CURSO DE

EMERGÊNCIAS
NEUROLÓGICAS
CEFALEIA

JUNHO DE 2020
CEFALEIA 2
__________________________________________________________________________________

SUMÁRIO

1. DEFINIÇÃO
2. CEFALEIAS PRIMÁRIAS
- Apresentação clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
3. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
- Arterite de células gigantes
- Meningite
- Hemorragia subaracnóidea
- Massa intracraniana
- Hipertensão intracraniana idiopática
- Neuralgia do trigêmio

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 3
__________________________________________________________________________________

DEFINIÇÃO

A cefaleia é uma das razões mais relacionada com a causa da dor; as

comuns de busca por atendimento médico, principais são a enxaqueca (migrânea),
sendo a alteração neurológica mais comum cefaleia tensional e cefaleia em salvas. Já
mundialmente. As cefaleias podem ser nas cefaleias secundárias, a dor é causada
divididas em primárias e secundárias, por uma alteração prévia no sistema
baseando-se em forma de apresentação da nervoso, como quadros de meningite,
dor, fisiopatologia e sintomatologia hemorragia subaracnoidea ou tumores.
associada. Esses casos exigem uma investigação mais
As cefaleias primárias não cuidadosa por tratarem-se de
possuem uma alteração anatômica acometimentos que podem levar a morte ou
específica ou disfunção orgânica sequelas nos pacientes.

CEFALEIA PRIMÁRIA CEFALEIA SECUNDÁRIA

Tensional Infecções sistêmicas

Enxaqueca Traumatismo craniano
Em punhaladas, idiopática Distúrbios vasculares
Por esforço Hemorragia subaracnóidea
Em salvas Tumor cerebral
Tabela 1. Tipos de cefaleia. Fonte: Manual de Medicina de Harrison (2017).

ativamente por sinais de alarme que

Durante a investigação clínica de
casos de cefaleia, como na investigação de
outras queixas álgicas, deve se buscar por
fatores de piora e melhora, fatores
desencadeantes e sintomas associados, tipo,
duração, evolução e intensidade da dor.
Além disso, no atendimento emergencial de
uma queixa de cefaleia devemos buscar
indicam maior gravidade para a saúde do
paciente, os chamados “red flags” que são:
• Cefaleia iniciada a partir dos 50
anos;
• Pior cefaleia da vida;
• Dor que acorda o paciente;
• Mudança no padrão da dor;

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 4
__________________________________________________________________________________

• Cefaleia thuderclap (início súbito e • Alteração do nível de consciência e

atinge a intensidade máxima no achados neurológicos;
primeiro minuto); • Sintomas sistêmicos.

CEFALEIAS PRIMÁRIAS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A cefaleia tensional normalmente dormência) ou incluir alteração de fala e

manifesta-se como uma dor de moderada
intensidade na nuca ou em toda a cabeça,
com uma sensação de peso e sem outros
sintomas associados, durando de minutos a
horas. A maior parte dos pacientes
apresenta os sintomas de forma episódica
(menos de 15 dias por mês) e cerca de um
quarto apresenta a cefaleia de forma crônica
(mais de 15 dias por mês).
Na enxaqueca a dor
principalmente unilateral, pulsátil,
intensidade moderada a grave,
fotofobia, fonofobia e pode haver aura antes
do início da crise álgica; os pacientes
também podem apresentar náuseas e
tontura. A aura é entendida como
manifestações neurológicas localizadas,
que surgem de maneira gradual, geralmente
em um dos lados do corpo, podendo iniciar
antes ou junto com a dor de cabeça. A
enxaqueca com aura é geralmente visual,
mas pode ser sensitiva (formigamento ou
linguagem (afasia, disartria).
Já a cefaleia em salvas é também
unilateral e normalmente apresenta-se com
sintomas autonômicos, como:
lacrimejamento, hiperemia conjuntival,
edema palpebral e congestão nasal. A dor
costuma ser em “punhalada” e se apresenta
em região retro-ocular e pode se estender
em toda região da hemiface; atinge seu
é máximo em alguns minutos, durando de
de minutos a poucas horas e some
com abruptamente, ocorrendo várias crises ao
longo do dia. Os pacientes ficam inquietos
e os episódios de dor podem também
apresentar sazonalidade.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das cefaleias é feito
pela história clínica do paciente, no caso da
enxaqueca o diagnóstico é feito por meio da
presença de pelo menos 5 episódios de dor
com duração de 4 a 72 horas e dor moderada
a grave do tipo unilateral, pulsátil, que piora

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 5
__________________________________________________________________________________

com as atividades e podendo ter náusea ou
foto e fonofobia.
Para casos de cefaleia tensional o
diagnóstico é feito a partir da identificação
de 10 episódios de dor com duração entre
30 minutos a dias, bilateral, em aperto ou
pressão, de intensidade moderada ou leve,
que não piora com atividade física e
ausência de náusea e vômito, podendo ter
foto ou fonofobia.
No caso da cefaleia em salvas identifica-se
uma dor de grande intensidade, unilateral,
com duração de minutos a poucas horas e
ipsilateral a alterações como: hiperemia
conjutival, congestão nasal,
lacrimejamento, edema palpebral, sudorese
e rubor facial, miose ou ptose e inquietação.

O exame neurológico completo é importante na avaliação da Cefaleia. Se o exame estiver

anormal ou havendo suspeita de uma causa subjacente grave, está indicada solicitação de
exame de imagem (TC ou RM) como primeira etapa para o diagnóstico. A punção lombar
(PL) será indicada quando houver suspeita de meningite (rigidez de nuca, febre) ou de
hemorragia subaracnoidea (após exame de imagem negativo). O estado psicológico do
paciente também deve ser avaliado, visto que há uma relação estabelecida entre dor e
depressão.

TRATAMENTO e os ergotamínicos diminuem a recorrência,

Há três abordagens para
tratamento da enxaqueca:
farmacológico, farmacológico das crises
agudas e profilaxia. No primeiro, paciente
deve permanecer em repouso, em ambiente
com pouca luz, em ambiente silencioso. No
caso do tratamento farmacológico, as crises
leves a moderadas de enxaqueca costumam
responder bem aos Anti-Inflamatórios Não
Esteroidais (AINEs) vendidos
prescrição desde que sejam tomados no
início da crise; os triptanos são amplamente
utilizados, mas há alta taxa de recorrência;
mas causam efeitos colaterais. Para a
o
profilaxia, os antidepressivos tricíclicos são
não
a escolha inicial para jovens; nos idosos, o
Verapamil é o mais usado.
Durante as crises de cefaleia tensional
podem ser usados analgésicos como
paracetamol, dipirona ou AINEs. Para
profilaxia é utilizada amitriptilina ou
nortriptilina. Por fim, para a cefaleia em
sem
salvas administra-se oxigenoterapia a 100%
10 a 15 litros ou sumatriptano e a profilaxia
é feita com verapamil.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 6
__________________________________________________________________________________

indicativo de risco de vida ao paciente. Por

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS isso, na anamnese e no exame físico, é
importante excluir essas causas. Nesse caso,
Incluem doenças neurológicas, sistêmicas e são levados em conta os já citados “red
cranianas. Esse tipo de cefaleia pode ser flags”.

Em uma cefaleia recente, o início súbito pode ser um sintoma de doença

intracraniana ou sistêmica grave.

Arterite temporal ou de células gigantes: Hemorragia subaracnóidea (HSA): trata-

trata-se de uma vasculite sistêmica que se de sangramento para dentro do espaço
acomete mais idosos e mulheres. subaracnoide espontâneo (não traumático)
Caracteriza-se por inflamação que, em geral, resulta de um aneurisma roto
granulomatosa subaguda. A inflamação da de artéria cerebral ou uma MAV.
parede arterial sensível a dor leva à cefaleia
A ruptura de aneurisma sacular é
e uma estenose arterial leva a isquemia. A
responsável por 75% dos casos de
cefaleia pode ser uni ou bilateral, localiza-
hemorragia subaracnóidea. Ocorre com
se no couro cabeludo, em especial, sobre as
mais frequência a partir dos 50 ou 60 anos.
artérias temporais. Dor e rigidez mandibular
O risco de ruptura varia de acordo a idade,
durante a mastigação (claudicação
o local e o tamanho do aneurisma. A
mandibular) são sugestivas para o
hipertensão não parece ser fator
diagnóstico. O envolvimento da artéria
predisponentes para a formação de
oftálmica leva à cegueira permanente em
aneurismas, mas a elevação aguda da PA
50% dos pacientes.
pode ser responsável pela ruptura. Já as
- Diagnóstico: biópsia de uma artéria MAVs intracranianas ocorrem duas vezes
temporal afetada, que está espessa, não mais em homens e geralmente sangram por
pulsátil, dilatada e sensível. volta dos 40 anos.

Meningite: cefaleia aguda e intensa com - Patologia: aneurismas das artérias

rigidez de nuca e febre. Frequentemente a cerebrais geralmente são congênitos e
dor se acentua com a movimentação dos resultam de fraqueza da parede vascular
olhos. durante o desenvolvimento. Normalmente

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 7
__________________________________________________________________________________

se originam de artérias intracranianas ao As MAVs são comunicações vasculares

redor do círculo de Willis, junto à base do anormais, que permitem que o sangue
crânio. arterial entre no sistema venoso sem passar
por um leito capilar. Elas são mais comuns
na distribuição da artéria cerebral média.

Figura 1. Distribuição de frequência dos aneurismas intracranianos. Fonte: Neurologia Clínica (2014)

- Fisiopatologia: ao romper o - Achados clínicos: início súbito de

aneurisma, o sangue iniciará um processo
de irritação importante no espaço
subaracnoideo, gerando edema e dor súbita.
Posteriormente, com a irritação, a medula
espinal não consegue ser distendida,
fazendo com que ocorra irritação meníngea
(rigidez de nuca). Além disso, o edema irá
gerar hipertensão intracraniana, podendo
causar vômitos e síncope.
uma cefaleia generalizada grave e incomum
(a pior cefaleia da vida). Quando ocorre, a
perda de consciência é no início do quadro,
assim como vômitos e rigidez de nuca.
Embora a duração da hemorragia seja curta,
a intensidade da dor pode continuar sem
mudanças por vários dias e desaparecer
lentamente ao longo de umas duas semanas.
A recorrência da cefaleia costuma significar
ressangramento.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 8
__________________________________________________________________________________

A PA com frequência aumenta como Em caso de ruptura de aneurisma, o

resultado da hemorragia; a irritação sangramento ocorre principalmente no
meníngea pode induzir febre durante as espaço subaracnoide e menos no
duas primeiras semanas. Frequentemente, parênquima cerebral, o que torna os sinais
existe confusão, estupor ou coma. focais incomuns. Por outro lado, MAVs
Hemorragias globulares pré-retinianas são rotas tendem a ocorrem dentro do tecido
encontradas em 20% dos casos. cerebral e podem produzir sinais
neurológicos focais, como hemiparesia,
afasia ou defeitos de campo visual.

Cefaleia súbita intensa + síncope + rigidez de nuca = suspeita

de HSA

- Achados laboratoriais: o primeiro - Tratamento:

método diagnóstico é a TC, que confirma a
hemorragia em 90% dos pacientes com
ruptura aneurismática. Se a TC não
confirmar o diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea, realiza-se punção lombar.
Na HSA, o LCS apresenta-se
macroscopicamente sanguinolento
sobrenadante centrifugado em coloração
amarelada (xantocrômico). Após
confirmação da HSA por TC ou PL, o
padrão ouro é a arteriografia de quatro vasos
(duas vertebrais e duas carótidas), mas em
geral, é feita a angioTC. Esses exames são
pré-requisitos para o planejamento racional
do tratamento cirúrgico. No diagnóstico
diferencial, a meningite é excluída pela
presença de sangue no LCS ou na TC.
Internar na UTI. Monitorizar invasivamente
a pressão arterial (Cateter de PAM) e a PIC
(se houver rebaixamento). Contactar
neurocirurgia para verificação de
necessidade de intervenção precoce. Iniciar
nimodipina 60 mg a cada 4 horas, visando
e
reduzir as complicações do vasoespasmo,
melhorando o prognóstico. A abordagem do
a
aneurisma pode ser feita por meio da
cirurgia de clipagem do aneurisma ou da
terapia endovascular.
Massa intracraniana: início recente de
cefaleia na meia-idade ou em idade mais
avançada sempre deve levantar suspeita de
uma lesão em massa, como tumor cerebral,

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 9
__________________________________________________________________________________

hematoma subdural ou abscesso cerebral. perda visual e diplopia. Afeta mais

Essas condições podem causar cefaleia ou
não, a depender da compressão
estruturas sensíveis à dor.
- Tumor cerebral: somente metade
dos pacientes com tumor cerebral se
queixam de dor de cabeça. A cefaleia
costuma ter caráter inespecífico (dor
maçante, profunda, intermitente,
intensidade moderada, que pode piorar aos
esforços ou com mudança de posição e pode
ser acompanhada de náuseas e vômitos). A
cefaleia que surge originalmente em
paciente com câncer conhecido sugere
metástase cerebral ou meningite
carcinomatosa.
Hipertensão intracraniana idiopática
(pseudotumor cerebral): aumento difuso
da pressão intracraniana que pode causar
cefaleia, papiledema, zumbido pulsátil,
mulheres, com incidência maior na faixa
de dos 30 anos. A cefaleia difusa costuma ser
o sintoma de apresentação;
obscurecimentos visuais transitórios (dura
segundos) e visão borrada também podem
ocorrer.
Neuralgia do trigêmio: síndrome de dor
de facial, normalmente na meia idade ou idade
mais avançada, mais comum em mulheres.
A dor geralmente é unilateral e confinada a
área dos ramos V2 e V3. A dor se instala
como um raio, com pontadas momentâneas
de dor acentuada, que diminuem
espontaneamente. A estimulação de zonas
desencadeantes situadas sobre a bochecha,
o nariz ou a boca por meio de toque, frio,
vento, ato de falar ou mascar pode precipitar
a dor.

Figura 2. Distribuição da dor na neuralgia do trigêmeo. Fonte: Neurologia Clínica (2014).

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 CEFALEIA
10
__________________________________________________________________________________

Referências:

GREENBERG, D. A., et al. Neurologia Clínica. AMGH Editora, 2014.

Kasper, Dennis L., et al. Manual de Medicina de Harrison. McGraw Hill Brasil, 2017
Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia