Medicina UFPel – Patologia Especial

Aula 5 – Tumores gástricos

As neoplasias gástricas mais comuns são as de natureza epitelial. Carcinoma é o tumor mais frequente e
importante, correspondendo a cerca de 90 a 95% dos tumores malignos do estômago.

Pólipos, diagnosticados geralmente à endoscopia de pacientes dispépticos, constituem na sua maioria lesões
hiperplásicas da mucosa (pólipos hiperplásicos, pólipos de glândulas fúndicas), não constituindo, portanto,
neoplasias.

Menos frequentemente, surgem pólipos adenomatosos, mais importantes pelo potencial de transformação
maligna que apresentam. Os tumores não epiteliais mais comuns são linfomas. Tumores do estrema
gastrointestinal são neoplasias de natureza mesenquimal com risco de malignização variável, encontrados no
estômago e no intestino delgado

Lesões não neoplásicas

Pólipos, nódulos ou massas que se projetam acima do nível da mucosa circundante são identificados em mais
de 5% das endoscopias GI superiores. Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de
células epiteliais ou estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia
• Hiperplásico
• Pólipo de Glândulas Fúndicas
• Pólipo de Peutz Jeghers
• Pólipo Juvenil

Pólipo hiperplásico
• Aproximadamente 75% de todos os pólipos gástricos são pólipos inflamatórios ou hiperplásicos
• Mais comuns em indivíduos entre 50 e 60 anos de idade
• Associação com a gastrite crônica
• O risco de displasia se correlaciona com o tamanho
o Pólipos maiores do que 1,5 cm devem ser removidos e examinados histologicamente.
• SEM potencial de malignização
• Macroscopia
o Geralmente menores que 1 cm e sesseis
o Mais comuns no antro (sobretudo na pequena curvatura)
▪ No caso dos patologistas, devem abrir o estomago sempre pela grande curvatura, para
não seccionar uma possível lesão
o Podem ser múltiplos ou isolados
o Superfície geralmente lisa
o Erosões podem ocorrer
o
• Microscopia
o Constituídas por fovéolas alongadas e dilatadas, formando cistos.
o epitélio mostra aumento da produção de muco, e as células podem ter aparência globular,
simulando células caliciformes.
o As glândulas ficam restritas à base do pólipo, sendo normais ou cisticamente dilatadas.
o A lâmina própria é congesta e edemaciada e apresenta infiltrado de mono e
polimorfonucleares.
o Focos de glândulas com metaplasia intestinal

Pólipo de glândulas fúndicas

• Os pólipos de glândula fúndica ocorrem esporadicamente e em indivíduos com polipose adenomatosa
familiar (PAF).
• A prevalência tem aumentado marcantemente nos últimos anos como resultado da terapia com
inibidores de bombas de prótons.
o Secreção aumentada de gastrina, em resposta à acidez gástrica reduzida e à hiperplasia
glandular resultante.

Manoella Becker Jaccottet

 • Cinco vezes mais comuns nas mulheres
• Idade média de 50 anos.
• Podem ser assintomáticos ou associados a náusea, vômito ou dor epigástrica
• Morfologia
o Ocorrem no corpo e no fundo gástricos e são lesões bem circunscritas com uma superfície lisa
o Podem ser solitários ou múltiplos e são compostos de glândulas cisticamente dilatadas,
irregulares, delineadas por células parietais e principais achatadas
o A inflamação é tipicamente ausente ou mínima

Tumores benignos
Adenomas
• Representam cerca de 10% de todos os pólipos gástricos
• Entre 50 e 60 anos de idade
• Homens são afetados três vezes mais do que as mulheres
• Quase sempre ocorrem em segundo plano em relação à gastrite crônica com atrofia e metaplasia
intestinal.
• O risco de adenocarcinoma em adenomas gástricos está relacionado ao tamanho da lesão e é
o Particularmente elevado em lesões maiores que 2 cm de diâmetro
• Focos de carcinoma na mucosa adjacente são vistos em até 30% dos casos
o OBS: no cólon, ao contrário do estomago, a maioria dos adenocarcinomas surge de adenomas.
• Morfologia
o Neoplasia benigna, circunscrita e formada por estruturas tubulares e/ou vilosas revestidas por
epitélio displásico
o Por definição, todos os adenomas GI têm displasia epitelial
o Superfície lisa e congesta
o Mais frequente no antro
o Em geral é solitária, com menos de 2 cm de diâmetro, séssil ou com pequeno pedículo
o Podendo atingir 4 a 5 cm de diâmetro antes de ser diagnosticada
o A displasia de alto grau é caracterizada por atipia citológica mais grave e arquitetura irregular,
incluindo brotamento glandular e estruturas de glândula-dentro-de-glândula, ou cribriformes.

Tumores malignos
• Carcinoma (90-95%)
• Linfoma (4%)
• Carcinóide/neuroendócrino (3%)
• Mesenquimais (2%)

Adenocarcinoma gástrico (AG)

• É a neoplasia mais frequente e importante do estômago, representando mais de 90% dos tumores
malignos do órgão
• É um dos tumores malignos mais comuns no Brasil
• Segunda ou terceira causa mais frequente de óbito por câncer em ambos os gêneros
• Os sintomas iniciais se assemelham àqueles da gastrite crônica, incluindo dispepsia, disfagia e náusea
o Por isso são frequentemente descobertos em estágios avançados
• Classificação de Laurén: duas formas de AG com aspectos epidemiológicos, patogenéticos e
morfológicos distintos
o Carcinoma do tipo intestinal
▪ Média, 55 anos (pico, 60 a 69)
▪ H:M= 1,8 a 2
▪ Gastrite crônica atrófica em 90%; metaplasia intestinal e displasias são muito
frequente
• Lesões precursoras bem estabelecidas
• Processo inflamatório gástrico → atrofia → metaplasia intestinal → displasia
→ transformação maligna.
 ▪ Mais comum nas populações de alto risco; nas últimas décadas queda da incidência
nos países desenvolvidos
▪ Estrutura geral glandular; massas sólidas
▪ Pleomorfismo, polarização e coesão celulares; secreção escassa de muco
▪ Crescimento expansivo (Borrmann I e II)
▪ Prognóstico mais favorável
o Carcinoma do tipo difuso
▪ Média, 48 anos (pico, 50 a 59 anos) anos
▪ H:M = 1,2
▪ Não tem relação com gastrite crônica atrófica nem com metaplasia intestina
• Gastrite crônica atrófica em 30%; metaplasia intestinal menos frequente;
displasias são raras
• Mutação origina o tumor maligno
▪ 50% dos casos em populações de baixo risco; a incidência não se alterou nas últimas
décadas
▪ Células isoladas
▪ Padrão uniforme, despolarização e pouca coesão celular; secreção abundante de muco
intracelular
▪ Crescimento infiltrativo (Borrmann III e IV)
▪ Prognostico menos favorável
▪ Geralmente composto de células desconexas com grandes vacúolos de mucina criando
uma morfologia de célula em anel de sinete
▪ Frequentemente evocam uma reação desmoplásica que endurece a parede gástrica
▪ Achatamento difuso das rugas e uma parede espessada e rígida, isso pode gerar uma
aparência de cantil de couro chamada de Linite plástica
• Patogênese: O AG é uma doença multifatorial que resulta da interação de fatores ambientais e do
indivíduo
o Fatores ambientais
▪ Fumo
▪ Dieta
• Nitritos derivados de nitratos e formação de nitrosaminas e nitrosamidas
• Alimentos salgados ou defumados
• Pimenta
• Deficiência de fatores antioxidantes (frutas frescas e vegetais)
▪ Infecção pelo H. pylori
o Fatores do hospedeiro
▪ Grupo sanguíneo A
▪ História familiar de câncer gástrico
▪ Câncer colônicos familiar não polipoide (síndrome – comentado na aula de intestino)
▪ Síndrome de câncer gástrico familiar
o Fatores do hospedeiro ou resultantes da interação ambiente-hospedeiro
▪ Condições pré-cancerosas
• Gastrite crônica atrófica
• Úlcera péptica gástrica
• Adenomas gástricos
• Gastrectomia parcial
• Doença de Ménétrier
▪ Lesões pré-cancerosas
• Metaplasia intestinal do tipo III
• Displasias epiteliais
• Morfologia: a maioria dos tumores localiza-se no antro, de preferência na curvatura menor, podendo
atingir o corpo quando; seguem-se as lesões originadas no corpo gástrico e, menos comumente, no
fundo ou na cárdia.
o antro 60%
o no antro e corpo 20%,
o corpo 10%
 o cárdia 4%
o OBS:
▪ Antro-piloro 60% das vezes
▪ Cárdia 25%
• A incidência do Câncer no cárdia está aumentando por conta do aumento de
maior incidência de esôfago de Barret, DRGE, obesidade.
▪ Pequena Curvatura 40%
▪ Grande curvatura 12%
o Fundo e corpo
▪ Parietais - HCL
▪ Principais - pepsinogênio
o Cárdia
▪ Foveolares - muco
o Antro
▪ Células G – gastrina
• Macroscopia
▪ Exofítico (que cresce em direção a luz, pra fora, tal qual polipoide)
▪ Plano ou deprimido
▪ Escavado (ulcerada)
o Existe uma classificação, chamada de Classificação de Borrmann, que vai de 1 a 4 – Fatores de 1
a 2 estão mais relacionados com o tipo intestinal de Laurén, e o tipo 3 e 4 mais relacionado
com o tipo difuso de Laurén:
▪ Tipo I: lesão exofítica, vegetante ou polipoide
▪ Tipo II: lesão ulcerada e bem delimitada
▪ Tipo III: lesão infiltrante e ulcerada (úlcero-infiltrante), mal delimitada
▪ Tipo IV: infiltrativa, plana, de limites imprecisos

• Linite plástica
o É uma apresentação de câncer gástrico do tipo DIFUSO
o Lesão infiltrativa, de limites imprecisos, que cresce difusamente na parede, espessando-a, e
que, quando atinge grande extensão ou todo o órgão, é chamada linite plástica.
o O termo linite se refere a um aspecto das células infiltrando a muscular própria dando um
aspecto trabeculado/infiltrativo que lembra, grosseiramente, o tecido linho, ficando uma
trama que decorre da infiltração de células isoladas
• AG precoce: confinado à mucosa, ou à mucosa e submucosa
• AG avançado: já existe invasão da camada muscular
 • Microscopia
o Núcleos grandes em relação ao citoplasma, cromatina grumosa, núcleo da célula evidente,
figuras de mitose, padrão de pseudoestratificação, glândulas dentro de glândulas (glândulas
fusionadas sem estroma interposto)
o Adenocarcinoma bem diferenciado: reproduz estruturas acinares ou tubulares
o Adenocarcinoma pouco diferenciado: proliferações sólidas sem configuração acinar ou tubular.
• Quadro clínico:
o Nas fases iniciais é assintomático ou com sintomas inespecíficos
o Doença avançada, manifesta perda de peso, perda de apetite, anorexia, dor, anemia,
hemorragia ou vômitos
o A sobrevida está relacionada ao estadiamento
▪ Intramucosa: tem 99% de sobrevida em 5 anos (praticamente curável)
▪ Submucosa: 95% de sobrevida em 5 anos (também considerado estágio precoce)
▪ Muscular (própria): 50 a 70% de sobrevida em 5 anos
▪ Serosa: 8 a 20% de sobrevida em 5 anos
Linfomas
• Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os tecidos, eles ocorrem mais
comumente no trato GI, particularmente no estômago
• É uma proliferação de tecido linfoide associado a mucosa
o As células linfoides ocupam a lâmina própria, infiltram-se nas glândulas gástricas e no epitélio
foveolar e os destroem, originando o aspecto característico desse tumor conhecido como lesão
linfoepitelial
• A causa mais comum da inflamação “pró-linfomatosa” no estômago é a infecção crônica por H. pylori
o 80% são associados a gastrite e infecção por H. pylori
o Quando erradicado o H. pylori a lesão tende a regredir
• O principal tipo de linfoma gástrico é o LINFOMA MALT, que surge do tecido linfoide associada a
mucosa.
• Morfologia:
o Pregas ficam engrossadas, alargadas, cinzentas e, ao corte, a superfície fica homogênea,
brilhante, pardo clara, elástica ou macia, com consistência e aspecto bastante semelhante ao
tecido linfoide.

Tumor do estroma gastrintestinal

• Tumores originados nas células intersticiais de Cajal
o tipo de célula presente nos plexos autônomos do TGI
o regula o peristaltismo
• Possuem fenótipo peculiar, caracterizado pela expressão da proteína c-KIT, demonstrável por imuno-
histoquímica (CD 117) em 95% dos casos, com expressão concomitante de CD34 (padrão de
membrana) em 70 a 80% dos tumores.
o Aproximadamente 75% a 80% de todos os GISTs apresentam mutações oncogênicas do tipo
ganhadora-de-função do gene que codifica a tirosina quinase c-KIT, que é um receptor para um
fator de células-tronco.
• Macroscopia
o Localiza-se preferencialmente no corpo e no fundo,
o Pode atingir grandes dimensões,
o Origina-se na muscular da mucosa, muscular própria ou em estruturas da submucosa e cresce
expansivamente como lesão bem delimitada
 o Revestida por mucosa em geral ulcerada.
o Na superfície de corte, o tumor tem aspecto lobulado, cor rósea ou amarelada e consistência
elástica ou macia, podendo haver áreas de hemorragia (nas lesões mais vascularizadas),
necrose e transformação cística.
o Se a lesão for maligna, o aspecto macroscópico lembra sarcomas
• Microscopia:
o Células fusiformes, epitelioides ou ambas.
• Para avaliação da evolução e do comportamento biológico, consideram-se as dimensões do tumor e o
número de mitoses.
o O risco de malignização é dividido em:
i. Risco muito baixo: tumores com até 2 cm de diâmetro e menos de 5 mitoses por 50
campos de grande aumento (cga);
ii. Risco baixo: 2 a 5 cm e < 5 mitoses/50 campos;
iii. Risco intermediário: < 5 cm e 6 a 10 mitoses/50 campos ou 5 a 10 cm e< 5 mitoses/50
campos;
iv. Alto risco: > 5 cm e > 5 mitoses/50 campos ou > 10 cm e qualquer índice mitótico ou
qualquer tamanho e > 10 mitoses/50 campos
o Discrepância entre comportamento biológico e morfológico. comportamento desproporcional
(parecem lesões tranquilas, sem atipias)
o Não se define muito bem maligno/benigno
• Diagnóstico pela imuno-histoquímica: CD134+ CD117
• Pacientes com uma doença não amputável, recorrente e metastática frequentemente respondem ao
imatinib, um inibidor de tirosina quinase que inibe c-KIT

NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS:
• Bem diferenciado é o mesmo tumor carcinoide, mas o nome empregado hoje em dia é tumor
neuroendócrino bem diferenciado.
• São lesões que crescem a partir de células neuroendócrinas, semelhante ao que descrevemos no
intestino, ele está bem na base da cripta. v Podem crescem como nódulos murais (na parede,
intramurais) ou submucosos.
• Caracteristicamente tem uma aparência amarelada (ou acastanhada) e uma consistência firme.
• Padrão celular é bem característico, sendo células pequenas, monomórficas, que costumam se agrupar
em ninhos, trabéculas, cordões ou ácinos. Quando ele forma ácinos, alguma confusão com
adenocarcinoma pode ocorrer, mas geralmente a imunohistoquímica define a natureza
neuroendócrina da lesão.
• O fator prognóstico mais importante para os tumores carcinoides GI é a localização.
o Tumores carcinoides do intestino anterior, aqueles encontrados no estômago, duodeno
próximo ao ligamento de Treitz e esôfago, raramente dão metástases e são geralmente
curados pela amputação. Isso é particularmente verdadeiro para os tumores carcinoides
gástricos que surgem em associação com a gastrite atrófica, enquanto os tumores carcinoides
sem fatores predisponentes são mais agressivos.
o Os tumores carcinoides do intestino médio que surgem no jejuno e íleo são frequentemente
múltiplos e tendem a ser agressivos. Nesses tumores, a grande profundidade de invasão local,
o tamanho aumentado e a presença de necrose e mitose estão associados com um resultado
pobre.
o Os carcinomas do intestino inferior que surgem no apêndice, no cólon e no reto são
geralmente descobertos acidentalmente. Aqueles encontrados no apêndice ocorrem em
qualquer idade e geralmente estão localizados na ponta. Esses tumores raramente têm mais de
2 cm de diâmetro e são quase uniformemente benignos. Os tumores carcinoides retais tendem
a produzir hormônios polipeptídicos e, quando sintomáticos, apresentam dor abdominal e
perda de peso. A metástase dos tumores carcinoides retais é incomum. Em contraste, os
tumores do cólon proximal são incomuns, mas podem crescer muito e se metastatizar.
• Estômago, esôfago e duodeno
o Raramente metastatizam
 o Geralmente curam pelo tratamento cirúrgico.
• Jejuno e íleo
o Tendem a ser múltiplos
o Podem ser agressivos.
• Apêndice cecal
o Baixa agressividade
o Boa resposta ao tratamento cirúrgico
o Geralmente são benignos.
• Cólon e reto
o Achados incidentais
o Raramente metastatizam
o Comportamento menos agressivo