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Esclerose Múltipla Ariadne Souto Maior – Medicina 137

Fonte: Medcurso + Anotações de Aula

Corresponde a uma doença desmielinizante do SNC, que acomete a substância branca do cérebro (exibe lesões
características - “placas”), o tronco encefálico, o cerebelo, a medula espinhal e, tipicamente, o nervo óptico.

 Epidemiologia
É uma doença crônica, que acomete principalmente adultos jovens (é mais comum em mulheres brancas ente 35-50
anos). Além disso, depois do trauma, é a segunda maior causa de incapacidade neurológica em pessoas jovens.
*OBS (aula): possui instalação unimodal, na faixa de 20-30 anos; feminino > masculino, exceto idosos; caucasianos >
negros/asiáticos; geograficamente, há maior concentração de casos em pontos mais afastados do Equador (Ex.:
Europa Norte, EUA, Sul do Canadá, Sul da Nova Zelândia/Austrália = ↑ Prevalência).

 Fisiopatologia
Tem origem na agressão inflamatória autoimune, geralmente por linfócitos T, sobre a bainha de mielina dos axônios
do SNC. Isso gera uma disfunção, comprometendo a condução do estímulo nervoso, a ponto de a função nervosa ser
abolida (ou reduzida). A agressão inicial pode ser desencadeada por fatores ambientais e genéticos (há indivíduos mais
susceptíveis).
A perda da mielina envolve perda de fatores tróficos produzidos por essa camada protetora, levando à degeneração
axonal permanente (isso explica porque após alguns anos as sequelas da EM acabam se tornando irreversíveis).
Sendo assim, se caracteriza pela presença de áreas de inflamação na substância branca (inflamação autoimune),
desmielinização (da região inflamada) e cicatrização glial (da região inflamada, com formação de placas de esclerose),
que resultam na sintomatologia.
Há atrofia leve e alargamento de sulcos, além da presença de áreas acinzentadas (“antigas”) e róseas nos hemisférios
cerebrais (agudas). Também existem lesões medulares e atrofia dos nervos ópticos (muito comum).
*OBS (aula): a coloração de Weigert mostra a destruição da mielina.

 Etiologia (aula)
A etiologia é obscura, mas algumas associações estão bem definidas, como a susceptibilidade genética e a participação
de mecanismos autoimunes. Fala-se na associação de gatilhos (ex.: infecções) com a doença, mas esse tópico ainda é
controverso. A associação com outros fatores precipitantes, como trauma, gravidez (↓surtos); puerpério (↑surtos),
vacinação e pós-cirurgia também não está bem demonstrada.
*OBS (aula): a associação com fatores imunológicos é demonstrada pela evidência de um grupo de alterações, como:
- ↓CD4 supressoras no sangue;
- ↑IgG no LCR;
- Ativação de céls. secretoras de Ac (resposta oligoclonal);
- ↑citocinas (ex.: TNF).

 Quadro Clínico e Evolução.


A doença costuma evoluir para disfunção motora grave, em um período médio de 15 anos (o curso clínico se estende
por décadas – a doença não é imediatamente fatal). Há 3 formas de apresentação/evolução: a remitente-recorrente;
a progressiva primária; e a progressiva secundária. Existem também as formas mistas.
O tipo mais comum é o remitente-relapsante, em que cada surto se apresenta de forma aguda ou subaguda, com
disfunção neuronal focal (o organismo tenta controlar a autoimunidade, havendo remielinização, mas após vários anos
de insultos não é mais capaz de controlar e a degeneração persiste). Esse tipo é mais comum em mulheres. Em geral,
há dois ou mais déficits provenientes de diferentes áreas do SNC, especialmente após uma história de múltiplos surtos
(lesões cumulativas).
Outra forma evolutiva menos comum é a forma progressiva, em que há uma piora inexorável dos sintomas. Ela pode
ser secundária (após 20-40 anos tendo surtos; mais em homens) ou primária.
*OBS (aula): existe ainda a forma pseudo-tumoral, em que a placa de desmielinização lembra um tumor.
A evolução é avaliada pela escala de Kurtzke, que pontua de acordo com o comprometimento de funções específicas
(0 = normal; 10 = óbito).
Não há um quadro clínico típico, podendo cursar com qualquer sinal de disfunção do SNC. Além disso, os sinais e
sintomas podem durar apenas segundos ou serem permanentes (Ex.: pode haver uma perda de visão temporária –
“AVC” –, uma descoordenação motora). As sensações, em geral, não são usuais e são de difícil descrição e
verificação objetiva (ex.: “formigamento”). No entanto, destacam-se alguns sintomas principais:
- SNC – cansaço (desproporcional); degenerência cognitiva; depressão; alteração de humor;
- Visão – nistagmo, diplopia, neurite óptica (dor ocular associada à perda da acuidade visual, na maioria das
vezes retrobulbar, não sendo detectada no exame de fundo de olho).
- Músculo-esquelético – astenia, espasmos;
- Sensorial – dores, hiperestesia, parestesia;
- Disfunções esfincterianas – diarreia/constipação; incontinência urinária/micção frequente ou retenção.
*OBS: O sinal de Lhermite é uma sensação de “choque elétrico” que desce da região cervical para os MMII, a qual é
desencadeada pelos movimentos de flexão-extensão da cabeça. É um achado frequente nos casos de EM (considerado
quase patognomônico), mas deve-se fazer diagnóstico diferencial com doenças medulares cervicais (ex.:
siringomegalia, espondilose, hérnia de disco).

 Diagnóstico
O diagnóstico é dado pelo quadro clínico, porém a presença isolada de sintomas não basta. É preciso demonstrar
objetivamente a existência de déficit neurológico ou lesão. Nesse contexto, a RNM, a punção lombar e os potenciais
evocados são bastante úteis. O principal critério é o envolvimento de duas ou mais áreas distintas do SNC (a lesão não
é monofásica!), com intervalo ≥ 1 mês entre o surgimento de cada lesão, e na ausência de outras explicações para o
quadro.
Além disso, os dados complementares que corroboram com o diagnóstico são:
- RNM  em T2 e Flair, mostra envolvimento da substância branca (geralmente periventricular, bilateral e simétrico,
além de ser típico o envolvimento unilateral do nervo óptico + presença de ‘placas’ póstero-laterais da medula
espinhal). “Tipicamente”, evidenciam-se pelo menos 4 áreas de substância branca com ↑sinal > 3 mm de diâmetro
(lesões muito grandes não são típicas de EM!).
*OBS: na aula, mostra imagens de RNM e ressalta a utilidade dos critérios de Barkhof (parte do MacDonald). Estes
incluem a presença de dedos de Dawson, “black holes”, etc. Os dedos de Dawson (mais visíveis em T2) eram
considerados patognomônicos e os “black holes” são sugestivos de lesões crônicas (a destruição naquela área foi tão
intensa que não há mais chance de remielinização). O aspecto das lesões também auxilia na distinção em “agudas” ou
“crônicas”. A lesão aguda é mal definida; com o tempo, tende a diminuir/desaparecer, havendo melhora da distinção
das bordas (crônica).
- Exame de Potenciais Evocados  pesquisa de condução neuronal alterada em regiões cujo acometimento pela EM
é típico. Podem ser visuais (PEV), auditivos (PEA), e somatossensitivos (PESS). Esse exame é realizado via EEG e é
indolor, dando o diagnóstico de desmielinização, mas não de EM!
- Punção lombar  o LCR mostra bandas oligoclonais de IgG, porém esse achado não é sensível nem específico (indica
apenas a produção intratecal de Ac, o que pode ser observado em infecções do SNC). Outros achados: proteína normal
entre os surtos, mas tende a ser ↑; linfócitos normais, mas com qualidade alterada.
*OBS (aula): critérios diagnósticos  Os de Poser foi utilizado entre 1984-2000, quando foram substituídos pelos
critérios de MacDonald (+ meticulosos, porém + completos e precisos), que envolvem aspectos clínicos e laboratoriais.
*OBS (aula): outros exames  pesquisa do HTLV1, HIV, neuroviroses, sífilis; pesquisa do FAN, C4, SSA (Ro), SSB (La) –
doenças autoimunes; provas imunológicas para borreliose (doença de algumas regiões da Patagônia); etc.

 Diagnóstico Diferencial (aula)


Descartar: vasculites do SNC, sarcoidose, LES, síndrome de Sjögren, HTLV1, síndrome do Ac antifosfolipídeo e outras
doenças desmielinizantes. Dentre estas, destacam-se:
- Síndrome de Devic – é uma neuromielite óptica, que acomete mais adolescentes e crianças e que evolui de
forma distinta da EM;
- Doença de Schilder – acomete mais crianças;
- Esclerose Concêntrica de Balo – há uma desmielinização circundada por intensa remielinização (na RNM, há
aspecto de “casca de cebola”).
- Mielinólise Pontina Central – a desmielinização começa pela ponte (separação supra e infrasegmentar); Ex.:
após correção rápida de hiponatremia;
- Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) – desmielinização só em um momento da vida (“aguda”);
lesões monofásicas (ocorrem em um único sulco, não sendo típicas de EM).

 Tratamento
O tratamento é dividido em duas partes: a terapêutica dos surtos e a da fase crônica.
Os surtos devem ser tratados com metilprednisolona em pulsoterapia por 3-5 dias, seguida de prenisona VO (4-8
semanas). Esse tratamento controla o quadro agudo, mas não tem efeito sobre a progressão da doença. Outras
opções: ACTH (era mais usado antigamente; disponível em alguns países); plasmaférese (reduz a agressão à mielina,
pois remove as citocinas do sangue).
A terapia crônica envolve o uso de interferon-βou acetato de glatiramer (Copaxone). De uma forma geral, essas
drogas reduzem as recidivas da doença em 1/3. Além disso, é importante tratar os sintomas do paciente, a saber:
- espasticidade/rigidez = baclofen/diazepan/botox;
- distúrbios esfincterianos;
- dor radicular = CBZ, amitriptilina;
- tremor = clonazepan;
- fadiga = amantadina.
O natalizumab (Tysabri), anticorpo monoclonal que modula a resposta autoimune, é reservado para casos refratários
à terapia convencional.
Para tratamento da forma progressiva, a primeira escolha é a mitoxantrona (Novantrone), um quimioterápico com
propriedades imunossupressoras. Esses pacientes devem ser monitorados periodicamente com ECG, pois esta
substância é bastante cardiotóxica.
Como alternativas aos tratamentos citados têm-se: metotrexate, azatriopina, ciclofosfamida e imunoglobulina IV
(menos eficazes). Na aula, ainda cita outras medicações mais modernas e caras: fingolimode, alentuzumabe,
teriflunomida.
Destaca-se ainda a importância do tratamento multidisciplinar, com participação de fisio/TO/fono.