20/04/2020
Introdução
Convulsões e Epilepsias
Fabiano Alexandria - 2020
Objetivos
▪ Revisar os conceitos básicos sobre crise convulsiva e epilepsia;
▪ Discutir sobre a sistematização do manejo do EME;
▪ Identificar as diferentes formas de apresentação das crises
convulsivas;
▪ Reconhecer as principais causas de crise convulsiva;
▪ Reconhecer e abordar de forma rápida e eficaz a crise convulsiva na
sala de emergência.
Definições
▪ Estado Epiléptico / Mal – Crise prolongada, 30 minutos ou mais, ou
crises repetidas sem que o paciente recupere plenamente o estado
de consciência entre elas.
▪ Epilepsia – Distúrbio crônico do SNC. Predisposição à recorrência de
crises epilépticas não provocadas. A ocorrência de ao menos uma
crise com um substrato anatômico alterado.
▪ Enfermidade comum na Pediatria
▪ Mais presente em países em desenvolvimento
A equipe médica deve saber corretamente diferenciar:
▪ Epilepsia;
▪ Crise Epilética;
▪ Convulsão, e
▪ Estado de Mal Epilético (EME).
Definições
▪ Crise Epilética – Resultado de descargas neuronais súbitas, causando
disfunção temporária de parte do encéfalo (focal) ou de uma área mais
extensa envolvendo os dois hemisférios (generalizada). As manifestações
podem ser motoras, sensórias, autonômicas com ou sem alteração da
consciência.
▪ Convulsão – Termo utilizado para descrever uma crise com manifestação
muscular.
▪ Tônica – Contração muscular mantida com duração de segundos ou
minutos.
▪ Clônica – Em que cada contração é seguida de relaxamento.
▪ MioClônica ou Tônico-clônica– Contrações breves, semelhantes a
choques.
Características das Crises Convulsivas
e Epiléticas
CONCEITUAÇÃO DAS CRISES EPILÉTICAS E CONVULSIVAS
Crise Conceito
Epilepsia Condição cônica caracterizada pela presença de crises epiléticas recorrentes na ausência de
eventos externos desencadeantes.
Crises Epiléticas Eventos neurofisiológicos que representam uma descarga elétrica anormal, excessiva e
sincronizada de um grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou secundário a
eventos exógenos, como febre, distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo quadro encefalítico.
Convulsões Crises epiléticas com manifestações motoras, que, se forem associadas a alterações localizadas
em áreas posteriores do cérebro, com sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos,
assim como ausências, em que não se visualizam atividades motoras, são denominadas “crises
não convulsivas”.
EME Evento definido como mais de 30 min de atividade convulsiva contínua ou duas ou mais crises
convulsivas sequenciais sem total recuperação do nível de consciência entre elas. Atualmente, é
considerado um tempo menor, qualquer crise acima de 5 min já podem desencadear os
protocolos de tratamento do EME para minimizar os riscos da crise chegar aos 30 minutos e
elevar a lesão neuronal,
1
 20/04/2020

▪ Tradicionalmente, as convulsões breves são aquelas com duração
inferior a 5 minutos, as crises prolongadas são as que duram entre 5 e
30 minutos.
▪ A definição da EME fica estabelecido quando a duração for maior que
30 minutos.
▪ Considerada refratária quando as convulsões persistem, apesar do
tratamento adequado de dois ou três anticonvulsivantes
Epidemiologia
▪ Podem ocorrer em qualquer idade
▪ 90% dos pacientes epiléticos iniciam as crises antes dos 20 anos;
▪ Entre crianças, 60% apresentam o primeiro evento antes dos 3 anos;
▪ A prevalência nos serviços de emergência e pronto atendimentos
varia de 1 a 5% dos atendimentos;
▪ A incidência de EME é de aproximadamente 10 a 40 casos para
100.000 habitantes com maior ocorrência em crianças com idade
inferior a 1 ano (21%);

Atualmente, na proposta do manejo das crises prolongadas e do EME, para ▪ A crise febril ocorre em 2 a 5% das crianças, e é o evento convulsivo
representar ambas as situações, é empregado o termo EME. mais comum em idades menores de 5 anos.

Está
Não está mais
convulsionando
convulsionando
Abordagem da Crise Convulsiva ainda?

Histórico e Exame Físico Exame Neurológico

▪ História clínica, condições físicas e a idade são imprescindíveis oara ▪ Antecedentes anteriores de convulsões;
determinar as medidas a serem tomadas
▪ Quais fármacos usa para o controle (alterações recentes, aderência
▪ ABC da vida ao tratamento);
▪ Se a criança estiver no estado pós-ictal, pode estar sonolenta mas ▪ Observar se há sinais de hipertensão intracraniana (relato de cefaleia,
deve estar responsiva. vômitos, tonturas, rigidez de nuca, abaulamento de fontanelas);
▪ Assim que estável coletar uma história detalhada do paciente, da
família e informações do pré-natal e parto.
▪ Investigar características da convulsão (duração, se focal ou
generalizada, cianose e alterações neurológicas associadas),
possibilidade de intoxicações ou traumas.

2
 20/04/2020

Causas mais comuns em crianças Convulsão Febril

▪ Infecção ▪ Crise convulsiva acompanhada por febre (≥ 38ºC) que ocorre em
crianças de 6 a 60 meses de idade, sem evidência de infecção ou
▪ Crise convulsiva febril inflamação do SNC, sem alteração metabólica ou história prévia de
crise convulsiva afebril;
▪ Distúrbio Metabólico
▪ Tem componente genético (herança autossômica dominante);
▪ Malformações congênitas
Características:
▪ Epilepsia ▪ Tônico-Clônica generalizada;
▪ Curta Duração;
▪ Trauma (acidentes, maus tratos)
▪ Únicas
▪ Intoxicações exógenas ▪ Precoces em um processo febril;
▪ Com manifestações pós-ictais discretas.

Classificação das Crises

Risco de Recorrência
Convulsivas Febris
Crise Características ▪ A maioria das crianças apresenta uma única vez. Cerca de 30%
• Autolimitadas apresentam risco de recorrência
• De curta Duração (<15 min) Maiores Riscos:
Simples • Com características tônico-clônica
• Sem recorrência dentro das 24h ▪ Idade Precoce;
• Sem alteração no pós-ictal ▪ História Familiar;
• De longa Duração
▪ Convulsão em baixa temperatura;
• Com várias crises em um curto intervalo de tempo
• Com recorrência das crises em menos de 24h. ▪ Associada a características complexas
Complexas
• Com crises focais (perda de tônus muscular, início
de um lado do corpo; desvio da cabeça ou dos
olhos para um lado; paralisia unilateral pós-crise)

Intervenções na Emergência
Tratamento 0-5 minutos iniciais

▪ Na maioria das vezes a crise convulsiva se encerra antes da chegada ▪ Estabilizar o paciente (ABC, avaliação neurológica)
dis pacientes ao pronto-socorro, estando já no estado pós-ictal;
▪ Monitorar sinais vitais (saturação e cardíaca);
▪ Seguir a sequencia de atendimento de um quadro de urgência;
▪ Considerar IOT se insuficiência respiratória;
▪ A classe de fármacos de primeira linha consiste em
Benzodiazepínicos como Diazepam e o Midazolam; ▪ Coletar glicemia (corrigir se hipoglicemia)

▪ Se apresentar crises com duração de 30 min observar as condutas ▪ Tentar acesso venoso, coletar eletrólitos, hemograma, PCR ( e
para EME. exames para mensurar níveis séricos de fármacos anticonvulsivantes
se possível)

3

Intervenções na Emergência
5- 20 minutos – Fase de terapia inicial
▪ Iniciar a primeira Linha de tratamento medicamentoso
(BENZODIAZEPÍNICOS)
▪ Não são recomendados mais de 02 (duas) doses
▪ Midazolan – 0,1 a 0,3 mg/kg (EV ou IM) ou 0,2 a o,5mg (VN ou VR).
Máximo 10mg
▪ Diazepam – 0,2 a 0,5mg/kg (EV ou VR). Máximo 10mg
▪ Lorazepan – 0,05 a 1mg/kg (EV ou IM). Máximo 5mg
Exames Laboratoriais e de
Imagem.
▪ Punção lombar – Deve ser considerada para pacientes com idade
inferior a 6 meses associados a rebaixamento do estado geral. Nos
maiores de 6 meses se algum suspeita de infecção do SNC.
▪ Eletrólitos – principalmente sem situações de vômitos, diarreia e
desidratação.
▪ Gasometria venosa, hemograma, hemocultura, TC de Crânio – Em
pacientes com estados pós-ictal prolongados (rebaixamento de
consciência).
▪ TC de crânio – considerar também em situações com crises focais,
que evoluíram para EME, história de anemia falciforme,
imunocomprometidos ou desordens neurocutâneas.
Continuação Caso Clínico
▪ O paciente foi encaminhado ao CDI para realizar uma TC de crânio,
que não revelou alterações. Após retornar do CDI, foi realizado um
exame físico rápido que evidenciou estar apenas sonolento, sem
outras alterações. No dia seguinde o caso foi discutido com o chefe
do serviço.
▪ O paciente já apresentava história de crise convulsiva e estava
internado justamente para ajuste de doses do anticonvulsivante, pois
havia perdido o seguimento no ambulatório de neuropediatria; o
residente não havia tido conhecimento desta situação.
Quais as críticas que o chefe de serviço poderia fazer em relação às
condutas do residente?
20/04/2020
Intervenções na Emergência
20 – 40 minutos Segunda fase de terapia
▪ Fenitoína – 20 a 30mg/kg, EV.
▪ Fenobarbital – 20mg/kg, EV.*
▪ Valproato de Sódio – 30 a 40mg/kg, EV)
* OBS: Caso tenha usado anteriormente um benzodiazepínico, o
fenobarbital tem maior risco de comprometimento respiratório e
cardiovascular (mesmos receptores gabaérgicos)
Caso Clínico
▪ Um residente de pediatria está de plantão na enfermaria geral de um
Hospital Universitário. São 20h, horário de visita dos familiares. O
plantão estava tranquilo, quando ouviu gritos desesperados de pais
vindos do corredor ao lado.
▪ O médico se deparou com uma criança de 3 anos apresentando
movimentos tônico-clônicos generalizados; a mãe, muito ágil e
preocupada, segurava a língua do paciente “para que ele não
engolisse”. Logo ele solicitou ao enfermeiro diluísse Diazepam e
aplicasse via EV imediatamente. Após 1 minuto, a criança ainda
apresentava a crise, quando então, orientou fazer uma segunda dose
do Diazepam, com remissão dos sintomas.
Avaliação do Chefe do Serviço
▪ Se o residente tivesse conhecimento da história pregressa do
paciente, as condutas poderiam ter sido diferentes. Crises
convulsivas causam grande apreensão tanto na família quanto na
equipe médica, mas isso não deve impedir uma abordagem correta.
▪ O residente solicitou administração do fármaco como em qualquer
emergência. Durante os primeiros 5 minutos, deveria garantir vias
aéreas pérvias (é contraindicado segurar a língua), fornecer oxigênio,
providenciar um acesso venoso e determinar o horário do início da
crise.
▪ O fármaco de escolha usado não estava errado, mas o diazepan não
deve ser diluído antes de sua aplicação. O outro equívoco foi repetir o
fármaco em menos de 5 minutos da primeira dose. Por fim, houve
precipitação em realizar TC de crânio, visto que não havia indicação
para a realização deste exame
4
20/04/2020