CEFALEIA

Queixa mais frequente na pratica clinica. A função do medico no DE é centrada em alguns

aspectos, como

 Diagnostico etiológico da cefaleia (mais desafiador- características parecidas)

 Solicitação ou não de exames complementares
 Tto de cefaleias secundarias
 Reconhecimento da necessidade de tto profilático e orientação adequada

OBS: migranea e HSA podem ter os mesmos achados clínicos, pois os mecanismos de
veiculação da dor são de forma geral os mesmos.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O primeiro grande passo é diferenciar o caso de um processo benigno de outro potencialmente
grave e que necessita de tto especifico. A cefaleia pode ocorrer por tração, tensão, distensão,
dilatação ou inflamação de estruturas sensíveis a dor. Existem estruturas externas ao crânio
(pele, couro cabeludo, musculatura, ossos, dentes e ouvidos), porções externas a dura mater e
vasos intra-cranianos. O cérebro não possui fibras dolorosas, sendo insensível a dor.

Tabela 1: classificação de cefaleias

Cefaleia primaria Migranea, tipo tensional, cefaleia em salvas e

autonômicas trigeminais, não associada a
lesão estrutural (cefaleia primaria em
pontada, associada a tosse, atividade sexual,
recente cefaleia persistente diária)
Cefaleia secundaria TCE, trauma pescoço, distúrbios vasculares
(hemorragia intracraniana, trombose seios
venosos, dissecção artérias, cefaleia pós
coleta de liquour), abstinência, infecção,
distúrbios metabólicos, transtorno
psiquiatrico

ACHADOS CLINICOS
As cefaleias são divididas em PRIMARIAS, quando não há uma causa anatômica e
SECUNDARIA quando se encontra um fator causal.

Talvez a característica mais marcante da cefaleia primaria seja sua recorrência e estereotipia
na apresentação clinica (tabela 2). O proposito de seguir um protocolo é de que caso um
paciente relate uma dor que preencha critérios para cefaleia primaria, não haja necessidade de
investigação complementar. Do contrario, quase sempre exames subsidiários serão necessários.

Se o paciente não preenche critérios de cefaleia primaria deve ser investigado, se apresenta deve
ver se tem sinais de alerta. Se sim deve-se investigar, se não fazer o tto proposto. Se o paciente
for refratário a esse tto deve-se investigar a causa da cefaleia, mas se o tto funcionar não há
necessidade de investigação.

O padrão temporal da cefaleia pode ser divido em:

 Cefaleia aguda emergente: dor nova ou francamente diferente das anteriores. Deve-se
sempre pensar em um diagnostico secundário
 Cefaleia aguda recorrente: recorrência e estereotipia são características de cefaleia
primaria. Em geral os pacientes não procuram o DE por uma cefaleia igual as
anteriores, há sempre algo que a distingue, como a não resposta a um medicamento de
uso habitual, presença de vômitos e crise mais intensa e duradoura
 Cefaleia crônica progressiva: padrão mais raramente encontrado, seu reconhecimento
é fundamental pois em geral se associa a cefaleias secundarias, devendo-se sempre
investigar
 Cefaleia crônica não progressiva: são aquelas cefaleias crônicas diárias. Dores mais
de 15 dias no mês por pelo menos 3 meses ou 180 dias no ano. Mais comumente
encontrado em pacientes com historia pregressa de migranea ou cefaleia do tipo
tensional episódica, que passam a apresentar aumento da frequência de suas crises e
redução da resposta a analgésicos. As dores então passam a ser diárias ou quase diárias.
Em pacientes com migranea transformada, a dor pode ser parecida com a da cefaleia
tipo tensional. As crises de exacerbações podem perder o caráter pulsátil e fenômenos
associados.

Tabela 2: critérios diagnósticos cefaleia primaria

MIGRANEA A. Pelo menos 5 crises preenchendo B a

D
B. 4-72 horas (não tratada ou com
insucesso)
C. Mínimo de duas: localização
unilateral, pulsátil, intensidade
moderada a forte, agravamento ao
subir degraus ou atividade física
semelhante de rotina
D. Náuseas e/ou vômitos. Fotofobia e
fonofobia
E. Não há causa de cefaleia secundaria
atribuível
CEFALEIA EM SALVAS E OUTRAS A. Pelo menos 5 crises preenchendo B a
AUTOMONIMAS TRIGEMINAIS D
B. Crises intensas de dor unilateral,
orbitaria, supraorbitária e/ou
temporal, durando 15-180 min
C. Pelo menos um dos seguintes:
injeção conjuntival e/ou
lacrimejamento ipsilateral, congestoa
nasal e/ou rinorreia ipsilateral, edema
palpebral ipsilateral, sudorese da
fronte e da face ipsilateral, miose
e/ou pitose ipsilateral, sensação de
inquietação e agitação
D. A frequência varia de uma em dias
alternados ate oito crises por dia
O algoritimo 1 retrata possíveis diagnósticos diferencias para a classificação temporal de
cefaleia
Cefaleia aguda emergente
Cefaleia aguda recorrente Cefaleia crônica progressiva Cefaleia crônica n progre.

Meningite, HAS, ,
glaucoma agudo, sinusite
aguda, dissecção
carótidas, trauma,
infecções sistêmicas,
síndrome de abstinencia
Hematoma sudural
Migranea em salvas,
crônico, tumor SNC, Cefaleia tensional
cefaleia tensional
abcesso cerebral, cefaleia crônica, migranea
episódica, neuralgias
pos truma crônica, transformada, abuso de
primarias, neuralgia por
hipertensão intracraniana analgésicos, transtornos
herpética, cefaleia pos
idiopática, arterite psiquiatricos
coito
temporal

EXAMES COMPLEMENTARES
Pacientes que preenchem critérios para cefaleia primaria e que tenham exame clinico e
neurológico normais não necessitam de investigação complementar. EXCECAO: pacientes que
apresentem dor de cabeça com características de cefaleia primaria, mas que tenham algum sinal
de alerta (rigidez na nuca, confusão, convulsões) ou algum aspecto atipico na apresentação
clinica, como aurea de migranea prolongada (>1 hora) e aura atípica (súbita, estritamente
unilateral ou associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos)

OBS: arterite de células gigantes- VHS mais importante que TC;

HSA- TC. Se normal fazer punção de liquour;

Sintomas de meningite- punção de liquour.

Na maioria das vezes em que a investigação é necessária o exame de imagem é solicitado.

Tabela 3: manejo diagnostico de cefaleia

Cefaleia no DE
Achados que sugerem cefaleia secundaria
Cefaleia aguda ‘’pior da vida’’ TC CRANIO
Cefaleia aguda, febre, irritação meníngea PUNCAO LIQUOUR
Cefaleia progressiva e vômitos matinais TC CRANIO
Cefaleia e sinais localizatorios TC CRANIO
Cefaleia e confusão mental TC CRANIO
Cefaleia e coagulopatia e plaquetopenia TC CRANIO
Cefaleia e infecção por HIV TC CRANIO
Cefaleia de inico recente no idoso TC CRANIO, VHS, BIOPSIA TEMPORAL
Cefaleia e papiledema TC CRANIO
Se TC normal deve-se fazer a punção liquorica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Doença relacionada ao crânio, olhos, ouvidos, nariz e garganta
É fundamental a compreensão de que a migranea gera crises de cefaleia auto-limitadas, diante
de uma crise que prolongue mais que 72 horas:

o Pacientes está em estado de mal migranoso, podendo levar a desidratação e

distúrbios metabólicos pela intensa emese
o Paciente com cefaleia secundaria que imita o estado de mal migranoso.
Meningite, HSA ou hipertensão intracraniana podem se apresentar assim, mas
não tem caráter autolimitado.

Ficar atento aos sinais e sintomas neurológicos como

 Aua visual: fortificação associado a escotomas

 Distúrbio sensitivo em forma de agulhadas, que se move lentamente e afeta área maior
ou menor de um lado do corpo ou da face
 Distúrbios da fala e fraqueza unilateral. Paresia de nervos cranianos, alterações
transitórias de consciência e ataxia intermitente

A aura é um fenômeno progressivo (não súbito) que se relaciona a uma disfunção do córtex
cerebral ou do tronco encefálico. Dura de 5-60 min

Achados que sugerem aura:

 Escotoma cintilante
 Expansão gradual do déficit visual ou parestesia
 Progressão sequencial de um fenômeno para o outro e não instalação súbita
 >=2 episodios idênticos
 Associação com cefaleia
 15-25 min

OBS: ficar MUITO atento a alguns diagnósticos diferencias, como: meningite, encefalite,
HSA, dissecção de carótidas, encefalopatia hipertensiva, arterite de células gigantes,
glaucoma agudo, tumor, abcesso, hematoma, trombose de seios venosos, apoplexia
hipofisaria, hipertensão craniana idiopática

Pior cefaleia da vida ou de inicio súbito

MANDATORIA A INVESTIGACAO para pacientes que cheguem ao DE com cefaleia de

instalação rápida (pico de dor desde o inicio). O erro diagnostico para HSA pode comprometer
o prognostico da doença, uma vez que medidas que evitem complicações deixem de ser
tomadas. Podem estar presentes náuseas e vômitos, perda transitória da consciência, rigidez
nucal, rebaixamento consciência, sinais piramidais, parestesia de nervos cranianos, crise
epiletica e hemorragia sub-hialoidea ao fundo de olho.

A investigação desses casos pode ser por TC crânio sem contraste. Nos casos em que a TC for
normal ou inclusiva, deve-se realizar a punção liqourica, procurando sinais de sangramento. Nos
casos em que haja confirmação é indicado a realização de angiografia não traumática.

Pacientes com TC normal e liquor normais tem a chamada cefaleia em trovoada, é um tipo de
cefaleia que pode ser secundaria a um aneurisma em expansão.

Cefeleia de inicio recente

Cefaleia nova há menos de um ano está associado a achados de doenças secundarias

Cefeleia nova após 50 anos de idade

As cefaleias primarias raramente se indicam após 50 anos. Após essa idade existe aumento
relativo do percentual de pacientes com cefaleias secundarias. As principais causas são: tumores
intracranianos, hematoma subdural, doença cérebro vascular, arterite de células grandes e
neurogias.

A cefaleia descrita para tumores cerebrais e hipertensão intracraniana élenta progressiva de

predomínio matinal e que melhora após o vomito.

UM DIAGNOSTICO MUITO IMPORTANTE NO IDOSO É O HEMATOMA SUBDURAL

CRONICO (atrofia cerebral própria da idade). Cefaleia é o sintoma mais comum, podendo
ocorrer isoladamente e sem características que a diferenciam de outras patologias.

Cefeleia neurálgica

Caráter paroxístico, de curta duração, intenso, em choque ou fisgada. Apresentam pontos-

gatilho no território do nervo acometido (trigemio- face, asa do nariz, olhos, gengiva e
mastigação). Devem SEMPRE ser investigadas.

Além da identificação e tto da causa da dor, é indispensável o tto sintomático, que é

diferenciado aos demais tipos de cefaleia, sendo os anticonvulsivantes (carbamazepina) a
primeira linha de tto. Outros anticonvulsivantes podem ser utilizados

Confusao, rigidez de nuca ou sinais neurológicos presentes

Indicativos de que há um comprometimento secundário, portanto determinam investigação.

Historia de NEO, HIV e coagulopatias

Grupo de alto risco, portanto investigar com exames de imagem e eventualmente punção
liquourica em cefaleias novas.

Cefeleia após TCE

Mesmo que leve DEVEM ser investigados quanto à presença de hematomas intracranianos
(hematoma subdural crônico) ou presença de fratura de base de crânio que tenha evoluído com
fistula liqourica e consequente hipotensão intracraniana.

Cefeleia de esforço

Esta associada a um risco de 15% de achado de doença secundaria. Lembrar das malformações
da transição accipitocervical e de aneurismas intracranianos, cuja ruptura pode ocorrer durante o
esforço físico ou ato sexual. Indica-se TC de crânio sem contraste e punção liqourica.

TRATAMENTO
No DE deve-se optar por medicamentos paraenterais, pela rápida ação e presença frequente de
náuseas e vômitos. Tambem pode haver exigência de hospitalização para hidratação
endovenosa, se o paciente estiver prostado.

TRIPTANOS

Específicos para tto da dor da migranea, pois agonistas seletivos dos receptores serotoninérgicos
5-HT do sistema trigeminovascular envolvido na fisiopatogenese da doença. Eles ligam
indiscriminadamente a todos os tipos e subtipos de receptores de serotonina e também
receptores dopaminérgicos, adrenérgicos e noradrenergicos de todo o organismo, o que favorece
o aparecimento de alguns efeitos adversos.
Os efeitos adversos são leves e transitórios (vertigem, tontura, sensação de calor, fraqueza,
náuseas, vômitos, dispneia e aperto no peito).

CONTRAINDICACAOES: gravidez, doença coronariana, insuficiência vascular periférica e

hipertensão arterial grave.

ANALGESICO NÃO AINE

Preferencia para Dipirona IV 1-2 g. pode usar VO se necessário. Fora do brasil não é muito
utilizada pelo risco de agranulocitose.

METOCLOPRAMIDA

Quando a migranea se manifesta com vômitos, a metoclipramida pode aliviar os sintomas, mas
também pode ser dada mesmo na ausência de êmese (devido a gastroparesia). DOSE: 10 mg
IM/IV ou VO 4mg/kg. A adm IV deve ser lenta para não desencadear reações extrapiramidais
agudas. Deve ser usada com a dipirona (com ou sem dexametasona)

AINES

São efetivos na migranea, pois reduz a inflamação neurogênica perivascualar. Pode ser usado
por VO, IM ou IV.

CONTRAINDICACOES: alergia conhecida, ulcera péptica, doença renal. Deve-se evitar em

hipertensos e idosos.

COETICOESTEROIDES

DEXAMETASONA 4-10 MG IV também é útil na crise intensa de migranea. Seu uso é quase
obrigatório no estado de mal migranoso.

Quando usada, dever estar associada a outros analgésicos, especialmente a dipirona e/ou
metoclopramida

ERGOTAMINICOS

Seu uso indiscriminado aumenta o risco de reações adversas, indução de cefaleia de rebote, do
abuso de analgésicos e piora dos vômitos. A dose NÃO deve exceder 10-12 mg por semana.

CONTRAINDICACOES: doença vascular periférica, doença coronariana, insuficiência

hepática ou renal, hipertensão arterial grave, gravidez, hipertireoidismo e porfiria.

OPIOIDES

Potentes e uteis, não é recomendado seu uso de rotina. Devem ser utilizados quando outras
medidas falharam ou por intolerância ou contraindicação aos medicamentos.

TTO aura migranosa

Classicamente reverte em 5-60 min. Sintomas que persistem por mais desse tempo são
denominados aura prolongada. É recomendável não utilizar drogas com efeito vasoconstritor,
como ergotaminicos e triptanos. Alguns autores recomendam o Verapamil.

TTO infarto migranoso

NEUROIMAGEM. O tto é igual ao AVEi

TTO cefaleia crônica diária

Primeiro passo é a desintoxicação do medicamento em abuso, o que requer suspensão imediata
para bloquear o efeito rebote. Pode-se usar como medicação de resgate AINES, corticoides,
sumatriptano.

Ao mesmo tempo deve ser iniciada rapidamente medicação profilática que pode requerer
combinações de drogas e suporte psicológico e psiquiátrico pois é alta a incidência de
morbidade.

TTO cefaleia em salvas

Uma das dores mais atrozes. Muitas vezes é confundida com neuralgia do trigemio, sinusite,
problema dentários, oculares e migranea. O quadro típico é uma dor intensa e unilateral, curta
duração de ataques (frequentemente noturnos) e presença de alterações autonômicas na crise,
como lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia e eventualmente síndrome de horner
parcial, todos ipsilaterais a dor.

Duração da crise: 15-180 min

Analgésicos comuns e opiacios não funcionam e não devem ser prescritos.

O2- A 100% FLUXO DE 5-7 l/MIN de preferencia com mascara. Os efeitos devem-se a acao
vasoconstritora do O2 (vasodilatação craniana é um dos mecanismos fundamentais para a dor da
cefaleia em salvas)

SUMATRIPTANO- Via subcutânea 6-12 mg. ERGOTAMINICOS. LIDOCAINA

INTRANASAL.

TTO cefaleia secundaria

Podem ser tratadas com analgésicos comuns (aspirina, paracetamol, dipirona). A associação de
dexametasona com outro corticoide pode ser necessária na presença de meningites e obrigatória
na HSA, arterite temporal, hipertensão intracraniana benigna e vigência de lesões expansivas.