Gabriel Milagre - MED1918405

A cisticercose é particularmente ​endêmica ​nos estados de ​Minas ​Gerais, ​São Paulo​, ​Paraná ​e ​Santa
Catarina​. A gravidade da neurocisticercose pode ser ilustrada pelo elevado ​coeficiente de letalidade
constatado em diferentes serviços, variando de ​16,4 a 25,9%​.

A neurocisticercose tem transmissão fecal-oral, enquanto a teníase tem transmissão mediada pela
ingestão de carne de porco mal cozida. Ovos ingeridos se transformam em oncosferas que penetram
a parede intestinal passando a circular pelas vênulas e vasos linfáticos, chegando ao SNC, músculo
etc. Na teníase, ocorre ingestão de cisticercos que se estabelecerão no intestino como tênias
adultas.

PROFILAXIA: As medidas para a prevenção da infecção intestinal por T. solium consistem na

aplicação à carne de porco de precauções semelhantes àquelas descritas anteriormente para a
carne bovina, em relação à infecção com T. saginata. A prevenção da cisticercose envolve minimizar
as oportunidades para a ingestão de ovos de origem fecal por meio de boa higiene pessoal, descarte
efetivo das fezes e tratamento e prevenção das infecções intestinais humanas. Quimioterapia em
massa tem sido administrada a populações humanas e suínas, em esforços para erradicação da
doença. Por fim, vacinas para prevenção da cisticercose suína têm se mostrado promissórias em
estudos e estão em desenvolvimento.

1. ​Pesquisar os principais sinais e sintomas da neurocisticercose;

Os sinais e sintomas dependem da localização do cisticerco.

A localização parenquimatosa é habitualmente associada a bom prognóstico e,

quando com pouca quantidade de cisticercos, frequentemente é assintomática, mas
podem haver crises epilépticas (convulsões), sendo a principal causa de crises de
início tardio nos países endêmicos, déficits cognitivos e hipertensão intracraniana. A
ocorrência de hipertensão intracraniana ocorre quando há reação inflamatória difusa
no parênquima devido a grande quantidade de cisticercos e gera sintomas
semelhantes a hipertensão secundária a hidrocefalia.

Quando ocluem os ventrículos ocorre hipertensão intracraniana secundária a

hidrocefalia obstrutiva, que cursa com cefaleia, náusea, vômitos, alterações da
visão, tontura, ataxia ou confusão. Os paciente podem ter papiledema.

Na parasitose intestinal os sinais e sintomas incluem tontura, astenia, apetite

excessivo, náuseas, vômitos, alargamento do abdome, dores de vários graus de
intensidade em diferentes regiões do abdômen e perda de peso.

2. Compreender a forma de transmissão da neurocisticercose;

A neurocisticercose é causada apenas pela taenia solium (do porco). O ciclo inicia
quando um porco ingere ovos advindos de fezes humanas. Os ovos ingeridos se
transformam em oncosferas que penetram a parede intestinal do animal passando a
circular pelas vênulas e vasos linfáticos, chegando até os músculos. Quando outro
humano ingere essa carne crua ou mal cozida ou tem contato oral com fômites, os
cisticercos presentes no músculo chegam ao trato GI e podem colonizar o intestino
do hospedeiro. Esse mesmo indivíduo pode eliminar ovos que ele próprio pode
ingerir, por maus hábitos de higiene, que irão se transformar em oncosferas que
penetram a parede intestinal, caindo na circulação e chegam até o cérebro.

3. Descrever causas, consequências e principais sintomas do aumento da

pressão intracraniana;
A hipertensão intracraniana pode ocorrer na cisticercose na forma de instalação
parenquimatosa ou ventricular. Na parenquimatosa há intensa reação inflamatória
com edema que circunda os cisticercos no parênquima cerebral e, caso o
acometimento seja difuso, pode ocorrer hipertensão intracraniana. Essa reação se
dá sobretudo após a inviabilização do cisticerco, pois nesse momento a resposta
imune não é mais reprimida por mecanismos do verme.

Quando os cisticercos se localizam e impactam em algum local do sistema

ventricular haverá hidrocefalia obstrutiva, com o mesmo efeito final: hipertensão
intracraniana.

Cefaleia. ​É um sintoma importante, com caracteristicamente ocasional, moderada e

localizada na fase inicial, passando a constante, intensa e global com a evolução do
quadro clínico, sendo agravada pela tosse ou por esforço físico. ​Decorre da
compressão ou tração das estruturas intracranianas sensíveis, como as
leptomeninges, as artérias, as veias calibrosas e os seios venosos.

Vômitos​. Bastante frequente, não é relacionado com alimentação, distinguindo-se

do vômito de origem digestiva por não apresentar o período nauseoso que o
antecede. O “vômito cerebral” ​ocorre por irritação dos centros eméticos bulbares​.

Convulsão​. Quase sempre ocorre quando a hipertensão é generalizada, porém o

acometimento focal, pode desencadear quando o cisticerco situa-se em área
cerebral correspondente.

Transtornos psíquicos​. Mais comuns nas fases avançadas, caracterizam-se por

irritabilidade, raciocínio lento, indiferença, confusão mental, desatenção, falta de
iniciativa; ou seja, um conjunto de alterações que traduzem rebaixamento global das
funções mentais.

Edema de papila​. Bastante frequente. Pode ser unilateral e pode ser assimétrico.
Pode alcançar grande intensidade, sem prejuízo para a acuidade visual no seu
início. Contudo, sua evolução determina o aparecimento de atrofia do nervo óptico,
levando à amaurose definitiva.

Distúrbios autonômicos. Na fase avançada da HIC, observam-se bradicardia e

hipertensão arterial. A respiração pode mostrar-se alterada, tanto na frequência
(taquipneia) quanto no ritmo (respiração de Cheyne-Stokes ou de ​Biot​), traduzindo
lesão do centro respiratório.

4. Estudar as classificações de risco do pronto socorro;

A secretaria de estado da saúde (SESA) adota o protocolo de Manchester desde
2008. A implementação do sistema substituiu em vários serviços o protocolo
canadenadense.
O Protocolo de Manchester foi criado em novembro de 1994 com o objetivo de
estabelecer um consenso entre médicos de emergência sênior e enfermeiras de
emergência sobre os padrões de triagem. Logo ficou claro que os objetivos do
Grupo poderiam ser definidos em cinco categorias.

● Desenvolvimento da nomenclatura comum

● Desenvolvimento de definições comuns
● Desenvolvimento de uma metodologia de triagem robusta
● Desenvolvimento de um pacote de treinamento
● Desenvolvimento de um guia de auditoria para triagem

Dor abdominal em adultos, Dor abdominal em crianças, Abcessos e infecções

locais, Alergia, Aparentemente bêbado, Agressão, Asma, Dor nas costas,
Comportamento estranho, Mordidas e picadas, Queimaduras, Dor no peito etc.

No total são 45 categorias, com 45 fluxogramas distintos.

Na cefaleia​: ​VERMELHO ​se: Compromisso das vias aéreas, Respiração

inadequada, Choque, Criança não responsiva, Atualmente em convulsão.
LARANJA ​se: Dor severa, Começo abrupto, Nível consciente alterado, Déficit
neurológico agudo, Perda total de visão aguda, Sinais de meningismo, Erupção
cutânea que não cede a vitropressão, Púrpura, Criança febril, Adulto muito febril.
AMARELO ​se: História de inconsciência, História inadequada, Acuidade visual
reduzida recente, Vômito persistente, Novo déficit neurológico, Sensibilidade do
couro cabeludo temporal, Adulto febril, Dor moderada. ​VERDE​/​AZUL se: Dor leve
recente, Calor, Vômito, Problema recente.

Há ainda um pequeno texto suplementar que explica termos que possam ser mal
compreendidos. Ex.: Atualmente em convulsão: Pacientes que estão nos estágios
tônicos ou clônicos de uma convulsão do tipo grande mal e pacientes que
atualmente apresentam convulsões parciais (pequeno mal) cumprem este critério.

Na dor abdominal do adulto​: ​VERMELHO ​se: Compromisso das vias aéreas,

Respiração inadequada ou Choque. ​LARANJA ​se: Dor severa, Dor que irradia para
as costas, Sangue vômito, Passagem de sangue fresco ou alterado PR, Perda de
sangue PV e >20 semanas de gravidez ou Adulto febril. ​AMARELO ​se:
Possivelmente grávida, Dor na ponta do ombro, melena ou enterorragia, História de
vômitos agudos de sangue, Vômitos persistentes, Adulto febril ou Dor moderada.
VERDE​/​AZUL​ se: Dor leve recente, Vomitando ou Problema recente.

5. Listar os medicamentos usados para tratamento de hipertensão

intracraniana;
A indicação depende da gênese da hipertensão intracraniana. Nos casos de edema
cerebral, o uso de corticoides está indicado. Nas causas infecciosas utiliza-se
antibióticos. Detalhes sobre a neurocisticercose serão abordados adiante.

6. Conhecer as comunicações entre os ventrículos e o que cada obstrução

pode provocar;
O líquor circula no espaço subaracnóideo. Admite-se que a circulação do líquor se
dê pela localização de zonas de produção (plexos coróides dos ventrículos laterais
no corno inferior e central, principalmente, e no teto do III e IV ventrículos) e de
absorção (granulações aracnóides do seio sagital superior e região das raízes dos
nervos espinais). Além disso, a pulsação das artérias na sístole também pode ter
papel importante.

Nas hidrocefalias não comunicantes são 4 os principais locais de impactação:

● Forame interventricular: provocando dilatação do ventrículo lateral

correspondente;
● Aqueduto cerebral: provocando dilatação do III ventrículo e ambos ventrículos
laterais;
● Aberturas medianas e laterais do IV ventrículo e incisura da tenda:
provocando dilatação de todo o sistema ventricular.

7. Conhecer os medicamentos para tratamento da neurocisticercose;

A neurocisticercose tem manejo distinto da infecção intestinal por T. solium, que é
tratada com uma dose única de praziquantel (10 mg/kg).

O manejo inicial da neurocisticercose deve se concentrar no tratamento sintomático

das convulsões ou da hidrocefalia. As convulsões geralmente podem ser
controladas com tratamento antiepiléptico. Se as lesões do parênquima regredirem
sem o desenvolvimento de calcificações e os pacientes permanecerem livres de
convulsões, a terapia antiepiléptica geralmente pode ser suspensa depois de 1 a 2
anos.

O Ministério da Saúde, no Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias

estabelece o tratamento com Praziquantel, na dose de 50mg/kg/dia, durante 21
dias, associado à Dexametasona, para reduzir a resposta inflamatória, consequente
à morte dos cisticercos. Pode-se, também, usar Albendazol, 15mg/dia, durante 30
dias, dividida em 3 tomadas diárias, associado a 100 mg de Metilprednisolona, no
primeiro dia de tratamento, a partir do qual se mantém 20mg/dia, durante 30 dias. O
uso de anticonvulsivantes, às vezes, se impõe, pois cerca de 62% dos pacientes
desenvolvem epilepsia secundária ao parasitismo do SNC.

O livro Medicina Interna de Harrison aponta que uma combinação de albendazol e

praziquantel (50 mg/kg/dia) é mais efetiva em pacientes com mais de duas lesões
císticas. Um curso mais longo ou terapia de combinação frequentemente é
necessário em pacientes com múltiplos cisticercos subaracnóides. Ambos os
agentes podem exacerbar a resposta inflamatória em volta do parasita já morto,
agravando as convulsões, bem como a hidrocefalia. Assim, pacientes recebendo
esses fármacos devem ser monitorados cuidadosamente. Glicocorticóides em dose
alta devem ser usados durante o tratamento. Como os glicocorticóides induzem o
metabolismo de primeira passagem do praziquantel e podem reduzir seu efeito
antiparasitário, a cimetidina deve ser coadministrada para inibir o metabolismo do
praziquantel.
Para pacientes com hidrocefalia, a redução de emergência da pressão intracraniana
é a base da terapia. No caso de hidrocefalia obstrutiva, a abordagem preferida é a
remoção do cisticerco por meio de cirurgia endoscópica. Contudo, essa intervenção
nem sempre é possível. Uma abordagem alternativa é realizar inicialmente um
procedimento de derivação, como a derivação ventriculoperitoneal. Historicamente,
as derivações geralmente têm falhado, mas taxas baixas de falha têm sido atingidas
com a administração de medicamentos antiparasitários e glicocorticóides.

Craniotomia aberta para remover cisticercos atualmente é necessária somente de

modo infrequente, mas é efetiva para cisticercos no quarto ventrículo. Para
pacientes com cistos subaracnoidianos ou cisticercos gigantes, medicamentos
anti-inflamatórios, como glicocorticóides, são necessários para reduzir a aracnoidite
e a vasculite concomitante.

A maioria dos especialistas recomenda cursos prolongados de fármacos

antiparasitários, bem como derivações, quando houver hidrocefalia. Em pacientes
com edema cerebral difuso e pressão intracraniana elevada devido a múltiplas
lesões inflamadas, os glicocorticóides são o ponto-chave da terapia, e os
medicamentos antiparasitários devem ser evitados.