CLÍNICA CIRÚRGICA II

TUMORES DE VESÍCULA E VIAS BILIARES

Luís Carlos Guedes – 8º período

1. TUMOR MALIGNO DA VESÍCULA BILIAR

➢ EPIDEMIOLOGIA

Faz parte dos tumores que se originam dos ductos biliares, assim como o
colangiocarcinoma. Trata-se de uma doença rara e altamente letal. Nos EUA são
diagnosticados 5000 novos casos por ano. Frequência mais alta em alguns
países: Chile, Bolívia, Equador, Índia, Japão, Coreia e Paquistão. Isso ocorre
porque tais povos possuem mais pessoas com mutações para este tipo de
câncer. A incidência aumenta com a idade, com pico após 50-60 anos de idade.
Mulheres são mais afetadas, de 2-6 vezes mais. Raça branca é a mais
acometida.

➢ FATORES DE RISCO

A etiologia é pouco definida, porém está relacionada principalmente com

a inflamação crônica da vesícula. Colelitíase está associada em 70 a 90% dos
pacientes, sendo o principal fator de risco. Existe relação com o tempo de
duração da doença e uma consequente inflamação prolongada. Cálculos > 3 cm
e tempo de doença > 40 anos estão relacionados com o câncer.

Outros fatores de risco:

- A vesícula em porcelana, que compreende calcificação intramural devido a

colecistopatia crônica

- Fístulas enterobiliares, síndrome de Mirizzi, infecção crônica por Salmonella

spp. A presença de cálculos representa um nicho potencial para a infecção.

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- Pólipos de colesterol (colesterolose): adenomiomas, adenomas, pólipos
inflamatórios. O risco de câncer está relacionado com o tamanho dos pólipos,
onde nos > 2 cm a incidência é próxima de 100%, e nos pólipos entre 1 e 2 cm
pode variar de 43 a 77%. As características que sugerem malignidade são
pólipos sésseis, únicos, largos e hipoecogênicos. A colecistectomia está
indicada nos pólipos > 1 cm, bem como nos sintomáticos de qualquer tamanho,
nos associados à colelitíase, e nos pacientes > 60 anos

- Cistos biliares, com maior risco para colangiocarcinoma. É uma rara

anormalidade anatômica congênita da junção biliopancreática, mais prevalente
em asiáticos, que proporciona um ducto comum longo com pressão aumentada
no esfíncter de Oddi, que gera ativação de enzimas proteolíticas e alterações na
composição da bile, causando uma inflamação crônica. Na colangiorressonância
visualizamos a via biliar com aspecto de “colar de pérolas”. Colecistectomia
profilática é indicada nesses pacientes.

- Metildopa, contraceptivos orais e isoniazida

- Obesidade, diabetes, tabagismo, trabalhadores de indústria de óleo, celulose,

sapatos, têxtil e mineiros expostos ao radônio

➢ PATOGÊNESE

O principal mecanismo no desenvolvimento do câncer de vesícula biliar é

a irritação crônica da mucosa ao longo dos anos, que pode ocasionar
transformação maligna, vista em pacientes portadores de colelitíase e colecistite.
Acredita-se que a bile desses pacientes seja mais mutagênica. Outro mecanismo
envolve a anomalia do ducto biliopancreático, visto em pacientes mais jovens,
de ambos os sexos, com menor incidência de colelitíase associada.
Displasia/carcinoma in situ/carcinoma invasivo também podem ser observados
nos portadores de câncer de vesícula biliar. A transformação de adenoma em
adenocarcinoma é mais rara.

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 ➢ HISTOLOGIA

Aproximadamente 90% dos tumores malignos de vesícula são

adenocarcinomas, podendo ser representados por subtipos mucinoso e papilar,
este com melhor prognóstico. 60% dos tumores estarão localizados no fundo da
vesícula. Ainda existem tipos mais raros, como carcinoma adenoescamoso,
carcinoma de células escamosas, tumor neuroendócrino de pequenas células,
linfoma e sarcoma.

➢ QUADRO CLÍNICO

Como a maioria dos tumores malignos, normalmente é diagnosticado em

estádios avançados, o que dificulta o tratamento com intuito curativo e determina
um prognóstico desfavorável. Os pacientes com carcinoma in situ ou carcinoma
invasivo inicial apresentam-se assintomáticos ou com poucos sintomas. O
sintoma mais comum é a dor no hipocôndrio direito ou epigástrica, associada a
náuseas, vômitos e anorexia, que podem simular colecistite aguda ou mesmo
colecistopatia crônica. Doença mais avançada pode apresentar perda ponderal,
adinamia, caquexia, icterícia, tumoração palpável, hemorragia digestiva,
obstrução intestinal e ascite.

➢ DIAGNÓSTICO

É realizado a partir de 4 situações:

- Suspeita clínica decorrente dos sintomas apresentados pelo paciente

- Achados de exame de imagem

- Transoperatório de colecistectomia

- Exame anatomopatológico em pacientes com suspeita de doença maligna

A ultrassonografia normalmente é o primeiro exame a ser solicitado e

pode sugerir alguns dados para o diagnóstico, como tumoração heterogênea,

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parede irregular, espessamento focal da parede, massa polipoide. É limitado na
avaliação da extensão local e a distância da doença.

A tomografia computadorizada consegue definir a extensão local da

doença, presença de linfonodos aumentados, invasão de órgãos adjacentes,
presença de metástases a distância. Neste caso utilizamos contraste para
melhor visualização das estruturas do hilo hepático.

A ressonância magnética é útil na diferenciação de pólipos benignos e

malignos, caracteriza a extensão da doença, particularmente a invasão do
ligamento hepatoduodenal, a invasão da veia porta e da artéria hepática. Outros
exames utilizados são PET-TC e USG endoscópico.

➢ ESTADIAMENTO

Deve incluir história e

exame físico, TC ou RNM, USG
endoscópica e PET-TC.
Também são importantes TC de
tórax, provas de função
hepática, bilirrubinas, amilase,
dosagem de CEA e CA 19.9. CA
125, CA 15.3 e CA 242 também
podem ser utilizados.

A laparoscopia pré-
operatória deve ser considerada
graças à grande incidência de
doença peritoneal e pelo fato de
esse método ser capaz de
prevenir laparotomia
desnecessária em até 55% dos
pacientes.

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Obs: pacientes a partir do estádio IV são tratados de forma paliativa.

➢ TRATAMENTO

A cirurgia é o único tratamento com potencial de cura que pode ser

oferecido. O padrão ouro é a colecistectomia radical, que deve incluir a
ressecção da vesícula biliar junto a seu leito hepático, aprofundando no mínimo
2 cm no segmento IV, e a linfadenectomia regional do hilo hepático ao longo da
segunda porção duodenal, cabeça do pâncreas e tronco celíaco.

A congelação transoperatória, se disponível, deve avaliar a margem do

ducto cístico, que se positiva, obriga a ressecção do ducto colédoco. A
abordagem é conhecida como hepáticojejunostomia em Y de roux.

A presença de doença peritoneal, ascite, doença linfonodal além do

ligamento hepatoduodenal, envolvimento da veia porta principal ou artéria
hepática comum são considerados contraindicação ao tratamento cirúrgico, o
qual deve ser abortado nessas situações, porque estão claramente associados
a curta sobrevida. A invasão direta de outros órgãos não é considerada critério
de irressecabilidade, e a ressecção alargada deve ser realizada, principalmente
em pacientes com linfonodos negativos (hepatogastroduodenopancreatectomia
R0).

A colecistectomia radical laparoscópica é factível em mãos experientes e

já aceita para tumores T2, porém a recomendação ainda é a cirurgia aberta pela
possibilidade de implantes nos portais, ou seja, disseminação metastática
através dos portais.

A colecistectomia simples é suficiente para tratar pacientes com tumores

in situ (Tis) e tumores restritos à lâmina própria (T1a), portanto, o câncer de
vesícula incidental nesse estádio, descoberto após colecistectomia, é
considerado tratado.

A doença localmente avançada que é classificada como tecnicamente

irressecável deve ser manejada por abordagem não cirúrgica. A cirurgia pode ter
valor paliativo em situações de obstrução biliar, através de hepáticojejunostomia,
drenagem endoscópica (CPRE) ou via percutânea e em situações de obstrução
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intestinal, através de desvio de trânsito intestinal. É um câncer que possui alta
recorrência, então demanda associação de quimio + radioterapia adjuvante
(menos para T1N0). A sobrevida em 5 anos no estádio IVB é menor que 10%.

2. COLANGIOCARCINOMA

➢ EPIDEMIOLOGIA

O colangiocarcinoma (CC), ou carcinoma de vias biliares, ou tumor de

Klatskin é um tumor maligno derivado do epitélio biliar. Refere-se aos tumores
dos ductos biliares intra-hepáticos, peri-hilares ou extra-hepáticos (distais),
excluindo-se os tumores da vesícula biliar ou da ampola de Vater. Os CC intra-
hepáticos originam-se de pequenos ductos ou de grandes ductos intra-hepáticos
proximais à bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Os ductos
biliares extra-hepáticos são divididos em peri-hilares (incluindo a confluência em
si) ou distais, com a transição no ponto em que o ducto biliar comum está
posterior ao duodeno.

É um tumor raro, representa apenas 2% de todos os tipos de câncer e 5

a 30% dos carcinomas hepáticos. O pico de incidência ocorre na sétima década
de vida, com cerca de dois terços dos pacientes com idade entre 50 e 70 anos.
Entretanto, os pacientes com colangite esclerosante primária (CEP) e aqueles
com cistos de colédoco apresentam o CC, em média, duas décadas antes.

Os asiáticos são pelo menos duas vezes mais afetados do que os brancos
e negros. É observado um discreto predomínio em homens, com relação de
1,3:1,0 e acredita-se que seja decorrente da maior predominância de CEP.

➢ APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A icterícia é a sua apresentação clínica mais frequente (90%), pois os

ductos biliares são feitos para escoamento, e uma vez que são obstruídos, a
passagem da bile para a segunda porção do duodeno fica comprometida. Podem
ocorrer também prurido, dor abdominal no hipocôndrio direito, perda de peso e

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febre. Quando o tumor está localizado acima da confluência dos ductos
hepáticos ou quando apenas os ductos intra-hepáticos (menos de 10%) estão
acometidos, geralmente ocorre menos icterícia, porém, são mais observados dor
no hipocôndrio, aumento unilobular do fígado e perda de peso acentuada.

A colangite não é comumente vista na apresentação inicial da doença e

parece estar mais associada à manipulação das vias biliares após procedimento
endoscópico. A vesícula biliar pode ser palpável de forma indolor (sinal de
Courvoisier Terrier) nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é
completa, e isso ocorre pela dificuldade de escoamento da bile. A presença de
ascite e de hepatoesplenomegalia (25 a 40%) significa invasão da veia porta e
implica em um mau prognóstico.

➢ ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Sua etiologia permanece desconhecida, mas alguns fatores estão

associados a um aumento de risco. Nos EUA e na Europa, os mais importantes
são a CEP e os cistos de colédoco. De 60 a 80% dos pacientes com
colangiocarcinoma apresentam retocolite ulcerativa, mostrando uma relação
entre as doenças. Outras causas como hepatolitíase, infecção por trematódeos,
tifo, uso de anticoncepcionais orais, isoniazida, metildopa, cirrose hepática
também estão relacionadas. Os mecanismos da fisiopatologia da doença ainda
não são bem definidos.

➢ PATOLOGIA

Ao exame histopatológico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares

são adenocarcinomas. Os outros 5% incluem carcinomas escamosos,
leiomiossarcomas, tumores mucoepidermoides, tumores carcinoides,
cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de células granulares.

Os adenocarcinomas ainda podem ser subclassificados de três maneiras

distintas: nodular, papilar e difuso (esclerosante). Este último, mais comum, está
frequentemente associado à retocolite ulcerativa (RCU) e à CEP. O nodular é o

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mais invasivo, e o papilar é o mais raro. São observadas algumas lesões
precursoras, como neoplasia intraepitelial biliar e neoplasia papilar intraductal.

As localizações mais comuns dos tumores de vias biliares são:

- Colédoco (maioria das vezes)

- Ducto hepático comum

- Confluência dos ductos biliares hepáticos e ducto cístico

Outra forma de classificação é dividir em tumores de vias biliares superiores

(55%), médias (15%) e inferiores (20%):

- Terço superior: entre a superfície inferior do fígado e o ducto cístico (mais

comuns)

- Terço médio: lesões entre o ducto cístico e a margem superior do pâncreas

- Terço inferior: envolve as lesões localizadas entre a margem superior do

pâncreas e a papila

➢ CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH

Tipo I: tumor abaixo da confluência

com livre fluxo entre os canais
esquerdo e direito.

Tipo II: tumor obstrui a confluência e

não há acometimento superior dos
ramos principais.

Tipo IIIa: tumor obstrui a confluência e

o ramo principal direito.

Tipo IIIb: tumor obstrui a confluência e

o ramo principal esquerdo.

Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários, ou

tumores multicêntricos.

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 ➢ DIAGNÓSTICO

A tríade colestase, dor abdominal e perda de peso é sugestiva tanto de

tumor hepatobiliar, quanto de pancreático. Entretanto, o diagnóstico diferencial
também se faz com doenças benignas ou outras doenças neoplásicas, que
podem ser a causa da síndrome em até um terço dos pacientes. colestase é
observada pelos achados do exame físico (icterícia) e pelos exames de rotina
para avaliação do perfil hepático (fosfatase alcalina, gamaglutariltransferase,
TGO, TGP e bilirrubinas).

Os níveis do CEA e do CA19.9 estão geralmente elevados, embora sua

utilidade diagnóstica seja limitada graças à sua ocorrência em doenças benignas
e à baixa sensibilidade em pacientes com doença em estádio inicial.

Os estudos radiográficos são essenciais para se estabelecer a causa da

icterícia, identificar se as estenoses biliares são benignas ou malignas e planejar
o tratamento dos pacientes com suspeita de colangiocarcinoma. A colangiografia
pode ser executada por via endoscópica retrógrada (CPER) ou por uma
abordagem percutânea (CTPH).

Atualmente, os métodos de imagem mais frequentemente usados são a

ultrassonografia (USG), a tomografia computadorizada (TC) e a
colangiorressonância magnética (CRM). A USG é capaz de demonstrar a
obstrução ductal em 89% dos casos e tem alta sensibilidade para localizar o local
da obstrução. As suspeitas são lesões nodulares, mas tumores peri-hilares e
extra-hepáticos podem não ser detectados, especialmente se forem pequenos.
Sinais indiretos (dilatação ductal nos segmentos hepáticos obstruídos) podem
apontar para o diagnóstico. Uma lesão obstrutiva é sugerida pela dilatação ductal
maior que 6 mm em adultos normais e na ausência de litíase. A USG com doppler
tem papel importante na avaliação de envolvimento vascular (isto é,
compressão, trombose da veia porta ou oclusão da artéria hepática).

A TC é útil para a detecção de tumores intra-hepáticos, do nível de

obstrução biliar e da presença de atrofia hepática. A dilatação ductal em ambos
os lobos hepáticos, com vesícula contraída ou não união dos ductos hepáticos
direito e esquerdo, com ou sem espessamento de parede, sugere um tumor de
Klatskin. Ao contrário, uma vesícula biliar distendida, sem dilatação ductal,

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sugere litíase ou tumor de ducto cístico. A vesícula biliar distendida com dilatação
de ductos intra e extra-hepáticos é mais comum nos tumores que envolvem o
ducto biliar comum, a ampola de Vater ou câncer de pâncreas. Apresenta
sensibilidade limitada para a doença extranodal (ou seja, metástases para os
linfonodos periaórticos, pericavais ou da artéria celíaca)

Colangioressonância magnética é o melhor exame para avaliação, onde

há criação de uma imagem tridimensional da árvore biliar, permitindo a avaliação
das vias biliares acima e abaixo de uma estenose e das estruturas vasculares.

A laparoscopia é usada no diagnóstico para evitar laparoscopias

desnecessárias em casos de ascite, carcinomatose peritoneal. O PET-TC e a
USG endoscópica também são ferramentas que podem ser utilizadas na
avaliação de metástases e acometimento linfonodal.

➢ ESTADIAMENTO

A conduta terapêutica envolve

tanto condições relacionadas com o
paciente quanto com o tumor, a
depender do status performance, etc.
Muitas vezes o paciente precisa passar
por outros tratamentos antes de
cirurgia, visando um status
performance mais adequado. Outras
vezes podemos encontrar pacientes
com bom status performance, boa
condição clínica, porém ao
estadiamento percebemos tumores
avançados, como T4 ou M1, partindo
para critérios de irressecabilidade.

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 A ressecção cirúrgica curativa ainda é o melhor tratamento. Cerca de 75%
dos pacientes são considerados operáveis ao estadiamento pré-operatório
inicial, e a possibilidade de ressecção varia de 10 a 85%. Essa diferença entre
pacientes considerados operáveis e possibilidade de ressecção acontece pois
existe uma falha na detecção por imagem dos casos mais avançados de câncer,
como por exemplo uma carcinomatose peritoneal, que possui diagnóstico
cirúrgico. A exploração cirúrgica deve ser indicada, tanto para realização do
diagnóstico histopatológico (se não houver outro método), quanto pela

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possibilidade da execução de um procedimento paliativo nos casos em que a
cirurgia curativa não for factível.

Esses tumores são de difícil análise por biópsia, uma vez que possuem
posição anatômica desfavorável, portanto, os critérios utilizados para definição
de provável malignidade são o exame clínico e os exames de imagem.
Geralmente as abordagens cirúrgicas são realizadas sem a certeza de que o
tumor é maligno ou benigno. A colangiorressonância auxilia muito no
planejamento da cirurgia, de preferência com radiologista especializado. A
cirurgia ainda pode ser feita com auxílio do patologista, e caso seja benigna, a
abordagem é mais simplificada, enquanto nas doenças malignas a ressecção
deve ser ampliada, alcançando os linfonodos periaórticos, pericavais e do tronco
celíaco.

➢ CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE

A avaliação pré-operatória deve ser direcionada para a avaliação de quatro

fatores principais que podem limitar a ressecção cirúrgica: lesão metastática,
invasão vascular, extensão anatômica e atrofia hepática. Exemplos:

- Extensão biliar do tumor no interior do parênquima hepático.

- Extensão ductal intra-hepática bilateral para canalículos biliares secundários ou

bilaterais.

- Extensão ductal segmentar unilateral com envolvimento contralateral vascular.

- Atrofia lobar com envolvimento contralateral da veia porta ou da artéria hepática

ou com envolvimento contralateral dos canalículos biliares secundários.

- Envolvimento de linfonodos externamente ao pedículo hepático.

- Metástases a distância.

- Envolvimento ou oclusão da veia porta proximal à sua bifurcação.

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 ➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO

A ressecção completa do tumor com margens negativas (considera-se um

mínimo de 5mm – avaliadas por congelação) associada ao restabelecimento do
fluxo biliar e à preservação funcional do fígado remanescente é o objetivo a ser
alcançado.

- Colangiocarcinomas intra-hepáticos: ressecção hepática e excisão do ducto

hepático envolvido.

Obs: O benefício de se realizar a linfadenectomia portal de rotina deve ser

confrontado com o risco da desvascularização do ducto hepático comum, uma
vez que esta é uma região pouco vascularizada, com tendência a formar
estenoses.

- Tumores periféricos: não se indica a linfadenectomia de rotina.

- Tumores centrais (próximos ao hilo): a ressecção biliar extra-hepática é

necessária para ampliação da margem lateral, é recomendada a linfadenectomia
em bloco.

- Lesões ressecáveis no terço inferior do canal biliar são mais bem tratadas por
duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

- Nos tumores tipo Bismuth I e II indica-se a ressecção local dos ductos hepáticos
direito e esquerdo, do ducto hepático comum, do colédoco e da vesícula,
linfadenectomia regional e hepaticojejunostomia em Y de Roux.

- Nos casos em que o CC se estende para os ductos hepáticos direito (Bismuth

IIIa) ou esquerdo (Bismuth IIIb) indica-se de rotina a hepatectomia associada,
obviamente seguindo o lado que foi acometido.

➢ TRATAMENTO ADJUVANTE E PALIATIVO

Como existe uma dificuldade em saber se é maligno ou benigno, opta-se

por tratamento adjuvante. Quimioterapia + radioterapia associadas após a
cirurgia são úteis devido ao alto índice de recorrência da doença. A quimioterapia
neoadjuvante não é realizada.

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 O tratamento paliativo pode ser feito com quimioterapia, não cirúrgico,
porém também existe a paliação cirúrgica. É indicado quando as condições
clínicas são de risco, doença residual micro ou macroscópica após ressecção
cirúrgica, doença localmente avançada, inoperáveis à apresentação inicial,
doença local recorrente após tratamento potencialmente curativo, metástases a
distância.

A paliação não cirúrgica engloba CPRE, próteses que ajudam a

desobstruir a via biliar, porém não são aplicáveis em todos pacientes. As
cirurgias paliativas com o intuito de derivar a via biliar são definidas de acordo
com o segmento acometido. Quando há acometimento do terço distal da via biliar
pode-se realizar uma coledocojejunostomia ou uma hepaticojejunostomia em Y
de Roux, de forma habitual, porém poupando estruturas, mesmo as acometidas,
a fim de deixar o procedimento menos agressivo.

A drenagem cirúrgica simples com um tubo T (dreno de Kher) é também

uma opção válida para os tumores irressecáveis. Com o intuito de paliar os
quadros álgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecáveis das vias
biliares, pode-se realizar aalcoolização esplâncnica com álcool absoluto durante
a cirurgia. Com isso melhora-se a dor, e reduz-se a necessidade de narcóticos.

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