CA de estômago

Adenoma Gástrico Figura 17-16D

● 10 % dos pólipos gástricos

● Frequência aumenta progressivamente com a idade
● Geralmente : 50 e 60 anos de idade
● Homens :3 x mais que as mulheres
● Incidência maior em indivíduos com PAF ( poliposo adenomatosos familiar )
● Semelhante a outras formas de displasia gástrica , os adenoma quase sempre
ocorrem em um ambiente de gastrite crônica e metaplasia intestinal
● O risco de adenocarcinoma em adenoma gástricos está relacionado ao
TAMANHO da lesão , sendo elevado risco em lesões maiores que 2 cm de
diâmetro
● Mais de 30% dos adenomas gástricos
MORFOLOGIA
- lesões solitárias , menos de 2 cm de diâmetro
- Comum localizada no antro
- Maioria : Epitélio colunar do tipo intestinal , o
qual apresenta diversos graus de displasia
- Os adenomas gástricos e adenomas intestinais
são lesões neoplasicas PRÉ - MALIGNAS .
- Tem um risco maior de transformação para um
câncer invasivo que o adenoma intestinal

Displasia :
- baixa ou alto grau.
- ambos podem incluir o alargamento , o
alongamento , a pseudoestratificação e
hipercromasia dos núcleos celulares epiteliais ,
além da aglomeração epitelial Adenoma gástrico reconhecido
- Alto grau : atipia citológica mais grave e pela presença de displasia epitelial
arquitetura irregular , incluindo brotamento
glandular e estruturas de glândulas-dentro - de-
glândulas , ou cribriformes
Adenocarcinoma Gástrico
● Malignidade mais comum do estômago
● 90% de todos os cânceres gástricos
● Morfologicamente : tipo intestinal ( tende a formar massas volumosas ) ,
● tipo difuso ( que se infiltra na parede difusamente, espessando-a é geralmente
é composto por células em anel de sinete
● Sintomas : similiares a gastrite crônica é doença ulcerosa péptica : dispepsia ,
disfagia e náusea.
● Em estágios avançados quando frequentemente são descobertos - perda de peso ,
anorexia , plenitude gástrica( principalmente os cânceres difusos ) , anemia e
hemorragia .
Epidemiologia
● Maior incidência - Japão, Chile , Costa Rica e Europa Ocidentak
● Metástases são frequentemente detectadas no momento do diagnóstico. Locais
mais comuns envolvidos : linfonodo sentinela supraclavicular (nódulo de Virchow),
linfonodos periumbiliavais ( nódulo da irmã Mary Joseph ) , linfonodo auxiliar
esquerdo ( nódulo de Irish) , ovário ( tumor de Krukenberg) ou saco de Douglas
( massa de Blumer)
● Comum em grupos socioeconômicos básicos E em indivíduos com atrofia mucosa
multifocal e metaplasia intestinal
● Displasia e adenomas gástrico são lesões precursoras reconhecíveis associadas
ao adenocarcinoma gástrico
● A DUP não apresenta alto risco de câncer gástrico , mas pacientes que tiveram
gastrectomia parciai para DUP -riscoslto de desenvolver câncer na porção gástrica
residual, possivelmente devido a hipocloridria, refluxo de bile e gastrite crônica.
● Causa de redução geral do câncer gástrico - relacionada a queda de prevalência
de H.Pylori, diminuição de consumo de carcinógenos - compostos N-nitrosos e
benzopireno
● Está diminuído o adenocarcinoma gástrico , mas está aumentando o câncer da
cárdia gástrica
● Adenocarcinomas esofágicos distais e adenocarcinomas de cárdia gástrica são
semelhantes na morfologia, comportamento clínico e resposta terapêutica .
PATOLOGIA
● Câncer gástrico familiar - está associado a mutações de perda de função germinativa
no gene supressor de tumor CDH1( que codifica proteína de adesão celular E-caderina )
● Perda de função no CDH1 - 50% dos casos esporádicos de tumores gástricos difusos
● Expressão da caderina-E : está diminuída nos demais , pela hipermetilação e silenciamento do
promotor do CDH1
● A perda de função da caderina-E é um passo-chave no desenvolvimento do câncer
gástrico difuso
● Mutação de CDH1- são comuns nos carcinomas lobulares de mama , esporádicos e
familiares , como câncer gástrico difuso tendem a se infiltrar como celukas isoladas
● Indivíduos com mutação do BCRCA2 maior risco de desenvolver câncer gástrico difuso
● Mutação do TP53 : câncer gástricos esporádicos, tanto no tipo difuso quanto no tipo
intestinal
 ● # dos câncer gástricos difusos , os do tipo intestinal esporádico estão associados -
mutações que resultam no aumento da via de sinalização WNT
Estas incluem mutações de perda de função no gene supressor de tumor na pólipos
adenomatosos coli ( APC ) e mutações de ganho de função no gene codificador da
B-catenina.
● Há também mutações de perda de função ou silenciamento de diversos outros genes
supressores de tumores , incluindo as envolvidas na sinalização de TGFB ( TGFBRII)
, regulação da apoptose ( BAX) e controle do ciclo celular ( CDKN2A)
● Pacientes com PAF que tem mutações germinativas de APC , possuem risco maior de
câncer gástrico do tipo intestinal
● Gastrite por H.Pylori , variantes genéticas de genes pró-inflamatórios e de resposta
imune , incluindo os que codificam o IL-1B, TNF, IL-10, IL-8 é o receptor Toll-like (
TLR4) - estão associados ao risco elevado de câncer quando acompanhadas pela infecção
por H. Pylori.
● Inflamação crônica promove neoplasia gástrica
 MORFOLOGIA
● Adenomas gástricos são classificados de acordo com : localização , morfologia macroscópica e histológica
● Maioria envolve o antro gástrico , pequena curvatura ( mais envolvida do que a grande curvatura )

Tumores gástricos com morfologia INTESTINAL

● Tendem a formar massas volumosas

● Compostos por estruturas glandulares
● Embora possa penetrar a parede gástrica ,
cresce mais frequentemente formando amplas
massas coesivas que constituem tanto massas
exofíticas quanto um tumor ulcerado
● Células neoplásicas contêm vacúolos apicais de
mucina , e a mucina abundante pode estar
presente na luz das glândulas
● A liberação extracelular de mucina pode
resultar na formação de grandes lagos de 1- Adenicracinoma tipo intestinal , consistindo em uma
mucina que dissecam os planos teciduais. massa elevada com bordas amontoadas e ulceração
central
● É composto de células colunares e formadoras 2- Adenocracinoma tipo insteinal,, composto de células
de glândulas, infiltrando o estroma colunares e formadoras de glândulas , infiltrando o
desmoplásico estroma desmoplásico
Padrão de crescimento INFILTRANTE DIFUSO

● Células em anel de sinete

● Geralmente composto de células não coesivas , geralmente
como resultado da perda de E-caderina
● Essas células não formam glândulas , mas apresentam
grandes vacuolos de mucina que expandem o citoplasma e
empurram o núcleo para a periferia , criando uma
morfologia de células em anel de sinete
● Células em anel de sinete : permeiam a mucosa e a parede
do estômago , individualmente ou em pequenos grupos ,
podem ser confundidas com células inflamatórias , como
macrofagos , em pequeno aumento .
● Massa pode ser difícil de ser observada no CA gástrico
difuso , mas esses tumores infiltrativas frequentemente
evocam uma reação desmoplásica que endurece a parede
gástrica e pode fornecer uma pista diagnóstica
● Quando existem grandes áreas de infiltração , um
achatamento difuso das pregas e parede espessada e
rígida podem originar uma aparência de cantil de couro 1- Linite plástica. A parede gástrica apresenta-se
chamada de linite plástica. acentuadamente espessadas e as pregas rurais
● Células em anel de sinete : podem ser reconhecidas por parcialmente perdidas
2- As células em anel de sinete podem ser reconhecidas
seus grandes vacuolos citoplasmático de mucina , pelos por seus grandes vacuolos citoplasmaticos de mucina e
núcleos em formato de lua crescente , deslocados pelos núcleos em formato de lua crescente, deslocados
perifericamente . perifericamente
ASPECTOS CLÍNICOS
● CA gástrico do tipo intestinal - Predominam em áreas de alto risco , e se desenvolvem
a partir de lesões precursoras, incluindo a displasia plana e adenomas. Comum nos 55
anos e mais em homens
● Ca gástrico difuso é uniforme entre os países , não existem lesões precursoras
identificadas, frequência similar em homem e mulher
● Queda no CA gástrico - se aplica somente ao tipo intestinal , que está mais associado a
gastrite atrófica e à metaplasica intestinal
● Incidência do Ca do tipo difuso que era baixa, agora é semelhante à do CA
gástrico do tipo intestinal
● Indicadores do prognóstico do CA gástrico : Profundidade da invasão e a extensão
das metástases nodais e a distância
● Invasão local no duodeno , pâncreas e retroperitônio : comum . - tratamento :
quimioterapia ou radioterapia e cuidado paliativo
● Quando possível a amputação cirúrgica permanece como tratamneto preferido para
o adenocarcinoma gástrico . Com a amputação a taxa de sobrevida ao câncer gástrico
inicial , em 5 anos pode exceder 90% , mesmo com linfonodos metastizados presentes
Linfoma

● Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os tecidos , eles

ocorrem mais comumente no trato GI , particularmente no estômago
● Pacientes que receberam células-tronco hematopoiéticas alogênicos e transplantes de
órgãos , o intestino também é o local mais frequente para lifoproliferação da célula B
positiva ao vírus Epstein-Barr.
● Essa localização preferencial é mais provável porque os déficits da função da célula T ,
causados por agentes imunossupressores orais ( p.ex., ciclosporina), são maiores nos locais
do intestino onde ocorre a absorção do medicamento
● Cerca de 5% de todas as malignidade gástricas são linfomas primários , sendo a maioria
os linfomas indolentes de célula B da zona marginal extranodal
● No intestino , esses tumores são conhecidos como linfomas do tecido linfoide
associado à mucosa ( MALT) ou MALTomas
PATOGENIA

● Linfomas de célula B da zona marginar extranodal geralmente surgem em locais de inflamação

crônica
● Podem se originar no trato GI em locais de MALT preexistente , tais como as placas de Peter do
intestino delgado
● Mas surgem comumente em tecidos que são normalmente desprovidos de tecido linfoide
organizado
● No estômago , MALT é induzido - geralmente como resultado de gastrite crônica
● A infecção por H.Pylori é o indutor mais comum no estômago e, portanto , encontrado em
associação com maioria dos casos de MALToma gástrico
● Erradicação do H.Pylori resulta em remissão duradouras , com baixas taxas de recorrência na maioria
dos pacientes com MALToma
● Há 3 translocacoes associadas ao MALToma gástrico
● Os MALTomas podem se transformar em tumores mais agressivos, que são histologicamnete idênticos
aos linfomas difusos de grandes celukas B . Está associado com alterações genéticas adicionais , como
a inativação dos genes supressores de tumores que codificam o p53 e p16. MALTomas que tenham
passadouro tal transformacai não respondam à erradicação do H.Pylori
MORFOLOGIA
● MALToma gástrico toma forma - infiltrado linfocítico denso na lâmina própria
● Caracteristicamente , os linfócitos neoplásicos se infiltram nas glândulas gástricas , focalmente ,
para criar lesões linfoepiteliais diagnósticas
● Folículos de células B com aparência reativa podem estar presentes em cerca de 40% dos tumores,
a diferenciação plasmacítica é observada
● Em outros locais , os linfomas GI podem se disseminar como pequenos nódulos distintos ou infiltrar
a parede difusamente
● Como outros tumores de células B maduras , os MALtomas expressam os marcadores de células B,
CD19 e CD20
● Não expressam CD5 ou CD10 , mas são positivos Lara CD43 em cerca de 25% dos casos
● Em casos em que não existem lesões linfoepiteliais, a monoclonalidade pode ser demonstrada pela
expressão restrita das cadeias leves K ou lambida da imunoglobulina ou pela detecção molecular dos
rearranjos clonais da IgH
● Análises moleculares - identificar tumores com translocações que predizem a resistência à terapia

ASPECTOS CLÍNICOS
● Dispepsia e dor epigástrica
● Hematêmese, melena e sintomas constitucionais, tais como perda de peso, também podem
estar presentes
● Como os MALTomas gástricos e gastrite por H.Pylori geralmente coexistem e tem sintomas clínicos
e aparências endoscópicas que se sobrepõem, algumas dificuldades podem surgir , particularmente
em amostras de pequenas biópsias.
Tumor Carcinoide

● Surgem de componentes difusos do sistema endócrino

● E agora são adequadamente conhecidos como tumores neuroendócrinos bem
diferenciados
● O termo carcinoide, ou “semelhante a carcinoma “, foi aplicado porque esses tumores
tendem a ter um curso clínico mais indolente que os carcinomas GI
● Maioria encontrado no TGI e mais de 40% no intestino delgado
● A árvore traqueobrônquica e pulmões são locais mais comumente envolvidos
● Tumores carcinoides gastricos podem estar associados a hiperplasia de células
endócrinas, gastrite atrófica crônica autoimune, MEN-I e síndrome de
Zollinger-Ellison
● Além da gastrite atrófica crônica autoimune , a hiperplasia das células endócrinas
gástricas está associadaà terapia com inibidores de bomba de prótons
● O risco de progressão oara uma neoplasia neuroendócrino nessas circunstâncias é baixo
MORFOLOGIA
● Macroscopicamente : carcinoides são massas intramurais ou submucosos que criam pequenas lesões
polipoides
● No estômago surgem dentro da mucosa oxíntica
● Em todos os locais GI, à mucosa sobrejacente pode estar intacta ou ulcerada . Nos intestinos , os
tumores podem invadir profundamente para envolver o mesentério
● Carcinoides tendem a ser amarelos ou castanhos e são muito firmes, como consequência de uma
reação desmoplásica intensa , o que pode causar torção e obstrução do intestino.
● Histologicamente : compostos de ilhas, trabéculas, cordões , glândulas ou ninhos de células
uniformes, com citoplasma glandular rosado escasso e um núcleo pontilhado, de redondo a oval
● Maioria dos tumores : pleomorfismo mínimo , mas anaplasia , atividade mitotica e necrose podem
estar presentes em casos raros
● Coloração imuno-histoquímica são tipicamente + em marcadores de granulos endócrinos, tais como
sinaptofisina e cromogranina A.
ASPECTOS CLÍNICOS
● Pico na 6 década , mas podem aparecer em qualquer idade
● Sintomas são determinados pelos hormônios produzidos
● Ex: tumores que produzem gástrina- podem causar síndrome de Zollinger-Ellison
● Ex: tumores ileais - podem causar síndrome carcinoide , caracterizada por ruborização
cutânea, sudorese, broncoespasmo, cólicas abdominais , diarreia e fibrose valvular cardíaca
direita
● Síndrome carcinoide ocorre em menos de 10% dos pacientes e é causada por substâncias vasoativas
decretadas pelo tumor na circulação sistêmica
● Quando tumores são confinados ao intestino - substâncias vasoativas liberadas são metabolizaras
para forma inativa pelo fígado , um efeito de “primeira passagem “ similar àquele exercido por
medicamentos orais .
● Síndrome carcinoide fortemente associada a doença metastaticas no fígados, pois os produtos
bioativas podem ser liberados diretamente na circulação sitêmica
● Fator prognóstico mais importante ora os tumores carcinoide GI é a localização
● Tumor carcinoide do intestino anterior - encontrados no estômago , duodeno próximo ao
ligamento de Treitz e esôfago , raramente originam metástases e são curados pela Resseccao,
aqueles que surgem em associação com a gastrite atrófica . Os sem fatores predisponente são mais
agressivos
● Tumor carcinoide do intestino médio -surgem no jejuno e íleo, frequentemente múltiplos e
tendem a ser agressivos . Nesses tumores - grande profundidade de invasão local , tamanho
aumentado , presença de necrose e mitose - pior prognóstico
● Carcinomas do intestino inferior - surgem no apêndice, cólon e no reto. São descobertos
acidentalmente . Os encontrados no apêndice ocorrem em qualquer idade e geralmente são
localizados na extremidade . Raramente tem 2cm e são quase sempre benignos. Tumores
carcinoides retais - produzir hormônios polipeptídicos e, quando sintomáticos , apresentam dor
abdominal e perda de peso . Metástase dos tumores carcinoides retais é rara .
Tumor Estromal Gastrointestinal

● Tumor mesenquimais mais comum do abdome

● Incidências anuais entre 11 e 20 a cada 1 milhão de pessoas
● Mais da metade ocorre no estômago
● Termo estromal - condusao histórica sobre a origem deste tumor
● Agora - reconhecido como oriundo de células intersticiais de Cajal, ou células
marca-passo, na musculatura própria gastrointestinal

Epidemiologia
● Clinicamente silenciosas
● Proliferações microscópicas que podem representar precursores do GIST estão
presentes em 10% a 30% dos estômagos removidos
● Essas proliferações - Possuem índice mitótico baixo e apresentam falta de pleomorfismo
● Pico- 60 anos , menos de 10% ocorre em indivíduos abaixo de 40 anos
● Dos incomuns GISTs em crinacas , alguns estão relacionados à tríade de Carney -
síndrome não hereditária , de etiologia desconhecida , observada principalmente em
mulheres jovens , que inclui GISTs gástricos , laragangliomas e condroma pulmonar
● Já incidência aumentada de GISTs em indivíduos com neurofibromatose tipo 1
PATOGENIA
● Entre 75% e 80% de todos os GISTs possuem mutações oncogenicas de ganho de função no
receptor tirosina-cinase KIT.
● 8% dos GISTs possuem mutações que ativam um receptor alfa do fator de crecimento derivado
de plaquetas da tirosina-cinase
● GISTs com mutações PDGFRZ são mais frequentes no estômago
● Alguns GISTs sem mutações KIT ou PDGFRA possuem mutações em outros genes que funcionam
nestas vias ( NF1, BRAF, HRAS ou NRAS)
MORFOLOGIA

● GISTs gástricos podem ser bem grandes , com até

30cm de diâmetro
● Formam massa carnosa, bem circunscrita e solitária
, coberta por uma mucosa intacta ou ulcerada, mas
também podem se projetar parafora em direção a
serosa
● Corte superficial exibe um aspecto em espiral
● Metástases podem tomar forma de múltiplos nódulos
serosos por toda a cavidade peritoneal ou como um
ou mais nódulos no fígado
● Disseminação Lara fora do abdôme pode ocorrer ,
mas é incomum
● GISTs compostos de celukas delgadas e alongadas são
classificadas como tipo celular fusiforme
● Enquanto tumores dominados por celukas
aparentemente epiteliais são chamados tipo
epitelioide
● A mistura dos 2 padrões também ocorre
● Marcador diagnóstico mais útil é o KIT , o qual é
detectável em celukas de Cajal e em 95% dos
GISTs gástricos , através da imuno-histoquímica
Aspectos clínicos
● Ulceração mucosa pode causar perda sanguínea , metade dos pacientes tem anemia
ou sintomas relacionados
● Podem ser encontrados como achados incidentais durante exames radiológicos,
endoscopia ou cirugia abdominal
● Ressecção cirúrgica completa - tratamento primário para os GISTs gástricos
localizados
● Prognóstico se correlaciona : tamanho tumoral , índice mitótico e localização
● GISTs gástricos menos agressivos que os que surgem no intestino médio
● A recorrência ou metástase é rara para GISTs gástricos menores de 5 cm , mas
comum para os mitoticamnete ativos , com mais de 10cm
● Muitos caem na categoria intermediária - potencial maligno da lesão não pode ser
previsto com base apenas a histologia
● Tratamento : fenótipo molecular é considerado importante no tratamento de
pacientes com GISTs não ressecáveis , tecootentes ou metastáticos
● Mutações em KIT ou PDGFRA - respondem ao imatinib, inibidor de tirosina-cinase
● Sem essas mutações são resistentes
● Mutações secundárias - podem responder a outros inibidores de tirosina-cinase , bem
como terapias experimentais com o algo em outras vias .