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Epilepsias (aula)
Estudo

Resumo

Revisão

Importância
crise convulsiva → responsável por 5% das chamadas do 911 nos eua

1% das visitas de Pronto Socorro

Atendimento em neurologia
Epilepsia ⇒ 3º lugar

Definições
Crise epiléptica ⇒
Ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal síncrona
ou excessiva no cérebro

fenômenos anormais súbitos e transitórios, com eventos motores, sensitivos, autonômicos ou psíquicos

involuntários percebidos pelo paciente ou pelo cuidador, observador

Outra definição ⇒sinais e sintomas decorrentes de um estado de hiperexcitabilidade a nível neuronal e de circuitos cerebrais por surtos de
potenciais de ação que podem ser percebidos no escalpo pelo eletroencefalograma

Crise reflexa

ocorre em decorrência de estímulo externo ou atividade do indivíduo

estímulo pode ser simples (lampejos luminosos) ou elaborados (uma música)

a atividade pode ser simples (movimentos) ou elaboradas (jogar xadrez) ou ambas (ler em voz alta)

Síndrome Epiléptica

sinais e sintomas que ocorrem juntos

clínicos → história das crises, modos de ocorrênica, achados

achados em complementares (EEG...)

Epilepsias (aula) 1
 Crise provocada
Possui um gatilho → alterações metabólicas, clínicas, uso de medicamentos...

drogas → medicações, intoxicações

alcool → 7 a 48h da ultima ingestão

Quadro bioquímico que pode predispor crise

Crise sintomática aguda

lesão aguda de SNC

TCE, AVE

Crise provocada ⇒ associação temporal ao insulto agudo

Períodos

primeiros 7 dias → infecção do SNC, AVC, TCE, esclerose múltipla

durante o tratamento → neurocisticercose, abscesso

na presença de hemorragias ou MAV

fase aguda ou com alteração metabólica grave relacionada ao HIV

Epilepsias (aula) 2
 📌 Não podemos considerar epilepsia pois não tem uma alteração estabelecida e duradoura

Crise sintomática remota

decorre de lesão prévia

encefalomalácia

áreas de abs de sg

Crises não provocadas

isoladas ou agrupadas dentro de 24h

sem histórico prévio de epilepsia

sem fator clínico precipitante

após crise com fator precipitante pode se desenvolver predisposição a um fator

Epileptogênese
conversão de uma rede neural em uma rede excitável

Epilepsia
predisposição duradoura a crises epilépticas e as alterações neurobiológicas, psicológicas etc

Doença do cérebro caracterizada por

pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas em um intervalo >24h

uma crise não provocada ou reflexa e uma chance estimada em 60% de nova crise

diagnóstico de síndrome epiléptica

Risco de recorrência
chance de novo evento epiléptico

suspeita de lesões que causam a epilepsia e há a possibilidade da crise ser persistente, considerar dx de epilepsia

2 crises não provocadas → risco acima de 60%

decisão de medicamentos → individualizar

Estimativa do risco

Epilepsias (aula) 3
 Etiologias
mutações genéticas

malformações corticais

gliose

causas adquiridas

Classificação 2017 (ILAE)

crises focais

crises generalizadas

crises de início desconhecido

crises não classificadas

Crises de início focal

perceptivas → perceptividade preservada

o paciente se mantém ciente de si e do meio ambiente durante a crise, mesmo que estiver imóvel

antigamente chamada de crise parcial simples

disperceptiva → com promete a perceptividade

antes chamada de crise parcial complexa

Podem ter inicio motor ou não motor e evoluir para crise tônico-clônica bilateral

Crise de início generalizado

já existe perda total do nível de consciência

podem ser motoras e não motoras

Para classificar, podemos usar achados clínicos, EEG ou RM (neuroimagem)

Epilepsias (aula) 4
 Classificação
1 Nível

tipo de crise (perceptiva, disperceptiva, focal, generalizada

2 Nível

tipo de epilepsia → epilepsia focal, generalizada, focal e generalizada e as do tipo desconhecido

3 Nível

síndromes epilépticas → estabelece o prognóstico

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 Etiologia
seis tipos fundamentais

1. Genética

2. Estrutural

3. Metabólica

4. Imune

5. Infecciosa

6. Desconhecida (as investigações não permitem a elucidação etiológica)

Tratamento
antiepiléticos (FAE)

novos tipos de FAEs: oxcarbamazepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato, pregabalina, vigabatrina, lacosamida, levetiracetam

clássicas: ácido valproico, benzodiazepínicos, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina

Novos FAES

melhor perfil famarcocinético

melhor indicados em obesidade, comorbidades, hepatopatias, doenças renais, cefaleia e transtorno de humor

comorbidades ⇒ iniciar em monoterapia

ac valproico, fenobarbital, benzos, topiramato, lamotrigina → atuam tanto em crises focais quanto em crises generalizadas todos os
tipos de crise

tônico clônica

crise de ausência → etossuximida como primeira escolha

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 O tratamento medicamentoso adequadamente prescrito e utilizado pelo paciente promoverá controle em 70%

não existe cura, apenas estabilização

Outros tratamentos
canabidiol

VNS → estimulação do nervo vago

DBS

cirurgia para epilepsia

Crises refratários, intolerância ou ausência de resposta ao fármaco

podem ser usados em associação

Epilepsia resolvida (segundo a Liga internacional contra a Epilepsia)

doença controlada com a terapia

pelo menos 10 anos sem crises, sendo cinco anos sem o uso de medicação antiepiléptica

Exemplos de crises
Crises perceptivas focais

não perde a consciência

retorno à atividade basal

lembra o que ocorreu

movimentos involuntários breves, crise frustra e passageira

Crises disperceptivas

automatismos (abrir e fechar botões, movimnetos labiais, mastigatórios)

após a crise, não lembra o que ocorreu → o paciente fica desorientado e confuso

altera consciência (alheio ao meio durante a crise)

Crise generalizada (ausência)

perda da consciência e interação com o meio

volta como se nada tivesse sucedido

podem ser desencadeadas pela hiperventilação

pode haver estado confusional

Crise tônico-clônica

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 movimentos descontrolados de baixa amplitude

tonicos → hiperextensão

clônicos → repetitivos

2 a 5 minutos

fase azulada ou hipóxica → cianose e salivação

quando a crise cessa, o paciente volta no estado confusional (15, 30 minutos até uma hora para contato adequado)

pos ictal

sonolência, mialgia e labilidade emocional após a crise

Medidas gerais em uma crise epilética (profissionais e leigos)

retirar de perto da pessoa objetos potencialmente perigosos

manter a calma

colocar algo macio debaixo da cabeça e amparar a cabeça

não tentar abrir a a boca ou colocar algo na boca do doente

não impedir os movimentos

não tentar levantar o paciente

não tentar acordá-lo

se a crise durar mais de 5 minutos, chamar a ambulância

permanecer junto da pessoa até ela voltar a respirar e se recuperar

quando a crise acalmar, colocar o paciente em decúbito lateral → saliva escorrer

Avaliação
Anamnese
caracterizar o evento

entrevistar quem presenciou a crise

condições em que ocorreu e fatores precipitantes

luzes

fator emocional

sono

caracterizar o pós-ictal

como acordou

sinal localizatório

paresias

febre

estado confusional persistente

duração da crise

repetição

📌 Análise minuciosa da primeira crise

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 tiamina e glicose hipertônica → usar para evitar síndrome de Wernicke Korsakoff em alcóolatras e desnutridos, e de forma profilática
quando não se sabe o histórico

mulheres ⇒ fazer Beta-HCG

se possível ⇒ EEG

investigar imagem antes da coleta de liquor

uso de antiepilépticos → escape (metabolismo, baixa adesão terapêutica)

questionar mudança nos padrões das crises dos já epilépticos

fundoscopia → pesquisar edema de papila

História
antecedentes

lesão cerebral prévia

doenças associadas

imunossupressão

medicações (anticoagulantes, drogas)

história familiar

crise anterior (até 50% apresentaram)

Clínica
ritmo cardíaco

hipotensão postural

Exame neurológico

consciência

fundoscopia

déficit motor

afasias e disfasias

força

Exames
glicemia

eletrólitos

hemograma

gasometria

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 função renal e hepática

CPK

sorologias

nível sérico de drogas antiepiléptica

ECG

EEG

Neuroimagem
muda a conduta (TC)

alterações mais frequentes

doença cerebrovascular (isquemia, hemorragia)

tumor

abscesso

hematoma subdural

Risco de patologia aguda intracraniana

febre

imunodeprimidos

história de TCE

anticoagulação

história de neoplasia

sinais neurológicos focais

crises com manifestação motora focal e alteração da consciência

cefaleia persistente

idade >40 anos

ressonância é o melhor, exceto se suspeita de hemorragia

complexo na emergência, contraindicações

contraste → desejável, mas não há consenso → estabilizar primeiro

EEG
parte da avaliação da primeira crise

23% serão normais

privação do sono, fotoestimulação, hiperpneia → desencadeiam crises no EEG

nas primeiras 24h aumentam a chance de detecção de atividade epilepticogenica

risco de recorrencia

30% normal

45% anormal não epileptiforme

>60% anormalidades epileptiforme

📌 EEG normal não exclui a crise

complexo ponta-onda

espicula unica → localizada

padrão espicula-onda difuso

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 nr impar → lado esquerdo

nr par → lado direito

LCR
alterado em até 8%

infecção do SNC, neoplasia, imunossupressão

contraindicação → efeito de massa ou coagulopatia

considerar de acordo com a clínica

lembrar de encefalites imunomediadas e infecciosas → diferenciar pelo LCR

Síncope
diag diferencial de crise

Crise causada por alteração cardíaca (ritmo torsade de pointes)

Diagnóstico diferencial
síncope e causas cardiológicas

amnésia global transitória

AIT

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 limb shaking

ataque de pânico

narcolepsia

distúrbios do sono

distúrbio paroxístico do movimento

enxaqueca

delirium, encefalopatia tóxico-metabólica

crises não epilépticas psicogênica

CNEP (crise nao epiléptica)

síncope → circunstancial, mais rápida, geralmente tem evento precipitante, manifestação flácida (queda), pele pálida

OBS: síncope pode induzir crise epiléptica

crise tonico-clonica → manifestação rígida, mais longas, rítmicas, desvio de olhar mantido (direcionado ao foco primário), pele cianótica,
comum sialorreia

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Epilepsias (aula) 13