FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

SIMONE ANDREIA GUBOLIN

BIOESIMULADORES DE COLÁGENO NA HARMONIZAÇÃO

FACIAL

MARINGÁ
2021
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FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

SIMONE ANDREIA GUBOLIN

BIOESIMULADORES DE COLÁGENO NA HARMONIZAÇÃO

FACIAL

Monografia apresentada ao curso da

FACOP – FACULDADE DO CENTRO
OESTE PAULISTA, como requisito parcial
para conclusão do Curso de
Especialização em Harmonização Oro
Facial
Orientador: Hamilton de Oliveira Junior

MARINGÁ
2021
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FOLHA DE APROVAÇÃO

FACOP – FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA

Monografia intitulada “Bioestimuladores de Colágeno na Harmonização

Facial” de autoria de Simone Andreia Gubolin, aprovada pela banca
examinadora constituída pelos seguintes professores:

__________________________________________
Prof. Me. Hamilton de Oliveira Junio (Orientador)
Instituto Primer – Unidade Maringá - PR

__________________________________________
Prof. Me. Lucimar Schimmack Pedro (examinadora)
Instituto Primer – Unidade Maringá - PR

__________________________________________
Prof. Me. Marlene Gonçalves Curty (examinadora)
Instituto Primer – Unidade Maringá - PR

Maringá, ____de _________________de 2021.

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DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho a Deus, que me presenteia todos os dias com a

energia da vida, que me dá forças e coragem para atingir os meus objetivos.
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AGRADECIMENTOS

A Deus pela minha vida e por me ajudar ultrapassar todos os obstáculos

encontrados ao longo da realização dessa especialização.

A minha família e amigos, que me incentivaram na realização desse curso

e compreenderam minha ausência enquanto eu me dedicava a realização desse

trabalho.

Ao coordenador e professor do curso pelos ensinamentos que me

permitiram apresentar um melhor desempenho no meu processo de formação

na área de harmonização.
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EPÍGRAFE

“Educação não transforma o mundo.

Educação muda as pessoas.
Pessoas mudam o mundo”.
(Paulo Freire)
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RESUMO

Atualmente, no tratamento do envelhecimento facial há uma grande variedade

de procedimentos e materiais que abrem uma série de possibilidades de
combinações e que terão efeitos sinérgicos. Hoje, sabe-se que aparência
envelhecida do rosto é resultado de complexos processos extrínsecos e
intrínsecos. Para tanto a formação dérmica de rugas é explicada pela perda
inevitável de colágeno e matriz de fibra extracelular e pela atrofia da derme e
epiderme. Desta forma, os preenchedores faciais é um dos métodos mais
procurados para melhorar a estética facial, a fim de proporcionar uma face mais
jovial e natural, permitindo a restauração de volumes e contornos perdidos no
processo de envelhecimento, que provoca diminuição gradativa da síntese de
colágeno, resultando em uma pele mais fina e elástica.

Palavras-chaves: Bioestimulação de colágeno, Face, Rejuvenescimento Facial.

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ABSTRACT

Currently, in the treatment of facial aging there is a wide variety of procedures

and materials that open up a series of combination possibilities that will have
synergistic effects. Today, it is known that the aged appearance of the face is the
result of complex extrinsic and intrinsic processes. Therefore, the dermal
formation of wrinkles is explained by the inevitable loss of collagen and
extracellular fiber matrix and by the atrophy of the dermis and epidermis. Thus,
facial fillers are one of the most sought after methods to improve facial aesthetics,
in order to provide a more youthful and natural face, allowing the restoration of
volumes and contours lost in the aging process, which causes a gradual decrease
in collagen synthesis , resulting in thinner and more elastic skin.

Key-words: Collagen Biostimulation, Face, Facial Rejuvenation.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Envelhecimento Facial. Fonte: MOHAMMED 16

ALGHOUL et al., 2013

Figura 2 Locais de aplicação supraperiostal; A - subdérmica; B - 22

e subcutânea; C - do ácido poli-l-láctico. Fonte:
HADDAD et al., 2017.

Figura 3 Imagem ilustrativa de representação de fio liso de 30

PDO. Fonte: AZEVEDO, 2018.
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SUMÁRIO

1. Introdução_____________________________________________ 11

2. Proposição____________________________________________ 13

3. Revisão da Literatura____________________________________ 14

4. Discussão_____________________________________________ 36

5. Conclusão_____________________________________________ 39

Referências Bibliográficas_________________________________ 40
 11

1 INTRODUÇÃO

O envelhecimento da pele é um fenômeno progressivo e degenerativo

decorrente de alterações morfológicas e funcionais, cujo processo transcorre da
redução de células epiteliais, importantes para manutenção da homeostasia do
corpo. Tais alterações podem ocorrer sob a influência de fatores extrínsecos e
intrínsecos (FERREIRA et al., 2020).

Para Lima et al., 2020 a harmonização orofacial está em um momento de

grande evidência, tendo como principal objetivo harmonizar a face e os dentes
estética e funcionalmente com a boca através de procedimentos estéticos.

Diante disso, os estudos acerca dos pilares do envelhecimento facial, os

procedimentos minimamente invasivos revolucionaram o tratamento para o
rejuvenescimento facial como: os preenchedores dérmicos expandiram o seu
conceito para não apenas tratar das linhas finas e rugas, mas passou a incluir a
correção da perda de volume e o aumento da face envelhecida (LIMA et al.,
2020).

Ainda, com o passar dos anos observa-se também uma perda de volume
em algumas regiões da face, isso ocorre devido ao reposicionamento e atrofia
dos adipócitos locais e remodelamento ósseo de estruturas faciais, sendo a
desmineralização óssea a principal causa dessa alteração estrutural
(MARCOLONGO, 2020).

Machado, 2020 explica que a partir dessa nova demanda, em 2019 o

Conselho Federal de Odontologia (CFO) regulamentou a Harmonização
Orofacial (HOF) como uma nova especialidade odontológica. A HOF tem como
premissa estudar, estruturas anexas, bem como a área extra oral do campo
facial, de forma a harmonizar os dentes funcionalmente e esteticamente com a
boca e com a face.

Desse modo, existem também outros tipos de tratamento que são

bioestimuladores de colágeno que ao ser injetado na pele produz resposta
inflamatória local subclínica e à medida que esse ácido é metabolizado, ocorre
 12

a deposição aumentada de colágeno produzida pelo fibroblasto e,

consequentemente, o aumento da espessura dérmica. Também são realizadas
técnicas minimamente invasivas com preenchedores, volumizadores e
estimuladores, sendo assim, é uma peça essencial no tratamento do
rejuvenescimento cutâneo (FERREIRA et al., 2020).

Dentre as mais modernas formas de tratar o envelhecimento facial,

destaca-se a restauração do volume com uso do ácido poli -L- lático (PLLA),
hidroxiapatita de cálcio (CaHA), policaprolactona (PCL) e Fio de PDO, esse
tratamento não aborda as rugas e sulcos individualmente, mas restaura o volume
das áreas de lipoatrofia, melhorando o aspecto de envelheciemto
(MARCOLONGO, 2020).
 13

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo desse trabalho foi realizar revisão de literatura sobre a

ascensão de bioetimuladores no mercado de trabalho para a odontologia
moderna, devolvendo autoestima e bem-estar ao paciente.
 14

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 ENVELHECIMENTO FACIAL

O envelhecimento facial é consequência de múltiplos fatores intrínsecos

e extrínsecos, que são interrelacionados e que contribuem de forma significante
para a manifestação dos principais sinais do envelhecimento, como as rugas, as
manchas, alterações de textura, flacidez, sulcos ou queda da pálpebra superior,
entre outros (LIMA; SOARES, 2020 e FERREIRA, 2020).

• O envelhecimento extrínseco, também chamado de fotoenvelhecimento,

se deve às excessivas e repetitivas exposições aos raios ultravioletas
(UVA, UVB e luz visível), que estimulam a formação dos radicais livres, e
de outros fatores como poluição, tabagismo, álcool e hábitos nutricionais
(LIMA; SOARES, 2020).
• O envelhecimento intrínseco ou cronológico é influenciado por fatores
genéticos, sendo natural e inevitável com: a idade, inicia-se um declínio
das funções vitais do corpo, a redução das renovações celulares, os
déficits hormonais, a diminuição de melanócitos, a deformação das fibras
elásticas e redução da síntese da principal proteína responsável pela
sustentação da pele, o colágeno, resultando em uma pele mais fina, com
rugas e linhas (LIMA; SOARES, 2020 e FERREIRA, 2020).

Outro estigma clássico do envelhecimento facial é a formação da papada,

formada pela descida do espaço pré-masseter que recobre a porção inferior do
masseter, os compartimentos de gordura da mandíbula superior e inferior
descem secundariamente à atenuação do septo mandibular. De qualquer forma,
conforme a papada se forma, sua extensão anterior é limitada pelo ligamento
mandibular. O sulco que se forma imediatamente anterior à papada corresponde
ao ligamento mandibular. Outro aspecto único do ligamento mandibular é que
sua extensão subcutânea (cutis retinacular) pode causar endentação na pele
 15

com o envelhecimento. A falha em reconhecer e corrigir essa deformidade por

liberação subcutânea pode levar à insatisfação do paciente após a cirurgia de
lifting por exemplo (MOHAMMED ALGHOUL; MARK; CODNER, 2013).

Machado (2020) explica que as técnicas não cirúrgicas para

rejuvenescimento facial ganharam popularidade nas últimas décadas devido à
prática de baixo custo aplicada em consultórios. Dentre os procedimentos
existentes estão: o uso de bioestimuladores de colágeno, mesoterapia, peeling,
dermoabrasão, aplicação de toxina botulínica, preenchimento com ácido
hialurônico, bichectomia, terapias biofotônicas, etc.

Perante isso ao analisar os terços horizontais da face (superior, médio e

inferior) é conferido algumas mudanças durante o processo de envelhecimento
(Figura 1). No terço superior, o dano crônico pela luz ultravioleta junto aos
músculos pertencentes da expressão facial que estão intimamente inseridos na
pele, associados a influência gravitacional, resultam em uma perda da
elasticidade tecidual. Macroscopicamente, pode-se observar uma ptose da
sobrancelha, resultado dos fatores citados acima, associado à contração
descendente e atividade repetitiva dos músculos orbicular do olho, corrugador
do supercílio e prócero. As rítides na testa e glabela, podem apresentar-se como
rugas dinâmicas ou mesmo estáticas. Esses vincos são causados pela puxada
repetida da pele pelos músculos da mímica facial. As rugas horizontais da testa
são produzidas pela ação repetida dos músculos frontais. Vincos horizontais na
glabela são produzidos pela ação repetida do músculo prócero, enquanto que
vincos verticais na região de glabela são causados pela repetida ação do
corrugador do supercílio (SILVA, 2020).
 16

Figura 1: Envelhecimento Facial

FONTE: MOHAMMED ALGHOUL et al., 2013.

3.2 HABILITAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA NA HOF

O cirurgião dentista conhecendo os fundamentos da análise facial, baseado

em uma referência do padrão de normalidade do biotipo brasileiro, poderá
diagnosticar uma desarmonia estética de origem esquelética, dentária,
cronológica, que poderá, ou não, ser corrigida com terapias estéticas não
invasivas. Para avaliar a simetria e o equilíbrio da face, prática muito usada é
dividi-la horizontalmente em três terços. O terço superior se estende da inserção
 17

do cabelo à glabela, o terço médio da glabela à região subnasal, e o terço inferior

da região subnasal ao mento (MACHADO, 2020).

• Regulamentação da HOF como especialidade odontológica

O Conselho Federal de Odontologia (CFO) regulamentou a prática da

Harmonização Orofacial como especialidade em janeiro de 2019 através da
Resolução CFO 198/2019. Em seu artigo 2º, ela define a Harmonização
Orofacial como sendo um conjunto de procedimentos realizados pelo cirurgião-
dentista em sua área de atuação, responsáveis pelo equilíbrio estético e
funcional da face. As áreas de competência do cirurgião-dentista especialista em
Harmonização Orofacial incluem:

a) praticar todos os atos pertinentes à Odontologia, decorrentes de

conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação de
acordo com a Lei 5.081 de 1966 (que regula o exercício da odontologia);

b) fazer uso da toxina botulínica, preenchedores faciais e agregados

leucoplaquetários autólogos na região orofacial e em estruturas anexas e afins;

c) ter domínio em anatomia aplicada e histofisiologia das áreas de atuação do

cirurgiãodentista, bem como da farmacologia e farmacocinética dos materiais
relacionados aos procedimentos realizados na Harmonização Orofacial;

d) fazer a intradermoterapia e o uso de biomateriais indutores percutâneos de

colágeno com o objetivo de harmonizar os terços superior, médio e inferior da
face, na região orofacial e estruturas relacionadas anexas e afins;

e) realizar procedimentos biofotônicos e/ou laserterapia, na sua área de atuação

e em estruturas anexas e afins (MACHADO, 2020).

3.3 BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO

Os bioestimuladores são classificados quanto à durabilidade e a

absorção pelo organismo, existindo os biodegradáveis, que tem sua absorção
 18

pelo próprio organismo, através de mecanismos fagocitários naturais, e

semipermanentes, que possuem duração entre 18 meses e 5 anos (LIMA;
SOARES, 2020).

Quadro 1: Comparação dos Preenchedores Dérmicos

Bioestimuladores

FONTE: LIMA et al., 2020.

 19

3.4 ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO

3.4.1 Caractéristica, Composição e Mecanismo de Ação

O ácido poli -L- láctico foi aprovado pelo Food and Drug Administration
(FDA), dos Estados Unidos, em agosto de 2004, para abordagem da lipodistrofia
causada pelo HIV (do inglês, human immunodeficiency virus). Percebe-se,
porém, uma tendência de ampliação de uso com finalidade estética, além da
correção da lipodistrofia associada à imunodeficiência. Essa substância está
aprovada para fins cosméticos na Europa, no Canadá, na Austrália e no Brasil
(MARCOLONGO, 2020).

Trata-se de polímero sintético produzido a partir da fermentação do

açúcar proveniente do milho, é composto por micropartículas de PLLA, que
medem entre 40-63 μm de diâmetro, pela qual o ingrediente ativo do produto é
a carboximetilcelulose de sódio, que age como um emulsificante para melhorar
a reidratação e o manitol não pirogênico ajudando na liofilização das partículas
(LIMA; SOARES, 2020).

O mecanismo de ação consiste na estimulação de fibroblastos, em

resposta a uma inflamação tecidual subclínica. Essa fibroplasia produz o
resultado cosmético desejado e o novo colágeno começa a se formar após um
mês e continua a aumentar por período de nove meses a um ano
(MARCOLONGO, 2020).

Marcolongo (2020) explica que as propriedades físico/químicas e o

mecanismo de ação do ácido poli -L- láctico, onde, a forma cristalina do ácido
poli –L- láctico é de polímero sintético injetável da família dos alfa-hidroxiacidos,
de natureza anfifílica, biocompatível e biodegradável, com propriedade de auto
organização e formação de micelas coloidais em meio aquoso, o polímero é
utilizado há muitos anos em fios de sutura absorvíveis e em nanopartículas para
controle de liberação de fármacos.
 20

3.4.2 Principais Caracterisiticas

É um produto biodegradável tendo sua degradação por hidrólise não

enzimática, onde os polímeros poliláticos são transformados em monômeros de
ácido lático que são metabolizados em dióxido de carbono (CO2) e água (H2O),
sendo eliminado totalmente do corpo através da urina, fezes e sistema
respiratório (LIMA; SOARES, 2020).

Marcolongo (2020) conta que uma vez injetado na pele ocorre resposta
inflamatória local subclinica, com recrutamento de monócitos, macrófagos e
fibroblastos. Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera
individualmente. À medida que o ácido poli -L- láctico é metabolizado,
permanece a deposição aumentada de colágeno produzida pelo fibroblasto, com
consequente aumento da espessura dérmica e a produção de colágeno do tipo
I começa cerca de 10 dias após a aplicação e continua durante período que varia
de oito a 24 meses, enquanto o 16 produto é degradado e a resposta inflamatória
subclinica esmaece.

As injeções subsequentes promovem a estimulação contínua da

resposta tecidual, com deposição de nova matriz extracelular e de colágeno,
resultando na restauração do volume e na melhora do contorno facial
(MARCOLONGO, 2020).

3.4.3 Indicação do ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO

Haddad (2017) conta que é indicado para a melhoria da flacidez cutânea

decorrente do processo de envelhecimento, correção volumétrica de áreas
deprimidas, como sulcos, rugas, depressões cutâneas, cicatrizes atróficas e
alterações decorrentes de lipoatrofia ou remodelação óssea da área tratada. Na
prática, isso implica melhoria da qualidade e enrijecimento da pele (por exemplo,
em cicatrizes de acne), melhoria da flacidez e do contorno facial, levando ao
rejuvenescimento global da face.
 21

• Reconstituição e hidratação

O conteúdo do frasco deve ser reconstituído com 8 ml de água estéril

para injetáveis. Não se deve agitar o frasco imediatamente após a reconstituição,
para evitar o depósito de partículas ainda não hidratadas na parede do mesmo.
Após a reconstituição, o produto deve ser deixado em repouso durante período
de 24 a 72 horas antes da aplicação. Esse armazenamento deve ser feito
preferencialmente em temperatura ambiente de até 30°C ou sob refrigeração de
dois a 8°C durante até 72 horas. Quanto maior o tempo de repouso, maior é a
hidratação e, consequentemente, mais fácil é a aplicação sem obstrução da
agulha. Imediatamente antes da sua utilização, o produto deve ser gentilmente
agitado para melhor homogeneização (HADDAD, 2017).

Para a aplicação, deve-se realizar antissepsia da pele com clorexidine e

aplicar lidocaína a 4% 30 minutos antes. Alguns autores bloqueiam os nervos
infraorbitários com lidocaína a 1% e também os nervos mentonianos ou aplicar
blocos de gelo antes e após a injeção para diminuir a dor, estimular a
vasoconstrição e reduzir a formação de hematomas e equimoses pela qual a dor
é percebida quando a agulha ultrapassa a derme ou quando encosta no
periósteo (MARCOLONGO, 2020).
 22

Figura 2: Locais de aplicação supraperiostal; A - subdérmica; B - e

subcutânea; C - do ácido poli-l-láctico.

FONTE: HADDAD et al., 2017.

• Técnica de aplicação

O produto deve ser injetado em seringas de um ou 3ml e agulhas e/ou

cânulas de acordo com o plano de aplicação. Podem ser utilizadas agulhas de
calibre 24 G, 25 G ou 26 G e/ou cânulas de calibre 21 G, 22 G ou 23 G. Para
minimizar o risco de obstrução da agulha, é desejável que a solução esteja em
temperatura ambiente no momento da aplicação. O ácido poli-l-láctico deve ser
injetado no plano supraperiostal em áreas com suporte ósseo (0,1 a 0,3ml/cm2),
 23

ou no subcutâneo onde não houver arcabouço ósseo (0,2ml/cm2). Devem ser

evitadas injeções intradérmicas, pelo maior risco de formação de pápulas e
nódulos (HADDAD, 2017).

Haddad (20217) explica que o produto é injetado na forma de pequenos

bollus, com a utilização de agulhas de calibre 24 G ¾. A agulha deve ser
introduzida na pele no ângulo de 90°, até o momento em que a mesma toque o
periósteo; em seguida, deve-se realizar a manobra de refluxo (aspirar), para
evitar aplicação intravascular, e injetar um volume que varia de 0,1 a 0,3ml/
bollus. No plano subcutâneo, recomenda-se a utilização de cânulas de calibre
22 G, com realização de pertuito prévio com agulha de calibre maior, utilizando-
se a técnica de retroinjeção em leque, que consiste em injeção retrógrada a partir
de um único ponto de entrada para cobrir áreas mais extensas, como a região
pré-auricular e malar, depositando lentamente 0,2ml/cm2 ou 0,2ml/retroinjeção.
Deve-se interromper a injeção quando três quartos da cânula estiverem
aparentes, a fim de evitar superficialização do produto, o que poderia provocar o
surgimento de pápulas e nódulos.

A aplicação deve ser feita em ritmo contínuo durante a retroinjeção, para

evitar o depósito de bollus que conforme a profundidade, pode levar ao
aparecimento de pápulas ou nódulos, a seringa deve ser mantida paralela à
superfície da pele durante a aplicação, o que mantém a agulha pérvia durante o
procedimento (HADDAD, 2017).

3.4.4 Contra Indicação e Reações Adversa

Não deve injetado diretamente em rugas, sulcos ou linhas, mas

difusamente em áreas côncavas ou de sombras, causadas por perda de gordura
hipodérmica e/ou subcutânea devido ao envelhecimento ou lipoatrofias
associadas ao HIV, flacidez dérmica e sulco nasogenianos, buscando de fato o
tratamento tridimensional, na tentativa de tratar a perda de volume (LIMA;
SOARES, 2020).
 24

O ácido poli-l-láctico é contraindicado em casos de infecção ou processo

inflamatório local, doenças autoimunes em atividade, colagenoses (Quadro 2) e
gravidez, na presença de preenchedores definitivos ou quando existe histórico
de queloides ou cicatrizes hipertróficas, além disso, o produto não deve ser
utilizado em pessoas que apresentem hipersensibilidade a qualquer um de seus
componentes (HADDAD, 2017).

Quadro 2: Principais colagenoses que contraindicam o uso do ácido poli-

l-láctico

• Artrite reumatoide e suas variantes

• Lupus

• Esclerodermia

• Síndrome de Sjögren

• Polimiosite/dermatomiosite

FONTE: HADDAD et al., 2017.

Também Marcolongo (2020) cita algumas contraindicações quanto ao

uso do ácido poli –L– láctico, são elas: pacientes em uso de aspirina, vitamina
E, cápsulas de óleo de peixe, AINES e anticoagulantes, que deve ser
interrompido dez dias antes do procedimento, assim também, não está aprovado
seu uso em crianças, gestantes, lactantes.

Outras contraindicações são: uso de imunossupressores, tabagismo

pesado e pacientes ansiosos por resultados imediatos ou pacientes em uso
crônico de imunossupressores e anti-inflamatórios como os corticoides devem
ser abordados com muito cuidado, pois a supressão da resposta inflamatória
durante o tratamento com prednisona pode levar a uma resposta subterapêutica.
Após a descontinuidade ou interrupção da prednisona, pode ocorrer resposta
exagerada com o PLLA (MARCOLONGO, 2020).
 25

Reações adversas relacionadas ao uso do PLLA aparecem

principalmente nos locais de injeção do produto, como equimoses, hematomas,
edema, pápulas, nódulos e granulomas. A incidência relatada de pápulas varia
de 31% a 44% em diluições de 4ml ou menos; com diluições superiores a 5ml
as taxas ficam em torno de 13,9% ou menos. Pápulas e nódulos são, em sua
maioria, somente palpáveis e não visíveis. Estão relacionados com volumes
grandes injetados superficialmente ou com a não interrupção da aplicação antes
da retirada da agulha, com aplicação de produto pouco diluído e com o uso em
áreas de pele fina, como região infraorbital, perioral e temporal, e áreas de
hipermobilidade, e com a não realização de massagem após procedimento
(MARCOLONGO, 2020).

3.5 HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO

A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é um bioestimulador de colágeno

injetável sintético, conhecido no Brasil pelos nomes comerciais (Radiesse®) e
(Rennova® Diamond Lido) ambos aprovados pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) (LIMA; SOARES, 2020).

3.5.1 Caracteristica, Composição e Mecanismo de Ação

Uma unidade de CaHA consiste em uma suspensão de pequenas

microesferas de hidroxilapatita de cálcio (30%) com diâmetro entre 25 µm e 45
µm. Estes são suspensos em um carreador de gel (70%), carboximetilcelulose
hidrofílica, glicerina e água estéril (HANF; GRESSER. 2014 e LIMA; SOARES,
2020).

Hanf; Gresser (2014) conta que o gel hidrofílico carreador é absorvido

pelo corpo e o que resta, são as microesferas que funcionam como uma espécie
de suporte para que os fibroblastos que chegam produzem colágeno nativo
 26

sendo a verdadeira causa do efeito de preenchimento, pela qual a hidroxilapatita

de cálcio é degradada em cálcio e fosfato.

3.5.2 Principais Caracterisiticas

Por ser produzida naturalmente no corpo humano sendo encontrada nos

dentes e ossos, é considerado um produto biocompatível, com alto grau de
segurança devido baixa resposta inflamatória determinada pela característica de
superfície lisa e tamanho regular das micropartículas (LIMA; SOARES, 2020).

Outra característica que a CaHA apresenta é a alta viscoelasticidade, o

que significa que após a aplicação o material preenchedor permanecerá no local
da injeção sem que haja migração para outras áreas circundantes (LIMA;
SOARES, 2020).

Para Lima; Soares (2020) além dessas características, é um produto

biodegradável, sendo eliminado pelo organismo através da fagocitose por
macrófagos, que decompõem as microesferas em íons de cálcio e fosfato,
eliminados na urina.

• Aplicação de CaHA e Técnica de Implantação

Preparação: CaHA está disponível em seringas prontas para uso de vários

tamanhos (0,3 ml; 0,8 ml e 1,5 ml). Desde 2009, o CaHA está disponível no
mercado americano em combinação com 2 ml de lidocaína HCL a 2% como
Radiesse-L ®. Recomenda-se misturar as substâncias pelo menos 2 horas antes
da implantação. O fabricante recomenda o uso de uma agulha de calibre 27 ou
28 incluída no sistema para implantação. A agulha deve penetrar na pele em um
ângulo de 30 graus e, a seguir, deve ser inserida na região subcutânea. Assim
que esta camada for atingida, as cordas de implantação paralelas devem ser
colocadas de acordo com uma implantação retrógrada. Para conseguir uma
distribuição uniforme do implante, é recomendado massagear a área tratada
após a implantação (HANF; GRESSER. 2014).

No que diz respeito ao plano de aplicação, a CaHA, ela deve ser injetada
na derme média ou profunda, para que o estímulo do colágeno seja eficiente,
 27

sendo assim injeções dérmicas intradérmicas ou superficiais não são

recomendadas, devido grande risco de causarem nódulos visíveis na derme
superficial. Além disso, os resultados devem ser alcançados de forma gradual
ao longo de várias sessões, sendo desaconselhável a injeção excessiva do
material (LIMA; SOARES, 2020).

3.5.3 Principais Indicação

A hidroxiapatita de cálcio tem como principais indicações criar volumes

e preencher locais que necessitam de reparo, o qual é conseguido através da
bioestimulação de um novo colágeno do próprio paciente (LIMA; SOARES,
2020).

3.5.4 Contra Indicação e Reações Adversa

Embora a CaH A seja ideal para vária s áreas da face, existem algumas
regiões que são contraindicadas, como a glabela, área periorbicular e lábios. Por
possuir uma tendência de mover-se facilmente em áreas de extrema mobilidade
é muito comum a formação de nódulos não inflamatórios na região do músculo
orbicular da boca e músculos orbiculares dos olhos (LIMA; SOARES, 2020).

Hanf; Gresser (2014) alerta que devido à implantação profunda, existe o

risco de embolização de um vaso sanguíneo pelo implante.

Além dessas contraindicações, a CaHA também não é indicada para

combinações de tratamentos com preenchedores permanentes como silicone e
polimetilmetacrilato (LIMA; SOARES, 2020).
 28

3.5 POLICAPROLACTONA

Assim como o PLLA e a CaHA que são preenchedores cutâneos

biodegradáveis e bioestimuladores de colágeno, a policaprolactona (PCL)
(Ellansé®) é um novo estimulador de colágeno biodegradável, introduzido no
mercado estético em 2009 (LIMA; SOARES, 2020).

3.5.1 Composição e Mecanismo de Ação

Esse preenchedor é composto por 30% de microesferas sintéticas de

PCL suspensas em meio aquoso de gel transportador de carboximetilcelulose
(CMC) a 70%. Após a injeção nos tecidos moles, há uma correção imediata no
local, assim como ocorre quando injetada a CaHA, no entanto, esse volume é
perdido em algumas semanas, quando o gel carreador de CMC é gradualmente
reabsorvido por macrófagos, enquanto as microesferas de PCL desempenham
a principal característica do produto, a estimulação de novo colágeno, que
substitui o volume do transportador reabsorvido em torno das microesferas
(LIMA; SOARES, 2020).

3.5.2 Principais caracterisiticas

É um preenchedor dérmico biocompatível e bioabsorvível, que tem sido

estudado e bem documentado desde 1980. As cadeias de PCL são divididas
através da hidrólise das ligações ésteres, resultando em ácido hidroxicapróico e
água, que são reabsorvidos por vias metabólicas e rapidamente excretados
através da urina e fezes (LIMA; SOARES, 2020).

Com relação a sua durabilidade, comercialmente existem 4 versões de

preenchimento dérmico à base de PCL: Ellansé-S®, Ellansé-M®, Ellansé-L®,
 29

Ellansé-E®; com longevidade esperada de 1, 2, 3 e 4 anos, respectivamente

(LIMA; SOARES, 2020).

3.5.3 Principais Indicação

A policaprolactona possui a capacidade de reparar áreas que

necessitam de volume e preenchimento. Alguns estudos verificaram a eficácia e
segurança do preenchedor de PCL na correção de pregas nasolabiais, no
aumento da testa, e no rejuvenescimento das mãos, tendo todos apresentado
resultados eficazes e seguros, sem relato de alguma complicação grave (LIMA;
SOARES, 2020).

3.5.3 Contra Indicação e Reações Adversa

Embora a PCL seja uma opção de tratamento para várias áreas da face,
existem algumas regiões que são contraindicadas, como na região periorbital
(pálpebras, olheiras, “pés de galinha”), glabela, devido risco de eventos
isquêmicos oculares que podem levar à perda da visão, e lábios. Também são
contraindicados pacientes com alergias graves manifestadas por histórico de
anafilaxia; doença cutânea aguda ou crônica (infecção ou inflamação); pacientes
suscetíveis à formação de quelóides ou cicatrizes hipertróficas; pacientes
usuários de cortisona, devido possibilidade de inibição do crescimento do tecido
conjuntivo e pacientes tratados anteriormente com preenchedores permanentes
(LIMA; SOARES, 2020).

3.6 FIOS DE PDO

O uso dos fios de sustentação facial consiste em um método

minimamente invasivo, indolor, de caráter ambulatorial, anestesia local e efeito
 30

imediato, sendo uma das poucas opções de procedimentos alternativos aos mais
invasivos com a capacidade de reposicionar os tecidos, além das características
citadas anteriormente (ALBUQUERQUE, 2021).

De acordo com Azevedo (2018), os fios de sustentação podem ser feitos

de vários materiais como ácido poliláctico, polipropileno, entre outros, no entanto
a polidioxanona (PDO) é uma das mais populares em todo o mundo.

O material absorvível mais comumente usados para produzir os fios é a

polidioxanona (PDO), um polímero que se hidroliza gradativamente (TAVARES,
2017 e ALBUQUERQUE, 2021).

Os fios de PDO destacam-se por serem atraumáticos possuem alta

biocompatibilidade com os tecidos humanos, não apresentam caráter alergênico
e piogênico. Além disso, possuem capacidade de absorção pelo organismo,
degradam-se lentamente dando tempo suficiente para ocorrer a síntese de
colágeno e cicatrização tecidual (ALBUQUERQUE, 2021).

Figura3: Imagem ilustrativa de representação de fio liso de PDO

FONTE: AZEVEDO, 2018.

3.6.1 Vantagens no uso de Fios de PDO

Tavares (2017) conta que os fios bioestimuladores de sustentação de

PDO representam uma alternativa segura e que apresenta bons resultados no
 31

lifting facial e de corpo, é uma técnica não dolorosa e conduzem de forma

bastante satisfatória a produção de colágeno a nível local.

Albuquerque (2021) conta que o procedimento consiste na introdução de

uma agulha com o fio de PDO de acordo com a técnica escolhida pelo
profissional e permanecendo na pele em torno de 20 minutos. Posteriormente a
agulha é removida, apenas permanecendo o fio no local inserido. Quando
inserido corretamente promove de imediato o efeito lifting, que será mantido a
longo prazo, mesmo após absorção do fio, devido a sua capacidade de estimular
a formação de colágeno.

3.6.2 Possíveis Complicações com uso de Fios de PDO

Tavares (2017) conta que resultados pobres e de curto prazo podem não
ser os únicos riscos desse procedimento não invasivo de rejuvenescimento
facial, como também, a inserção permanente de um corpo estranho pode causar
reações inesperadas com morbidade considerável e efeito estético negativo e
até o mais estável material aloplástico pode falhar e quebrar sob tensão e flexão
repetidas, como a que ocorre na face em movimento., ainda relatos sobre efeitos
colaterais de uma grande variedade de materiais aloplásticos aplicados na face
para esse fim têm aumentado e um acompanhamento mais minucioso desses
efeitos é necessário.

3.7 Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

A utilização de concentrados de plaquetas autólogos, o plasma rico em

plaquetas (PRP), expandiu-se nos últimos anos para rejuvenescimento estético
facial, uma vez que esses produtos são obtidos diretamente do paciente,
eliminando problemas com reações alérgicas que podem ser encontrados em
produtos comerciais para preenchimento facial. O efeito estético do produto tem
uma duração de 4 a 6 meses, semelhante aos outros preenchedores, mas
 32

possuem um efeito regenerativo devido aos fatores de crescimento e

angiogênicos presentes, ainda o custo do produto por paciente é bastante
reduzido, tornando-se uma opção de tratamento para mais pacientes (JUNIOR,
2020).

O PRP pode ser definido como um produto biológico com uma

concentração plaquetária de 4 a 7 vezes superior ao valor basal, em um volume
reduzido de plasma. O seu possível potencial terapêutico tem sido atrelado à
concentração de fatores de crescimento, tais como: fator de crescimento
derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador (TGF-β1),
fator de crescimento vascular endotelial (VEGF-β), fator de crescimento epitelial
(EGF), fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF), entre outros
(CANCELA, 2019).

Junior, (2020) explica que a porção amarela do tubo é colhida deixando o

Buffy coat (zona onde estão os leucócitos) e as hemácias no tubo (Figura 1).
Neste protocolo não coletamos os leucócitos pois os mesmos promovem uma
maior reação inflamatória aguda quando injetados o que não é desejado em
estética. O material colhido é colocado em outros dois tubos secos 9 ml, sem
aditivos, dividido em porções iguais para facilitar o balanceamento da centrífuga.
Os tubos são então centrifugados novamente a 300 G por 5 minutos. Esta
segunda centrifugação faz com que todas a células (plaquetas) se concentrem
no fundo do tubo deixando apenas o plasma na porção superior do mesmo. A
seguir removemos o plasma (aproximadamente 60% de cada tubo) com seringas
de 3 ml e reservamos (Figura 2).
 33

FONTE: JUNIOR et al., 2020.

• Gel de Albumina

Ainda, as seringas contendo o plasma do paciente são colocadas em um

aparelho que aquece as mesmas APAG Silfradent®, (Figura 4) em uma
temperatura de 75º C por 15 minutos obtendo-se assim um gel pela denaturação
da albumina, fibrinogênio e outras proteínas contidas no plasma (Figura 5).
 34

FONTE: JUNIOR et al., 2020.

• Obtenção do Plasma Gel

Junior, (2020) conta que o gel obtido com o aquecimento do plasma foi
mesclado ao PRP concentrado em proporções de acordo com a utilização
desejada. Para tanto utilizamos conector BD (Becton, Dickinson and Company)
de dupla via que permite mesclar as seringas obtendo um gel homogêneo que
denominamos PR Plasma Gel (Figura 6).

• Áreas de aplicação e proporção de quantidade de plasma gel

Quando necessitamos procedimentos visando alterar o contorno e volume

utilizamos uma proporção de 1 parte de PRP e 1 parte de Gel (1:1). Nesta
proporção podemos dar volume a áreas como mento, linha da mandíbula ou
malar que requerem maiores aumentos de volume. Para rugas e sulcos
profundos, como o sulco nasolabial, sulco mentual, linhas de marionete e
 35

utilizamos uma proporção 2 partes de PRP para 1 parte de gel (2:1). A escultura
labial pode ser feita com esta mesma proporção. Rugas superficiais, olheiras e
“pés de galinha” ou quando se deseja suavizar uma área, é utilizada uma
proporção de 3 partes de PRP para uma de Gel (3:1) (JUNIOR et al., 2020).

FONTE: JUNIOR et al., 2020.

Desta forma Cancela (2019) afirma que o PRP tem sido considerado um
grande mediador do processo de cicatrização e reparação tecidual o que se torna
interessante para o tratamento do envelhecimento cutâneo e que os estudos em
relação ao envelhecimento cutâneo demonstraram que o PRP promoveu
redução de rugas, aumento da síntese de colágeno e do número de vasos e
fibroblastos, e diminuição da elastose celular.
 36

DISCUSSÃO

Segundo MACHADO, (2020); LIMA; SOARES, (2020); SILVA, (2020)

durante o processo de envelhecimento ocorre a chamada remodelação óssea
facial, que favorece o deslocamento da gordura subjacente bem como a redução
do suporte facial, fazendo com que a flacidez e as rugas se instalem. O
envelhecimento do rosto humano é uma dinâmica contínua, processo que
promove texturas de pele superficiais, enrugamento da pele e alterações na
topografia tridimensional das estruturas subjacentes. Isso afeta todos os
componentes do rosto: pele, tecidos (gordura subcutânea, músculo e fáscia) e
estruturas de suporte (ossos e dentes). Chamamos de “quadralização” da face
às mudanças nos contornos faciais decorrentes da senescência. Na juventude a
face tem a forma de um trapézio ou triângulo invertido e com o passar do tempo
tende a tornar-se um quadrado.

Frente a isso, a odontologia moderna possui um papel relevante nessa

área pois além de prevenir e intervir em doenças, também atua sobre fatores
estético-faciais legalmente permitidos ao cirurgião dentista especialista em
Harmonização Orofacial o uso da toxina botulínica, de preenchedores faciais e
agregados leucoplaquetários autólogos na região orofacial, em estruturas
anexas e afins, fazer intradermoterapia e a utilização de biomateriais indutores
percutâneos de colágeno, entre outros procedimentos de harmonização orofacial
que fazem parte de sua competência, segundo a resolução Nº 198/2019 do
Conselho Federal de Odontologia (LIMA; SOARES, 2020).

LIMA; SOARES, (2020); SILVA, (2020); FERREIRA, (2020) concordam

que o envelhecimento facial depende de fatores genéticos, anatômicos,
cronológicos e ambientais. Todo o processo afeta a pele, compartimentos de
gordura, tecidos musculares, esquelético e cartilaginosos, através de fatores
intrínsecos e extrínsecos. O envelhecimento intrínseco refere-se aos efeitos do
tempo nos tecidos decorrente de alterações hormonais e bioquímicas
associadas. Durante a vida do indivíduo, as camadas da pele e as camadas de
gordura subcutânea tomam uma forma mais delgada, com a idade. Com a
 37

exposição solar prolongada, as fibras elásticas responsáveis por manter a

tensão estática da pele e restauração do colágeno deformado para o estado
original, estão sujeitas à deterioração estrutural e funcional, perdendo assim
progressivamente esta função, o que resulta na perda da firmeza da pele. Essas
mudanças contribuirão para a formação de rugas, o que caracterizam a
senescência. Dentre os fatores extrínsecos, podemos citar a gravidade,
exposição solar, tabagismos e hábitos alimentares.

LIMA; SOARES, (2020) conta que sugere-se na literatura que existem

quatro pilares estéticos interligados ao processo de envelhecimento facial que
são: remodelação óssea, perda de gordura subdérmica, ação muscular e
envelhecimento da pele, dessa forma, uma mudança em uma área pode
influenciar grandemente nos tecidos vizinhos, tratando-se de um efeito cascata.

Assim, o profissional deve estar ciente do impacto do envelhecimento

facial e dos sinais de envelhecimento de acordo com a faixa etária e
regiões/terços faciais. No que se refere ao terço superior, o surgimento de rítides
na fronte, glabela e laterais dos olhos em conjunto com a ptose das sobrancelhas
são sinais clínicos que podem ser prevenidos e tratados com o uso da toxina
botulínica, bioestimuladores com a associação aos cuidados (SILVA, 2020).

Dentre os preenchedores faciais, os bioestimuladores ganharam

popularidade no mercado dermatológico, tendo como principal objetivo melhorar
o aspecto cutâneo, agindo de forma ativa nas camadas mais profundas da pele,
além de também devolver o volume facial perdido, através do estímulo a
formação de novo colágeno dérmico (LIMA; SOARES, 2020).

O ácido poli -L- láctico é degradado por hidrolise, seguida pelo processo
de oxidação do ácido láctico, que por sua vez é convertido em ácido pirúvico. Na
presença da acetil-coenzima A, ocorre liberação de CO2 e, consequentemente,
decomposição em citrato, que é incorporado ao ciclo de Krebs e resulta na
formação de CO2 e água, podendo sua eliminação ser feita através da urina,
fezes e respiração. Nenhuma quantidade significativa de resíduos da
degradação é encontrada em órgãos vitais, e o produto é completamente
eliminado em cerca de 18 meses (MARCOLONGO, 2020).
 38

Os bioestimuladores de colágeno são uma ótima opção no tratamento

para o rejuvenescimento facial, visto sua capacidade de estimular a formação de
um novo colágeno através de processo inflamatório local (LIMA; SOARES,
2020).

Além disso, é notável que todos os preenchimentos dérmicos

bioestimuladores descritos podem causar efeitos adversos precoces, tardios ou
retardados. Em particular, o polimetilmetacrilato, preenchedor permanente, é o
que apresenta maior quantidade de efeitos adversos, em razão da sua alta
longevidade, levando a exacerbação de inflamações crônicas pré-existentes.
Com isso, é importante cientizar o paciente acerca dos riscos e benefício da sua
utilização, devendo assim, o profissional usá-lo com cautela e acompanhar de
forma contínua seus pacientes. LIMA; SOARES, 2020).

Já Cancela, 2019 afirma que há estudos em relação ao envelhecimento

cutâneo demonstraram que o PRP promoveu redução de rugas, aumento da
síntese de colágeno e do número de vasos e fibroblastos e diminuição da
elastose celular.

Perante isso Lima; Soares (2020) concorda que quanto ao início do efeito
volumizador, existe uma diferença entre as substâncias. O PLLA não possui um
efeito imediato, já a CaHA, PCL e PMMA assim que injetados provocam uma
correção imediata, tendo a dissipação do seu gel carreador de forma mais lenta
que no PLLA, mas todos tem seu efeito alcançado de forma progressiva e
gradual. Com isso, é importante informar ao paciente que os resultados são
visíveis com o passar do tempo.
 39

5 CONCLUSÃO

Atualmente o uso bioestimuladores de colágeno está sendo indicado

para alterações de diferentes estruturas faciais no processo de envelhecimento
permitindo uma abordagem mais global para rejuvenescimento da face, levando
a efeitos duradouros, melhorando contornos e flacidez facial. Com isso o
mercado vem desenvolvendo inúmeros materiais, no entanto os mais utilizado e
estudado são: hidroxiapatita de cálcio e polimetilmetacrilato, o ácido poli-l-láctico,
fio de PDO e PRP. Desta forma, o cirurgião dentista deverá estar habilitado para
realizar tão procedimento como também ter conhecimento de como manusear o
material conforme indicação do fabricante, devolvendo assim a tão sonhada
autoestima do paciente através de uma face mais harmônica.
 40

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