Maysa Veiga - UFPE
A epilepsia não é uma entidade simples,
mas um conjunto de diferentes tipos de
convulsões e síndromes originadas por vários
mecanismos que têm em comum a descarga
repentina, excessiva e sincronizada dos
neurônios cerebrais. Essa atividade elétrica
anormal pode resultar em uma variedade de
eventos, incluindo perda de consciência,
movimentos anormais, comportamento atípico
ou desigual e percepção distorcida de duração
limitada, mas recorrente se não for tratada. O
local de origem dos disparos neuronais anormais
determina os sintomas produzidos. Por
exemplo, se o córtex motor estiver envolvido, o
paciente pode sofrer de movimentos anormais
ou convulsão generalizada. Ataques originados
nos lobos parietal ou occipital podem incluir
alucinações visuais, auditivas e olfatórias.
Medicamentos são o modo mais comum de
tratar pacientes com epilepsia. Em geral, as
convulsões podem ser controladas com
medicamento em cerca de 75% dos pacientes.
Pode ser necessária mais de uma medicação para
otimizar o controle das convulsões, e alguns
pacientes nunca conseguem obter controle total.
Na maioria dos casos, a epilepsia não tem
causa identificável. Áreas focais funcionalmente
anormais podem ser ativadas por alterações em
fatores fisiológicos, como alteração em gases
sanguíneos, pH, eletrólitos e glicemia, e
alterações em fatores ambientais, como privação
do sono, ingestão de álcool e estresse. A
descarga neuronal na epilepsia resulta do disparo
de uma pequena população de neurônios em
alguma área específica do cérebro denominada
foco primário. Técnicas de neuroimagens, como
ressonância magnética, tomografia por emissão
de pósitrons e tomografia de coerência por
emissão de fótons, podem identificar áreas de
interesse. As causas podem ser idiopáticas;
genéticas; estruturais; metabólicas ou
infecciosas.
Classificações das Crises
1. Focais: a crise focal envolve somente
uma porção do cérebro, normalmente
parte de um lobo de um hemisfério. Os
sinais de cada tipo de crise dependem do
local da descarga neuronal e da extensão
pela qual a atividade elétrica se espalha
nos demais neurônios do cérebro. Crises
focais podem evoluir, tornando-se crises
tônico-clônicas generalizadas.
Simples: essas crises são causadas por um
grupo de neurônios hiperativos que
apresentam atividade elétrica anormal e
fica confinada em um local único no
cérebro. A descarga elétrica não se
alastra, e o paciente não perde a
consciência ou a percepção. O paciente
também pode apresentar distorções
sensoriais. A atividade pode se alastrar.
Crises parciais simples podem ocorrer em
qualquer idade.
Complexas: essas crises provocam
alucinações sensoriais complexas e
distorção mental. A disfunção motora
pode envolver movimentos
mastigatórios, diarreia e/ou micção. A
consciência se altera. A crise parcial
simples pode se alastrar, tornar-se
complexa e então evoluir para uma
convulsão generalizada secundária. As
crises parciais complexas podem ocorrer
em qualquer idade
2. Generalizadas: as crises generalizadas
podem iniciar localmente e então
avançar, incluindo descargas elétricas
anormais pela totalidade de ambos os
hemisférios cerebrais. As crises
generalizadas primárias podem ser
convulsivas ou não convulsivas, e o
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paciente normalmente apresenta perda
imediata da consciência.
Ausência: essas crises envolvem uma
perda breve, abrupta e autolimitante da
consciência. Em geral, iniciam-se em
pacientes de 3 a 5 anos de idade e
perduram até a puberdade ou mais. O
paciente permanece com o olhar fixo e
pisca rapidamente, o que dura de 3 a 5
segundos.
Mioclônicas: essas crises consistem em
episódios curtos de contração muscular
que podem recorrer por vários minutos.
Em geral, elas ocorrem após o despertar
e se revelam como breves contrações
espasmódicas dos membros. As crises
mioclônicas ocorrem em qualquer idade,
mas em geral iniciam na puberdade ou no
adulto jovem.
Clônicas: essas crises consistem em
episódios curtos de contração muscular
que podem parecer muito com crises
mioclônicas. A consciência está mais
comprometida nas crises clônicas em
comparação com as mioclônicas.
Tônicas: essas crises envolvem aumento
do tônus nos músculos extensores e, em
geral, duram menos de 60 segundos.
Tônico-clônicas: essas crises resultam em
perda da consciência, seguida das fases
tônica (de contração contínua) e clônica
(de contração e relaxamento rápidos). A
crise pode ser seguida por um período de
confusão e exaustão, devido à depleção
de glicose e dos estoques energéticos.
Atônicas: também chamadas de ataques
de queda, essas crises se caracterizam
pela perda súbita de tônus muscular.
Os fármacos reduzem as crises por meio de
mecanismos como bloqueio dos canais
voltagem-dependentes (Na+ ou Ca2+),
potencializando impulsos inibitórios
gabaérgicos e interferindo na transmissão
excitatória do glutamato. Alguns antiepiléticos
parecem ter múltiplos alvos no SNC, ao passo
que o mecanismo de ação de alguns fármacos é
mal definido. A medicação antiepilética suprime
as crises, mas não cura nem previne a epilepsia.
Podem trabalhar inibindo GABAA e seu
receptor ionotrópico causando um maior influxo
de Cloreto = hiperpolarização, maior atividade
sináptica inibitória e menor atividade sináptica
excitatória. Também podem agir inibindo o
receptor de glutamato os NMDA e AMPA. No
caso é igual os BDZs uma modulação alostérica
POSITIVA do GABA. Por isso os Ansiolíticos
BDZs atuam como anticonvulsivantes.
A escolha do tratamento farmacológico se baseia
no tipo específico de crise, nas variáveis do
paciente (p. ex., idade, condições mórbidas
simultâneas, estilo de vida e preferências
pessoais) e nas características do fármaco (como
custos e interações com outros fármacos).
Basicamente: tipo de crise, a posologia, os
efeitos colaterais e se o paciente está realizando
monoterapia ou não. Porque assim, caso 1
fármaco não dê conta sozinho pode ser
considerado o aumento da dosagem ou
acrescentar mais um fármaco na terapia. O
conhecimento dos antiepiléticos disponíveis e
seus mecanismos de ação, farmacocinética,
potencial de interação com outros fármacos e
efeitos adversos é essencial para o tratamento
bem-sucedido do paciente.
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1. Fenobarbital: o mecanismo de ação
primário do fenobarbital é a
potenciação dos efeitos inibitórios dos
neurônios mediados por GABA,
vulgo modulação alostérica
POSITIVA do GABAA. O aumenta as enzimas hepáticas). Pode
fenobarbital é usado principalmente
no tratamento do estado epilético
quando outros fármacos falham. Ele
é um barbitúrico e indutor
enzimático, ou seja, aumenta as
enzimas hepáticas. Ele também inibe
o receptor de glutamato. Pode haver
interações medicamentosas por ele
ser um indutor enzimático, e as
pacientes epilépticas que utilizam de
anticoncepcionais devem ficar atentas
pois o efeito do AC pode ser
reduzido.
2. BDZs: se ligam aos receptores do
GABA, que são inibitórios, para
reduzir a taxa de disparos. A maioria
dos benzodiazepínicos é reservada
para emergências ou tratamento de
crises agudas, devido à sua tolerância.
Contudo, clonazepam e clobazam
podem ser prescritos como auxiliares
no tratamento em tipos particulares
de crises. O diazepam também está
disponível para administração retal
para evitar ou interromper convulsões
tônico-clônicas generalizadas
prolongadas ou agrupadas, quando a
administração oral não é possível.
3. Carbamazepina: bloqueia os canais
de sódio, inibindo, assim, a geração
de potenciais de ação repetitivos no
foco epilético e evitando seu
alastramento. Ela é eficaz para tratar
as crises focais e, adicionalmente, as
convulsões tônico-clônicas
generalizadas, a neuralgia do
trigêmio e os transtornos bipolares. A
carbamazepina tem absorção lenta e
errática após administração por via
oral e pode variar de genérico para
genérico, resultando em amplas
variações de concentração sérica. Ela
induz sua própria biotransformação,
resultando em concentrações séricas
menores nas doses mais altas (ou seja,
indutor enzimático e pode causar
interações medicamentosas pois
ser notada hiponatremia em alguns
pacientes, especialmente em idosos, o
que requer a troca de medicação. A
carbamazepina não deve ser prescrita
para pacientes com crises de ausência,
porque pode aumentá-las.
4. Etossuximida: reduz a propagação da
atividade elétrica anormal no cérebro
provavelmente inibindo os canais de
cálcio tipo T. Ela é eficaz apenas no
tratamento de crises de ausência
sendo o fármaco de 1ª escolha.
5. Fenitoína: bloqueia os canais de sódio
voltagem-dependentes, ligando-se
seletivamente ao canal no estado
inativo e tornando lenta a sua
recuperação. Ela é eficaz para o
tratamento de crises focais e tônico-
clônicas generalizadas e no
tratamento do estado epilético. A
fenitoína induz os sistemas
enzimáticos CYP2C, CYP3A e UGT,
acelerando a biotransformação dos
fármacos substratos desses sistemas.
Ela exibe biotransformação por
enzima saturável, resultando em
propriedades farmacocinéticas não
lineares (ou seja, é um indutor
enzimático e pode causar interações
medicamentosas pois aumenta as
enzimas hepáticas). Ocorre depressão
do SNC, particularmente no cerebelo
e no sistema vestibular, causando
nistagmo e ataxia. Os idosos são
muito suscetíveis a este efeito.
Hiperplasia gengival pode levar ao
crescimento da gengiva sobre os
dentes de forma irreversível. O uso
por tempo prolongado pode levar ao
desenvolvimento de neuropatias
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periféricas e osteoporose. Embora a
fenitoína seja vantajosa por seu baixo
custo, o preço real do tratamento
pode ser muito maior, considerando o
potencial de toxicidade grave e os
efeitos adversos. A fosfenitoína faz a
mesma coisa, porém é um pró-
fármaco utilizado pela via
endovenosa.
*Caso a paciente estava gestante deve ser
administrado os fármacos: fenobarbital,
carbamazepina, valproato e lamotrigina mesmo
em menores doses podem causar má formação
fetal pois são teratogênicos. Porém é MELHOR
que a gestante tome seus medicamentos do que
não tomar...