EMERGÊNCIA | CRISE EPILÉTICA NO ADULTO

DEFINIÇÃO: Uma crise epilética é uma mudança repentina no comportamento causada pela
hipersincronização elétrica de redes neuronais no córtex cerebral. Nada mais é que os neurônios
“soltando” descarga elétrica de forma excessiva e sincronizada capaz de gerar distúrbios sensoriais,
motores, autonômicos e/ou cognitivos.

CONVULSÕES: É uma crise epilética que se restringe às manifestações MOTORAS !

Convulsão provocada – São devidas a uma condição aguda, como um distúrbio tóxico ou
metabólico, traumatismo craniano imediatamente anterior ou acidente vascular cerebral muito
recente/agudo (ou seja, convulsões sintomáticas agudas). Correspondem a 30% das primeiras
convulsões.

 Dentro de uma semana de acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática,

encefalopatia anóxica ou cirurgia intracraniana
 Na primeira identificação de hematoma subdural
 Durante a fase ativa de uma infecção do sistema nervoso central
 Dentro de 24 horas de um distúrbio metabólico grave

Logo, as crises provocadas são aquelas relacionadas a distúrbios metabólicos, intoxicações por
álcool, medicamentos ou drogas etc, febre, hipoglicemia, hiperglicemia, sepse entre outros. Quando
têm uma lesão neurológica envolvida (dentro de até 7 dias), elas passam a ser chamadas de
convulsões sintomáticas agudas ( pós AVC hemorrágico, meningite etc).

Convulsão não provocada  –  Refere-se a uma convulsão de etiologia desconhecida, bem como

aquela que ocorre em relação a uma lesão cerebral preexistente que tem mais de 7 dias de
início( sintomática remota) ou distúrbio progressivo do sistema nervoso. Maior risco de desenvolver
epilepsia!

OBS: Período ictal -> É o período que está acontecendo a crise. E o pós ictal é quando a crise cessa,
estando o paciente geralmente sonolento, com confusão mental, ou seja, alteração neurológica, e
perdura até ela voltar ao basal do nível de consciência.

Mal epilético   – Refere-se a uma crise com duração maior que 5 minutos sem parar ou reentrante
sem que tenha havido recuperação do estado mental basal! Nada mais é que o paciente que nem
saiu ainda do período pós ictal e volta para o ictal. Pode ser convulsivo ou não!

Epilepsia  —  A epilepsia é definida como quando qualquer um dos seguintes existir:

 Pelo menos duas convulsões não provocadas ocorrendo com mais de 24 horas de
intervalo; OU

 Uma convulsão não provocada e uma probabilidade de outras convulsões semelhantes

ao risco geral de recorrência após duas convulsões não provocadas (por exemplo,
≥60%) ocorrendo nos próximos 10 anos. Este pode ser o caso de lesões estruturais
remotas, como acidente vascular cerebral, infecção do sistema nervoso central ou
certos tipos de lesão cerebral traumática; OU

 Diagnóstico de uma síndrome de epilepsia.

As convulsões podem ser dividas em focais ou generalizadas, sendo diferenciadas se o início da
atividade elétrica se deu em uma região do cérebro ou em ambos dois hemisférios
simultaneamente. E as manifestações clínicas vão depender justamente da quantidade de córtex
afetado e da localização.

 Convulsões focais: Classificadas com base na alteração do nível de consciência, em

retidas ou prejudicadas: Retidas -> Variam de um paciente para outro e dependem
inteiramente da parte do córtex que é interrompida no início da crise, sendo mais
simples. Prejudicadas -> Consciência alterada no início da crise ou à medida que ela
progride. Nestas, os pacientes parecem estar acordados, mas não estão em contato
com outras pessoas em seu ambiente e não respondem normalmente a instruções ou
perguntas.

 Convulsões generalizadas: São as mais complexas, sendo as convulsões tônico-

clônicas generalizadas o tipo mais comum.

As convulsões tônico-clônicas generalizadas começam com uma perda abrupta de consciência, às

vezes associada a um grito ou som de asfixia. Na fase tônica, todos os músculos dos braços e pernas,
bem como o peito e as costas, ficam rígidos, se contraindo logo depois. Na fase clônica, a língua
pode ser mordida e pode-se ver um escarro espumoso e sanguinolento saindo da boca. A fase pós-
ictal começa quando os movimentos de espasmos terminam.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Síncope
 Ataque isquêmico transitório (particularmente em adultos mais velhos)
 Enxaqueca
 Ataque de pânico e ansiedade
 Crises não epilépticas psicogênicas
 Amnésia global transitória (raro antes dos 50 anos)
 Narcolepsia com cataplexia
 Distúrbios paroxísticos do movimento

TRATAMENTO:

1) Descartar PCR + ABCDE + MOVED + garantir VA

 Lateralizar o paciente para decúbito lateral E, afastar tudo que pode machucar e garantir que
não caia da maca! Além disso, mesmo tendo uma saturação adequada, nas crises a gente
introduz a oxigenioterapia.
 O ideal são 2 acessos venosos periféricos. Um para injetar drogas e outro para coleta de
exames
 O ECG deve ser pedido, mas deixar para fazer quando estabilizar mais
 Controvérsia: Alguns autores não recomendam ficar colocando nada na cavidade oral, como
cânulas e etc, porque o reflexo de vômito pode ainda estar ativo e acabar piorando, e além de
ser perigoso, porque o paciente em crise pode acabar mordendo o dedo de quem está
manipulando a cânula. Outros dizem que pode ser passada uma cânula para evitar mordida
de língua ou obstrução de VA por queda de base de língua. Se for para colocar cânula deixar
pra quem estiver inconsciente. Se tiver muita secreção pode-se tentar aspirar, mas com
muito cuidado!
 Não esquecer nunca de pedir a DEXTRO , porque inclusive a hipo ou hiperglicemia pode ter
sido a causa ou estar mimetizando uma convulsão
  Paciente que fez uso abusivo de álcool ou drogas, deve ser realizado a tiamina empírica
(100mg EV) para neuroproteção contra encefalopatia.

2) Medicações

Devem ser introduzidas nos primeiros 5-10min de atendimento. Não precisa ser feita de forma
imediata. Por exemplo, não tem nem 1 minuto que o paciente chegou e já vai fazer Diazepam ou
midazolam. Lembre-se que maioria das convulsões são autolimitadas. Então, devemos dar 1-2
minutos para ter a chance de se resolver espontaneamente, que é o tempo que estamos fazendo o
MOVED, garantindo VA patente etc.

PRIMEIRA LINHA:

Diazepam: 10mg EV em bólus, ou seja, não precisa diluir em soro ( apresentação 5mg/ml em uma
ampola de 2ml = 10mg). Pode ser repetida SN depois de 5 minutos

Midazolam: 10mg IM ( apresentação 5mg/ml em uma ampola de 3ml = 15mg). Se < 40kg fazer
metade da dose (5mg IM). Faz uma dose só !

SEGUNDA LINHA:

Introduzidos quando os benzodiazepínicos de 1ª linha não foram suficientes para cessar a crise. Só
podem ser feitos em pacientes que eu consigo monitorização contínua, por causa dos efeitos
adversos graves (hipotensão e bradicardia)

Fenitoína: Dose 20mg/kg diluído em SF a 0,9% (ampola tem apresentação é de 250mg/5ml =

50mg/ml)
EX: Paciente com 75 kg: Dose 20x75= 1500mg
Ampola 250mg/5ml -> 1500x5/250 = 30ml (6 ampolas)
Velocidade de infusão: 50mg/min -> Para 1500mg vai correr em 30min
Se idosos ou cardiopatas: 25mg/min
Efeitos adversos mais comuns: Hipotensão e bradicardia
Prescrição: 6 ampolas + 250ml de SF 0,9%, correr em tudo em 30min

OBS: Pode tentar a 2ª após 10 minutos que acabar a 1ª, mas fica 10mg/kg, ou seja a 2ª dose é
metade da 1ª.

Se o paciente está demorando muito para responder ao tratamento, ideal pensar em diagnósticos
diferenciais e trata-los:

 Hipoglicemia -> Dextro < 70 -> Glicose a 50 % (dose de 40ml que equivale 4 amp EV)
Tem que ser feita em um vaso calibroso, porque nesta concentração ela é muito lesiva! Repetir
dextro após 5 min
OBS: Criança tem que ser glicose a 25% e diluir em água destilada em partes iguais
 Hiponatremia -> Solução salina a 3% ( 100ml em 10 min)
 Hipocalcelmia -> Calcio ( Gluconato de cálcio 2-3 amp em 100ml de SF, correr aberto)
Pode fazer com o cloreto de cálcio, mas a concentração desse é 3x mais que o gluconato. Logo faz 1
amp só!
Fazer cálcio em vaso calibroso
 Eclâmpsia -> Magnésio ( 4-6g diluído em 100 ml de SF
 Sangramento -> Coagulopatia ?
  Lítio -> Hemodiálise

TERCEIRA LINHA:

Tem que fazer a sedação profunda e para isso tem que intubar. De preferência que o paciente já
esteja na UTI !

Ketamina entra como um suporte e não como droga de 1ª escolha

3) Exames

Podem ser feitos a medida que o atendimento for sendo realizado e vai depender muito das
suspeitas de alguma doença de base. Não esquecer de: Hemograma, TP, TTpa, RNI, glicemia, PCR,
eletrólitos, sumário de urina, ureia, creatinina, neuroimagem, ECG e EEG!