Discentes: Cíntia Daniele da Conceição Soares e Lívia Maria Dos Santos Aranha

1) Faça um quadro comparativo entre algumas helmintoses causadas por parasitos Filo
Platelminto, especialmente a Fasciolose, Equinococose e Himenolepíase, apontando a
via de infecção, principais sinais sintomas clínicos esperados e complicações, alterações
laboratoriais correlacionando com as possíveis formas clínicas, conduta diagnóstica e de
tratamento.

Via de infecção

Fasciolose Se dá através de ingestão de água e verduras, contaminadas com

metacercárias de Fasciola hepatica.Após a ingestão por vertebrados, o
desencistamento ocorre nas porções iniciais do intestino e a larva
perfura a parede intestinal, migra pelas superfícies serosas da cavidade
abdominal e penetra o fígado através da sua cápsula. As larvas vão
migrar então pelo parênquima hepático e localizam-se nos canais
biliares, o que pode demorar até 2 meses, crescem e atingem
maturidade sexual, iniciando a oviposição.

Equinococose O homem é um hospedeiro acidental, que se infecta ao ingerir os ovos

eliminados nas fezes dos cães, no caso da hidatidose por
Echinococcus granulosus.Nos humanos a infecção ocorre muitas vezes
na infância devido principalmente ao maior contato das crianças com
cães que podem estar infectados e possuir ovos aderidos aos pêlos,
principalmente na região perianal, e por terem pouco cuidado com a
higiene e não possuir o hábito de lavar as mãos antes de se alimentar
ou após brincar com os cães elas podem ingerir esses ovos
diretamente ou em alimentos contaminados.

Himenolepíase O mecanismo mais frequente de transmissão é a ingestão de ovos

presentes nas mãos ou em alimentos contaminados. Nestes casos
ocorrem normalmente poucas reinfecções no hospedeiro, pois a larva
cisticercóide, tendo se desenvolvido nas vilosidades da mucosa
intestinal, confere forte imunidade ao mesmo. É por esse motivo que
esse parasito é mais frequente entre crianças do que nos adultos: estes
já possuem alguma imunidade adquirida ativamente, reduzindo a
chance de novas reinfecções (autocura). Quando o hospedeiro ingere
um inseto com larvas cisticercóides e estas dão vermes adultos, pode
ocorrer hiperinfecção, uma vez que não há imunidade e milhares de
ovos podem ser liberados no intestino, dando uma auto-infecção
interna (a oncosfera de cada ovo penetraria na mucosa do íleo, dando
uma larva cisticercóide, e esta depois transformar-se-ia em verme
adulto). Mas para ocorrer essa auto-infecção interna há necessidade de
ter havido antes um retroperistaltismo, para que, através desse
mecanismo, os ovos (embrióforos) sejam semidigeridos pelo suco
gástrico e, após voltarem para o íleo, ocorra a eclosão das larvas.

Sinais sintomas clínicos esperados e complicações

Fasciolose Na fase aguda da infecção, os vermes em desenvolvimento e
migrando pelo parênquima hepático podem determinar
hepatomegalia dolorosa, febre e eosinofilia acentuada. Outras
manifestações ocorrem esporadicamente, de forma muito variada:
dores abdominais, diarreia e vômitos. As manifestações na fase
crônica da infecção serão devidas a inflamação e/ou obstrução
(colecistite, colangite ou calculose biliar), dor abdominal, febre e
icterícia, podendo ocorrer em
crises intermitentes. A dor, eventualmente em cólica, pode ser
localizada no epigástrio ou hipocôndrio direito, acompanhada ou não
de outros sintomas abdominais, tais como: diarreia, vômitos, anorexia
ou outros sintomas inespecíficos como tonturas, tosse, cansaço. No
leucograma observa-se eosinofilia que pode chegar a valores acima
de 60%. O aumento das bilirrubinas não costuma estar acompanhado
de alterações nas demais provas de função hepática, o que pode ser
importante para diferenciar de outras lesões hepáticas de etiologia
parasitária, em que o comprometimento do parênquima é mais
acentuado. A febre alta, com leucocitose, neutrofilia e aumento de
bastonetes, deve alertar para a grave complicação de colangite
bacteriana, capaz de desencadear bacteriemias e risco de morte
iminente. Raramente podem ocorrer localizações ectópicas do verme,
originando manifestações localizadas: mucosa faríngea, parede
intestinal, pele e pulmões.

Equinococose A sintomatologia depende da localização, tanto nos diferentes tecidos

do hospedeiro quanto na proximidade de estruturas cuja compressão
possa originar manifestação clínica. Outro elemento da patogenia é a
reação inflamatória que se forma em torno do cisto em crescimento e
que, com o passar do tempo, origina uma área fibrosa junto à parede
do cisto, denominada membrana adventícia. Quando as hidátides
não encontram grande resistência para crescer, como no pulmão, ou
aquelas com uma face para a cavidade abdominal, como na
superfície do fígado, podem atingir tamanhos enormes. O rompimento
espontâneo do cisto, ou em decorrência de manuseio cirúrgico, pode
dar origem a duas temidas complicações: choque anafilático ou
semeadura em cavidade serosa. A dor torácica depende da
localização periférica do cisto. Dor abdominal, geralmente pouco
grave e difusa, ocorre pela compressão ou distensão de vasos e da
cápsula de Glysson. Tosse seca irritativa ou hemoptise sinalizam a
compressão e lesão do pedículo vasculonervoso que acompanha a
via respiratória. Eventualmente o cisto rompe para dentro da árvore
brônquica, originando uma eliminação de pedaços da parede e de
grande quantidade de líquido (vômica) em meio a acesso de tosse e
grande mal-estar. Fraturas espontâneas podem ser manifestação de
raro parasitismo dos ossos, em que o cisto cresce ocupando os
canais de Harvers e provocando destruição das trabéculas, com
lesão osteolítica visível ao estudo radiológico. Outros órgãos podem
ser afetados, com manifestações condicionadas à localização e ao
 tempo de evolução.

Himenolepíase A himenolepíase é inicialmente subclínica; cerca de 12 meses após a

infecção são descritos sintomas intestinais que podem evoluir para
perda de peso com o passar dos anos. Infecções em que se eliminam
mais de 150 mil ovos/g/fezes são sempre sintomáticas, ocorrendo
anorexia, cefaleia, diarreia e dor abdominal em cólicas. Os sintomas
atribuídos as crianças são: agitação, insônia, irritabilidade, diarréia,
dor abdominal, raramente ocorrendo sintomas nervosos, dos quais os
mais penosos são ataques epilépticos em formas várias, incluindo
cianose, perda de consciência e convulsões"). As alterações
nervosas talvez se devam a uma excitação do córtex, por ação
reflexa ou por liberação de toxina. Na sintomatologia acima indicada,
devido a hiperinfecção, ainda se pode notar congestão da mucosa,
infiltração linfocitária, pequenas ulcerações, eosinofilia e perda de
peso.
As manifestações clínicas da himenolepíase dependem da idade do
paciente e do número de vermes albergados, quer pela ação lesiva
das formas cisticercóides quer pela ação mecânica dos próprios
parasitos adultos sobre a mucosa intestinal. A himenolepíase mais
grave é mais frequente em pacientes imunodeprimidos e em crianças
subnutridas.

Alterações laboratoriais

Fasciolose No homem, por não ser o hospedeiro normal do parasito, o número

de formas presentes costuma não ser elevado. Ainda assim podemos
constatar alterações orgânicas provocadas pelo helminto. Essas
lesões são de dois tipos: a) lesões provocadas pela migração de
formas imaturas no parênquima hepático; b) lesões ocasionadas pelo
verme adulto nas vias biliares. A migração do verme imaturo dentro
do parênquima parece que ocorre com a ajuda de ação enzimática.
Assim, a liquefação dos tecidos hepáticos pela ação da enzima
produzida pelo verme favorece não só a migração do verme, como a
alimentação do mesmo, que é constituída de células hepáticas e
sangue. A medida que a forma imatura migra, vai deixando atrás de si
um rastro de parênquima destruído, que é substituído por tecido
conjuntivo fibroso. Essa alteração, sendo provocada por vários
parasitos, lesa também os vasos sanguíneos intra-hepáticos,
causando necrose parcial ou total de lóbulos hepáticos. É importante
dizer que as formas jovens em geral alcançam o fígado sete dias
após a ingestão das metacercárias, quando iniciam, precocemente, o
processo patológico que poderá demorar algum tempo (semanas ou
meses) para se manifestar. A presença dos parasitos adultos dentro
dos ductos biliares, em movimentação constante e possuindo
espinhos na cutícula, provocam ulcerações e imitações do endotélio
dos ductos, levando a uma hiperplasia epitelial. Em seguida, há
reação cicatricial, com concreções na luz dos ductos, enrijecimento
 das paredes devido a fibrose e posterior deposição de sais de cálcio.
Essas alterações levam a uma diminuição do fluxo biliar, provocando
cirrose e insuficiência hepática.

Equinococose O rompimento espontâneo do cisto, ou em decorrência de manuseio

cirúrgico, pode dar origem a duas temidas complicações: choque
anafilático ou semeadura em cavidade serosa. Nesta última situação,
os protoescólices se espalham pela cavidade e cada um dentre
milhares deles pode dar origem a cistos, mediante um processo de
desdiferenciação. O principal órgão afetado pela hidatidose é o
fígado, seguido pelos pulmões. O parênquima hepático sofre atrofia,
enquanto vasos e canais biliares podem ser obstruídos. A estase
biliar
decorrente pode se complicar por infecção bacteriana, originando
quadros de colangite e bacteremia. Três quartos dos cistos hepáticos
se localizam no lobo esquerdo, solitários ou em número de dois ou
três.

Himenolepíase A presença dos helmintos se acompanha de um certo grau de

imunidade que pode ser evidenciado pela presença de anticorpos no
soro do paciente. Esta imunidade se deve à invasão da mucosa
intestinal pelas oncosferas e ao desenvolvimento de cisticercóides;
caso a infecção inicial seja feita com cisticercóides, não haverá
produção de anticorpos pelo hospedeiro por não existir parasitismo
tecidual

Diagnóstico

Fasciolose O diagnóstico definitivo se faz pelo encontro dos vermes ou dos ovos.
Os ovos estão presentes nas fezes, no suco duodenal ou na
secreção biliar. Há pacientes nos quais o número de ovos eliminados
é muito pequeno ou de eliminação irregular, resultando em falsa
negatividade. Portanto, a pesquisa negativa nas fezes não exclui o
diagnóstico. O diagnóstico sorológico oferece maior segurança,
apesar de não possuir sensibilidade muito elevada e poder cruzar
com esquistossomose e hidatidose. Os métodos sorológicos mais
indicados são: intradermorreação, imunofluorescência, reação de
fixação do complemento e ELISA.

Equinococose Laboratorial: as avaliações laboratoriais são utilizadas tanto no

diagnóstico primário da hidatidose, como no acompanhamento após o
tratamento cirúrgico ou medicamentoso. As técnicas de
imunodiagnóstico de imunodifusão arco 5, hemaglutinação,
imunofluorescência e ELISA são utilizadas na busca de anticorpos
específicos a proteínas do líquido hidático. Os antígenos 5 (arco 5) e
o recombinante B (EgB), obtidos do líquido hidático, são os mais
utilizados. É indicado o uso de duas técnicas na confirmação do
diagnóstico. Apesar das técnicas apresentarem uma boa
sensibilidade e especificidade, ainda têm-se problemas com as
 reações cruzadas. Neste caso, a identificação de epítopos
específicos de antígenos recombinantes de E. granulosus, através do
Immunoblottin, tem mostrado resultados promissores. No caso de
suspeita de rompimento do cisto pulmonar, deve-se solicitar exame
do material de expectoração, para pesquisa de protoescólices.
Métodos de Imagem: a radiografia foi, e continua sendo,
amplamente utilizada como auxiliar no diagnóstico da hidatidose.
Atualmente, outras técnicas possibilitam a visualização mais
detalhada dos cistos, como: ecografia, ultrassonografia, cintilografia,
tomografia computadorizada e ressonância magnética. Embora todos
esses métodos produzam imagens, muitos deles com riqueza de
detalhes, nem sempre são conclusivos, pela semelhança com outras
patologias, como tumores.
Laparoscopia: esta técnica cirúrgica é utilizada quando não se tem
uma confirmação exata da abrangência e das condições em que se
encontra o cisto hidático.

Himenolepíase O diagnóstico é feito pela identificação dos ovos nas fezes,

particularmente por métodos de concentração; caso o exame de
fezes seja negativo, é interessante repeti-lo em dias alternados. Os
anéis são raramente encontrados porque, quando eliminados, são em
pequeno número e geralmente desintegrados. É importante o
diagnóstico diferencial com ovos de Hymenolepis diminuta, que não
apresentam filamentos polares.

Tratamento

Fasciolose No humanos, a terapêutica deve ser feita com cuidado, em vista de

certa toxicidade das drogas e possíveis complicações. Os
medicamentos em uso atualmente são: Bithionol - na dosagem de
50mg/kg/dia, durante 10 dias (recomenda-se fracionar a dose diária
em três vezes, tomando-se em dias alternados); Deidroemetina - uso
oral (drágeas com IOmg) e injetáveis parenteral (30 e 60mg), na dose
diária de 1 mg/kg durante 10 dias. O albendazol, na dose de 10
mg/kg tem sido empregado com sucesso, tendo-se que considerar,
entretanto, alguns efeitos colaterais graves, ainda em estudo.

Equinococose O praziquantel é utilizado com bons resultados sobre a forma adulta

de Echinococcus granulosus em cães, tanto no tratamento como na
profilaxia desta parasitose. Após a administração do medicamento é
recomendado prender os animais por 24 horas e todas as fezes
eliminadas devem ser incineradas, para evitar a contaminação do
ambiente com ovos deste parasito.
O tratamento da hidatidose é realizado através de medicamentos,
cirurgia e PAIR (Punção, Aspiração, Injeção e Reaspiração do cisto).
Tratamento Medicamentoso: a administração de fármacos é
utilizada como primeira conduta no tratamento da hidatidose e como
auxiliar nos tratamentos cirúrgicos e da PAIR. No tratamento da
hidatidose o albendazol pode ser administrado de forma contínua
(400 mg em duas doses diárias durante três a seis meses), ou
 intermitente (400mg em duas doses diárias, em três a seis ciclos de
28 dias, com intervalos de 14 dias sem medicação). Como auxiliar
nos casos cirúrgicos e da PAIR é recomendado 400mg em duas
doses diárias, iniciando quatro dias antes e durante um mês após
estes procedimentos. O tratamento da hidatidose utilizando a
combinação do praziquantel e albendazol tem mostrado bons
resultados, devido ao aumento da concentração plasmática e maior
tempo de ação destes medicamentos sobre o parasito.
Tratamento pela PAIR: este tratamento consiste na punção do
líquido hidático através de aspiração e inoculação de uma substância
protoescolicida (salina hipertônica, etanol, citrinidina ou sulfóxido de
albendazol) e reaspiração após 10 minutos. Este tratamento é
recomendado nos casos de cistos simples e múltiplos com tamanho
entre 5 a 15 cm de diâmetro. A utilização da PAIR no tratamento da
hidatidose requer maiores estudos, sendo contra indicada em cistos
pulmonares e cerebrais.
Tratamento Cirúrgico: é o método mais utilizado no tratamento da
hidatidose no Brasil. É recomendado em casos de localizações
acessíveis e cistos volumosos, sendo necessário a dessensibilização
prévia do paciente para evitar processos alérgicos ou anafiláticos.

Himenolepíase Em geral os pacientes com himenolepíase costumam apresentar

remissão dos sintomas espontaneamente, sem tratamento. Esse
processo ocorre devido a eliminação dos vermes por vários
mecanismos de defesa, quais sejam: hiperplasia das células
secretoras de muco, com grande produção desse protetor de
mucosa, associada a ação do sistema imune com interferência de
anticorpos humorais e celulares. Esses mecanismos de expulsão do
verme são os mesmos que impedem a reinfecção, especialmente a
grande quantidade de muco produzido nessa ocasião e a ação
imunológica específica.
A droga de escolha é o praziquantel, na dose oral de 25 mg/kg/peso
intervalada de dez dias. Esse intervalo é importante porque o
medicamento só atua contra as formas adultas e não sobre as larvas
cisticercóides. A niclosamida, na dose de 2 g para adultos e de 60 a
80 mg/kg/peso para crianças durante 5 dias, como a anterior,
recomenda-se dar o medicamento em duas vezes, com intervalo de
dez dias.

2) Escolha uma das infecções e elabore um caso clínico para ser apresentado e discutido
em sala de aula.

J.L.V, 4 anos de idade dá entrada no posto de saúde apresentando diarréia e dor

abdominal, sua mãe relata que a criança vem apresentando quadros de agitação, insônia,
irritabilidade, diarréia e dor abdominal, o médico solicitou a realização de um exame
parasitológico de fezes no qual foi identificada a presença de Hymenolepis nana, após o
diagnóstico foi iniciado o tratamento da criança com praziquantel, na dose oral de 25
mg/kg/peso intervalada de dez dias.

a) Por que esta doença acomete com maior incidência as crianças?

b) Como ocorre a transmissão da doença?
c) Qual a profilaxia adequada para evitar a infecção?
d) O tratamento da doença foi corretamente indicado? Há outros fármacos indicados
para tratar a infecção?