1- ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, ETIOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DASDOENÇAS DESMIELINIZANTES.

FISIOPATOLOGIA:
As doenças inflamatórias idiopáticas do SNC são caracterizadas por ativação do sistema imune, provocando lesões
no cérebro e medula espinal. As doenças possuem focos de inflamação que causam destruição da bainha de mielina,
portanto também são chamadas de doenças desmielinizantes do SNC.
A degeneração da mielina que foi normalmente produzida é feita por macrófagos ativados, podendo ser ocasionada
por um ataque primário à bainha de mielina, como na EM, ou ter uma origem secundária, como na neuromielite
óptica.
A desmielinização dos axônios impede que estímulos nervosos aferentes e eferentes sejam adequadamente
conduzidos, o que promove o aparecimento de sintomas neurológicos dependendo da localização das lesões no
SNC.

A mielina é um componente essencial do Sistema Nervoso, ela faz o revestimento dos axônios dos neurônios e
permite uma condução rápida e eficiente – através dos Potenciais Saltatórios. A destruição da mielina traz
comprometimento funcional dos indivíduos, como déficit motor e sensitivo.

ETIOLOGIA:

 Acidente vascular cerebral

 Infecções
 Distúrbios imunológicos
 Transtornos metabólicos
 Deficiências nutricionais (como falta de vitamina B12)
 Venenos (como monóxido de carbono)
 Medicamentos (como o antibiótico etambutol)
 Uso excessivo de álcool

Algumas doenças que causam a desmielinização apresentam causas desconhecidas. Essas doenças são chamadas
doenças desmielinizantes primárias. A mais comum dessas doenças é Esclerose múltipla.

 Algumas vezes, as doenças desmielinizantes se desenvolvem após uma infecção viral ou vacinação contra uma
infecção viral. Uma provável explicação é que o vírus ou outra substância de alguma forma aciona o sistema
imunológico para atacar os próprios tecidos do corpo (reação autoimune). A reação autoimune causa inflamação,
que provoca lesão na bainha de mielina e nas fibras nervosas sob ela.

Especificamente, no SNC ainda há a dificuldade de compreender como antígenos centrais passam a ser alvo do
sistema imunológico de forma a gerarem lesões e incapacidade.

 Perda da autotolerância;
 Formação de células autorreativas;

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

A desmielinização diminui ou impede a propagação dos impulsos nervosos.

Os nervos são uma parte essencial das funções do seu corpo, portanto, uma ampla gama de sintomas pode ocorrer
quando os nervos são afetados pela desmielinização, incluindo:
 Dormência
 Perda de reflexos e movimentos descoordenados
 Pressão arterial mal controlada
 Visão embaçada
 Tontura
 Batimento cardíaco acelerado ou palpitações
 Alterações de memória
 Dor
 Perda de controle da bexiga e intestino
 Fadiga
ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM):
É a principal doença inflamatória desmielinizante crônica do sistema nervoso central (SNC). Acredita-se que
indivíduos predispostos geneticamente ao serem expostos a determinados fatores externos desenvolvam
autoimunidade. O processo inflamatório decorrente da resposta autoimune gera lesão da mielina,
oligodendrócitos e axônios em graus variáveis. Essa lesão pode acometer diversos locais do SNC gerando
sintomas dependentes dessa localização e o tratamento visa a melhora sintomática e a prevenção dos efeitos
deletérios da inflamação crônica sobre o SNC.

FORMAS CLÍNICAS:

 Síndrome clínica isolada (CIS), subdividida em forma ativa e não ativa

 EM recorrente-remitente (EMRR), subdividida em forma ativa e não ativa
 EM secundariamente progressiva (EMSP)
 EM primariamente progressiva (EMPP)

Muitos dos sinais e sintomas estão associados a uma lesão focal no sistema nervoso central (SNC), já outros surgem pelo
processo neurodegenerativo habitualmente em fases mais avançadas da doença.

Existem ainda manifestações infrequentes que obrigatoriamente

exigem atenção no diagnóstico diferencial

NEUROMIELITE ÓPTICA:
A neuromielite óptica (NMO) é uma doença inflamatória,
imunomediada do sistema nervoso central (SNC) que classicamente
afeta o nervo óptico e a medula espinhal de forma recorrente. Por
muitos anos, a NMO foi considerada uma forma agressiva e de pior
prognóstico da esclerose múltipla (EM) e, uma vez que as duas
doenças podem compartilhar algumas características clínicas e radiológicas, diferenciá-las é um desafio na prática do
neurologista.

As manifestações ocorrem na forma de déficits neurológicos graves com instalação em surtos. Os déficits se apresentam como
síndromes que refletem o envolvimento anatômico do SNC em sítios ricos em AQP4: nervo óptico, medula espinhal, área
postrema, tronco encefálico, diencéfalo e hemisférios cerebrais. Os surtos de ENMO tendem a ser mais graves do que na EM e,
em geral, são seguidos de recuperação incompleta, podendo determinar incapacidade com um único surto.

Neurite óptica: Apresenta-se como perda visual acompanhada de dor à movimentação ocular, usualmente bilateral e grave
(acuidade visual 20/200 ou pior).

Mielite aguda: é tipicamente extensa e apresenta-se na forma clássica como uma síndrome medular completa com alteração
esfincteriana, nível sensitivo e déficit motor abaixo da lesão. O grave comprometimento decorre do envolvimento transverso ou
central da medula espinhal, associada à distribuição longitudinal pela altura de três ou mais corpos vertebrais na RM. Mielites
curtas não são exclusivas da EM e podem ocorrer em até 15% dos pacientes com ENMO na primeira apresentação e em 8% das
mielites subsequentes. Espasmos tônicos dolorosos, história de outras autoimunidades e padrão central de lesão à RM apontam
para ENMO como etiologia possível.

ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA (ADEM):

Encefalomielite disseminada aguda é uma síndrome rara autoimune do sistema nervoso central (SNC) que cursa com
inflamação e desmielinização. Manifesta-se de forma aguda ou subaguda, através de encefalopatia e déficits neurológicos
multifocais, e tem curso clínico autolimitado e monofásico na maioria dos pacientes. Radiologicamente, apresenta-se com
numerosas e exuberantes lesões encefálicas e da medula espinhal, que se formam sem uma grande dispersão temporal e com o
mesmo padrão de lesão. Não há um marcador biológico sorológico e o diagnóstico é usualmente estabelecido a partir da
avaliação clinicorradiológica e da exclusão de outras causas que acometem de forma aguda/subaguda o SNC.

Um trabalho brasileiro descreveu a suscetibilidade genética para ADEM monofásico associada aos alelos HLADQB1*0602,
DRBB1*1501 e DRB1*1503, sendo que os 2 primeiros também mostraram suscetibilidade para a esclerose múltipla, numa
amostra da população do Rio de Janeiro (RJ). Foram relatados, anteriormente, casos de ADEM após vacinação contra varíola,
sarampo, caxumba, rubéola, difteriatétanopólio, hepatite B, coqueluche, HPV, H1N1, encefalite japonesa e raiva. Com a
mudança na composição destas vacinas, que eram cultivadas a partir de tecido do SNC e passaram a ser feitas de proteínas
recombinantes, houve redução na incidência de ADEM. Na maioria dos casos pós-infecciosos, há história de um quadro de
infecção viral, geralmente das vias aéreas superiores, até 30 dias antes dos sintomas. Entretanto, podem ocorrer alguns casos
excepcionais que se iniciam num período superior a este. Há relatos de variação sazonal (pico no inverno e na primavera), o que
reforça a associação com a etiologia infecciosa. A maioria dos casos virais foi relatada após o diagnóstico de sarampo, varicela,
rubéola, caxumba, HIV, mononucleose, além dos vírus do herpes simples e da hepatite A.

PATOGENESE: Acredita-se que ocorre um desarranjo provocado por uma ativação de linfócitos T autorreativos à mielina através
de mimetismo molecular de antígenos de agentes infecciosos com elementos do SNC e/ou alteração da imunorregulação com a
produção de linhagens pró-inflamatórias autorreativas para antígenos do SNC, provocando resposta inflamatória aguda que na
maioria dos pacientes tem um caráter monofásico.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: A síndrome de ADEM caracteriza-se por início agudo/subagudo de encefalopatia associada a déficits
neurológicos multifocais, algumas vezes precedidos por sintomas sistêmicos como febre, mialgia, cefaleia e vômitos. O curso é
rapidamente progressivo em 2 a 5 dias e duração de até 3 meses, podendo os sintomas flutuarem neste período. A
encefalopatia é definida como alteração da consciência (letargia, torpor, coma) acompanhada ou não de alteração do
comportamento (irritabilidade ou confusão mental).

Além dos sintomas da encefalopatia, como redução da consciência e obnubilação (perturbação da consciência), são
observados, com frequência variável, sinais acometimento de tratos longos, unilateral ou bilateral; hemiplegia aguda; Ataxia;
meningismo; epilepsia; envolvimento da medula espinhal; visual; e déficit da fala e afasia. Apesar do ADEM ser
predominantemente monofásico, novos eventos podem ocorrer, sendo definido, então, como um quadro multifásico (MDEM –
multiphasic disseminated encephalomyelitis).

Quando eventos desmielinizantes pós-ADEM ocorrem depois do segundo evento encefalopático, o diagnóstico de MDEM é
questionável, e pode tratar-se de uma outra doença desmielinizante crônica, na maioria das vezes esclerose múltipla ou
espectro de neuromielite óptica.
2- COMPREENDER A ETIOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DA SGB.

A Síndrome de Guillan-Barré é caracterizada como um distúrbio autoimune adquirido, marcada pela perda da bainha de mielina
e dos reflexos tendinosos e engloba as polineuropatias agudas imunomediadas, podendo ser dividida em dois tipos:
desmielinizantes e axonais.

A Síndrome de Guillan-Barré é uma polineuropatia aguda imunomediada (conhecida também porpolirradiculoneuropatia

idiopática aguda), quando o próprio sistema imune ataca o corpo, afetando os nervos sensíveis, motores e das raízes da coluna
vertebral, causando fraqueza motora aguda ou subaguda progressiva em mais de um membro.

A Síndrome desmielinizante ocorre quando alguma doença atinge e danifica a bainha de mielina prejudicando a condução de
sinais nos nervos que foram afetados. Podendo causar prejuízos nos movimentos, cognição, sensação, entre outros. A bainha
de mielina tem por função acelerar a velocidade de condução do nervo para a transmissão de informações, ou seja, aumenta a
efetividade neuronal. Quando a Síndrome danifica o axônio do neurônio, ela é classificada como axonal. Essa forma tem quadro
clínico semelhante à síndrome de Guillain-Barré desmielinizante, sua diferença está numa maior fraqueza muscular e de déficits
sensoriais, além de o curso da doença axonal tender a ser mais grave do que a desmielinizante.
A SGB tem uma evolução rápida, com pico de gravidade máxima entre duas ou três semanas após o aparecimento dos primeiros
sintomas e se manifesta por meio de uma inflamação aguda dos nervos. Ela pode atingir as raízes nervosas e afeta pessoas em
qualquer fase da vida, interferindo na condução do impulso nervoso para os músculos ou também no sentido inverso, quando o
estímulo sensorial não consegue chegar ao cérebro. É uma doença de regressão lenta e que, em muitos casos, pode se tornar
crônica ou ter recidivas.

AGRESSÃO NEURONAL:

INFECÇÃO -> GATILHO -> ATIVAÇÃO DO SISTEMA IMUNE -> DESTRUIÇÃO DA

BAINHA DE MIELINA -> LESÃO DO AXÔNIO DO NEURÔNIO -> MORTE NEURONAL

ETIOLOGIA:
A resposta imune que surge quando há infecção pode ser desencadeada por diversos fatores, que são gatilhos para o início dos
sintomas. Exemplos desses gatilhos são:

 Infecção de vias aéreas superiores (IVAS);

 Diarreia proveniente de uma gastroenterite (mais comumente causada por Campylobacter jejuni);
 Processo de imunização; e outras infecções como citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV), HIV e Zika vírus;
 Além de cirurgias e transplantes de medula ósseas, sendo esses dois últimos menos comumente envolvidos.

QUADRO CLÍNICO:
 Caracterizado por PARALISIA FLÁCIDA, mais comumente apresentada por uma fraqueza que pode variar de uma leve
dificuldade para caminhar, até uma completa paralisia das extremidades da face ou dos músculos respiratórios. Essa
paralisia normalmente é ascendente, bilateral, começando nos membros inferiores seguindo para os membros
superiores. É também esperado encontrar hipo ou arreflexia, que é a diminuição ou ausência de reflexos.
 A doença segue por uma linha de tempo que é precedida por uma infecção de vias aéreas superiores, uma gastroenterite,
Zika vírus ou um distúrbio autoimune, que dentro de uma a quatro semanas induz uma resposta autoimune aberrante que
atinge os nervos periféricos e suas raízes espinhais, levando ao aparecimento dos sintomas. Quatro semanas após o início
do aparecimento dos sintomas, o indivíduo pode apresentar fraqueza progressiva máxima da doença, geralmente seguindo
a ordem: membros inferiores, braços, tronco, cabeça e pescoço, levando o paciente a ter perdas significativas das funções
motoras e sensíveis do corpo. Dentre os sintomas sensitivos, podem estar presentes parestesia leve nas mãos e pés, o que
muitas vezes não motiva o paciente a procurar os serviços de saúde para descobrir a causa do problema. É comum que 2/3
dos pacientes se refiram à dor causada pela inflamação das raízes nervosas localizada na região lombar e nas suas
extremidades e 70% dos pacientes apresentam sintomas disautonômicos. Os sintomas disautonômicos são causados por
transtornos no sistema nervoso autônomo e engloba uma variedade de sintomas que, muitas vezes, podem não ser
percebidos pelo paciente, como sudorese, taquicardia, labilidade pressórica e alguns apresentam ainda paresia de nervo
craniano, porém, isso ocorre geralmente em pacientes graves. Existem algumas exceções para a apresentação dos
sintomas: 10% dos pacientes iniciam os sintomas nos membros superiores ou na face; de 10% a 30% necessitam de suporte
ventilatório; 50% apresentam paralisia facial; 50% dos pacientes apresenta disfagia, que é a dificuldade para engolir; 15%
dos pacientes podem apresentar fraqueza ocular e ptose (queda ou fechamento anormal da pálpebra superior). Após esse
período, a doença passa por uma fase de platô, onde o paciente tem a recuperação gradual da função motora durante
vários dias ou semanas. A SGB tem uma baixa mortalidade, entre 5% a 7% que pode ser explicada por pneumonia,
insuficiência respiratória, arritmias cardíacas e sepse hospitalar.
 GATILHO (INFECÇÃO) -> INÍCIO DOS SINTOMAS (APÓS 1 A 4 SEMANAS) -> FRAQUEZA MÁXIMA (APÓS 4 SEMANAS)

DIAGNÓSTICO:
 Quadro clínico sugestivo de SGB - segue critérios padronizados classificados como essenciais para a SGB;
 Os critérios essenciais para o diagnóstico da SGB são: paralisia flácida ascendente em mais de um segmento
apendicular de forma simétrica, fraqueza progressiva de mais de um membro ou de músculos cranianos de graus
variáveis, desde paresia leve até plegia, hiporreflexia ou arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia
proximal e com os reflexos miotáticos anormais. Caso o paciente não apresente esse quadro, existem outros critérios
sugestivos para SGB como dor, disfunção autonômica, ausência de febre no início do quadro, demonstração de relativa
 simetria da paresia de membros, sinais sensitivos leves a moderados, envolvimento de nervos cranianos, especialmente
fraqueza bilateral dos músculos faciais e progressão dos sintomas ao longo de quatro semanas. Existem ainda os
fatores que diminuem a possibilidade da SGB, tais como disfunção intestinal e de bexiga no início do quadro, fraqueza
assimétrica, ausência de resolução de sintomas intestinais ou urinários, presença de células polimorfonucleares no
líquor, presença de mais de 50 células/mm³ na análise do líquor e nível sensitivo bem demarcado. A presença de febre
e disfunção sensitiva são pouco frequentes entre os achados, e isso pode ser indicativo de uma outra causa etiológica
como, por exemplo, de natureza infecciosa.
 Fatores que excluem a possibilidade da SGB: história recente de difteria, suspeita clínica de intoxicação por chumbo ou
outros metais pesados, diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia tóxica ou paralisia
conversiva, histórico de exposição a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais pesados, achados
sugestivos de metabolismo anormal da porfirina e a existência de síndrome sensitiva pura (quando há ausência de
sinais motores).
 Complementação diagnóstica – solicitar exames: coleta do líquido cefalorraquidiano (líquor) e eletroneuromiografia
(ENM). A alta concentração de proteína é o achado liquórico mais comum entre os pacientes com SGB, presente em
até 80% após a segunda semana de progressão da doença. Porém, durante a primeira semana, o líquor pode
apresentar características normais em pelo menos 1/3 dos pacientes. Também é observado a presença de menos de 10
células/mm³. Outro achado é o aumento de linfócitos no líquor, excedendo 10 células/ mm³, que pode ser indicativo de
outras doenças como Doença de Lyme, infecção por HIV ou sarcoidose.

3- ESTUDAR A PARALISIA FLÁCIDA E SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS.

A paralisia flácida aguda é caracterizada por fraqueza muscular de progressão rápida + hipotonia + reflexos profundos
hipoativos/ausentes. O período de progressão é de aproximadamente 4 semanas, correspondente ao tempo de duração da
principal causa, a síndrome de Guillain-Barré.

Topografia

Nervo periférico:

 Acometimento motor e sensitivo;

 Sinais autonômicos;
 Déficit crescente;
 Acometimento mais distal.

Medula:

 Déficit abaixo de um determinado nível com exame normal acima deste;

 Acometimento de esfíncter;
 Se neurônio motor, acometimento motor assimétrico.

Muscular:

 Acometimento proximal em membros;

 Sinais motores exclusivos;
 Maior acometimento de regiões cervical e cinturas.

Apresentação clínica - Síndrome de Guillain-Barré: Fraqueza progressiva, simétrica e ascendente com duração de até 4
semanas, variantes, iniciadas em pares cranianos, pode ser descendente.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

A paralisia periódica hipercalêmica é uma condição autossômica dominante - Quando existe uma história familiar estabelecida,
muitas vezes não é necessária uma avaliação diagnóstica adicional.