Epilepsia – princípios básicos

• Importância:

- EUA: 5% chamadas (911) / 1% visitas pronto socorro;

- Atendimentos neurologia na emergência: Berlim 11% / Itália 9% / OS HC-FMUSP: crises epilépticas 15,6%

• Definição de crise epiléptica:

Manifestação clínica decorrente da descarga anormal e excessiva do tecido cerebral;

Ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal síncrona ou excessiva no
cérebro. Tais sinais ou sintomas incluem fenômenos anormais súbitos e transitórios, ou eventos motores,
sensitivos e/ou sensoriais, autonômicos ou psíquicos involuntários percebidos pelo paciente ou por
observador.

São sinais e sintomas decorrentes de um estado de hiperexcitabilidade caracterizada em nível neuronal e de

circuitos cerebrais por surtos de potenciais de ação, os quais podem ser registrados no escalpo, por meio de
eletroencefalograma ou em nível celular, e ser provocados por varias etiologias.

Esquematização de um eletrodo a nível do escalpo captando um EME;

• Crise reflexa:

Uma crise é denominada reflexa quando sua ocorrência está claramente relacionada a um estimulo externo
ou a uma atividade do indivíduo.

O estímulo pode ser simples (lampejos luminosos) ou elaborado (uma música) e a atividade também pode ser
simples (um movimento), elaborada (ler, jogar xadrez) ou ambas (ler em voz alta).

• Síndrome epilética:

É definida como um transtorno epilético caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas que
habitualmente ocorrem juntos. Os sinais e sintomas podem ser clínicos (história, tipos de crises, modo de
ocorrência das crises e achados neurológicos e psicológicos) ou alterações detectadas por exames
complementares (eletroencefalograma, TC, RM do crânio).
• Algumas definições da crise epiléptica:

o Alteração no sódio, glicemia (alterações metabólicas), medicações, intoxicação exógena, abstinência

de drogas sedativas, drogas, etc -> crise epiléptica provocada;
o Lesão cerebral aguda, isquemia, hemorragia, trauma craniano, encefalite, etc -> Crise Aguda
Sintomática;
o Lesão cerebral prévia, EEG com atividade epileptiforme, síndrome epiléptica ou nova crise não
provocada -> Epilepsia;

Crise Aguda Sintomática:

1 – Processo expansivo em região temporal;

2 – áreas com hipodensidade em região

parietotemporal esquerda;

3 – AVE com área de hipodensidade;

Então...

Crises epilépticas provocadas e crises sintomáticas agudas são crises causadas por condições agudas
e transitórias, tais como alterações sistêmicas, metabólicas ou tóxicas, ou lesões ao SNC – infecção, AVC,
trauma craniano, hemorragia intracerebral, intoxicação ou abstinência aguda de álcool.

Para serem consideradas crises epilépticas provocadas – devem ter uma associação temporal
próxima ao insulto agudo; o intervalo entre o mesmo e a crise pode variar dependendo do seu tipo:

- Crises ocorrendo nos primeiros 7 dias após infecção do SNC, AVC, trauma craniano e esclerose múltipla;

- Crises que acontecem durante o tratamento de neurocisticercose, abscesso cerebral;

- Crises que acontecem durante na presença de hemorragias agudas das malformações arteriovenosas;

- Crises que ocorrem durante a fase aguda ou com alterações metabólicas graves durante a infecção por HIV;

- Crises epilépticas classificadas como provocadas, por si só, não são consideradas epilepsia, pois não são
causadas por uma alteração cerebral estabelecida e duradoura;
 Crise sintomática remota: decorrente de uma lesão cerebral previa: geralmente alterações isquêmicas

• Crise epilépticas não provocadas:

São crises isoladas ou agrupadas dentro de um período de 24 horas, que ocorrem na ausência de um fator
clinico precipitante e em uma pessoa sem histórico prévio compatível com epilepsia. O termo “não-
provocada” pode por vezes soar impreciso, pois nem sempre pode-se afirmar se houve realmente ou não um
fator precipitante.

Sua ocorrência começa a ser estimada a partir de um mês de vida. O risco de novas crises após a primeira crise
não provocada está em torno de 33 a 50%. Após uma crise desencadeada por um fator precipitante, a
predisposição permanente do indivíduo a apresentar crises.

• Epileptogênese: sequência de eventos que converte uma rede neural normal em uma rede hiperexcitável;

• Epilepsia: distúrbio cerebral caracterizado por uma predisposição duradoura para gerar crises epilépticas e
pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.

• Definição clínica operacional (prática) de epilepsia:

Epilepsia é uma doença do cérebro caracterizada por uma das seguintes condições:

- Pelo menos 2 crises não provocadas (ou 2 crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24
horas;

- Uma crise não provocada (ou crise reflexa) e chance de uma nova crise estimada em pelo menos
60% (semelhante após 2 crises não provocadas em 10 anos);

- Diagnóstico de uma síndrome epiléptica;

• Risco de recorrência das crises epilépticas:

O risco de recorrência é a chance de uma pessoa que teve uma ou mais crises epilépticas ter um novo evento.
Esse risco não é conhecido para a maioria dos casos, porem se o médico tem suspeita de que alguma lesão
pode ter sido a causa da(s) crise(s) e que há probabilidade de que as crises se tornem persistentes, o
diagnostico de epilepsia deve ser considerado.

Estima-se que o risco de recorrência de uma pessoa que teve 2 crises não provocadas voltar a ter crises
epilépticas esta em torno de 60 a 90% - esse número não é preciso e, portanto, a decisão de inicio de
medicações antiepilépticas para evitar recorrência das crises epilépticas deve ser individualizada, de acordo
com cada caso.

Como o médico vai estimar o risco de 60% de recorrência de crises epilépticas? Avaliação individual do caso
+ classificação prognóstica do risco de crises epilépticas (figura abaixo);
 • Etiologia:
Mutações genéticas, malformações do desenvolvimento cortical, glioses adquiridas ou congênitas e causas
desconhecidas.

• Classificação – 2017 – International League Against Epilepsy (ILAE):

Considera 4 grupos de crises epilépticas:
- Crises focais;
- Crises generalizadas;
- Crises de início desconhecido;
- Crises não classificáveis;

1. Crises de inicio focal: são subdividias em:

- Perceptivas: quando a perceptividade é preservada (a pessoa está ciente de si e do meio ambiente durante
a crise, memo se estiver imóvel) – antes chamada de crise parcial simples;

- Disperceptivas: quando a perceptividade é comprometida – antes chamada de crise parcial complexa;

Podem ainda ter início motor ou não motor e evoluir para uma crise tônico-clônica bilateral;

2. Crises de início generalizado: podem ser:

- Motoras

- Não motoras

3 e 4. Crises epiléticas podem ter ainda inicio

desconhecido ou, mais raramente, ser não
classificada.

Para a classificação de uma crise epiléptica é

possível utilizar dados de exames complementares,
além da semiologia clínica, como
eletroencefalograma e achados de neuroimagem
(geralmente RM);
 não é o objetivo da aula saber cada uma delas, apenas
a classificação básica e as principais (inicio focal, generalizado, desconhecido...)

Para classificação das epilepsias, um esquema diagnóstico oferece a possibilidade de diagnóstico em três níveis de
dados, dependendo da informação e dos recursos disponíveis.

- Primeiro nível – tipo de crise (perceptiva, disperceptiva, focal, generalizada...)

- Segundo nível – tipo de epilepsia, incluindo as epilepsias focais, generalizadas, focais e generalizadas e as do
tipo desconhecido.

- Terceiro nível de classificação – síndromes epilépticas, no qual o diagnóstico de uma síndrome específica
pode ser realizado, estabelecendo-se, assim, o prognóstico.

Observe que todos os níveis tem como objetivo final a definição da etiologia da epilepsia, para a qual há seis tipos
fundamentais: genética, estrutural, metabólica, imune, infecciosa, desconhecida (quando todas as investigações
disponíveis não permitem a elucidação etiológica da epilepsia).

• Tratamento:

A classificação das crises epilépticas e das epilepsias é o guia essencial para o tratamento, o qual, para a maioria dos
pacientes, é medicamentoso.
 O arsenal para tratar crises epilépticas e epilepsias, inicialmente constituído por poucos fármacos
antiepilépticos (FAEs) tradicionais, foi acrescido – 1990 – de mais de uma dezena de novos medicamentos aprovados
pelas autoridades regulatórias para diferentes tipos de crises e perfis de paciente.

Nos últimos anos no Brasil foram introduzidos 8 novos (FAEs): Oxcarbazepina, Gabapentina, Lamotrigina,
Topiramato, Pregabalina, Vigabatrina, Lacosamida, Levetiracetam.

Velha guarda ainda utilizada: fenobarbital, fenitoina, ácido valpróico / valproato / divalproato de sódio,
benzodiazepínicos (clobazam), clonazepam, carbamazepina...

Porém, por seu melhor perfil farmacocinético, vários dos novos FAEs têm sido indicados à pacientes com
comorbidades, como alterações hepáticas, renais, obesidade, cefaleia e transtornos de humor. Nesses casos, sua
indicação deveria ser considerada em monoterapia, e algumas vezes como primeira opção terapêutica.

O tratamento medicamentoso adequadamente prescrito e utilizado promoverá controle (estabilidade) em 70% dos
casos.

Outros tratamentos – para crises refratárias, não respondentes a fármacos ou com limitações as terapias
farmacológicas (associação ou uso primário):

- Canabidiol;

- VNS – estimulação do nervo vago;

- Estimulação cerebral profunda;

- Cirurgia para epilepsia;

• O que é epilepsia resolvida?

Uma pessoa que teve diagnóstico de epilepsia sempre terá mais chances de ter crises epilépticas do que as pessoas
da população geral, assim, seria inadequado definir “epilepsia curada”.

A nova definição propõe o termo “epilepsia resolvida” para classificar a doença desses indivíduos. Ainda consideram
um intervalo de tempo para a aplicação do termo epilepsia resolvida, e este foi definido como período de pelo menos
10 anos sem crises (monitoramento clínico e eletroencefalográfico), cinco anos dos quais sem o uso de medicação
antiepiléptica.

• Exemplos de crises: vídeos:

o Crise parcial simples: movimentos involuntários/espasmos, rápidos e que retornam ao movimento
habitual; percepções visuais, auditivas e de olfato rápidas; alterações emotivas rápidas (criança com
medo);
o Crise parcial complexa: alheamento, movimentos automotivos desapropriados, estado confusional ao
final da crise; movimentos desapropriados e com perceptividade comprometida;
 o Crise generalizadas de ausências – “sai do ar e volta como se nada tivesse acontecido”
o Crise generalizada – crise tônico-clônica – fase convulsiva / movimentos tônicos: hiperextensão dos
membros e movimentos clônicos: repetitivos – duração geral de 2 a 5 minutos / ao fim da crise,
período pós-ictal: estado confusional e com labilidade emocional;

• Como agir em uma crise – medidas gerais:

o Mantenha a calma;
o Coloque algo macio debaixo da cabeça ou ampare-a com a sua mão impedindo-a de bater no chão ou
contra objetos;
o Não tente abrir a boca da pessoa – não lhe coloque nada na boca – não lhe de nada para beber!
o Não impeça os seus movimentos – não a tente acordar – não a tente levantar;
o Controle o tempo de duração da crise;
o Se a crise durar mais de 5 minutos chame uma ambulância;
o Permaneça junto da pessoa até que ela volte a respirar normalmente e a crise comece a acalmar;
o Quando a pessoa acalmar, coloque a pessoa na posição PLS (posição lateral de segurança) de modo
que a saliva possa escorrer para fora da boca;
o Quando a pessoa acordar pode estar em estado confusional, sem lembrar do que ocorreu –
permaneça alguns minutos ao lado dela falando calmamente;

• Atendimento ao paciente com crise epiléptica:

Anamnese:

- Caracterização minuciosa do evento;

- Entrevistar quem presenciou a crise;

- Condições em que ocorreu / fatores precipitantes (luz, alteração emocional, dormindo?);

- Caracterização do pós-ictal (sinal localizatório, rigidez de nuca, paresia, febre, estado confusional persistente
ou crise rápida?);

Primeira crise:

1. Estabilização clínica:
a. Monitorização de sinais vitais: oximetria, PA, FC, Glicemia capilar;
b. Decúbito lateral;
c. Aspiração se necessário (vômitos, sialorreia...)
d. O2 suplementar;
e. Acesso venoso;
f. Tiamina 300 mg + G50% 50ml IV – se etilismo/desnutrição;
2. Exames:
a. Laboratoriais - glicemia, PCR, Na, Ca, Mg, P, Ureia, Creatinina, gasometria arterial, hemograma,
enzimas hepáticas, CPK, troponina.
b. Eletrocardiograma
c. Beta HCG
3. Investigação:
a. CT crânio/RM crânio;
b. EEG - eletroencefalograma;
c. Toxicologia;
d. Liquor – exame de imagem antes do liquor;
e. Nível sérico antiepiléticos - escape;
4. História e exame físico geral;
5. Atenção: fundoscopia, sinais focais, rigidez de nuca, história de epilepsia – questionar crises sutis ou mudanças
das crises;
História:

1. Antecedentes:
a. Lesão cerebral prévia: TCE, AVC, encefalite, complicações perinatais;
b. Doenças associadas: neoplasia, imunossupressão;
c. Medicações (anticoagulantes - AVE), drogas;
d. História familiar;
e. Crise anterior em até 50% dos pacientes após uma suposta primeira crise;
2. Avaliação clínica:
a. Ritmo cardíaco;
b. Hipotensão postural;
3. Exame neurológico:
a. Nível e conteúdo de consciência;
b. Fundo de olho;
c. Rigidez de nuca;
d. Déficit motor;
e. Alteração de linguagem – afasia e disfasia;
4. Exames sugeridos: glicemia, Na, Ca, Mg, P, hemograma, gasometria, TGO/TGP, albumina, bilirrubina e
amilase, ureia, creatinina, CPK, sorologias / níveis séricos de antiepilépticos e eletrocardiograma;
5. Neuroimagem:
a. 34 a 56% dos pacientes com anormalidades vista na CT;
b. CT crânio em adultos na primeira crise muda conduta em 9% a 17%.
c. Alterações mais frequentes:
i. Doença cerebrovascular (isquemia, hemorragia);
ii. Tumor;
iii. Abscesso;
iv. Granulomas;
v. Hematoma subdural;
d. Risco para a patologia aguda intracraniana – indicar neuroimagem:
i. Febre;
ii. Imunodeprimidos – HIV, transplantados, uso de corticosteroides;
iii. História de TCE;
iv. Anticoagulação;
v. História de neoplasia;
vi. Sinais neurológicos focais;
vii. Crises com manifestação motora focal, alteração de consciência...
viii. Cefaleia persistente;
ix. Idade >40 anos;
e. RM é melhor – exceção feita suspeita hemorragia – TC ajuda nessa fase precoce;
f. Complexo na emergência, contraindicações;
g. Contraste: não é possível fazer recomendações baseadas em evidencias, mas é desejável;
6. Eletroencefalograma:
a. EEG deve ser considerado como parte da avaliação dos pacientes com primeira crise;
b. 23% dos EEG’s feitos após a 1ª crise são anormais;
c. Privação sono / fotoestimulação / hiperpneia – mecanismos de ativação no exame;
d. Realização nas primeiras 24 horas aumentam ganho;
e. Risco recorrência em 5 anos:
i. 30% normal;
ii. 45% anormal não epileptiforme;
iii. > 60% anormalidades epileptiformes;
f. EEG normal não exclui novas crises – complemento na investigação;
g. Auxilia no tipo de crise – focais ou generalizadas;
Imagem 1 – espiculas em uma região da cabeça

Imagem 2 – complexo espicula/onda – complexo onda – na forma generalizada;

Números impares – lado esquerdo / números pares – lado direito;

7. Liquor:
a. Alterado em até 8% dos casos;
b. Infecção SNC, neoplasias e imunossupressão;
c. Afastadas contraindicações: efeito massa/coagulopatia (realizar imagem antes do liquor);
d. Deve ser considerado de acordo com o quadro clínico -> deve ser sempre pensado!
e. Lembrar encefalites imunomediadas e infecciosas;

8. Síncope:
a. Não é tão fácil diferenciar de crise...
b. 90% mioclonias;
c. 79% outros movimentos como desvio cefálico, do olhar ou automotismos;
d. 76% olhos abertos, com desvio para cima em 66%
e. 40% vocalização;
f. 60% alucinações visuais/auditivas;
g. Mordedura língua e alteração consciência sem queda foram observados;
i. Ou seja, nem sempre essas manifestações são de crises;

9. Possibilidade de análise de EEG com eletrocardiograma – para análise conjunta;

Diagnóstico diferencial:

- Síncope e outras causas cardiológicas.

- Amnésia global transitória;

- AIT / “limb shaking”

- Ataque de pânico;

- Narcolepsia, outros distúrbios do sono;

- Disturbios paroxísticos do movimento;

 - Enxaqueca;

- Delirium, encefalopatia tóxico-metabólica.

- Crises não epilépticas psicogênicas;

Síncope x Crises TCG:

Mensagens finais:

- É uma crise? Diagnósticos diferenciais;

- História – minuciosa, observador;

- Causa – investigação;

- Crise provocada x aguda sintomática x epilepsia;

- Orientações (seguimento, dirigir, trabalho, natação...)

 Abordagem ao estado de mal epiléptico
O estado de mal epiléptico resulta do desiquilíbrio entre mecanismos excitatórios e inibitórios neuronais, resultando
em atividades elétrica cerebral epileptiforme anormalmente prolongada ou reentrante.

Definição EME – crise com duração de 30 minutos ou crises reentrantes sem recuperação do nível de consciência
entre elas.

Definição operacional de EME: um tempo T1 (a partir do qual sabe-se que as crises não cessarão de modo espontâneo)
e um tempo T2 (a partir do qual lesão neuronal e consequências a longo prazo poderão ocorrer).

Para crises tônico-clônicas generalizadas, a T1 é de 5 minutos, ou seja, após esse tempo, não se espera que a
crise seja interrompida sem a administração de medicamentos.

Sabe-se que quanto mais dura uma

crise maior a chance de lesões neuronais irreversíveis com maiores consequências a longo prazo;
Do ponto de vista semiológico, classifica-se o EME conforme a presença de manifestações motoras e alterações da
consciência, sendo os mais relevantes no âmbito da emergência:

- Estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC) – Quando exibe manifestações motoras exuberantes e
bilaterais;

- Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC) – Quando não cursa com sinais e sintomas motores ou
esses são apenas sutis ou subclínicos – nesses casos o diagnóstico dependerá do EEG para ser confirmado.

Todo paciente que apresenta EMEC e persiste com alteração do nível de consciência após cessada as
manifestações motoras deve levantar suspeita para um possível EMENC em curso (fazer EEG).

• Causas:

• Exames complementares:

- Laboratoriais: os mesmos citados para a primeira crise (acima);

- Neuroimagem: RM ou TC de crânio (edema cerebral, apagamento dos sulcos corticais, perda da diferenciação
cortiço-subcortical, realce cortical delineando os giros...);

- EEG: dispensável no manejo inicial, mas nos casos resistentes ou posterior ao manejo inicial se faz necessário;

- Liquor;

• Condutas no EMEC:

O tratamento de primeira linha do EMEC é com uso de benzodiazepínicos. A segunda linha inclui
anticonvulsivantes de uso parenteral. A terceira, por sua vez, drogas anestésicas e sedativas de infusão contínua.

O EME que não cessa após terapia de segunda linha é considerado refratário. O EMENC que persiste após
introdução de drogas de terceira linha é dito super-refratário.

Quando o EMENC não envolve alteração do nível de consciência, deve-se priorizar as drogas de segunda linha
(associando-as) ou mesmo o uso de anticonvulsivantes de uso enteral (que permitam titulação rápida). Assim,
evitam-se fármacos de infusão contínua que demandam intubação orotraqueal e prolongam tempo de internação
em UTI.

Após o EME ser controlado, recomenda-se monitorização com EEG contínuo pelas próximas 24 horas. Se houver
persistência de alteração do nível de consciência, esse tempo deve ser estendido para 48 horas ou mais, a
depender do caso. A resolução eletrográfica do EME é aceitável como meta do tratamento com drogas de infusão
contínua, não sendo obrigatório que o paciente entre em surtossupressão.

O prognóstico do EME depende principalmente da sua causa, sendo as causas aguda, em especial encefalopatia
anóxica, as que guardam maior morbimortalidade. Entretanto, fatores como idade, tempo de duração do EME e
a presença de comorbidades clínicas conferem pior prognóstico. Além do risco de óbito, o risco de sequelas,
especialmente cognitivas, determinando graus variáveis de incapacidade, atesta a gravidade potencial de todo
quadro de EME.

Fixando os conhecimentos:

- Quais são os passos?

1) Abordagem inicial:

2) Fluxograma de atendimento em passos:

- Primeiro passo: ESTABILIZAÇÃO clínica, com monitorização contínua do paciente.

- Segundo passo: se crise ainda em curso – iniciar o TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA;

Benzodiazepínicos:

Diazepam – 10 mg EV (1 ampola pra 9 ml de soro) – 5mg/minuto adultos e 2mg/minuto em

crianças;

Midazolam – 10 mg IM (primeira opção se não houver acesso venoso); reduzir a dose de < 40
kilos;
 Pode ser usado Fenobarbital (15mg/kilo em dose única) se os benzodiazepínicos não estiverem
disponíveis;

- Terceiro passo: se crise persiste – proceder ao TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA;

Paciente em T2 – risco de lesão persistente;

Não há evidência de qual a melhor opção terapêutica;

Fenitoina – 20 mg/quilos (dilui uma ampola de 250/5 em SF – Vel máxima de 50 mg/minuto);

Ácido valproico – 40 mg/kl – com dose máxima de 3000 mg;

Não disponível, mas pode ser usar: lacosamida;

Fenobarbital 15-20 mg/kl;

- Quarto passo: se ainda em crise – EME refratário – TRATAMENTO DE TERCEIRA LINHA;

Tratamento de associação entre os fármacos das outras linhas;

Midazolam;

Tropofol;

Tiopental – casos graves – maior mortalidade;

Quetamina – antagonista glutamatergico;

Após controlado o EME precisa-se manter um controle medicamentoso por 24 horas e monitorização
medicamentosa e com EEG – Após 24 realiza-se o desmame gradual a cada 6 horas, desde que haja monitorização
concomitante.
 • Condutas no EMENC:

Tratamento de primeira e segunda linha semelhantes aos do EMEC;

Sugere-se evitar o uso de drogas anestésicas e sedativas, se o paciente estiver consciente – pois requer ventilação
mecânica e monitorização.

É aceitável a adm de drogas parenterais nesses casos – desde que sejam rapidamente titulados;

Uso de fármacos de infusão continua deve ser usado em situações especiais, caso contrário evita-se.

• Prognóstico:

Mortalidade associada a causa;

- Score de STESS: