DOENÇA E PADRÃO DA DOENÇA Os fenótipos da EM do núcleo

são os da doença remitente-recorrente e progressiva [ 1 ]. O padrão e curso da

esclerose múltipla é ainda categorizado em vários subtipos clínicos como segue [ 1,2 ]:
●Síndrome clinicamente isolada, representando o primeiro ataque de EM
●EM remitente-recorrente
●MS secundária progressiva
●MS progressiva primária

Além disso, esses fenótipos são modificados por avaliações da atividade da doença e
progressão da doença [ 1 ]. A atividade da doença é determinada por relapsos clínicos
ou por ressonância nuclear magnética (RNM) de lesões que aumentam o contraste e /
ou lesões T2 novas ou inequivocamente aumentadas. A progressão da doença
(conforme definido pelo aumento da incapacidade neurológica) é um processo que é
independentemente quantificado de recaídas e é característico de EM progressiva
primária e secundária. A MS progressiva secundária é precedida por EM remitente-
recorrente, daí a designação de "secundária".

Não há achados clínicos exclusivos da SM, mas alguns são altamente característicos
da doença ( tabela 1 ). As manifestações comuns da EM ( tabela 2 ) incluem sintomas
sensoriais em membros ou face, perda visual unilateral, fraqueza motora aguda ou
subaguda, diplopia, perturbação da marcha e problemas de equilíbrio, sinal de
Lhermitte (sensações de choque elétrico que caem nas costas e / ou membros em
flexão do pescoço), vertigem, problemas de bexiga, ataxia de membros, mielite
transversa aguda e dor. Apresentações devido a síndromes corticais, como afasia ou
distúrbios do campo visual, são raras. A apresentação de sintomas e sinais pode ser
monossintomática (consistente com uma única lesão) ou polissintomática (consistente
com mais de uma lesão).

O paciente típico apresenta-se como um adulto jovem com um ou mais episódios

clinicamente distintos de disfunção do sistema nervoso central com resolução pelo
menos parcial. Enquanto a maioria dos casos de EM segue um curso remitente-
recorrente, aproximadamente 10 por cento dos casos de EM caracterizam-se pelo
aumento constante da incapacidade neurológica independente das recidivas, que é
denominado EM primária progressiva. (Veja 'Primary Progressive MS' abaixo.)

Alguns casos de EM podem ser pré-determinados por uma síndrome radiologicamente

isolada, que é definida por achados incidentais de ressonância magnética do cérebro
ou da medula espinhal que são altamente sugestivos de EM em um paciente
assintomático, sem história, sintomas ou sinais de SM. Normalmente, a ressonância
magnética foi obtida para uma condição completamente não relacionada, como dor de
cabeça ou trauma. (Ver "Avaliação e diagnóstico da esclerose múltipla em adultos",
secção "Para uma síndrome radiologicamente isolada" e "Gestão de síndromes clínica
e radiologicamente isoladas sugestivas de esclerose múltipla" .)

Achados típicos em ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica em

pacientes com EM incluem lesões de substância branca hiperintensa em seqüências
T2 em locais característicos (periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial e
medula espinhal), como descrito em outros lugares. (Consulte "Avaliação e diagnóstico
da esclerose múltipla em adultos", seção "Ressonância magnética" .)
 SÍNDROME CLINICAMENTE ISOLADA Uma síndrome

clinicamente isolada (CIS) é o primeiro episódio clínico sugestivo de EM, caracterizado

pelas seguintes características [ 1,3,4 ]:
●Apresenta-se como um episódio clínico monofásico com sintomas relatados pelo
paciente e descobertas objetivas que refletem um evento desmielinizante
inflamatório focal ou multifocal no sistema nervoso central
●Desenvolve-se de forma aguda ou subaguda, com uma duração de pelo menos
24 horas, com ou sem recuperação
●Ocorre na ausência de febre ou infecção
●Assemelha-se a uma recaída típica de MS (ataque e exacerbação), mas ocorre
em um paciente não conhecido por ter EM

No CIS não há evidências de episódios prévios de desmielinização da história do

paciente.

Apresentações típicas incluem o seguinte [ 3,5 ]:

●Neurite óptica unilateral, manifestando-se com perda visual monocular dolorosa,

consistindo em desfoque visual ou escotoma
●diplopia indolor devido a oftalmoplegia internuclear (geralmente bilateral) ou,
menos comumente, paralisia do sexto nervo
●Síndrome do tronco encefálico ou cerebelar, como diplopia descrita acima,
ataxia com nistagmo evocado pelo olhar, vertigem, dormência facial ou episódios
paroxísticos de disartria ou vertigem
●mielite transversal parcial, geralmente com sintomas sensoriais predominantes,
incluindo a síndrome de Brown-Sequard parcial, ou sinal de Lhermitte; outras
manifestações podem incluir sintomas esfincterianos, com envolvimento da
bexiga (por exemplo, incontinência de urgência) mais comum que intestino e
disfunção erétil

Os sintomas geralmente se desenvolvem ao longo de horas a dias e, em seguida,

remitem gradualmente ao longo das semanas seguintes a meses, embora a remissão
possa não ser completa. A apresentação de sintomas e sinais pode ser monofocal
(consistente com uma única lesão) ou multifocal (consistente com mais de uma lesão).

RELATIVA-REMESSA EM A EM reincidente -remitente é

caracterizada por ataques claramente definidos (também conhecidos como recaídas

ou exacerbações) com recuperação completa ou incompleta. Há uma progressão
mínima da doença durante os períodos entre as recidivas da doença, embora as
próprias recidivas possam deixar uma incapacidade residual grave. Este tipo de MS é
responsável por aproximadamente 85 a 90 por cento dos casos no início [ 6 ]. O
ataque inicial é um problema neurológico isolado, semelhante à síndrome clinicamente
isolada, embora os pacientes possam atender à definição formal de EM com um único
episódio clínico se a ressonância magnética revelar a presença simultânea de lesões
que aumentam e não aumentam. A maioria dos pacientes com EM reincidente-
remitente acabará por entrar em uma fase progressiva secundária, conforme discutido
abaixo [ 1 ].
Os sintomas e os sinais associados a uma recaída geralmente atingem um pico em
dias ou semanas, seguidos por uma remissão durante a qual os sintomas e sinais se
resolvem de forma variável. A duração mínima para uma recaída foi arbitrariamente
estabelecida em 24 horas, embora a maioria seja muito mais longa. Sintomas clínicos
de menor duração são menos propensos a representar nova formação de lesão ou
extensão do tamanho anterior da lesão.

A análise de dados coletados prospectivamente de uma coorte de 195 pacientes

sugere que eventos desmielinizantes sintomáticos na EM reincidente-remitente
precoce têm uma tendência a recorrer no mesmo local (por exemplo, medula espinhal,
nervo óptico, tronco cerebral) [ 7 ]. No entanto, as recidivas podem apresentar
qualquer uma das manifestações clínicas típicas da EM, e não há características
clínicas específicas que possam distinguir com segurança o ataque clínico inicial da
EM de uma recaída no mesmo local, além da história.

Na ausência de um novo evento desmielinizante, déficits clínicos prévios podem piorar

no quadro de qualquer temperatura fisiológica elevada, incluindo febre
(veja "Manifestações da esclerose múltipla em adultos", seção "Sensibilidade ao
calor" ), atividade física, alta temperatura ambiente. , ou perturbação metabólica, e
pode durar horas a um dia ou mais. Acredita-se que esse agravamento, denominado
"pseudo-lacsozóides", reflita o bloqueio de condução em axônios previamente
desmielinizados.

MS PROGRESSIVA SECUNDÁRIA MS secundária progressiva é

caracterizada por um curso inicial de doença de EM remitente-recorrente, seguido por

piora gradual com ou sem recidivas ocasionais, remissões menores e platôs. No
entanto, não existem critérios estabelecidos para determinar quando o MS reincidente-
remitente se converte em EM progressiva secundária; o diagnóstico de EM secundária
progressiva é feito retrospectivamente [ 1 ]. A transição da MS reincidente-remitente
para a MS progressiva secundária geralmente ocorre 10 a 20 anos após o início da
doença. Em um relato, a mediana do tempo desde os primeiros sintomas da SM
(síndrome clinicamente isolada) até o desenvolvimento da SM secundária progressiva
foi de 19 anos, enquanto a mediana do tempo do diagnóstico da SM para a SM
secundária progressiva foi de 12 anos [ 8]. Não há nenhum evento sentinela que
sinalize a mudança da EM reincidente-remitente para a MS progressiva secundária, e
o diagnóstico é frequentemente feito em retrospecto.

EM PRESSIONAL PRIMÁRIA MS primária progressiva é

caracterizada pelo acúmulo progressivo de incapacidade de início da doença com

platôs ocasionais, pequenas melhorias temporárias ou recidivas agudas ainda
consistentes com a definição. Um diagnóstico de esclerose múltipla primária
progressiva é feito exclusivamente na história do paciente, e não há exames de
imagem ou exames que distinguem a esclerose múltipla primária progressiva da
esclerose múltipla recorrente-remitente. A EM primária progressiva representa cerca
de 10% dos casos de MS em adultos no início da doença [ 9 ]. A idade média de início
é de aproximadamente 40 anos, cerca de 10 anos mais velha do que a idade média
dos pacientes com EM remitente-recorrente. Algumas evidências sugerem que a
esclerose múltipla é progressiva em mais de 60 por cento dos pacientes quando o
início é após a idade de 40 anos [ 6]. Ao contrário da EM remitente-recorrente, a MS
progressiva primária ocorre igualmente em homens e mulheres [ 10 ].
A apresentação clínica mais comum é uma síndrome da medula espinhal que piora ao
longo de meses ou anos com paraparesia espástica assimétrica e nenhum nível
sensorial claro [ 11 ]. Menos frequentemente, a EM primária progressiva se
desenvolve como uma ataxia cerebelar progressiva e raramente com sintomas
cognitivos, do tronco cerebral ou visuais. O aumento das lesões pode ser observado
na ressonância magnética em pacientes com esclerose múltipla primária progressiva
[ 12 ]. Esses pacientes têm uma distribuição sexual mais uniforme do que os pacientes
com EM reincidente-remitente, tendem a ter uma idade mais tardia de início, e podem
ter um pior prognóstico para incapacidade final em comparação com pacientes que
têm MS recidivante-remitente.

O termo EM progressivo-recidivante, anteriormente usado para caracterizar pacientes

que tinham doença progressiva desde o início e relapsos agudos claros [ 2 ], é agora
obsoleto [ 1 ]. Um ataque agudo em um paciente com início progressivo da doença é
agora considerado como MS primária progressiva com doença ativa, enquanto
aqueles com doença progressiva de início sem ataques agudos (recidivas) são
considerados portadores de EM primária progressiva, não ativa, mas com progressão
[ 1 ].

DOENÇA SEVERIDADE A incapacidade neurológica resultante da EM

é altamente variável (ver “Taxa de piora” abaixo). O impacto da EM em qualquer

indivíduo varia de acordo com várias medidas, incluindo gravidade dos sinais e
sintomas, frequência das recaídas, taxa de agravamento e incapacidade residual. Do
ponto de vista do paciente, o agravamento da incapacidade ao longo do tempo é
provavelmente a questão mais importante na EM.

A maioria dos pacientes apresenta EM recorrente-remitente no início, e o curso clínico

freqüentemente evolui para SM progressiva secundária [ 6,13 ]. Com o passar do
tempo, a proporção de pacientes com esclerose múltipla recidivante cai de forma
constante, de modo que, faltando terapia, apenas metade continua recidivante em
nove anos após o início [ 6 ]. Pacientes com um curso inicial de MS remitente-
recidivante que têm doença ativa tendem a ter recuperação incompleta entre os
ataques ao longo do tempo, e o nível de incapacidade começa a
aumentar. Eventualmente, os pacientes continuam a piorar mesmo na ausência de
recaídas e a doença é então convertida em esclerose múltipla secundária progressiva.

Nos extremos do espectro de gravidade, existem formas "benignas" e "malignas" da

EM (ver "MS Benigna" abaixo e "MS Maligna" abaixo). No entanto, essas designações,
especialmente de EM benigna, são sempre retrospectivas e devem ser usadas com
cautela, uma vez que a gravidade e a atividade da EM podem mudar de maneira
significativa e imprevisível [ 1 ].

Medidas de incapacidade - A escala de status de incapacidade de Kurtzke ( tabela

3 ), ou DSS, e a versão expandida conhecida como escala de status de incapacidade
expandida ( tabela 4 ) ou EDSS, são comumente usados como índices de
incapacidade clínica na EM [ 14,15 ]. Esses índices usam números que variam de 0
para exame normal e função para 10 para morte por MS. As escalas são não-lineares,
com grande ênfase nas capacidades de deambulação com pontuações acima de 4.

Uma alternativa ao EDSS é a Escala de Passos Determinados por Doença (PDDS)

( tabela 5 ), que utiliza os resultados relatados pelo paciente para derivar um escore de
incapacidade [ 16 ].
A maioria dos estudos de coorte de EM encontrou distribuições bimodais de escores
de EDSS, com picos em valores de 1 (nenhuma incapacidade com sinais neurológicos
mínimos) e 6 (assistência unilateral ou cana necessária para deambulação). O tempo
gasto por um paciente em um determinado nível de deficiência varia de acordo com a
pontuação. A mediana do tempo gasto com uma pontuação DSS de 4 ou 5 é de 1,2
anos, enquanto a mediana do tempo gasto na DSS 1 é de quatro anos e na DSS 6
três anos [ 6 ].

O EDSS é universalmente usado em ensaios clínicos, muitas vezes com medidas

adicionais, mas tem várias limitações sérias. Variações inter e intra-avaliador na
pontuação são comuns. As pontuações EDSS de 4 e superiores dependem quase
inteiramente da capacidade de andar. Problemas como o desenvolvimento de
comprometimento cognitivo, perda visual ou fraqueza da mão podem passar
relativamente despercebidos pela pontuação. Além disso, nem todos os aumentos na
pontuação do EDSS têm um impacto igual na vida do paciente. Por exemplo, um
aumento de um ponto no EDSS pode significar que o paciente desenvolveu um sinal
aparente apenas para o médico examinador, ou pode significar que o paciente fez a
transição de andar com um andador para uma cadeira de rodas. Assim, outras
medidas de resultado, como o PDDS, também devem ser usadas; apenas pequenas
alterações no EDSS não devem ser sobre-interpretadas.

Taxa de piora - O agravamento da função neurológica devido à EM é altamente

variável [ 17 ], mas a evidência acumulada sugere que é lenta na maioria dos
pacientes [ 9,18-22 ]. Um dos maiores estudos longitudinais seguiu 2319 pacientes da
Columbia Britânica por 22.723 pacientes-ano [ 20 ]. Escores de incapacidade foram
designados prospectivamente em mais de 95 por cento dos pacientes.

As seguintes observações foram relatadas [ 20 ]:

●A mediana do tempo desde o início da doença até o EDSS 6 (assistência

unilateral necessária para a deambulação) foi de 27,9 anos; a idade mediana
desde o nascimento até o EDSS 6 foi de 59 anos.
●Um curso progressivo primário foi associado à progressão mais rápida da
doença do que um curso recidivante, e foi um fator de risco na análise
multivariada do tempo de uso de uma cana ou equivalente (EDSS 6) do início da
MS (hazard ratio [HR] 2,90 IC95% 2,39-3,52) e do nascimento (HR 2,68, IC95%
2,20-3,26).
●Embora os homens tenham progredido mais rapidamente do que as mulheres
desde o início, homens e mulheres necessitaram de uma cana em idades
semelhantes (58,8 e 60,1 anos, respectivamente), e o sexo masculino não foi
associado a pior resultado após o controle de outros fatores.
●Após o controle de outros fatores, o tipo de sintoma de início (por exemplo,
neurite motora, sensitiva, óptica, cerebelar, ataxia ou tronco cerebral) não previu
a progressão da doença.
●Uma idade mais jovem no início estava associada à progressão mais lenta, mas
os pacientes com idade mais avançada eram consistentemente mais velhos
quando progrediram para EDSS 6 do que os pacientes mais jovens no início
( figura 1). Resultados semelhantes foram encontrados em um grande estudo
epidemiológico da França [ 23 ].

Alguns estudos anteriores sugeriram que a esclerose múltipla era mais rapidamente
progressiva. Como exemplo, um estudo de seguimento de 25 anos de 308 pacientes
com EM publicado em 1993 descobriu que 50% dos pacientes alcançaram EDSS 6 em
16 anos de início [ 24 ]. Em contraste, um relatório prospectivo de 2016 de 517
pacientes com EM que foram tratados em um único centro de EM descobriu que
apenas 11% dos pacientes tinham atingido um EDSS ≥6 em uma média de
aproximadamente 17 anos após o início da doença [ 25]. Esses dados sugerem, mas
não comprovam, que as terapias modificadoras da doença, introduzidas pela primeira
vez na década de 1990, levaram a melhores resultados a longo prazo. Embora as
terapias modificadoras da doença sejam eficazes para reduzir a frequência de
recaídas em pacientes com EM reincidente, tem sido difícil confirmar que elas alteram
o curso do desenvolvimento de incapacidades, como discutido em outros
lugares. (Ver "Tratamento modificador da doença da esclerose múltipla recorrente-
remitente em adultos" .)

Frequência de recidivas - A frequência de recaídas da EM (isto é, ataques,

exacerbações) é altamente variável. Resumos de muitos estudos fornecem uma média
de 0,4 a 0,6 recaídas por ano. Recaídas tendem a ser mais freqüentes durante os
primeiros anos da doença e diminuem em anos posteriores [ 26 ]. Alguns dados
sugerem que uma alta frequência de recidiva nos primeiros dois a cinco anos após o
diagnóstico de MS está associada a um aumento do risco de progressão secundária e
incapacidade [ 8,27,28 ].

Em um único centro estudo que analisou dados de 2587 recaídas ocorrendo em 1078
pacientes durante um acompanhamento médio de 7,4 anos, recidivas causando
incapacidade permanente foram raros [ 29 ].

Recidivas da EM podem ser mais comuns após eventos estressantes da vida [ 30-
32 ]. Talvez a evidência mais forte venha de uma meta-análise de 14 estudos
observacionais que encontraram uma associação significativa entre estresse e
exacerbações de EM [ 30 ]. No entanto, os pacientes podem sofrer de um viés de
memória, e os autores alertaram que o estudo não oferece evidência absoluta de uma
associação causal.

Mortalidade - A mortalidade por MS é difícil de determinar devido à má coleta de

dados e relatórios. No entanto, os seguintes relatos ilustram que a mortalidade é maior
em pacientes com EM:
●Uma revisão de grandes registros de coorte de MS avaliando a mortalidade
constatou que, em comparação com a população geral saudável, a expectativa
de vida em pacientes com EM foi reduzida em 7 a 14 anos [ 33 ]. Metade ou mais
das mortes entre os pacientes com EM estavam diretamente relacionadas às
complicações da EM.
●Uma meta-análise de 12 estudos, com dados de mais de 28.000 pacientes com
esclerose múltipla, descobriu que a taxa de mortalidade padronizada (RMP) por
todas as causas foi de 2,8 (IC95% 2,7-2,9). Em comparação com a população em
geral, os pacientes com EM apresentaram taxas aumentadas de morte por
infecção e doenças respiratórias, suicídio e doença cardiovascular [ 34 ].

MS benigna - EM benigna refere-se à doença em que o paciente permanece

totalmente funcional em todos os sistemas neurológicos 15 anos após o início da
doença; é sempre um diagnóstico retrospectivo. Aproximadamente 15% dos pacientes
com um único evento desmielinizante nunca experimentarão uma segunda recidiva,
embora a frequência exata dessa forma benigna da doença seja desconhecida, já que
muitos desses indivíduos nunca chegam à atenção médica ou são perdidos para o
acompanhamento após o início da doença. evento. Entre os pacientes em um estudo
de coorte de base populacional que apresentavam EM por 10 anos ou mais, cerca de
17% apresentavam incapacidade mínima ou nenhuma [ 19 ].

Estudos de autópsia encontraram um número significativo de casos com patologia do

sistema nervoso central consistente com a EM, mas sem evidência clínica
documentada de doença [ 35-38 ]. Estudos de ressonância magnética de parentes
assintomáticos de pacientes com esclerose múltipla descobriram lesões compatíveis
com desmielinização em até 15% desses parentes [ 39 ]. O uso da ressonância
magnética pode expandir o espectro da esclerose múltipla, detectando casos mais
leves que anteriormente não foram incluídos em estudos de prognóstico. Estudos
prospectivos de ressonância magnética são necessários para determinar se há
recursos de imagem confiáveis que podem distinguir a EM benigna da esclerose
múltipla remitente-recorrente e dos tipos progressivos de esclerose múltipla [ 40 ].

Em nossa experiência e na maioria dos outros, os pacientes que tiveram um curso

benigno conhecido por 15 anos raramente desenvolverão um curso mais grave
[ 19,24 ]. No entanto, a evidência é conflitante, e alguns descobriram que pacientes
com esclerose múltipla benigna por 10 anos ainda apresentam um risco substancial de
agravamento da doença e aumento da incapacidade [ 41 ]. A gama de evidências é
ilustrada pelos seguintes relatórios:

●Em uma coorte de longo prazo, apenas 8% dos pacientes com doença leve
(escore EDSS 0 a 3) cinco anos após o diagnóstico evoluíram para doença grave
(escore EDSS 6) em 10 anos e apenas 12% em 15 anos [ 24 ] .
●Resultados semelhantes foram observados em uma segunda coorte, 17% dos
quais tinham incapacidade mínima ou nenhuma (pontuação EDSS de 2 ou
menos) no início do estudo, apesar de uma história de 10 anos ou mais de SM
[ 19 ]. Quanto maior a duração da EM e quanto menor a incapacidade, maior a
probabilidade de o paciente permanecer estável e não progredir.
●Em contraste, um estudo coorte de 169 pacientes com pontuações de EDSS ≤ 3
a 10 anos de início MS encontrado progressão para pontuações de EDSS de ≥6 a
20 anos após o início em 21 por cento [ 41 ]. O escore EDSS aos 10 anos foi o
único preditor independente de escore aos 20 anos.

MS maligna - MS maligna, às vezes chamada de MS agressiva, refere-se à doença

com um curso rapidamente progressivo, levando a incapacidade significativa em
múltiplos sistemas neurológicos em um tempo relativamente curto após o início da
doença. Em um único estudo central de 487 pacientes com EM que definiram EM
maligna pela necessidade de assistência com deambulação (ou seja, um escore
EDSS ≥6) dentro de cinco anos do início dos sintomas, um curso maligno foi
observado em 12 por cento [ 42 ]. Usando a mesma definição para um modelo de EM
agressivo, um estudo populacional subsequente de mais de 4000 indivíduos com EM
com início na idade adulta identificou um curso agressivo em 6% [ 43 ]. Preditores
comuns para MS maligna nestes estudos foram idade mais avançada no início e um
curso progressivo da doença.

FATORES PROGNÓSTICOS Diversos fatores foram identificados

como possíveis indicadores prognósticos na EM que podem modificar o curso da

doença ou predizer exacerbações. No entanto, nenhum deles é estabelecido como
confiável, e nossa capacidade de prever com precisão o resultado para pacientes
individuais com EM é bastante limitada [ 44 ].

Doença reincidente versus doença progressiva - A EM reincidente-remissão

geralmente está associada a um prognóstico melhor do que a EM progressiva
[ 6,20 ]. Um estudo observacional de história natural descobriu que a incapacidade
irreversível ocorria mais cedo em pacientes nos quais a doença era progressiva desde
o início do que naqueles em que o início da doença era recidivante-remitente
[ 18 ]. Uma vez que a incapacidade irreversível ocorreu, no entanto, o curso de tempo
de incapacidade progressiva foi semelhante nos dois grupos.
Como discutido anteriormente, há dados sugerindo que a maioria dos pacientes com
EM recidivante acabará entrando em uma fase secundária progressiva da doença
[ 6,13 ], onde a função neurológica piora gradualmente, independentemente da
presença ou ausência de ataques sobrepostos. O desenvolvimento de um curso
progressivo pode ser o fator mais adverso que influencia o prognóstico [ 13,24,45-
50 ]. Um estudo descobriu que a fase progressiva da EM parece ser independente de
recidivas que ocorreram antes ou depois do início da progressão livre de recidiva
[ 13 ]. Além disso, a incapacidade na EM pode ser mais dependente da idade do
paciente do que no curso inicial, seja ela recidivante ou progressiva [ 23,51 ].

Sintomas iniciais - Em uma revisão sistemática de 27 estudos elegíveis publicados

em maio de 2005 que avaliaram pacientes com EM remitente, sintomas intestinais e /
ou da bexiga no início e recuperação incompleta de um primeiro ataque tiveram as
associações mais fortes e consistentes com pior prognóstico. Fatores adicionais que
predisseram incapacidade a longo prazo naqueles com EM reincidente-remitente
foram um curto intervalo entre o primeiro e o segundo ataque e o acúmulo precoce de
incapacidade [ 52 ].

Outros sintomas e sinais de EM no início da doença já foram pensados para predizer

um prognóstico favorável (sintomas sensoriais, neurite óptica) ou prognóstico
desfavorável (piramidal, tronco cerebral e sintomas cerebelares) [ 6 ]. No entanto,
dados subsequentes sugerem que nenhum destes sintomas de início foram fatores
prognósticos independentes [ 20,52 ].

Um estudo observacional de longo prazo de pacientes com tipos progressivos de EM

descobriu que o polissintomático comparado ao início monossintomático da SM estava
associado a um tempo significativamente mais curto para o desenvolvimento de
doença progressiva [ 13 ]. (Veja 'Taxa de piora' acima.)

Marcadores de ressonância magnética - Os principais marcadores de ressonância

magnética da atividade da doença MS e patologia são a carga de lesão e atrofia
cerebral [ 53,54 ]. A carga da lesão é avaliada em T2 convencional, recuperação de
inversão de fluido atenuado por fluido (FLAIR), e pré e pós-contraste ponderadas T1
seqüências de ressonância magnética. O grau de atrofia cerebral que afeta a
substância cinzenta e a substância branca, bem como a presença dos chamados
"buracos negros" (áreas de hipointensidade anormal na RM ponderada em T1) podem
ser quantificados usando sequências de RM ponderadas em T1 e podem se
correlacionar melhor com incapacidade clínica do que o volume da lesão na RM
ponderada em T2. Embora não seja rotineiramente avaliada na prática clínica, a atrofia
medular também está associada à incapacidade [ 55-57].

A carga da lesão na ressonância magnética ponderada em T2 tem sido associada a

um aumento do risco de incapacidade em alguns estudos, mas não em outros
[ 44 ]. Como exemplo, um estudo de ressonância magnética seriada em 71 pacientes
acompanhados por uma média de 14 anos descobriu que o volume da lesão aos 5
anos e a mudança de volume durante os primeiros 5 anos de doença se
correlacionaram mais fortemente com os escores de incapacidade em 14 anos do que
medidas de volume mais cedo ou mais tarde, sugerindo que o desenvolvimento de
lesões nos primeiros anos pode ter uma influência importante na incapacidade a longo
prazo [ 58 ].

No entanto, existe apenas uma correlação fraca entre a carga de lesão de ressonância
magnética e idade no início da doença, duração da doença e progressão, como
mostrado em uma análise de 1312 pacientes com placebo com MS em dados
combinados de 11 ensaios clínicos randomizados [ 59 ]. A correlação parece
estabilizar em níveis mais altos de incapacidade, sugerindo que a carga de lesão da
RM é uma medida pobre da progressão da doença em pacientes com doença
avançada.

Além disso, a extensão das anormalidades da RM craniana em pacientes individuais

não se correlaciona necessariamente com o grau de incapacidade clínica. Pacientes
com pequeno número de lesões podem ser bastante incapacitados, enquanto outros
podem funcionar bem, apesar de uma grande carga de doenças detectadas pela
ressonância magnética. Há várias explicações possíveis para essa observação:
algumas lesões podem ocorrer em áreas clinicamente silenciosas, enquanto outras
podem envolver áreas clinicamente eloqüentes e causar incapacidades específicas
[ 60]; pequenas lesões na medula espinal podem causar grande incapacidade na
ausência de lesões cerebrais; A ressonância magnética pode falhar ou subestimar
lesões que são clinicamente relevantes, como as do córtex, gânglios da base e tronco
cerebral; e grandes placas detectadas pela ressonância magnética podem não ter
correlatos funcionais, mas refletem o aumento da água dos tecidos sem prejuízo da
função neural.

A quantidade de atividade contínua da RM, determinada pelo aparecimento de lesões

novas ou aumentadas e / ou lesões que melhoram o gadolínio, excede a atividade
clínica observada na EM por um fator de 5 a 10 [ 53 ]. Isso pode refletir não apenas as
questões discutidas acima, mas também subnotificação de sintomas menores e sub-
reconhecimento de sinais menores em pacientes com EM. No entanto, sugere que a
esclerose múltipla é uma doença muito mais dinâmica e ativa do que é clinicamente
aparente.

Gravidez - A SM afeta predominantemente as mulheres e tem sua incidência máxima

durante os anos férteis. A gravidez parece ter um efeito protetor contra as recidivas da
EM, mas há um risco aumentado de exacerbação da doença no período inicial do pós-
parto. Quando o efeito protetor durante a gravidez e o aumento do risco no período
pós-parto precoce são combinados, o efeito líquido não é aumentar o risco de
exacerbação. As evidências disponíveis sugerem que a SM materna está associada a
um aumento modesto da taxa de cesariana e menor peso ao nascer do bebê. No
entanto, os desfechos do parto não foram sistematicamente estudados. A escolha da
anestesia para o parto em mães com EM deve ser baseada em preocupações
obstétricas. A amamentação é segura na EM e as mulheres que amamentam podem
até ter um menor risco de MS [ 61]. Essas questões são discutidas em maiores
detalhes separadamente. (Veja "Distúrbios neurológicos complicando a gravidez",
seção "Esclerose múltipla" .)

Demografia - Diferenças raciais também podem existir para as características

clínicas e o prognóstico da EM, embora isso seja menos bem estabelecido do que
para diferenças no risco de desenvolver EM (ver "Patogênese e epidemiologia da
esclerose múltipla", seção "Fatores geográficos" ). Um estudo retrospectivo concluiu
que americanos negros com esclerose múltipla têm uma idade mais avançada de
início da doença do que os americanos brancos (33,7 anos versus 31,1 anos,
respectivamente) e são mais propensos a desenvolver incapacidade ambulatorial do
que os americanos brancos com esclerose múltipla .]. Como o tempo mediano para o
diagnóstico de SM e o início da SM até o tratamento foi significativamente menor para
os negros em comparação com os brancos da população estudada, é possível que o
aumento do risco de incapacidade para os negros fosse independente do acesso aos
serviços de saúde.

O mesmo relatório observou que os americanos negros com esclerose múltipla eram
mais propensos a apresentar sinais e sintomas multifocais, eram mais propensos a ter
envolvimento clínico restrito aos nervos ópticos e medula espinhal (MS opticospinal), e
eram mais propensos a desenvolver mielite transversa em comparação com
americanos brancos com EM [ 62 ]. Enquanto 63 americanos negros no estudo tinham
MS opticospinal (definida como recaídas ou sinais clínicos restritos aos nervos ópticos
e medula espinhal), apenas três preencheram os critérios para neuromielite óptica
(NMO ou síndrome de Devic) [ 63 ]. No entanto, pode ter havido alguma sobreposição
adicional com os transtornos do espectro neuromielite óptica (NMOSD), uma vez que
este relatório de 2004 antecede o desenvolvimento de estudos laboratoriais e critérios
clínicos mais precisos para NMOSD. (Vejo"Avaliação e diagnóstico da esclerose
múltipla em adultos", seção sobre "NMOSD" e "Neuromyelitis optica spectrum
disorders", seção em 'Epidemiologia' .)

Dados anteriores sugeriram que a esclerose múltipla seguiu um curso mais benigno
em mulheres do que homens e que o início em uma idade precoce tem um
prognóstico favorável em comparação com o início em idades mais avançadas
[ 6 ]. Essas noções foram contestadas por dados subseqüentes que mostram que sexo
e idade de início não são fatores prognósticos independentes [ 20 ]. (Veja 'Taxa de
piora' acima.)

Vários estudos descobriram que os pacientes que apresentam em uma idade mais
avançada (mais de 30 a 35 anos) desenvolvem incapacidade mais rapidamente em
comparação com aqueles diagnosticados em uma idade mais jovem [ 64 ]. No entanto,
como os pacientes mais jovens têm mais tempo de conviver com a doença, é provável
que desenvolvam marcos de incapacidade (como a necessidade de uma bengala ou
andador) em idade mais precoce.

O sexo masculino também está associado a um pior prognóstico [ 65 ].

Outros fatores - O trauma físico não parece estar relacionado à indução ou recidiva
da doença [ 31 ]. Procedimentos diagnósticos neurológicos, como mielografia e
punção lombar, não foram relacionados ao agravamento do curso da doença, nem à
administração de anestésicos locais ou gerais. O tabagismo tem sido associado a um
aumento na taxa de transição da EM reincidente-remitente para SM progressiva
secundária [ 66 ]. Em casos raros, o tratamento com medicamentos anti-fator de
necrose tumoral alfa tem sido associado ao surgimento de EM [ 67 ].

INTRODUÇÃO As doenças que afetam a mielina do sistema

nervoso central podem ser categorizadas como desmielinizantes (adquiridas,

inflamatórias) e dismielinizantes (formação anormal de mielina, geralmente
base genética) ( tabela 1 ). A doença desmielinizante inflamatória
imunomediada mais comum do sistema nervoso central é a esclerose múltipla
(EM).

As manifestações clínicas da EM serão revisadas aqui. Outros aspectos da EM

são discutidos separadamente:

●(Veja "Patogênese e epidemiologia da esclerose múltipla" .)

●(Consulte "Apresentação clínica, evolução e prognóstico da esclerose
múltipla em adultos" .)
●(Veja "Gerenciamento de síndromes clínica e radiologicamente isoladas
sugestivas de esclerose múltipla" .)
●(Consulte "Avaliação e diagnóstico da esclerose múltipla em adultos" .)
 ●(Consulte "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em adultos" .)
●(Ver "Tratamento de exacerbações agudas da esclerose múltipla em
adultos" .)
●(Ver "Tratamento modificador da doença da esclerose múltipla recorrente-
remitente em adultos" .)
●(Veja "Tratamento da esclerose múltipla progressiva em adultos" .)

APRESENTAÇÃO A maioria dos pacientes com EM tem doença

remitente-recorrente, que tipicamente se apresenta em um adulto jovem com

síndrome clinicamente isolada sugestiva de EM, como neurite óptica, sintomas
/ sinais do trato longo (por exemplo, dormência, parestesia ou fraqueza),
síndrome do tronco encefálico. (por exemplo, oftalmoplegia internuclear) ou
síndrome da medula espinhal (por exemplo, mielite
transversa). Aproximadamente 5 a 10 por cento dos pacientes adultos têm a
forma progressiva primária da EM, que se apresenta com acúmulo gradual de
incapacidade desde o início, sem recidivas agudas sobrepostas. A
apresentação clínica mais comum da EM progressiva primária é uma síndrome
da medula espinhal com paraparesia espástica e nenhum nível sensorial claro
[ 1 ]. (Vejo"Apresentação clínica, curso e prognóstico da esclerose múltipla em
adultos", seção sobre "Início e padrão da doença" e "Gerenciamento de
síndromes clínica e radiologicamente isoladas sugestivas de esclerose
múltipla" .)

Uma recaída (também chamada de ataque ou exacerbação, ou uma síndrome

clinicamente isolada quando é o primeiro episódio) é definida como o início
agudo ou subagudo de um episódio clínico monofásico com sintomas relatados
pelo paciente e achados objetivos típicos da EM, refletindo um foco focal. ou
evento desmielinizante inflamatório multifocal no sistema nervoso central, com
duração de pelo menos 24 horas, na ausência de febre ou infecção [ 2 ].

SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS Não há manifestações clínicas

únicas da EM, mas algumas são altamente características da doença ( tabela

2 ). Os sintomas e sinais comuns da EM ( tabela 3 ) incluem sintomas
sensoriais nos membros ou em um lado da face, perda visual, fraqueza motora
aguda ou subaguda, diplopia, distúrbio da marcha e problemas de equilíbrio,
sinal de Lhermitte (sensações de choque elétrico que ocorrem nas costas e /
ou membros após a flexão do pescoço), vertigem, problemas na bexiga, ataxia
nos membros, mielite transversa aguda e dor [ 3 ].

Disfunção do intestino e da bexiga - Aproximadamente 50% dos pacientes

com EM relatam disfunção intestinal e até 75% relatam disfunção da bexiga
[ 4 ]. A extensão do esfíncter e da disfunção sexual freqüentemente se
assemelha ao grau de comprometimento motor nas extremidades inferiores. A
queixa urinária mais freqüente é a urgência, que geralmente é o resultado da
contração desinibida do detrusor devido a uma lesão suprassegmentar.
A incontinência urinária se torna mais comum à medida que a doença
progride. (Veja "Complicações crônicas de lesão medular e doença", seção
sobre "complicações urinárias" .)

A disfunção neurogênica da bexiga na EM pode ser categorizada de acordo

com os mecanismos fisiopatológicos subjacentes, que geralmente levam à
falha da bexiga em esvaziar ou armazenar urina [ 5,6 ]:

●Hiperatividade do detrusor (ou seja, bexiga hiperativa), levando à falha da

bexiga em armazenar urina. Os sintomas resultantes incluem urgência,
frequência e incontinência de urgência. A hiperatividade de Detrusor é a
anormalidade urológica mais comum que afeta pacientes com EM e é
tipicamente causada por lesões desmielinizantes corticais que prejudicam
o reflexo detrusor no nível do córtex frontal.
•Dissinergia do esfíncter detrusor, termo usado para descrever a contração
do detrusor sem o relaxamento do esfíncter uretral, levando à obstrução
funcional da saída da bexiga e à falta de esvaziamento, geralmente
causada por lesões envolvendo o centro de micção pontina ou lesões
medulares acima dos centros parassimpáticos sacrais. Os sintomas
associados incluem hesitação, fluxo interrompido e anulação incompleta.
●Contração ineficiente da bexiga, levando à falha da bexiga para esvaziar,
e atribuída a lesões na medula espinhal que atrapalham a coordenação
com o centro de micção pontino. Os sintomas relacionados incluem
esvaziamento incompleto, urina residual e frequência.
●Sensação anormal e hipoatividade da bexiga devido ao envolvimento de
segmentos sacrais da medula espinhal, levando à falta de esvaziamento
(isto é, uma bexiga dilatada atônica que se esvazia por
transbordamento); Essa condição resulta da perda da percepção da
plenitude vesical e está geralmente associada à hipestesia uretral, anal e
genital e déficits sensoriais nos dermátomos sacrais. Os sintomas incluem
retenção urinária, micção interrompida e esvaziamento incompleto da
bexiga.

Embora estes possam existir isoladamente, muitos pacientes com EM têm

vários tipos simultâneos de disfunção da bexiga [ 5 ].

A disfunção neurogênica do intestino em pacientes com EM pode ser dividida

em distúrbios de armazenamento e eliminação [ 7]. Esses problemas podem
ser decorrentes de comprometimento tanto do neurônio motor superior quanto
do inferior. Constipação, evacuação inadequada e incontinência são os
distúrbios intestinais mais comuns associados à esclerose múltipla, nessa
ordem. Um estudo de 221 pacientes com esclerose múltipla descobriu que 54
por cento tinham constipação, enquanto 29 por cento tiveram incontinência
fecal [ 8 ].

Comprometimento cognitivo - a demência Frank é uma característica

incomum da EM [ 9 ], ocorrendo em menos de 5% dos pacientes. Geralmente é
encontrado apenas em indivíduos gravemente afetados. No entanto, quando
avaliados com testes neuropsicológicos, até 70% dos pacientes apresentam
algum comprometimento cognitivo [ 10 ]. A prevalência de síndromes corticais,
como afasia, apraxia e agnosia, é baixa.
O comprometimento cognitivo pode ser comum mesmo no início da SM
[ 11,12 ]. As anormalidades mais frequentes estão na atenção, no
funcionamento executivo, na conceituação abstrata, na memória de curto
prazo, na evocação de palavras e na velocidade do processamento da
informação [ 12,13 ]. Diferentes cursos de doenças podem ter diferentes perfis
cognitivos. Como exemplo, há evidências de que pacientes com EM reincidente
geralmente apresentam melhor desempenho cognitivo do que pacientes com
tipos progressivos de SM [ 14,15 ]. É importante ressaltar que alterações sutis
no funcionamento cognitivo podem permanecer não identificadas durante a
prática rotineira do consultório, apesar da aplicação de instrumentos de
avaliação rápida, como os instrumentos Mini-Mental State Examination (MMSE)
e Montreal Cognitive Assessment (MOCA). (Vejo"Avaliação do
comprometimento cognitivo e demência", seção "Teste cognitivo" .)

O grau de declínio cognitivo em pacientes com EM correlaciona-se com a

gravidade da patologia cerebral e a carga da lesão na RM [ 12,16-19 ],
incluindo a persistência de buracos negros em T1 (significando perda de
arquitetura do tecido) e atrofia do corpo caloso e tálamo [ 16-24 ]. A atrofia
cortical medida pela ressonância magnética ( imagem 1 ) correlaciona-se com
alterações cognitivas, sugerindo que a atrofia cinza e da substância branca
pode contribuir para o declínio cognitivo em pacientes com EM [ 20-24 ].

Depressão freqüentemente tem um impacto negativo na cognição,

particularmente na memória, atenção e concentração
(veja 'Depressão' abaixo). A depressão, a falta de apoio social e a presença de
comprometimento cognitivo mostraram correlacionar-se entre si,
independentemente do nível de incapacidade física [ 25 ]. A depressão também
está correlacionada com o uso de estilos de enfrentamento menos eficazes
[ 26 ]. Essas relações são provavelmente bastante complexas e interativas.

A capacidade da depressão clínica grave para reduzir o desempenho em

medidas neuropsicológicas está bem estabelecida em controles saudáveis e
em pacientes com fatores de risco conhecidos para disfunção cognitiva, como
aqueles com lesão cerebral traumática. Em pacientes com EM, vários domínios
cognitivos relacionados ao funcionamento executivo podem ser especialmente
vulneráveis à depressão. Esses domínios incluem memória de trabalho,
capacidade de planejamento, velocidade de processamento de informações e
habilidade executiva central não-assistida [ 27-30 ]. Assim, a depressão
provavelmente contribui para a disfunção cognitiva em pacientes com
esclerose múltipla, o que, por sua vez, leva à resolução de problemas
prejudicada e ao enfrentamento deficiente em situações do mundo real, onde
as pessoas precisam fazer escolhas flexíveis e instantâneas.

As lesões cerebrais agudas ocasionalmente se manifestam como um estado

confusional associado à paralisia focal progressiva. Esses achados podem ser
erroneamente atribuídos a um tumor [ 31 ].

O manejo do comprometimento cognitivo na EM é discutido

separadamente. (Consulte "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em
adultos", seção "Disfunção cognitiva" .)
Depressão - Estudos transversais mostraram algum grau de distúrbio afetivo
em até dois terços dos pacientes com EM [ 32 ].

A depressão pode ser mais comum em pacientes com EM do que em outros

com condições médicas crônicas [ 26,33 ]. Além disso, o risco de suicídio em
pacientes com EM pode estar aumentado em comparação com a população
em geral, como mostrado na maioria [ 34-37 ], mas não em todos [ 38 ]
estudos. A expectativa média de vida em pacientes com EM é reduzida em
cerca de 5 a 10 anos em comparação com a da população geral [ 39,40 ]; o
suicídio provavelmente tem apenas um pequeno efeito sobre essa diminuição.

Algumas das inúmeras comorbidades médicas e psiquiátricas que contribuem

para a depressão na EM são dor, ansiedade, fadiga, abuso de substâncias e
comprometimento cognitivo; Por outro lado, a depressão parece ter um grande
impacto deletério sobre a função cognitiva em pacientes com
EM. (Veja 'Prejuízo cognitivo' acima.)

Estudos iniciais sugeriram que o tratamento com um interferão beta pode

contribuir para o desenvolvimento ou desmascaramento da depressão, mas
estudos subsequentes não encontraram essa associação [ 41-44 ].

O manejo da depressão em pacientes com EM é revisado em outros

lugares. (Veja "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em adultos", seção
sobre "Depressão" .)

Epilepsia - A epilepsia é mais comum em pacientes com EM do que na

população geral, ocorrendo em 2 a 3 por cento dos pacientes
[ 45 ]. Aproximadamente dois terços das convulsões em pacientes com EM são
convulsões generalizadas primárias ou secundárias, enquanto o restante um
terço é parcial. Crises parciais simples são duas vezes mais comuns que
convulsões parciais complexas em pacientes com EM. Isso difere da população
geral, onde convulsões parciais complexas são mais frequentes que as parciais
simples [ 45 ].

As convulsões associadas à EM geralmente são benignas e transitórias e

respondem bem à terapia com drogas antiepilépticas ou não requerem
terapia. Esse problema é discutido em maiores detalhes
separadamente. (Ver "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em adultos",
seção sobre "Convulsões" .)

Anormalidades do movimento ocular - Uma série de distúrbios visuais

eferentes pode ocorrer como manifestações da EM, incluindo as seguintes
[ 46,47 ]:
●Anormalidades do olhar voluntário (muito comum)
•Oftalmoplegia internuclear (ver 'Oftalmoplegia internuclear' abaixo)
•Dismetria ocular e impersistência do olhar
•paralisia do olhar horizontal
•síndrome de uma e meia
•síndrome do mesencéfalo dorsal
•desvio de inclinação
●O nistagmo (muito comum)
 •horizontal
•Vertical
•Pendular (veja 'nistagmo pendular' abaixo)
•Alternar periodicamente
●Anormalidades dos movimentos oculares de fase lenta (comum)
•perseguição suave desordenada
●Distúrbios paroxísticos dos movimentos oculares (menos comuns)
•flutter Ocular
•sacudidelas de onda quadrada
•Opsoclonus
●Paralisia do nervo motor ocular isolada (incomum)

Essas anormalidades do movimento ocular podem resultar em graus variáveis

de diplopia ou oscilopsia (isto é, a ilusão do movimento ambiental)
[ 47 ]. (Ver "Visão geral da diplopia" e "Visão geral do nistagmo" e "Nistagmo de
Jerk" e "Nistagmo pendular" .)

Oftalmoplegia internuclear - oftalmoplegia internuclear (INO) refere-se a

movimentos oculares horizontais anormais com adução perdida ou retardada e
nistagmo horizontal do olho abdutivo. A INO é causada por uma lesão do
fascículo longitudinal medial no tronco encefálico do lado da adução
diminuída. Convergência é normalmente preservada. Quando presente
bilateralmente, geralmente é acoplado ao nistagmo vertical no olhar para
cima. A INO bilateral é mais sugestiva de EM, mas também pode ser
observada com outras lesões intra-axiais do tronco encefálico, incluindo glioma
do tronco cerebral, lesões vasculares, malformações de Arnold-Chiari e
encefalopatia de Wernicke. (Veja "Oftalmoparesia Internuclear" .)

Nistagmo pendular - Aproximadamente 2 a 4 por cento dos pacientes com

EM desenvolvem nistagmo pendular adquirido [ 48,49 ]; a maioria dos
pacientes com essa forma de nistagmo tem EM [ 50 ]. Raramente é um sinal de
apresentação de EM, mais tipicamente se desenvolvendo mais tarde no curso
da doença e persistindo indefinidamente, resolvendo em apenas
5%. (Ver "nistagmo pendular", secção "Nistagmo pendular adquirido" .)

O nistagmo pendular adquirido é caracterizado por oscilações pendulares

rápidas e de pequena amplitude dos olhos na posição primária, lembrando a
gelatina trêmula. Os pacientes freqüentemente se queixam de oscilopsia, o que
prejudica o desempenho visual. O comprometimento acentuado da acuidade
visual também pode estar presente, devido, em parte, ao obscurecimento do
movimento ocular constante e talvez também à neuropatia óptica concomitante
[ 49 ].

Fadiga - A fadiga é um achado característico na EM, geralmente descrito

como exaustão física que não está relacionada à quantidade de atividade
realizada. O impacto da fadiga é sugerido pelos achados de uma pesquisa com
223 pacientes com EM; a fadiga foi o sintoma mais comumente experimentado
atualmente (86%), e foi classificado como o pior sintoma que causa dificuldade
ou sofrimento em 65%, maior do que qualquer outro sintoma [ 3 ]. Fadiga
interfere nas atividades diárias.
A fadiga relacionada à EM primária geralmente ocorre diariamente e piora com
o passar do dia. Muitos pacientes se queixam de se sentir exaustos ao acordar,
mesmo que tenham dormido profundamente. A fadiga também pode ocorrer
durante o dia, mas pode ser parcialmente ou completamente aliviada pelo
repouso. Muitas vezes é agravada pelo calor e umidade. Isto é considerado
devido à diminuição da condução neuronal com aumento da temperatura
corporal (ver 'Sensibilidade ao calor'abaixo). Além disso, parece haver uma
correlação entre a fadiga e o sono interrompido em pacientes com EM [ 51,52 ].

A fadiga é frequentemente vista em associação com um ataque agudo da EM e

pode preceder as características neurológicas focais do ataque e persistir por
muito tempo após o ataque ter diminuído [ 52 ]. Além disso, a fadiga tem sido
correlacionada com medidas de lesão axonal cerebral, implicando um
componente do sistema nervoso central para o desenvolvimento da fadiga
[ 53 ]. No entanto, existe uma correlação fraca entre a fadiga e a gravidade
geral da EM ou com a presença de qualquer sintoma ou sinal particular de EM.

Vários problemas secundários associados à EM também podem causar ou

piorar a fadiga. Muitos destes são tratáveis e incluem:

●Distúrbios do sono secundários a espasmos musculares ou problemas na

bexiga
●Depressão
●Limitações de mobilidade
●Infecções
●Anemia
●Distúrbios da tireoide e infecções crônicas da tireoide
●apneia do sono
●Síndrome das pernas inquietas [ 52 ]
●Medicamentos, incluindo anti-histamínicos, anti-inflamatórios,
medicamentos anti-hipertensivos, medicamentos para o coração,
relaxantes musculares, sedativos-hipnóticos (incluindo anti-histamínicos,
como difenidramina ) [ 54 ] e terapia para diabetes

O tratamento da fadiga associada à EM é discutido em outros

lugares. (Consulte "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em adultos",
seção "Fadiga" .)

Sensibilidade ao calor - A sensibilidade ao calor (fenômeno de Uhthoff) é

uma ocorrência bem conhecida na EM; pequenos aumentos na temperatura
corporal podem piorar temporariamente os sinais e sintomas atuais ou
preexistentes [ 55 ]. Aumentos transitórios na frequência ou gravidade dos
sinais e sintomas clínicos, como resultado da temperatura corporal elevada,
são experimentados por 60 a 80 por cento dos indivíduos com EM [ 56 ]. O
agravamento temporário dos sinais e sintomas neurológicos da EM em
resposta à exposição ao calor pode diminuir a função física e cognitiva dos
pacientes afetados pela EM e impedir atividades da vida diária e outras
capacidades funcionais [ 56,57 ].

Este fenômeno é presumivelmente o resultado do desenvolvimento do bloqueio

de condução nas vias centrais à medida que a temperatura corporal aumenta
[ 58 ]. Normalmente, o fator de segurança de condução nervosa diminui com o
aumento da temperatura até que um ponto seja alcançado no qual ocorre o
bloqueio de condução; este ponto de bloqueio de condução é atingido a uma
temperatura muito mais baixa nos nervos desmielinizados.

Sintomas motores - Em pacientes com EM, a paraparesia ou a paraplegia

são mais comuns do que a fraqueza isolada da extremidade superior devido à
ocorrência frequente de lesões no trato motor descendente da medula
espinhal. A espasticidade grave pode ocorrer, de tal forma que os espasmos
extensores das pernas e, às vezes, o tronco podem ser provocados por
tentativas ativas ou passivas de levantar-se de uma cama ou cadeira de rodas.

Os achados físicos incluem espasticidade, geralmente mais marcada nas

pernas do que nos braços. Os reflexos tendinosos profundos são exagerados,
o clônus sustentado pode ser eliciado e as respostas extensoras plantares são
observadas. Todas essas manifestações são comumente assimétricas.

Ocasionalmente, os reflexos tendinosos profundos diminuem devido a lesões

que interrompem o arco reflexo em um nível segmentar, e um reflexo invertido
do tríceps pode ser observado. Nela, a contração do tríceps é perdida e o
componente eferente é representado por uma contração do músculo bíceps. O
reflexo de Aquiles pode estar ausente devido a lesões dos segmentos sacrais
da medula espinhal, com ou sem problemas esfincterianos e sexuais
concomitantes. Ocasionalmente, os reflexos reduzidos refletem a hipotonia
resultante das lesões da via cerebelar.

A amiotrofia pode ocorrer e geralmente é do tipo desuso, afetando mais

freqüentemente os pequenos músculos da mão. Menos comumente, lesões
das zonas de saída da raiz motora causam denervação muscular devido à
perda de axônio. As neuropatias de aprisionamento secundário também são
uma causa de atrofia muscular na EM.

Os sintomas relacionados ao tronco cerebral, como disfagia, disartria e

disfunção respiratória (particularmente tosse insuficiente e incapacidade de
limpar as secreções) podem ocorrer na doença avançada da EM.

Incoordenação - O desequilíbrio da marcha, a dificuldade em realizar ações

coordenadas com os braços e as mãos e a fala arrastada geralmente ocorrem
como resultado do comprometimento das vias cerebelares. Os sinais
cerebelares são geralmente misturados com sinais piramidais (corticospinais)
do trato.

O exame físico tipicamente revela dismetria, decomposição de movimentos

complexos e hipotonia, mais freqüentemente observada nas extremidades
superiores. Um tremor de intenção pode ser observado nos membros e na
cabeça; o tremor afeta 45% dos pacientes com EM, com tremor grave em 6%
[ 59 ]. Andar é prejudicado pela ataxia troncular. Os achados oculares de
nistagmo, dismetria ocular e falha na supressão da fixação (sacudidelas de
onda quadrada) sugerem disfunção da conexão cerebelar ou cerebelo-
vestibular. O discurso pode ser de varredura ou explosivo em caráter. Em
casos graves, há completa astasia (incapacidade de suportar), incapacidade de
usar os braços devido a um violento tremor de intenção e fala praticamente
incompreensível.
Espasticidade - A espasticidade afeta a maioria dos pacientes com EM. Em
um registro de mais de 20.000 pacientes com EM que relataram sintomas
através do preenchimento de um questionário, o grau e a frequência de
espasticidade foram os seguintes [ 60 ]:

●sem espasticidade, 16%

●Mínimo (não interfere nas atividades), 31%
●leve (às vezes afeta atividades), 19%
●Moderado (freqüentemente afeta atividades), 17%
●Grave (precisa modificar atividades diárias), 13 por cento
●Total (evita atividades diárias), 4%

O aumento do tônus muscular subjacente à espasticidade é devido a uma

lesão do neurônio motor superior causada pela desmielinização do sistema
corticospinal, que leva à liberação de inibição nos neurônios espinhais locais e
nas vias aferentes sensoriais. Outros mecanismos propostos de espasticidade
incluem descarga prolongada do neurônio motor, alterações do tecido
conjuntivo e coativação muscular anormal [ 61,62 ].

Alguns especialistas reconhecem dois tipos de espasticidade:

●Espasticidade tônica, caracterizada pela resistência ao movimento

dependente da taxa
●Espasticidade fásica, que se manifesta como espasmos involuntários e
espasmos que afetam principalmente os membros e são mais
pronunciados à noite quando se tenta dormir.

As pernas são mais comumente afetadas por ambas as formas de

espasticidade, mas padrões alternativos são reconhecidos. Estes incluem
espasticidade torácica e abdominal, por vezes referido como "abraços MS" ou
como o "sinal Anaconda", a fim de enfatizar as sensações de aperto, aperto e
constrição associadas; Este tipo de espasticidade é muitas vezes
desconfortável e às vezes é acompanhado por um componente de limitação
respiratória. Outras regiões afetadas incluem os músculos cervicais do
pescoço, o assoalho pélvico, dedos das mãos e pés, e os músculos
paravertebrais axiais.

A espasticidade grave pode ocorrer em pacientes com EM, de tal forma que os
espasmos extensores das pernas e, às vezes, o tronco podem ser provocados
por tentativas ativas ou passivas de levantar de uma cama ou cadeira de rodas.

Dor - A dor associada à EM pode surgir de fontes neurogênicas e não

neurogênicas. A dor neurogênica inclui dor paroxística, dor persistente (por
exemplo, disestesias em queimação ou gelo dos pés, mãos, membros e tronco)
e dor neuropática episódica. A dor musculoesquelética e dos tecidos moles
pode ser causada por paralisia, imobilidade ou espasticidade.

A dor é um sintoma comum em pacientes com EM [ 63,64 ]. Uma revisão

sistemática e meta-análise de dor em adultos com esclerose múltipla encontrou
28 estudos que preencheram os critérios de inclusão com mais de 7000
indivíduos [ 64 ]. A prevalência global combinada de dor foi de 63 por
cento. Tipos de dor e sua prevalência nesta população foram os seguintes:
 ●Dor de cabeça em 43 por cento
●Dor na extremidade neuropática em 26 por cento
●Dor nas costas em 20 por cento
●Lhermitte assina 16%
●espasmos dolorosos em 15 por cento
●Neuralgia do trigêmeo em 4 por cento

Sintomas paroxísticos - Ataques paroxísticos de fenômenos motores ou

sensoriais podem ocorrer com lesões desmielinizantes. Esses sintomas são
caracterizados por eventos breves, quase estereotípicos, que ocorrem com
freqüência e freqüentemente desencadeados por estímulos sensoriais ou de
movimento [ 65 ]. Eles são provavelmente causados por transmissão epaptica
de impulsos nervosos em locais de atividade de doenca anterior. Embora
problemáticos para o paciente, esses sintomas não indicam uma verdadeira
exacerbação da EM ou causam perda de mielina no sistema nervoso central.

Dentro do tronco cerebral, as lesões podem causar diplopia paroxística,

parestesia facial, neuralgia do trigêmeo, ataxia e disartria. O envolvimento do
sistema motor resulta em espasmos tônicos dolorosos dos músculos de um ou
dois membros (homolaterais), tronco e, ocasionalmente, da face, mas estes
raramente ocorrem nos quatro membros ou no tronco. Esses ataques
paroxísticos normalmente respondem a baixas doses de carbamazepina e
freqüentemente remitem após várias semanas a meses, geralmente sem
recorrência. Esses sintomas e seu manejo são discutidos em maiores detalhes
separadamente. (Consulte "Manejo dos sintomas da esclerose múltipla em
adultos", seção "Sintomas paroxísticos" .)

Sinal de Lhermitte - O sinal de Lhermitte é um sintoma sensitivo transitório

descrito como um choque elétrico que irradia para baixo da coluna ou nos
membros mais frequentemente após a flexão do pescoço [ 66 ]. Pode ser
pouco frequente ou ocorrer com o menor movimento da cabeça ou do
pescoço. Embora mais freqüentemente encontrado na EM, esse sintoma
também pode ser observado em outras lesões da medula cervical, incluindo
tumores, hérnia de disco cervical, mielopatia pós-radioterapia e após trauma.

Sintomas sensoriais - Os sintomas sensoriais são a característica inicial

mais comum da EM ( tabela 3 ) e estão presentes em quase todos os pacientes
em algum momento durante o curso da doença. As características sensoriais
podem refletir lesões da zona de entrada da raiz espinotalâmica, coluna
posterior ou raiz dorsal. Os sintomas são comumente descritos como
dormência, formigamento, alfinetes e agulhas, aperto, frieza ou inchaço dos
membros ou do tronco. As dores radiculares também podem estar presentes,
particularmente nas regiões torácica baixa e abdominal. Uma sensação intensa
de coceira, especialmente nos dermátomos cervicais e geralmente unilateral, é
sugestiva de SM.

As anormalidades sensoriais mais comuns no exame clínico incluem:

●Vários graus de comprometimento da vibração e senso de posição da

articulação
●Diminuição da dor e percepção do toque leve em uma distribuição distal
nas quatro extremidades
 ●Áreas
irregulares de dor reduzida e percepção de toque leve nos
membros e no tronco

Ao testar a sensação com um objeto pontiagudo, como um alfinete, os

pacientes freqüentemente relatam que a sensação aguda está aumentada, ou
que parece um leve choque elétrico, ou que o estímulo se espalha de forma
ondulada a partir do ponto em que é aplicado. Um nível sensorial bilateral é
mais comum que uma síndrome hemisensorial. Esta última é denominada
síndrome de Brown-Séquard quando associada à fraqueza
contralateral. (Veja "Anatomia e localização de distúrbios da medula espinhal",
seção sobre "síndrome de Brown-Sequard (hemicord)" .)

O comprometimento da sensação facial, subjetiva ou objetiva, é um achado

relativamente comum na EM. A neuralgia do trigêmeo (ver "Neuralgia do
trigêmeo" ) em um adulto jovem pode ser um sinal precoce de EM. A mioquimia
facial, um espasmo facial ondulante fino ondulante e o espasmo hemifacial
também podem ser causados pela esclerose múltipla, mas outras causas de
uma lesão focal do tronco encefálico devem ser excluídas. Paresia facial
unilateral pode ocorrer e a sensação de gosto é às vezes afetada [ 67 ].

Disfunção sexual - Disfunção sexual é comum em pacientes com EM

[ 68 ]. Cerca de 50% dos pacientes tornam-se completamente inativos
sexualmente, devido à doença, e outros 20% tornam-se sexualmente menos
ativos [ 8 ]. Em homens com esclerose múltipla, as queixas mais comuns são a
libido reduzida, a impotência erétil, o desaparecimento da ereção matinal, a
ejaculação precoce, a disfunção orgásmica e a redução da sensibilidade
peniana. Em mulheres com esclerose múltipla, as queixas mais comuns são
diminuição da libido, dificuldades em atingir o orgasmo, diminuição da
lubrificação vaginal, diminuição da sensação vaginal e dispareunia [ 69 ].

A disfunção sexual pode ser o resultado de múltiplos problemas, incluindo os

efeitos diretos de lesões das vias motoras e sensoriais dentro da medula
espinhal e fatores psicológicos envolvidos com a autoimagem, autoestima e
medo de rejeição por parte do parceiro sexual [ 69 ]. . Problemas mecânicos
criados pela espasticidade, paraparesia e incontinência agravam ainda mais o
problema.

O esfíncter e a disfunção sexual associados à EM são discutidos em maiores

detalhes separadamente. (Consulte "Manejo dos sintomas da esclerose
múltipla em adultos", seção "Disfunção sexual" e "Manejo dos sintomas da
esclerose múltipla em adultos", seção "Disfunção da bexiga" .)

Transtornos do sono - Uma revisão sistemática de 2015 identificou 18

estudos avaliando a prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com EM
[ 70 ]. A maioria dos estudos foi baseada em clínicas de MS; nenhum foi
baseado na população. Estudos de qualidade do sono ou insônia não foram
revisados por causa das definições variáveis dessas condições. Os principais
distúrbios do sono e suas faixas de prevalência foram os seguintes:
●síndrome das pernas inquietas, 14 a 58 por cento (12 estudos)
●Apneia obstrutiva do sono, 7 a 58 por cento (5 estudos)
●Movimentos periódicos dos membros durante o sono, 36% (1 estudo)
 ●Distúrbiocomportamental do sono de movimento rápido dos olhos, 2 a
3% (2 estudos)
●Narcolepsia, 0 a 2% (2 estudos)

Dada a falta de estudos de base populacional, a verdadeira incidência e

prevalência destes distúrbios na população com EM é desconhecida [ 70 ].

Uma proporção substancial de pacientes com EM sofre de insônia com

dificuldade para iniciar e manter o sono. Dados limitados sugerem que a
prevalência de insônia na EM é tão alta quanto 40%, ou várias vezes maior do
que a prevalência na população geral [ 71-74 ]. Fatores que contribuem para a
insônia incluem o seguinte:

●síndromes de dor (por exemplo, espasmos musculares, Lhermitte sinal, e

neuralgia do trigêmeo)
●síndrome das pernas inquietas
●noctúria
●Efeitos colaterais de medicação, particularmente medicamentos
estimulantes usados para tratar a fadiga
●Síndromes psiquiátricas (por exemplo, ansiedade e depressão)

Estima-se que a prevalência da síndrome das pernas inquietas em pacientes

com MS seja quatro vezes maior em comparação com a população geral (19
versus 4,2%, respectivamente) [ 75 ]. Portanto, pacientes com EM que se
queixam de insônia e sonolência diurna excessiva devem ser avaliados para a
síndrome das pernas inquietas [ 76 ]; o diagnóstico é feito pela história. Os
pacientes com EM e síndrome das pernas inquietas podem ter mais lesões na
medula cervical do que os pacientes com EM que não apresentam a síndrome
das pernas inquietas, conforme revelado por técnicas convencionais e não
convencionais de ressonância magnética [ 77 ]. (Veja "Características clínicas e
diagnóstico da síndrome das pernas inquietas e distúrbio periódico dos
movimentos dos membros em adultos" .)

A noctúria e a dor freqüentemente interrompem o sono em pacientes com

esclerose múltipla. A noctúria afeta até 70 a 80% dos pacientes com EM
[ 78 ]. A dor pode perturbar o sono, causando sonolência diurna e agravamento
da fadiga, além de reduzir o limiar de dor.

Vertigem - Vertigem é um sintoma relatado em 30 a 50 por cento dos

pacientes com EM. Um estudo retrospectivo descobriu que a causa mais
comum de vertigem em pacientes com EM era vertigem posicional paroxística
benigna [ 79 ]. No entanto, a vertigem está frequentemente relacionada
diretamente ao desenvolvimento de placas desmielinizantes nas vias
vestibulares, como o tegmento medular e a zona de entrada da raiz do oitavo
nervo cranial na junção pontomilar, ou a outras lesões desmielinizantes do
tronco encefálico. Nesses casos, a vertigem pode estar associada a sintomas
que refletem disfunção dos nervos cranianos adjacentes, como hiper ou
hipoacusia, dormência facial e diplopia.

Perda visual - A neurite óptica é o tipo mais comum de envolvimento das vias
visuais com a EM (veja "Neurite óptica: Fisiopatologia, características clínicas e
diagnóstico" ). A neurite óptica geralmente se manifesta como dor ocular
unilateral aguda ou subaguda que é acentuada pelos movimentos oculares
[ 80 ]. Isto é seguido por um grau variável de perda visual (escotoma) que afeta
principalmente a visão central. A neurite óptica simultânea bilateral é rara na
EM; sua ocorrência isolada pode sugerir outro diagnóstico, como atrofia óptica
hereditária de Leber, neuropatia óptica tóxica ou doença do espectro da
neuromielite óptica (NMO). Quando a neurite óptica bilateral ocorre em
pacientes com EM, o comprometimento começa assimetricamente e
geralmente é mais grave em um olho.

O exame físico de pacientes com neurite óptica revela um defeito pupilar

aferente relativo (pupila de Marcus-Gunn), que é avaliado com o teste da
lanterna oscilante ( figura 1 e figura 1 ). Quando a lesão aguda da neurite
óptica envolve a cabeça do nervo óptico, o edema do disco pode ser observado
no exame do fundo do olho, um achado mais comum em crianças do que em
adultos. Na maioria das vezes, a lesão do nervo óptico é retrobulbar e, no
estágio agudo, o exame do fundo do olho é normal. Mais tarde, o disco óptico
fica pálido como resultado da perda axonal e da gliose resultante. Essa palidez
predomina no segmento temporal do disco (palidez temporal).

Noventa por cento dos pacientes recuperam a visão normal ao longo de um

período de dois a seis meses após um episódio agudo de neurite óptica. A
dessaturação de cores brilhantes, particularmente vermelhas, é
frequentemente relatada por pacientes recuperados; alguns também relatam
um leve escurecimento não específico. (Veja "Neurite óptica: prognóstico e
tratamento", seção sobre "Prognóstico" .)

A hemianopsia bitemporal é rara na EM e, se estiver presente, deve levantar a

suspeita de uma lesão em massa que comprime as vias visuais. Defeitos de
campo homônimos são incomuns, mas podem ser vistos em EM devido ao
envolvimento das radiações ópticas.

Avaliação e diagnóstico da esclerose múltipla

em adultos
Autores:

Michael J Olek, DO

Jonathan Howard, MD

Editor de Seção:

Francisco González-Scarano, MD

Editor adjunto:

John F Dashe, MD, PhD

Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e
nosso processo de revisão por pares está completo.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez
em: 05 de abril de 2019.

INTRODUÇÃO A esclerose múltipla (EM) é a doença desmielinizante

inflamatória imunomediada mais comum do sistema nervoso central. A MS é

caracterizada patologicamente por áreas multifocais de desmielinização com
perda de oligodendrócitos e cicatrizes astrogliais. A lesão axonal também é
uma característica patológica proeminente, especialmente nos estágios
posteriores. Certas características clínicas são típicas da EM, mas a doença
tem um ritmo altamente variável e muitas formas atípicas.

O diagnóstico e diagnóstico diferencial da EM são revisados aqui. Outros

aspectos da EM são discutidos separadamente:

Patogênese e epidemiologia da esclerose múltipla

Apresentação clínica, evolução e prognóstico da esclerose múltipla em adultos

Manifestações da esclerose múltipla em adultos

Gerenciamento de síndromes clínica e radiologicamente isoladas sugestivas de

esclerose múltipla

Tratamento de exacerbações agudas da esclerose múltipla em adultos

Tratamento modificador de doença da esclerose múltipla recidivante-remitente

em adultos

Tratamento da esclerose múltipla progressiva em adultos

QUANDO SUSPEITAR A EM O diagnóstico de EM deve ser

suspeitado quando a apresentação clínica é sugestiva de desmielinização focal

ou multifocal envolvendo o sistema nervoso central.

O paciente típico apresenta-se como um adulto jovem com um ou mais

episódios clinicamente distintos de disfunção do sistema nervoso central, como
neurite óptica, sintomas / sinais do trato longo , síndrome do tronco encefálico
ou síndrome da medula espinhal, seguido de resolução pelo menos parcial. Os
sintomas geralmente se desenvolvem ao longo de horas a dias e, em seguida,
remitem gradualmente ao longo das semanas seguintes a meses, embora a
remissão possa estar incompleta. A apresentação de sintomas e sinais pode
ser monofocal (consistente com uma única lesão) ou multifocal (consistente
com mais de uma lesão).

Embora não existam achados clínicos exclusivos da SM, alguns são altamente
característicos ( tabela 1 ). O diagnóstico de EM é relativamente simples para
pacientes que apresentam sintomas e achados característicos de ressonância
magnética e que apresentam um curso remitente-recorrente [ 1 ]. Em alguns
pacientes, a MS clinicamente definida pode ser diagnosticada no momento de
um primeiro ataque, com base nos achados clínicos, de ressonância
magnética e / ou do líquido cefalorraquidiano, utilizando os critérios McDonald
(ver 'Critérios diagnósticos McDonald').abaixo). A MS primária progressiva
refere-se a uma apresentação de EM e a um curso com piora neurológica
insidiosa e acúmulo de incapacidade, como de paraparesia espástica ou ataxia
cerebelar. Esse padrão é observado em aproximadamente 10 a 15 por cento
dos pacientes com EM.

Síndrome clinicamente isolada e síndrome radiologicamente isolada são

situações diagnósticas relacionadas:

●Uma síndrome clinicamente isolada refere-se a um ataque

monossintomático que não cumpre os critérios diagnósticos para a EM,
mas pode predispor à EM clinicamente definida. (Veja "Apresentação
clínica, evolução e prognóstico da esclerose múltipla em adultos", seção
"Síndrome clinicamente isolada" .)
●Uma síndrome radiograficamente isolada descreve lesões cerebrais por
ressonância magnética que são características da EM, mas são
encontradas em pacientes que não apresentam sintomas de SM. As
lesões de ressonância magnética são frequentemente descobertas
incidentalmente na investigação diagnóstica para outras condições (por
exemplo, dor de cabeça ou traumatismo craniano). (Veja 'Síndrome
Radiologicamente Isolada' abaixo)

AVALIAÇÃO A avaliação da MS suspeita começa com uma história

clínica detalhada e exame. A história clínica deve investigar especificamente a

possibilidade de ataques prévios com sintomas e evolução característicos de
uma desmielinização inflamatória no sistema nervoso central. A menos que
contraindicado de outra forma, todos os pacientes avaliados para a esclerose
múltipla devem ter pelo menos uma ressonância nuclear magnética (RNM)
cranioencefálica sem e com contraste.

Para doentes com uma apresentação típica com evidência clínica e IRM
insuficiente para confirmar o diagnóstico de EM segundo os critérios de
McDonald (ver “Critérios de diagnóstico de McDonald” abaixo), testes
adicionais com punção lombar para bandas oligoclonais específicas do líquido
cefalorraquidiano (ver 'análise do LCR e bandas oligoclonais ' abaixo),
potenciais evocados visuais (ver ' Potenciais evocados ' abaixo) e /
ou tomografia de coerência óptica (ver ' Tomografia de coerência óptica
' abaixo) podem ser utilizados para apoiar o diagnóstico, embora a tomografia
de coerência óptica não faça parte de os critérios diagnósticos formais [ 2]. De
importância, esses estudos não podem ser usados para apoiar lesões do nervo
óptico na ausência de sintomas claros relacionados a um ataque atual ou
histórico.

Para pacientes com história atípica, exame ou ressonância magnética, testes

adicionais com ressonância magnética da coluna, punção lombar e /
ou autoanticorpo para os anticorpos aquaporina-4 (AQP4) e glicoproteína
mielina-oligodendrócito (MOG) (veja “Teste de autoanticorpos” abaixo) tem a
garantia de investigar alternativas no diagnóstico diferencial.

O exame neurológico pode revelar achados compatíveis com eventos

desmielinizantes prévios ou atuais no sistema nervoso central, incluindo neurite
óptica (por exemplo, defeito pupilar aferente relativo, dessaturação de cor,
perda visual), anormalidades de movimento ocular (por exemplo, oftalmoplegia
internuclear, nistagmo pendular). sinais do neurônio motor superior (por
exemplo, espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski), ataxia, distúrbio da
marcha, perda hemisensorial ou perda sensorial bilateral e / ou parestesia em
extremidades devido a uma lesão na medula espinhal.

IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A ressonância

magnética é o teste de escolha para apoiar o diagnóstico clínico de EM [ 3 ]. Os

critérios de diagnóstico do McDonald para EM incluem requisitos específicos de
RM para a demonstração da disseminação da lesão no espaço e no tempo
(ver “Critérios de diagnóstico do McDonald” abaixo) [ 2 ]. A utilidade diagnóstica
da ressonância magnética é alta, com sensibilidade e especificidade de até 87
e 73 por cento, respectivamente, para o requisito dos critérios de McDonald de
disseminação no espaço [ 4 ]. A ressonância magnética detecta muito mais
lesões da esclerose múltipla do que a tomografia computadorizada, e é capaz
de detectar placas desmielinizantes da esclerose múltipla em regiões que
raramente são anormais na TC, como o tronco encefálico ( imagem 1 ),
cerebelo e medula espinhal ( imagem 2).). A maioria das lesões vistas na
ressonância magnética correlaciona-se com lesões patológicas [ 5 ].

Características das lesões - As lesões de ressonância magnética sugestivas

de SM são tipicamente encontradas na região periventricular, corpo caloso,
centro semioval e, em menor grau, estruturas de substância branca profunda e
gânglios da base ( imagem 3 ). Lesões de MS (placas) geralmente têm uma
aparência ovóide. As lesões são caracteristicamente dispostas em ângulo reto
com o corpo caloso, como se irradiando dessa área; quando vistos em imagens
sagitais, são referidos como dedos de Dawson ( imagem 4 ). As lesões de MS
parecem hiperintensas em densidade de prótons e estudos ponderados em
T2. Muitas lesões, particularmente em EM de longa duração, são hipointensas
em imagens ponderadas em T1 (os chamados buracos negros); outros não são
visíveis a todos.

Técnicas convencionais de ressonância magnética ponderada em T2 podem

subestimar o tamanho da placa MS e, portanto, a carga global da placa,
particularmente para lesões corticais. Técnicas avançadas de ressonância
magnética, como a imagem por tensor de difusão e a espectroscopia de
ressonância magnética, freqüentemente revelam o envolvimento de substância
branca de aparência normal em pacientes com EM. No entanto, devido à alta
freqüência de lesões inespecíficas na ressonância nuclear magnética (RNM)
cranioencefálica, existe um risco significativo de resultados falso-positivos
[ 6 ]. Além disso, as mudanças nos critérios de diagnóstico do McDonald em
2017 parecem exacerbar esse problema [ 7 ]. (Veja "Avanços nas técnicas de
ressonância magnética" abaixo).

Ressonância magnética da medula espinhal - As lesões da

ressonância magnética da medula espinhal são quase tão comuns quanto as
lesões cerebrais em pacientes com EM [ 8,9 ], embora sejam menos prováveis
de serem clinicamente silenciosas do que as lesões cerebrais. Em contraste, a
frequência de sinais anormais na ressonância magnética da medula espinhal
em indivíduos normais é de apenas 2% [ 10 ], uma vez que o sinal hiperintenso
não relacionado à EM observado em pacientes idosos com RM
cranioencefálica não ocorre na medula espinhal.

Lesões na medula espinhal típicas da EM estão associadas às seguintes

características da RM [ 9,11-14 ]:

●Pouco ou nenhum inchaço no cordão

●Hiperintensidade inequívoca nas sequências ponderadas em T2 que é
visível em dois planos (por exemplo, axial e sagital)
●Dimensione pelo menos 3 mm, mas menos que dois segmentos
vertebrais de comprimento
●Ocupam apenas parte da medula espinhal em corte transversal e
geralmente estão localizados na parte dorsolateral do cordão.
●Focal (isto é, claramente delineado e circunscrito em sequências
ponderadas em T2)

A ressonância magnética da medula espinhal pode aumentar a probabilidade

de encontrar disseminação das lesões no espaço e melhorar a sensibilidade
diagnóstica em comparação com a ressonância nuclear magnética (RNM)
cranioencefálica isolada. A utilidade potencial da ressonância magnética da
coluna vertebral na EM é ilustrada por um estudo de 104 pacientes com EM
inicial e baixa incapacidade [ 9 ]. O diagnóstico de SM foi feito pelos critérios de
1982 de Poser et al [ 15]. Lesões anormais de ressonância magnética foram
encontradas em 83 por cento, e essas lesões eram tipicamente focais; As
lesões da medula focal eram geralmente múltiplas (mediana 3), pequenas
(mediana de 0,8 segmentos vertebrais) e localizadas mais frequentemente na
medula cervical (56 por cento). Lesões difusas foram encontradas em 13 por
cento, geralmente em conjunto com lesões focais. Nesta coorte de pacientes, a
adição da medula espinhal às lesões cerebrais de ressonância magnética, em
comparação com a ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica,
aumentou a sensibilidade diagnóstica dos critérios originais de 2001 McDonald
[ 16 ] de 66 para 85%.

Lesões medulares longitudinais extensas, particularmente aquelas que

excedem três segmentos espinhais e envolvem principalmente o cordão central
em cortes de ressonância magnética axial, são sugestivas de neuromielite
óptica (NMO) ou doença do espectro NMO. (Veja 'NMOSD' abaixo.)

Lesões ativas versus crônicas - As lesões agudas da EM tendem a ser

maiores do que as lesões crônicas na ressonância magnética e têm margens
um pouco mal definidas. Conforme eles resolvem, eles ficam menores com
margens mais nítidas. Isso presumivelmente reflete a redução do edema e da
inflamação presentes no momento da formação da placa aguda, deixando
apenas áreas residuais de desmielinização, gliose e espaço extracelular
aumentado com remissão. A aparência da RM primária progressiva mostra
uma menor carga total da doença, uma maior preponderância de pequenas
lesões, menos novas lesões que melhoram o gadolínio e a aquisição de menos
lesões por unidade de tempo do que a forma secundária progressiva da MS
[ 17 ].

O Gadolinium-DTPA, um agente de contraste paramagnético que pode

atravessar apenas barreiras hematoencefálicas interrompidas, é útil para
avaliar lesões ativas [ 18 ]. O gadolínio aumenta a intensidade do sinal nas
imagens ponderadas em T1 ( imagem 5 ). Não está completamente claro se a
inflamação é o evento desencadeante que causa desmielinização e
degeneração axonal, mas o realce do gadolínio diminui ou desaparece após o
tratamento com glicocorticoides, uma terapia pensada para restaurar a
integridade da barreira hematoencefálica.

Lesões que aumentam o gadolínio na RM ponderada em T1, muitas vezes

correspondem a áreas de alto sinal em T2 e baixa intensidade de sinal em
imagens ponderadas em T1 sem contraste, provavelmente devido ao edema
( imagem 3 ). A importância das lesões que melhoram o gadolínio na EM está
relacionada às seguintes observações:

●O acúmulo de gadolínio em placas está associado a placas novas ou

recentemente ativadas e a inflamação aguda patologicamente confirmada
na EM.
●A maioria das placas que melhoram o gadolínio é clinicamente
assintomática, embora a presença de placas que aumentam a
continuidade sugira uma atividade continuada da doença que
provavelmente contribui para a patofisiologia cumulativa.
● Orealce do gadolínio é um fenômeno transitório e geralmente desaparece
após algumas semanas, mas raramente pode persistir por até oito
semanas em placas agudas. Um estudo descobriu que a duração média
do realce foi de três semanas e a mediana foi de duas semanas [ 19 ]. A
persistência prolongada do realce deve alertar contra o diagnóstico de EM
[ 20 ].
●Estudos longitudinais demonstraram que a presença de lesões ativas em
ressonâncias magnéticas seriadas carrega um alto risco de atividade
contínua da doença [ 21,22 ].

Os padrões de realce do gadolínio podem fornecer algumas pistas para a

patologia subjacente das lesões. Lesões de realce de anel concêntrico com
palidez de contraste central surgem em áreas anteriormente danificadas ou em
áreas de inflamação local acelerada [ 23-30 ]. São maiores e de maior duração
que as lesões que melhoram de maneira homogênea [ 24,25,27 ]. Além disso,
lesões que melhoram o anel prevêem fracamente o desenvolvimento de lesões
hipointensas persistentes na RM de T1 [ 31 ]. (Veja 'Buracos negros' abaixo.)

Portanto, acredita-se que as lesões que melhoram o anel estejam relacionadas

à atividade acelerada da doença e ao dano tecidual extenso [ 24,30,31 ] e
podem marcar um tipo de inflamação característica de formas mais agressivas
da doença. O realce do anel também pode ocorrer em um padrão de anel
incompleto (aberto), que é um pouco mais específico para a EM em
comparação com infecções ou doenças neoplásicas.

Buracos negros - A maioria das lesões de MS é isointensa à substância

branca na RM ponderada em T1, mas algumas são hipointensas ou aparecem
como "buracos negros" [ 32-35 ], particularmente na região supratentorial
( imagem 3 e imagem 6 ). Essas lesões hipointensas são inespecíficas em um
determinado momento, já que quase metade voltará ao normal em poucos
meses. O desaparecimento de um buraco negro é mais provável devido à
remielinização e resolução do edema [ 36 ].

Embora as evidências sejam limitadas, acredita-se que buracos negros

persistentes sejam marcadores de desmielinização severa e perda axonal
[ 32 ]. O substrato patológico para o acúmulo de buracos negros persistentes
parece ser predominantemente um dano axonal [ 32,33,36 ], como mostrado
em um estudo de correlação histopatológica por ressonância magnética post-
mortem [ 32 ]. Essa perda axonal focal provavelmente contribui para a
degeneração walleriana. Em contraste com essa evidência, outro estudo
sugeriu que os buracos negros estavam associados à remielinização [ 37 ].

Síndrome Radiologicamente Isolada - A Síndrome Radiologicamente

Isolada (RIS) é definida por achados incidentais (geralmente) ou medula
espinhal (raramente) de RM altamente sugestivos de EM, baseados na
localização e morfologia do sistema nervoso central, em um paciente
assintomático qualquer história, sintomas ou sinais de esclerose múltipla
[ 38 ]. Normalmente, a ressonância magnética foi obtida para uma condição
completamente não relacionada, como dores de cabeça ou trauma. (Veja 'Para
uma síndrome radiologicamente isolada' abaixo)

Além de anormalidades da substância branca, lesões corticais desmielinizantes

foram identificadas em alguns pacientes com RIS usando sequências de RM
de recuperação de inversão dupla [ 39 ].

Avanços nas técnicas de ressonância magnética - É difícil distinguir o

edema de uma placa aguda da gliose e desmielinização de uma placa crônica
com a tecnologia convencional de ressonância magnética. Além disso, as
técnicas convencionais de ressonância magnética não distinguem outras
manifestações da patologia da EM, como desmielinização, remielinização,
perda axonal e gliose [ 40 ].

A espectroscopia de ressonância magnética de fósforo (MRS) pode fornecer

informações sobre o metabolismo de fosfolipídios e o proton MRS pode gerar
informações sobre outros componentes metabólicos, como N-acetil aspartato
(NAA, um marcador exclusivamente neuronal), creatina fosfato (Cr, um
marcador de energia) compostos contendo colina (componentes de membrana)
e ido ltico (LA). A EM crónica está associada a uma redução do ANA em
comparação com a colina e Cr no cérebro. Uma relação NAA / Cr reduzida é o
meio comum de expressar tal redução. Essa relação reduzida implica perda de
neurônios ou axônios, o que é consistente com estudos patológicos e parece
paralisar a incapacidade na EM [ 41 ]. Além disso, a concentração cerebral total
de ANA pode ser um marcador substituto sensível de perda neuronal na EM
[42,43 ].
A ressonância magnética ponderada por difusão e difusão, bem como a MRS,
podem fornecer informações sobre a perda axonal e anormalidades difusas na
substância branca de aparência normal e na evolução da substância cinzenta
de aparêncianormal [ 44-46 ]. Métodos quantitativos de RM, como a taxa de
transferência de magnetização, são cada vez mais utilizados para avaliar o
conteúdo de mielina e a contagem axonal [ 47 ].

A imagem do tensor de difusão permite a medição da anisotropia fracionada,

que reflete o grau em que a difusão das moléculas de água segue uma direção
em relação a várias direções. Esta técnica é útil para avaliar a integridade dos
tratos da substância branca, que normalmente têm um alto grau de anisotropia
devido ao seu arranjo linear e a difusão preferida da água ao longo do eixo
longo das fibras mielinizadas [ 48 ]. Lesões nos axônios nervosos ou bainhas
de mielina permitem o aumento da difusão de água através do trato da
substância branca e, com isso, diminuem a anisotropia fracionada ( imagem
7 ).

A substância branca de aparência normal que é imediatamente adjacente às

placas vistas na imagem de T2 pode ter uma anisotropia anormalmente
reduzida. Como exemplo, um estudo que avaliou 36 placas de substância
branca em 20 pacientes com EM descobriu que o tamanho médio da placa,
medido por uma redução de 40% na anisotropia fracionada, foi
significativamente aumentado (145%) comparado com o tamanho medido pela
T2 convencional. imagem ponderada [ 49 ].

Embora a SM afeta predominantemente a substância branca, o envolvimento

da substância cinzenta cortical é comum [ 50-53 ]. Seqüências convencionais
de RM ponderadas em T2 podem subestimar o tamanho da placa MS e,
portanto, a carga global da placa, particularmente para lesões corticais [ 54 ]. A
visualização de lesões da substância cinzenta pode ser melhorada com o uso
de técnicas de ressonância magnética, incluindo ressonância magnética sete-
Tesla, recuperação de inversão dupla atenuada e bidimensional, recuperação
de inversão dupla, inversão de inversão sensível à fase e seqüências
ponderadas em T1. imagem de tensor de difusão [ 50,53,55-61 ].

TESTES AUXILIARES A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)

e a determinação de bandas oligoclonais específicas do LCR, potenciais

evocados, tomografia de coerência óptica e testes de autoanticorpos podem
ser úteis na avaliação de suspeita de SM, quando as evidências clínicas e de
ressonância magnética são insuficientes para apoiar seu diagnóstico. nas
seções a seguir.

Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e bandas oligoclonais - A

punção lombar não é um requisito para o diagnóstico de EM em pacientes com
sintomas clássicos de SM e ressonância nuclear magnética, mas pode ser
usada para aumentar a confiança diagnóstica nas seguintes configurações
[ 2,62 ]:
 ●Quando os pacientes apresentam uma síndrome clinicamente isolada
sugestiva de EM que atende aos critérios radiológicos de disseminação no
espaço, mas não de tempo; os critérios de McDonald aceitam o achado de
bandas oligoclonais específicas do CSF como um substituto para a
disseminação no tempo
●Para pacientes com síndrome clinicamente isolada com achados de
ressonância magnética que não atendem aos critérios de McDonald para
disseminação no espaço (isto é, ressonância nuclear magnética (RNM)
que não apresenta ou poucas lesões), como avaliação do líquido
cefalorraquidiano para bandas oligoclonais de imunoglobulina G (IgG)
pode ajudar a refinar a estimativa do risco de progressão para esclerose
múltipla (ver "Gestão de síndromes clinicamente e radiologicamente
isoladas sugestivas de esclerose múltipla", secção "Com bandas
oligoclonais" )
●Com apresentações que não sejam uma síndrome clinicamente isolada
típica, incluindo um curso progressivo de início (ou seja, sugestivo de EM
primária progressiva)
●Quando as características clínicas, de imagem ou de laboratório são
atípicas da EM
●Em populações em que MS é menos comum, incluindo crianças e adultos
mais velhos

A avaliação qualitativa do LCR para as bandas de IgG oligoclonais utilizando

focagem isoeléctrica - acompanhada por uma análise concomitante do soro - é
o estudo mais importante no LCR na determinação do diagnóstico de EM.

Repetindo a punção lombar e a análise do líquido cefalorraquidiano é sugerida

se a suspeita clínica de EM for alta, mas os resultados iniciais do LCR são
equívocos, negativos ou mostram apenas uma única banda na focalização
isoelétrica [ 63 ].

Bandas oligoclonais são encontradas em até 95 por cento dos pacientes com
EM clinicamente definida ( tabela 2 ) [ 64,65 ]. As bandas oligoclonais
representam classes limitadas de anticorpos que são representadas como
bandas discretas em gel de agarose. Um LCR positivo baseia-se no achado de
bandas oligoclonais diferentes de quaisquer dessas bandas no soro, ou por um
aumento no índice de IgG. O nível de IgG pode ser expresso como uma
porcentagem da proteína total (normal <11%), como porcentagem da albumina
(normal <27%), pelo uso do índice IgG calculado (valor normal <0,66 a <0,9,
dependendo da laboratório individual), ou pela utilização de uma fórmula para a
síntese intratecal de líquidos de IgG.

A aparência e a pressão do LCR são grosseiramente normais na EM. A

contagem total de leucócitos é normal em aproximadamente um terço dos
pacientes, excede 15 células / microL em outro terço e raramente excede
50 células / microL(um achado que deve levantar a suspeita de outra etiologia)
[ 66 ]. Os linfócitos são o tipo de célula predominante, a grande maioria dos
quais são células T. O nível de proteína (ou albumina) no LCR geralmente é
normal. A albumina não é sintetizada no sistema nervoso central e, portanto, a
determinação da albumina fornece uma melhor indicação da ruptura da barreira
hematoencefálica do que a proteína total, algumas das quais podem ser
sintetizadas no sistema nervoso central (por exemplo, imunoglobulina).

Até 8 por cento das amostras de LCR de pacientes sem EM também contêm
bandas oligoclonais; a maioria é o resultado de infecções crônicas do sistema
nervoso central, síndromes virais e neuropatias. Em muitos casos, as bandas
oligoclonais também se refletem na análise do soro. No entanto, a presença de
bandas oligoclonais não é equivalente a um diagnóstico de EM, dado o número
de falsos positivos que podem ocorrer e a variabilidade na técnica e
interpretação em diferentes laboratórios. A elevação do nível de imunoglobulina
no LCR em relação a outros componentes proteicos é um achado comum em
pacientes com SM e sugere a síntese intratecal. O aumento da imunoglobulina
é predominantemente IgG, embora a síntese de imunoglobulina M (IgM) e
imunoglobulina A (IgA) também aumente.

A técnica para realizar uma punção lombar em adultos é discutida

separadamente. (Veja "Punção lombar: Técnica, indicações, contra-indicações
e complicações em adultos" e "Líquido cefalorraquidiano: Fisiologia e utilidade
de um exame nos estados de doença", seção sobre "Composição do LCR" .)

Potenciais evocados - Potenciais evocados são os eventos elétricos

gerados no sistema nervoso central pela estimulação periférica de um órgão
sensorial. Os potenciais evocados são utilizados para detectar a função
subclínica e anormal do sistema nervoso central. A detecção de uma lesão
subclínica em um local remoto da região de disfunção clínica suporta um
diagnóstico de EM multifocal. Os potenciais evocados também podem ajudar a
definir o local anatômico da lesão em áreas não facilmente visualizadas por
exames de imagem (por exemplo, nervos ópticos, colunas dorsais).

Os três potenciais evocados evocados são os potenciais evocados

somatossensitivos, as respostas visuais evocadas e os potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico. Pacientes com EM clinicamente definida
apresentam respostas evocadas visuais anormais em 50 a 90 por cento dos
casos ( tabela 2 ). O teste de respostas evocadas visuais é particularmente útil
em pacientes que não têm evidência clínica clara de disfunção acima do nível
do forame magno, como aqueles com mielopatia progressiva
crônica. Distúrbios oculares ou retinais devem ser excluídos antes de se atribuir
respostas evocadas visuais anormais à desmielinização nas vias ópticas.

Tomografia por coerência óptica - A tomografia por coerência óptica (OCT)

usa ondas de luz infravermelha que refletem a microestrutura interna de tecidos
biológicos para produzir imagens com base na refletividade óptica diferencial. A
OCT fornece uma maneira não invasiva de obter imagens da retina em alta
resolução. Pode ser usado para medir a espessura da camada de fibras
nervosas da retina, que é reduzida na maioria dos pacientes (85%) com neurite
óptica. A desmielinização do nervo óptico ou do trato óptico leva à
degeneração retrógrada dos axônios da camada de fibras nervosas da retina
não mielinizados. A perda da camada de fibras nervosas da retina torna-se
evidente com a OCT aproximadamente três meses após a neurite óptica [ 67 ].

O papel da OCT para o diagnóstico da EM não está bem estabelecido [ 68-

70 ]. No entanto, o teste OCT pode ser útil para demonstrar evidência objetiva
de perda da camada de fibras nervosas da retina em pacientes que têm uma
história consistente com a neurite óptica, mas que, de outra forma, têm um
exame normal e imagens do cérebro [ 68 ]. Além disso, alguns dados sugerem
que a camada de fibras nervosas da retina e o adelgaçamento da camada de
células ganglionares são mais graves com o transtorno do espectro da
neuromielite óptica comparado com a SM, um achado que pode ser útil na
diferenciação dos dois transtornos [ 71 ]. (Veja "Neurite óptica: Fisiopatologia,
características clínicas e diagnóstico", seção sobre "Tomografia de coerência
óptica" .)

Teste de autoanticorpos - Os testes para o autoanticorpo sérico de

aquaporina-4 (AQP4) IgG e autoanticorpo IgG de glicoproteína oligodendrócito
de mielina (MOG-IgG) são indicados para pacientes com desmielinização
aguda do sistema nervoso central quando características clínicas, de imagem
ou laboratoriais são atípicas da EM .

Anticorpo AQP4 - O anticorpo AQP4 é um biomarcador específico para

NMOSD. Portanto, os pacientes com suspeita de NMOSD devem ser testados
quanto a anticorpos séricos AQP4 IgG. Apresentações clínicas que devem
levantar suspeita para NMOSD incluem o seguinte (ver 'NMOSD' abaixo):

●Neurite óptica que é simultaneamente bilateral, envolve o quiasma óptico

( imagem 8 ), causa um defeito de campo visual de altitude ou causa perda
visual residual grave
●Síndrome da medula espinhal completa (e não parcial), especialmente
quando acompanhada por espasmos tônicos paroxísticos; A ressonância
nuclear magnética (RNM) da coluna vertebral pode revelar uma lesão da
medula espinal longitudinalmente extensa, abrangendo três ou mais
segmentos vertebrais
●Uma síndrome clínica de postrema de área que consiste em soluços
intratáveis ou náusea e vômito

Anticorpo MOG-IgG - O anticorpo MOG-IgG é um marcador de

encefalomielite associada a MOG (MOG-EM), um distúrbio desmielinizante
relativamente incomum caracterizado por uma variedade de manifestações que
incluem neurite óptica recidivante e bilateral, mielite transversa, encefalite do
tronco encefálico e encefalomielite disseminada aguda (ADEM) (ver 'MOG-
EM' abaixo). As indicações para o teste MOG-IgG estão listadas na tabela
( tabela 3 ).

DIAGNÓSTICO A EM é principalmente um diagnóstico clínico. A

história e o exame físico são mais importantes para fins de diagnóstico. A

ressonância magnética é o teste de escolha para apoiar o diagnóstico clínico
da EM [ 3 ]. (Veja 'Critérios diagnósticos McDonald'abaixo)

Critérios diagnósticos de McDonald - Os critérios de McDonald para o

diagnóstico de EM, revisados em 2017, aplicam-se principalmente a pacientes
que apresentam uma síndrome clinicamente isolada típica que sugere o
aparecimento de EM recidivante / remitente ( algoritmo 1 ) [ 2 ]. Os critérios de
McDonald também podem ser aplicados a pacientes com progressão
neurológica insidiosa sugestiva de EM primária progressiva.

Embora seja útil quando o diagnóstico de EM é clinicamente suspeito, os

critérios de McDonald não se destinam a distinguir a EM de outras condições
neurológicas [ 72 ]. (Veja 'Diagnóstico diferencial' abaixo.)

Para diagnosticar com segurança a EM, não pode haver melhor explicação
para a apresentação clínica, e deve haver evidência clínica objetiva para
confirmar a presença de lesões no sistema nervoso central correspondentes ao
ataque atual ou histórico, conforme descrito nas seções a seguir.

A aplicação dos critérios de McDonald para o diagnóstico de EM em pacientes

com ataque de início depende do número de ataques clínicos e do número de
lesões do sistema nervoso central confirmadas por evidência clínica objetiva
( tabela 4 ).

●O que define um ataque? - Um ataque de EM é definido pelos critérios

de McDonald como um episódio clínico monofásico com sintomas
relatados pelo paciente e achados objetivos típicos da EM, refletindo um
evento desmielinizante inflamatório focal ou multifocal no sistema nervoso
central, desenvolvendo-se de forma aguda ou subaguda, com uma
duração de pelo menos 24 horas, com ou sem recuperação, e na ausência
de febre ou infecção [ 2 ]. Ataque, recaída, exacerbação e (quando é o
primeiro episódio) síndrome clinicamente isolada (CIS) são sinônimos. Os
ataques iniciais mais comuns são distúrbios sensoriais, fraqueza motora e
queixas visuais (seja perda visual monocular ou
diplopia). (Veja "Apresentação clínica, curso e prognóstico da esclerose
múltipla em adultos" .)
●O que é evidência clínica objetiva? - O ataque de EM deve ser
confirmado por evidência clínica objetiva, isto é, uma anormalidade no
exame neurológico, exames de imagem (por exemplo, ressonância
magnética ou tomografia de coerência óptica) ou testes neurofisiológicos
(por exemplo, potenciais evocados visuais) que correspondem à
localização anatômica sugerida por os sintomas do ataque atual ou
histórico [ 2 ]. Como exemplo, um episódio anterior de comprometimento
visual monocular autolimitado, doloroso e consistente com a neurite óptica
deve ser confirmado por um achado de palidez do disco óptico ou um
defeito pupilar aferente relativo ( foto 1 ), hiperintensidade T2 do nervo
óptico na ressonância magnética ( imagem 9), o adelgaçamento da
camada de fibras nervosas da retina na tomografia de coerência óptica ou
o prolongamento da latência do P100 nos potenciais evocados visuais.

Para MS reincidente-remitente - A MS reincidente-remitente , que é de

longe o tipo mais comum de EM no início da doença, é caracterizada por
recaídas claramente definidas (também conhecidas como ataques ou
exacerbações) com recuperação parcial ou total. Para pacientes com dois ou
mais ataques (isto é, suspeita de EM remitente-recorrente), os critérios de
McDonald aplicam-se da seguinte forma ( tabela 4 ):

●Parapacientes com história de dois ou mais ataques clínicos de EM que

tenham evidência clínica objetiva de duas ou mais lesões ou evidência
 clínica objetiva de uma lesão com evidência histórica razoável de um
ataque prévio envolvendo uma lesão em uma localização anatômica
distinta, nenhum dado adicional são necessários para fazer o diagnóstico
de MS. No entanto, ressonância magnética cerebral deve ser feita para
todos os pacientes avaliados para a doença [ 2 ].
●Para pacientes com uma história de dois ou mais ataques que tenham
evidência clínica objetiva de apenas uma lesão, os critérios exigem
evidência adicional de disseminação no espaço ( tabela 5 ), como
demonstrado na RM por lesões hiperintensas em T2 que são
características da EM em pelo menos duas das quatro regiões típicas da
MS do sistema nervoso central (periventricular, cortical ou justacortical,
infratentorial e medular), ou pelo desenvolvimento de um ataque clínico
adicional, apoiado por evidência clínica objetiva, que implique um sistema
nervoso central diferente site [ 2 ].

Para uma síndrome clinicamente isolada - Para pacientes com um primeiro

ataque clínico (isto é, um CIS), os critérios de McDonald aplicam-se da
seguinte forma ( tabela 4 ):

●Para pacientes com um ataque que tenham evidência clínica objetiva de

duas ou mais lesões, os critérios requerem evidência adicional de
disseminação no tempo ( tabela 6 ), como demonstrado pelo
desenvolvimento de um ataque clínico adicional apoiado por evidência
clínica objetiva ou demonstrado com Ressonância magnética pela
presença simultânea de lesões que aumentam ou diminuem o gadolínio
em qualquer momento, ou por uma nova lesão hiperintensa em T2 e /
oupotenciador de gadolínio na ressonância magnética de seguimento,
independentemente de seu tempo com referência a uma tomografia de
base, ou (como substituto da disseminação no tempo) pela presença de
bandas oligoclonais específicas do líquido cefalorraquidiano (LCR) [ 2 ].
●Para pacientes com um ataque que tenham evidência clínica objetiva de
uma lesão, os critérios requerem evidências adicionais de disseminação
em ambos os espaços ( tabela 5 ) e tempo ( tabela 6 ), conforme descrito
acima.

Assim, o diagnóstico de SM pode ser feito para alguns pacientes no momento

em que apresentam um primeiro ataque clínico (ou seja, um CIS) se uma única
ressonância magnética obtida em qualquer momento mostra a disseminação
no espaço e, como evidência de disseminação no tempo, presença simultânea
de lesões que aumentam ou diminuem o gadolínio ou a presença de bandas
oligoclonais específicas do LCR.

Uma ressonância magnética que mostra a disseminação no espaço, mas não

apresenta lesões intensificadoras ou mostra que todas as lesões que
aumentam não confirmariam a disseminação a tempo. Na ausência de bandas
oligoclonais específicas do LCR, seria necessária uma ressonância magnética
de seguimento para demonstrar novas lesões T2 ou gadolínio, como evidência
de disseminação no tempo. (Consulte "Gerenciamento de síndromes
clinicamente e radiologicamente isoladas sugestivas de esclerose múltipla",
seção "Monitoramento" ).
Para uma síndrome radiologicamente isolada -
A síndrome radiologicamente isolada (RIS) é definida por achados incidentais
no cérebro ou na medula espinhal que são altamente sugestivos de SM, com
base na localização e morfologia do sistema nervoso central, em um paciente
assintomático. Ou seja, o paciente com um RIS não teve ataques clínicos
sugestivos de EM.

O diagnóstico de RIS baseia-se inteiramente na interpretação dos achados da

RM, após uma história e exame meticulosos terem excluído qualquer história,
sintomas ou sinais de SM e excluídas outras condições que poderiam explicar
os achados da RM [ 73 ].

Critérios diagnósticos propostos para um RIS requerem demonstração de

disseminação de lesão no espaço por uma ou mais lesões T2-hiperintensas em
pelo menos duas das quatro regiões típicas de MS do sistema nervoso central
(periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial e medular) [ 73 ]. O RIS é
excluído se houver evidência clínica de disfunção neurológica sugestiva de SM
com base em sintomas históricos e / ou sinais objetivos. Também é excluído se
houver anormalidades na RM explicadas por qualquer outro processo da
doença, com atenção especial ao envelhecimento ou anormalidades
vasculares, e àquelas devidas à exposição a toxinas ou drogas.

Para um indivíduo com um RIS, que por definição atende aos critérios
McDonald para disseminação no espaço, o diagnóstico de MS pode ser feito se
uma RM mostrar evidência de disseminação no tempo (ou seja, lesões que
melhoram o gadolínio e / ounovas lesões T2) e é o desenvolvimento
subsequente de um evento neurológico, confirmado por evidência clínica
objetiva, que é consistente com a desmielinização do sistema nervoso central
[ 73 ].

A vigilância de indivíduos com um RIS é revisada

separadamente. (Consulte "Gerenciamento de síndromes clinicamente e
radiologicamente isoladas sugestivas de esclerose múltipla", seção
"Monitoramento" ).

Para EM progressiva primária - Para pacientes que apresentam progressão

neurológica insidiosa sugestiva de EM progressiva primária e não há melhor
explicação para a apresentação clínica, os critérios de McDonald exigem
evidência de um ano de progressão da doença (retrospectiva ou
prospectivamente determinada), independente de recidiva clínica , mais dois
dos três critérios seguintes:

●Uma ou mais lesões T2 hiperintensas características da EM em uma ou

mais áreas periventriculares, corticais ou justacorticais, ou infratentorial
●Duas ou mais lesões T2 hiperintensas na medula espinhal
●Presença de bandas oligoclonais específicas do CSF

Confiança diagnóstica - Os critérios de McDonald somente podem ser

aplicados após cuidadosa avaliação clínica do paciente [ 2 ]. Os critérios
atribuem confiança diagnóstica da seguinte forma:
 ●O diagnóstico de EM é dado se os critérios de McDonald forem cumpridos
e não houver melhor explicação para a apresentação clínica
●O diagnóstico de possível EM é dado em caso de suspeita de EM em
virtude de um CEI, mas os critérios de McDonald não são completamente
atendidos
●O diagnóstico não é MS se outro diagnóstico explicar melhor a
apresentação clínica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial da EM

inclui vários distúrbios inflamatórios, vasculares, infecciosos, genéticos,

granulomatosos e outros desmielinizantes ( tabela 7), mas depende do cenário
clínico. O diferencial é limitado no contexto de um adulto jovem que teve dois
ou mais episódios clinicamente distintos de disfunção do sistema nervoso
central com resolução pelo menos parcial e achados típicos de ressonância
magnética. As dificuldades diagnósticas surgem em pacientes que apresentam
apresentações atípicas, episódios monofásicos, doença progressiva, que são
mais jovens ou mais velhos e carecem de achados específicos de ressonância
magnética. Uma doença monofásica com sintomas atribuíveis a um sítio no
sistema nervoso central cria um grande diferencial que inclui neoplasias,
eventos vasculares ou infecções. A natureza incomum de alguns sintomas
sensoriais e a dificuldade dos pacientes em descrever tais sintomas podem
resultar em um diagnóstico incorreto do transtorno da síndrome somática.

Bandeiras vermelhas - Características que devem alertar o clínico para a

possibilidade de outras doenças além da EM (isto é, bandeiras vermelhas)
incluem o seguinte [ 2,72,74 ]:
●História familiar de doença neurológica diferente da EM
●Sintomas neurológicos inespecíficos e / ou achados do exame
neurológico não são facilmente localizados no sistema nervoso central (por
exemplo, fadiga isolada)
●Apresentação hiperaguda (ou seja, déficit máximo em minutos a horas)
●Sintomas de curta duração (ou seja, minutos a horas)
●doença leptomeníngea
●Meningismo e / ou dor de cabeça
●Encefalopatia
●Características corticais proeminentes, como afasia ou síndrome da
negligência
●Ataxia progressiva ou disfunção cognitiva
●Neurite óptica grave com má recuperação
●Neurite óptica bilateral simultânea ou quase simultânea
●Oftalmoplegia completa ou flutuante
●Neuropatias cranianas múltiplas ou perda auditiva
●Mielite transversa completa e / ou lesão da medula espinal
longitudinalmente extensa na RM
●Nível espinhal bem demarcado na ausência de doença acima do forame
magno
●Dor nas costas proeminente que persiste
●Sintomas e sinais recorrentes que podem ser atribuídos a um sítio
anatômico
 ●Doença rapidamente progressiva
●Falha em remeter
●Sintomas de doença sistêmica, como perda de peso, febre e suores
noturnos

As considerações diagnósticas associadas às apresentações atípicas e de

bandeiras vermelhas estão listadas na tabela ( tabela 8 ).

Nenhum desses recursos exclui completamente o diagnóstico de EM. No

entanto, deve-se explorar a possibilidade de outras etiologias antes de aceitar o
diagnóstico de SM em pacientes com síndromes clínicas atípicas ou bandeiras
vermelhas. Este ponto é ilustrado pelos resultados de um estudo de 281 novos
encaminhamentos de pacientes para um centro de EM com base em
universidade para uma primeira ou segunda opinião sobre se o paciente tinha
EM [ 75 ]. MS provável ou possível foi confirmada em apenas 33 por cento dos
pacientes, e nenhum daqueles com EM confirmada teve manifestações
atípicas. Uma ampla variedade de diagnósticos alternativos foi feita, incluindo
outras doenças neurológicas, possível doença psiquiátrica e nenhum
diagnóstico claro (32, 23 e 13 por cento, respectivamente). A natureza
retrospectiva deste estudo limita a força de seus achados.

Neurite óptica - Além da SM, o diagnóstico diferencial de neurite óptica inclui

o transtorno do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) e a encefalomielite
associada a MOG (MOG-EM) discutidos a seguir. A neurite óptica relacionada
a um ataque de EM ou a uma síndrome clinicamente isolada (CIS) sugestiva de
EM é tipicamente unilateral. Em contraste, a neurite óptica relacionada ao
NMOSD ou MOG-EM é mais provável de ser bilateral no início e / ou mais
grave em comparação com a neurite óptica relacionada à EM. A sarcoidose é
também uma consideração diagnóstica em pacientes com neurite óptica
bilateral.

Outras causas potenciais de neurite óptica recorrente no diferencial incluem o

lúpus eritematoso sistêmico, a neuropatia óptica inflamatória recidivante
crônica (CRION) e a neuropatia óptica paraneoplásica. (Veja "Neurite óptica:
Fisiopatologia, características clínicas e diagnóstico" e "Patogênese,
características clínicas e diagnóstico da esclerose múltipla pediátrica", seção
sobre "características clínicas e diagnóstico" e "neuropatias ópticas", seção em
'Neuropatias ópticas inflamatórias' .)

Alguns pacientes têm toda a sua doença clínica confinada aos nervos
ópticos. Um nervo óptico pode ser afetado seqüencialmente após o outro, ou
pode haver perda visual bilateral simultânea, um estado incomum na EM
clássica. Em alguns casos, a RNM cranioencefálica mostrará lesões
intracerebrais espalhadas, além de lesões dos nervos ópticos, ou o exame do
líquido cefalorraquidiano (LCR) mostrará bandas oligoclonais, atestando algum
grau de disseminação das lesões. Crianças e pacientes pré-adolescentes são
mais propensos do que os adultos a ter neuropatia óptica recorrente ou
simultânea. A distinção de uma variante MS pode ser um desafio. Pacientes
com neurite óptica repetitiva e isolada têm uma condição conhecida como
CRION, que é altamente responsiva aos glicocorticoides. (Vejo"Neuropatias
ópticas", seção sobre "Neuropatia óptica inflamatória recidivante crônica" .)
Síndromes clinicamente isoladas - Um CIS é um ataque monossintomático
único compatível com EM (por exemplo, neurite óptica, síndrome do tronco
encefálico ou síndrome da medula espinhal) que não preenche os critérios
diagnósticos para a EM, mas pode ser o primeiro ataque da EM. O diagnóstico
diferencial de um CIS e uma síndrome radiologicamente isolada (RIS)
sugestiva de EM é essencialmente o mesmo que o diferencial da EM e inclui
uma série de distúrbios inflamatórios, vasculares, infecciosos, genéticos,
granulomatosos e outros ( tabela 7 ).

Mielopatia - O diagnóstico diferencial de mielopatia difere em pacientes com

mielopatia crônica ou progressiva versus pacientes com disfunção medular
aguda ou subaguda sugestiva de doença inflamatória.

Mielopatia progressiva - Além da SM progressiva primária, o diagnóstico

diferencial de mielopatia progressiva inclui distúrbios inflamatórios, infecciosos,
paraneoplásicos, metabólicos e genéticos. A doença do neurônio motor pode
ser a causa se não houver sinais ou sintomas sensoriais (esclerose lateral
primária). A infecção pelo vírus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-I), a
deficiência de B12 e a infecção pelo HIV podem ser excluídas por testes
apropriados. A malformação arteriovenosa dural da coluna vertebral pode
causar uma mielopatia progressiva ou gradual, geralmente nos segmentos
inferiores da coluna e, geralmente, em pacientes idosos. A
adrenomieloneuropatia também deve ser considerada. (Veja "Distúrbios que
afetam a medula espinhal" e"Diagnóstico da esclerose lateral amiotrófica e
outras formas de doença do neurônio motor" e "Vírus linfotrópico T humano tipo
I: associações, diagnóstico e tratamento da doença" e "Manifestações clínicas
e diagnóstico de deficiência de vitamina B12 e folato" e "Aguda e precoce
Infecção pelo VIH: Tratamento " e " Distúrbios que afectam a medula espinhal
", secção" Malformações vasculares " e " Adrenoleucodistrofia ", secção"
Adrenomieloneuropatia (AMN) " .)

Eventualmente, permanece um grupo de pacientes que não se encaixam

nessas categorias e cujos exames de ressonância magnética da coluna são
repetidamente negativos. Respostas evocadas visuais, bandas oligoclonais do
líquido cefalorraquidiano e ressonância nuclear magnética (RNM)
cranioencefálica não mostram sinais de desmielinização em outros locais,
embora a RM possa mostrar anormalidades não específicas da substância
branca [ 76 ]. Esses pacientes não têm MS. A compressão da medula cervical
pela doença do disco intervertebral é frequentemente um problema em
pacientes de meia-idade, uma vez que a maioria tem algum grau de doença
discal. Há pouca dúvida de que algumas laminectomias foram realizadas para
espondilose cervical, onde MS foi o diagnóstico correto final. Alternativamente,
há pacientes que foram diagnosticados com esclerose múltipla quando a
espondilose cervical foi a causa de seus sintomas.

Esclerose solitária progressiva - A mielopatia progressiva devida à EM é a

apresentação mais comum da EM progressiva primária (ver "Apresentação
clínica, evolução e prognóstico da esclerose múltipla em adultos", secção "EM
primária progressiva"). No entanto, uma única lesão desmielinizante pode
produzir uma mielopatia progressiva semelhante à EM progressiva primária,
uma condição denominada esclerose solitária progressiva. Uma série de casos
descreveu 30 pacientes que desenvolveram comprometimento motor
progressivo atribuível a uma única lesão desmielinizante na ressonância
magnética [ 77]. As deficiências progressivas neste grupo foram hemiparesia /
monoparesia(n = 24), quadriparesia (n = 5) e paraparesia (n = 1). Esses déficits
foram atribuídos a lesões desmielinizantes solitárias identificadas pela RM na
medula espinhal cervical (n = 18), junção cervicomedular e região do tronco
encefálico (n = 6), medula torácica (n = 4) e substância branca subcortical (n =
2). ). Com um acompanhamento mediano do início dos sintomas de 100
meses, nenhum apresentou sintomas clínicos sugestivos de recaídas que
afetassem outras porções do sistema nervoso central, e nenhuma nova lesão
foi encontrada nos pacientes que tinham repetido exames de ressonância
magnética do cérebro e da medula espinhal. Faixas oligoclonais ou um índice
elevado de imunoglobulina G (IgG) estavam presentes em 13 de 26 (50 por
cento) pacientes. Não houve evidência sugerindo outra etiologia para a
mielopatia progressiva, como a NMO. Contudo,2 ]. É importante ressaltar que
alguns pacientes podem ter desmielinização apenas na medula espinhal e no
córtex cerebral, mas não na substância branca, um tipo de EM denominado
mielomenocortical [ 78 ].

O tratamento da esclerose solitária progressiva não é bem estudado, mas pode

ser abordado da mesma maneira que a EM progressiva
primária. (Veja "Tratamento da esclerose múltipla progressiva em adultos" .)

Mielite transversa aguda e subaguda - A mielite transversa é um distúrbio

inflamatório que apresenta disfunção medular aguda ou subaguda, resultando
em fraqueza, alterações sensoriais e comprometimento autonômico (por
exemplo, intestino, bexiga e disfunção sexual) abaixo do nível da lesão. A
mielite transversa pode ocorrer como uma entidade independente, geralmente
como uma complicação pós-infecciosa, mas a mielite transversa também existe
em um continuum de distúrbios neuro-inflamatórios:

●Mielite transversa pode ocorrer como parte do espectro da EM. Em

alguns casos, a mielite transversa é o evento desmielinizante inicial (e,
portanto, representa uma síndrome clinicamente isolada) que precede a
EM clinicamente definida. (Veja "Manifestações da esclerose múltipla em
adultos" e "Gerenciamento de síndromes clínicas e radiologicamente
isoladas sugestivas de esclerose múltipla" .)
Amielite transversa que se manifesta como uma lesão da medula espinal
longitudinalmente extensa, abrangendo três ou mais segmentos vertebrais,
é uma das manifestações características, juntamente com a neurite óptica
bilateral, do NMOSD. No entanto, NMOSD também pode causar mielite
transversa envolvendo menos segmentos. (Veja 'NMOSD' abaixo.)
●Mielite transversa pode ser observada em pacientes com encefalomielite
disseminada aguda. (Veja "Encefalomielite disseminada aguda em
adultos" .)

Evidências clínicas e por imagem de envolvimento multifocal no sistema

nervoso central, quando presentes, sugerem que a mielite transversa não é
idiopática, mas está associada à EM, NMOSD, MOG-EM ou encefalomielite
disseminada aguda.
É digno de nota que os pacientes que apresentam mielite transversa idiopática
aguda completa (déficits clínicos completos ou quase completos abaixo da
lesão) têm um baixo risco de desenvolver EM. No entanto, mielite parcial ou
incompleta com disfunção medular leve ou grosseiramente assimétrica é uma
entidade clínica mais comum, com maior risco de progressão para a SM, como
discutido separadamente. (Veja "Mielite Transversa", seção sobre "Progressão
para esclerose múltipla" .)

Múltiplas lesões do SNC - Um erro comum é sobre-interpretar múltiplas

lesões hiperintensas na RM cerebral como equivalentes à SM na ausência de
sintomas clínicos consistentes com o diagnóstico. Infelizmente, não é incomum
que os pacientes diagnosticados sejam tratados com terapias modificadoras da
doença.

Algumas doenças inflamatórias ou infecciosas do sistema nervoso central

podem produzir lesões multifocais com ou sem curso recidivante, mas essas
condições geralmente não apresentam um ataque MS característico. A lista
inclui o seguinte:

●Doença microvascular ( imagem 10 ), especialmente em pacientes idosos

com fatores de risco vasculares
●Enxaqueca (veja "Dor de cabeça, enxaqueca e derrame", seção "Lesões
cerebrais subclínicas" )
●Lúpus eritematoso sistêmico, que pode se manifestar como síndrome
neurológica recorrente antes que as manifestações sistêmicas apareçam
(vide "Manifestações neurológicas do lúpus eritematoso sistêmico" )
●síndrome de Sjögren (ver "As manifestações clínicas da síndrome de
Sjögren: doença extraglandulares", secção 'sistema nervoso central' )
●Poliarterite nodosa (ver "Manifestações clínicas e diagnóstico de
poliarterite nodosa em adultos", secção "Doença neurológica" )
●síndrome de Behçet (ver "Manifestações clínicas e diagnóstico de
síndrome de Behçet", seção sobre 'doença neurológica' )
●Sífilis (veja "Neurosífilis" )
●Doenças retrovirais (ver "Abordagem de pacientes infectados pelo HIV
com lesões do sistema nervoso central" e "Vírus linfotrópico T humano tipo
I: associações, diagnóstico e tratamento de doenças", seção sobre
"mielopatia associada ao HTLV-I / paraparesia espástica tropical" ' )
●Arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcorticais e
leucoencefalopatia (ver "Arteriopatia autossômica dominante cerebral com
infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL)" )
●síndrome de Susac, a microangiopatia rara caracterizada pela tríade de
encefalopatia, ramo da retina oclusão da artéria e perda auditiva
(ver "angeíte primária do sistema nervoso central em adultos", seção sobre
'diagnósticos alternativos' )

Desmielinização tumefativa - A desmielinização tumefativa ( imagem 11 ) é

uma variante aguda de EM semelhante a tumor, na qual os pacientes
apresentam lesões agudas grandes (> 2 cm), frequentemente associadas a
edema ou realce do anel [ 79-82 ]. Pode haver efeito de massa, com
compressão do ventrículo lateral e desvio da linha média.
Embora não haja consenso em relação à nomenclatura, este tipo de doença
desmielinizante inflamatória tem sido denominada esclerose múltipla MS ou
doença de Marburg ou variante. A esclerose concêntrica de Balo ( imagem 12 )
é o termo preferido por alguns para descrever lesões em camadas concêntricas
na substância branca cerebral que têm uma aparência ondulada semelhante a
um anel de cebola [ 83 ].

As anormalidades clínicas nesses pacientes são variáveis; elas podem ser

muito leves, mesmo em pacientes com lesão maciça, enquanto confusão,
hemiparesia ou síndrome de negligência podem ser observadas em outro
paciente com uma lesão que não parece diferente. Tipicamente, grande parte
do volume da lesão T2-brilhante na ressonância magnética do cérebro é devido
ao edema e pode ser rapidamente responsivo ao tratamento com
glicocorticóides. No entanto, a melhora radiológica com glicocorticóides
também pode ocorrer com glioma ou com linfoma do sistema nervoso central e,
portanto, não é um critério diagnóstico útil. A biópsia é frequentemente
necessária.

Em uma das maiores séries, 168 pacientes com doença desmielinizante

inflamatória semelhante à tumor, confirmada por biópsia, foram analisados
retrospectivamente [ 79 ]. As seguintes observações foram relatadas:

●A mediana da idade de início foi de 37 anos (variação de 8 a 69).

●As apresentações clínicas eram tipicamente polissintomáticas. Os
sintomas motores, cognitivos, sensoriais e cerebelares foram os mais
frequentes.
●As lesões na ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
foram frequentemente multifocais, e o tamanho mediano da maior lesão
em T2 foi de 4 cm. O realce do gadolínio na ressonância magnética do
cérebro foi observado em mais da metade das lesões; padrões anelares,
heterogêneos e homogêneos foram os mais comuns.
●O curso clínico no último acompanhamento foi recidivante-remitente em
aproximadamente metade dos pacientes e monofásico em cerca de um
quarto. O diagnóstico final foi esclerose múltipla definitiva ou provável em
79 por cento e uma síndrome desmielinizante isolada em 14 por cento.

Distúrbios específicos - Diversos distúrbios inflamatórios devem ser

considerados no diagnóstico diferencial da EM, incluindo encefalomielite
disseminada aguda (ADEM), NMOSD, encefalomielite associada à
glicoproteína glicoproteína de mielina (MOG-EM) e inflamação linfocítica
crônica com realce perivascular pontino responsivo a esteróides (CLIPPERS).

ADEM - ADEM é uma doença desmielinizante auto-imune do sistema nervoso

central que tipicamente segue uma infecção viral sistêmica (encefalomielite
parainfecciosa) ou, menos comumente, uma vacinação. Patologicamente, há
inflamação perivascular, edema e desmielinização no sistema nervoso
central. Clinicamente, os pacientes com ADEM apresentam o rápido
desenvolvimento de disfunção neurológica focal ou multifocal, incluindo déficits
motor, sensitivo, do nervo craniano e do tronco cerebral, bem como sintomas
inespecíficos, como cefaléia, mal-estar e estado mental
alterado. (Veja "Encefalomielite disseminada aguda em adultos" .)
Certos aspectos clínicos podem ser úteis para apoiar o diagnóstico de ADEM
ou MS. No entanto, existe substancial sobreposição (ver "Encefalomielite
disseminada aguda em adultos", secção "Características clínicas" ):

● AADEM geralmente segue uma doença viral prodrômica, enquanto a EM

pode ou não
● AADEM pode apresentar febre e rigidez do pescoço, o que é incomum na
EM
● AADEM geralmente produz um distúrbio generalizado do sistema nervoso
central, geralmente com comprometimento da consciência e /
ou encefalopatia, enquanto a EM tipicamente é monossintomática (por
exemplo, neurite óptica ou mielopatia subaguda) e tem curso recidivante-
remitente

As características da ressonância magnética cerebral também podem ser úteis

na distinção da ADEM da EM, embora a diferenciação completa não seja
possível com base em um único estudo (ver "Encefalomielite disseminada
aguda em adultos", seção sobre "Neuroimagem" ):

● AADEM geralmente tem mais lesões de ressonância magnética do que a

esclerose múltipla, com anormalidades maiores da substância branca
bilateral, mas assimétrica
● Aslesões de ADEM tendem a ter margens mal definidas, enquanto as
lesões de MS tendem a ter margens melhor definidas
●A presença de lesões cerebrais com mais ou menos a mesma idade na
ressonância magnética é mais consistente com ADEM, enquanto a
presença de lesões cerebrais de diferentes idades e / ou a presença de
buracos negros (lesões hipointensas ponderadas em T1) sugere MS
●Lesões talâmicas são comuns na ADEM e raras na EM
●Lesões periventriculares são menos comuns em ADEM que MS

Além disso, as bandas oligoclonais são menos comuns na ADEM que na MS

[ 84 ]. (Ver "Encefalomielite disseminada aguda em adultos", seção "Punção
lombar" .)

NMOSD - NMOSD é revisto aqui brevemente e discutido em detalhes em

outro lugar. (Veja "Neuromyelitis optica spectrum disorders" .)

O NMOSD é um distúrbio inflamatório do sistema nervoso central caracterizado

por desmielinização severa, mediada imunologicamente e dano axonal
predominantemente direcionado aos nervos ópticos e medula espinhal, mas
também ao encéfalo e tronco cerebral. Uma vez considerada uma variante da
esclerose múltipla, o NMOSD é agora reconhecido como uma entidade clínica
distinta baseada na presença do anticorpo aquaporin-4 (AQP4) específico da
doença, que desempenha um papel direto na patogênese do
NMOSD. (Veja "Neuromyelitis optica spectrum disorders", seção sobre
"Background" e "Neuromyelitis optica spectrum disorders", seção sobre
'Patogênese' .)

A incidência de NMOSD nas mulheres é até 10 vezes maior que nos

homens. O NMOSD, diferentemente do MS, é mais comum em pessoas de
ascendência asiática, hispânica e africana. As características marcantes do
NMOSD incluem ataques agudos de neurite óptica bilateral ou rapidamente
sequencial (levando à perda visual) e mielite transversa (freqüentemente
causando fraqueza nos membros e disfunção da bexiga) com um curso
tipicamente recorrente. O envolvimento do sistema nervoso central fora dos
nervos ópticos e da medula espinhal também é reconhecido no
NMOSD. Outros sintomas sugestivos incluem episódios de vômitos ou soluços
intratáveis, sonolência diurna excessiva ou narcolepsia devido a lesões
hipotalâmicas, síndrome da leucoencefalopatia posterior reversível, distúrbios
neuroendócrinos e convulsões (em crianças). Embora nenhum aspecto clínico
seja específico da doença, alguns são altamente característicos. O NMOSD
tem um curso recidivante em 90% ou mais dos casos. Ao contrário da EM, os
pacientes com NMOSD comumente apresentam outros distúrbios
autoimunes. (Vejo"Neuromyelitis optica spectrum disorders", secção
"Epidemiologia" e "Neuromyelitis optica spectrum disorders", secção "Aspectos
clínicos" .)

O diagnóstico do NMOSD é baseado em dados clínicos, de imagem e

laboratoriais. Ataques graves de mielite ou neurite óptica devem levantar
suspeita de NMOSD. Os critérios diagnósticos para NMOSD requerem a
presença de neurite óptica, mielite e pelo menos dois dos três critérios de
suporte (ver "Neuromyelitis optica spectrum disorders", seção "Avaliação e
diagnóstico" ):

●Lesão medular contígua na ressonância magnética, estendendo três ou

mais segmentos ( imagem 13 )
●RNM cranioencefálica inicial que não satisfaz os critérios habituais de
diagnóstico para EM
●Soropositividade para NMO-IgG (isto é, anticorpo anti-AQP4)

Várias características parecem distinguir o NMOSD do MS recorrente-remitente

clássico (ver "Neuromyelitis optica spectrum disorders", secção "Diagnóstico
diferencial" ):

●Cérebro IRM podem ser normais em pacientes com NMOSD,

particularmente no início, e medula espinhal de ressonância magnética,
por definição, apresenta lesões extensas ao longo de três ou mais
segmentos vertebrais. No entanto, evidências clínicas ou de RM do
envolvimento cerebral, particularmente no tronco cerebral, ocorrem em
uma proporção substancial de pacientes com NMOSD. Os achados na
ressonância magnética do cérebro que sugerem o diagnóstico de EM, em
vez de NMOSD, incluem lesões ponderadas em T2 em um ou mais dos
seguintes locais:
•Lesão adjacente ao ventrículo lateral
•lesão da substância branca do lobo temporal inferior
•Lesão periventricular ovóide (isto é, "Dawson finger")
•lesão justacortical em U-fibre
●Durante ataques agudos de NMOSD, o LCR pode exibir uma pleocitose
neutrofílica, mas geralmente é negativa para bandas oligoclonais.
●A detecção da positividade do anticorpo AQP4 é específica para o
NMOSD. (Veja "Neuromyelitis optica spectrum disorders", seção sobre
'autoanticorpo AQP4' .)
 ●A mielopatia com NMOSD tende a ser mais grave do que com a doença,
com menor probabilidade de recuperação. Ao contrário da EM, não parece
haver uma fase progressiva independente das recaídas.

MOG-EM - anticorpos séricos IgG anti-glicoproteína da mielina de

oligodendrócitos, uma vez considerada como marcadores da actividade da
doença MS, são agora reconhecidos para designar uma entidade de doença
separado denominado MOG-EM. O distúrbio é caracterizado por uma
variedade de manifestações relacionadas à desmielinização do SNC que
incluem neurite óptica recidivante e bilateral, mielite transversa, encefalite do
tronco encefálico e ADEM [ 85-88 ].

Existe substancial sobreposição das características clínicas e radiológicas do

MOG-EM com o MS e com o NMOSD [ 89,90 ]. O EM-MOG geralmente segue
um curso recidivante, é menos frequentemente monofásico e raramente segue
um curso progressivo crônico. Os achados clínicos podem envolver alta
frequência e / ou gravidade da neurite óptica, episódios graves ou frequentes
de encefalite de tronco encefálico ou mielite transversa aguda, esfíncter
persistente e / ou disfunção erétil após mielite transversa e síndrome de
postrema da área (náuseas e vômitos intratáveis). Em alguns casos, o MOG-
EM inicialmente se apresenta como uma mielite flácida aguda [ 88]. Outras
manifestações clínicas podem incluir insuficiência respiratória aguda,
perturbação da consciência, alterações comportamentais ou convulsões
epilépticas.

Os achados frequentes de ressonância magnética incluem lesões da medula

espinhal longitudinalmente extensas (três ou mais segmentos vertebrais
contíguos), lesões do cone medular e lesões do nervo óptico longitudinalmente
extensas (por exemplo, mais da metade do comprimento do nervo óptico pré-
quiasmal). As lesões da medula espinhal geralmente mostram um padrão em H
da hiperintensidade T2 confinada à substância cinzenta na ressonância
magnética axial e à falta de realce do contraste [ 88 ]. Diferentemente da EM,
lesões ovais ou arredondadas na RM cerebral adjacentes aos ventrículos
laterais ou lesões radialmente orientadas no plano sagital (lesões do tipo dedo
de Dawson) geralmente não são encontradas na EM-MOG.

A maioria dos pacientes com MOG-EM não tem bandas oligoclonais

específicas do LCR, ao contrário da SM [ 88 ]. Os achados do LCR no EM-
MOG podem incluir pleocitose neutrofílica e / ou contagem
de glóbulos brancos> 50 células / microL [ 89 ], ambos raramente associados à
SM.

Critérios diagnósticos propostos para distúrbios associados a anticorpos MOG,

derivados de uma série de 51 pacientes, requerem positividade sérica para
MOG-IgG por ensaio baseado em células e apresentação clínica consistente
com desmielinização do sistema nervoso central (isto é, ADEM, neurite óptica,
mielite transversa , uma síndrome desmielinizante do tronco cerebral ou do
tronco cerebral, ou qualquer combinação desses sintomas, e a exclusão de um
diagnóstico alternativo [ 91]. Na ausência de soro, a positividade para MOG-
IgG no LCR permite o cumprimento dos critérios. Uma soropositividade
transitória favorece um menor risco de recaída.
CLIPPERS - CLIPPERS é um tipo de encefalomielite que envolve
predominantemente a ponte [ 92,93 ]. As características clínicas incluem um
padrão recidivante-remitente de diplopia, ataxia de marcha, disartria e
parestesia facial, juntamente com aparência radiológica característica de
lesões realçadas por gadolínio puntiformes e curvilíneas na ressonância
magnética espalhadas pela ponte com envolvimento variável da medula
oblonga, brônquios pontis, cerebelo , mesencéfalo e medula espinhal ( imagem
14 ) [ 92,94,95]. A neuropatologia das lesões do tronco encefálico e do
cerebelo demonstra um infiltrado linfocítico predominantemente de células T na
substância branca perivascular. Alguns pacientes apresentam bandas
oligoclonais no líquido cefalorraquidiano. CLIPPERS geralmente responde à
terapia de longo prazo com glicocorticóides; alguns relatos descrevem a
transição para agentes imunossupressores poupadores de glicocorticóides
[ 96 ].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE Links para a

sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões

selecionados em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links da
diretriz da sociedade: esclerose múltipla e transtornos relacionados" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●A apresentação mais comum da esclerose múltipla (EM) consiste em um

único ataque monossintomático compatível com desmielinização (por
exemplo, neurite óptica, síndrome do tronco encefálico ou síndrome da
medula espinhal). Em alguns pacientes, o diagnóstico de MS pode ser
estabelecido nesse ponto com base em critérios clínicos, de ressonância
magnética e do líquido cefalorraquidiano. A síndrome clinicamente isolada
refere-se a um ataque monossintomático que não preenche os critérios
diagnósticos para a EM, mas pode predispor a EM clinicamente
definida. Aproximadamente 10 a 15 por cento dos pacientes com MS
apresentam piora neurológica insidiosa e acúmulo de incapacidade por
paraparesia espástica ou ataxia cerebelar, um padrão conhecido como EM
progressiva primária. (Veja 'Quando suspeitar de MS' acima).
●A avaliação de MS suspeita começa com uma história clínica detalhada e
exame. Todos os pacientes também devem ter uma ressonância
magnética cerebral sem e com contraste. Para pacientes com uma
apresentação típica com evidência clínica e IRM insuficiente para
confirmar o diagnóstico de SM segundo os critérios de McDonald, testes
adicionais com punção lombar para bandas oligoclonais específicas para
líquido cefalorraquidiano, potenciais evocados visuais e / outomografia de
coerência óptica podem ser usados para apoiar o diagnóstico. Para
pacientes com uma apresentação que não seja uma síndrome
clinicamente isolada típica ou pacientes com achados atípicos em algum
aspecto da história clínica, exame ou exame de imagem cerebral, testes
adicionais com ressonância magnética da coluna, punção lombar e / ouA
determinação de autoanticorpos para os anticorpos de aquaporina-4
(AQP4) e glicoproteína de mielina-oligodendrócito (MOG) é necessária
para investigar alternativas no diagnóstico
diferencial. (Veja 'Avaliação' acima.)
•Lesões de ressonância magnética sugestivas de EM são tipicamente
encontradas na região periventricular, corpo caloso, centro semioval e, em
menor extensão, estruturas de substância branca profunda e gânglios da
base ( imagem 3 e imagem 2 ). As lesões de EM tipicamente têm uma
aparência ovóide. As lesões são caracteristicamente dispostas em ângulo
reto com o corpo caloso; quando vistos em imagens sagitais, são referidos
como dedos de Dawson. As lesões cerebrais da EM parecem
hiperintensas na densidade dos prótons e nos estudos ponderados em T2,
e são hipointensas (se visíveis) nas imagens ponderadas em T1. As lesões
da ressonância magnética da medula espinhal são quase tão comuns
quanto as lesões cerebrais em pacientes com esclerose múltipla. Lesões
que aumentam o gadolínio na RM ponderada em T1 estão associadas a
placas novas ou com atividade recente. (Vejo"Ressonância
magnética" acima.)
●Bandas oligoclonais são encontradas no líquido cefalorraquidiano em até
95 por cento dos pacientes com EM clinicamente definida. Um líquido
cefalorraquidiano positivo é baseado no achado de bandas oligoclonais
diferentes de quaisquer dessas bandas no soro, ou por um aumento no
índice de imunoglobulina G (IgG). (Veja 'Análise do LCR e bandas
oligoclonais'acima)
●MS é principalmente um diagnóstico clínico. A história e o exame físico
são mais importantes para fins de diagnóstico. Os critérios de McDonald
para o diagnóstico da EM ( tabela 4 ) aplicam-se principalmente a
pacientes que apresentam uma síndrome clinicamente isolada na
apresentação sugestiva de EM remitente-recorrente, e também podem ser
aplicados a pacientes com progressão neurológica insidiosa sugestiva de
EM primária progressiva. Embora seja útil quando o diagnóstico de EM é
clinicamente suspeito, os critérios de McDonald não se destinam a
distinguir a EM de outras condições neurológicas. O principal requisito do
diagnóstico da EM é a demonstração objetiva da disseminação de lesões
do sistema nervoso central no espaço ( tabela 5 ) e no tempo (tabela 6 ),
com base apenas em achados clínicos, uma combinação de achados
clínicos e de ressonância magnética ou, em alguns casos, uma síndrome
clínica apropriada e dados de ressonância magnética de alto
apoio. (Veja 'Diagnóstico' acima.)
●O diagnóstico diferencial da EM inclui uma série de distúrbios
inflamatórios, vasculares, infecciosos, genéticos, granulomatosos e outros
desmielinizantes ( tabela 7 ), mas depende do cenário
clínico. (Veja "Diagnóstico diferencial"acima.)