Epilepsia

● Neurocisticercose
○ Larva da Taenia solium (porco)
○ Adquirida a partir da ingestão do ovo da tênia, presente em verduras, água…
○ Ciclo evolutivo
■ Ingestão de carne de porco com cisticerco
■ No intestino, o cisticerco vira o verme adulto, a tênia, caracterizando a
teníase.
■ Ela coloca os ovos, que misturam-se com as fezes e saem para o
ambiente, onde contaminam água e vegetais.
■ Os porcos comem alimentos contaminados com ovos de tênia, os
ovos eclodem no intestino do porco em cisticercos, que perfuram o
intestino e espalham-se por todo o corpo do porco.
■ Se, em vez dos porcos, nós ingerirmos os ovos de tênia que estão no
ambiente, os cisticercos irão perfurar o nosso intestino e espalhar-se
pelo corpo, incluindo o cérebro, causando a neurocisticercose.
○ Quadro clínico
■ Clínica
● Variada (cefaleia, sinal focal, hidrocefalia…) - depende de
onde os cisticercos se alojarem.
● Crises epilépticas (manifestação mais comum)
○ Diagnóstico
■ Imagem (TC ou RNM de crânio)
● Neurocisticercose em atividade: múltiplos cistos cerebrais com
pontos brancos no centro, que correspondem à cabeça dos
cisticercos (escólex), causando reação inflamatória.
● Quando eles morrem, deixam cicatrizes em forma de gliose
(proliferação de células da glia) ou calcificações.
● Múltiplas calcificações cerebrais —> suspeitar de sequelas de
neurocisticercose em adultos que nunca apresentaram crises
convulsivas antes.
■ Testes imunológicos
■ Líquor: eosinofilia (helminto) - não é obrigatório
○ Tratamento (apenas para pacientes com neurocisticercose em atividade)
■ Albendazol (até 2 lesões)
■ Albendazol + praziquantel (> 2 lesões)
■ Corticoide: iniciar 1 dia antes do tratamento com antiparasitário e
manter até o final. Serve para evitar a reação inflamatória exagerada
(pode gerar hipertensão intracraniana) causada pela morte de
múltiplos parasitas.
■ Tempo de tratamento: 14-28 dias
● Epilepsia
○ Definição
■ Pelo menos 2 crises não provocadas com intervalo > 24 horas.
■ Uma crise não provocada com chance de recorrência > 60% - lesões
cerebrais em focos epileptogênicos (ex: neurocisticercose).
■ Síndrome epiléptica (geralmente preenche o primeiro critério)
○ Crise epiléptica: atividade neuronal cerebral anormal excessiva.
○ Provável foco epileptogênico: lesão que acomete a massa cinzenta cerebral
(córtex/periferia do cérebro).
○ Etiologia: distribuição bimodal (criança e idoso)
■ Neonatal: anóxia periparto, doenças congênitas —> geralmente
indicam lesões estruturais cerebrais graves
■ 6 meses a 5 anos: crise febril
■ 5 a 12 anos: doenças genéticas (doenças benignas da infância, com
crises de fácil controle e que somem com o desenvolvimento
cerebral)
■ Adulto: geralmente causas secundárias - sequelas de TCE,
neurocisticercose
■ Idoso: AVE (principalmente isquêmico), tumor
○ OBS: na infância os exames de imagem não são obrigatórios como são nos
adultos.
○ Classificação das crises
■ Início focal (um hemisfério - crise em apenas 1 hemicorpo)
● Focal perceptiva (simples): sem perda da consciência.
● Focal disperceptiva (complexa): com perda da consciência.
Pode ser perdida a quantidade da consciência (desmaio) ou a
qualidade (confusão).
● Focal evoluindo para tônico-clônica bilateral (generalização
secundária).
■ Início generalizado (dois hemisférios): sempre há perda da
consciência.
● Motoras: mioclônica / tônico-clônica / atônica
○ Na crise mioclônica, o paciente pode não perder a
consciência.
○ Após a crise tônico-clônica generalizada (TCG), o
paciente evolui com um período pós-ictal de mal estar
e confusão que melhora progressivamente e pode
durar algumas horas. Muitas vezes a recuperação de
certas áreas demora mais (paralisia de Todd). Pode
fazer disautonomias durante a crise.
● Não motoras: ausência.
○ Diagnóstico
■ Anamnese (como é o início da crise, se há trauma, se perde a
cosnciência)
■ EEG / vídeoEEG (achado da epilepsia: complexo ponta onda)
● Crise focal: metade das derivações com complexo ponta onda.
● Crise generalizada: todas as derivações com complexo ponta
onda.
● Metade das derivações estão em um hemisfério e a outra
metade está no outro hemisfério.
■ Imagem: RNM de crânio (indicada em adultos)
○ Tratamento
■ Medidas comportamentais
 ● Retirar possíveis deflagradores de crise: hiperventilação, luz
forte, ruídos altos, privação de sono
■ Medicamentos
● Quando iniciar? Quando há epilepsia: a partir da 2ª crise ou da
1ª crise com lesão cerebral.
● Como iniciar? Monoterapia em dose baixa (aumento
progressivo até a dose terapêutica) - são medicamentos
inibidores da atividade neuronal.
● Quando parar? Mais de 2 anos sem crise, em regime de
desmame (nunca de forma abrupta).
● Qual usar? Depende da crise
○ TCG: valproato, lamotrigina, levetiracetam
○ Focal: carbamazepina (a melhor para focal),
lamotrigina, valproato
○ Mioclônica/atônica: valproato, lamotrigina
■ Carbamazepina e fenitoína pioram as crises
mioclônicas - não usar.
○ Ausência: etossuximida, valproato, lamotrigina
○ Se eu não sei a crise: valproato (contraindicação:
gestação ou desejo de engravidar —> muito
teratogênico!!)
● Síndromes epilépticas
○ Síndrome de West
■ Menores de 1 ano
■ Espasmos (parecem sustos) + EEG hipsarritmia (caótico) + retardo no
desenvolvimento
■ Tratamento: ACTH IM (1ª escolha), prednisolona, vigabatrina
■ Primária ou secundária (infecção, anóxia)
● Se for secundária, a resposta ao tratamento é pior e acaba
desenvolvendo vários tipos de crise e retardo no
desenvolvimento.
● Vigabatrina: último caso (lesão de retina como efeito colateral
- perda progressiva da visão)
○ Ausência infantil ou pequeno mal
■ Idade: 5 a 8 anos
■ Várias crises de ausência ao dia (a pessoa desliga do mundo por
alguns segundos e depois volta)
● Muitas vezes a principal queixa dos pais é o mau desempenho
escolar.
■ Fator desencadeante: hiperventilação
■ Diagnóstico: EEG com complexo ponta-onda de 3Hz
■ Tratamento: etossuximida, valproato, lamotrigina
○ Epilepsia mioclônica juvenil ou síndrome de Janz
■ Idade: 13 a 20 anos
■ Crises mioclônicas principalmente ao despertar
■ Fator desencadeante: privação de sono
■ Diagnóstico: EEG com ponta-onda de 4 a 6Hz
■ Tratamento: valproato, lamotrigina
 ● Não fazer carbamazepina ou fenitoína
○ Epilepsia do lobo temporal
■ Síndrome epiléptica mais comum no adulto
■ Crises focais disperceptivas (parciais complexas)
■ Causa: esclerose hipocampal (esclerose medial/mesial temporal)
● Hipocampo: memória e comportamento —> crises que se
manifestam como alterações comportamentais, a principal
apresentação são crises de ausência (congelamento) que
duram minutos, mas também podem agredir, tirar a roupa,
andar sem rumo, etc.
■ Diagnóstico: RM e EEG (complexo ponta-onda na região temporal)
■ Tratamento: carbamazepina.
● Crise febril
○ Faixa etária: 6 meses até 5 anos (pico 14-20 meses)
○ Classificação
■ Crise simples (típica)
● Crise TCG ou clônica de curta duração (< 15 minutos)
● Não se repete em 24h
● Período pós-ictal breve
■ Crise complexa (atípica)
● Início focal com duração > 15 minutos
● Repete em 24h
● Período pós-ictal longo ou com sinal neurológico
○ Diagnóstico: clínico.
■ Quando fazer punção lombar (para ddx com meningite)?
● < 6 meses de idade
● Dúvida
● Entre 6 e 12 meses considerar nas crianças não vacinadas
para Hib ou pneumococo.
● Crianças em tratamento com antibiótico (pode mascarar os
sintomas de meningite).
○ Tratamento
■ Suporte
■ Criança sem crise: não precisa fazer nada.
■ Em crise (< 5 minutos): esperar até 5 minutos pois a maioria passa.
■ Em crise (> 5 minutos) = diazepam (venoso ou retal - não deve ser
feito IM!) ou midazolam (IM, bucal ou nasal).
■ Chance de recorrência: 30-35% —> não precisa fazer
anticonvulsivante para evitar crises!
■ Se crises de repetição (casos individualizados): profilaxia com
antiepilépticos.
○ Fatores que aumentam o risco de recorrência
■ < 1 ano
■ Crise com febre baixa
■ Crise com < 24h de febre
■ História familiar de crise febril
○ Fatores que aumentam o risco de epilepsia
■ História familiar de epilepsia
 ■ Crise focal / atípica
■ Alteração neurológica
● Estado de mal epiléptico (status epilepticus)
○ ≥ 30 minutos de crise (operacional ≥ 5 minutos)
■ Geralmente a maior parte das crises passa em 5 minutos, então se
ainda não tiver essa duração, pode aguardar sem fazer nada. Mas se
não passar em 5 minutos, já devemos considerar status e intervir.
○ Tipos
■ Status epilepticus convulsivo (tônico-clônico)
■ Status epilepticus não-convulsivo (ausência, focal, confusão…)
○ Tratamento medicamentoso
■ Benzodiazepínico (ex: diazepam EV, midazolam IM)
● Dose: 10mg
● Aguardar 3-5 minutos —> não saiu da crise: repetir a dose
■ Não saiu da crise mesmo com duas doses de BZD —> fenitoína EV
(20mg/kg com velocidade máxima de infusão de 50mg/min) - outras
opções: ácido valproico, levetiracetam.
● Esperar 3-5 minutos —> se não melhorou: repetir ½ da dose
de fenitoína ou da outra droga escolhida.
● Se status mioclônico ou ausência, não fazer fenitoína!!! Fazer
ácido valproico.
■ Existem esquemas em que depois do diazepam, independente da
melhora, já inicia a fenitoína para evitar a recorrência. Quando o
paciente já está há muito tempo em status de mal, o efeito do
diazepam pode passar e o paciente recorrer em cerca de 20 minutos.
■ Se não parar depois de 2 drogas: status refratário —> anestesia com
midazolam, propomos, pentobarbital ou tiopental (intubar).
■ Existem esquemas em que antes de anestesiar, devemos fazer o
fenobarbital depois da fenitoína, mas isso vem entrando em desuso.
■ Se paciente em mal epiléptico devido a intoxicação por drogas, não
fazer fenitoína, escolher outro medicamento.