GINECOLOGÍA INFANTO

- JUVENIL
PRESENTADO POR: VALENTINA GUALDRÓN RINCÓN
RESIDENTE DE 1ER AÑO DE PEDIATRÍA
1.¿CÓMO HACER LA
EVALUACIÓN FÍSICA?
Bebés y niños : el padre, cuidador o tutor de un bebé o niño debe estar presente durante el examen del perineo a
menos que su presencia interfiera con el examen, en cuyo caso debe estar presente un acompañante.

Adolescentes : el uso de chaperones para pacientes adolescentes debe ser una decisión compartida entre el
adolescente y el médico después de que el médico haya explicado el motivo del examen y haya descrito el
proceso del examen. Si es posible, se debe permitir que el adolescente elija el sexo del acompañante. Si el adolescente
declina el uso de un acompañante, la declinación debe documentarse en el registro médico.
Antes del examen, se le debe informar al niño el motivo de la evaluación en el consultorio. Un incidente o examen
traumático anterior puede hacer que las niñas se vuelvan aprensivas y poco cooperativas.

El proveedor debe explicar por qué se necesita el examen de esta área y cómo se realizará el examen, incluso si
se usarán hisopos o luces. También es importante permitir que el niño mantenga cierto control del entorno. Por
ejemplo, se les puede ofrecer la oportunidad de seleccionar la bata que usarán y ver la fuente de luz (otoscopio, lupa o
luz directa).
 EXÁMEN GENITAL
Genitales externos

1.1.NEONATOS

No hay distinción visible entre los labios mayores y los labios menores

Separación suave de los labios revela el clítoris, el meato uretral y el introito

vaginal de superior a inferior. El ancho del clítoris en un recién nacido XX
típico varía de 2 a 6 mm. Longitudes de más de 9 mm son inusuales

El clítoris puede parecer desproporcionadamente más prominente

en los bebés prematuros porque el tamaño del clítoris está
completamente desarrollado a las 27 semanas de gestación y porque
hay menos grasa en los labios

La visualización adecuada debe realizarse con el

bebé en posición supina, las piernas flexionadas y
abducidas por las caderas
 Si el clítoris es grande y se observa fusión labial posterior, se debe
descartar virilización secundaria a hiperplasia suprarrenal
congénita

Clitoromegalia en un lactante 46,XX Agrandamiento del clítoris en un bebé

con hiperplasia suprarrenal congénita con un cariotipo 46,XX
por deficiencia de 21-hidroxilasa.
La permeabilidad del introito vaginal debe establecerse mediante inspección visual. En los primeros días después del nacimiento, se
puede observar un flujo vaginal mucoide sanguinolento transitorio secundario a la abstinencia de estrógenos maternos. La
precipitación de cristales de ácido úrico en el pañal secundaria al aumento de la excreción urinaria de ácido úrico puede
confundirse con sangre pero el aumento de la excreción urinaria de ácido es normal en los bebés.
 1.2 BEBÉS MAYORES Y NIÑOS EN EDAD PREESCOLAR

Se examinan mejor en posición supina con las piernas abducidas a la altura de las caderas. La retracción posterolateral
suave de la piel que rodea el borde inferior de la vulva proporciona una visualización óptima

En general es similar a la valoración realizada en los recién

nacidos
 La visualización de la anatomía vulvar puede verse oscurecida por
las adherencias labiales, una membrana de tejido delgado que se
adhiere a la piel labial y que no impide el flujo urinario

Esta imagen muestra labios menores

fusionados (puntas de flecha) y una abertura
vaginal residual (flecha) en una mujer
prepuberal con adherencias labiales.
 1.3 MUJERES PREADOLESCENTES Y ADOLESCENTES

Inspección de los genitales externos y la evaluación de la clasificación de madurez sexual

(SMR)/etapa de Tanner. El examen pélvico (espéculo y/o bimanual) también puede ser necesario para
algunas mujeres preadolescentes y adolescentes.

DESARROLLO PUBERAL: el primer signo de la

pubertad (SMR etapa 2) para las mujeres generalmente
es el desarrollo de los senos, seguido poco después
por el crecimiento del vello púbico. Sin embargo, el
crecimiento del vello púbico ocurre primero en algunas
personas. La pubarquia temprana es una manifestación
clínica común de la adrenarquia

El examen genitourinario de rutina de mujeres preadolescentes y

adolescentes se realiza con las piernas en una posición de rana,
flexionadas y abducidas en las rodillas y las caderas, o con el
paciente boca abajo en una posición de rodillas y pecho
VAGINA: la mucosa vaginal en la adolescente prepuberal es delgada, húmeda y algo roja. El examinador debe buscar
cualquier signo de traumatismo, irritación o secreción . A medida que avanza la pubertad, la estimulación con estrógenos
de la mucosa vaginal produce una superficie mucoide engrosada y de color rosa opaco.

Al comienzo de la pubertad, puede presentarse un flujo vaginal normal, acuoso y

sin mal olor (leucorrea). La presencia de sangre, secreción purulenta o mal olor
requiere investigación. La evidencia de traumatismo o sangre debe plantear la
posibilidad de abuso sexual. En el niño más pequeño con sangre genital o mal olor,
el examinador debe considerar la posibilidad de un cuerpo extraño vagina
 CLÍTORIS : se debe evaluar el clítoris para ver si está agrandado. Aunque una revisión definió la clitoromegalia
como un ancho del clítoris >6 mm en mujeres de 4 a 8 años de edad, >5 mm en mujeres de 8 a 12 años y >8 mm en
aquellas de ≥13 años

Las causas hormonales del agrandamiento del clítoris incluyen hiperplasia suprarrenal congénita y tumores
secretores de andrógenos (ováricos o suprarrenales) en mujeres genotípicas. El médico también debe considerar la
posibilidad de un falo similar al clítoris en un varón genotípico con un desarrollo sexual diferente (p. ej.,
insensibilidad a los andrógenos, deficiencia de 5-alfa-reductasa)

ÁREA VULVAR: : la inspección del área vulvar puede identificar anomalías o variaciones anatómicas, incluidas

Uretra prolapsada, que aparece como una masa

edematosa, violácea, no dolorosa, en forma de
rosquilla que rodea el meato uretral, el sangrado de
esta área puede ser el motivo de consulta
 Variaciones anatómicas del himen,
incluido el himen imperforado (que puede
provocar hidrocolpos o hidrometrocolpos)

Sarcoma botryoides, una forma de

rabdomiosarcoma embrionario que surge La variante botrioide típicamente
surge dentro de la pared de la vejiga
dentro de la pared de la vejiga o la vagina y o la vagina y se ve casi
tiene la apariencia de un racimo de uvas exclusivamente en los bebés.
INDICACIONES DEL EXÁMEN PÉLVICO:

- Evaluación del dolor y la sensibilidad abdominales y pélvicos agudos

- Evaluación del flujo vaginal si se sospecha un cuerpo extraño vaginal (p. ej., fragmentos de preservativos o
tampones retenidos)
- Sospechas de anomalías congénitas (p. ej., quiste vaginal, tabique vaginal)
- Sospecha o denuncia de abuso sexual
- Detección/prueba de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis , aunque las pruebas de orina o los
hisopos vaginales recolectados por pacientes son efectivos y, a menudo, los prefieren los adolescentes
- Evaluación de irregularidades menstruales o síntomas o preocupaciones ginecológicas (p. ej., amenorrea no
relacionada con el embarazo, sangrado menstrual abundante o prolongado, dismenorrea que no responde a
los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
- Asesoramiento sobre anticoncepción para un dispositivo intrauterino
 1.2. AFECCIONES FRECUENTES EN
PREPÚBERES VULVOVAGINITIS

Problema ginecológico más común en mujeres prepuberales

Los síntomas incluyen secreción mucoide inespecífica, picazón, eritema, erupción cutánea y/u
olor. Ocasionalmente, los síntomas del tracto urinario o del intestino pueden ser interpretados
por un niño o un padre como molestias vulvares o vaginales

Factores
asociados
MANEJO PRINCIPALMENTE DADO POR MEDIDAS DE HIGIENE :)
 CUERPO EXTRAÑO VAGINAL

Los cuerpos extraños en los niños pueden causar vulvovaginitis aguda y crónica recurrente y pueden estar asociados
con sangrado. El papel higiénico es el cuerpo extraño más común que se encuentra en las vaginas de los niños ;
También se encuentran con frecuencia pequeños juguetes, cintas para el pelo y sujetapapeles.

Las manifestaciones clínicas

la visualización del cuerpo extraño durante el examen (niño en la
habituales son flujo vaginal crónico,
posición de la rodilla sobre el pecho confirma el diagnóstico. Se
sangrado o manchado intermitente y/o
puede realizar una vaginoscopia en el consultorio si se tolera; de lo
mal olor. Si la paciente tiene dolor y
contrario, puede ser necesario un examen bajo anestesia. E
una secreción gris y acuosa

El tratamiento del introito con una pequeña cantidad de jalea de xilocaína al 2% a menudo permite la cooperación y la
extracción del papel higiénico y otros cuerpos extraños pequeños con un hisopo de alginato de calcio . Como
alternativa, una vez que el médico esté seguro de que no hay una pila de botón, la paciente puede someterse a una
irrigación vaginal con líquido tibio
 TRAUMA VULVAR

El trauma vulvar puede causar un sangrado significativo porque el área está muy vascularizada y los niños no tienen
labios maduros con bolsas de grasa, que protegen el área vulvar de los adultos. Las mujeres que sufren lesiones de
patinaje a horcajadas o en línea pueden requerir una intervención quirúrgica

Se debe obtener una historia cuidadosa y realizar un examen físico. La historia

debe correlacionarse con los hallazgos físicos para confirmar un traumatismo no
sexual. Si una niña tiene una lesión por montar a horcajadas, lo más probable es que
tenga una lesión en el área anterior de la vulva, incluidos el monte de Venus, el
capuchón del clítoris y la cara anterior de los labios

Una lesión en la horquilla posterior y el

área del himen sugiere un posible abuso
sexual
 ÚLCERAS VULVAR

Virus del herpes simple (HSV) : las infecciones por el

virus del herpes genital aparecen como vesículas
agrupadas y umbilicadas de 2 a 4 mm con eritema
subyacente que puede progresar a vesicopústulas,
erosiones y ulceraciones. El diagnóstico se realiza
mediante cultivo o prueba de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) de lesiones sospechosas.
Úlcera genital aguda (úlcera de Lipschütz) : las
úlceras vulvares no transmitidas sexualmente
(a veces llamadas úlceras de Lipschütz,
"úlceras vírgenes" o "úlceras aftosas")
generalmente ocurren en mujeres adolescentes
o adultas jóvenes no sexualmente activas que
informan la aparición repentina de una o múltiples
ulceraciones vulvares intensamente dolorosas.
Las úlceras suelen ser grandes (> 1 cm) y
profundas, con un borde rojo violáceo y una
base necrótica cubierta con un exudado
grisáceo o una escara gris negruzca
adherente. Es característica una apariencia
parcialmente simétrica ("lesiones en beso")
 Sífilis : un chancro genital es la manifestación clínica inicial de la sífilis primaria. La lesión comienza como una pápula,
que normalmente (pero no siempre) es indolora y aparece en el sitio de la inoculación. Esto pronto se ulcera para
producir el chancro clásico de la sífilis primaria, una úlcera de 1 a 2 centímetros con un margen elevado e indurado. La
úlcera generalmente tiene una base no exudativa y se asocia con linfadenopatía regional leve a moderada que a
menudo es bilateral.
 CONDILOMAS ACUMINADOS

Lesiones del color de la piel o rosadas que pueden ser verrugas o pápulas lisas y aplanadas.

Son causados ​por el VPH. En los niños

menores de dos o tres años, es
probable que estas lesiones sean el
resultado de la transmisión
maternoinfantil durante el parto
vaginal, pero pueden adquirirse por
transmisión sexual o no sexual. No es
necesario que la madre sea
sintomática o tenga antecedentes de
VPH para que se produzca esta
transmisión
 LIQUEN ESCLEROSO

Picazón, malestar en el área vulvar, síntomas intestinales o vesicales, secreción o sangrado. El tejido vulvar muestra
una lesión blanca similar a la piel de una cebolla, típicamente en una configuración de reloj de arena con la piel
blanqueada que circunscribe las áreas vulvar y perianal

También puede haber

hemorragias punteadas, que
pueden ocurrir en cualquier
parte de la piel afectada.
 ADHERENCIAS LABIALES

Aglutinación labial y sinequias vulvar, mayor frecuencia en bebés y niños pequeños, con una incidencia máxima de hasta el 3 % de
las mujeres en el segundo año de vida.

Inflamación de los labios menores combinada con niveles bajos de estrógeno en mujeres prepúberes brinda una posible
explicación para las adherencias, especialmente en el contexto de mala higiene perineal, trauma (p. ej., lesión a
horcajadas, mutilación genital femenina o abuso sexual), infección vaginal (p. ej., Candida , estreptococos del grupo A
, Neisseria gonorrhoeae, mucositis por Mycoplasma pneumoniae o virus del herpes simple [VHS]) o liquen esclerótico.
REACCIONES ADVERSAS: Incluyen irritación local, hiperpigmentación vulvar, formación de botones mamarios y
sangrado vaginal mínimo con cremas de estrógeno y, si se aplica en exceso o durante más de 3 meses, atrofia de la piel y
absorción sistémica con crema de betametasona. La crema de estrógeno tópico (vaginal) se suministra como estrógeno
equino 0,625 mg/gramo o estradiol 0,1 mg/gramo.

La resolución completa de las adherencias labiales puede demorar de algunas semanas a varios meses , según el
grado y la extensión de la fusión. Después de la resolución, el cuidador debe prevenir la recurrencia aplicando vaselina
o un ungüento suave similar diariamente durante 6 a 12 meses y haciendo que la niña cumpla con las medidas de
higiene vaginal.
1.3 DESARROLLO SISTEMA REPRODUCTOR Y
GINECOLÓGICO

En las mujeres, los conductos de Müller dan origen a las

trompas de Falopio, el útero y la parte superior de la vagina,
y los conductos de Wolff persisten en forma vestigial. En los
varones, los conductos de Wolff dan origen a los epidídimos, los
conductos deferentes, las vesículas seminales y los conductos
eyaculadores, y los conductos de Müller retroceden.
 Adrenarquia es el término para el aumento de la maduración en la producción de andrógenos suprarrenales que
normalmente se vuelve bioquímicamente aparente por un aumento en los niveles séricos del precursor de andrógenos de
19 carbonos (C19) 17-cetosteroide dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) aproximadamente a los seis años de edad
en ambas niñas. y niños

Andrógenos suprarrenales contribuyen a la aparición del vello púbico (pubarquia) y al desarrollo de las glándulas
sebáceas y apocrinas (sudor). Los andrógenos son un requisito previo para el crecimiento y desarrollo de la unidad
pilosebácea (PSU) en áreas "sexuales" de la piel

Piel : la acción de los andrógenos

suprarrenales sobre las glándulas
sebáceas se manifiesta clínicamente por
primera vez como acné
microcomedónico, que es la base del
cambio en la tez facial que ocurre a
mediados de la infancia.
Glándulas apocrinas : la acción de los andrógenos suprarrenales sobre las glándulas apocrinas se manifiesta como
un olor corporal de tipo adulto

Pubarquia : el vello púbico normalmente comienza después de los ocho años de edad en las niñas y los nueve años
en los niños. Normalmente, el vello axilar sigue cuando los niveles de andrógenos aumentan ligeramente, pero en
ocasiones precede al desarrollo del vello púbico. La pubarquia antes de los ocho años en las niñas y los nueve años
en los niños es la principal manifestación de la adrenarquia prematura.

Pubertad: los andrógenos suprarrenales pueden desempeñar un papel en el avance del inicio de la pubertad. Una
mayor excreción urinaria de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y esteroides de 19 carbonos (C19) relacionados
uno o dos años antes de la pubertad se correlaciona con un inicio más temprano de la pubertad
PUBERTAD