PÂNCREAS

Porção Exócrina: Cerca de 85% do parênquima

Porção Endócrina: Ilhotas de Langerhans
 PATOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO
Histologia do pâncreas exócrino: Caracterizado pela formação de ácinos, contendo
células cuboides a triangulares, com o citoplasma fortemente eosinofílico que são os
grânulos de zimogênio.
Esses ácinos pancreáticos produzem uma grande quantidade de enzimas que vão
ajudar no processo de digestão e essas enzimas vão ser liberadas a partir do momento
que o alimento chegar no estômago; ele vai ter sua digestão inicial e ao passar do
estômago para o duodeno, as células duodenais mandam estímulo nervoso a partir do
nervo vago, como estímulo humoral liberando secretina e colecistoquinina para o
pâncreas. Ai o pâncreas vai liberar 3 enzimas principais que são a lipase, a tripsina e a
amilase, essas enzimas ainda no parênquima pancreático elas estão inativas e só vão
ser ativadas quando chegar no duodeno, e na forma ativa a lipase vira fosfolipase e a
tripsina vira quimotripsina. A lipase e fosfolipase vão degradar lipídios, importante
salientar que o pâncreas é a única fonte de lipase do organismo. A tripsina e
quimotripsina vão degradar proteínas. A amilase vai degradar carboidratos. Essas
enzimas passam de forma inativada no parênquima pancreático porque existem
proenzimas que inibem essa ativação no parênquima, porque são enzimas altamente
digestivas, então se elas forem ativadas no parênquima pancreático vai causar uma
destruição muito grande no pâncreas. Em casos patológicos essas enzimas vão ser
ativadas dentro do parênquima causando destruição do órgão.
 NÃO LESÕES E LESÕES DE POUCO SIGNIFICADO CLÍNICO

 CORPÚSCULO DE PACINI (frequente em gatos):

Formação de estruturas nominais oriundas de um mecanorreceptor que fica no
interstício do pâncreas, na capsula ou no tecido conjuntivo. São mecanorreceptores
presentes no pâncreas, nos gatos formam estruturas ovais no tecido conjuntivo
interlobular, medindo 1 a 5 mm, mas a média é encontrar de 1 a 3 mm. Eles são
brilhantes, translúcidos. Na macroscopia, as estruturas maiores podem ser confudidas
com cistos parasitários, mas parasita de pâncreas em gato não é tão frequente.
Parasita de pâncreas é mais frequente o Eurytrema Pancreaticum em ruminantes.
Macroscopicamente no pâncreas vai se observar as estruturas pequenas circulares
brilhantes em meio ao parênquima pancreático, a cor do pâncreas ideal é um branco
a levemente rosado. Esses corpúsculos também podem estar presentes no
mesentério. Microscopicamente vemos uma estrutura laminada como se fosse uma
cebola cortada.
  CISTOS PANCREÁTICOS:
Podem ser solitários ou múltiplos. Pode ser congênito devido a má formação dos
ductos, que pode ser uma agenesia ou atresia do ducto pancreático, então a porção
cranial ao ducto vai se dilatar formando um cisto. Pode ser adquirido por obstrução
da drenagem do ducto, que geralmente é secundário a presença do parasita dentro
do ducto, principalmente os ruminantes por causa do Eurytrema Pancreaticum. Em
equinos pode ter a migração de Strongylus e causar uma obstrução. Ou pode ser
secundário a uma fibrose ou pancreatite crônica. Vai ter a fibrose e vai comprimir o
ducto e esse vai se dilatar formando um cisto. Na maioria das vezes esses cistos não
tem significado clínico, pois não conseguem ter grande dimensão par causar uma
compressão.

 PSEUDOCISTOS PANCREÁTICOS:
Ele não tem epitélio revestindo, são somente bolsas fibrosas revestindo. Um cisto tem
epitélio porque é a dilatação de um ducto, o pseudocisto não tem. Esses pseudocistos
acumulam restos celulares e enzimas pancreáticas e são resultante de inflamação
pancreática. O organismo cria a fibrose para tentar conter a área de lesão formando
essas bolsas fibrosas. Pode ser confundido nas macroscopia com abscessos e
neoplasias císticas. Os cistos e pseudocistos são alterações que não são frequentes na
necropsia.

 ABSCESSO PANCREÁTICO:
O abscesso seria uma área que sofreu necrose liquefativa por heterólise que vai ter
um acumulo de neutrófilo integro e degenerado formando pus. Sequela comum da
pancreatite. Pode sofrer infecção secundária por bactérias no tecido necrosado ou
pseudocistos. Mas o mais frequente é a forma asséptica, que não tem contaminação
bacteriana. Esses abscessos são mais frequentes no cão.

 Nódulo pancreático ectópico “CORISTOMA”:

Coristia é quando a gente tem um tecido normal fora do órgão, quando forma um
nódulo se dá o nome de coristoma. São frequentemente observados no duodeno,
estômago, baço, vesícula biliar e mesentério do cão e do gato. Assim como pode ter o
inverso, tecido de outro órgão no pâncreas, fígado, baço, no parênquima pancreático.
Não é neoplásico, o animal já nasceu com aquilo. Não tem significado clinico.
  HIPERPLASIA NODULAR BENIGNA DO PÂNCREAS:
Aumento do número de ácinos pancreáticos em um determinada região. Acomete
principalmente cães e gatos idosos, e em menor frequência bovinos adultos.
Macroscopicamente são nódulos claros e múltiplos de tamanho variados, ao corte
bem delimitados, branco e compacto, não encapsulados, consistência elástica ou
firme. Microscopicamente se tem proliferação de células acinares bem diferenciadas.
Ainda macroscopicamente tem que se ter cuidado porque pode pensar que é um
processo neoplásico primário do pâncreas ou pode ter metástase que não é tão
frequente.

 Alterações inflamatórias e reações do pâncreas a agressão

 PANCREATITE AGUDA:
Esse nome pancreatite alguns autores não gostam mais de utilizar, porque nesses
casos o que se observa mais não é inflamação e sim necrose, ai eles utilizam o termo
necrose pancreática aguda. É uma alteração frequente em cães, mas pode acometer
gatos e equinos. Em cães principalmente fêmeas e obesas, apesar de não se saber o
porque de animais obesos ter uma maior predisposição a ter essa necrose pancreática
aguda. Existem algumas teorias que justifica o que pode ter levado a essa pancreatite,
como uma ingestão elevada de gordura, que eles não se sabe o porque isso leva a
necrose pancreática aguda, traumas é outra possibilidade, animais que levam
pancadas na região que esta o pâncreas por compressões persistentes, eles ligam isso
a uma isquemia do tecido levando a necrose e posterior inflamação e outra causa seria
a estrongilose, que é a migração do Strongylus, da larva causando obstrução do
ducto, formação do cisto, até mesmo ruptura ou isquemia por trombos causada pelo
Strongylus. E existe mais 2 teorias, uma secundária a uma isquemia do parênquima
por uma obstrução externa por alguma massa, algum processo inflamatório ou
secundário a uma pancreatite mais crônica, ou o uso de medicamentos, pela
intoxicação por metais pesados e o uso exacerbado de glicocorticoides que é uma das
causas mais aceitas. Clinicamente o animal vai apresentar anorexia, vômitos e dor
abdominal – a posição que o animal fica é indicando fortes dores no abdômen.
Geralmente o animal não vem à óbito, é muito raro por essa pancreatite aguda. Existe
uma forma mais severa que é a pancreatite hemorrágica aguda, com as mesmas
causas, mas de uma forma mais severa. Basicamente a pancreatite se desenvolve da
seguinte forma: existe a liberação de enzima pancreáticas já ativas no parênquima
pancreático principalmente fosfolipase A e elastase, essas vão causar degradação do
parênquima pancreático, causando lesão vascular e hemorragia, depois necrose da
gordura peripancreática acontece no mesmo momento e assim uma reação
inflamatória nos tecidos afetados pela necrose. A inflamação é secundária a necrose.
Macroscopicamente o pâncreas vai estar aumentado de volume, com aspecto
brilhante de edema, com áreas de hemorragia, e nós vamos ver esteatonecrose que
são pontos brancos. Na microscopia, vai ter extensa área de necrose, células sem
núcleo, poucas células inflamatórias associadas.
 PANCREATITE HEMORRÁGICA AGUDA
É muito parecida com a descrição da pancreatite aguda, mas com uma maior
intensidade, mais forte. E, na maioria das vezes, pode levar o animal à óbito. Existe
uma intensa liberação de enzimas pancreáticas com uma maior intensidade,
fosfolipase, lipase, com intensa reação inflamatória com liberação de mediadores
inflamatórios, ou seja, as células inflamatórias começam a liberar substâncias que vão
agir no sistema imune humoral e essa liberação, principalmente de cinina, pode
estimular a cascata de coagulação e esse animal começar a apresentar um caso de
coagulação intravascular disseminada porque vai ser uma produção tão grande e
liberação na via sanguínea que esse animal vai sofrer uma lesão vascular disseminada
consequente coagulação intravascular disseminada podendo levar a um quadro
hemorrágico e um choque hipovolêmico.
Macroscopicamente: pode ser semelhante a pancreatite aguda, com mais hemorragia
e o órgão fica mais avermelhado ou a forma mais frequente em que o órgão fica
totalmente enegrecido, pois está necrótico. Fica com a cor cinzenta enegrecida,
aumentado de volume – forma mais frequente da pancreatite hemorrágica aguda ou
necrose hemorrágica aguda.
Histologicamente: extensa área de necrose com edema, resquícios do parênquima
pancreatico teoricamente normal. Na macroscopia: órgão aumentado com extensa
áreas de hemorragias. Presença de áreas branca que podemos pensar em um tecido
normal, mas na verdade são áreas de necrose.
Imagem: extensa área de necrose com muita hemorragia, células inflamatórias
tentando delimitar essa área de necrose com uma zona de demarcação e o
parênquima ainda normal. Macroscopicamente, a esteato necrose, pontos branco-
amarelados distribuídos na gordura peripancreatica no mesentério que chamamos de
‘pingos de vela’, a necrose da gordura pancreática ou esteatonecrose, um achado
frequente em casos de pancreatite, porque a lipase extravasou e digeriu o tecido
adiposo daquela região.
 PANCREATITE CRÔNICA
É secundária a casos de pancreatite aguda, que é uma forma mais leve e não leva o
animal à óbito; são secundárias a casos recorrentes de pancreatite aguda e aquelas
áreas que foram sofrendo necrose vão ser substituídas por tecido conjuntivo fibroso.
O pâncreas é um órgão que não tem capacidade de se regenerar, então vai ser
substituído por tecido conjuntivo fibroso (fibrose). É uma alteração observada
principalmente em cães, o órgão pode sofrer fibrose e atrofia devido a essas áreas de
necrose sendo substituídas. A insuficiência pancreática exócrina só acontece se cerca
de 80% dessa parte for acometida, se não for isso o animal não apresenta
sintomatologia clínica dessa insuficiência exócrina e, não necessariamente, está ligada
por insuficiência pancreática da parte endócrina do órgão, que seria característica de
importância clínica da diabetes. Também pode ocorrer em gatos, cavalos e bovinos,
mas não tem tanta importância clínica.
Macroscopicamente o órgão vai ficar retraído e de consistência firme devido a
substituição por tecido conjuntivo. Histologicamente o pâncreas repleto de tecido
conjuntivo e presença de algumas ilhas do parênquima pancreático. A atrofia é
secundária a fibrose que vai comprimir estruturas vasculares levando a isquemia e o
órgão tende a sofrer atrofia. Outro achado frequente e secundário são as formações
dos cistos, a fibrose pode causar a obstrução dos ductos e consequente formação de
cistos pancreáticos.
Microscopicamente: pequenas ilhas de acinos pancreáticos e grande deposição de
tecido conjuntivo pelo órgão. Todas as partes róseas e eosinofilicas é tecido conjuntivo
substituindo o parênquima pancreático.
O parasita do pâncreas, Eurythrema pancreaticum, causa também uma pancreatite
crônica nos bovinos; presente nos ductos, principalmente, mas pode migrar também
para o parênquima causando nos ductos a obstrução e formação de cistos e
consequente pancreatite crônica.
Uma alteração relatada em cães, não é frequente, é a atrofia idiopática juvenil. É uma
atrofia que não se sabe a causa, por isso o nome ‘idiopática’ que acomete algumas
raças de cães, principalmente cães de pequeno porte. Animal caquético, pouca massa
muscular, pelos quebradiços, ausência de pâncreas. Na histologia, observamos
resquícios de pâncreas principalmente da porção endócrina, pois essa atrofia é da
porção exócrina do pâncreas.
INSUFICIÊNCIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO
Quais seriam os sinais clínicos de um animal com insuficiência do pâncreas exócrino?
Seria algo ligado as enzimas que participam da digestão. O diagnóstico da insuficiência
do pâncreas exócrino vai ser um diagnóstico funcional, pois vai faltar função das
enzimas liberadas que atuam na digestão. Em casos de extrema perca de ácinos
pancreáticos, cerca de 80 a 90% do parênquima exócrino tem que estar danificado
para que o animal apresente uma insuficiência clínica, uma sintomatologia clínica;
pode ser uma atrofia por uma pancreatite crônica ou propriamente por uma neoplasia
primária do pâncreas e a principal deficiência que vai ser sentida é a da lipase – é a
única fonte – então, a gordura advinda da dieta do animal não vai ser digerida e nem
absorvida, logo o animal apresente diarreia com presença de glóbulos de gordura
(esteatorréia devido a má digestão de gorduras), porque inibe a ação da lipase. As
consequências para essa não absorção de gordura: perda de peso e o animal apresenta
um apetite voraz. A perda de peso, pois não vai ter uma fonte de energia e o animal
não vai absorver gordura, o animal começa a emagrecer porque só vai ter como fonte
de energia carboidrato, músculo e proteína. Vai apresentar seborreia, que é uma
alteração cutânea em que a pele começa a descamar podendo ser do tipo seca ou
úmida e isso pode ser devido a não absorção de ácidos graxos que são essenciais
para formação da barreira cutânea da camada córnea da pele.
Clinicamente o animal é magro, caquético, observa-se as costelas evidentes, os pelos
ficam quebradiços e opacos com descamação e as fezes amarelas e amolecidos com
gotículas de gordura. O diagnóstico é funcional da patologia clínica, com testes da
função pancreática. Existem neoplasias do pâncreas exócrino, não são frequentes,
mas pode ser carcinoma dessas células de zimogênio ou pode ser de ductos, uma
neoplasia ductal ou dos ácinos, das células que produzem zimogênio. Pode ser um
sítio de metástase, mas não é frequente.
PATOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO
O pâncreas endócrino corresponde a cerca de 10 a 15% do órgão apenas, é formado
pelas ilhotas de Langerhans que são pequenas estruturas que observamos na
histologia do pâncreas. Esses pequenos aglomerados são formados pelas células alfa,
beta, delta, células pp ou f. Na histologia convencional não temos como diferenciar
quem é quem, na imunohistoquimica sim pois existe marcadores específicos para cada
tipo celular.
• Células alfa – responsáveis pela produção de glucagon, que controla a concentração
de glicose e energia no sangue. Quando o nível de glicose no sangue está muito baixo,
o glucagon vai agir fazendo com que tenha a quebra de glicogênio e a liberação na
circulação para manter o equilíbrio de glicose.
• Células beta – responsáveis pela produção de insulina, que também trabalha para
manter um equilíbrio. A insulina é responsável pela utilização dessa glicose no sangue
pelos tecidos, pelas células; vai ter um papel de absorção e liberação para dentro da
célula para que seja utilizada.
• Células delta – responsáveis pela produção de somatostatina.
• Células PP ou F – responsáveis pela produção de polipeptideo pancreático.

 DIABETES MELITO
A alteração mais frequente e característico do pâncreas endócrino é a síndrome clinica
Diabetes melito. Pode ser classificada em: tipo 1, tipo 2 e tipo 3.
 TIPO 1
Quando se tem uma secreção reduzida ou ausente de insulina nas ilhotas de
Langerhans, então não iremos ter a ação da insulina e utilização dessa glicose como
fonte de energia, o quadro de acidose metabólica ou cetoacidose diabética é
desenvolvido com mais frequência e de forma mais grave, pois o organismo não vai
ter como utilizar a glicose como fonte de energia e vai acabar utilizando a gordura,
nisso vai haver a reação de esterificação e formação de corpos cetônicos levando a um
quadro de cetoacidose diabética. É mais frequente em cães, principalmente cães na
meia idade de 6 a 10 anos.
 TIPO 2
Acontece em casos quando, geralmente, a secreção de insulina é normal para evitar
essa hiperglicemia persistente e até mesmo a cetoacidose, mas não impede que essa
insulina aumente um pouco, mantenha essa hiperglicemia ou que supere essa
resistência a insulina, ou seja, a insulina não funciona de forma adequada seja por um
problema no receptor ou não se liga de forma adequada na superfície da célula ou a
glicose, falta de receptores para insulina, moléculas mediadoras ausentes ou inativas
ou ainda essa insulina ter sua ação inativada. É a forma mais comum em gatos e,
principalmente, secundário a amiloidose e geralmente tem um caráter hereditário –
falando em caráter hereditário e relembrando a porção exócrina, os cistos
pancreáticos são frequentes em gatos com a doença dos rins policísticos geralmente
uma alteração em conjunto em felinos. A obesidade também é uma causa de
Diabetes melito do tipo 2, por causar uma resistência à insulina.
 TIPO 3
É secundário a uma outra doença ou a utilização de medicamentos que vão levar a
resistência a insulina. Em cães, geralmente, é secundário a pancreatite e
hiperadrenocorticismo – um aumento da função da glândula adrenal, principalmente
com produção de glicocorticoides. Corpos lúteos persistentes por conta da presença
de progesterona, a manutenção dos níveis elevados de progesterona assim como na
administração de progestáticos ( aquelas injeções que utilizam contra o cio). Em gatos,
em casos de hipertireoidismo, acromegalia que é uma alteração que pode ser
primária da hipófise com a produção do hormônio de crescimento ou secundário a
pancreatite. Esse tipo 3 se encaixa um pouco a Diabetes melito do tipo 2.
As principais causas: a destruição das ilhotas pancreáticas por um processo
inflamatório, uma destruição imunomediada, observamos infiltrado inflamatório
linfocitário destruindo as ilhotas pancreáticas, o amiloide frequente em felinos é a
principal causa de Diabetes nos gatos, nesse caso a insulina dos gatos tem uma
característica de se polimerizar junto ao amiloide e se depositar nas ilhotas e essa
deposição vai causar uma atrofia de estruturas vasculares levando a degeneração
das células adjacentes. Para confirmar o diagnóstico da amiloidose, claro que
macroscopicamente é algo muito pequeno e não iremos ver a alteração, mas
microscopicamente pode-se fazer o vermelho congo para corar esse material amorfo,
eosinofílico e a coloração alaranjada. Degeneração hidrópica também nas células beta
é uma outra causa de amiloidose; em casos de uso prolongado de glicocorticoides,
esse animal não vai utilizar insulina (lembrar da esteatose que umas das causas é o uso
de glicocorticoides que inibe a ação da insulina) então os animais começam a ter um
acúmulo de glicogênio e consequentemente água dentro das células das ilhotas
pancreáticas levando a essa degeneração hidrópica das células beta. Geralmente a
imunomediada é do tipo 1, porque vai destruir as ilhotas então não vai ter a produção
adequada de insulina, o amiloide também vai acabar se enquadrando no tipo 1 e a
degeneração hidrópica pode ser do tipo 1 ou do tipo 2 – tipo 2 porque está sendo
secundário ao uso de algum medicamento e tipo 1 porque em um determinado
momento as ilhotas também vão perder sua função da produção da insulina.
Clinicamente a Diabetes melito vai levar a uma secreção ausente ou insuficiente de
insulina, impedir a utilização da glicose como fonte de energia então o animal vai
aumentar a quebra do glicogênio, o corpo vai entender como se não tivesse glicose
aumentando a liberação de glicogênio do sangue levando ao quadro de hiperglicemia –
essa hiperglicemia pode levar a glicosúria, ou seja, a perda de glicose pela urina é uma
característica de diabéticos, a urina adocicada, cheiro e odor e começa a ter uma
atração de urina. Essa glicosúria vai levar a uma diurese osmótica, ou seja, vai passar
a glicose pelo rim ultrapassando a taxa de filtração. Por exemplo: o rim tem
capacidade de absorver 50g de glicose e os túbulos renais não necessariamente
precisa da insulina para fazer essa reabsorção, os rins absorvem um limite de 50g, mas
está chegando 100g – então absorve 50 que é o limite e o resto passa causando a
glicosúria. Esse nível de glicose no filtrado do glomérulo dos túbulos causa por
osmose também a entrada de água, então leva a uma diurese, uma perda de liquido
por conta dessa concentração elevada de glicose no filtrado glomerular. Então o
animal fica com o complexo poliúria e polidpsia – vai urinar muito, com maior
frequência por conta da maior quantidade de água presente no filtrado glomerular e
com isso vai ter um estimulo maior de beber água (sede). A má utilização da glicose
não vai estimular o centro de saciedade e o corpo do animal do animal vai ter uma
necessidade de se alimentar mais frequente, por isso vem a polifagia – o animal come
e logo depois tem a vontade de se alimentar de novo, muito semelhante ao ser
humano com diabetes. A falta de insulina vai induzir ao catabolismo de proteínas
porque não vai ter a glicose como fonte de energia e vai utilizar outras fontes, então
vai ativar de forma exarcebada a lipase e com isso vai haver o consumo de gordura
descontrolada como fonte de energia e proteína – o animal ou o ser humano
inicalmente num quadro descontrolado de diabetes vai apresentar um emagrecimento
rápido por conta da utilização desses tecidos como fonte de energia, depois de
equilibrado volta-se a ter um ganho de peso e desenvolvimento muscular.
Um dos achados principais de necropsia de animais com diabetes é esteatose
hepática, fígado aumentado de volume com bordos abaulados, difusamente
amarelado e friável. Um dos motivos é a mobilização excessiva de gorduras para obter
fonte de energia.
Microscopicamente: hepatócitos aumentados de volume, com formação de vacúolos
pequenos ou grandes empurrando o núcleo para periferia formando a célula em anel
de sinet e para o diagnóstico a coloração especial com sudã.
Outras alterações frequentes da diabetes é a nefrose, a degeneração e necrose dos
túbulos renais secundária essa absorção da glicose e formação de glicogênio nos
túbulos renais como forma de armazenamento então essas células ficam aumentadas,
comprimindo estruturas vasculares levando a uma isquemia e com isso a degeneração
e necrose dos túbulos renais; a cirrose hepática secundária a esse quadro persistente
de diabetes e esteatose, um quadro crônico de esteatose o tecido passa do ponto de
não retorno, vai sofrendo necrose e substituição por tecido conjuntivo fibroso.
Imagem: fígado cirrótico. Pode ser devido a insuficiência cardíaca congestiva direita, a
congestão passiva crônica pode levar a cirrose, diabetes também pode levar a um
quadro de cirrose devido a esteatose persistente, o fígado fica com aspecto de
choquito, áreas deprimidas e nodulares, as áreas deprimidas com tecido conjuntivo
fibroso, as áreas nodulares com hiperplasia nodulares hepática – são tentativas de
regeneração.
A catarata ou o olho do animal ficava bilateralmente opaco, os níveis elevados de
glicose no sangue também vai levar ao aumento dos níveis no humor aquoso, essa
glicose vai ser transformada em sorbitol e frutose nas câmaras do olho,
principalmente nas lentes, no cristalino e esse acúmulo de frutose no cristalino por
osmose vai atrair água, então vai haver um edema no cristalino com ruptura das
fibras, por isso o motivo do animal ficar com aspecto esbranquiçado nos olhos.
Outra alteração frequente em um animal com diabetes melito é a diminuição da
imunidade, o animal começa a apresentar com frequência infecções de pele,
principalmente bacterianas e fúngicas, pneumonias, conjuntivite, cistite, secundárias
a diabetes melito, pois as células do sistema imune também precisam da glicose
como fonte de energia para exercer suas funções, então não consegue mais se aderir
ao tecido, realizar fagocitose dai o animal apresenta uma certa imunodeficiência em
casos de diabetes melito.
As neoplasias pancreáticas primárias podem ser nos ductos um ‘cistoadenoma’, a
forma benigna ou ‘cistoadenocarcinoma’ ductal, o adenoma ou adenocarcinoma das
células acinares e da parte endócrina, que vai depender da parte afetada, insulinoma
que o animal pode ou não ter o aumento da secreção de insulina, podendo ser
produtivo ou não – na maioria das vezes é. Gastrinoma (não entendi esse nome) ou
glucagonoma – muito pouco frequente, o mais frequente é o insulinoma e dentre eles
as neoplasias do pâncreas exócrino são mais frequentes.