NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2009, vol XVIII, n.º 3
Encefalomielite Aguda Disseminada
– Evolução Atípica
RESUMO
A encefalomielite aguda dissemina-
da (EMAD) é uma doença desmielinizan-
te aguda monofásica do sistema nervoso
central (SNC), cuja maior incidência é
observada em idade pediátrica. A clínica
é variável incluindo sintomatologia sisté-
mica e neurológica.
Os autores relatam o caso clínico de
um jovem de onze anos de idade com al-
teração do estado de consciência, tetra-
plegia de instalação aguda e progressão
ascendente associada a diminuição da
acuidade visual e retenção urinária, que
se desenvolveu após fase prodrómica. A
ressonância magnética (RMN) cerebral
e medular revelou áreas de hipersinal
disseminadas. Os estudos laboratoriais
não permitiram o diagnóstico etiológico.
Efectuou tratamento com corticóides e
imunoglobulina intravenosa (IGIV) e ne-
cessitou de abordagem multidisciplinar.
Verificou-se recuperação de défices mo-
tores e da capacidade de esvaziamento
vesical, mas persistência de atrofia ópti-
ca. A RMN cerebral realizada no segui-
mento revelou apenas atrofia óptica, sem
outras alterações.
Palavras-chave: Encefalomielite
aguda disseminada, idade pediátrica,
RMN cerebral
Nascer e Crescer 2009; 18(3): 156-159
__________
1
Serviço de Pediatria do H Maria Pia - CHP
2
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e
Pediátricos do H Maria Pia - CHP
3
Serviço de Neuropediatria do H Maria Pia -
CHP
4
Serviço de Medicina Física e Reabilitação do
H Maria Pia - CHP
156 ciclo de pediatria inter hospitalar do norte
Gisela Silva1, Teresa Mesquita Guimarães1, Telma Barbosa1, Lurdes Morais1,
Fernanda Marcelino2, Inês Carrilho3, Rosa Amorim4, Virgílio Senra1
INTRODUÇÃO
A encefalomielite aguda dissemina-
da (EMAD) é uma doença desmielinizan-
te monofásica do sistema nervoso cen-
tral (SNC) com envolvimento multifocal
da substância branca(1). A apresentação
clínica é muito variável e inclui sintomas
sistémicos, que surgem na designada
fase prodrómica, nomeadamente febre,
mal-estar, mialgias, cefaleias, naúseas,
vómitos e sintomas neurológicos, como:
défices focais/multifocais, ataxia ou per-
turbações do movimento, convulsões,
nevrite óptica bilateral e mielopatia trans-
versa(1,2).
A maior incidência ocorre em idade
pediátrica, afectando igualmente rapazes
e raparigas(3).
A EMAD apresenta uma incidên-
cia estimada de aproximadamente
0,8/100000 crianças por ano(1). Em ¾
dos casos, a etiologia é pós-infecciosa
ou pós-vacinal(1,3). A patogénese não está
perfeitamente esclarecida mas parece re-
sultar de uma resposta auto-imune transi-
tória contra a mielina ou outros auto-anti-
génios, por mecanismos de mimetização
molecular ou por activação não específi-
ca de clones de células T auto-reactivas
associados a factores de susceptibilidade
genética(1,3).
O diagnóstico da EMAD baseia-se
em critérios clínicos e radiológicos(2,4) (ver
Quadro I).
O exame de eleição é a RMN cere-
bral que revela lesões de hipersinal dis-
seminadas. O tratamento controverso en-
volve a utilização de corticóides em dose
elevada como primeira linha. Na maioria
dos casos há recuperação completa ao
fim de algumas semanas ou meses(1-3).
É de extrema importância o diag-
nóstico diferencial com outras entidades,
nomeadamente, a esclerose múltipla,
cuja apresentação inicial é muitas vezes
idêntica. Tal só é conseguido com o se-
guimento onde se demonstra, em exa-
mes imagiológicos seriados ao longo de
um período de cinco anos, a ausência de
aparecimento de lesões de novo nos ca-
sos de EMAD(2).
RELATO DO CASO CLÍNICO
Jovem do sexo masculino, de onze
anos de idade, caucasiano, previamente
saudável, que iniciou quatro dias antes
do internamento, febre (temperatura axi-
lar máxima: 38,3ºC), astenia, mialgias e
cefaleias frontais. Sem outros sintomas
acompanhantes, nomeadamente respi-
ratórios, gastrointestinais ou exantemas.
Sem vacinação recente nem contacto co-
nhecido com pessoas doentes. Recorreu
ao serviço de urgência (SU) da área de
residência onde foi diagnosticado sín-
droma virusal, tendo alta com tratamento
sintomático. No dia seguinte, recorreu
novamente ao SU por aparecimento de
vómitos, fotofobia, diminuição da acuida-
de visual e da força muscular nos mem-
bros inferiores (MI) e retenção urinária.
Negava história de traumatismo ou de
ingestão de drogas. Com referência no
exame objectivo a temperatura subfebril
(temperatura axilar: 37,6ºC) e alterações
no exame neurológico, nomeadamente,
midríase fixa bilateral, diminuição da acui-
dade visual e da força muscular nos MI
com reflexos osteotendinosos (ROT´S)
dificilmente despertáveis. Foi transferido
para um Hospital Central medicado com
ceftriaxone (100 mg/kg/dia) e aciclovir
(50 mg/kg/dia) intravenosos. Na admis-
são encontrava-se febril (temperatura
axilar: 38,4ºC), hemodinamicamente es-
tável, sonolento, mas facilmente desper-
tável; apresentava rigidez cervical, midrí-
ase fixa bilateral, diminuição da acuidade
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Quadro I - Critérios de diagnóstico da EMAD

Características clínicas

- Primeiro evento clínico de doença inflamatória ou desmielinizante do SNC

- Início agudo ou subagudo

- Apresentação polissintomática

- Deve incluir encefalopatia - alteração comportamental aguda (ex. confusão ou

irritabilidade)
e/ou
- alteração do estado de consciência (desde a sonolência Figura 1 – RMN cerebral (T2-FLAIR)
ao coma) seta assinala lesão de hipersinal na re-
gião fronto-parietal direita
- Evento deve ser seguido de melhoria clínica e/ou neurorradiológica

- Sequelas podem incluir défices residuais

- Diagnóstico de exclusão

Recaídas de EMAD ocorrendo dentro de 3 meses após evento inicial devem ser
considerados parte do mesmo evento agudo ou na fase de descontinuação ou nas 4
semanas após término de corticóide

Achados característicos na RMN (em FLAIR e ponderação T2)

- Lesões grandes (>1-2 cm), multifocais, hiperintensas, bilaterais e assimétricas , da

substância branca nas regiões supra e infratentoriais. Por vezes, pode ser visível
apenas uma lesão.

- A substância cinzenta (em particular os gânglios da base e o tálamo) pode estar Figura 2 – RMN cerebral (T2-FLAIR)
envolvida seta assinala lesão de hipersinal na re-
gião occipital direita
- RMN da medula espinhal pode revelar lesões intramedulares confluentes, com
hipersinal variável, juntamente com anomalias do parênquima cerebral

- Sem evidência radiológica de alterações destrutivas prévias da substância branca

Adaptado de : Krupp, LB,B, Tenembaum, S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple
sclerosis and related disorders. Neurology 2007; 68:S7.

visual, edema papilar ligeiro OD>OE na imagiológico realizado incluiu tomografia

fundoscopia, sem outras alterações nos
pares cranianos e diminuição muito acen-
tuada da força muscular nos quatro mem-
bros, sobretudo nos membros inferiores e
mais à esquerda. Nível de sensibilidades
superficiais no dermátomo D9; globo ve-
sical palpável.
Da investigação efectuada o estudo
analítico revelou parâmetros infecciosos
negativos, elevação dos marcadores de
citólise hepática (aspartato transamina-
se- 128 U/L e alanina transaminase- 384
U/L). A gasimetria venosa e estudo da
coagulação foram normais. O sedimento
urinário e pesquisa de tóxicos na urina fo-
ram negativos. O exame citoquímico do
líquor (LCR) revelou pleocitose (30 célu-
las) com 40 eritrócitos, glico e proteinor-
raquia normais e os exames bacteriológi-
co e virulógico foram negativos. O estudo
computorizada (TC) cerebral que não
evidenciou alterações e RMN cerebral e
medular que revelou múltiplas áreas de
hipersinal na ponderação T2- Fluid Atte-
nuated Inversion Recovery (FLAIR) nas
regiões corticosubcorticais de ambos os
Figura 3 – RMN cerebral (T2-FLAIR)
hemisférios cerebrais (ver Fig. 1 e 2), pro-
seta assinala lesão de hipersinal na região
tuberância (ver Fig. 3), medula espinhal mediana e paramediana da protuberância
(ver Fig. 4) e nervo óptico (ver Fig. 5).
Foi iniciado tratamento com metil-
prednisolona intravenosa (1g/dia) pela Os resultados microbiológicos in-
hipótese de diagnóstico mais provável cluíram: hemocultura estéril; marcadores
corresponder a EMAD. víricos para Vírus da Imunodeficiência
O restante estudo analítico revelou Humana (VIH) e hepatite B negativos;
electroforese das proteínas séricas, es- serologias séricas (IgM e IgG) positivas
tudo imunológico (doseamento de imu- para Mycoplasma pneumoniae, Vírus de
noglobulinas e factores do complemento) Epstein-Barr (VEB), Parvovírus e Vírus
e estudo metabólico (doseamento de Herpes Simplex-tipo 1 (VHS-1); IgM po-
aminoácidos, ácidos orgânicos e lactato) sitiva para Citomegalovírus (CMV) e IgG
normais. positiva para Adenovírus. A pesquisa do

ciclo de pediatria inter hospitalar do norte 157

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Figura 4 – RMN cerebral (T2-FLAIR)
seta assinala lesão no cordão medular de
C3-C4 até à região do cone medular
Figura 5 – RMN cerebral (T2-FLAIR)
seta assinala nevrite óptica à direita
LCR, pela técnica de reacção da cadeia
da polimerase (RCP) foi negativa para
os agentes VHS-1, CMV , VEB, Adeno-
virus, Enterovirus, Virus Varicela Zooster,
Mycoplasma pneumoniae e Rickettsia
connorii.
Durante as primeiras 72 horas, in-
ternado na Unidade de Cuidados Inten-
sivos, e verificou-se agravamento clínico
com períodos de grande sonolência, te-
traplegia flácida arrefléxica (MIS :0; MSE:
1+ ; MSD: 1-2+), reflexos cutâneo-planta-
res indiferentes e nível de sensibilidades
superficiais em D3-D4. Necessidade de
algaliação por retenção urinária. Nessa
altura, foi iniciada IGIV (400mg/Kg/dia)
que manteve durante cinco dias.
Posteriormente, houve melhoria pro-
gressiva mas lenta do quadro neurológico
assistindo-se, em primeiro lugar, à recu-
peração da força muscular dos membros
superiores e da acuidade visual (embora
158 ciclo de pediatria inter hospitalar do norte
mantivesse midríase no décimo primeiro
dia de internamento). A recuperação da
força muscular dos membros inferiores só
se verificou a partir do décimo nono dia
de internamento. Completou sete dias de
ceftriaxone e aciclovir e a partir do quinto
dia de internamento foi reduzida de forma
progressiva a dose de corticóide, tendo
cumprido um total de 30 dias de cortico-
terapia. O doente permaneceu algaliado
por retenção urinária desde a admissão e
com cateterismos intermitentes desde vi-
gésimo quinto dia de internamento.
A evolução analítica revelou nor-
malização dos valores de transaminases
com serologias séricas (repetidas às três
semanas de doença) inconclusivas. Para
exclusão do componente de radiculite
associada foi realizada electromiografia
(EMG) que não revelou lesão periférica.
O doente teve alta após 40 dias de
internamento mantendo algaliações in-
termitentes e fisioterapia intensiva diária.
Foi orientado para consulta externa de
Medicina Física e Reabilitação, Urologia,
Oftalmologia e Neuropediatria.
No seguimento clínico, verificou-
se recuperação total da força muscular.
Manteve, no entanto, atrofia óptica bilate-
ral (OD++), com a Tomografia de coerên-
cia óptica (TOC) do disco óptico a revelar
atrofia quase total da camada de fibras
nervosas e das células ganglionares.
Os potenciais evocados visuais mostra-
ram disfunção marcada das vias ópticas,
campo visual central (tubular) à direita e
com ligeira constrição à esquerda. Rela-
tivamente à disfunção do tracto urinário
verificou-se recuperação da instabilidade
vesical,após um período de treze meses
em que foi integrado em ensaio dupla-
mente cego com Alfachin® (alfuzonina)
na dose de 0,1 mg/kg/dia.
A RMN cerebral e medular, repeti-
da dois meses e meio após o início dos
sintomas, revelou desaparecimento das
lesões de hipersinal, à excepção de ne-
vrite óptica.
DISCUSSÃO
A encefalomielite aguda dissemina-
da (EMAD) em idade pediátrica apresenta
uma idade média de início da doença de
seis anos e meio (1). Há no entanto, casos
descritos em jovens, como o do doente
apresentado, e mesmo em adultos(1). A
doença desenvolve-se geralmente após
imunização ou infecção, sendo possível
estabelecer uma relação temporal entre o
início do evento febril e os sintomas neu-
rológicos(1). Neste doente, não foi possível
apurar a etiologia do evento clínico prece-
dente. O curso clínico é rapidamente pro-
gressivo e no caso apresentado houve
um intervalo de quatro dias entre a fase
prodrómica e o aparecimento do quadro
neurológico, o que é concordante com a
literatura (média de 4,5 dias)(2). Dentro dos
exames complementares de diagnóstico
destacam-se o exame do LCR que pode
apresentar características inflamatórias
(linfocitose , elevação da proteinorraquia
e da gamaglobulina e mais raramente
das bandas oligoclonais de IgG), testes
laboratoriais específicos (serologias para
agentes infecciosos, exame cultural LCR
e do sangue) para identificação ou ex-
clusão de causa infecciosa subjacente
e o estudo imagiológico(1-3,5). Dentro dos
exames imagiológicos, a RMN cerebral
e medular constitui o exame de eleição
demonstrando lesões inflamatórias mal
delimitadas disseminadas, sem efeito de
massa que surgem como áreas de hiper-
sinal em sequências ponderadas T2 e
FLAIR(2,5). As lesões são tipicamente gran-
des, múltiplas e assimétricas, com atingi-
mento preferencial da substância branca
(subcortical) e envolvimento eventual da
substância cinzenta (tálamo e gânglios
da base), sem envolvimento do corpo
caloso(2,3). O caso descrito corresponde
a provável EMAD quer pela clínica de
envolvimento multifocal com apresenta-
ção polissintomática quer pelos achados
característicos da RMN e boa resposta à
corticoterapia. Contudo, não foi possível
apurar a etiologia não só pela ausência
de dados sugestivos na história clínica
como pelo facto das serologias serem in-
conclusivas e sofrerem a interferência de
terapêutica com IGIV e ainda por não ter
sido isolado qualquer agente no exame
do LCR. O tratamento de primeira linha
na EMAD consiste na administração de
corticóide intravenoso (metilprednisolo-
na 10-30mg/kg/dia até um valor máximo
de 1g/dia)1 seguido ou não por curso de
prednisolona oral na dose inicial de 2mg/
kg/dia, com redução progressiva ao longo

de quatro a seis semanas(1-3). O tratamen-
to de segunda linha poderá incluir admi-
nistração de ACTH (em doses elevadas),
imunoglobulina intravenosa (IGIV), plas-
maferese, agentes imunomoduladores/
citotóxicos além da cobertura antibacte-
riana e antivírica empírica (até exclusão
de encefalite bacteriana ou vírica)(1-3). No
caso apresentado efectuou-se tratamen-
to simultâneo com corticóide e IGIV pelo
agravamento clínico inicial apesar da
instituição da corticoterapia. A resolução
completa das lesões ocorre em 37 a 75%
dos casos e a resolução parcial em 25
a 53% dos casos; também se verifica a
ausência de aparecimento de lesões de
novo(1,2).
No presente caso a evolução foi
atípica, sem aparecimento de sinais pi-
ramidais, como a hiperreflexia e espasti-
cidade, o que poderá ser justificado pelo
facto das áreas de hipersinal poderem
corresponder mais a edema do que a
lesão desmielinizante. Os sindromes do
sistema nervoso periférico (como, a po-
lirradiculoneuropatia) asociados a EMAD
são raros(2), e foram excluídos através da
electromiografia.
A evolução neurológica do doente
em termos motores foi favorável com re-
cuperação dos défices motores e desa-
parecimento das imagens de hipersinal
na RMN de controlo realizada 2 meses
após o início da doença. Tratou-se, no
entanto, de um quadro com recuperação
muito lenta, já que só houve melhoria da
força muscular nos membros inferiores a
apartir do décimo nono dia de doença. No
seguimento do doente, durante 24 me-
ses, verificaram-se importantes sequelas
visuais, o que não está de acordo com
a literatura, onde é descrito um prognós-
tico favorável em praticamente todos os
doentes(6). Desta patologia resultou ainda
a disfunção do tracto urinário inferior, o
que é relativamente comum, em particu-
lar, nos doentes com EMAD com lesões
graves da medula espinhal(7,8). A recupe-
ração pode ser incompleta e pode persis-
tir mesmo após a recuperação de outros
défices neurológicos(7).
É sempre importante salientar que
o seguimento do doente por uma equi-
pa multidisciplinar foi uma chave fun-
damental para o sucesso alcançado. O
acompanhamento a longo prazo será
ainda crucial para o esclarecimento/con-
firmação diagnóstica já que não existem
marcadores específicos para a EMAD e
porque o prognóstico dependerá do risco
de recorrência(6).
CONCLUSÕES
Salienta-se a importância de diag-
nóstico e tratamento precoces da EMAD
e do apoio multidisciplinar, que condiciona
um prognóstico mais favorável. Ainda de
notar que o diagnóstico definitivo desta
entidade dependerá da recorrência ou não
dos episódios no seguimento doente.
ACUTE DISSEMINATED
ENCEPHALOMYELITIS
- ATYPICAL OUTCOME
ABSTRACT
Acute disseminated encephalomye-
litis (ADEM) is an acute monophasic
demyelinating disease of the central ner-
vous system (CNS). The highest inciden-
ce occurs in childhood. Clinical presenta-
tion includes systemic and neurological
symptoms.
The authors report the case of a ele-
ven year old boy who presented a combi-
nation of altered state of consciousness,
acute ascendant tetraplegy, lowering of
visual capacity e urinary retention, after
a prodromal phase. Cerebral and me-
dullar magnetic resonance imaging (MRI)
showed high signal disseminated areas.
Laboratorial tests couldn’t establish an
etiology. The treatment included corticos-
teroids and intravenous immunoglobulin
and need for multidisciplinary team su-
pport. The patient recovered from motor
deficits and became able to urinate, ho-
wever optic atrophy persisted. Follow-up
brain MRI during the following showed
only optic atrophy.
Key-words: Acute disseminated en-
cephalomyelitis, childhood, brain MRI
Nascer e Crescer 2009; 18(3): 156-159
ciclo de pediatria inter hospitalar do norte
NASCER E CRESCER
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phalomyelitis (ADEM). J Auton Nerv
Syst,1996;60(3):200-5
CORRESPONDÊNCIA
Gisela Marina Moreira da Silva
Hospital Maria Pia, Porto
Rua da Bovista, 827
4050-111 Porto
Telemóvel: 919 200 724
e-mail: giselavaqueiro@yahoo.com.br
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