Medicina UFPel – Patologia Especial

Aula 3 – Tumores intestinais

As neoplasias intestinais são das malignidades mais frequentes, sendo doenças extremamente comuns, e existe
um precursor bem conhecido na maioria das vezes.

Tumores do intestino delgado

O intestino delgado compõe 75% do trato alimentar e é o sítio onde as neoplasias, pólipos, proliferações tumorais
são menos comuns, quase raridades, correspondendo a somente 1-6% de todos os tumores do TGI

Os tumores BENIGNOS
• Adenomas 25%
o Se apresentam como lesões polipoides
o 25% dos tumores benignos
o Mais comuns na região peri-ampolar (Ampola de Vater)
o Faixa etária de 30-60 anos
• Leiomioma 20%
• Lipoma 15%
• Hemangioma 10%
• Fibroma 8%
• Logo se observa que dentro das patologias benignas os mais comuns são os epiteliais,
• Sendo seguido pelos constituintes estromais da parede

Tumores Malignos
• Adenocarcinoma
o Os tumores malignos são majoritariamente epiteliais
o Mais comum no duodeno e jejuno
o Faixa etária 40-70 anos
o Configuração de lesão descrita como exofítica ou endofítica, anelares ou polipoides
• Carcinóide
• Linfomas
• Tumor do estroma gastrointestinal
Os próximos mais comuns são tumor neuroendócrino (carcinoide), linfomas e tumor de estroma gastrointestinal.

Há algumas teorias para justificar a baixa incidência, dentre elas

• Trânsito intestinal mais rápido
• Escassez de bactérias, quando comparado com o cólon
• Presença de IgA
• Resistência aos carcinógenos

Pólipos
São massas de tecidos que se projetam em uma superfície. São crescimentos em uma superfície. A Natureza
desse processo pode ser muito abrangente
• Podem ser sésseis ou pediculados.
• Podem ser únicos ou múltiplos.
• Podem ser neoplásicos ou não neoplásicos (hiperplásicos, hamartomatosos ou inflamatórios).
• Quando eles tem base de implantação delgada = PEDICULADOS.
• Quando eles tem base de implantação larga = SÉSSEIS.

Tumores de Cólon e Reto

Pólipos não neoplásicos (90%)
• Pólipo hiperplásico
• Pólipo Juvenil
• Pólipo de Peutz-Jeghers

Manoella Becker Jaccottet

Essas lesões podem se desenvolver no delgado também, com as mesmas características. Mas isso é bem
incomum.

Pólipos não neoplásicos

Pólipos Hiperplásicos
• São os mais frequentes,
• Geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis e múltiplos;
• Sua frequência aumenta com a idade, sendo mais comuns em indivíduos acima de 50 anos
• Mais comum em cólon esquerdo, sobretudo retossigmóide
• Sem potencial de evolução maligna (até o momento)
• Característica dessa lesão é um serrilhamento da cripta intestinal (a cripta intestinal normal é reta)
sobretudo na parte superficial dessa cripta.
• Aspecto serrilhado com maturação preservada (não tem perda de diferenciação alguma).
• Diferenciação importante com Pólipo séssil serrilhado
• Ele entra dentro daquelas lesões serrilhadas que podem ser de várias naturezas e difícil diferenciação
o Lesão séssil serrilhada ou pólipo séssil serrilhado
▪ TEM POTENCIAL DE MALIGNIZAÇÃO, embora atipias estejam ausentes.
• Tende a se desenvolver na porção mais superficial das pregas normais da mucosa

Pólipo juvenil
• São considerados lesões malformativas, tal qual hamartomas
• Mais comuns no reto
• Típico de crianças até 5 anos
o Não é exclusivo dessa faixa etária, e quando é observado em outras idades é chamado de pólipo
de RETENÇÃO
• Geralmente é uma lesão solitária, quando não é solitário tende a ser numeroso, sendo comum em uma
síndrome hereditária autossômica dominante e apresenta potencial de malignização
• Na apresentação múltipla, está presente em todo cólon, não apenas no reto, e pode estar presente em
outras áreas como no estômago, intestino delgado, sempre com a mesma apresentação, tem risco de
malignização do pólipo e outras malignidades associadas
• A mucosa do pedículo tem um aspecto diferente da lesão, geralmente composto de mucosa normal
tracionada, e a cabeça do pólipo se apresenta com uma superfície avermelhada, congesta.
• A lesão mede 1,0 a 3,0 cm e apresenta-se como tumoração avermelhada ou pardo-avermelhada,
geralmente pediculada
• Pode sofrer torção, infarto e auto amputação, sendo eliminada nas fezes.
• Histologicamente, o pólipo é constituído por glândulas dilatadas cisticamente e revestidas por epitélio
mucossecretor de aspecto regular ou serrilhado; não existe muscular da mucosa, e o estroma apresenta
infiltrado inflamatório.
Pólipo de Peutz-Jeghers
• Os pólipos de Peutz-Jeghers são lesões hamartomatosas que podem surgir de forma isolada ou
hereditária.
• A síndrome de Peutz-Jeghers, de herança autossômica dominante, caracteriza-se por:
o pólipos hamartomatosos múltiplos no tubo gastrointestinal - intestino delgado (100%), cólon e
reto (30%) e estômago (25%) - e, por vezes, nas vias respiratórias e na bexiga;
o hiperpigmentação melânica cutaneomucosa semelhante a lentigo, na mucosa oral, face,
genitália e palma das mãos.
• Os pólipos são em geral volumosos, pediculados e lobulados.
• Histologicamente, apresentam padrão arboriforme com feixes de tecido conjuntivo e fibras musculares
lisas que septam estruturas glandulares, revestidas por epitélio colunar alto com maturação preservada.
• Os pacientes com a forma sindrômica apresentam aumento de risco para câncer de mama, pâncreas,
útero e ovários, ou no trato gastrointestinal adjacente às lesões hamartomatosas.
• Epitélio não exibe atipia
• Não apresenta displasia associada

Pólipos neoplásicos (adenomas)

Os pólipos neoplásicos mais comuns e mais clinicamente importantes são os adenomas colônicos, pólipos
benignos que são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais
Compreendem as neoplasias benignas mais comuns do intestino grosso.
 • Os pólipos são constituídos por proliferação das células epiteliais que revestem a mucosa, com diferentes
graus de distúrbio da diferenciação celular (displasia), sendo por isso considerados lesões pré-
cancerosas.
• Podem ser únicos ou múltiplos
• Apresentam tamanho e aspecto variados, desde lesões pequenas, frequentemente pediculadas, a
neoplasias maiores, em geral sésseis.
• Os adenomas são os mais comuns, sendo precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais
• Acometem 30% dos ocidentais ao redor dos 60 anos, sendo recomenda a vigilância (colonoscopia de
rotina) a partir dos 45-50 anos
• Aqueles com histórico familiar estão sob maior risco e são mapeados pelo menos 10 anos antes da idade
com a qual o parente foi diagnosticado
• A excisão é curativa, portanto, o diagnóstico precoce é acompanhado de melhores prognósticos

Adenomas
• Os adenomas colorretais são caracterizados pela presença de displasia epitelial, que variam de
intensidade pequena (baixo grau) a grande (alto grau), de acordo com os distúrbios da diferenciação
celular
o Baixo Grau: núcleos ficam maiores, aspecto de pseudoestratificação, núcleos hipercorados;
o Alto Grau: núcleos ficam maiores, aspecto de pseudoestratificação, núcleos hipercorados,
perde-se células caliciformes, núcleos ficam na superfície, várias mitoses no campo.
• As lesões polipoides adenomatosas tem risco de progressão, sendo que a complicação mais relevante
são focos de transformação maligna
o Toda vez que for observado um pólipo na endoscopia, a rotina é a excisão.
▪ Tratamento e diagnostico simultâneos.
• Por isso a colonoscopia é o método diagnóstico de eleição
• A avaliação das lesões sempre deve focar na identificação de algum foco de transformação inicial de
adenocarcinoma
o Quando há transformação maligna na fase inicial restrita a mucosa, a infiltração da lâmina
própria ocorre sem comprometer a muscular da mucosa.
o Nesses casos, o adenocarcinoma é considerado intramucoso.
▪ Os vasos linfáticos presentes nessa localização não possuem potencial de disseminação.
• Os adenomas podem apresentar áreas de inflamação e ulceração superficial, que podem sangrar, sofrer
necrose por torção do pedículo e ser eliminados.
• Morfologia
o Os adenomas típicos variam de 0,3 a 10 cm de diâmetro e podem ser pedunculados (Fig. 17-45A)
ou sésseis.
o Os adenomas podem ser classificados como tubulares, túbulo-vilosos ou vilosos com base em
suas arquiteturas.
▪ Tubular: mais de 75% da sua extensão constituída por arquitetura tubular (recapitulam
a configuração da cripta intestinal, por vezes algumas dessas criptas se apresentam
cisticamente dilatadas)
• Costumam ser pediculados.
• Mais fácil excisão.
• Displasia de baixo grau.
▪ Viloso: mais de 50% de sua extensão constituída por estruturas papilíferas (projeções
em forma de dedo)
• Tendem a ter uma apresentação séssil.
• Mais difícil excisão.
• Displasia de alto grau.
▪ Túbulo-viloso: componente viloso varia entre 25 e 50%
• Configuração variada

A importância da classificação dos tipos de adenoma reside no fato de que as lesões mais propensas a
apresentarem displasias de alto grau, e consequentemente progressão tumoral (adenocarcinoma) são os
adenomas vilosos.
Apesar da classificação, o tamanho das lesões é a condição mais importante na determinação do risco de
malignidade.

Adenoma tubular

É o tipo mais comum, compreendendo cerca de 75% dos pólipos neoplásicos. A lesão é encontrada do
estômago ao reto, mas cerca de 90% localizam-se no cólon.
. O pedículo é constituído por estrema conjuntivo vascular da submucosa e revestido por mucosa colônica de
aspecto normal.

Adenoma túbulo-viloso

. É menos frequente do que o adenoma tubular, compreendendo cerca de 10% dos pólipos neoplásicos
tem pior prognóstico: o risco de transformação maligna é dez vezes maior do que o do adenoma tubular.

Adenoma viloso

Corresponde a 15 a 20% dos pólipos neoplásicos.

Lesão séssil serrilhada

Os adenomas serrilhados sésseis se sobrepõem, histologicamente, aos pólipos hiperplásicos, mas são mais
comumente encontrados no cólon direito.
• A despeito de seu potencial maligno, os adenomas serrilhados sésseis não apresentam as características
citológicas típicas de displasia que estão presentes em outros adenomas (nem a LSS, nem os pólipos
hiperplásicos apresentam displasia)

• Apresenta associação com instabilidade microssatélite, o que configura um risco definido para
malignização
• Muitos aspectos semelhantes aos pólipos hiperplásicos (mais comuns em retossigmóide, colón
esquerdo), sendo que a diferenciação entre as duas lesões muitas vezes é complicada
 • se desenvolve no cólon direito
• tende a ter tamanhos maiores (maiores de 1cm)
• configuração serrilhada ao longo de todo comprimento da glândula, que se apresenta com dilatação
críptica na base.

Síndromes familiares
Diversas síndromes caracterizadas pela presença de pólipos colônicos e taxas aumentadas de câncer de cólon
foram descritas

Polipose Colônica Familiar

• Autossômica dominante
• 75% são hereditárias
• Apresentação dos pólipos se dá mais precocemente e, por conseguinte, o desenvolvimento do câncer é
mais precoce também.
• Paciente é candidato a excisão cirúrgica de todo o cólon
• Dependendo do tipo de mutação envolvida, existe amplo espectro de apresentação clínica, distinguindo-
se as formas clássica, atenuada, síndrome de Gardner e síndrome de Turcot
o Forma clássica
▪ Pacientes desenvolvem 5OO a 2.500 adenomas (um mínimo de 100 lesões é necessário
para o diagnóstico),
▪ Localizados predominantemente no cólon descendente e no sigmoide
▪ Progressão para câncer em 100% dos casos após 30 anos do diagnóstico
o Forma atenuada
▪ Pacientes desenvolvem menor número de adenomas (em média, 50 lesões)
▪ Localizadas preferencialmente no cólon proximal.
▪ O risco de transformação maligna é menor, em torno de 50%

Lesão grande, de bordas elevadas e com uma área de depressão central → suspeita alta de malignidade

o Síndrome de Gardner
▪ Variante incomum da polipose familiar do cólon
▪ Herança dominante
▪ Caracterizada pela associação de adenomas com lesões extra intestinais, como
osteomas na mandíbula, no crânio e nos ossos longos, cistos epidérmicos e fibromatose
▪ Menos frequentemente, associam-se anormalidades da dentição e maior frequência de
tumores na tireoide e no duodeno.
o Síndrome de Turcot
▪ Variante rara
▪ Tumores do SNC (geralmente gliomas) associam-se a polipose.
o Síndrome de adenomas planos hereditária (câncer colorretal não polipoide hereditário
(CCNPH) síndrome de Lynch)
 ▪ Síndrome familiar autossômica dominante
▪ Risco de câncer intestinal e não intestinal
▪ Malignidades intestinais múltiplas (tumores sincrônicos)
▪ Baixo número de adenomas (lesões elevadas)
• Dificuldade no diagnóstico precoce pois não tem lesão elevada como evidência
precursora
▪ 2 a 4% de todos os cânceres colorretais
▪ Mais frequente em cólon direito
▪ A lesão não é precedida pelo pólipo, não tem lesões elevadas na mucosa
▪ História familiar de múltiplos cânceres intestinais

Carcinogênese coloretal
→ Transformação maligna dos adenomas
• O aspecto mais importante quando se examina um adenoma é identificar se a lesão apresenta focos de
carcinoma intramucoso ou invasivo.
• A probabilidade de se encontrar carcinoma em adenoma correlaciona-se com o
o Tamanho da lesão (maior que 2 cm)
o Estrutura histológica (tubular ou vilosa)
o Intensidade das atipias celulares, isto é, com o grau de displasia.

Os carcinomas intramucosos apresentam baixo potencial de metástase, pois os vasos linfáticos localizam-se
abaixo da muscular da mucosa. O carcinoma é considerado invasivo quando ultrapassa a muscular da
mucosa.

Evidências da progressão ADENOMA → CARCINOMA

• A prevalência de adenomas e carcinomas é similar nas diversas populações
• Mesma distribuição no cólon
• Adenomas ocorrem uma década antes
• Risco de malignização relacionada ao número de pólipos
• Áreas residuais de adenoma em carcinoma
• Diminuição da incidência de carcinoma em programas de rastreamento

Tumores malignos
Cerca de 95% dos tumores malignos do intestino grosso são representados por adenocarcinomas.
Aproximadamente 15% de todas as mortes relacionadas a cânceres, atrás somente do câncer de pulmão.
• O carcinoma colorretal inclui os tipos:
o Esporádico (não hereditário), que corresponde à maioria dos casos e ocorre em indivíduos sem
história familial
o Hereditário
▪ Polipose familial do cólon (familial adenomatous poliposis - FAP), de herança
autossômica dominante
▪ Carcinoma hereditário sem polipose (hereditary nonpoliposis colorectal cancer -
HNPCC).
• As demais neoplasias malignas compreendem linfomas, tumor carcinoide e tumores mesenquimais
• A incidência do câncer colorretal tem seu pico entre os 60 e 70 anos de idade,
• menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos de idade.
• Os homens são levemente mais afetados do que as mulheres
• Fatores alimentares mais intimamente associados a taxas elevadas de câncer colorretal são:
o Dieta hipercalórica
o Baixa ingestão de fibras vegetais não absorvíveis
▪ Lentificação do trânsito intestinal
• Maior tempo de exposição da mucosa intestinal aos carcinógenos
o Alta ingestão de carboidratos refinados e gordura
o Alta ingestão de carne vermelha
▪ Gordura
 • Estimulação da liberação de sais biliares
o Agem na microflora intestinal e no alimento
▪ Formação de carcinógenos
o Deficiências de vitaminas A, C e E

Adenocarcinoma colônico

Adenocarcinoma
No geral, os adenocarcinomas são distribuídos quase igualmente ao longo do comprimento total do cólon.
O componente invasivo desses tumores evoca uma forte resposta desmoplásica estromal (crescimento de tecido
conjuntivo ou fibroso geralmente associado a neoplasias malignas), a qual é responsável por sua consistência
firme característica
• No cólon direito geralmente o padrão de crescimento é exofítico
o Massas polipoides ou vegetantes que se estendem ao longo de uma parede do ceco de grosso
calibre e do cólon ascendente
o Geralmente adquirem grandes dimensões
o Raramente causam obstrução
o Manifestações clínicas tardias, não raramente o tumor é diagnosticado pelas metástases.
▪ No ceco a luz intestinal é ampla e o conteúdo fecal predominantemente líquido,
o Prognóstico sombrio, apesar de o tumor geralmente ter crescimento lento e ser bem
diferenciado
• No cólon esquerdo as lesões possuem um padrão de crescimento endofítico
o Lesões anulares que produzem constrições em forma de “anel de guardanapo” e estreitamento
luminal
o Infiltra-se na parede de modo circular e tende a ulcerar
▪ Espalha-se na cavidade peritoneal e invade vasos sanguíneos e linfáticos.
o Manifestações clínicas precoces de obstrução intestinal, constipação intestinal, hemorragia e
diarreia, permitindo diagnóstico precoce
▪ O segmento proximal dilata-se, podendo ocorrer estase fecal e úlceras estercoráceas.
• Tipo ulceroinfiltrativo
o Mais comum, cresce em superfície e em profundidade, infiltrando-se na parede;
o Com frequência é estenosante.
o A lesão forma grande úlcera de fundo necrótico e bordas elevadas, duras e irregulares.
o Histologicamente, em geral o tumor é pouco diferenciado, e as metástases são mais precoces.
• Microscopia
o Atipias epiteliais
▪ Hipercromasia
▪ Pseudoestratificação
▪ Maior nº de mitoses
o Infiltração de parede,
▪ Rompimento da lâmina basal da cripta, infiltração da lâmina própria.
▪ Glândulas Back to Back
• Sem tecido conjuntivo interposto (glândula com glândula)
 • Padrão clássico, observado nas lesões bem diferenciadas.
o Na medida que a lesão perde diferenciação, perde-se o padrão glandular
e assume padrão mais sólido (massa de células sem reprodução
tubular/acinar/glandular)
▪ Os tumores também podem ser compostos de células em forma de “anel em sinete”,
que são similares àquelas do câncer gástrico

Obs: Carcinoma intramucoso

• Rompe a membrana basal e infiltram a lâmina própria, mas não atravessa muscularis-mucosa
• Pouca chance de disseminação pois os linfáticos estão ausentes
• Polipectomia é efetiva.
• Importante classificação para o tratamento correto do paciente

Fatores prognósticos
• Profundidade de invasão
• Comprometimento linfonodal
• Pouca diferenciação tumoral (adverso)
• Histologia mucinosa (adverso)

Tumor carcinoide (neuroendócrino)

• Variante bem diferenciada do tumor neuroendócrino
• Mais comum no intestino delgado, porém pode também se desenvolver em apêndice, cólon reto, em
estômago, em qualquer localização do TGI
• As células normais neuroendócrinas se desenvolvem na profundidade da cripta intestinal, portanto o
tumor cresce na profundidade da parede, mantendo a parte superficial da mucosa relativamente integra,
• À medida que cresce, distende o epitélio e ulcera, podendo provocar sub-oclusão ou oclusão intestinal
• Cresce na profundidade geralmente preservando o epitélio o que leva a uma apresentação bem clássica
desse tumor, dando um aspecto de uma lesão submucínica
• Não chega a ser submucoso, porém ele mantém o epitélio íntegro na sua porção mais superficial
• Algumas vezes o endoscopista vê uma lesão que ele entende como submucosa, retira a parte superficial
e não diagnostica a lesão que está mais profunda, isso é devido a uma característica da lesão não por
culpa da endoscopia
• Constituído por uma padrão bem típico de células, células pequenas, monomórficas, que se apresentam
sob a forma de ninhos, ou trabéculas, sob a forma acinar (nesse caso pode haver confusão com o
adenocarcinoma), então o padrão típico são ninhos de células sem atipias significativas, células pequenas
e monomórficas
Linfomas Gastrointestinais
• 40% dos linfomas se desenvolvem em sítio extra nodal, e o principal sítio é o trato alimentar sobretudo
intestinos, então os linfomas podem se desenvolver fora dos linfonodos, sendo o sítio preferencial o
gastrointestinal
• Linfoma Colônico: há uma proliferação de tecido linfoide que vai distendendo a mucosa, infiltrando-a, e
esses linfócitos atípicos, neoplásicos, migram para dentro do epitélio formando uma lesão chamada de
linfo epitelial (presença de linfócitos atípicos dentro do epitélio)
• Além disso, fora do epitélio há uma proliferação geralmente uniforme de células linfoides atípicas que
vai distendendo a parede, o paciente se apresentará com um engrossamento do pregueamento da
mucosa que fica com o corte com um aspecto semelhante ao tecido linfoide (fica homogêneo, macio,
brilhante, pardo-claro), e o que é visto na histologia é um infiltrado de tecido linfoide atípico
• A importância do diagnóstico é que o linfoma são lesões não cirúrgicas, o paciente será tratado com
quimioterapia e em alguns casos radioterapia
• No TGI, em alguns casos, quando a lesão é extensa e compromete muito a parede o tratamento cirúrgico
pode ser empregado, isso é. Importante pois tratamentos como a quimioterapia pode provocar uma
necrose tumoral importante e ruptura, perfuração da parede. Logo é importante saber fazer o
diagnóstico correto, estadear adequadamente, para saber se o tratamento teria ou não indicação nesse
caso, enquanto no adenocarcinoma o tratamento cirúrgico deve ser empregado sempre que possível

Tumores Mesenquimais
 • Pode haver no reto, ID, outras lesões não epiteliais, como leiomioma, leiomiossarcoma, hemangioma,
lipoma, outros tumores que surgem a partir dos constituintes normais da parede intestinal.
• Essa lesões são geralmente abordadas pelo efeito de massa, para diferenciação de outras malignidades
esses tumores tendem a se desenvolver na intimidade da parede mas crescem também algumas vezes
se projetando em direção a luz e formando massas que podem provocar quadros suboclusivos, ou
oclusões mesmo, intussuscepção, que é outra complicação que esses tumores benignos, ou
mesenquimais podem provocar e eles precisam ser diagnosticados, tratados
o LIPOMA
▪ Cresce na intimidade da parede mas vai crescendo na mucosa de tal forma que ele
provoca uma ulceração, essa lesão geralmente chama atenção provocando confusão
com malignidade, mas na verdade o que se observa é uma “bolinha de gordura”, uma
massa constituída por tecido adiposo, tendo na sua superfície, especificamente nesse
caso, uma mucosa ulcerada, ai o paciente apresentará hemorragia ou sangramento
oculto nas fezes, então é um padrão que pode determinar confusão com alguma lesão
mais agressiva

Obs: A intussuscepção é a telescopagem de uma porção do intestino (intussusceptum) dentro de um segmento

adjacente (intussuscipiens), causando obstrução intestinal e, às vezes, isquemia intestinal. O diagnóstico é feito
por ultrassonografia. O tratamento é com enema de ar e, algumas vezes, cirurgia.

GIST
• Lesão especial, sigla amplamente utilizada, que significa TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL, é
um tumor com características especiais que surgem em todo TGI, estômago, ID, cólon, reto
• Se caracteriza por apresentar uma positividade no C-KIT (CD 117, marcador imuno-histoquímico)
• Mais bem descrito no capítulo de tumores gástricos