Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 1

Patologia do Colo Uterino

• Revisão anatômica
o O útero é dividido em 4 porções: fundo, corpo, istmo e cérvice (colo)
o O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte interna: endocérvice, e externa: ectocérvice.
o Ectocérvice
▪ Revestida por um tecido de várias camadas de células planas: epitélio escamoso e estratificado.
▪ Produz e possui grande quantidade de glicogênio
o Endocérvice
▪ Revestida por camada única de células glandulares produtoras de muco: epitélio colunar cilíndrico simples
o Junção Escamocolunar (JEC)
▪ É uma linha que delimita a divisão dos 2 tipos de epitélio, podendo estar tanto na ecto como na endocérvice,
dependendo da situação hormonal da paciente.
▪ Local onde iniciam as alterações do colo
▪ Obrigatoriamente deve ser visualizada durante a colposcopia.
▪ A quase totalidade dos cânceres do colo de útero é de carcinomas que tem sua origem na JEC, podendo
envolver células do epitélio escamoso, glandular ou ambos. HPV tem afinidade por esta região.
• Lesão escamosa: 85% / Lesão glandular: 15%

• Ectopia e reversão
o Conceitos
▪ Na infância e no período pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do
canal cervical.
▪ Ectopia/Eversão
• Presença de epitélio glandular na ectocérvice, ou seja, a JEC situa-se na altura do
orifício externo ou para fora desse
• Nesse caso ocorre maior produção de muco, gerando mucorreia que pode ser
assintomática ou até gerar sangramento pós coito. É a queixa de cerca de 20-50%
das pacientes do ambulatório
• Ocorre geralmente no período da fase reprodutiva da mulher, adolescência,
gestação e uso de ACO.

▪ Reversão
• Epitelio colunar está mais interno que o esperado, ou seja, a JEC fica no interior
do canal cervical, em meio a região do epitélio colunar glandular
• Ocorre geralmente em pacinetes mais atroficas, puérperas em lactação
prolongada e no uso de progesterona
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o Diagnóstico:
▪ É feito com exame especular e colposcopia

o Consequências
▪ Na ectopia, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células.
▪ Assim, as células se transformam por meio de metaplasia escamosa em células mais adaptadas, dando
origem a um novo epitélio situado entre os epitélios originais, chamado de 3ª mucosa ou zona de
transformação.

o Tratamento:
▪ Químico (ácido tricloroacético)
▪ Cirúrgico (cauterização, diatermocoagulação, laser)
▪ Conservador
▪ O tratamento químico e cirúrgico visa a reepitelização do tecido

• Metaplasia escamosa:
o Conceito:
▪ Indica a substituição fisiológica do epitélio colunar evertido na ectocérvice por um
epitélio escamoso recém-formado através das células subcolunares de reserva.
▪ É um processo comum em mulheres na menacme e sua presença em um esfregaço
de colpocitologia ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica nenhum tipo de
tratamento ou de cuidado especial.
▪ A metaplasia escamosa é um processo irreversível. O epitélio transformado, agora
de natureza escamosa, não pode ser revertido à epitélio colunar.
▪ Pode haver formações de Cistos de Naboth, em razão da oclusão das criptas
endocervicais pelo epitélio escamoso metaplásico. Esses cistos podem ser vistos no
US transvaginal e no próprio especular!
▪ Estes cistos comumente tem aspecto peroláceo, e indicam que a alteração visível é
consequente da metaplasia fisiológica.

o Prognóstico:
▪ Na grande maioria das mulheres, este se converte em um epitélio escamoso
metaplásico maduro, semelhante ao epitélio escamoso original normal, o qual contém glicogênio.
▪ Em uma minoria, o mesmo pode se transformar em um epitélio atípico pela incidência dos agentes
carcinogênicos, principalmente o HPV.
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• Alterações benignas do colo

o Pólipos:
▪ Conceito:
• São tumores fibroelásticos de tamanho variável, únicos ou múltiplos,
resultantes de uma hiperplasia focal do epitélio glandular, sendo mais
frequentes na endocérvice.
• É uma lesão benigna comum, ocorrendo em 4 a 25% da população
• Ocorrem comumente durante o período reprodutivo da vida da mulher,
sendo mais frequentes após os 40 anos de idade.
• Podem ser: Mucosos (75-80%), adenomatosos (15%), fibrosos (4-10%),
angiomatosos (1-6%). A taxa de malignidade varia de 0,2 a 1,5%.

▪ Sintomas:
• A maioria é assintomática
• Quando presentes: sangramento intermenstrual, pós-coital, pós-menopausa e leucorreia.

▪ Diagnóstico diferencial:
• Mioma parido
• Pólipo endometrial

▪ Tratamento:
• Não existe indicação para a retirada sistemática dos pólipos, mas, quando
os sintomas forem importantes, o tamanho for > 3cm e a sua aparência for
atípica, os mesmos deverão ser removidos
• Uma cureta de Kevorkian ou Novak pode ser usada para retirar parte do
pedículo para reduzir chance de recidiva

o Leiomioma Cervical:
▪ Conceito:
• São tumores benignos parcialmente formados por tecido muscular.
• Fibroma submucoso do corpo
• Raramente surgem no colo do útero. Quando isso ocorre, eles
normalmente são acompanhados por miomas na parte superior
maior do útero.
• No caso dos leiomiomas cervical eles são considerados “Mioma
parido”, pois são miomas pediculados que podem se exteriorizar para
o colo, através da parede cervical externa

o Granuloma polipoide:
▪ Conceito:
• É um Infiltrado inflamatório crônico
• Sempre retirar e examinar histologicamente
• As vezes difícil de diferenciar do pólipo
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• HPV
o Introdução
▪ É a abreviatura de Human Papilomavirus (Papilomavírus humano). Vírus de DNA, fita dupla, circular
▪ Possui tropismo por células epiteliais e da mucosa, quando ele entra na célula, pode ficar na sua forma
epsional, ou seja, pode ser eliminado do organismo não permanecendo na célula ou ele pode integrar o
genoma da célula do hospedeiro e a partir daí começar a causar alterações citológicas e induzir tumores.
▪ Além da região genital (colo uterino, vulva, vagina, pênis e ânus), o vírus já foi detectado em áreas como olho,
faringe, laringe, vias respiratórias, base da língua, reto, uretra e pele
▪ Possui mais de 120 subtipos. Todos casos de CA de colo de útero são causados por algum dos seus tipos:
• Mais oncogênicos (alto risco): 16, 18
As lesões de alto grau são mais silenciosas
• Condiloma acuminado (baixo risco): 6, 11 As lesões de baixo grau são lesões mais macroscópicas
como a lesão em couve-flor, lesões extensas
o Transmissão:
▪ Genital-genital, oral-genital, manual-genital, relações homossexuais, objetos sexuais
▪ HPV de alto risco não foi encontrado em mulheres que não tiveram contato sexual com penetração

o Gestação e infecção congênita

▪ Ocorre por transmissão vertical, porém é rara. Não está relacionada com a presença de verrugas genitais
maternas ou a forma de parto
▪ Só há contraindicação ao parto vaginal se condiloma causando obstrução do canal vaginal

o Quadro clínico
▪ Forma latente ou clinica
▪ Forma transitória ou persistente
▪ Forma produtiva (manifesta verrugas) ou Forma neoplásica (alterações do colo)
• Manifesta verrugas. DST mais comum. Risco >80% até 50 anos
• Prevalência de verrugas 1%. Anormalidades citológicas 4-5%
• Infecções (principalmente de alto risco) logo após início da atividade sexual

o Diagnóstico:
▪ Métodos indiretos: avaliação clínica, achados citológicos (CP), colposcopia e histológicos com biopsia
▪ Métodos diretos: Captura hibrida (teste qualitativo, dizendo se tem HPV) e PCR (diz o subtipo de HPV)

o Epidemiologia:
▪ A infecção pelo HPV é uma das IST mais frequentes no mundo.
▪ 35 a 50% mulheres entre 15 e 25 anos estão infectadas. 90% são curadas em 2 anos
▪ A maioria das pessoas que se infectam não desenvolverem lesões exofíticas (verrugas e condilomas)

o Condiloma acuminado
▪ Conceito:
• Verrugas vulvares e vaginais. 90% são causadas pelos tipos 6 e 11.
• Os condilomas são mais frequentes em pacientes imunossuprimidas
• Está associada a desconforto físico e psíquico, e cerca de 30% dos casos tratados terão recorrência
▪ Clínica:
• Surgem de 3 semanas a 8 meses após infecção inicial
• Ardência, sangramento pós coito, obstrução urinaria
▪ Tratamento:
• Retirada das lesões (pode transmitir mesmo com preservativo, dependendo do local da lesão)
• Prevenção evolução maligna: Fazer colposocpia, biopsia, captura hibrida
• Pacientes refratarias: Imunidade, parceiro com lesão, avaliar outras DST, se lesão anal fazer colpo retal
com proctologista, pode ser necessária avaliação de uretra
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o Vacinação para HPV (VLPs)

▪ Tipos de vacina:
• Bivalente
o Tipos HPV: 16 e 18
• Tetravalente
o Tipos HPV: 6, 11, 16 e 18
• Nonavalente (aprovada em 2017, não disponível pelo SUS)
o Tipos HPV: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58

▪ Indicação do MS:
• Idealmente deve ser tomada antes da sexarca, mas pode ser realizada mesmo após inicio da atividade
sexual ou após já ter tido contato com vírus
• Disponível dos 9-14 anos para meninos e meninas
• 2 doses quadrivalente: 0-6 meses
o Rede privada recomenda 3 doses: 0-2-6 meses
• 3 doses em situações especiais: : 0-2-6 meses
o Meninas 9-45/meninos 9-26 anos: com HIV, transplante de MO e órgãos sólidos e pacientes oncológicos

o Tratamento de lesão por HPV

▪ Ácido tricloroacético (ATA) 80% em solução:
• Agente cáustico que promove destruição das condilomas pela coagulação química proteica.
• Deve-se evitar o contato com a mucosa normal e permitir que a solução seque, é observado um branqueamento
semelhante à porcelana. É um tratamento que pode ser utilizado durante a gestação.
▪ Podofilina 10-25% (solução)
• Derivada de plantas, tem ação antimitótica, podendo trazer dano ao tecido lesado e ao tecido normal.
• Aplicar sobre as verrugas e aguardar a secagem, evitando o contato com o tecido são. É contraindicada na gestação.
▪ Imunomodulador (Imiquimod 5%)
• É um modulador da resposta imunológica pela indução do interferon alfa e de outras citocinas.
• Pode ter uso domiciliar pela própria paciente e não deve ser passada em mucosa (lesões intravagianis ou colo), só em
pele. Menos eficaz que o ATA
▪ Eletrocauterização/laser:
• É apropriada para o caso de lesões exofíticas, pedunculadas e volumosas.
• Como vantagem, permite a destruição de todas as lesões em uma sessão.
▪ Exérese cirúrgica:
• Requer anestesia local e sedação
• Além da remoção completa das lesões, permite o estudo histopatológico dos fragmentos.
• É adequada para lesões volumosas, especialmente as pedunculadas. Em geral, não é necessário realizar sutura, sendo
suficiente a compressão do local operado.
▪ Crioterapia:
• O nitrogênio líquido é atualmente a substância mais usada no tratamento ambulatorial das verrugas.
• Tem seu ponto de ebulição a -192oC e promove citólise térmica. É atóxica, podendo ser utilizada na gestação.

▪ OBS: Todo procedimento que cause a vaporização do vírus em cauterização (laser ou coagulação), usar os EPI
adequados, pois já foi relatado casos de HPV ocular em profissionais da saúde.
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• Câncer de Colo
o Introdução
▪ É caracterizada por ser um tumor de crescimento lento e silencioso (exceto se imunodepressão)
▪ O CA de colo uterino está diretamente relacionado às infecções por determinados genótipos de alto risco
oncogênico do HPV: 16 e 18 (99% dos casos)
▪ O CA de colo é a 4ª neoplasia maligna mais frequente em mulheres no mundo
▪ No Brasil corresponde a 9,3% das neoplasias ginecológicas, superado apenas pelo CA de pele (não melanoma)
e o CA de mama.

o Fatores de risco
▪ Infecção pelo HPV (principal)
▪ Exposição sexual (sexarca precoce, múltiplos parceiros, IST prévia, sem uso de preservativo, etc)

o Fisiopatogenia
▪ Estudos recentes revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes supressores de tumor
p53 e pRB, impedindo que o nosso organismo faça a apoptose (destruição da célula alterada pelo HPV).
▪ Essas proteínas de certa forma imortalizam a célula alterada
▪ Ao se acoplar ao genoma, faz a transcrição da proteína E2 e a superexpressão das proteínas E6 e E7
• E6 se liga ao p53.
o
O p53 é uma forma de defesa do nosso organismo, ele de certa forma ajuda na destruição de células tumorais.
o
Quando há uma alteração do p53 pela ligação da proteína E6, ela impede sua função
• E7 se liga ao pRB.
o Essa proteína age no retinoblastoma, interrompendo a ligação com o fator de transcrição E2F

o Quadro clínico
▪ Casos precoces: assintomático
▪ Casos avançados: dor, corrimento fétido (água de carne), sangramento fácil, ...

o História natural da doença

▪ A infecção pelo HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer de colo do útero. Porém mesmo
com a infecção, o câncer é um desfecho raro
▪ A lesão leva anos (10-15) em pacientes saudáveis até se tornar uma neoplasia ou um CA in situ. Já em
imunodeprimidas pode ter uma evolução mais rápida
▪ Quando presença de displasia de baixo grau (NIC1):
• 60% dos casos vai ocorrer resolução espontânea, sem nenhum tipo de tratamento.
▪ NIC 2 (displasia de alto grau) a evolução é maior:
• 40% das mulheres terão regressão
▪ NIC 3
• 80% das mulheres vão evoluir para um carcinoma in situ
▪ Diversos fatores influenciam na evolução da doença:
• Própria infecção pelo HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla)
• Imunidade, à genética e ao comportamento sexual
• Idade: a maioria das infecções por HPV em mulheres com < 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima
dessa idade a persistência é mais frequente.
• Tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, proporcionalmente ao número de
cigarros fumados por dia e ao início em idade precoce. (fumar > 20 cigarros/dia aumento 5x o risco de NIC)
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o Rastreio (Colpocitologia)
▪ Oque é
• É um método diagnóstico para o rastreamento de câncer de colo uterino, elaborado por George
Papanicolau e Traut em 1954. Popularmente conhecido como Papanicolau ou pré câncer
▪ Quando coletar? (MS)
• 1x/ano. Após 2 exames negativos: coletar a cada 3 anos
• Entre 25 – 64 anos, após a sexarca
• Parar após histerectomia total por doença benigna sem lesão de alto grau
• Na rede privada: se coleta a partir do início da vida sexual, anualmente
• Situações especiais
o Gestante: igual o padrão
o HIV: após a sexarca, 6/6 meses no 1° ano. Após anualmente (se CD4<200: manter 6/6m)
o Virgem: não colher

▪ Como coletar?
• Coleta da ectocérvice: espátula de ayre
• Coleta da endocérvice: escova endocervical

o Lesões precursoras na colpocitologia:

▪ Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG/LSIL) (NIC I)
• É o mesmo NIC I (porém essa nomenclatura é mais utilizada na biopsia)
• Prevalência é alta, assim como a remissão espontânea.
• Risco quase nulo de virar CA, é uma lesão por HPV de baixo risco
• Conduta: repetir CP de acordo com a idade
o ≥ 25 anos: 6 meses; < 25 anos: 3 anos
• Se mantiver resultado: colposcopia

▪ Atipia Escamosa Celular de significado indeterminado (ASC-US)

• Atipia que provavelmente não é neoplásica, podendo ser atrofia, inflamação, etc
• Não causa preocupação para evolução neoplásica
• Conduta: repetir CP de acordo com a idade
o ≥ 30 anos: 6 meses; 25-29 anos:12 meses; < 25 anos: 3 anos
• Se mantiver resultado: colposcopia

▪ Atipia Escamosa Celular de alto potencial oncogênico (ASC-H)

• Atipia que não se pode excluir neoplasia
• Conduta: colposcopia

▪ Atipia glandular cervical (AGC/AGUS)

• Atipia de células do canal cervical
• Conduta: colposcopia + avaliação do canal cervical

▪ Lesão intraepitelial escamosa de Alto grau (LIE-AG/HSIL) (NIC II ou III)

• Lesão de alto grau na biopsia, com alto potencial oncogênico. 1-2% terá diagnóstico de carcinoma invasor
• Conduta: colposcopia

▪ Atipia de Origem Indefinida (AOI)

• Conduta: colposcopia

▪ HIV positivo com LIE-BG ou ASC-US

• Conduta: colposcopia. Se parece CA no especular: já indicar biopsia
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o Diagnóstico
▪ Biopsia dirigida por colposcopia
• Teste ácido acético: avalia atividade proteica (área acetobranca-> biopsia)
• Teste de Shiller (lugol): avalia áreas ricas em glicogênio (área hipocorada/iodo negativo -> biopsia)
▪ Gestantes: biopsia só é realizada na suspeita de invasão!!!

o Achados colposcópicos
▪ Mais suspeito: vasos atípicos!!
▪ Se insatisfatória (sem JEC): abrir mais espéculo, utilizar espéculo endocervical, aplicar estrogênio
▪ Como avaliar canal: Escovado endocervical ou curetagem cervical

o Tratamento lesões intraepiteliais (histologia/biopsia)

▪ Lesões intraepiteliais baixo grau (NIC I):
• Acompanhamento por 2 anos
• Se lesão se mantiver: Crioterapia ou cauterização

▪ Lesões intraepiteliais alto grau (NIC II, III):

• Exérese da zona de transformação (EZT tipo 1, 2 ou 3)
• Conização/EZT tipo 3 (se suspeita de invasão, biopsia não vê limites da lesão, JEC não visível)
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 9

• Câncer epidermóide/escamoso (mais comum)

o Estadiamento (2018)
▪ Estadio 0: Carcinoma in situ
▪ Estadio 1: Restrito ao colo uterino
• 1A 1: < 3mm
• 1A 2: 3-5mm
• 1B 1: ≥5mm – 2cm
• 1B 2: ≥2cm – 4cm
• 1B 3: ≥4cm
▪ Estadio 2: invade estruturas laterais e superficiais
• 2A: parte superior da vagina
o 2A 1: <4cm
o 2A 2: ≥4cm
• 2B: invade paramétrio (ligamento cardinal)
▪ Estadio 3: invade estruturas profundas
• 3A: 1/3 inferior da vagina
• 3B: parede pélvica, hidronefrose
• 3C: linfonodo pélvico (1) ou para-aórtico (2)
▪ Estadio 4: invade estruturas ao redor e a distância
• 4A: bexiga e reto
• 4B: metástase à distância

o Tratamento
▪ Estadio 0:
• Conização (diagnóstico e terapeutico)
▪ Estadio 1A 1: <3mm
• Padrão: hiterectomia total tipo 1
• Deseja gestar: conização
▪ Estadio 1A 2: 3-5mm
• Padrão: hiterectomia total tipo 2 + lindadenectomia pélvica
▪ Estadio 1B 1 e 2: 5mm – 4cm
• Padrão: hiterectomia total tipo 3 (wertheim-meigs)
▪ Estadio 1B 3/ 2A 1: 4cm
• Padrão: hiterectomia total tipo 3 (wertheim-meigs) ou QT+RT
▪ Estadio ≥ 2A 2: ≥ 4cm
• Padrão: QT+RT