ABORDAGEM AO DOENTE COM CEFALEIAS

A
by António Magarreiro Silva e Vasco Sousa Abreu

1 - CEFALEIAS PRIMÁRIAS

FISIOPATOLOGIA GERAL [MD]

Irritação de estruturas intracranianas sensíveis à dor ( p.ex. ramos do nervo trigémio,
meninges, seios venosos…)

MEDICINA - NEUROLOGIA
1.1 - ENXAQUECA

[MD]
FISIOPATOLOGIA
• Não inteiramente esclarecida - vascular? canalopatias? nervo trigémio?
• Tipologia de cefaleia muito frequente

APRESENTAÇÃO
• Mais frequente em mulheres jovens (“onset” adolescência-20s)
• História familiar é frequente
• Episódios de cefaleia unilateral, pulsátil, fronto-temporal, debilitante
dura 4-72h
± anorexia, náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia
melhora com o repouso e no escuro
desencadeantes específicos para cada doente: ciclo menstrual, café, chocolate ...

COM AURA (em metade dos casos)

• Precede ou acompanha a cefaleia, dura <60 minutos
• Manifestação mais frequente são os escotomas cintilantes (ou outros fenómenos visuais)
• Outras: parestesias, afasia, … praticamente qualquer défice neurológico focal!
• Pode fazer diagnóstico diferencial com crise epiléptica focal occipital ou AIT

VARIANTES
• Enxaqueca hemiplégica familiar (cefaleias + hemiparésia transitória)
• Enxaqueca vestibular (diagnóstico diferencial de Doença de Meniére)
• Enxaqueca acefálgica (aura sem cefaleia)
MD, D, T, GD

DIAGNÓSTICO [D]
• Clínico
• Considerar outras causas de cefaleia se dor com características diferentes do habitual
indicações para TC-CE: défices neurológicos focais, alterações da coordenação, cefaleias
que acordam doente do sono, aumento da frequência/intensidade dos episódios

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1.1 – ENXAQUECA (continuação)

[T]
TRATAMENTO
Agudo/abortivo
• Iniciar terapêutica aos primeiros sinais (p.ex. aura)
• Episódio ligeiro: AINEs/paracetamol/aspirina
• Episódio moderado a grave: triptanos, antieméticos (metoclopramida), AINEs parentéricos

MEDICINA - NEUROLOGIA
Profilaxia
• Indicação: ≥ 3-5 episódios / mês
• Beta-bloqueadores (propranolol), antiepilépticos (topiramato, valproato), antidepressivos
tricíclicos (amitriptilina), bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil)
• Deve reduzir frequência em ≥ 50% para se considerar eficaz

1.2 - CEFALEIA EM SALVAS (“CLUSTER HEADACHES”)

FISIOPATOLOGIA [MD]
• Cefaleia autonómica trigeminal
• Mesma família da hemicrania, SUNCT e SUNA
• Pouco comum

APRESENTAÇÃO
• Mais frequente em homens jovens (“onset” médio aos 25 anos)
• Episódios de cefaleia estritamente unilateral, de extrema intensidade
dura ~1h
com manifestações autonómicas homolaterais – congestão nasal, hiperémia
conjuntival, edema peri-orbitário
o ± síndrome de Horner (miose, ptose e hiperidrose)
doentes muito inquietos, não melhora com o repouso no escuro (≠ enxaqueca)
episódios podem ser desencadeados pelo álcool
cefaleia com “horário e calendário”
MD, D, T, GD

o horário: episódios ocorrem 2-3 horas após início do sono

(“cefaleia das 2:00”), podendo haver até 8 crises diárias
o calendário: meses/anos assintomáticos e depois períodos de maior
frequência de episódios, d u r a n t e s e m a n a ( s ) (“clusters”)

[D]
DIAGNÓSTICO
Clínico
Eventualmente, se a história não for típica, fazer diagnóstico diferencial com lesões
estruturais do SNC ou outras causas de síndrome de Horner (p.ex. dissecção
carotídea, EM…)

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1.2 - CEFALEIA EM SALVAS (“CLUSTER HEADACHES”) (continuação)

TRATAMENTO [T]
Agudo/abortivo
• O2 em alto fluxo
• Triptanos (parentérico), ergotamina (-)
Profilaxia
•

MEDICINA - NEUROLOGIA
Verapamil, lítio, valproato

1.3 - CEFALEIAS DE TENSÃO

FISIOPATOLOGIA [MD]
• Cefaleia mais comum
• Contração muscular

APRESENTAÇÃO
• ´”Cefaleia comum”, sem muitas características específicas
desencadeada por cansaço, stress
pior ao fim do dia
• Sensação de pressão, geralmente bilateral, frontal, occipital ou generalizada
com p o s s í v e l irradiação cervical

DIAGNÓSTICO [D]
• Clínico

TRATAMENTO [T]
• Agudo: AINEs/paracetamol/aspirina
• Profilaxia se necessário (raro): antidepressivos tricíclicos

1.4 - OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS

MD, D, T, GD

“WITHDRAWAL” DE ANALGÉSICOS - uso >10x/mês

CEFALEIA COITAL - quase indistinguível de hemorragia subaracnoideia,

excluir com TC-CE ± PL

SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and

tearing) – semelhante às cefaleias em salvas, mas com a duração de segundos-minutos

SUNA (Short-lasting unilateral neuralgiform with cranial autonomic symptoms) – semelhante à

SUNCT, mas sem hiperemia conjunctival e lacrimejo

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1.4 - OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS (continuação)

HEMICRANIA – semelhante às cefaleias em salvas, mas crises mais curtas e frequentes

(variante paroxística) ou cefaleia diária contínua, sem períodos sem dor (variante contínua)
profilaxia com indometacina (prova terapêutica)

CEFALEIAS HÍPNICAS – acordam o doente (geralmente mulheres idosas) do sono

MEDICINA - NEUROLOGIA
“Primary exertional headache”, “Primary thunderclap headache” e “Primary
stabbing headache”

2 - CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

2.1 - HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA

(“PSEUDOTUMOR CEREBRI”)

FISIOPATOLOGIA [MD]
• Aumento da pressão intracraniana sem lesões estruturais
• Associada a fármacos (isotretinoína, “withdrawal” de corticóides), lúpus,
hipoparatiroidismo, estenose seios venosos durais

APRESENTAÇÃO
• Mais frequente em mulheres obesas, entre os 15 e 45 anos
• Cefaleia insidiosa, generalizada, ligeira
pior de manhã ou com esforço/Valsalva
• Com sinais de hipertensão intracraniana
papiledema exuberante
náuseas, vómitos, défices neurológicos focais
MD, D, T, GD

± alterações visuais … pode levar a cegueira

DIAGNÓSTICO [D]
• PL com pressão de abertura aumentada (>25 mm H2O [~1.84 mmHg]), sem lesões
estruturais na TC-CE/RM-CE

TRATAMENTO [T]
• Perda de peso
• Acetazolamida
• PL de repetição para diminuir pressão intracraniana; pode ser necessário realização de
shunt ventriculo-peritoneal

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2.2 - HIPOTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA

FISIOPATOLOGIA: Após PL, t r a u m a , p a t o l o g i a d e g e n e r a t i v a v e r t e b r a l ,

espontâneo (rotura de quistos subaracnoideus), …

APRESENTAÇÃO: Cefaleia que piora com ortostatismo e melhora com decúbito

[D]

MEDICINA - NEUROLOGIA
DIAGNÓSTICO: + Clínico (TC/RM pode identificar local de fístula)
[T]
TRATAMENTO “Blood patch”

2.3 - ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES / TEMPORAL

APRESENTAÇÃO
• Cefaleia de novo após os 50 anos
• Perda de peso, mal estar generalizado e febre
• Artéria temporal palpável ± rígida, sem pulso

DIAGNÓSTICO
[D]
• Biópsia da artéria temporal
• Achados laboratoriais: aumento de VS, anemia

TRATAMENTO [T]
• Corticóides

2.4- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• Cefaleia súbita, muito intensa, “a pior da vida” (± desencadeada com esforço)

• Sinais meníngeos, náuseas e vómitos, fotofobia, alterações da consciência, parésia III,
hemorragia da retina/conjuntiva … convulsões
• Frequentemente por ruptura de aneurisma ( trauma – causa + comum, mas sem clínica de
MD, D, T, GD

cefaleia intensa súbita associada)

2.5 - HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

• Cefaleia progressiva em minutos/horas, com sinais de aumento de pressão intracraniana

- cefaleia (± occipital), náusea, perda de consciência, bradicardia com aumento PA
(reflexo de Cushing), papilidema
• Com défices neurológicos focais (consoante zona de hemorragia)

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2.6 - SINUSITE AGUDA

• Dor na face (seios perinasais) e cabeça ± rinorreia

• Pior de manhã ou com ortostatismo prolongado

2.7 - TUMORES CEREBRAIS

MEDICINA - NEUROLOGIA
• Particularmente nos tumores cerebrais da fossa posterior (sintoma inicial raro)

2.8 - MENINGITE

• Mais frequente em crianças - febre, cefaleia e sinais meníngeos ± náuseas/vómitos,

convulsões, ...

REFERÊNCIAS
Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J., (2018) Harrison’s Principles of Internal
Medicine, Mc Graw Hill, Education, 20 ed.

Ivor, B., Griggs, R., Wing, E., & Fitz, J. (2015) Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. Elsevier Health
Sciences

LEGENDA DE SÍMBOLOS

Ideia-chave ou nota importante a reter. MD, D, T, GD

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