado é o convencional, que
emprega a espátula de Ayre e a escova endocervical
ou citobrush. A combinação da espátula e da escova é
o método mais eficiente para diminuir a porcentagem
de falso-negativos. A técnica de coloração para
citopatologia mais utilizada é a de Papanicolaou.

Mulheres até 25 anos:

Esta população apresenta elevada prevalência de

infecção pelo HPV, no entanto, mostra baixa
incidência de HSIL e de carcinoma invasor.

Estudos mostram que a história natural da NIC II nesta

população está muito próxima daquela da NIC I. em
doze meses de seguimento da NIC II em adolescentes
e mulheres jovens, é observada probabilidade de
regressão em torno de 60% em alguns estudos, mas
pode chegar até 75% em 3 anos de seguimento.
Toda mulher que tem ou já teve vida sexual deve
submeter-se ao exame preventivo periódico,
especialmente as que têm entre 25 e 59 anos (de
acordo com o Ministério da Saúde. A Febrasgo
preconiza idade entre 25 e 64 anos). Inicialmente, o
exame deve ser feito anualmente. Após dois exames
seguidos (com um intervalo de um ano) apresentando
resultado normal, o preventivo pode passar a ser feito
a cada três anos.
É a principal estratégia para detectar lesões
precocemente e fazer o diagnóstico do câncer bem no
início, antes que a mulher tenha sintomas.
A mulher não pode estar menstruada no dia da coleta.
Situações especiais:
Mulheres de até 24 anos:
Devido à baixa incidência de câncer, mas alta
incidência de infecção por HPV com remissão
espontânea, não é recomendada a realização de
exame citopatológico.
Gestantes:
Podem ser submetidas ao exame, sem prejuízo para a
sua saúde ou à do bebê.
Pós-menopausa:
Recomenda-se estrogenioterapia prévia antes da
repetição da citologia ou colposcopia
Imunossuprimidas:
A colposcopia é indicada já a partir do primeiro exame
alterado devido a maior evolução de lesões
precursoras.
Colposcopia:
Consiste na visualização do colo uterino através do
colposcópio, após a aplicação de ácido acético a 5%
(entre 3 e 5% de acordo com o Manual do Ministério
da Saúde) e lugol.
no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais
incipientes do câncer invasor.
Qual a ação do ácido acético?
O ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas
do epitélio alterado. Portanto, quanto mais proteínas,
mais esbranquiçada fica a lesão. Este processo
esconde a congestão do tecido conjuntivo. Por esta
razão, é importante observar antes do ácido acético
se há áreas avermelhadas que denotam
neovascularização e se as mesmas tornam-se brancas
após a ação do ácido acético (30-40 segundos após).
Qual a ação do lugol?
O lugol é uma solução iodo-iodetada, cuja aplicação
tem a finalidade de corar o epitélio. Ele cora o
glicogênio das células, tornando-as mais escuras
quanto maior o teor dessa substância. As células
normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se
mais escuras, enquanto as células alteradas, que
possuem baixo teor de glicogênio, são as que não se
coram pelo lugol.
O que é Teste de Schiller?
Este teste consiste na embrocação do colo uterino
com o lugol. A finalidade deste teste é identificar
áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio,
que assumiram tonalidade suave de amarelo,
denominado “amarelo-mostarda” com limites nítidos
e contornos caprichosamente recortados à
semelhança de mapa geográfico. Em contraposição, o
restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio,
apresentará coloração marrom-escuro.
O teste é positivo quando o iodo é negativo
(coloração amarelo-mostarda).
O teste é negativo quando o iodo é positivo
(coloração marrom-escuro).

Os achados colposcópicos normais são o epitélio

escamoso original, o epitélio colunar e a zona de
transformação.

As variações de espessura, contorno, relevo, cor do

epitélio e alterações vasculares constituem os
elementos de avaliação colposcópica que as definem
como alterações maiores e menores. O método
permite a identificação da área acometida, sua
extensão, orienta o local da biópsia e contribui para
planejar o tratamento adequado. Além disso, é eficaz
→ Aspectos normais:

✓ Epitélio Escamoso Normal;

✓ Epitélio Colunar;
✓ Transformação atípica;

→ Aspectos anormais:

✓ Epitélio Branco;
✓ Mosaico;
✓ Pontilhado;
✓ Leucoplasia;
✓ Vasos Atípicos;

USG pélvica:
Para a realização da US da pelve pela via abdominal, é
necessário que a bexiga esteja suficientemente
repleta, o que possibilita afastar as alças intestinais e,
dessa forma, cria uma janela acústica para avaliação
do útero e anexos. Quando a bexiga ultrapassa o
fundo uterino, considera-se a repleção da bexiga
adequada.

A ultrassonografia pélvica é utilizada para diagnosticar

e auxiliar no tratamento das seguintes condições:

✓ Anormalidades na estrutura anatômica do

útero, que podem ser congênitas ou
provocadas por endometriose, pólipos
endometriais, cistos e miomas uterinos, por
exemplo;
✓ Prolapso uterino (quando os músculos
pélvicos não conseguem mais sustentar o
útero, levando à perda da mobilidade
uterina);
 ✓ Gravidez ectópica (gravidez que ocorre fora
do útero, geralmente nas tubas uterinas,
também chamadas trompas de Falópio ou
apenas trompas);
✓ Doença inflamatória pélvica (DIP) e outros
tipos de inflamação;
✓ Presença e localização de um dispositivo
contraceptivo intrauterino (DIU);
✓ Problemas menstruais;
✓ Sangramento pós-menopausa;
✓ Monitoramento do desenvolvimento dos
folículos ovarianos nos tratamentos de
reprodução assistida;
✓ Punção folicular (aspiração dos folículos
maduros) nos tratamentos por FIV
(fertilização in vitro);
✓ Acompanhamento do desenvolvimento fetal
durante a gravidez;
✓ Incontinência urinária.
USG pélvica transvaginal:
Para a realização do exame pela via transvaginal, o
único preparo é a bexiga vazia, pois realizar o exame
com a bexiga cheia afasta o fundo uterino e o
endométrio do transdutor, dificultando o exame.
Possui as mesmas indicações da USG pélvica, servindo
como um complemento na investigação de SOP e
avaliação da reserva ovariana.
É muito utilizado para a confirmação da gestação,
assim como para a detecção de sinais de aborto e
para monitorizar os batimentos cardíacos do bebê.
Entre as condições e alterações que o ultrassom
transvaginal pode identificar estão:
✓ Malformações no útero, como útero bicorno
ou septado;
✓ Miomas ou pólipos uterinos;
✓ Cistos nos ovários;
✓ Infecção pélvica;
✓ Endometriose;
✓ Gravidez ectópica (fora do útero).
USG das mamas:
O ultrassom das mamas serve para detectar
alterações mamárias variadas e identificar nódulos,
cistos, secreções nos mamilos, espessamento do
tecido mamário e entre outros.
O exame é indicado para:
✓ Pacientes jovens que tenham percebido
alteração palpável nas mamas;
✓ Pacientes com alterações presentes na
mamografia;
✓ Pacientes que possuem histórico familiar de
câncer de mama;
✓ Para avaliação pré-cirúrgica para implantar
silicone;
✓ Pacientes que não podem realizar exames
com radiação ionizante, como gestantes.
É realizado a partir dos 40 anos em pacientes com
mamas densas e risco intermediário; e a partir dos 25
anos em pacientes de alto risco.
O rastreamento do câncer de mama pela
ultrassonografia (US) apresenta limitações,
principalmente pela baixa capacidade em detectar
microcalcificações agrupadas.
A sensibilidade da mamografia para detecção do
câncer de mama declina significativamente com o
aumento da densidade mamária. A adição do
rastreamento ultrassonográfico pode aumentar a
detecção de tumores pequenos em um número mais
significativo do que o acréscimo do exame clínico.
Preconiza-se, portanto, a ultrassonografia como
complementar à mamografia quando necessária, e
não como rotina.
USG da tireoide:
A ultrassonografia de tireoide é importante, pois pode
diagnosticar lesões focais (nódulos) benignas e
malignas, e avalia a presença de linfonodos (gânglios)
e glândulas salivares. Também é usada para selecionar
os nódulos que devem ser puncionados e guiar a
punção aspirativa. Além disso, o exame contribui para
a detecção das principais doenças da tireoide:
hipertireoidismo e hipotireoidismo, doença de Graves,
tumores, bócio, nódulos e cistos.
Mamografia:
A mamografia é o método de eleição para
rastreamento do câncer de mama, por ser o único
adequadamente testado para a finalidade de reduzir a
mortalidade em pacientes assintomáticas.
A sensibilidade da mamografia varia enormemente
com a densidade mamária: 76% a 98% em mamas
gordurosas e apenas 30% a 64% em mamas
extremamente densas, aumentando
significativamente a ocorrência de câncer de intervalo
nesse segundo grupo.
A mamografia, como forma de rastreamento do
câncer, é indicada para mulheres acima dos 40 anos,
anualmente, como recomendação da nossa instituição
e da Sociedade Brasileira de Mastologia. O Ministério
da Saúde recomenda a cada dois anos entre os 50 e
69 anos.
Mulheres que possuem risco aumentado, ou seja,
pacientes com casos de câncer de mama antes dos 50
anos em parentes próximos como mãe e/ou irmã ou
com histórico familiar de câncer de mama bilateral,
câncer de ovário ou câncer de mama masculino,
devem começar o acompanhamento médico a partir
dos 30 anos de idade.
Densitometria óssea:
A densitometria óssea é o exame mais utilizado na
prática clínica para diagnóstico, monitoração e
investigação clínica do paciente com osteoporose.
Nela, a DMO é descrita como um valor absoluto em
g/cm2, Tscore (comparação da massa óssea do
indivíduo testado com a média da massa óssea de
uma população adulta jovem saudável) e Z-score
(comparação da massa óssea do indivíduo testado
com a média da massa óssea de uma população
pareada pela idade e sexo), ambas expressas em
desvio-padrão (DP).
No ano de 1994, a OMS estabeleceu o diagnóstico
densitométrico para mulheres na pós-menopausa de
acordo com os limiares de T-score.
As principais indicações para a realização do exame
são:
VDRL, FTA-Abs, anti-HIV, anti-HCV, anti-HBs, HBsAg:
VDRL e FTA-Abs:
Os testes laboratoriais sorológicos para o diagnóstico
de sífilis podem ser divididos inicialmente em não
treponêmicos e treponêmicos, devendo ser
interpretados à luz da história clínica, particularmente
se houve exposição sexual de risco, e do exame físico
A sorologia não treponêmica (VDRL) é indicada para o
diagnóstico e seguimento terapêutico, haja vista sua
propriedade de ser passível de titulação. Tendem a se
tornar não reagentes após o tratamento; por isto são
utilizados no seguimento. Embora o VDRL costume
apresentar queda progressiva nas titulações após o
tratamento, ele ainda pode resultar reagente, em
títulos menores, por longos períodos, sem que esta
positividade signifique que a infecção não tenha sido
curada; são os casos de cicatriz sorológica
Na sífilis em atividade a doença apresenta,
habitualmente, altos títulos de VDRL (maiores ou
iguais a 1/16).
A sorologia treponêmica (FTA-abs) corresponde a
testes específicos, úteis para confirmação diagnóstica.
A sensibilidade dos testes treponêmicos na sífilis
adquirida é de 84% na fase primária, de 100% nas
fases secundária e latente, e de aproxmadamente
96% na sífilis terciária. O FTA-abs não é útil para
seguimento após realização do tratamento, pois os
anticorpos específicos podem permanecer detectáveis
indefinidamente, podendo significar uma infecção
tratada anteriormente.

Anti-HIV:

O exame anti-HIV só será eficiente pelo menos 30 dias

após o comportamento de risco. O período é
necessário para que o organismo comece a produzir
anticorpos contra o vírus — o que será detectado no
teste. Caso o exame ocorra antes do prazo, na
chamada janela imunológica, o resultado pode ser
negativo mesmo que a pessoa esteja infectada.

Caso a pessoa tenha contado com o vírus, ela não

precisa esperar os anticorpos se manifestarem para
começar o tratamento. Nesses casos, o Ministério da
Saúde recomenda que a Profilaxia Pós-Exposição de
Risco (PEP) tenha início até 72 horas após a exposição,
que incluem casos de violência sexual, relação
desprotegida e acidentes ocupacionais.

Anti-HCV:

As sociedades médicas recomendam que todas as

pessoas com 40 anos ou mais realizem este exame,
pelo menos uma vez na vida, independente de terem
ou não algum sintoma. Caso o exame anti-HCV venha
reagente, este resultado indica que a pessoa já teve
contato com o vírus da Hepatite C.

Anti-HBs, HBsAg:

O anti-HBs é um anticorpo específico contra o vírus da

Hepatite B, que aparece no início da fase de cura e
permanece positivo por toda a vida. A vacina para
hepatite B também estimula a produção de anti-HBs.

O HBsAg é a substância presente na superfície do

vírus da hepatite B que pode ser detectada em exame
de sangue de pessoa infectada. Assim, o exame HBsAg
positivo indica infecção pelo vírus da hepatite B. Se
persistir alterado por 6 meses, o indivíduo é
considerado portador de hepatite B crônica.